Enfoques en Psicopedagogia

Enfoques Psicopatológicos en Psicopedagogía
Lic. Mario Fiedotin
Definimos el campo de la Psicopatología como la disciplina que estudia el acontecer enfermo o
patológico de la vida psíquica.
Recordemos que etimológicamente, proviene del griego Psyché que significa alma, Pathos que refiere a
dolencia o sufrimiento y Logos, tratado o estudio de un determinado ámbito conceptual.
Su enfoque implica una inmediata referencia a un campo de gran complejidad que engloba las
concepciones de salud y enfermedad mental.
Enfocar la problemática del eje salud – enfermedad nos enfrenta a los desafíos de elaborar
conceptualizaciones complejas, de naturaleza heterogénea, que deben explicitar su fundamentación
epistemológica y que muchas veces provienen de marcos teóricos que difícilmente puedan articularse.
Recordemos la definición planteada por la O.M.S (Organización Mundial de la Salud) que define la
salud como “el completo estado de bienestar físico, mental y social”
La concepción de enfermedad” está determinada por atravesamientos históricos y etnográficos de la
estructura social imperante en cada etapa del devenir de la humanidad.
En relación a la enfermedad mental es sabido que cada civilización ha elaborado su propia concepción
de la locura, con aquellas ideas que reflejaban su visión del mundo, su metafísica y su mitología.
El encuadre de los fenómenos psicopatológicos, supone un objeto de estudio y en consecuencia, se
relacionan a la psique, implicando una teoría de la actividad psíquica.
Tendremos en cuenta que el estudio centrado en el eje salud –enfermedad queda expuesto a las
manifestaciones que cada enfoque asume como si fuera una doctrina, confrontando los datos de la
experiencia con los indicadores establecidos por ciertas categorías validadas por la repetición de los
observables, la continuidad /discontinuidad de los fenómenos, la evolución concebida como linealidad y
las desviaciones respecto a lo determinado por la estructura.
La dificultades de articulación teórica de los diferentes aportes disciplinarios que concurren a la
conceptualización de los trastornos psicopatológicos se remontan a sus orígenes.
El estudio sistemático de los fenómenos psíquicos se inicia alrededor del siglo XVI y poseía un sentido
eminentemente materialista, como explicación de hechos sobrenaturales, para luego desplazarse hacia lo
espiritual. A principios de 1800, se introduce en el campo científico, el término “psiquiatría” para
delimitar el estudio de las enfermedades que sin presentar una etiología orgánica conocida, se expresan a
través de alteraciones de las funciones mentales. La palabra psique aparece por primera vez en el
Diccionario de la Lengua Castellana en el año 1842
El objeto de estudio, lo psíquico, se sitúa en el centro de la discusión, ya que resultaba discutible que un
científico trabajara sobre las manifestaciones de una fuente desconocida, aunque visible en sus efectos
por las conductas de los sujetos afectados.
Recordemos la proposición de Heidegger 1 ”…la ciencia es la teoría de lo real”, por lo que el paradigma
del modelo científico propuesto por la Física, centrado en los fenómenos de la naturaleza, observables y
cuantificables, tropezaba con innumerables dificultades al aplicarse al mundo de los epifenómenos
psíquicos.
Con la modernidad, surgen los dominios particulares de cada una de las disciplinas que intentan
aprehender la esencia de la naturaleza humana, aunque el reduccionismo imperante termina por
distorsionar al pensamiento científico.
El advenimiento de la Psiquiatría destinada al estudio de los trastornos mentales, la alienación y sus
causalidades orgánicas y de la Psicología como enfoque delimitado a los fenómenos psíquicos
observables en las conductas pero soportada por la estructura psíquica, permiten ampliar las
elaboraciones teóricas y crear un andamiaje de fecundo diálogo con otras disciplinas.
La Psicopedagogía, una de las disciplinas que en los principios del siglo XX ha podido configurar su
objeto de estudio, se ha clivado entre los enfoques de la Pedagogía (disciplina centrada en las
determinaciones de los procesos de enseñanza-aprendizaje) y la Psicología misma, por lo que se ha visto
abocada desde un principio a los denominados “trastornos del aprendizaje”
Consideremos ahora la realidad de la Psicopatología en el campo de la Psicopedagogía.
Cuando los discursos establecen relaciones con el conjunto de las problemáticas que se proponen
explicitar, se apoyan en disciplinas, escuelas y cuerpos científicos que no pueden sustraerse al conflicto
de intereses que subyacen a sus concepciones.
Desde esta mirada se plantea la pregunta por los trastornos del aprendizaje, como entidades sujetas al
campo de intervención de la Psicopedagogía. Y también, de modo inevitable, por la especificidad que
posee cada uno de los cuadros que subyace a la manifestación de los trastornos, remite a la
Psicopatología.
Es conveniente señalar que la participación de psicólogos educacionales para abordar la problemática de
los llamados trastornos del aprendizaje y la confrontación con los graduados de las carreras de
Psicopedagogía y Ciencias de la Educación, no se basa en una diferencia de enunciados frente al fracaso
escolar, el que todavía no ha logrado desligarse de las improntas escolásticas, sino de la dificultad para
1
Heidegger M: Ciencia y Meditacion Ediciones Cartago Madrid 1997
la construcción de un modelo interdisciplinario integrador de diferentes prácticas sociales en las áreas
de salud y educación.
Al abordar los enfoques que diferentes autores plantean frente a un mismo fenómeno, un instrumento de
orientación frente a la diversidad, a la manera de las coordenadas que dependen del observador para
ubicar un punto en el firmamento tomando en cuenta el movimiento de los astros, es ubicar con
precisión cuáles son los procesos que se interpelan.
Apoyados en este criterio, es que nos proponemos recorrer los aportes que diferentes disciplinas vuelcan
sobre la mirada psicopedagógica de las dificultades del aprendizaje.
