Angiografía general por vía radial.

Angiografía general por vía radial.
Lloberas J., Ardid M.I.
Hospital Eva Perón, San Mart ín,
Buenos Aires, Argentina.
RESUMEN
Introducción: En los últimos años se ha desarrollado la técnica de acceso radial para el cateterismo
cardíaco. Sin embargo aún, esta modalidad no se ha extendido a la angiografía general.
Objetivo: Valorar la factibilidad de la utilización del acceso radial para la angiografia general.
Material y métodos: Se incluyeron 108 pacientes en los cuales se practicaron 100 cateterismos por vía
radial, realizados por un operador en el periodo comprendido entre marzo de 1998 y marzo del 2002.
Población: Edad 56 ±10.4. Sexo masculino 79%, Angina estable 15%, Inestable 20%, Angor post infarto 4%,
Claudicación intermitente 44%, Hemorragia subaracnoidea 2%, Isquemia transitoria 2%, Hipertensi ón
renovascular 6%, Malformaci ón arteriovenosa 2%, Otros 4%.
Resultados: Cateterismos: Cardiaco 38%, Aortograma abdominal y miembros inferiores 46%, Cerebral 8%,
Renal 4%, Otros 2%.
Se utlizó Acceso radial izquierdo en 82% de los casos.
Catéteres utilizados: Judkins Left 38%, Judkins Right 48%, Amplatz 11%, Pigtail 90%, Simons 8%,
Multiproposito 31%.
Falla en completar el procedimiento 2%. Duración 17±5.3´. Nivel de dificultad: simple 86%, moderado 9%,
difícil 5%.
Espasmo ocurrió en 13% de los casos.
Conclusión: La utilización de la v ía radial ha demostrado alta factibilidad adaptándose adecuadamente a la
práctica de la angiograf ía general.
INTRODUCCION
En 1989 Campeau L. report ó la primera experiencia de la angiografia coronaria realizada en forma
percutanea por vía radial. Sin embargo, esta técnica no tuvo gran aceptación, cayendo luego en desuso.
En la segunda mitad de la década del 90 numerosos intervencionistas adoptaron esta técnica como
alternativa a la vía percutanea femoral o bien como técnica principal en el cateterismo cardiaco.
Sin embargo y a pesar del desarrollo, estas t écnicas no tuvieron aceptaci ón para la practica de la angiografia
general. Campo en el cual, en numerosas ocasiones es necesario el manejo de accesos alternativos, sea por
ejemplo: la patología severa aortoiliaca, obesidad, anticoagulación, anatomía dificultosa para el acceso
femoral o bien en el caso del paciente ambulatorio.
OBJETIVOS
El objetivo primario de este estudio es valorar la factibilidad de la utilizaci ón de la v ía radial para la practica de
la angiografía general.
Los objetivos secundarios son: establecer la incidencia de complicaciones inherentes al acceso radial y
factibilidad en el manejo del paciente en forma ambulatoria.
METODOS
Entre Marzo de 1998 y Marzo de 2002 fueron admitidos 1500 pacientes para realizar diferentes tipos de
angiograf ía.
Fueron incluidos los procedimientos según siguientes criterios:
l
l
l
Disponibilidad del operador para realizar arteriografia por vía radial.
Disponibilidad del material adecuado.
Test de allen normal. Es considerado normal en la siguiente situaci ón; retorno de la coloración normal
de la piel de la mano dentro de 10 segundos de liberada la arteria cubital tras comprimir la arteria
radial y cubital y realizar movimientos de prensión hasta la palidez de la mano.
Se utilizó radial derecha o izquierda a preferencia del operador.
PROCEDIMIENTO
Previa asepsia local, se realiza la punci ón de la arteria radial. Posteriormente se coloca un introductor corto
de 7cm de longitud 5F, con la ayuda de una la guía 0.025 de pulgada.
Se administran 5000U de Heparina, 200 gamas de nitroglicerina y por ultimo 2cm de xilocaina al 2%, este
ultimo suele causar quemazón transitoria.
