Póliza de Seguro Individual de New York y New Jersey Requisitos para la Presentación del Comprobante de Identidad y del Comprobante de Dirección Para que una solicitud se considere completa, debe presentar lo siguiente: Un (1) comprobante de identidad y Dos (2) comprobantes de dirección. A continuación se detallan los documentos que se aceptan como comprobante. Comprobante de Identidad Debe presentar un Número de Seguro Social o una copia legible de uno de los documentos de la siguiente lista para comprobar su identidad. Los documentos que se pueden aceptar incluyen: Pasaporte vigente Visa vigente Licencia de conducir vigente emitida por el estado en el que vive Tarjeta de identificación vigente (no de conducir) emitida por el Departamento de Vehículos Motorizados de New York si vive en New York o por la Comisión de Vehículos Motorizados de New Jersey si vive en New Jersey. Tarjeta de residencia permanente vigente Comprobante de Dirección Debe presentar copias legibles de dos documentos de la siguiente lista para comprobar el lugar en el que vive. Todos los documentos de comprobante de dirección deben incluir su nombre y su domicilio. No se aceptarán documentos que tengan una casilla postal como dirección, a menos que también figure su domicilio. Los documentos que se pueden aceptar incluyen: Facturas de servicios públicos emitidas en los últimos 120 días Nota: Las facturas de servicios públicos aceptables deben incluir su nombre y dirección, y ser de cualquier servicio común de una vivienda. Por ejemplo, teléfono residencial, teléfono celular, electricidad, recolección de residuos, agua, cloacas o TV por cable. Solamente se acepta una factura de servicios públicos por solicitante. Resumen de cuenta corriente o de ahorros, o cheque cancelado con nombre y dirección preimpresas, de un banco o una cooperativa de crédito, emitido en los últimos 120 días Nota: Se debe tachar el número de cuenta bancaria. Libreta de calificaciones o certificado de estudios de una escuela secundaria o una universidad, emitido en los últimos 12 meses Contrato de alquiler o arrendamiento actual (no vencido aún) con su nombre como la persona que firma dicho contrato (continúa en el reverso) Licencia de conducir, permiso de aprendiz o tarjeta de identificación (no de conducir) actual Título de Propiedad de un automóvil Registro del automóvil Factura del seguro del automóvil, emitida en los últimos 120 días Formulario W-2 del impuesto estatal o federal sobre los ingresos con su Número de Seguro Social, del año anterior Recibo de pago impreso por computadora de un empleador en los Estados Unidos, con fecha dentro de los últimos 120 días Declaración Anual del Seguro Social emitida en los últimos 12 meses Declaración de Asilo de Convalecencia o Residencia Asistida emitida en los últimos 12 meses Resumen de tarjeta de crédito en el que se vea el logotipo de la compañía de tarjeta de crédito, emitido en los últimos 120 días. Si se presentan dos resúmenes de tarjetas de crédito, deben ser de tarjetas de dos emisores diferentes. Nota: Se debe tachar el número de tarjeta de crédito. Comprobante de seguro actual del propietario o del inquilino (como una póliza, una factura o un comprobante de reclamo) emitido en los últimos 12 meses Declaración del Impuesto Federal o Estatal sobre los Ingresos (1099 o 1098) del año anterior Orden Militar en vigencia Comprobante de hipoteca actual Escritura de la propiedad Facturas de impuestos de los últimos 12 meses Nota: Las facturas de impuestos aceptables deben incluir su nombre y dirección. Ejemplos de facturas de impuestos aceptables: impuestos sobre la propiedad, impuesto escolar, impuesto o aranceles por el servicio de agua o cloacas. Recibo de Cobro de Jubilación (por ejemplo, 401[k]) emitido en los últimos 12 meses Declaración de Asignación de Ingresos del Seguro Social emitida en los últimos 12 meses Declaración de beneficios por desempleo emitida en los últimos 12 meses Tarjeta de Notificación de Registro de Votante emitida en los últimos 12 meses Declaración de Beneficios de Asistencia Social emitida en los últimos 12 meses Licencia profesional emitida por el estado en los últimos 12 meses Permiso de armas emitido por el estado en los últimos 12 meses Factura de la prima de una Póliza de Seguro de Vida, emitida en los últimos 120 días Aviso de deber civil como jurado emitido en los últimos 12 meses Si no puede presentar dos documentos de esta lista para comprobar su dirección, es posible que se tengan en cuenta otros documentos que verifiquen su domicilio actual. Todos los documentos ofrecidos como comprobante deben tener menos de 120 días de antigüedad. Deben ser copias legibles y tener su nombre y domicilio. No se aceptarán documentos que tengan una casilla postal como dirección, a menos que también figure su domicilio. No se aceptan facturas médicas. No se aceptan cartas de arrendadores, de familias ni de amigos. Si aún no le han aprobado la cobertura y tiene preguntas, llámenos al número gratuito 1-800-969-7480. Los usuarios de TTY pueden marcar el 711. Si necesita ayuda en otro idioma, le ofreceremos un traductor. Para obtener asistencia en español, llame al 1-800-969-7480. 若需中文協助,請致電 1-800-969-7480. 한국어로 도움이 필요하시면1-800-969-7480. UHCEX750670-000 7/15 Los productos HMO de Oxford están asegurados por Oxford Health Plans (NY), Inc. y Oxford Health Plans (NJ), Inc. Los productos de seguros de Oxford están asegurados por Oxford Health Insurance, Inc. MS-15-XXX