Sistema de Neurorehabilitación multifactorial intensiva. Experiencia

SISTEMA DE
NEURORREHABILITACION
MULTIFACTORIAL
INTENSIVA
Prof.: Lic. Armando Sentmanat Belisón
Centro Internacional de Restauración Neurológica
(CIREN) La Habana, Cuba.
Antecedentes del SNMI
China, 2000 años a. n. e., fue el primer país que utilizó los ejercicios físicos como un
medio para formar ciudadanos sanos, a la vez que para prolongar la vida, mediante lo
que algunos especialistas han considerado una especie de "gimnasia médica",....
Masjuan MA. El Deporte y su historia. La Habana: Científico Técnica; 1984.
En los Vedas, conjunto de los libros sagrados más antiguos del hinduismo (1800 años
a. n. e.), se describe la importancia de la enseñanza de los ejercicios pasivos y activos,
y también de los ejercicios respiratorios y el masaje, en la curación de diversas
enfermedades. Galeno, el más destacado médico de la antigüedad después de
Hipócrates, fue muy conocido por sus trabajos en esta esfera, empleando la
experiencia de los griegos en la aplicación de la Gimnasia Terapéutica y la Terapia
Ocupacional.
Fernández-Corujedo J. Educación Física. Panorama histórico. La Habana: Publicaciones
Cátedra de Historia ESEF Cmte. Manuel Fajardo. INDER; 1965. P. 11-4.
Situados ahora en los siglos XV-XVIII, en pleno inicio del movimiento renacentista,
Hierónimos Mercurialis, famoso médico del Emperador de Austria, publica en 1573 el
libro El arte de la Gimnasia, obra que reúne una gran documentación y base científica,
donde se plantean observaciones exactas sobre el ejercicio y sus efectos, sus
ventajas e inconvenientes cuando no se le dosifica convenientemente.
Agosti L. Gimnasia Educativa. Madrid: Salvat; 1948. p. 2.
Antecedentes del SNMI
En el siglo XIX aparecen nuevos trabajos sobre la importancia terapéutica de los
ejercicios físicos. A principios del siglo XIX fueron muchos los impulsores de la
práctica de los ejercicios físicos como medio de educación y salud, y se incluyeron
también con fines terapéuticos. Entre ellos se destacan, en Alemania, Johan
Friederic Guthmuths, Ludwing Jahn y Adolfo Spiess; en Francia, Pokhion Clias,
George Hebert y Francisco Amorós.
Escandinavia fue otra región europea que aportó impulsores de los ejercicios físicos
con fines terapéuticos. Se destacan los daneses Franz Nachtegall, Niels Buk y los
suecos Per Henry Ling y su hijo Hjalmar Ling, quienes se interesaron por las
posibilidades curativas de la gimnasia.
En Estados Unidos el desarrollo de la actividad física con fines terapéuticos está
muy ligado a la variedad de culturas que formaron esa nación, conformada por la
gran inmigración que arribó a ese país desde todas partes del mundo, y
recibió influencias de la Gimnasia alemana en 1824 y la sueca en 1850. La obra de
Ling se divulgó ampliamente en su rama médica u ortopédica, y se emplearon los
preceptos del noruego Nissen sobre la atención especial al masaje.
Presupuestos del SNMI
“... el campo de la llamada medicina física ha devenido denominación de cualquier
tratamiento
físico,
pero
sobre
todo
ejercicios
terapéuticos.”
Licht S. Terapéutica por el ejercicio. La Habana, Edición Revolucionaria, 1972 p. 321
“... el ejercicio terapéutico puede variar desde actividades muy seleccionadas
limitadas a los músculos específicos de ciertas partes del cuerpo, a actividades
enérgicas y generales empleadas para restaurar a un enfermo convaleciente al
máximo de su condición física.” Kottke FJ. El ejercicio terapéutico para mantener la
movilidad. En: Kottke FJ, Stillwell GK, Lehmann JF. Krusen. Medicina Física y
Rehabilitación. Buenos Aires, Editora Médica Panamericana, 1990. p. 431
“los ejercicios físicos aplicados en las afecciones del Sistema Nervioso ejercen una
acción multilateral sobre el organismo a través de sus mecanismos nervioso y
humoral, de los cuales el primero es el básico...” - “En la reacción del enfermo ante
los ejercicios físicos, la influencia de la corteza cerebral en la regulación de las
funciones de los órganos y sistemas principales desempeñan un papel fundamental.”
