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Papel de la RM en la predicción de la respuesta tumoral en
cáncer de recto tras neoadyuvancia.
Poster no.:
S-1193
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica
Autores:
1
2
C. jiménez Veintemilla , G. Jimenez Lopez de Oñate , P.
1
1
1
Rodríguez de la Fuente , L. Y. Ortega Molina , M. Montes Diaz ,
1 1
2
P. Armendariz Rubio ; Pamplona/ES, Pamplpna/ES
Palabras clave:
Abdomen, Colon, RM
DOI:
10.1594/seram2012/S-1193
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Objetivos
Evaluación de la precisión diagnóstica de la RM para la valoración del margen
de resección circunferencial (MRC) y en la valoración del grado de regresión
tumoral (GRT) en tumores rectales avanzados sometidos a tratamiento neoadyuvante
(quimioterapia y radioterapia) previo a cirugía comparándolos con resultados
histológicos postquirúrgicos.
Material y método
Pacientes.
53 pacientes diagnosticados de tumores rectales localmente avanzados T3c, T3d y T4
(en un periodo de tiempo desde 2008 a mediados de 2011), en los que se decide en
comité multidisciplinar (oncólogos, radioterapeutas, cirujanos y radiólogos) la necesidad
de tratamiento neoadyuvante previo a cirugía.
TERAPIA NEOADYUVANTE
Basada en tratamiento con Capecitabina 825mg/m2 cada 12 horas diariamente asociado
a radioterapia con dosis de 45Gy repartidas en 28 sesiones durante 5-6 semanas.
TÉCNICA DE RM
Utilizamos un equipo de alto campo (1,5 Tesla) y bobinas de superficie "PHASED
ARRAY COIL" que consiguen una alta resolución de imagen.
Se obtienen imágenes en las tres direcciones del espacio proporcionando una excelente
visión anatómica de estructuras y fascias pélvicas de gran utilidad para establecer la
estrategia quirúrgica. Fig. 1 on page 5 y Fig. 2 on page 6
No se utiliza contraste intravenoso paramagnético y espasmolíticos únicamente en
tumores de recto alto.
La exploración se realiza tras la introducción de enema de metilcelulosa (30-40 ml.) al
5% en recto; preparado en la farmacia de nuestro centro que proporciona una buena
distensión de la luz rectal y un contraste positivo para la visualización del tumor.
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Técnica
Secuencias F.S.E. (fast-spin-eco) potenciadas en T2 (sagital, coronal y axial).
CORTES FINOS (3mm.) perpendiculares al eje mayor del tumor.
Matriz de 256x256 F.O.V. (field of view)16 cm.
Con los parámetros técnicos anteriormente citados, obtenemos una resolución en
plano de 0,6x0,6mm que permite valorar las capas de la pared rectal en secuencias
potenciadas en T2:
•
•
•
Capa interna de baja intensidad de señal: muscular de la mucosa.
Capa intermedia de alta intensidad: submucosa.
Capa externa de baja intensidad de señal (muscular propia).
Fig. 3 on page 6
Interpretación RM
Se realizan dos estudios (pre y postneoadyuvancia) con una media de intervalo entre
ambos de 3 meses.
En el informe radiológico de RM tanto en pre como post neoadyuvancia incluimos
información sobre factores importantes para la cirugía y factores pronósticos valorando:
El diámetro longitudinal máximo del tumor.
La distancia desde el borde distal al canal anal.
Estadiaje TN.
T1: Tumor confinado a submucosa. Intensidad de señal baja comparada con alta
intensidad de la submucosa.
T2: Tumor que alcanza la capa muscular propia: Hiperintenso respecto a la capa
muscular.
T3: Tumor que sobrepasa la capa muscular propia: Rotura de la interfase músculo-grasa
con margen nodular.
T4: Afectación de órganos adyacentes.
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El número de ganglios tumorales es un factor de mal pronóstico:
Consideramos ganglios patológicos aquellos de intensidad de señal mixta y bordes
irregulares.
N1: tres ganglios.
N2: cuatro o más.
