Miguel Ángel Ruiz: Métrica y captura de la Calidad de vida

Métrica y captura de la Calidad de
vida: Medición y validación de escalas
Miguel A. Ruiz
Esquema
•
•
•
•
•
2
Definición de Calidad de vida
Tipos de cuestionarios de CVRS
Diseño de un cuestionario
Interpretación de las puntuaciones
Estimación de utilidades
Esferas de salud de la vida de un paciente
Funcionamiento
comportamental
Bienestar general
Funcionamiento
biológico
Bungay et al. (1996)
3
¿Qué son las PRO?
Medidas informadas por el paciente

Valoraciones fiables y válidas de los aspectos de la salud
del paciente informadas por el propio paciente sin
intervención del clínico.

PRO=Patient Reported Outcomes.
4
¿Por qué son importantes las PRO?

Aportan el punto de vista del paciente.

Recoge aspectos subjetivos del tratamiento que el clínico
no puede captar.

Aportan información adicional a los parámetros clínicos
de efectividad, toxicidad y seguridad.

Son muy sensibles a los cambios en salud.

Reflejan lo importante para paciente.
5
Medidas informadas por el paciente
6

Calidad de vida relativa a la salud

Interferencia en la vida cotidiana

Utilidades

Satisfacción con el tratamiento

Preferencia por el tratamiento

Adherencia terapéutica

Satisfacción con la vida - Felicidad
Concepto de Calidad de vida
“Grado subjetivo de bienestar atribuible o asociado con
la carencia de síntomas, el estado psicológico y las
actividades que se desea realizar”
Bulpit (1996)
7
Modelo conceptual de CVRS
Características del Individuo
Variables
Biológicas y
Psicológicas
Estado de
los síntomas
Estado
Funcional
Percepciones
generales de la
salud
Calidad de
Vida
Global
Características del Entorno
8
Wilson & Cleary (1995)
Cuestionarios de CVRS
Tipos de cuestionarios CVRS

Basados en normas poblacionales



Basados en preferencias sociales

10
Genéricos
Específicos
Perfiles de salud: Utilidades
Tipos de cuestionarios de CVRS

Cuestionarios unidimensionales vs multidimensionales

Cuestionarios genéricos vs específicos
 Genéricos



Específicos



A la enfermedad: cáncer, glaucoma, etc.
A la población: edad, sexo, etc.
Medidas de estado vs preferencia


11
Perfiles de salud
Medias de utilidad
Perfiles de salud
Medias de utilidad
Dimensiones de la CVRS







12
Bienestar físico
Bienestar psicológico
Autonomía y desempeño de actividades
Funcionamiento social
Percepción general de la salud
Dolor
Otras dimensiones
Ejemplo multidimensional
Falta de Dolor
Estado Emocional
C
Sujeto
Estado Físico
B
A
0
50
CVRS (0-100)
13
100
Nº del ítem que mide cada atributo del instrumento
Concepto
Respiración
Visión
Audición
Habla
Sueño
Digestión – Estómago
Fertilidad
Destreza
Movilidad
Función mental
Dolor
Incomodidad
Vitalidad – Energía
Asearse
Vestirse
Comer
Desempeño de tareas domésticas
Desempeño de tareas laborales y de ocio
Desempeño de actividad Sexual
Desempeño del Rol familiar
Tener relaciones próximas – no sentirse solo
Usar medicamentos
Necesitar tratamiento médico regularmente
Ansiedad – angustia
Sentirse deprimido – tristeza
OMS
15-D
Inc. Org.
Inc. Org.
Inc. Org.
Inc. Org.
Inc. Org.
Inc. Org.
Inc. Org.
Inc. Org.
Inc. Org.
Inc. Org.
Inc. Org.
Inc. Org.
Inc. Org.
Disc. Func.
Disc. Func.
Disc. Func.
DF/Handicap
DF/Handicap
Handicap
Handicap
Handicap
Handicap
Handicap
Estado ánimo
Estado ánimo
4
2
3
7
5
8
EQ-5D
1
10
11
1
11
14
4
4
2
2
6
9
9
15
HUI2
HUI3
AQOL
1
1
1
1
2
3
10
11
12
13
2
4
6
5
4
7
8
5
5
5
3
3
13
12
6
(12)
15
4
4
4
5
3
5
5
9
7y8
1y2
3
3
6
QLHQ
3
14
14
1
1
2
2
2
2
2
Cuestionarios genéricos
 EuroQoL (EQ-5D)
 Nottingham Health Profile
 General Health