La Neurología, al avanzar en el estudio de los procesos de activación de estímulos y la transmisión de
impulsos entre el Sistema Nervioso Central ( que comprende encéfalo y médula espinal) y el sistema
nervioso periférico ( que abarca los doce pares de nervios craneales que parten del encéfalo, los treinta y
un pares que emergen de la médula y todas sus ramificaciones periféricas conformando los sistemas
nerviosos autónomo, somático, simpático y parasimpático) contribuyó notablemente al estudio de las
patologías, que presentando manifestaciones conductuales definidas, remitían a daños orgánicos en
tejidos o sistemas conectivos.
La comprobación empírica de la integración de tres grandes sistemas, el Piramidal con los efectores de
los movimientos voluntarios, el Extra-Piramidal responsable de la motricidad automática y el Sistema
Cerebeloso cuya función es la regulación del equilibrio, alcanzando tanto a los movimientos voluntarios
como involuntarios, permitió abrir una mirada hacia los supuestos práxico-motores requeridos para el
desenvolvimiento de las funciones cognoscitivas.
La importancia de este enfoque se aprecia a la hora de advertir que la actividad motriz tanto en su
función cinética o clónica (del movimiento propiamente dicho) como postural o tónica (estados de
tensión-distensión muscular) constituyen la base del sistema psicomotriz.
Un psicólogo francés Henry Wallon 2 fue precursor de la concepción que señala que la motricidad
contribuye a la constitución social del infante, ya que las funciones tónico-posturales son la base sobre
la que se apoya la comunicación gestual y corporal, generando un interjuego dialéctico, biológico y
social.
Esta concepción es retomada por Jean Piaget quien define el primer estadio como sensorio-motor, y lo
describe como invariante funcional de la inteligencia, asignándole un papel privilegiado en el desarrollo
de las funciones de adaptación y equilibración a través de la acomodación y asimilación, como ya es
suficientemente conocido.3
A partir de los enormes avances logrados con el apoyo de las biotecnologías, surge en la modernidad la
concepción biologista de la enfermedad mental, que otorga primacía al estudio de las patologías
demostrables, y que construyera el mito que afirma que el cerebro es la sede donde se localizan las
alteraciones.. Así surge la necesidad de otorgar un status científico a las Neurociencias, como estudio
experimental a partir del develamiento de las interacciones mente - cerebro que se manifiestan en los
pensamientos, las emociones y los comportamientos
A su lado emergen nuevas disciplinas en épocas recientes, tales como la Neuropsicología, la
Psicobiología, la Psicofarmacología, la Psicología Cognoscitiva e incluso algunas vertientes de
la Psicología de la Conducta o Comportamental, que se proponen la ímproba tarea de obtener
evidencias de las bases biológicas de los procesos mentales.
Los hallazgos recientes de las neurociencias sobre el doble procesamiento cognitivo y emocional de los
estímulos, uno automático de respuesta inmediata, dependiente de los sistemas subcorticales
(básicamente de la amígdala cerebral y núcleos del llamado lóbulo límbico) y otro consciente que se
detecta en la corteza cerebral, aportan nuevas articulaciones donde los investigadores, sin abandonar
sus respectivos dominios de pertinencia, tratan de explicitar la complejidad del funcionamiento mental
desde las estructuras neurohormonales.
Conceptos como el de plasticidad sináptica, el estudio de la actividad de ciertas hormonas (ocitosina y
vasopresina), la teoría de los neurotransmisores, etc. demuestran que las ciencias del conocimiento del
sistema cerebral se encuentra todavía en una era temprana, si bien es cierto que los avances han sido
extraordinarios.
Como ejemplo, basta citar el descubrimiento de la actividad de las dopaminas de las neuronas en
enfermedades del sistema nervioso como el Parkinson, caracterizada por la dificultad de control
voluntario de los movimientos y un persistente temblor de manos.
El investigador sueco Torsten N. Wiesel,( Premio Nobel de Fisiología en 1981 con su colega de la
Facultad de Harvard, D.H. Hubel)
manifestó recientemente que los científicos conocen
aproximadamente el 25 por ciento del funcionamiento del cerebro y que la cifra es una estimación, pues
no se sabe aún donde está el final por descubrir.
Las modernas tecnologías de diagnóstico por imagen, que permiten visualizar "en vivo y en directo" la
actividad química y eléctrica de las distintas áreas del cerebro humano, ayudan a desentrañar el impacto
y analizar el origen de numerosos trastornos.
2
3
Wallon H”La evolución psicológica del niño” Editorial Psiqué - Buenos Aires 1976
Piaget, J. “Biología y conocimiento” Siglo XXI Editores* Madrid -1973
Por este camino abordamos las patologías desde un enfoque centrado en la concepción del orden
médico, que ha privilegiado el estudio de los fenómenos psíquicos a partir de la determinación
etiológica, efectuando una traslación de los métodos empleados para conceptualizar la enfermedad
orgánica al campo de la enfermedad mental. A las corrientes que han orientado sus enfoque hacia la
organogénesis, tratando de comprobar la existencia de correlatos de base orgánica para explicar el
desequilibrio psíquico se contraponen los defensores de la psicogénesis, buscando comprobar la
causalidad psicológica de las perturbaciones. No podemos omitir las corrientes sociogenéticas, que
atribuyen la causalidad de las patologías a la desadaptación del individuo frente a las regulaciones
impuestas por la sociedad y sus instituciones.
Es importante retomar la idea que la noción de enfermedad psíquica se encuentra atravesada por las
determinaciones ideológicas de cada una de las escuelas en las que se funda y por las implicaciones de
cada orden social.
Pero en todos los tiempos, ha sido la preocupación central, establecer un conjunto de indicadores válidos
para describir las diferentes patologías en términos equivalentes.
Un valioso aporte del modelo psiquiátrico es la nomenclatura, como sistema de definiciones que intenta
precisar las manifestaciones conductuales a partir de rasgos descriptivos. Establece " una notación
precisa de los signos y de los síntomas que componen los cuadros clínicos de las enfermedades mentales
y que permiten su diagnóstico y su pronóstico4 .
