Consideraciones a tener en cuenta frente a síntomas de enfermedades gastrointestinales en ancianos

Unidad 6 ALF, Anexo I, página 1
1) DIARREA
La diarrea es uno de los síntomas relacionados con la salud más
frecuentemente referido por el paciente anciano. La edad por sí misma no predispone
a la diarrea, pero hay una serie de circunstancias, más frecuentes en el anciano, que
hacen a éste más susceptible a padecerla.
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-
disminución de la cantidad de ácido clorhídrico en el jugo gástrico o
“aclorhidria”, relacionada con la predisposición a padecer infecciones
entéricas y diarrea, puesto que la acidez de los jugos gástricos es la primera y
más importante barrera defensiva del aparato digestivo. Hay muchos
fármacos que inhiben la secreción del ácido clorhídrico, lo que agrava este
efecto.
Funcionamiento insuficiente o anómalo de la flora anaerobia normal del
tracto digestivo.
Funcionamiento insuficiente, inexistente o anómalo del sistema inmune local
del tracto digestivo.
De lo dicho hasta ahora, es lógico pensar que la diarrea sea más frecuente en
ancianos hospitalizados, en los que puede ser el resultado de infecciones (por ejemplo,
por Clostridium difficile), malabsorción (por ejemplo, secundaria a trastornos de la
motilidad, a diverticulosis yeyunal o a estados posquirúrgicos que causan
sobrecrecimiento bacteriano intestinal), intolerancia a la lactosa o a otros alimentos,
ciertos medicamentos o, incluso, incontinencia por diarrea por rebosamiento
secundaria a estreñimiento crónico o impactación. Si la diarrea es crónica, es decir,
persistente durante más de tres o cuatro semanas, entonces debe iniciarse una
evaluación. Desde el punto de vista fisiopatológico se clasifica la diarrea como:
inflamatoria, osmótica, secretora, por alteraciones de la motilidad intestinal o ficticia.
o Inflamatoria: se produce por la inflamación de la mucosa y submucosa, con
lesión epitelial. Clínicamente se suele presentar con fiebre, dolor abdominal y
presencia de sangre y/o leucocitos en las heces (colitis bacterianas
enteroinvasivas, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, enteritis por radiación,
infecciones asociadas al HIV, etc.).
o Osmótica: secundaria a la presencia excesiva en el intestino o el colon de
sustancias osmóticamente activas. Este es el caso de la diarrea por preparados
nutricionales enterales que presentan osmolaridades muy elevadas o fármacos,
como son los laxantes osmoticamente activos. También es el mecanismo de la
diarrea producida por malabsorción de determinados carbohidratos como la
lactosa, la fructosa o el sorbitol. Clínicamente se caracteriza porque mejora con el
ayuno: las heces son voluminosas, grasientas y malolientes; suele acompañarse
de pérdida de peso y de deficiencias nutricionales.
o Secretora: se produce por secreción excesiva de electrolitos. Clínicamente se
caracteriza por ser una diarrea acuosa que persiste con el ayuno y puede ser
muy profusa, con el riesgo de deshidratación. Se caracteriza por ausencia de
carga osmótica en el agua fecal. Ejemplos típicos de diarrea secretora pura son el
cólera o la diarrea asociada a tumores endocrinos del tracto gastrointestinal. Sin
embargo, la diarrea asociada a diversas enfermedades gastrointestinales
frecuentes, como la enfermedad celíaca o la enfermedad inflamatoria intestinal,
deben su diarrea, al menos en parte, a un componente secretor.
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o Por alteraciones de la motilidad: tanto las ateraciones de la motilidad que
cursan con tránsito rápido como las que lo hacen con fenómenos de estasis
intestinal pueden cursar con diarrea. En el primer caso, el mecanismo de la
diarrea es obvio. La estasis intestinal contribuye al sobrecrecimiento bacteriano
intestinal, que ocasiona diarrea. Puede alternar diarrea y estreñimiento
(síndrome del colon irritable, enfermedades neurológicas, etc.).
o Ficticia: se produce generalmente en mujeres; es autoinducida por el abuso de
laxantes, por ejemplo.