Popov SN. La Cultura Física Terapéutica. La Habana, Pueblo y Educación, 1988. p. 221222
Presupuestos del SNMI
“el cerebro piensa en términos de movimiento más que de la contracción de un
músculo aislado...” - “...otro factor que casi se ha abandonado, no sólo en las
pruebas musculares sino también en ejercicios terapéuticos en general, es la
variación considerable de fuerza que normalmente puede ejercer un músculo en
diversos puntos del arco de movimiento del segmento correspondiente”.
Daniels L. Worthingham C. Pruebas funcionales musculares. México: Interamericana; 1973.
“...se necesitan de 20 000 a 30 000 repeticiones del patrón de actividad para que se
constituya un engrama...” Acebes O y col. El control motor y la coordinación.
Rehabilitación (Madrid) 1996;30: pp.395-404. p. 402
“...la recuperación del movimiento voluntario en pacientes con parálisis, por medio de
los ejercicios terapéuticos, se basa en la actividad del grupo muscular afectado”.“...debido a que la recuperación funcional por medio de los ejercicios terapéuticos es
un proceso relativamente lento, es aconsejable inducir la mayor actividad posible en
los músculos afectados con cada esfuerzo voluntario, con objeto de acelerar la
recuperación.” Kabat H. La facilitación propioceptiva en el ejercicio terapéutico. En: Licht S.
Terapéutica por el ejercicio. Ed. Revolucionaria, 1972. p. 221
Presupuestos del SNMI
“...las distintas actividades interaccionan entre sí en cada una de las etapas
específicas del desarrollo normal y pueden reforzarse o competir entre ellas por
breve tiempo.” - “...cuando el niño intenta hacer algo que todavía le resulta difícil,
practica el nuevo patrón con gran perseverancia”. Bobath B, Bobath K. Desarrollo motor
en distintos tipos de parálisis infantil. Buenos Aires, Editora Médica Panamericana, 1992 . p.
20 y p. 24
“...el ejercicio es, probablemente, la modalidad de tratamiento que más se utiliza en la
medicina de rehabilitación y es un recurso terapéutico fundamental.”
Fernández-Gubieda M, Real C, Renau E. Abril C, Usabiaga T, Aguilar JJ. El ejercicio
terapéutico. Concepto básico, anátomo-fisiología. Rehabilitación (Madrid) 1996;30: 385-393.
p. 385
“...el ejercicio terapéutico para el entrenamiento de la coordinación tiene como
objetivo conseguir una alta coordinación del movimiento en el menor tiempo
posible”, - “...la práctica repetida del patrón correcto es el mejor estímulo para el
aprendizaje del control y la coordinación motora.” Acebes O, Fernández-Gubieda M,
Bascuñada H, San Segundo R, Aguilar JJ. El control motor y la coordinación.
Rehabilitación(Madr) 1996;30:395-404. p. 401 y p. 402
Presupuestos del SNMI
que “el ejercicio terapéutico orientado a mantener o recuperar el recorrido articular
puede formar parte de un programa de rehabilitación, cuyo objetivo se dirija a la
prevención de la pérdida de recorrido articular o la mejoría en el balance articular.”
Real C, Acebes O, Fernández-Gubieda M, Renau E, Aguilar JJ. El ejercicio terapéutico para
mantener y mejorar el recorrido articular. Rehabilitación (Madrid) 1996;30: 405-410. p. 405
“...los movimientos entrenados son aplicables a las actividades de la vida diaria y
facilita la adquisición de la independencia por parte del paciente”. Bascuñada H,
Renau E, Abril C, Puig JM, Aguilar JJ. Métodos de potenciación muscular.
