Braquiterapia guiada por RM en el tratamiento del cáncer de cérvix. Guia práctica para el radiólogo Poster no.: S-0495 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: 1 2 M. Jimenez De La Peña , E. del Cerro Peñalver , E. Alvarez 2 2 2 Moreno , R. Cano Alonso , E. Fernández Delgado , V. Martinez 2 1 2 de Vega ; ES, Madrid/ES Palabras clave: Pelvis, RM, Radioterapia / Oncología, Caracterización de tejidos DOI: 10.1594/seram2012/S-0495 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 41 Objetivo docente • • • • • La braquiterapia tiene un papel fundamental en el tratamiento del cáncer de cérvix avanzado, incrementando el control local y la supervivencia global. Tradicionalmente la planificación del tratamiento de braquiterapia se ha realizado con estudios de TC, siendo esta técnica útil en la identificación de la posición del aplicador de braquiterapia, pero insuficiente en la detección del resto tumoral y de las complicaciones derivadas de la colocación del dispositivo. La braquiterapia basada en la imagen de RM proporciona adecuada información sobre la correcta colocación del aplicador de braquiterapia y la delimitación del volumen tumoral residual, permitiendo focalizar la mayor dosis de radiación en el volumen diana (tumoral) y reducir la toxicidad local. Este procedimiento puede realizarse en la práctica clínica rutinaria, si se dispone de aplicadores compatibles con la RM. El propósito de este trabajo es familiarizar al radiólogo con las imágenes de la braquiterapia guiada por RM , para la determinación de una correcta posición del aplicador y la obtención de mapas de radiación optimizados. Revisamos con imágenes las posibles complicaciones derivadas del procedimiento. Revisión del tema INTRODUCCIÓN Los estudios de imagen son esenciales en la valoración clínica de los pacientes con cáncer de cuello uterino. La RM es la técnica de elección, siendo parte integral en la estadificación del tumor primario, en la determinación de factores pronósticos, en la valoración de la respuesta al tratamiento, en la detección de recurrencia y en la planificación del tratamiento de radioterapia. Los pacientes con cáncer de cervix en estadios precoces con factores de mal pronóstico (tumor mayor de 4 cm, invasión de más de un tercio del estroma o invasión linfovascular) y en estadios avanzados (> IIB), necesitan un tratamiento combinado quimioradioterápico, en el que frecuentemente participa el tratamiento con braquiterapia intracavitaria. La braquiterapia tiene actualmente un papel crítico en el tratamiento del cáncer de cérvix al aumentar el control local y la supervivencia. Consiste en la colocación en la cavidad uterina de un aplicador que proporciona una alta dosis de radiación focalizada en el área tumoral. Para el cálculo de dosis del órgano diana o región tumoral es necesario la utilización de técnicas de imagen como el TC o la RM, tras la inserción del aplicador, evitando así la radiación en los órganos vecinos u órganos en riesgo. Los estudios de Página 2 de 41 braquiterapia guiada por TC son generalmente suficientes para delimitar los tejidos en riesgo, pero insuficientes para definir el volumen tumoral residual, debido a su escasa resolución tisular en la pelvis. Los estudios de braquiterapia guiada por RM, en cambio, no solamente identifican el aplicador y las posibles complicaciones derivadas de su colocación, sino que optimizan la dosis de radiación ya que delimitan perfectamente el contorno tumoral y definen los órganos en riesgo. Por tanto, la braquiterapia basada en la RM incrementa el control local y reduce la toxicidad . Este procedimiento puede realizarse en la práctica clínica rutinaria, si se dispone de aplicadores compatibles con la RM El propósito de este trabajo es familiarizar al radiólogo y al radioterapeuta con las imágenes de la braquiterapia guiada por RM , para la determinación de una correcta posición del aplicador y la obtención de mapas de radiación optimizados. INDICACIONES La combinación de quimioradioterapia es generalmente el tratamiento standard para los pacientes con carcinoma cervical avanzado (estadio >IB de la FIGO)(1) ( Fig. 1 on page 10 ), pero otras opciones terapeúticas son posibles. Criterios generales de inclusión: • • • • • Los pacientes con contraindicación quirúrgica, en estadios IA1 y IA2, se pueden tratar únicamente con braquiterapia Los pacientes con contraindicación quirúrgica, en estadios IB1 se pueden tratar radicalmente con radioterapia externa y braquiterapia Los pacientes con cáncer de cervix en estadios IA2, IB1 o IIA sin afectación ganglionar y con factores de mal pronóstico ( tumor mayor de 4 cm, invasión de más de un tercio del estroma o invasión linfovascular), se benefician de un tratamiento adyuvante con radioterapia, al reducir el índice de recurrencia (1,2). Los pacientes con estadio IIB-IVA generalmente reciben radioterapia externa con quimioterapia concomitante seguida de braquiterapia intracavitaria Los pacientes con estadio IVB pueden ser tratadas paliativamente con braquiterapia con o sin radioterapia externa para reducir el riesgo de hemorragia severa o bien otras complicaciones con riesgo vital. Contraindicaciones para este tratamiento son antecedente de braquiterapia pélvica y una expectativa de vida < a 6 meses (4). COLOCACIÓN DEL APLICADOR DE BRAQUITERAPIA GUIADA POR RM Inserción del aplicador de braquiterapia. Página 3 de 41 El aplicador de braquiterapia se introduce bajo visión directa en la vagina con el paciente bajo anestesia general . Una vez colocado en el paciente se traslada a la sala de RM. Los aplicadores más utilizados son los llamados tándem y ovoides, tándem y anillo y el tándem y cilindro. Nosotros utilizamos el aplicador tándem y ovoides llamado Fletcher Suit Dèclos (Fig. 2 on page 11). Este sistema de aplicación incluye tandems intercambiables de diferente longitud o curvatura variable para adaptarse a la anatomía de la paciente y ovoides (colpostatos) de dimensiones variables, provistos de protecciones de tungsteno en sus dos extremos para disminuir la dosis en recto y vejiga. El tandem proporciona radiación para la cavidad uterina y los ovoides al cérvix y tercio superior de vagina (Fig. 3 on page 11 ). Cuando el tercio inferior vaginal está afectado se debe complementar el tratamiento con braquiterapia intersticial o bien utilizar un aplicador cilíndrico que cubra la totalidad de la cavidad vaginal (5). Para evitar lesiones en la pared vaginal durante la colocación del aplicador y mantenerlo en su posición es necesario, envolverlo con abundantes gasas quirúrgicas (surgical vaginal packing). La fuente de radiación puede ser de alta (Iridio-192) o baja dosis (Cesio-137). El tratamiento es similar en terminos de control local y de supervivencia global (6-9). La braquiterapia de alta dosis ha ganado mucha atención como alternativa a la de baja dosis en el tratamiento del cáncer de cérvix porque la distorsión secundaria al movimiento del aplicador es menor (al reducirse el tiempo en el que el aplicador debe estar colocado) y porque los pacientes pueden tratarse ambulatoriamente (10,11).La desventaja es que la quimioterapia no puede darse conjuntamente con la braquiterapia de alta dosis. Protocolo de imagen En los centros donde no se pueda utilizar la RM para la planificación de radioterapia, son necesarias imágenes de TC de alta resolución. Generalmente son suficientes para describir la morfología y posición del aplicador, identificar los tejidos en riesgo de radiación excesiva, pero claramente subóptimas para definir el contorno del tumor residual, tras el tratamiento de radioterapia externa (12,13), (Fig. 4 on page 12,Fig. 5 on page 13) . En nuestro centro , las imágenes de RM se obtienen en una máquina de 1.5T (Signa GE, Milwaukee) con una antena de 8 canales (cardiac array coil). Las imágenes se obtienen en los planos sagital, axial y coronal con cortes de 3 mm de grosor desde el promontorio sacro a la región vulvar. El protocolo usado en nuestro centro está basicamente basado en secuencias potenciadas en T2 de alta resolución (TE:min, TR:4800; FOV:28, grosor:3mm, matriz de 256x256). Realizamos un estudio previo a la colocación del aplicador, al que añadimos una secuencia de difusión (TE:min, TR:6000; FOV:28, grosor: 3mm, matriz de 128x128; 8nex; B:600) (Fig. 6 on page 14, Fig. 7 on page 15 ). Este estudio pre-implante proporciona información del volumen tumoral residual y permite el cálculo d medidas como el ángulo cervicouterino y la longitud de la cavidad uterina, que favorecen la correcta colocación del aplicador. Es conveniente rellenar la vejiga, a media repleción, con una sonda de Foley para reducir un excesivo ángulo cervicouterino. Página 4 de 41 Una vez insertado el aplicador, la paciente se traslada a la sala de RM y se obtienen imágenes potenciadas en T2 similares al estudio preimplante. El aplicador ocasiona artefactos paramagnéticos en las secuencias de difusión por lo que no se utiliza en el estudio de RM post- implante. Pueden observarse artefactos de movimiento secundarios al disconfort y ansiedad de la paciente. En ocasiones, se añaden secuencias potenciadas en T1 en planos axial, coronal and sagittal T1 que favorecen la identificación de los diferentes componentes del aplicador. Con las imágenes de RM post-implante debemos asegurar la correcta posición del tandem y de los ovoides, identificar pequeños restos lesionales y detectar posibles complicaciones derivadas del procedimiento terapeútico Posición correcta del aplicador. El aplicador compatible con RM ocasiona pequeños artefactos en las secuencias espineco T2, apareciendo hipointenso en todas las secuencias. El mejor plano para identificar el top del tándem es la secuencia sagital T2, contactando con el fondo de la cavidad uterina. Cuando el aplicador está correctamente colocado, el tandem está situado en línea media, entre los dos colpostatos u ovoides, que se encuentran en los fornix vaginales, a la altura del tumor cervical. La secuencias axial y coronal potenciadas en T2 ayudan en la identificación del tandem y de los ovoides (Fig. 8 on page 16, Fig. 9 on page 17 ). Cuando el implante está mal posicionado el resultado es un descenso del control local y de la supervivencia global (14). En las secuencias potenciadas en T2 el "surgical vaginal packing" se identifica como una seudolesion hipointensa dentro de la cavidad vaginal y no debe ser interpretada como tumor (Fig. 10 on page 18 ). Las ventajas de un estudio de RM pre-inserción del aplicador de braquiterapia es que puede