Según el tiempo de duración y, como avanzamos en estas líneas, se distingue
entre diarrea agudas y crónicas, según el tiempo en que se desarrolla cada una.
a)
Diarrea aguda – Aparece de repente y es de menor duración, de un día a una
semana o dos, a lo sumo un mes - Puede responder a múltiples causas, tanto
infecciosas (bacterias del género Campylobacter, Clostridium difficile, virus,
parásitos, etc.) como a causas no infecciosas (enfermedades sistémicas como la
Diabetes Mellitus, Uremia, enfermedades intestinales tales como el estreñimiento
con impactación fecal, las lesiones obstructivas, etc.).
b)
Diarrea crónica- Se denomina así a aquella diarrea que cursa durante varios
meses o años de evolución, y se debe a etiologías muy diversas y pueden ser la
manifestación tanto de enfermedades intestinales como de enfermedades
sistémicas. Las hemos dividido en dos grandes grupos, las de origen endocrino
(causadas por hipertiroidismo y por tumores secretores de hormonas) y las
debidas a malabsorción (maldigestión a través del lumen intestinal, lesiones de la
mucosa, como la celiaquía o la enfermedad de Crohn, y disfunción linfática).
A TENER EN CUENTA: La diarrea es muy frecuente entre los ancianos y en la
evaluación es fundamental conocer todos los datos posibles de la anamnesis1 y
realizar una exploración física exhaustiva que nos pueda orientar hacia la etiología
más probable. En la anamnesis es preciso preguntar sobre la forma de comienzo,
duración, número de deposiciones al día, características de las mismas, existencia
de elementos anormales y presencia de síntomas abdominales. El estreñimiento
seguido de impactación fecal y diarrea es un problema conocido que se da
típicamente en demencias severas, pacientes encamados o en aquellos que toman
altas dosis de opioides.
2) ESTREÑIMIENTO
A pesar de que el estreñimiento es una queja habitual en la práctica clínica,
resulta difícil definirlo, dado el amplio margen de hábitos intestinales considerados
como normales, pero una buena definición podría ser la siguiente:
Se define el estreñimiento como una frecuencia de defecación inferior a
tres veces por semana. La existencia de molestias subjetivas al defecar, heces muy
duras o una sensación de vaciamiento incompleto, también pueden considerarse
estreñimiento.
1
Parte del examen clínico que reúne todos los datos personales, hereditarios y familiares del enfermo,
anteriores a la enfermedad. (consiste en hacer memoria de los antecedentes).
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No se han encontrado diferencias significativas al comparar el tránsito entre
ancianos y jóvenes sanos. Sin embargo, al estudiar la fisiología anorrectal, se han
objetivado variantes importantes entre ambos grupos. El esfínter anal interno se relaja
con volúmenes rectales más pequeños en los ancianos, y esto es más marcado en el
caso de las mujeres. En general, el aumento de la prevalencia del estreñimiento con la
edad refleja una mayor frecuencia de enfermedades colónicas, como diverticulosis,
hemorroides y cáncer. La importancia del estreñimiento y de la alteración de la
motilidad colónica en los ancianos se refleja tanto en el coste como en las
complicaciones del uso de laxantes en el mundo desarrollado. Una cuarta parte de los
adultos de edad avanzada usa laxantes. El uso crónico de estos estimulantes (sobre
todo de los llamados “laxantes de contacto”) puede destruir las neuronas en el sistema
nervioso entérico, lo que provoca un deterioro de la motilidad, dilatación colónica,
empeoramiento del estreñimiento y disminución de la efectividad de los tratamientos
con laxantes.