La profundidad extramural máxima (distancia desde la muscular propia hasta el punto
de máxima extensión del mesorrecto).
Considerando:
<5mm T3 superficial.
> 5mm T3 profundo.
La distancia del tumor al MRC. Considerando margen afectado si la distancia del
tumor, ganglio afectado, implante tumoral o invasión venosa se localizan a una
distancia < ó = 2mm.
Presencia o ausencia de invasión vascular.
Grado de regresión tumoral por RM basándonos en la clasificación de Mandard AP
adaptada a RM.
Grado 1. Respuesta radiológica completa. En RM Identificación correcta de las capas
de la pared.
Grado 2. Buena respuesta. Fibrosis, no se observa tumor residual. En RM Predominio
de disminución de la intensidad de señal.
Grado 3. Moderada respuesta >50% fibrosis.
Grado 4. Escasa respuesta. Pequeñas áreas de fibrosis con áreas de alta intensidad de
señal que sugieren tumor residual
Grado 5. Ausencia de respuesta. Intensidad de señal igual que el tumor inicial.
Distancia entre el tumor al plano del músculo elevador.
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Otros hallazgos pélvicos (invasión de órganos vecinos, peritoneo o adenopatías fuera
del mesorrecto).
CIRUGÍA
Principalmente se utilizan dos técnicas quirúrgicas
La escisión total del mesorecto (ETM) es el tratamiento de elección. Incluye la
resección del tumor en bloque, mesorrecto incluyendo estructuras linfáticas, vasculares,
grasa perirrectal y fascia mesorrectal seguido de anastomosis colorrectal.
Resección abdominoperitoneal: Para tumores rectales bajos próximos al aparato
esfinteriano. En nuestro estudio se realiza en el 24% de los pacientes fundamentalmente
de los 36% localizados en recto bajo.
Images for this section:
Fig. 1: Figura 1. Estudio en los 3 planos A sagital. B coronal y C axial .Secuencias F.S.E.
(fast-spin-eco) potenciadas en T2.
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Fig. 2: Figura 2. Fascia mesorrectal y peritoneal.
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Fig. 3: Figura 3 Secuencia F.S.E potenciada en T2 en sagital. Capas de pared rectal
y tumoración
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Resultados
El estudio consta de 53 pacientes; 39 hombres (74%) y 14 mujeres (26%) con una media
de edad de 65 años y un rango de edades comprendido entre 42 y 85 años.
La localización tumoral es de 19 casos de recto bajo, 2 bajo-medio, 17 medio, 9 medioalto y 6 alto. Fig. 4 on page 11
La morfología predominante es la estenosante con 23 casos (43,4%) seguida de la
polipoide y la ulcerada con el 28,3% respectivamente.
En nuestro estudio medimos el tamaño tumoral pre y postneoadyuvancia encontrando
una media de disminución del mismo de un 51%. Fig. 5 on page 12
En 5 casos (9,4%) se produce una regresión tumoral completa con estadio pT0pN0.
Resultados similares a la literatura (alrededor del 50% de media de disminución y entre
7-30% de respuesta completa).
Fig. 6 on page 13
Estadificación TN
En cuanto a la estadificación TN obtenemos una precisión en la estadificación T de un
61% (la precisión en la estadificación T varía en la literatura entre 60-83%.).
Encontramos fundamentalmente dificultades en la distinción entre T2 y T3 con mínima
infiltración extramural (<5mm). Con una tendencia a la sobrestadificación hacia T3.
El problema radica en distinguir si la espiculación en la grasa perirrectal es causada por
fibrosis (T2) o tejido tumoral (T3) y más tras tratamiento adyuvante (3). Fig. 7 on page
13 y Fig. 8 on page 13
Si la infiltración es nodular no nos plantea problemas diagnósticos y lo clasificamos como
T3 sin dificultad. Fig. 9 on page 14
Es conocido que la afectación ganglionar supone un factor pronóstico adverso.