El referente máximo de esta corriente es el Dr. Henry Ey quien desarrolla un enfoque basado en tres
planos semiológicos. En el primero se describen el comportamiento y las conductas sociales, en el
segundo la actividad psíquica basal actual y en el tercero la semiología del sistema permanente de la
personalidad.
Así, la presentación del paciente, las respuestas ante el entrevistador y sus reacciones cotidianas
permiten obtener información del primer plano mencionado.
La actividad psíquica basal actual es el corte transversal del aquí y ahora del paciente, y analiza el
conjunto de fenómenos psíquicos de cada una de las funciones . Estudia la atención, la memoria, la
percepción, el pensamiento, lenguaje y juicio, sentimientos y afectividad, imaginación, actividad motriz
y la inteligencia.
En el tercer plano se trata de establecer el sistema dinámico de la organización de la personalidad, de
modo de diferenciar cuáles síntomas corresponden a una manifestación episódica y cuáles al modo de
estructuración de la personalidad.
Los síntomas agrupados por su manifestación concurrente se denominan síndromes, y en la medida que
la etiología es comprobada, se configuran como enfermedad.
Las enfermedades mentales se pueden agrupar en agudas ( crisis de melancolía, estados depresivos,
trastornos mentales de la epilepsia , etc.) y crónicas , es decir las que remiten a una estructura
permanente de la personalidad, presentan trastornos estables y muchas veces con deterioro progresivo.
Entre ellas podemos mencionar al retraso mental, oligofrenia, toxicomanías, perversiones sexuales,
psicosis delirantes, esquizofrenias, demencias, neurosis y otras.
Existe una tercera agrupación que engloba las manifestaciones de diversos trastornos funcionales en
algunos órganos o sistemas que pueden no presentar disfunción comprobable. Se conocen como
enfermedades psicosomáticas, ya que expresan conflictos cuyas respuestas incluyen trastornos
respiratorios, ( asma, rinitis, etc.), digestivos ( dispepsias, úlceras, etc.) epidérmicos ( pruritos, eczemas,
psoriasis, etc.) cardíacos ( hipertensión, taquicardia, etc.) y otros.
Desde el punto de vista metodológico, hay dos grandes sistemas de documentación que dan cuenta los
ordenamientos actuales El más difundido se denomina Manual de Diagnóstico Estadístico de los
Trastornos Mentales, aunque se ha popularizado a través de sus siglas en ingles DSM-IV ( Diagnostic
and Stadistic Manual versión IV) coordinado por la Asociación Americana de Psiquiatría y que
incorpora la clasificación europea aprobada por la Organización Mundial de la Salud y conocida por su
sigla CIE- 10 (Clasificación Internacional de Enfermedades -Versión 10, disponible desde el año 1992
aunque en Argentina aún se tiende a respetar la versión 9).
No podemos dejar de señalar que por este camino, lo denominado ingresa en un orden constituido y le
otorga al término un valor referencial. El conjunto de manifestaciones es considerado como signo de
una categoría diagnóstica y el trastorno adquiere el valor de una entidad.
Así se configuran la nosología ( nosos del griego enfermedad y logía: tratado o estudio ) y la
nosografía en el campo de la enfermedad mental.
Existen diferentes nosologías, ya que el modo de presentación y la consecuente descripción del cuadro
remite a un concepto de enfermedad en relación a un determinado marco teórico. Cada escuela ha
elaborado fundamentos explicativos en relación a dicha enfermedad y sus orígenes. En cambio la
nosografía se ocupa específicamente de la clasificación, es decir del nombre correspondiente a cada uno
de los cuadros que se determinen y su pertenencia a los agrupamientos.
Debemos destacar que los profesionales de la Psicopedagogía que se desempeñan en los servicios
asistenciales públicos y privados requieren una terminología unívoca a la hora de establecer una
actividad de interconsulta.
4
Ey Henry Tratado de Psiquiatría-Toray Masson- Barcelona -1998
Los citados Manuales proporcionan los vocablos más aceptados por la tradición sistemática de los
estudios médicos, y debemos subrayar que la pura descripción muchas veces se presenta contrapuesta a
la evidencia posible de ser comprobada.
También es necesario recordar que sus formulaciones no pueden compararse con otros modelos de
evaluación de la patología psíquica, que consideran al síntoma desde la perspectiva psicoanalítica de
formación sustitutiva de compromiso, y remiten a un análisis dinámico de los componentes en juego .
A modo de ejemplificación, hemos transcripto en el Anexo I aquellas definiciones del DSM-IV que
encierran relaciones significativas con el enfoque psicopedagógico de las dificultades del aprendizaje.
Debe recordarse que se trata de una clasificación cuyas categorías y criterios diagnósticos deben ser
utilizadas con enfoque clínico . El número que figura a la derecha de la definición corresponde al código
del DSM-IV y el que se encuentra al terminar el párrafo a la clasificación del CIE-10. (Ver Anexo I)
De este modo la definición de TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE para el Manual citado se expresa
del siguiente modo “Se diagnostican trastornos del aprendizaje cuando el rendimiento en lectura, cálculo
o expresión escrita es sustancialmente inferior al esperado por la edad, escolarización y nivel de
inteligencia, según indican pruebas normalizadas administradas individualmente. Suele definirse como
sustancialmente inferior una discrepancia de más de dos desviaciones típicas entre rendimiento y
cociente intelectual.”
La necesidad de disponer de pruebas y resultados válidos crea una dependencia recíproca entre las
pruebas y las funciones que supuestamente pueden ser mensurables a través de su aplicación, relegando
a un segundo plano los condicionamientos operantes en la administración por las barreras inherentes a
las diferencias culturales de los sujetos y las posiciones subjetivas de los evaluadores.
Pero retomemos el camino iniciado con el encuentro de cada de una de las disciplinas que contribuyen a
enriquecer el objeto de estudio de la Psicopatología en Psicopedagogía.