Rehabilitación(Madr) 1996;30:411-422. p. 419
“...el mismo tipo de ejercicios, cuando involucra una masa muscular mayor y se
realiza con una intensidad, duración y frecuencia determinadas, provocará
adaptaciones a nivel general.” - “...el objetivo fundamental de la rehabilitación
después de una lesión es restaurar la función normal de la extremidad lesionada”.
Molins J, Valdés M, y colab. La resistencia muscular, valoración y métodos para
aumentarla. Rehabilitación(Madr) 1996;30:423-4274. p. 423 y p. 426
Presupuestos del SNMI
“...cualquier programa de ejercicios terapéuticos para mejorar la coordinación debe
proporcionar a diario tantas repeticiones como sea posible para cada actividad”. Más
adelante refiere que “la práctica de movimientos relacionados o similares puede
mejorar la realización de otras actividades, circunstancia que se puede utilizar en el
aprendizaje.” Cerda M, Abril C, Puig JM, San Segundo, Aguilar JJ. Ejercicios terapéuticos
para tratamientos del control y la coordinación motora. Rehabilitación(Madr) 1996;30:436442. p. 437 y p. 439
“El ejercicio físico es fuente de desarrollo no sólo del cuerpo, sino que también el
cerebro y la mente pueden beneficiarse de la actividad física mediante la inducción de
cambios plásticos.”
“Hasta hace sólo unos años, se consideraba que la actividad física modificaba sobre
todo la vascularización cerebral y no la densidad sináptica...”
“La neuroplasticidad comienza a ganar un lugar en los esquemas terapéuticos más
modernos de la Neurología Restaurativa.” Bergado-Rosado, Almaguer-Melian.
Mecanismos celulares de la neuroplasticidad. Rev. Neurol, 2000;31(11):1071-1095
REHABILITACION
NEUROLOGICA
“Conjunto de tratamientos mediante
el cual una persona incapacitada se
coloca mental, física, ocupacional y
laboralmente, en condiciones de
desenvolverse lo más normal posible
en su medio social”.
Licht, S. 1985
NEUROLOGIA
RESTAURATIVA
Disciplina neurológica que agrupa las técnicas y
estrategias utilizadas para restaurar la función
alterada del SN y se caracteriza por su enfoque
patofisiológico,
combinando
métodos
farmacológicos, quirúrgicos, neurobiológicos, de
rehabilitación y físicos, para estimular los
mecanismos de reparación del SN, inducir
recuperación funcional o compensar las
consecuencias de una agresión aguda o crónica.
Álvarez L, Mustelier R y col., 1997
Antecedentes
Neurología
Restaurativa
Neuroplasticidad
MODULACION
NEURORREHABILITACION
MULTIFACTORIAL INTENSIVA
Sistema
de
rehabilitación
para
pacientes portadores
de
patologías
neurológicas, donde se combinan de
forma integral, sistematizada, intensiva
y adecuadamente dosificadas, diferentes
técnicas y procedimientos terapéuticos,
para lograr la mayor recuperación del
individuo en el menor plazo de tiempo
posible.
CIREN
BASES DE LA NEURORREHABILITACION
MULTIFACTORIAL INTENSIVA
MECANISMOS DE LA
NEUROPLASTICIDAD
BERGADO JA. y Col.
PRINCIPIOS DEL
ENTRENAMIENTO
DEPORTIVO
I.S.C.F. - CUBA
PRINCIPIOS BASICOS
DE REHABILITACION
MOORE JC.
TRABAJO EN EQUIPO
COORDINADO
C.I.R.E.N.
Neuroplasticidad. Antecedentes
“... la especialización funcional del cerebro impone a las neuronas
dos grandes lagunas: incapacidad de proliferación e
irreversibilidad de la diferenciación intraprotoplasmática. Es por
esta razón que, una vez terminado el desarrollo, las fuentes de
crecimiento y regeneración de los axones y dendritas se secan
irrevocablemente. En los cerebros adultos las vías nerviosas son
algo fijo, terminado, inmutable. Todo puede morir, nada puede
regenerarse.”
