sol·licitud d`ajuda individual

Anuncio
PROTECCIÓ DE DADES. LES DADES FACILITADES S’INCLOURAN EN UN FITXER DE TITULARITAT MUNICIPAL, LA FINALITAT DEL QUAL ÉS TENIR CONSTÀNCIA DELS DOCUMENTS QUE S’INCORPOREN AL REGISTRE GENERAL D’ENTRADA. SI NO COMUNIQUEU LES DADES SOL·LICITADES POTSER EL VOSTRE ESCRIT NO SIGA ADMÈS. AIXÍ MATEIX, US INFORMEM QUE LES VOSTRES DADES ES CEDIRAN ALS ORGANISMES PÚBLICS QUE
HAGEN DE GESTIONAR LA SOL·LICITUD. D’ACORD AMB EL QUE DISPOSA LA LLEI ORGÀNICA 15/1999, DE 13 DE DESEMBRE, DE PROTECCIÓ DE DADES DE CARÀCTER PERSONAL, PODEU EXERCIR ELS VOSTRES DRETS D’ACCÉS, RECTIFICACIÓ, CANCEL·LACIÓ I, SI ÉS EL CAS, D’OPOSICIÓ, TOT PRESENTANT EN AQUEST AJUNTAMENT UNA SOL·LICITUD ACOMPANYADA DE LA FOTOCÒPIA DEL VOSTRE DNI/NIE/PASSAPORT.
PROTECCIÓN DE DATOS. LOS DATOS FACILITADOS SE INCLUIRÁN EN UN FICHERO DE TITULARIDAD MUNICIPAL, LA FINALIDAD DEL CUAL ES TENER CONSTANCIA DE LOS DOCUMENTOS QUE SE INCORPORAN AL REGISTRO GENERAL DE ENTRADA. SI NO COMUNICÁIS LOS DATOS SOLICITADOS VUESTRO ESCRITO PUEDE NO SER ADMITIDO. ASIMISMO, OS INFORMAMOS QUE VUESTROS DATOS SE CEDERÁN A LOS ORGANISMOS PÚBLICOS
QUE HAYAN DE GESTIONAR LA SOLICITUD. DE ACUERDO CON LO QUE DISPONE LA LEY ORGÁNICA 15/1999, DE 13 DE DICIEMBRE, DE PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL, PODÉIS EJERCER VUESTROS DERECHOS DE ACCESO, RECTIFICACIÓN, CANCELACIÓN Y, SI ES EL CASO, DE OPOSICIÓN, PRESENTANDO EN ESTE AYUNTAMIENTO UNA SOLICITUD ACOMPAÑADA DE FOTOCOPIA DE VUESTRO DNI/NIE/PASAPORTE.
SOL·LICITUD D’AJUDA INDIVIDUAL
DNI, NIE i/o Passaport
DNI, NIE y/o Pasaporte
Telèfon
Domicili
Teléfono
Domicilio
DNI, NIE i/o
Passaport DNI,
Nombre y Apellidos
Nom i Cognoms
NIE y/o Pasaporte
Concepte Concepto
Emergencia Social
Emergència Social
Desarrollo
Desenvolupament
Data de
naixement
Fecha nacimiento
Parentiu
Sol·licitant
Parentesco Solicitante
Descripció Descripción
FPC01-08
SOLICITUD DE AYUDA INDIVIDUAL
Edició 0
Pag. 1 de 4
1. Dades de la persona sol·licitant Datos de la persona solicitante
Nom i Cognoms
Nombre y Apellidos
Nacionalitat
Data de naixement
Nacionalidad
Fecha de nacimiento
C.P. Localitat
C.P. Localidad
2. Dades de la unitat familiar Datos dela unidad familiar
Ocupació
Ocupación
Circumstàncies
personals
Circunstancias personales
3. Ajuda sol·licitada Ayuda solicitada
Import Importe
Alimentació Alimentación
Lloguer Alquiler
Alimentació Infantil Alimentación Infantil
Farmàcia Farmacia
Despeses Vivenda Gastos Vivienda
Despeses Extres Gastos Extra
Pròtesi auditiva Prótesis auditiva
Ajudes tècniques Ayudas técnicas
Plaça Major, 1 · 46870 ONTINYENT València - Telèfon 96 291 82 00 · Fax 96 291 82 02 - Núm. Registre Entitat 01461846 - CIF P-4618600-C - www.ontinyent.es
FPC01-08
Edició 0
Pag. 2 de 4
4. Ingressos familiars Ingresos familiares
Núm. Nº
Perceptor Perceptor
Entitat pagadora Entidad pagadora
Import Importe
Total Total
Renda Renta
Ingressos totals
Renda per càpita
Membres unitat familiar