Los aportes de la Fonoaudiología resultan de vital importancia a la hora de dilucidar si las problemáticas
comprometen las posibilidades comunicativas, por lo que resulta necesario efectuar una primera
distinción entre trastornos de la comunicación y del lenguaje En un caso se halla comprometido el
código semántico y el proceso de integración morfosintáctica, mientras que cuando se presentan
trastornos del habla se ve afectado exclusivamente el código fonológico.
Entre ambos existe un alto nivel de interdependencia, pero desde el enfoque de la psicolinguística existe
acuerdo en que es el código semántico quien dirige y controla el aprendizaje y las realizaciones del
código fonológico y de los procesos de integración sintáctica (gramatical)
En las etapas diagnósticas de las vicisitudes de los aprendizajes, es posible establecer a través de
pruebas específicas, una evaluación de las capacidades lingüísticas , cuyos resultados deben ser
interpretados sin perder de vista la relación semántico-fonológica-sintáctica, que se da a lo largo del
aprendizaje del lenguaje. Desde el punto de vista de la pragmática podremos estudiar la utilización del
lenguaje alcanzado por el sujeto, y como responde a las consignas de su entorno (padres, terapeutas,
docentes, pares, etc.)
El estudio del código fonológico permite diferenciar claramente si los trastornos de los aprendizajes se
estructuran alrededor de trastornos fonológicos que afectan a la palabra como unidad y trastornos
fonéticos que afectan exclusivamente la pronunciación de un fonema en forma constante..
En el primer caso pueden presentarse trastornos de asimilación (vocálica, consonántica, , por sonoridad,
etc. ) y/o sustituciones (semivocalización, nasalización, indiferenciación,, sonorización,etc.), reduplicación, omisión de la sílaba átona, omisión de fonema inicial o final, fusión de sílabas o reducción
de grupo vocálico y/o consonántico.
En el caso de los trastornos fonéticos habrá que investigar cuáles son las causas que impidieron que
pueda ser aprendido el modelo de generación del fonema, sea por problemas estructurales del sector
orofacial (anatómicos) o fallas de movilidad de los órganos involucrados( labios, lengua, velo del
paladar , etc).
Es necesario considerar que deben diferenciarse los trastornos práxicos o del movimiento sin presencia
de algún tipo de alteración de los órganos, de los trastornos disártricos con parálisis o paresias de los
órganos fonoarticulatorios. Un tipo especial de cuadros denominados habitualmente dislalias agrupan
aquellas dificultades en el aprendizaje de un fonema sin que exista un trastorno lingüístico subyacente.
Todas las evaluaciones diagnósticas deben considerar el momento evolutivo del paciente y
correlacionarlos con los resultados esperables para su edad cronológica, ya que los trastornos pueden
presentar un carácter evolutivo, es decir que los logros que debían incorporarse a una determinada edad
se ven afectados por mecanismos de aprendizaje alterados que afectan al lenguaje.
En otra dimensión, los aportes de la Psicomotricidad permitir develar las incógnitas que rodean el pasaje
del reflejo arcaico a la representación gestual, incluyendo la coordinación motriz requerida para que se
desarrollen los procesos motrices. El gesto, la postura, el equilibrio y el movimiento alcanzan su
estatuto representacional, y el modo en que se inscriba la imagen del cuerpo será decisiva a la hora de
alcanzar los aprendizajes. Por qué? La Psicomotricidad permite comprender que la propioceptividad, la
interoceptividad y exteroceptividad van a permitir construir la noción de esquema corporal, es decir la
representación que un sujeto se hace de su propio cuerpo y de allí surgirá la estructura espacial del
cuerpo, y su integración-desintegración marcará la constitución del sujeto.
Al decir de Esteban Levin5 “no hay un desarrollo igual a otro. Ni siquiera son iguales procesos tales
como la maduración o los cambios pondo-estaturales. La estructura subjetiva los torna singulares.”
Este punto de vista nos conduce al psicoanálisis, las investigaciones de S. Freud y la teoría de la
constitución del Sujeto, que fundan un ordenamiento basado en la Metapsicología.
En función a los procesos de orden tópico, dinámico y económico con los cuales se ordena la
constitución subjetiva , las diferentes manifestaciones se agrupan de acuerdo a la pertenencia respecto
de las estructuras donde reconocen su origen. Así las conceptualizaciones de Neurosis , Psicosis y
Perversiones.
Sin embargo la perspectiva de los sujetos que presentan dificultades que restringen su acceso a los
aprendizajes, y no solo afectan sus modalidades cognitivas, debe considerar los diferentes marcos
teóricos imperantes. Por ello es importante conocer otras modalidades que agrupan las manifestaciones
clínicas, aún cuando el ordenamiento propuesto no se proponga explicar la naturaleza del fenómeno
que se intenta definir.
No podemos hacer una lectura ingenua, recortando la visión de los aspectos vinculantes con la salud
mental y sus relaciones con el creciente deterioro de las condiciones de vida de gran parte de la
población de nuestro país. En este sentido, a la par que avanzan los procesos de exclusión y aumenta la
pobreza estructural, se refuerzan los modelos de inequidad y se cierra la accesibilidad a los servicios
básicos de salud y educación para aquellos que padecen las consecuencias de los ajustes estructurales de
la economía y a la vez son los más vulnerables.
Bibliografía
Fouccault M : Historia de la Locura en la Epoca Clásica F.C E- México –1987
Ey, Henry Tratado de Psiquiatría -Madrid - Toray - Masson 1990
DSM-IV Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales Masson SA -Barcelona -1999
Bercherie P : Los Fundamentos de la Clínica- Editorial Manantial- Buenos Aires-1985
Canguilhem, G Lo Normal y lo Patológico -Siglo XXI Editores- Mexico 1999
Freud S. : Obras Completas Editorial Biblioteca Nueva -Madrid -1990
Laing R : Experiencia y Alienación en la Vida Contemporánea - Paidós- Buenos Aires –1971
OMS Health World Papers (Informe Mundial sobre Salud)Ed. OMS-Ginebra-Suiza -2002
Menin O. : Problemas de Aprendizaje¿ Qué prevención es posible?-Homo Sapiens EdicionesRosario –1997
Pipkin Embon M. : ¿Cómo se construye el Fracaso Escolar? Homo Sapiens Ediciones –Rosario-1994
Anexo I
Se transcriben a continuación otras descripciones textuales del DSM IV, que refieren a
cuadros frecuentemente asociados a los trastornos escolares.