La estadificación ganglionar por medios de imagen es muy limitada; el criterio de tamaño
(> 5mm.) no es suficientemente válido, ya que el diámetro de los nódulos malignos y
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reactivos pude ser similar e incluso Brown et al observaron que el 55% de los ganglios
positivos miden 5mm o menos. Los mismos autores indican que el contorno irregular y
la intensidad de señal mixta son parámetros más fiables.
Clasificamos la existencia o no de adenopatías y si están tenían bordes precisos e
intensidad de señal homogénea o bordes irregulares y señal mixta como factores para
predecir la presencia o no de afectación de las mismas.
Encontramos sólo 7 casos (13%) de ausencia de adenopatías en RM Tras terapia
neoadyuvante se observa en RM una disminución en número y tamaño de las
adenopatías visualizadas en la RM Preneoadyuvancia en la práctica totalidad de los
casos. Fig. 10 on page 15
Se detectan adenopatías en la RM postneoadyuvancia en 46 casos (87%); de estas
últimas presentan características sospechosas con un borde irregular e intensidad de
señal mixta en 34 casos (74%), presentando metástasis en las mismas en el estudio
histológico sólo en 14(41%). En el estudio observamos una sensibilidad alta para la
detección de adenopatías en RM sospechosas (93%) pero un valor predictivo positivo
de 41% escaso.
Además encontramos adenopatías sin características específicas para su correcta
clasificación como puede verse en la Fig. 11 on page 15
GRÁFICA CON RESUMEN DE ESTADIAJE
Fig. 12 on page 16
EVALUACIÓN DEL MARGEN DE RESECCIÓN CIRCUNFERENCIAL (MRC)
La recidiva local del cáncer de recto está directamente relacionada con un MRC positivo.
En nuestro estudio consideramos un margen positivo cuando la distancia del tumor a la
fascia es < ó = 2mm.
Con la R.M de alta resolución se obtiene una óptima visión de la fascia del mesorrecto
que se corresponde con el margen de resección circunferencial en la cirugía de escisión
total del mesorrecto.
Se puede medir con precisión la distancia entre el tumor (en el punto de máxima
infiltración extramural) hasta la fascia y por lo tanto predecir los pacientes con bajo riesgo
de presentar márgenes positivos (bajo riesgo de recidiva) de aquellos con extensión
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extramural extensa y próximos al margen de resección o envolviéndolo (alto riesgo de
recidiva). Fig. 13 on page 17
En nuestro estudio evaluamos la afectación del MRC tras neoadyuvancia observando
afectación del MRC en 20 casos (37,7%) de los cuales solo 7 (13% de los casos globales)
presentaban afectación AP. Tabla 2 Fig. 14 on page 18
Obtenemos una sensibilidad del 100% con un valor predictivo negativo también de 100%;
por lo que conseguimos una clasificación correcta en cuanto a valoración de márgenes
negativos no obteniendo ningún caso que sea falso negativo.
La especificidad y el valor predictivo positivo descienden considerablemente a 69,8% y
35% respectivamente, lo cual nos indica ciertas dificultades a la hora de la valoración
del MRC; que en nuestra experiencia podemos explicar porque tras el tratamiento
neoadyuvante la RM tiene una moderada capacidad para predecir la afectación del MRC
debido a la limitación para diferenciar el tejido fibrótico del tejido tumoral residual y de
la existencia de pequeños focos tumorales.
En ocasiones si no hay muchos cambios fibróticos nos resultará sencillo la
diferenciación. Fig. 15 on page 18
En otros casos tenemos grandes limitaciones debido al tejido fibrótico o incluso a la
presencia de tejido inflamatorio. Fig. 16 on page 18 y Fig. 17 on page 19
GRADO DE REGRESIÓN TUMORAL
En el carcinoma rectal la valoración histológica postquirúrgica del grado de regresión
tumoral (GRT) tras terapia neoadyuvante se considera un factor pronóstico importante
de la supervivencia sin enfermedad, de recidiva local y de la supervivencia global.