Ingresos totales
Miembros unidad familiar
Renta per cápita
5. Dades de l’habitatge Datos de la vivienda
Pròpia Propia
Llogada particular Alquilada particular
Altres Otros
Vivenda social Vivienda social
Habitatge precari Vivienda precaria
Estat de conservació Estado de conservación
Aigua Agua
Ascensor Ascensor
Telèfon Teléfono
Llum Luz
Cambra de bany Cuarto de baño
Aigua calenta Agua caliente
Serveis Servicios
6. Sol·licita Solicita
QUE TINGA PER PRESENTAT AQUEST ESCRIT AMB ELS DOCUMENTS QUE S’HI ACOMPANYEN, PER FETES LES ANTERIORS MANIFESTACIONS I DECLARAT EXPRESSAMENT SOTA PROMESA O JURAMENT LA VERACITAT D’AQUESTES, AIXÍ COM NO PERCEBRE
SERVEIS GRATUÏTS O ALTRES AJUDES PER ALS CONCEPTES SOL·LICITATS. I PER RAÓ DE TOT AIXÒ, ACORDAR SEGONS EL QUE
S’HA SOL·LICITAT. QUE TENGA POR PRESENTADO ESTE ESCRITO CON LOS DOCUMENTOS QUE SE ACOMPAÑAN, POR HECHAS LAS ANTERIORES MANIFESTACIONES Y DECLARADO EXPRESAMENTE BAJO PROMESA O JURAMENTO LA VERACIDAD DE LAS MISMAS, ASÍ COMO NO PERCIBIR SERVICIOS GRATUITOS U
OTRAS AYUDAS PARA LOS CONCEPTOS SOLICITADOS. Y A TENOR DE TODO ELLO, ACORDAR CONFORME A LO SOLICITADO.
Ontinyent, ____ de/d’ __________________ de 201 __
Signat: Firmado: La persona sol·licitant La persona solicitante
FPC01-08
Edició 0
Pag. 3 de 4
7. Informe Social Informe Social
Valoració de la necessitat
Valoración de la necesidad
El beneficiari de l’ajuda sol·licitada reuneix tots els requisits exigits en les Ordres que regulen l’ajuda/es sol·licitada/des. El beneficiario de
la ayuda solicitada reúne todos los requisitos exigidos en las Órdenes que regulan la/s a yuda/s solicitada/s.
Treballadora Social Trabajadora Social
Signat: Firmado:
Proposta
Propuesta
Concedir Concedida
Denegar Denegada
Deixar Pendent Dejar pendiente
FPC01-08
Edició 0
Pag. 4 de 4
8. Proposta de la comissió de valoració Propuesta de la comisión de valoración
Concessió d’emergència social
Denegació per
Concesión de emergencia social
Denegación por
Excedir el nivell de renda fixat per l’ajuda sol·licitada
Exceder el nivel de renta fijado para la ayuda solicitada
Rebre altres ajudes pel mateix concepte en l’exercici
Recibir otras ayudas por el mismo concepto en el ejercicio
No justificar les dades exposades en la sol·licitud
No justificar los datos expuestos en la solicitud
No presentar la documentació suficient en forma i terminis
Sol·licitar ajudes no objecte d’aquesta convocatòria
No presentar la documentación suficiente en forma y plazos
Solicitar ayudas no objeto de la presente convocatoria
Sol·licitar ajudes en matèria competència d’altres organismes
No acceptar compromís Mesures d’Integració
Altres
Otros
Deixar pendent
Consideracions
Resolució
Dejar pendiente
Consideraciones
Resolución
Concedida
Data Fecha
Solicitar ayudas en materia competencia de otros organismos
No aceptar compromiso Medidas de Integración
Concedida
Denegada
Denegada
Duració Duración
Pendent
Pendiente
Quantia
Cuantia
Descargar