DEFINICIONES
Como puede observarse, la mayoría de los criterios diagnósticos expuestos en esta breve reseña del
DSM-IV y el ICD- 10 se basan en definiciones operacionales, que subyacen a una alteración manifiesta
respecto a una conducta esperable. Pese a ello, no ha sido posible establecer una definición precisa de
trastorno mental, y su ambiguedad puede remozar la antinomia cuerpo - mente ( si hay trastorno mental
se supone la existencia de trastorno físico) tan cara a los enfoques científicos . Consideramos
fundamental el recorrido propuesto, para entender el enfoque psicopatológico en psicopedagogía.
F 81.0 TRASTORNO DE LA LECTURA (315.00)
Rendimiento en lectura medido mediante pruebas de precisión o comprensión normalizadas y administradas individualmente,
por debajo de lo esperado respecto de la edad cronológica del sujeto, su coeficiente de inteligencia y la escolaridad propia de
la edad, o que excede sus déficits sensoriales.
F81.2 TRASTORNO DEL CALCULO (315.1)
La capacidad para el cálculo, evaluado mediante pruebas de normalizadas administradas individualmente, se sitúa
significativamente por debajo de la esperada dados la edad cronológica del sujeto, su coeficiente de inteligencia y la
escolaridad propia de la edad, o que excede sus déficits sensoriales.
F 81.8 TRASTORNOS DE LA EXPRESION ESCRITA (315.2)
Las habilidades para escribir evaluadas individualmente mediante pruebas normalizadas o bien, mediante evaluaciones
funcionales de las habilidades para escribir, se encuentran sustancialmente por debajo de las esperadas dados la edad
cronológica del sujeto, su coeficiente de inteligencia evaluada y la escolaridad propia de su edad. En el caso de presentarse
un déficit sensorial, las dificultades en la capacidad para escribir exceden de las asociadas habitualmente a él.
5
Levin E. La Clínica Psicomotriz El cuerpo en el lenguaje “-Editorial Nueva Visión-Buenos Aires 2002
F.81.9 TRASTORNO DEL APRENDIZAJE NO ESPECIFICADO (315.9)
Incluye trastornos de aprendizaje que no cumplen los criterios de cualquier trastorno específico. Esta categoría puede
referirse a deficiencias observadas en las tres áreas (lectura, cálculo, expresión escrita,) que interfieran significativamente el
rendimiento académico, aún cuando el rendimiento en las pruebas que evalúan cada una de estas habilidades individuales no
se sitúe sustancialmente por debajo del esperado para la edad cronológica de la persona, su coeficiente de inteligencia
evaluada y la enseñanza propia de su edad.
TRASTORNOS DE LA HABILIDADES MOTORAS
F 82 TRASTORNO DEL DESARROLLO DE LA COORDINACION (315.4)
El rendimiento en las actividades cotidianas que requieren coordinación motora es sustancialmente inferior al esperado para
la edad cronológica del sujeto y su coeficiente de inteligencia. Se presenta como retrasos signficativos en las adquisición de
hitos motores (gatear, caminar, sentarse, etc.), caérsele objetos de la mano, "torpeza", mal rendimiento en deportes o
caligrafía deficiente. Todo esto interfiere significativamente en el rendimiento académico o en el desarrollo de las
actividades cotidianas. Es necesario tener en cuenta si hay enfermedad orgánica o si hay retraso mental, en este caso, las
deficiencias motoras exceden de las asociadas habitualmente a él.
TRASTORNOS DE LA COMUNICACION
F 80. TRASTORNO DEL LENGUAJE EXPRESIVO (315.31)
Los puntajes obtenidos mediante evaluaciones del desarrollo del lenguaje expresivo, normalizadas y administradas
individualmente, quedan sustancialmente por debajo de las obtenidas mediante evaluaciones normalizadas tanto de la
capacidad intelectual no verbal como del desarrollo del lenguaje receptivo. Se manifiesta a través de un vocabulario muy
reducido, errores en los tiempos verbales o dificultades en la memorización de palabras o en la producción de frases de
longitud y complejidad propias del nivel evolutivo del sujeto. Si hay retraso mental, déficit sensorial o motor del habla, o
privación ambiental, las deficiencias del lenguaje deben exceder de las habitualmente asociadas a tales problemas.
F 80.2 TRASTORNO MIXTO DEL LENGUAJE RECEPTIVO-EXPRESIVO (315.31)
Las puntuaciones obtenidas mediante una bateria de evaluaciones del desarrollo del lenguaje receptivo y expresivo,
normalizadas y administradas individualmente quedan sustancialmente por debajo de las obtenidas mediante evaluaciones
normalizadas de la capacidad intelectual no verbal. Las manifestaciones incluyen las correspondientes al trastorno del
lenguaje expresivo, incluyendo dificultades para la comprensión de palabras. frases o tipos específicos de palabras, tales
como términos espaciales. Las deficiencias en el lenguaje receptivo- expresivo influyen en el rendimiento académico o
laboral o la comunicación social. En los casos de retraso mental, déficit sensorial o motor del habla o privación ambiental,
las deficiencias del lenguaje exceden de las habitualmente asociadas a estos problemas.
F 80.0 TRASTORNOS FONOLOGICOS (315.39)
Incapacidad para utilizar los sonidos del habla esperables evolutivamente y propios de la edad e idioma del sujeto (ejemplo:
errores de la producción, utilización, representación u organización de los sonidos tales como sustituciones de un sonido por
otro - utilización del sonido: t en lugar de k u omisiones de sonidos tales como consonantes finales-). Las deficiencias en la
producción de sonidos del habla influyen en el rendimiento académico o laboral o la comunicación social. En los casos de
retraso mental, déficit sensorial o motor del habla o privación ambiental, las deficiencias del lenguaje exceden de las
habitualmente asociadas a estos problemas.