identificar una gran angulación de la transición cervicouterina que dificulte la colocación del aplicador. Esta excesiva angulación puede favorecer la perforación uterina y en ocasiones puede ser compensada con un mayor llenado vesical o bien con una maniobra de tracción inferior del cuello anterior uterino, que reduce la angulación Cuando el tumor cervical presenta un gran componente en los fondos de saco vaginales, los ovoides son la mejor elección porque cubren la totalidad de la superficie vaginal (Fig. 11 on page 19 ). Si existe afectación del tercio distal vaginal, es necesario el uso de braquiterapia intersticial con agujas o bien la opción tandem y cilindro (15). Detección del volumen tumoral residual Después de la radioterpia externa la reducción del volume tumoral suele ser significativa y el estroma cervical reaparece en los estudios de RM con su hiposeñal habitual. Los volúmenes tumorales residuales generalmente son pequeños y se ven en las secuencias Página 5 de 41 potenciadas en T2 como lesiones endoluminales de hiperseñal o bien como áreas de hiperseñal en el estroma cervical (Fig. 12 on page 20 ). Aunque los estudios de RM con el aplicador colocado en la cavidad uterina permiten generalmente ver el resto tumoral (Fig. 13 on page 21 ), en ocasiones es difícil y es conveniente, como hacemos rutinariamente en nuestro centro, realizar un estudio de RM previo a la colocación del dispositivo de braquiterapia para ayudar al radioterapeuta a delimitar el contorno del resto tumoral. Utilidad para el oncólogo radioterápico del estudio de braquiterapia basado en RM Debe existir una colaboración estrecha entre los radiólogos y los oncólogos radioterápicos para la planificación adecuada del tratamiento de braquiterapia. La planificación se debe realizar en los tres planos del espacio porque el "objeto diana" es un volumen definido en parte por los estudios de imagen, en este caso la RM. El cambio de la planificación sobre imagen 3D fue establecido por el grupo europeo GYN GEC-ESTRO y el American Image-Guide Brachytherapy Working Group, quiénes establecieron las guías para definir el volumen diana y para planificar los tratamientos(16,17). La imagen de braquiterapia basada en imágenes 3D de RM proporciona información del volumen tumoral a radiar, de los órganos en riesgo y permite calcular los histogramas del volumen de dosis de radiación (18). Los volúmenes obtenidos son el gross target volume (GTV), el clinical target volume (CTV) y los órganos en riesgo (OAR) (Fig. 14 on page 22 ). El GTV corresponde al tumor residual visible en RM y el CTV es la suma del GTV (cuando está presente) más el volumen sospechoso de tener afectación tumoral subclínica (generalmente coincidente con el volumen tumoral al diagnóstico).. OARs son tejidos normales cuyo sensibilidad a la radiación puede influenciar el tratamiento de radioterapia. En el caso del cancer cervical son basicamente la vejiga y el recto. Otro volumen importante para el oncólogo radioterapeuta es el planning target volume (PTV) que consiste en la suma del CTV y un margen de seguridad que tiene en cuenta las variaciones en tamaño, forma o posición de la zona a radiar, por tanto un concepto geométrico, que sirve para asegurar que la zona tumoral está completamente incluida en el mapa de radiación (19). La delimitación del contorno tumoral o GTV es factible con la braquiterapia basada en al RM. El CTV se infiere individualmente teniendo en cuenta la RM al diagnóstico y se crean las curvas de radiación que se superponen a las imágenes axiales y se reconstruyen en los planos sagital y coronal (Fig. 15 on page 23 ). Los histogramas de dosis de radiación se calculan para la zona a tratar y para los OARs (20,21). Este tratamiento planificado con RM proporciona la oportunidad para escalar la dosis de radiación dada a la zona tumoral, sin incrementar los riesgos a los tejidos adyacentes (18). Página 6 de 41 Los especialistas en diagnostico por la imagen son colaboradores importantes en la planificación del tratamiento, pero hay que resaltar que este proceso es labor y responsabilidad del oncólogo radioterápico . COMPLICACIONES DEL TTO RADIOTERÁPICO El objetivo del tratamiento de radioterapia es obtener la maxima respuesta con las mínimas complicaciones. Las complicaciones derivadas del tratamiento radioterápico se han ido reduciendo progresivamente gracias a los nuevos equipos y sistemas de tratamiento que permiten focalizar la dosis de radiación y a la introducción de los estudios de RM para el tratamiento de braquiterapia. Estos avances han permitido rducir el PTV y las posibilidades de complicaciones. La complicación más inmediata derivada de la colocación del aplicador de braquiterapia en la cavidad uterina es la perforación uterina. Las complicaciones a medio y largo plazo son las estenosis focales (vaginal o cervical), atrofia uterina y ovárica,enteritis o colitis rádica, fistulas, recurrencia focal (proximal o distal) y complicaciones menores (líquido libre en fondo de saco vaginal, hidrosalpinx, fracturas de insuficiencia sacras). Perforación uterina Los tejidos pélvicos son más friable tras el tratamiento de radioterapia externa. La colocación manual del aplicador de braquiterapia puede ocasionar pequeñas perforaciones en el