Entre las causas más frecuentes del estreñimiento cabe destacar las siguientes:
-
La inmovilidad,
las dietas pobres en fibra,
la deshidratación, las alteraciones anorrectales, como por ejemplo, el prolapso
rectal,
la presencia de neoplasias,
enfermedad diverticular,
enfermedades neurológicas,
Trastornos endocrinos.
Causas desconocidas - Estreñimiento crónico idiomático, aparece en un
porcentaje no despreciable, y no se identifica con causa alguna conocida.
Muchos medicamentos usados frecuentemente pueden contribuir a la
disminución de la motilidad colónica y al aumento del estreñimiento, siendo los más
destacados por su uso amplio: diuréticos (producen deshidratación e hipopotasemia);
laxantes de contacto (su abuso acaba lesionando el colon); antagonistas del calcio
(fundamentalmente verapamilo); benzodiacepinas; anticolinérgicos, opiáceos.
Las complicaciones del estreñimiento a tener en cuenta son: hemorroides,
fisura anal, prolapso rectal2, melanosis coli3, colon catártico4, impactación fecal5,
colitis isquémica6, vólvulo7, perforación, incontinencia fecal, retención urinaria.
Tipos de estreñimiento
• Estreñimiento agudo: es pasajero. Generalmente está ligado a determinadas
situaciones, como por ejemplo viajes y cambios de lugar o un cambio repentino en la
2
La procidencia o prolapso rectal se presenta cuando el tejido que recubre el recto se cae o sobresale a
través de la abertura anal.
3
Es una pigmentación café-negruzca de la mucosa del intestino grueso producida por absorción de
productos aromáticos por uso excesivo de laxantes derivados del antraceno.
4
Desaparición de las haustras en una o varias secciones del intestino grueso, por lesión estructural.
5
Es una masa de heces grande, dura y seca que puede desarrollarse en el recto debido a estreñimiento
crónico, y que puede llegar a ser tan dura que no puede salir del cuerpo. Las heces líquidas de la parte
superior del intestino pueden moverse alrededor de la masa y filtrarse, causando manchas.
6
La colitis es una inflamación del intestino grueso que puede ser ocasionada por falta de flujo
sanguíneo al intestino grueso.
7
El vólvulo es un giro del intestino sobre sí mismo y es una de las causas de la obstrucción intestinal.
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alimentación. Puede estar acompañado de flatulencias, sensación de saciedad,
malestar y dolores.
• Estreñimiento crónico: está asociado a una dieta con escasas fibras, demora en el
paso por el intestino grueso, disminución de la sensibilidad de presión de llenado en el
recto, estrechamientos del intestino grueso y factores psíquicos (por ejemplo, aguantar
el reflejo de defecación).
A su vez, el estreñimiento puede cursar con hipertonía de la pared intestinal,
especialmente del intestino grueso (por ejemplo, colon irritable) o hipotonía, cuyas
causas son debidas a otras enfermedades como ser: trastornos neuromusculares
primarios y secundarios, parálisis cerebral, esclerosis múltiple, diabetes,
hipotiroidismo, etc. También se da en el embarazo.
Normas dietéticas
Se recomienda aumentar el consumo diario de fibra en la dieta de manera que
la dosis total diaria oscile entre 20 y 35 g/día en forma de verduras, fruta, pan
integral y salvado de trigo (véase tabla 4 del Capítulo 33), acompañado de abundantes
líquidos (1,5-2 litros/día) con el fin de incrementar el peso de las heces, normalizar su
consistencia y aumentar la frecuencia defecatoria. Es el tratamiento más sencillo,
económico y natural para el estreñimiento, por lo que debe ser la primera medida
terapéutica que se debe pautar. El efecto terapéutico de la fibra puede tardar varios
días en aparecer (hasta 1 mes) y debe instaurarse cuantitativamente de forma
gradual, ya que una sobrecarga inicial puede producir flatulencia, eructos y distensión
abdominal, que provoca el abandono prematuro de estos cambios dietéticos por parte
de los pacientes.