“Corresponde a la ciencia del futuro cambiar, si es posible, este
cruel decreto.”
Santiago Ramón y Cajal. En su obra “Degeneración y
regeneración en el sistema nervioso.”
Neuroplasticidad
Concepto
Capacidad del Sistema Nervioso de cambiar
sus relaciones funcionales y estructurales.
Las células
nerviosas
CAMBIAN
•funcionalmente
•morfológicamente
y sus relaciones
durante toda la vida
¿NEUROPLASTICIDAD?
Capacidad del cerebro de adaptar sus estructuras, funciones
y conexiones acorde con los cambios a que es sometido.
Tras sufrir lesión, usualmente, estos mecanismos ayudan al
cerebro a recuperar sus funciones, pero esta capacidad
puede ser potenciada. La Restauración Neurológica pone su
atención en los métodos y mecanismos para incrementarla.
MECANISMOS DE
NEUROPLASTICIDAD
Por crecimiento
Funcional
Regeneración axonal
Colateralización (sprouting)
Sinaptogénesis reactiva
Neurogénesis
Plasticidad sináptica
Sinapsis silentes
Neuroplasticidad
Cómo mejorar la recuperación?
Lesión cerebral
Cambios
Adaptativos
Secuelas patológicas
agudas
Cambios
Maladaptativos
Consecuencias conductuales
(déficits iniciales, recuperación,
compensación, déficits persistentes)
Terapia
Conductual
Farmacológica
Emocional?
Neuroplasticidad
Terapia conductual
Ejercicio Físico
Ambiente
ÏExpresión de neutrofinas
ÏNeurogénesis
promotor de
ÏPotenciación sináptica
ÏCapacidad de Aprendizaje Neuroplasticidad
Entrenamiento
de habilidades
específicas
ÎAdquisición de
habilidades
motoras
ÎMemoria
ÎRecuperación de
funciones
Programa de Rehabilitación Multifactorial Intensiva
COMPOSICION GENERAL
DEL PROGRAMA PARA EL SNMI
x PRIMERA ETAPA
(PREPARACIÓN GENERAL)
hAdaptación al trabajo
intensivo.
xSEGUNDA ETAPA
(PREPARACIÓN ESPECIAL)
hDesarrollo de capacidades
físicas específicas.
hDesarrollo de la capacidad hDesarrollo de habilidades
de rendimiento físico.
motrices básicas.
COMPOSICION GENERAL
DEL PROGRAMA PARA EL SNMI
x TERCERA ETAPA
xCUARTA ETAPA
(PRE-FUNCIONAL)
( FUNCIONAL)
hInstauración de patrones
de movimiento para el
desarrollo de habilidades
motrices utilitarias.
hDesarrollo y consolidación
de las habilidades motrices
básicas y las utilitarias.
hAplicación de los patrones
de movimiento instaurados en
función de la independencia
del paciente.
PRINCIPIOS CARDINALES
DE LA REHABILITACION
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
Prevenir la deprivación sensorial.
Promover la participación activa.
Repetir los ejercicios sin y con variación.
Comprender la utilidad de la actividad.
Plena motivación del paciente.
“Forzar” el proceso.
Ley del desarrollo cérvico-céfalo-caudal.
La integración subcortical precede a la integración
cortical.
Manejar bien la facilitación-inhibición.
Tener paciencia. Atención sensible y afectuosa.
PRINCIPIOS DEL
ENTRENAMIENTO DEPORTIVO
¾
¾
¾
¾
¾
¾
Dirección del proceso por objetivos.
Aumento progresivo y máximo de las cargas de
trabajo.
Sistematización del tratamiento.
Cambios ondulatorios de las cargas de trabajo.
Programación del proceso por etapas.
Unidad de la preparación general y de la
preparación especial del programa.
TRABAJO COORDINADO
DEL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO
¾ Ingreso en la Institución.
¾ Semana de evaluación.
¾ Determinación del diagnóstico.