 Health Utility Index (HUI –
 Sickness Impact Profile (SIP)
 Medical Outcomes Study 36-

Questionnaire de 12 items
(GHQ)
Mark III)
Item Short Form Health
Survey (MOS SF-36)
15
(NHP)
Perfil de Calidad de Vida en
enfermos crónicos
(PECVEC)
Functional Status
Questionnaire (FSQ)
Cuestionarios específicos - Oncología
 Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast (FACT-B)
 EORTC QLQ
 Versión española del Rotterdam Symptom Checklist
 ECVNO (Escala de calidad de Vida para niños oncológicos)
 Cuestionario de Satisfacción con la Vida en mujeres con
cáncer de mama (LSQ-32) de Carlsson
 FACIT
 FLIC
 HQLI
16
EORTC QLQ BR-23
17
FACT-B
18
Dimensiones de la CVRS







19
Bienestar físico
Bienestar psicológico
Autonomía y desempeño de actividades
Funcionamiento social
Percepción general de la salud
Dolor
Otras dimensiones
Dimensiones – CVRS Oncología
 QLQ-C30 / Quality of
life Group
Funcionamiento físico, social, emocional,
cognitivo, y de rol. Escala de síntomas y
escala global de calidad de vida.
 FACIT-G / David F. Cella
Bienestar emocional, físico, social/familiar,
funcional.
 FLIC / Harvey Schipper,
Funcionamiento físico, psicosocial, social,
bienestar actual, síntomas gastrointestinales.
MD
 LASA-S / Peter Selby.
20
Actividades físicas, síntomas comunes,
alteraciones emocionales y alimentarias,
efecto de la pérdida de pelo + 1 ítem de
salud general.
Escala Visual Analógica
Salud Total
100
50
Muerte
21
0
Estado del paciente
Concepto de Utilidad
El valor social atribuido a un estado de salud
comparado con otros estados de salud posibles.
Es una medida de la preferencia o deseabilidad
mostrada por la sociedad hacia diversos estados de
salud alternativos en situaciones de incertidumbre.
22
Dimensiones de las utilidades




La utilidad es una medida - unidimensional
Generalmente es positiva
Toma valores entre 0-1
Se utilizan dos métricas (mínimo-máximo)