miometrio, generalmente resueltas con tratamiento conservador (22). En nuestros pacientes, la localización más frecuente de la perforación fue la cara posterior del cuerpo uterino, cerca de la unión cervicouterina, generalmente derivada de una excesiva angulación anterior. La perforación en la pared anterior del cuerpo uterino es más frecuente en úteros en retroversión o retroflexión (Fig. 16 on page 24 ). Las perforaciones de intestino delgado son extremadamente raras. En caso de perforación, si el dispositivo de braquiterapia se reposiciona antes del inicio de tratamiento de radioterapia , no se afecta el resultado en cuanto al control local y a la supervivencia (Fig. 17 on page 25 ). El estudio de RM previo a la colocación del sistema tandem y ovoides beneficia calaramente el proceso de introducción del aplicador (permite realizar medidas de la longitud de la cavidad uterina y del ángulo cervicouterino, verificar lateralización del útero, elección del diámetro del aplicador…) reduciendo significativamente la posibilidad de complicaciones. En los centros donde no se pueda utilizar la RM para la planificación del tratamiento de radioterapia, un método alternativo es la ultrasonografía para guiar la colocación del tándem en el centro del canal uterino (23). Estenosis focal y atrofia. Página 7 de 41 La estenosis cervical es una secuela tardía derivada directamente de la braquiterapia intracavitaria. Especialmente en las secuencias potenciadas en T2, se objetiva un canal cervical muy estrecho, marcadamente hipointenso secundario a la fibrosis, con dilatación de la cavidad uterina por la retención de fluidos. La estenosis vaginal puede verse en studios seriados de RM, donde se identifica una ausencia de distensión de la cavidad vaginal con engrosamiento de sus paredes. La utiliazción de gel vaginal es de gran ayuda para identificar estas compliccaiones (Fig. 18 on page 26 ). No existen datos que demuestren que utilizar rutinariamente dilatadores vaginales durante o después de la radioterapia, prevenga la estenosis vaginal o mejore la calidad de vida, pero es cierto que algunas mujeres se benefician de dilataciones una vez que se han reducido los cambios inflamatorios locales tras la braquiterapia (2-4 semanas después). La combinación de la radioterapia externa y de la braquiterapia pueden llevar a atrofia uterina y de los ovarios. Los estudios de RM de control demuestran una pérdida de volumen progresiva uterina, con borramiento cervical y del volumen de los ovarios (Fig. 19 on page 27 ). La importancia clínica radica en la atrofia de los anejos en mujeres premenopaúsicas, donde la ooforopexia es una opción terapeútica y puede ser realizada antes de la radioterapia externa para preservar la función gonadal. Enteritis y colitis por radioterapia. La radioterapia de dosis modulada ha reducido significativamente la toxicidad del recto. Sin embargo, la mayoría de los pacientes reciben radioterapia externa previamente, apareciendo daño en la mucosa intestinal , con síntomas generalmente transitorios pero que a veces requieren hospitalización e incluso intervención quirúrgica (24). La toxicidad aguda es más común con quimioterapia concomitante. En los estudios de TC o RM, la enteritis rádica puede verse como una distribución anormal y distension de asas de delgado, con engrosamiento de su pared y heterogeneidad de la grasa pélvica (Fig. 20 on page 28 ). La rectosigmoiditis puede aparecer con engrosamiento de la pared rectal, en pacientes sintomáticos ( dolor abdominal, diarrea y sangrado) Fistula Los grandes volúmenes tumorales requieren a veces incrementos focales de la dosis de radiación, que pueden conducer a esta complicación mayor. Además, los tejidos alrededor del tumor son más friables y por tanto susceptibles a la aparición de fístulas. Por otro lado la necrosis post-radioterapia de las masas "bulky" pueden crear comunicaciones directas entre los diferentes órganos pélvicos afectados por el tumor. Página 8 de 41 Las fístulas vaginales (vesicovaginal, ureterovaginal o rectovaginal) es eel tipo más común de fístula en los cánceres de cérvix, especialmente en los pacientes que han recibido braquiterapia (25). En las zonas irradiadas, las fistulas son complejas, con múltiples trayectos, generalmente de gran tamaño. Tipos menos comunes de fístulas son las enterovesicales o enterocutáneas. Las fístulas pueden verse tanto en estudios de TC como de RM. Los estudios de RM identifican fácilmente los trayectos fístulosos en las secuencias potenciadas en T2, donde la fistula es claramente hiperintensa. Las secuencias con saturación grasa o con gadolinio intravenoso ayudan a la identificación de los trayectos más complicados (Fig. 21 on page 29 ). El papel crucial de la RM es fundamentalmente diferenciar si la fístula es secundaria al tratamiento o a recidiva local, de lo que derivará el diferente tratamiento quirúrgico ( interposición de injerto, derivación, exenteración…) Esta última es la de elección cuando la recidiva es local y no afecta a la pared pélvica (26) ( Fig. 22 on page 30 ). Cuando la comunicación es con el sistema urinario, puede ser muy útil y rápido la realización de un uro-TC, que en fase excretora proporciona un mapa prequirúrgico excelente y fácilmente reconocible para el