Realizamos una valoración del grado de regresión tumoral que vemos en imagen
siguiendo la clasificación adaptada de Mandard
En nuestro estudio encontramos un grado de correlación de Pearson entre los hallazgo
de RM y AP de 0.9 lo cual indica que existe una buena correlación, como podemos
observar en la Tabla 1.Fig. 18 on page 20
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Somos capaces de predecir con bastante exactitud el grado de regresión tumoral siendo
para nosotros dificultosa la valoración de grados 1 (respuesta radiológica completa);
probablemente debido a las dificultades para diferenciar engrosamiento mural de tumor
persistente y para valorar estadios precoces con RM. También observamos una difícil
diferenciación entre grados 3 y 4 por RM. Fig. 19 on page 20 y Fig. 20 on page 21
A pesar de las anteriores limitaciones; la buena correlación entre la RM y la valoración
histológica en el GRT abriría una puerta para seleccionar aquellos casos que se
beneficiarían de una terapia adicional antes de la intervención quirúrgica (Estudio
Mercury).
RECIDIVA LOCAL
A lo largo de la evolución se observan 2 casos de recidiva local (3,8%) uno de ellos con
MRC afectado y otro de ellos sin dicha afectación.
METÁSTASIS A DISTANCIA
Encontramos en 13 casos (24,5%) a lo largo de la evolución siendo 7 casos con MRC
afectado y en 5 casos MRC negativo.
EXITUS
7 casos (13%) con supervivencia del 87%; observando en todos ellos metástasis
evolutivas y en un caso fallecimiento por otra causa concomitante (neoplasia gástrica).
En los casos de éxitus encontramos 4 que tenían MRC afectado y 3 libre.
En cuanto a los casos de regresión tumoral histológica observada en los pacientes
fallecidos; en 1 caso se clasificaba como grado 5 (ausencia de cambios regresivos);
en 2 casos grado 4 (nidos residuales predominantes) y en 4 casos grado 3 (fibrosis
predominante sobre nidos cancerosos residuales).
Images for this section:
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Fig. 4: Figura 4 Localización tumoral
Fig. 5: Figura 5. Secuencia F.S.E potenciada en T2 en sagital. Importante disminución
del tamaño tumoral en tumoración rectal de morfología estenosante de localización
medio-alta.
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Fig. 6: Figura 6. Secuencia F.S.E potenciada en T2 en axial con cortes finos
perpendiculares al tumor. Tumor rectal bajo con respuesta completa tras neoadyuvancia
tanto en RM como en AP (ausencia tumoral).
Fig. 7: Figura 7. Secuencia F.S.E potenciada en T2 en axial con cortes finos
perpendiculares al tumor. Tumor de recto bajo. Dificultad de caracterización por RM con
presencia de márgenes espiculados en ambas RM. Estadiaje dificultoso entre T3 y T2.
En AP fue un T2.
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Fig. 8: Figura 8. Secuencia F.S.E potenciada en T2 en axial con cortes finos
perpendiculares al tumor.Tumor de recto alto con buena respuesta a tratamiento
neoadyuvante que afecta a cuadrantes derechos; tras tratamiento responde con
reducción de volumen y engrosamiento de la pared con periferia especulada e importante
disminución de la intensidad de señal de la pared; con dificultad de estadiaje entre T3 y
T2. Distancia amplia a margen de resección. El corte histológico revela cambios fibróticos
con tumoración confinada a pared (T2).
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Fig. 9: Figura 9. Secuencia F.S.E potenciada en T2 en axial con cortes finos
perpendiculares al tumor. Tumor de recto medio con infiltración nodular de la grasa del
mesorrecto y afectación del MRC anterior.
Fig. 10: Figura 10. Secuencia F.S.E potenciada en T2 en axial cortes finos
perpendiculares al tumor. Disminución en número y desaparición de la mayor parte de
las adenopatías presentes en el estudio de preneoadyuvancia.
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Fig. 11: Figura 11. A. Presenta una adenopatía con intensidad de señal mixta y bordes
precisos. B señal mixta con bordes irregulares. C señal homogénea con bordes precisos.
D Señal homogénea pero bordes imprecisos.