F 98.5 TARTAMUDEO (307.0)
Alteración de la fluidez y la organización temporal normales del habla, inadecuadas para la edad del sujeto, caracterizada por
ocurrencias frecuentes de uno o más de los siguientes fenómenos: repeticiones de sonidos y sílabas; prolongación de sonidos;
interjecciones; palabras fragmentadas (por ejemplo, pausas dentro de una palabra); bloqueos audibles o silenciosos (pausas
en el habla); circunloquios (sustituciones de palabras para evitar palabras problemáticas); palabras producidas con un exceso
de tensión física; repetición de palabras monosílabicas (por ejemplo, "Yo- yo--yo le veo"). Este trastorno interfiere en el
rendimiento académico o laboral o la comunicación social. En los casos de presentación de un déficit sensorial o motor del
habla, las deficiencias del habla son superiores a las habitualmente asociadas a estos problemas.
F 80.9 TRASTORNO DE LA COMUNICACIÓN NO ESPECIFICADO (307.9)
Se reserva este ítem para trastornos de la comunicación que no cumplen los criterios de ningún trastorno de la comunicación
específico; por ejemplo, un trastorno de la voz (esto es, una anormalidad del volumen, calidad, tono o resonancia vocales).
amenaza, fanfarronea o intimida a otros; (b) a menudo inicia peleas físicas; (c) ha utilizado un arma que puede causar daño
físico grave a otras personas (palo, ladrillo, navaja, pistola); (c) a manifestado crueldad física con otra persona; (d) ha
manifestado crueldad física con animales; (e) ha robado enfrentándose a la víctima; (f) ha forzado a alguien a una actividad
sexual. Destrucción de la propiedad: (a) ha provocado deliberadamente incendios con la intención de causar daños graves;
(b) ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas. Fraudulencia o robo: (a) ha violentado el hogar, el automóvil
o la casa de otra persona; (b) a menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (tima a otros); ha
robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la víctima. Violaciones graves de la norma: (a) a menudo permanece
fuera de la casa a pesar de las prohibiciones paternas (iniciando este comportamiento antes de los trece años); (b) se ha
escapado de la casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo en la casa de sus padres o en un hogar sustitutivo (o
sólo una vez sin regresar durante un largo período de tiempo). El trastorno disocial provoca un deterioro clínicamente
significativo de la actividad social, académica o laboral. La gravedad del trastorno se clasifica en leve (los problemas de
comportamiento sólo causan daños mínimos a otros), moderado (el número de problemas y su efecto sobre otras personas
son intermedios entre leves y graves) y grave (los problemas de comportamiento causan daños considerables a otros)
TRASTORNOS POR DEFICIT DE ATENCION Y COMPORTAMIENTO PERTURBADOR
Cuando seis o más síntomas de desatención y de hiperactividad -impulsividad han persistido por lo menos durante seis
meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación al nivel de desarrollo
F90.9 TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCION CON HIPERACTIVIDAD NO ESPECIFICADO
Trastornos con síntomas prominentes de desatención e hiperactividad que no satisfacen los criterios del trastorno por déficit
de atención con hiperactividad.
F91.8 TRASTORNO DISOCIAL ( 312.8)
La característica esencial es un patrón de comportamiento persistente t repetitivo en el que se violan kos derechos básicos de
los otros o importantes normas sociales adecuadas a la edad del sujeto.
F 91.3 TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE (313.81)
El trastorno presenta un patrón de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura por lo menos seis meses, estando
presentes por lo menos cuatro de los siguientes comportamientos: (a) a menudo se encoleriza e incurre en pataletas; (b) a
menudo discute con adultos; (c) a menudo desafía activamente a los adultos o rehusa cumplir sus demandas; (d) a menudo
molesta deliberadamente a otras personas; (e) a menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento; (f) a menudo es
susceptible o fácilmente molestado por otros; (g) a menudo es colérico y resentido; (h) a menudo es rencoroso o vengativo.
Los comportamientos perturbadores de los sujetos con trastorno negativista desafiante son de una naturaleza menos grave
que las de sujetos con trastorno disocial y típicamente no incluyen agresiones hacia personas o animales, destrucción de
propiedades ni un patrón de fraudes o robos. El trastorno negativista desafiante no se diagnostica si se cumplen criterios de
trastorno disocial. El comportamiento negativista es una característica típica de ciertos estadios del desarrollo (infancia y
adolescencia). La aparición de comportamientos negativistas en la adolescencia puede deberse al proceso de
individualización normal.
F 91.3 TRASTORNO DE COMPORTAMIENTO PERTURBADOR NO ESPECIFICADO (312.9)
Incluye trastornos caracterizados por un comportamiento negativista desafiante que no cumple los criterios de trastorno
disocial ni de trastorno negativista desafiante. Incluye en esta categoría, aquellos cuadros clínicos que no cumplen todos los
criterios ni de trastorno negativista desafiante ni de trastorno disocial, pero en los que se observa deterioro clínicamente
significativo.
TRASTORNOS DE LA INGESTION Y DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA DE LA INFANCIA O LA NIÑEZ
Se caracterizan por alteraciones persistentes de la alimentación y la ingestión alimentaria propiamente dichas. Los trastornos
específicos son: pica, trastorno de rumiación y trastorno de la ingestión alimentaria de la infancia o la niñez.
F 98.3 PICA (307.52)
La característica esencial de este trastorno consiste en una ingestión persistente de sustancias no nutritivas durante un período
de por lo menos un mes. Esta sustancia no nutritiva tiende a variar con la edad. Así, los niños pequeños suelen ingerir yeso,
cuerdas, pintura, cabellos o ropas; mientras que los niños más grandes, pueden comer excrementos de animales, arena,
insectos, hojas o piedras; y los adolescente y adultos pueden ingerir tierra o estiércol. Se considera trastorno cuando la
ingestión de sustancias no nutritivas es inapropiada para el nivel de desarrollo y cuando esta conducta ingestiva no forma
parte de prácticas sancionadas culturalmente. La pica se asocia frecuentemente con el retraso mental y la pobreza, el
abandono, la ausencia de supervisión por parte de los padres y el retraso del desarrollo, son factores que aumentan el riesgo
de adquirir este trastorno.