cirujano. (Fig. 23 on page 31 ). Recurrencia La recidiva tras braquiterapia puede ser local o difusa. La recidiva local se ve en secuencias potenciadas en T2 como áreas nodulares mal definidas endoluminales o bien como hiperseñal en el estroma cervical, similares al tumor original. Otros hallazgos radiológicos son marcada restricción en las secuencias de difusión y el realce precoz tras gadolinio intravenoso (Fig. 24 on page 32 ). El diagnostico diferencial es con la fibrosis seudonodular del cuello uterino tras el tratamiento radioterápico (Fig. 25 on page 33 ), apareciendo marcadamente hipointensa en las secuencias potenciadas en T2, con ausencia de la restricción de la difusión y con realce progresivo tras gadolinio intravenoso. En ocasiones la diferencia es solamente posible con la confirmación histológica. La recurrencia focal distal uterina ocurre en ocasiones en el útero, pero en los límites del area de radiación de la braquiterapia. Aparecerá con los mismos hallazgos radiológicos que la recurrencia focal cervical, pero en la cavidad uterina y con mayor o menor grado de invasión miometrial (Fig. 26 on page 34 ). La recurrencia difusa del cáncer de cérvix puede aparecer como múltiples implantes peritoneales, afectación ganglionar o metástasis a distancia.. Complicaciones menores Complicaciones menores en la pelvis menor pueden aparecer durante el tratamiento, o bien en el intervalo entre la radioterapia externa y la braquiterapia (27). Estas son Página 9 de 41 líquido libre en Douglas (Fig. 27 on page 35 ) o pequeños hidrosalpinx (Fig. 28 on page 36 ). Son también frecuentes alteraciones óseas menores como las fracturas de insuficiencia sacras, secundarias a la radioterapia externa, evidenciándose áreas de hiperseñal en secuencias potenciadas en T2 con supresión grasa, debido al edema óseo en pacientes con dolor de espalda (Fig. 29 on page 37 ). Images for this section: Fig. 1: Fig.1. Cáncer de cervix (estadios FIGO IB, IIA y IIB). Imágenes axiales potenciadas en T2. (a) Apariencia normal de "doughnut" de cancer de cérvix con hiposeñal del estroma cervical y canal endocervical central. (b) Carcinoma de cervix estadio IB: masa levemente hiperintensa que ocasiona disrupción de la circunferencia del estroma cervical sin extensión parametrial (flecha blanca). (c). Cáncer de cervix estadio IIA con masa extendiéndose al tercio superior vaginal con invasion estromal. (d). Carcinoma cervical en estadio IIB: Invasión parametrial. El tumor ha reemplazado completamente el estroma cervical en su margen posterior y se extiende a la grasa parametrial (flecha negra). Página 10 de 41 Fig. 2: Fig. 2. Aplicador de braquiterapia compatible con RM. (a) La fotografía muestra un aplicador Fletcher-Suit-Dèclos (tandem y ovoides). (b) Vistas frontal y lateral de reconstrucciones 3D con TC multidetector. Página 11 de 41 Fig. 3: Fig. 3. Aplicador de braquiterapia compatible con RM "in situ". (a). Esquema mostrando la posición del dispositivo en el útero (U) y sus relaciones con la vejiga (B), el recto (R) y la vagina (V). (b) Las imágenes sagitales potenciadas en T2 muestran la punta del aplicador en el fondo de la cavidad uterina (fleche blanca), los ovoides (círculos blancos) en el cérvix y una sonda de Foley en la vejiga (B). Página 12 de 41 Fig. 4: Fig.4. Braquiterapia basada en la imagen de TC. (a) Reconstrucción sagital MIP del aplicador y (b) 3D volume rendered que permiten identificar la estructura metálica del dispositivo y su localización. El tumor residual no puede ser individualizarse. Tandem (flecha blanca); ovoides (círculos negros). Página 13 de 41 Fig. 5: Fig 5. Braquiterapia basada en la imagen de TC. (a) Reconstrucciones coronal y (b) axial MIP. EL tandem (flecha blanca) y ovoides (círculos negros) se ven correctamente, permitiendo asegurar la posición correcta del aplicador. Página 14 de 41 Fig. 6: Fig 6. Cáncer de cervix en estadio IIB. Estudio de RM pre-tratamiento con radioterapia. (a,b.c) Imágenes axiales potenciadas en T2, axiales de difusión y sagitales potenciadas en T2, respectivamente muestran una masa cervical hiperintensa que se extiende al parametrio izquierdo. Página 15 de 41 Fig. 7: Fig 7. Cáncer de cervix en estadio IIB. Estudio de RM post-tratamiento de radioterapia externa y pre-braquiterapia. (a,b,c) Imágenes de RM revelan un mínimo resto lesional en el canal endocervical (flecha blanco punteada), apareciendo como una pequeña masa de señal intermedia en las secuencias potenciadas en T2, con una mínima hiperseñal en las secuencias de difusión. El estroma cervical ha vuelto a su hiposeñal normal en las imágenes potenciadas en T2. Página 16 de 41 Fig. 8: Fig 8. Posición correcta del dispositivo de braquiterapia (a,b) Imagen sagital potenciada en T2 muestra la punta del tandem (flecha blanca) en el fondo de la cavidad uterina. Los ovoides (círculos blancos) están localizados en los fórnices vaginales a los lados del cérvix. U: útero; B: vejiga; R: recto; V: vagina. Página 17 de 41 Fig. 9: Fig 9. Posición correcta del dispositivo de braquiterapia. (a) Imágenes potenciadas en T2 en plano coronal y (b) axial muestran el tandem (flecha blanca) localizado en línea media y en el punto medio entre los colpostatos. U: utero; B: vejiga; R: rectum; V: vagina. Página 18 de 41 