¾ Definición del programa terapéutico general.
¾ Selección del equipo multidisciplinario.
¾ Tratamiento neurorrehabilitatorio intensivo y
personalizado.
¾ Supervisión y control del tratamiento.
¾ Reevaluación y resumen general del tratamiento.
¾ Egreso de la Institución.
OBJETIVOS GENERALES
DEL SNMI
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
Valorar el estado psicomotriz del paciente.
Eliminar los factores que ocasionen dolor u otras
molestias.
Elevar la capacidad de rendimiento físico.
Corregir o compensar alteraciones de las funciones
psíquicas superiores.
Eliminar o compensar las alteraciones de la
comunicación oral.
Lograr un clima psicológico positivo.
Proporcionar mayor autovalidismo.
COMPOSICION DEL EQUIPO
PARA APLICAR EL SNMI
LABORATORIO DE EVALUACION
INTEGRAL SICOMOTRIZ
REHABILITACION REHABILITACION REHABILITACION
FISICA
LOGOPEDICA
DEFECTOLOGICA
NEUROPSICOLOGIA
FISIOTERAPIA
FISIOTERAPIA
ESTIMULACION
BIOFISICA
OZONOTERAPIA
MEDICINA
HOLISTICA
CARÁCTER INTENSIVO
DEL SNMI
CANTIDAD DE
ACTIVIDADES
TIEMPO
EMPLEADO
SISTEMATICIDAD
DISEÑO DEL PROGRAMA
ORGANIZACIÓN
DEL
PROGRAMA
DOSIFICACION
ADECUADA
SUPERVISION Y CONTROL
HORARIO DE ACTIVIDADES
EJEMPLO - A
8:00 am
8:30 am
9:30 am
10:30 am
10:45 am
12:00 m
2:00 pm
3:00 pm
4:00 pm
5:30 pm
Pase de visita
Logopedia
Defectología
Ozonoterapia
Rehabilitación Física
Receso y almuerzo
Defectología
Medicina Holística
Rehabilitación Física
Receso y actividades sociales
HORARIO DE ACTIVIDADES
EJEMPLO - B
8:00 am
8:30 am
9:30 am
10:00 am
11:00 am
12:00 m
2:00 pm
2:15 pm
4:30 pm
5:30 pm
Pase de visita
Psicología
Electroterapia
Defectología
Rehabilitación Física
Receso y almuerzo
Ozonoterapia
Rehabilitación Física
Logopedia
Receso y actividades sociales
Reorganización motora en un paciente con infarto cerebral en
hemisferio izquierdo (ACM) tratado con el programa de Restauración
Neurológica CIREN
Resultados del mapeo motor cortical con estimulación magnética transcraneal
%
1
2
3
Evaluación inicial
Fin 1er ciclo de 28 días
Indice de Barthel :
40/100
Indice de Barthel:
65/100
Fin del segundo ciclo
Indice de Barthel:
90/100
Reaparición de respuestas motoras en un paciente tratado, 5 años después de
ocurrido el infarto cerebral, que inicia su rehabilitación sin poder deambular y logra
la deambulación y recuperación funcional parcial en la extremidad superior
afectada, al final del tratamiento propuesto. Es de destacar que ambos hemisferios
parecen mejorar funcionalmente.
Plasticidad adaptativa: activación de áreas homólogas
RMN estructural
Paciente de 48 años con infarto isquémico en
territorio de ACM izquierda, con afectación de
lóbulos parietal, frontal y temporal superior, de
2 años de evolución, que ha presentado una
excelente recuperación clínica
RM funcional con activación motora
La ejecución de la tarea con la mano afectada se
acompaña de la activación de áreas con función
motora en el hemisferio contralateral e ipsilateral a
la extremidad en cuestión; mientras que con la
mano sana la activación se limita a un solo
hemisferio, el contralateral
Comercialización en Cuba: Restauración Neurológica S.A. E.Mail: silva@neuro.ciren.cu
Comercialización en España: Sangova, S.A.
E.Mail: imexst@telefonica.net