F 98.2 TRASTORNO DE RUMIACION (307.53)
Presenta como característica esencial la regurgitación y nueva masticación repetidas de alimento que lleva a cabo un niño tras
un período de funcionamiento normal y que por lo menos dura un mes. Los alimentos parcialmente digeridos aparecen en la
boca sin que aparentemente se asocien a ello nauseas, arcadas, disgusto o alguna enfermedad gastrointestinal ni otra
enfermedad médica asociada. Entonces, el alimento es arrojado de la boca, o las más de las veces es masticado y vuelto a
deglutir. Si los síntomas aparecen exclusivamente en el transcurso de un retraso mental o de un trastorno generalizado del
desarrollo, deben ser de suficiente gravedad como para merecer atención clínica independiente. Este trastorno se observa con
mayor frecuencia en niños pequeños, pero puede verse en sujetos de más edad, particularmente con retraso mental. Los
niños que presentan este trastorno adoptan una postura característica, estirando y arqueando la espalda con la cabeza
colgando hacia atrás, producen movimientos de succión con la lengua y dan la impresión de experimentar satisfacción con tal
actividad.
F 98.2 TRASTORNO DE LA INGESTION ALIMENTARIA DE LA INFANCIA O LA NIÑEZ (307.59)
Es una alteración de la alimentación manifestada por una dificultad persistente para comer adecuadamente, con incapacidad
significativa para aumentar de peso o con pérdidas significativas de peso durante por lo menos un mes. La alteración no es
debida a una enfermedad gastrointestinal ni a otra enfermedad médica asociada. No se explica mejor por la presencia de otro
trastorno mental (por ejemplo, trastorno de rumiación) o por la no disponibilidad de alimentos. El inicio del trastorno suele
iniciarse durante el primer año de vida, pero también puede hacerle entre los dos y tres años.
TRASTORNOS DE TICS
Un tic es una vocalización o un movimiento motor súbito, rápido, recurrente, no rítmico, estereotipado. Se experimenta
como irresistible, pero puede suprimirse durante períodos de tiempo variables. Habitualmente, los tics disminuyen
considerablemente durante el sueño. Tanto los tics vocales como motores pueden clasificarse en simples o complejos,
aunque los límites entre ambos no está bien definido. Los tics motores simples más frecuentes incluyen parpadear, sacudir el
cuello, levantar los hombros, hacer muecas faciales y toser. Los tics vocales simples más frecuentes incluyen “aclarar” la
garganta, gruñir, inspirar, resoplar, “ladrar”. Los tics motores complejos más habituales incluyen gestos faciales, gestos
relacionados con el aseo, saltar, tocar, pisotear y olfatear objetos. Los tics vocales complejos más habituales incluyen repetir
palabras o frases fuera de contexto, coprolalia (uso de palabras socialmente inaceptables, generalmente obscenas), palilalia
(repetición de los propios sonidos o palabras) y ecolalia (repetición del sonido, palabra o frase acabados de oír). Otros tics
complejos incluyen ecocinesia (imitación de los movimientos de otra persona). Los distintos trastornos de tics pueden
distinguirse entre sí por la duración y variedad de los tics y por la edad de su inicio.
F 95.2 TRASTORNO DE LA TOURETTE (307.23)
Las características esenciales del Trastorno de la Tourette son los tics motores múltiples y uno o más ticas vocales. Estos tics
pueden aparecer simultáneamente o en diferentes períodos de la enfermedad. Los tics aparecen varias veces al día,
recurrentemente, a los largo de un período de más de un año. Durante este tiempo nunca hay un período libre de tics de más
de tres meses consecutivos. La alteración provoca intenso malestar o deterioro significativo social, laboral o en otras áreas
importantes de la actividad del individuo. La edad de inicio del trastorno puede ser muy temprana, alrededor de los 2 años de
edad, y suele prolongarse durante la infancia o el inicio de la adolescencia; por definición se inicia siempre antes de los 18
años de edad. La edad promedio de inicio de los tics motores es a los siete años. El trastorno suele durar toda la vida, aunque
hay períodos de remisión que duran semanas o años. En la mayor parte de los casos, la gravedad, frecuencia y variabilidad
de los síntomas disminuyen durante la adolescencia y la vida adulta. En otros casos, los síntomas desaparecen por completo,
al iniciarse la adultez. Los tics no se deben a efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo, estimulantes) ni a
una enfermedad médica (por ejemplo, enfermedad de Huntington o encefalitis posviral). El trastorno es más frecuente
varones que en mujeres y se observa aproximadamente en 4-5 individuos cada 10000.
F 95. 1 TRASTORNO DE TICS MOTORES O VOCALES CRONICOS (307.22)
La característica esencial del trastorno de tics motores o vocales crónicos es la presencia de tics motores o de tics vocales,
pero no de ambos. Difieren del trastorno de la Tourette, puesto que en éste deben existir tics motores múltiples y uno o más
tics vocales. Probablemente el trastorno de tics motores o vocales crónicos y el trastorno de la Tourette estén relacionados
genéticamente, dado que con frecuencia aparecen en las mismas familias.
F 95.0 TRASTORNO DE TICS TRANSITORIOS (307.21)
La característica esencial del trastorno de tics transitorios es la presencia de tics motores simples o múltiples y/o tics vocales.
Los tics aparecen varias veces al día, casi cada día por lo menos cada 4 semanas, pero no más de 12 meses consecutivos. Las
otras características esenciales son las mismas que el trastorno de la Tourette, con la excepción de que la gravedad de los
síntomas y la alteración funcional acostumbran ser mucho menores.