Fig. 10: Fig 10. "Surgical packing" vaginal. (a,b) Imágenes coronales potenciadas en T2identifican la baja señal del packing vaginal o envoltorio del tandem con gasas quirúrgicas (flecha blanca abierta). Flecha blanca punteada : tandem; círculos blancos: ovoides. Página 19 de 41 Fig. 11: Fig 11. Carcinoma cervical que invade el tercio superior de la vagina. (a) Imagen sagital potenciada en T2 obtenida al diagnóstico del tumor, con gel estéril de ecografía distendiendo a la cavidad vaginal. Masa de señal intermedia en el tercio posterior vaginal (fleche blanca punteada). (b) Estudio de RM con dispositivo de braquiterapia colocado en la cavidad uterina (flecha blanca). Los ovoides (círculos) son una óptima solución, porque su superficie cubre la totalidad del tercio superior de la vagina (c) Exitoso tratamiento de braquiterapia. Imagen sagital potenciada en T2 con ausencia de resto tumoral y colapso del fórnix vaginal. Página 20 de 41 Fig. 12: Fig 12 Volumen residual tumoral. (a) Estudio de RM pre-colocación del dispositivo del aplicador. Hallazgos radiológicos donde se identifica una alteración de la señal del estroma cervical en su lado derecho, en secuencias potenciadas en T2 y (b) alta intensidad de señal en el estroma cervical derecho en las secuencias potenciadas en difusión, consistentes con persistencia tumoral (flecha blanca punteada) después de la radiación externa (c) Estudio de RM postinserción del dispositivo de braquiterapia en secuencia axial potenciada en T2 (flecha blanca punteada), permite la identificación del resto tumoral Página 21 de 41 Fig. 13: Fig 13. Volumen residual tumoral (a,b) Estudio de RM con pequeño resto lesional (flecha punteada) con señal internedia en secuencias potenciadas en T2 (c) Estudio de RM con dispositivo de braquiterapia. Imagen sagital potenciada en T2 con el aplicador (fleche blanca) en una posición central en relación al tumor, que está en íntimo contacto con los colpostatos (círculo blanco). (d)La imagen axial potenciada en T2 ayuda a la correcta identificación del volumen tumoral. Página 22 de 41 Fig. 14: Fig 14 Volumen diana de radiación (a,b) Imágenes sagitales y axial potenciadas en T2 al diagnóstico de una masa bulky endocervical tumor en estadio de la FIGO IB2. (c,d) Imágenes sagitales y axial potenciadas en T2 con el aplicador. Gran reducción de la masa tumoral tras la radioterapia externa. GTV (círculo punteado blanco): determina el volume residual tumoral visible; CTV (círculo punteado naranja): es la suma del GTV más el probable volumen tumoral subclínico, generalmente coincidente con el volumen tumoral al diagnóstico; PTV (círculo punteado rojo): es el CTV y un margen para cubrir las variaciones en tamaño, forma y posición relativas al haz de radiación. Página 23 de 41 Fig. 15: Fig 15. Mapa de radiación. Las líneas de isodosis y el CTV se superimponen a cada imagen axial y se reconstruyen en los planos sagital y coronal. Los histogramas de volume de dosis se calculan para el volumen diana y para los OAR (rectosigma y vejiga). Página 24 de 41 Fig. 16: Fig 16. Complicación: perforación uterina. (a) La imágenes en sagital potenciadas en T2 identifica la penetración en el miometrio del tandem (fleche blanca). (b) Imagen sagital potenciada en T2 revela una perforación uterina posterior con el tandem cercano a las asas de delgado (flecha blanca punteada). (c,d) Perforación uterina anterior visible en las secuencias sagitales y axiales potenciadas en T2, sin afectación de la pared posterior vesical. Página 25 de 41 Fig. 17: Fig 17. Recolocación del dispositivo de braquiterapia. Imágenes sagitales potenciadas en T2 (a) Estudio pre-implante sin evidencia de tumor residual (b) El tandem (flecha abierta) está situado anteriormente, perforadando el miometrio anterior debido a lamarcada retroflexión del útero. (c) El dispositivo se recoloca desplazando inferiormente el tandem (círculos blancos:colpostatos). Página 26 de 41 Fig. 18: Fig 18. Complicación: estenosis focal. Imágenes sagitales potenciadas en T2.(a) Estenosis cervical. El marcado engrosamiento de la pared y la baja hiposeñal del cervix (flecha blanca) secundaria al tratamiento de radiación, sin visualización del canal endocervical. Distensión de la cavidad uterine con retención de líquidos (flecha blanca abierta) (b) Estenosis vaginal. La vagina distal es de tamaño reducido con cierre completo de la cavidad en sus dos tercios proximales (flecha punteada) Página 27 de 41 Fig. 19: Fig 19. Complicación: atrofia.