Laxantes
Los laxantes son preparados farmacéuticos que favorecen la defecación. Según
su mecanismo de acción se clasifican en agentes incrementadores del bolo fecal,
laxantes osmóticos, estimulantes, lubrificantes y surfactantes.
a) Laxantes incrementadores del volumen del contenido intestinal- Son una forma
concentrada de polisacáridos difícilmente absorbibles en el tracto digestivo.
b) Laxantes osmóticos - Son fármacos que tienen una absorción reducida en el
tracto digestivo e incrementan la presión osmótica en esa zona, con lo que retienen
agua, y se consigue, por tanto, una disminución de la consistencia de las heces y un
aumento de su volumen, lo cual estimula la motilidad intestinal y favorece el
desplazamiento de las heces. Ejs: Lactulosa y lactitol.
c) Laxantes surfactantes o emolientes - El principal principio activo es el
docusato, o dioctilsulfosuccinato, que se administra en forma de sales sódica, potásica
o cálcica. Actúan primariamente como detergentes, favoreciendo la mezcla de los
componentes grasos y los hidrofílicos de las heces y consiguiendo un ablandamiento
de éstas. Así mismo, se ha visto que estimulan la secreción de agua y electrólitos por
el intestino delgado y el colon.
d) Laxantes lubrificantes - El prototipo de laxante lubrificante es el aceite
mineral. El aceite de parafina y la glicerina son aceites minerales no digeribles y de
muy difícil absorción que revisten la masa fecal y facilitan su tránsito intestinal. Ejs.
Aceite de parafina y glicerina. Presentan diversos efectos secundarios que provocan su
contraindicación en pacientes ancianos por riesgo de aspiración.
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e) Laxantes estimulantes - Podemos clasificar los laxantes estimulantes en tres
grupos: derivados antraquinónicos, polifenólicos (o difenilmetano) y aceite de ricino. Al
parecer, su mecanismo de acción es promover la secreción de agua y electrólitos
dentro del intestino y estimular la motilidad intestinal:
- Laxantes antraquinónicos: son derivados de plantas (sen, cáscara sagrada,
áloe, frángula y ruibarbo) cuyos principios “activos” se toman inactivos, no se
absorben en el intestino delgado y luego son activados por las bacterias del colon.
Estos compuestos tienen actividad motora y secretora sobre el colon y se ha observado
en estudios realizados en animales que el efecto motor precede al secretor y es el más
importante. Los laxantes antraquinónicos son inocuos si se utilizan a las dosis
adecuadas para inducir heces blandas y formadas; actúan rápidamente y son
especialmente útiles en el tratamiento del estreñimiento transitorio.
- Laxantes polifenólicos: Bisacodil y Picosulfato de sodio.
- Otros laxantes: Cisaprida.
- Soluciones evacuantes- Pueden ser de diverso tipo: salinas, electrolíticas, etc.
Se administran por vía oral y se utilizan fundamentalmente en la preparación
intestinal previa a la realización de cirugía intestinal, colonoscopia o enema opaco.
También se pueden administrar de forma excepcional en pacientes con estreñimiento
crónico funcional resistente al resto de medidas.
Medidas reeducadoras (biofeedback)
El objetivo de este tratamiento es enseñar a los pacientes durante una
defecación simulada a relajar los músculos estriados del suelo pélvico y el esfínter
anal externo, a sentir volúmenes cada vez más pequeños de distensión rectal
(disminución del umbral sensitivo rectal) y a aumentar la presión intraabdominal de
forma efectiva durante la defecación. Su principal indicación en el estreñimiento es el
anismo. Con esta técnica, entre el 50 y el 80 % de los pacientes consigue recuperar un
hábito defecatorio normal.