F 95.9 TRASTORNO DE TICS NO ESPECIFICADO (307.20)
Esta categoría comprende trastornos caracterizados de tics, pero que no cumplen los criterios de un trastorno de tics
específico. Los ejemplos incluyen tics que duran menos de 4 semanas o tics que se inician después de los 18 años.
TRASTORNOS DE LA ELIMINACION
F 98.0 ENCOPRESIS
La característica esencial de la encopresis es la emisión repetida de heces en lugares inadecuados (por ejemplo, la ropa o el
suelo). En la mayor parte de los casos esta emisión puede ser involuntaria, pero en ocasiones es intencionada. El hecho debe
ocurrir por lo menos una vez al mes durante 3 meses como mínimo y la edad cronológica del niño debe er por lo menos de 4
años (o, para los niños con retraso del desarrollo, una edad mental mínima de 4 años). La incontinencia fecal no puede
deberse exclusivamente a los efectos fisiológicos de una sustancia (por ejemplo, laxantes) ni de una enfermedad médica,
excepto por algún mecanismo que implique estreñimiento .Cuando la emisión de heces es más involuntaria que intencionada
suele ir asociada a estreñimiento, ventosidades y retención con rebosamiento consiguiente. El estreñimiento puede
producirse por causas psicológicas, lo que conduce a una evitación de la defecación. Una vez establecido el estreñimiento,
puede complicarse por una fisura anal, defecación dolorosa y retención fecal posterior. La encopresis se codifica de acuerdo
con el subtipo que caracteriza su presentación:
R15 Con estreñimiento e incontinencia por rebosamiento (787.6) La exploración física o la historia clínica ponen de
manifiesto la existencia de estreñimiento. Característicamente las heces están escasamente estructuradas y se observa un
rezumar continuo, ocurriendo tanto de día como durante el sueño. En la defecación normal solo se expulsan pequeñas
cantidades de heces, y la incontinencia se resuelve tras el tratamiento del estreñimiento.
F98.1 Sin estreñimiento ni incontinencia por rebosamiento (307.7) Ni la historia clínica ni la exploración física ponen de
manifiesto la existencia de estreñimiento. Las heces tienden a ser de forma y consistencia normales, y la aparición de heces
es intermitente. Las heces pueden depositarse en un lugar preferente. Este trastorno suele asociarse a un trastorno negativista
desafiante o a un trastorno disocial, o bien es la consecuencia de la masturbación anal.
F 98.0 ENURESIS (NO DEBIDA A UNA ENFERMEDAD MEDICA) (307.6)
La característica esencial de la enuresis es la emisión repetida de orina durante el día o la noche en la cama o en los vestidos.
En la mayor parte de los casos este hecho suele ser involuntario, pero en ocasiones es intencionado. Para establecer un
diagnóstico de enuresis la emisión de orina debe ocurrir por lo menos dos veces por semana durante un mínimo de de 3
meses, o bien deben provocar malestar clínicamente significativo o deterioro social, académico (laboral) o de otras áreas
importantes de la actividad del sujeto; el cual debe de haber alcanzado una edad en la es esperable la continencia (edad
mental de 5 años). La incontinencia urinaria no se debe exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia
(por ejemplo, un diurético), ni a una enfermedad médica (por ejemplo, diabetes, espina bífida, trastorno convulsivo). La
enuresis puede clasificarse de acuerdo a los siguientes subtipos:
Sólo nocturna: es el más frecuente y se define como la emisión de orina sólo durante el sueño nocturno. El episodio
enurético ocurre típicamente durante el primer tercio de la noche. Ocasionalmente, la emisión, tiene lugar durante el período
de movimientos oculares rápidos (REM) del sueño y el niño puede rcorda un sueño que implicaba el acto de orinar.
Sólo diurna, se define como la emisión de orina sólo durante las horas de vigilia. La enuresis diurna es más frecuente en las
mujeres que en varones y es poco frcuente tras los 9 años de edad. El episodio enurético suele sobrevenir en la mayor parte
de los casos a priemeras horas de la tarde en los días escolares.
Nocturna y diurna, se define como la combinación de los dos tipos anteriores.
OTROS TRASTORNOS DE LA INFANCIA, LA NIÑEZ O LA ADOLESCENCIA
F 93.0 TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACION (309.21)
La característica esencial del trastorno de ansiedad por separación es una ansiedad excesiva concerniente al alejamiento del
hogar o de aquellas personas a quienes el sujeto está vinculado. La ansiedad es superior a la esperada en sujetos del mismo
nivel de desarrollo. El trastorno se pone de manifiesto por tres o más de las siguientes circunstancias: (a) malestar excesivo y
recurrente cuando ocurre o se anticipa una separación respecto del hogar o de las principales figuras vinculadas; (b)
preocupación excesiva y persistente por la posible pérdida de las principales figuras vinculadas o a que éstas sufran un
posible daño; (c) preocupación excesiva y persistente por la posibilidad de que un acontecimiento adverso de lugar a la
separación de una figura vinculada importante (por ejmplo, extraviarse o ser secuestrado); (d) resistencia o negativa
persistente a ir a la escuela o a cualquier otro sitio por miedo a la separación; (e) resistencia o miedo persistente o excesivo a
estar en casa solo o sin las principales figuras vinculadas, o sin adultos significativos en otros lugares; (f) negativa o
resistencia persistente a ir a dormir sin tener cerca una figura vinculada importante o a ir a dormir fuera de casa; (g)
pesadillas repetidas con temática de separación; (h) quejas repetidas de síntomas físicos (cefaleas, dolores abdominales,
náuseas o vómitos) cuando ocurre o se anticipa la separación respecto de figuras importantes de vinculación. La alteración
debe mantenerse durante un período de por lo menos 4 semanas, empezar antes de los 18 años y provocar malestar
clínicamente significativo o deterioro social, académico (laboral) o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
No se estable el diagnóstico si la ansiedad aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del
desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, o, en adolescentes y adultos, si se explica mejor por la presencia de un
trastorno de angustia con agorafobia.