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Fig. 12: Figura 12. Estadificación TNM. Vemos en el gráfico como la tendencia del
estudio es a sobreestadiar fundamentalmente en cuanto a valoración ganglionar.
Fig. 13: Figura 13. Secuencias F.S.E potenciadas en T2 en axial con cortes finos
perpendiculares al tumor. Podemos ver en el primer caso como existe tumoración
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circunferencial izquierda próxima al MRC anterior con una distancia menor de 2 mm y
en la otra imagen tumoración de localización similar con MRC amplio.
Fig. 14: Figura 14. Valoración de MRC en AP y RM.
Fig. 15: Figura 15.Secuencia F.S.E potenciada en T2 en axial con cortes
finos perpendiculares al tumor.Tumoración de intensidad de señal intermedia con
prolongación nodular extramural en cuadrante posterolateral izquierdo con MRC
afectado(distancia a fascia< 2mm).Pieza quirúrgica con márgenes afectados.
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Fig. 16: Figura 16. Secuencia F.S.E potenciada en T2 en axial cortes finos
perpendiculares al tumor. Tumoración rectal baja en cuadrante anterolateral derecho
con extensa afectación del MRC en contacto con vesícula seminal derecha. Tras
neoadyuvancia se observa importante disminución del volumen tumoral con predominio
de disminución de la intensidad de señal (fibrosis) y persistencia de afectación de MRC
y de vesícula seminal. Pieza quirúrgica con márgenes libres.Tumor viable a 8mm de la
fascia y a 3mm de vesícula seminal.
Fig. 17: Figura 17.Secuencia F.S.E potenciada en T2 en axial con cortes finos
perpendiculares al tumor.Tumoración rectal medio-baja que afecta ampliamente a
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cuadrantes derechos con amplia afectación del MRC en RM pre y postneoadyuvancia,
estando en íntimo contacto con región ovárica derecha. No existen importantes cambios
en cuanto a la intensidad de señal y no disponemos de imágenes AP pero en el informe
se observaba tejido inflamatorio y el MRC era negativo sin infiltración del mismo ni de
órganos adyacentes.
Fig. 18: Figura 18. Tabla 1. Grado de regresión tumoral.
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Fig. 19: Figura 19 Secuencia F.S.E potenciada en T2 en axial con cortes finos
perpendiculares al tumor.Tumoración estenosante de recto alto con importante
reducción tumoral tras neoadyuvancia con clasificación por RM de GRT 2( buena
respuesta fibrosis). La clasificación histológica fue de GRT 1 con ausencia de carcinoma
pT0 N0.
Fig. 20: Figura 20 Secuencia F.S.E potenciada en T2 en axial con cortes finos
perpendiculares al tumor. Se observa tumoración de recto bajo con MRC derecho
amenazado.Importante reducción de volumen tras neoadyuvancia.Se observa así
mismo áreas de disminución de la intensidad de señal(fibrosis) en aproximadamente el
50% del tumor en RM postneoadyuvancia(respuesta grado 3). En el informe histológico
únicamente se observan mínimas áreas de fibrosis(grado4).
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Conclusiones
Los cambios morfológicos sufridos por el tumor y la pared rectal tras la terapia
neoadyuvante hacen que disminuya la precisión de la RM en la estadificación
preoperatoria del cáncer de recto.
En nuestro estudio existe una buena correlación entre el GRT valorado por RM y la
clasificación histológica de Mandard.
Observamos una "moderada" precisión en la valoración del MRC con una alta
sensibilidad (100%) y alto VPN (100%) pero con moderada especificidad (69,8%) y bajo
VPP (35%); debido fundamentalmente a la limitación de la técnica para detectar nidos
de células tumorales en el espesor del tejido fibrótico.
Independientemente de dichas limitaciones consideramos necesaria la realización de
RM postneoadyuvancia ya que nos permitiría seleccionar pacientes respondedores que
pudiesen beneficiarse de cirugía menos agresiva de aquellos no respondedores en los
que se pudiese plantear terapia adicional prequirúrgica.
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