23
Muerte-Salud total
Sima-Salud total
Cuestionarios de utilidad




24
Quality of Well Being (QWB).
Health Utility Index – Mark III (HUI-3).
EuroQol (EQ-6D).
Medical Outcome Survey –Short Form (SF6).
EuroQoL–5D 3L
25
Sistema de clasificación del estado de salud por
atributos - Health Utilities Index Mark III
Atributo
Descripción de los niveles
1
VISIÓN
2
3
4
5
6
1
AUDICIÓN
2
3
4
26
Capaz de ver lo suficiente para leer el periódico y reconocer a un amigo al otro lado de la calle, sin
gafas ni lentes de contacto.
Capaz de ver lo suficiente para leer el periódico y reconocer a un amigo al otro lado de la calle,
usando gafas.
Capaz de leer el periódico con gafas o sin ellas, pero incapaz de reconocer a un amigo al otro lado
de la calle, ni usando gafas.
Capaz de reconocer a un amigo del otro lado de la calle con gafas o sin ellas pero incapaz de leer
el periódico, ni usando gafas.
Incapaz de leer el periódico ni de reconocer a un amigo al otro lado de la calle, ni usando gafas.
Incapaz de ver nada.
Capaz de oír una conversación en grupo en la que participen al menos otras tres personas, sin
ayuda auditiva.
Capaz de oír una conversación con otra persona en una habitación silenciosa sin ayuda auditiva,
pero necesitado de esta ayuda auditiva para oír una conversación en grupo en la que participen al
menos otras tres personas.
Capaz de oír una conversación con otra persona en una habitación silenciosa con ayuda auditiva y
capaz de oír una conversación en grupo en la que participen al menos otras tres personas, con
ayuda auditiva.
Capaz de oír una conversación con otra persona en una habitación silenciosa sin ayuda auditiva
pero incapaz de oír una conversación en grupo en la que participen al menos otras tres personas,
incluso con ayuda auditiva.
5
Capaz de oír una conversación con otra persona en una habitación silenciosa con ayuda auditiva
pero incapaz de oír una conversación en grupo en la que participen al menos otras tres personas,
incluso con ayuda auditiva.
6
Incapaz de oír nada.
Sistema de clasificación del estado de salud por
atributos - Health Utilities Index Mark III
Atributo
1
HABLA
2
3
4
5
DEAMBULACIÓN
1
2
3
4
5
6
27
Descripción de los niveles
Capaz de hacerse entender completamente cuando habla con extraños o con
amigos.
Capaz de hacerse entender parcialmente cuando habla con extraños pero capaz de
hacerse entender completamente por personas que le conocen bien.
Capaz de hacerse entender parcialmente cuando habla con extraños o con
personas que le conocen bien.
Incapaz de hacerse entender cuando habla con extraños pero capaz de hacerse entender parcialmente por personas que le conocen bien.
Incapaz de hacerse entender cuando habla con cualquiera (o incapaz de hablar en
absoluto).
Capaz de caminar por el barrio sin dificultad y sin ayudas para la deambulación.
Capaz de caminar por el barrio con dificultad, pero sin necesitar ayudas para la
deambulación ni la ayuda de otra persona.
Capaz de caminar por el barrio con ayudas para la deambulación pero sin la ayuda
de otra persona.
Capaz de caminar sólo distancias cortas con ayudas para la deambulación y necesitado de una silla de ruedas para desplazarse por el barrio.
Incapaz de caminar solo, ni con ayudas para la deambulación. Capaz de caminar
distancias cortas con la ayuda de otra persona y necesitado de una silla de ruedas
para desplazarse por el barrio.
Incapaz de caminar en absoluto.
Sistema de clasificación del estado de salud por
atributos - Health Utilities Index Mark III
Atributo
1
COGNICIÓN
DOLOR
28
Descripción de los niveles
Capaz de recordar la mayoría de las cosas, piensa con claridad y resuelve los problemas cotidianos.
2
Capaz de recordar la mayoría de las cosas, pero tiene cierta dificultad cuando
intenta pensar y resolver los problemas cotidianos.
3
Bastante olvidadizo, pero capaz de pensar con claridad y de resolver los problemas
cotidianos.
4
Bastante olvidadizo y tiene cierta dificultad cuando intenta pensar o resolver los
problemas del día a día.
5
Muy olvidadizo y tiene una gran dificultad cuando intenta pensar o resolver los
problemas cotidianos.
6
1
2
3
4
5
Incapaz de recordar nada ni de pensar o resolver los problemas cotidianos.
Sin dolor ni molestias.
Dolor leve a moderado que no impide realizar actividades.
Dolor moderado que impide realizar ciertas actividades.
Dolor moderado a intenso que impide realizar algunas actividades.
Dolor muy intenso que impide realizar la mayoría de las actividades.
Sistema de clasificación del estado de salud por
atributos - Health Utilities Index Mark III
Atributo
DESTREZA
ESTADO
EMOCIONAL
29
1
2
Descripción de los niveles
Utiliza completamente las dos manos y los diez dedos.
Limitaciones en el empleo de las manos o de los dedos pero sin necesitar instrumentos especiales ni la ayuda de otra persona.
3
Limitaciones en el empleo de las manos o de los dedos, es independiente gracias a
instrumentos especiales (no precisa la ayuda de otra persona)
4
Limitaciones en el empleo de las manos o de los dedos, precisa la ayuda de otra
persona para realizar algunas tareas (no es independiente ni empleando instrumentos especiales).
5
Limitaciones en el empleo de las manos o de los dedos, precisa la ayuda de otra
persona para realizar la mayoría de las tareas (no es independiente ni empleando
instrumentos especiales).
6
Limitaciones en el empleo de las manos o de los dedos, precisa la ayuda de otra
persona para realizar cualquier tarea (no es independiente ni empleando
instrumentos especiales).
1
2
3
4
5
Feliz y con interés por la vida.
Bastante feliz.
Bastante infeliz.
Muy infeliz.
Tan infeliz que la vida no vale la pena.
Tipos de estudio con PROs
30
Craig B (2012). Patient reported outcomes and preference research: igniting the candle at both ends and the middle.
Ventajas y limitaciones de un cuestionario