Posteriormente se avanzan sobre la guía los catéteres, para el intercambio de catéteres se utiliza una guía
0.032 de pulgada por 260cm.
Durante el procedimiento en caso de espasmo se utiliza como primera medida nitroglicerina en dosis de 200
gamas y si es refractario verapamilo 2mg.
Finalizado el procedimiento se retira el introductor y se realiza vendaje compresivo.
Se controla el paciente durante 2hs, luego es dado de alta.
Los procedimientos fueron realizados por un operador experimentado.
Fueron recolectados los siguientes datos: Factibilidad, duración del procedimiento, espasmo, tipo y numero
de catéteres, grado de dificultad.
Los pacientes fueron controlados cl ínicamente guardando reposo sentados pudiéndose movilizar
mínimamente. El pulso radial e incidencia de complicaciones en el acceso vascular fue valorados antes del
alta y a las 2hs de finalizado el procedimiento. A la semana se realizó un control cl ínico y valoración del pulso
radial, hematoma, fístula A -V, pseudoaneurisma o complicaciones isquemicas.
ANALISIS ESTADISTICO
Las diferentes variables fueron expresadas como medias, medianas o proporciones según correspondiese.
Se utilizó un programa estadístico Medcal.
Se realizó análisis con Test de Student o Chi cuadrado y fue expresada la desviación standard según
correspondiese.
El nivel de significación fue p ≤ 0.05.
RESULTADOS
Población
Ver Tabla 1 - Gráficos 1-2
Catéteres
Ver Tabla 2
Resultados del Procedimiento
Se realizaron procedimientos con éxito en un 98% de los casos en 2 casos no fue posible la duración del
procedimiento fue de 17±5.3 minutos.
Existi ó perdida del pulso en 1 paciente.
El nivel de dificultad fue determinado por el número de catéteres utilizados. Simple: hasta 3 catéteres en 86%
de los casos. Moderado: 4 catéteres 9% y Difícil: mas de 4 catéteres en un 5% de los casos. Ver gráficos 3-4-
5
Curva de aprendizaje y el tiempo utilizado
En los primeros 20 procedimientos el promedio aproximado fue de 25 minutos mientras que en los últimos 20
pacientes el promedio fue de 15 minutos, el tiempo promedio fue de 17±5.3 minutos se observa así el efecto
de la curva de aprendizaje.
Se observa en esta tabla el tiempo del alta en al 85% elos casos fue a las 2hs de completado el
procedimiento p ≤0.01.
En un 15% los pacientes permanecieron hospitalizados por razones no inherentes al cateterismo.
DISCUSION
En la actualidad en la mayoría de los laboratorios de cardiología intervencionista o de radiología vascular
intervencionista se utiliza como vía electiva de abordaje la femoral.
Existe una amplia experiencia que garantiza una gran versatilidad, seguridad y muy baja incidencia de
complicaciones pero es necesario reposo de 4 a 6 hs requiriendo la disponibilidad de una cama para su
internación.
La primera experiencia importante en el cateterismo por vía radial fue reportada por Campeau en 1989, en
ese trabajo se basa esta investigación. A la fecha no existen experiencias importantes en el cateterismo no
coronario por vía radial. En este trabajo se utilizo la vía radial de acuerdo a las exigencias que demanda
nuestro medio es decir la falta de disponibilidad de camas para la internación, necesidad de disminuir los
costos inherentes a la hospitalización del paciente y la necesidad de utilización de la vía radial en la
angiograf ía general, de la misma manera en que se practica a diario por vía femoral en un laboratorio de
hemodinamia en una instituci ón pública no discriminando entre angiograf ía cardiaca de la no cardiaca y de
acuerdo a las exigencias y dificultades de nuestro medio.
En esta trabajo se obtuvo una alta factibilidad, se completo el cateterismo en forma satisfactoria en un 98%
de los casos, no difiere de los datos reportados por otros trabajos.