(a,b) Atrofia uterina. Reducción progresiva del tamaño del útero en RM seriadas con borramiento del cérvix. Página 28 de 41 Fig. 20: Fig 20. Complicación: enteritis. (a) Corte axial de TC con contraste (b) Imagen axial potenciada en T2. Distribución anómala y distension de asas de delgado, con engrosamiento de las paredes, con realce intense de la pared tras contraste (flechas) y heterogeneidad de la grasa pélvica. Página 29 de 41 Fig. 21: Fig 21. Complicación: fistula vesicovagina. (a) Imagen sagital potenciada en T2: masa cervical "bulky"invadiendo el tercio superior de la vagina (flecha blanca grande) y la pared vesical (flechas blancas). (b) Estudio de RM post-tratamiento con braquiterapia. Respuesta parcial con tumor residual extendiéndose a la vejiga y a la pared vaginal anterior. Imagen sagital potenciada en T2 demuestra un tracto hiperintenso que conecta la vagina con la pared posterior vesical (flecha blanca punteada), que sugiere una fístula. (c,d) Imágenes de RM post gadolinio en planos sagital y axial evidencian una gran fístula secundaria anecrosis tumoral. Página 30 de 41 Fig. 22: Fig 22. Exenteración en paciente con recurrencia pélvica local. (a) Imágenes sagital (b) axial y (c) coronal potenciadas en T2. Al paciente se le practicó una exenteration anterior (histerectomía, anexectomía, resección vesical y vaginal) , realizándose una técnica de reconstrucción vaginal VRAM (con un flap musculocutáneo del recto anterior abdominal) (flechas blancas). El recto anterior se tracciona hacia atrás y hacia abajo a la pelvis menor (flecha negra curvada Página 31 de 41 Fig. 23: Fig 23. Fistula vesicovaginal. Paciente con remission complete tras tratamiento quimio-radioterápico, histerectomía de intervalo y posterior braquiterapia intracavitaria. Seis meses después presenta continuo flujo vaginal sospechoso de fistulización vesicovaginal. (a) Reconstrucciones de TC 3D-MIP (b) volume rendering y (c) reconstrucción sagital MIP en fase excretora. Se demuestra una gran fistula vesicovaginal (flecha blanca) con una conexión enorme y el tercio superior vagina. El contraste iodado rellena la cavidad vaginal (flecha blanca punteada) en la fase de excreción. El tercio distal del uréter derecho no se identifica, secundariamente al peristaltismo ureteral. Página 32 de 41 Fig. 24: Fig 24. Recurrencia cervical focal. Distensión vaginal con gel estéril ultrasonográfico. (a,b) Masa mal definida de alta señal (flecha blanca) en imágenes sagital y axial potenciada en T2. (c) Hiperseñal en la secuencia potenciada en difusión y (d) aumento de la captación de gadolinio de lesión nodular, sugiriendo recidiva cervical. Página 33 de 41 Fig. 25: Fig 25. Fibrosis post-tratamiento de braquiterapia. Distensión vaginal con gel estéril ultrasonográfico. (a,b) Borramiento cervical (flecha blanca punteada) con hiposeñal difusa en secuencias sagital y axial potenciada en T2. (c) Ausencia de restricción de la secuencia potenciada en difusión. (d) En el estudio post-gadolinio no muestra realce tras contraste intravenoso en el tejido cervical. Página 34 de 41 Fig. 26: Fig 26. Recurrencia uterina focal distal en un paciente con remisión completa tras tratamiento de quimioradioterapia. (a,b) Imágenes sagital y axial potenciadas en T2 revelan una masa de señal intermedia en el fundus uterino (flecha blanca), invadiendo el miometrio. Retención de líquidos en el interior de la cavidad endometrial (asterisco). (c) La gran masa compacta es muy hiperintensa en la secuencia de difusión y (d) realza intensamente tras gadolinio intravenoso (flecha blanca) Página 35 de 41 Fig. 27: Fig 27. Imagen sagital potenciada en T2. Pequeña cantidad de liquido en el saco de Douglas (asterisco) que puede causar dolor pélvico. Página 36 de 41 Fig. 28: Fig 28: Hidrosalpinx. (a,b) Pequeño hidrosalpinx (flecha negra) en imagen coronal potenciadas en T2, apareciendo como una estructura tubular con contenido liquido que nace del margen lateral superior del útero. Página 37 de 41 Fig. 29: Fig 29. Fracturas sacras por insuficiencia. (a) Imagen axial potenciada en T1: áreas simétricas de baja intensidad en ambas alas sacras. (b) Imagen axial potenciada enT2: el edema medular se evidencia con áreas de hiperseñal bilateral. Flechas punteadas: líneas de fractura. Página 38 de 41 Conclusiones CONCLUSIONES La braquiterapia aumenta el control local y la supervivencia global, especialmente en pacientes con enfermedad avanzada, demostrándose el papel relevante que presenta este tratamiento en el manejo del cáncer de cérvix. La braquiterapia basada en la RM permite la modulación de la dosis que recibe el área tumoral, aumentando el índice de respuesta tumoral y reduciendo las complicaciones locales. Este procedimiento terapeútico es eficiente y posible en la práctica clínica y prueba de ello es su creciente utilización en los últimos cinco años. Los radiólogos deben familiarizarse con esta técnica, con la imágenes obtenidas en RM con el aplicador "in situ" y con el conocimiento de sus posibles complicaciones a corto y largo plazo.. Referencias 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Balleyguier C, Sala E, Da Cunha T et al. Staging of uterine cervical cáncer with MRI:guidelines of th European Society of Urogenital Radiology. Eur Radiol 2011;21(5):1102-1110 Haie-Meder C, Fevers B, Fondrinier E, Haugh M, Lhomme C, Guastalla JP. SOR guidelines for concomitant chemoradiotherapy for patients with uterine cervical cancers: evidence update bulletin 2004. Ann Oncol 2005;16:1110-1108. Sedlis A, Bundy BN, Rotman MZ, Lentz SS, Muderspach LI, Zaino RJ. A randomized trial of pelvic radiation therapy versus no further therapy in selected patients with stage IB carcinoma of the cervix after radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy: A Gynecologic Oncology Group Study. Gynecol Oncol. 