Pautas para el estreñimiento en la vejez
En estos pacientes el estreñimiento está relacionado con diversos factores que se
potencian entre sí:
alteraciones dietéticas (disminución de ingesta de fibra),
alteraciones mentales (confusión, depresión, etc.),
alteraciones físicas (menor movilización),
enfermedades sistémicas (neuromusculares, neoplásicas, etc.)
mayor utilización de fármacos (analgésicos, antidepresivos,
diuréticos, etc.);
Por otra parte, el estreñimiento del anciano puede asociarse a complicaciones
derivadas de la impactación fecal como obstrucción intestinal, úlceras rectales
estercoráceas8, alteraciones mentales, retención urinaria e incontinencia fecal y otras
8
Se producen por decúbito de un fecaloma en la pared del recto. Pueden provocar una pérdida crónica
de sangre y menos frecuente, hemorragia rectal
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derivadas del excesivo esfuerzo para conseguir la defecación (sobre el cerebro, corazón
y circulación periferica), que puede dar lugar a síncopes o accidentes vasculares
isquémicos.
Cuando el paciente no presenta impactación de heces debemos empezar por las
medidas higiénico-dietéticas generales y si no son suficientes, añadiremos laxantes
incrementadores de volumen. Sin embargo, como estas medidas pueden tardar varios
días en hacer efecto podemos asociar inicialmente lactulosa o lactitiol o recurrir
directamente a fármacos estimulantes como bisacodilo, picosulfato sódico o senósidos.
El aceite de parafina debe evitarse por el riesgo de aspiración y de malabsorción de
vitaminas liposolubles, y el hidróxido de magnesio está contraindicado en pacientes
con insuficiencia renal. Los azúcares osmóticos serán los laxantes recomendados para
el uso crónico en estos pacientes cuando no responden a la fibra.
3) HERNIA DE HIATO
Este trastorno, en el que el estómago sobresale del hiato esofágico del
diafragma, puede comprometer el esfínter esofágico inferior y fomentar los síntomas de
reflujo y la lesión de la mucosa gástrica. Estos pueden ir desde la esofagitis erosiva
hasta el espasmo esofágico inducido por la bilis o el ácido o, incluso, hasta
alteraciones crónicas, como el esófago de Barrett, la displasia o el cáncer.
Este proceso se halla claramente influenciado por el consumo crónico de
alcohol y tabaco. En el caso del ulcus o úlcera gastroduodenal, desde la aparición de
los potentes fármacos antisecretores y el descubrimiento de la implicación del
Helicobacter pylori, con su tratamiento específico, en la enfermedad ulcerosa, el papel
de las medidas dietéticas y quirúrgicas se ha reducido. En cuanto a la dieta, mientras
el paciente presente clínica es recomendable seguir una alimentación equilibrada,
repartida en pequeñas tomas, evitando alimentos muy condimentados y que
puedan empeorar la sintomatología. La indicación de una dieta blanda es
controvertida, por lo que, en este apartado nos centraremos principalmente en la
patología por reflujo gastroesofágico, ya que las modificaciones en la dieta pueden
mejorar de forma significativa los síntomas secundarios al reflujo. Por este motivo, en
esta patología está indicado realizar tratamiento dietético.
4) REFLUJO GASTROESOFÁGICO
El reflujo gastroesofágico es el paso del contenido gástrico al esófago en ausencia de
vómito o eructo.
Se produce como resultado del fracaso de los mecanismos fisiológicos
antirreflujo que constituyen el esfínter esofágico inferior. Éste no es un esfínter
anatómico, sino una serie de mecanismos que mantienen este “esfínter” cerrado la
mayor parte del tiempo. Con frecuencia, pero no siempre, el reflujo gastroesofágico se
asocia a la existencia de una hernia de hiato o hernia diafragmática. Los principales
síntomas de la enfermedad son la pirosis, la regurgitación y dolor torácico, a veces
difícil de distinguir clínicamente del dolor de origen coronario. Los síntomas aparecen
principalmente después de las comidas, relacionados con el decúbito y con
determinados alimentos. Pueden acompañarse de náuseas o vómitos.
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