No fue posible completar el procedimiento solamente en dos oportunidades en ambos casos debido a la
imposibilidad de obtener el acceso vascular sea por falla en la punción como ocurrió en un caso o falla en el
progreso de la guía como ocurrió en el segundo.
Todos los procedimientos fueron realizados cuando el test de allen era positivo, los pacientes con
antecedentes vasculares en el miembro por ej: enf. de Raynaud, etc. no fueron incluidos. Se realizaron 10
procedimientos en los cuales se fracasó por otros accesos y 12 con antecedentes de cateterismo realizados
por disecci ón Humeral.
En todos estos casos fue posible la realizaci ón del procedimiento sin complicaciones.
Se obtuvo espasmo en un 13% de los casos generalmente manifiesto por dificultad en manejar el catéter y
dolor. Excepto 2 pacientes en que se utilizo Verapamilo todos fueron manejados solamente con Nitroglicerina
y en 3 casos se realizo intercambio por catéter 4F debido a la dificultad extrema en manejar el catéter
pudiéndose realizar la totalidad de los casos. El tipo de catéteres utilizados fue 5F y no difiere en mayor
medida a los utilizados en otros trabajos adaptándonos a algunas carencias en la morfolog ía, en lo que
respecta al cateterismo cardiaco. En la angiografía no cardiaca se utilizo preferentemente para el Aortograma
abdominal y miembros inferiores acceso radial izquierdo y utilizaci ón de un catéter pigtail y multiproposito de
1.25mts. ya que con los catéteres convencionales de 1.10mts. no fue posible el acceso selectivo a las
arterias ilíacas. Para el resto de los procedimientos no cardiacos se utilizo la morfología y técnicas similares a
las que se utilizan para la vía braquial.
No se encontró en general mayor dificultad en la realización de los procedimientos si bien es algo mayor que
con la utilización de la v ía femoral no fue necesario conventir ningún procedimiento y todos fueron
completados con éxito. El tiempo utilizado es comparable a los procedimientos realizados por vía femoral y
se observa la influencia de la curva de aprendizaje.
No se presentó en el acceso; hematoma mayor, speudoaneurisma o fístula. Perdida de pulso radial ocurrió
en un paciente 1% que fue sin consecuencias cl ínicas. Diferencia menor a la literatura donde la incidencia es
de aproximadamente del 3-4%.
Por ultimo en el 85% de los pacientes el alta fue dada a las 2hs de completado el procedimiento. Ningún
paciente necesitó reposo en cama sino que el reposo y control fue sentado y el paciente era manejado en
forma ambulatoria, el 15% restante se manejo hospitalizado por razones no inherentes al cateterismo.
CONCLUSIONES
El acceso por vía radial es un m étodo efectivo para la realizaci ón de procedimientos en angiografía general.
No se observaron limitaciones de carácter técnico demostrando gran versatilidad y adaptados a todos los
territorios. Es una alternativa útil a la vía femoral o bien puede ser utilizado como método principal de
abordaje. Ofrece algunas ventajas sobre la vía femoral como la confortabilidad del paciente, alta precoz y por
consecuente menores costos relacionados con la internación. Otras ventajas son; la baja incidencia de
complicaciones relacionadas con el acceso vascular y fácil hemostasia permitiendo realizar procedimientos a
pacientes bajo regímenes de anticoagulación.
BIBLIOGRAFIA
1. Campeau L. Percutaneous radial artery approach for coronary angiography. Cath. Cardiovascular Diagn. 1989; 16:-7.
2. Kiemeneij F, Laarman GJ. The radial artery: safe entry site for coronary stenting. Circulation 1993;88:1 587.
3. Otaki M.Percutaneous transradial approach for coronary angiography. Cardiology 1992;81:330-333.
4. Spaulding C.Lefevre T,Funk F,et al Left radial approach for coronary angiography: results of a prospective study.Cathet.
Cardiovasc. Diagnosis 1996;39:365-70
5. Mandel M A ,Dauchot MD. Radial artery canulation in 1000 patients:precautions and complications: J Hand Surg. (Am)1977;
6:482-5.
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Actualización: 10-Nov -2003
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