1999;73:177-183. Rose PG. Concurrent chemoradiation for locally advanced carcinoma of the cervix: where are we in 2006?. ANN Oncol 2006;17(suppl 10):x224-x229. Nag S, Cardenes H, Chang S, et al. Proposed guidelines for image-based intracavitary brachytherapy for cervical carcinoma: report from ImageGuided Brachytherapy Working Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;60:1160-1172. Janaki Hadjiev, Zsolt Cselik, Péter Bogner, et al. Application of MRI for improved local control in complex radiotherapy of cervical cancer. Arch Oncol 2006;14(3-4):95-100. Le Pechoux C, Akine Y, Sumi M, et al. High dose rate brachytherapy for carcinoma of the uterine cérvix:comparison of two different fractionation regimens. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995;31:735-741 Página 39 de 41 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Lindergaard JC, Overgaard J, Bentzen SM, et al. Is there a radiologic basis for improving the treatment of advanced cervical cancer? Monog Natl Cancer Inst 1996;21:105-112. Eifel PJ. High dose-rate brachytherapy for carcinoma of the cervix: high tech or high risk? Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992;24:383-386. Patel FD, Sharma SC, Negi PS, et al. Low dose rate versus high dose rate brachytherapy in the treatment of carcinoma of the uterine cervix: a clinical trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994;28:335-341. Orton C. HDR: forget not "time" and "distance". Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991;20:1131-1132. Potter R, Knocke TH, Fellner C, et al. Definitive radiotherapy based on HDR brachytherapy with iridium 192 in uterine cervix carcinoma: report on the Vienna University Hospital findings (1993-1997) compared to the preceding period in the context of ICRU 38 recommendations. Cancer Radiotherapie 2000;4:159-172. Viswanathan V, Dimopoulus J, Kirisits C et al. Computed tomography versus magnetic resonance imaging-based contouring in cervical cancer brachytherapy: results of a prospective trial and preliminary guidelines for standardized contours. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;68(2):491-498. Barnes EA, Thomas G, Ackerman I et al. Prospective comparison of clinical and computed tomography assessment in detecting uterine perforation with intracavitary brachytherapy for carcinoma of the cervix. Int J Gynecol Cancer 2007;17(4):821-826. Akila N. Viswanathan V, MD, MPH; Barbara M. Buttin, MD; Anne M. Kennedy, MD. Oncodiagnosis panel 2006: ovarian, cervical and endometrial cancer. Radiographics 2008;28:289-307 Kirisits C, Lang S, Dimopoulos J, Berger D, Georg D, Pötter R. The Vienna applicator for combined intracavitary and interstitial brachytherapy of cervical cancer: design, application, treatment planning, and dosimetric results. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 65:624-630 Haie-Meder C, Pötter R, Van Limburger E, et al.; Gynaecological (GYN) GEC-ESTRO Working Group. Recommendations from Gynaecological (GYN) GEC-ESTRO Working Group (I): concepts and terms in 3D image based 3D treatment planning in cervix cancer brachytherapy with emphasis on MRI assessment of GTV and CTV. Radiother Oncol 2005; 74:235-245 Pötter R, Haie-Meder C, Van Limbergen E, et al. Recommendations from Gynaecological (GYN) GEC ESTRO Working Group (II): concepts and terms in 3D image-based treatment planning in cervix cancer brachytherapy-3D dose volume parameters and aspects of 3D image-based anatomy, radiation physics, radiobiology. Radiother Oncol 2006;78:67-77 The Royal College of Radiologists. Implementing image guided brachytherapy for Cervix Cancer in the United Kingdom. https://rcr.ac.uk/ docs/oncology/pdf/ BFCO(09)1_cervix.pdf. Published 2008. Accessed June 30, 2010 Anne Kiil Berthelsena, Jane Dobbsb, Elisabeth Kjell et al. What´s new in target volume definition for radiologists in ICRU Report 71? How can the Página 40 de 41 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. ICRU volume definitions be integrated in clinical practice? Cancer Imaging 2007;7:104-116 Dimopoulos JC, Shard G, Berger D, et al. Systematic evaluation of MRI findings in different stages of treatment of cervical cancer: potential of MRI on delineation of target, pathoanatomic structures, and organs at risk. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 64:1380-1388 Irvin W, Rice L, Taylor P, Anderson W, Schneider. Uterine perforation at the time of brachytherapy for carcinoma of the cervix. Gynecol Oncol 2003; 90:113-122 McGinn CJ, Stitt JA, Buchler DA, Kinsella TJ. Intraoperative ultrasound guidance during high dose rate intracavitary brachytherapy of the uterine cervix and corpus. Endocurie Hypertherm Oncol 1992; 8:101-104. Ogino I, Kitamura T, Okamoto N, et al. Late rectal complications following high dose rate intracavitary brachytherapy in cancer of the cervix. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995; 31(4):725-734 Priya Narayanan, MBBS • Marielle Nobbenhuis, MBBS • Karina M.Reynolds, FRCOG, et al.•Fistulas in malignant gynecologic disease: etiology,imaging and management. Radiographics 2009; 29:1073-1083 Berek JS, Howe C, Lagasse LD, Hacker NF. Pelvic exenteration for recurrent gynecologic malignancy:survival and morbidity analysis of the 45 year experience at UCLA. Gynecol Oncol 2005;99:153-159. Beddy, P; Deepa Rangarajan, R; Salas, E. Role of MRI in intracavitary brachytherapy for cervical carcinoma: What the radiologist needs to know? AJR 2011;196: 341-347. Página 41 de 41