Ventajas:





Limitaciones:





31
Permite estructurar la exploración
Evita olvidar áreas de interés
Permite adquirir conciencia sobre aspectos importantes para
el paciente
Mejora el cuidado médico y la relación con el paciente
Los instrumentos no son adaptados de manera adecuada
Se suelen aportar pocas evidencias de validez
La puntuación global enmascara la importancia relativa de las
dimensiones
Pueden introducirse sesgos por el observador o por selección
de pacientes
Tienen un coste de administración
Diseño de un cuestionario
Definición del concepto
Método de corrección
Redacción de las preguntas
Recolección de datos
Factibilidad
Mediciones
Test
Estudios métricos
Validez
Elaboración de baremos
Publicación del manual
33
Tratamiento
Post-Test
Fiabilidad
Sensibilidad
Re-test
Propiedades métricas de un cuestionario

Fiabilidad



Validez





34
Consistencia Interna
Estabilidad
Validez de contenido
Validez de constructo
Validez respecto al criterio
Sensibilidad al cambio
Factibilidad
Adaptación cultural





35
Traducción por 2 traductores nativos
Revisión por el panel de expertos
Piloto con pacientes
Retro-traducción por 2 traductores
Envío a los autores originales
Interpretación de las puntuaciones
Interpretación de puntuaciones





37
Intrínseca: en términos de la métrica (Mínimo-Máximo)
Extrínseca: en términos del grupo normativo
(percentiles)
Extrínseca: en términos clínicos (DMI)
Predictiva: en términos de los resultados esperables
(puntos de corte y cribado)
Temporal: comparando con la línea base
Teoría de la medición
Teoría de la medición

X =V + e

X = Puntuación observada
V = Puntuación verdadera
E = Error aleatorio


39
Puntuación verdadera y observada
V
X1 X2
0
X3
5
10
𝐕
40
Interpretación de puntaciones
0
41
5
10
Referencia Mínimo-Máximo
0
42
5
10
Referencia a un criterio
0
43
5
10
Referencia a la distribución
0
44
5
10
Referencia a la distribución (simétrica)
70%
0
45
5
10
Referencia a la distribución (sesgada)
10%
0
46
5
10
Ejemplo de baremo
100
Centil
80
60
Tratamiento A
G. Normativo
40
20
0
0
20
40
60
Puntuación Total
47
80
100
Valoración multidimensional
100
Puntuación
80
Caso 1
Caso 2
Caso 3
Caso 4
60
40
20
0
Gravedad de los Intensidad del Discapacidad por Insatisfacción Punutación Total
síntomas
dolor
el dolor
con la salud
Dimensión del QoL-PEI
48
Interpretación de puntuaciones

Puntuaciones multidimensionales




Puntuaciones unidimensionales


49
Mayor riqueza diagnóstica – Perfiles
Difíciles de comparar entre grupos e intervenciones
Difíciles de combinar en un única puntuación
Fáciles de comparar
Se pierde la importancia relativa de cada dimensión
Evolución en el tiempo
10
Puntuación Media
9
8
7
6
5
4
Mujeres
Hombres
3
2
1
Fecha de recogida
50
enero-10
julio-09
enero-09
julio-08
enero-08
0
Evolución en el tiempo de un indicador
Puntuación total FACT-G (media)

Tratam iento
80 ,0 0




sunitinib
IFN-a

77 ,5 0









75 ,0 0







72 ,5 0



b3=8,64; p <0,001
70 ,0 0

0-.
1-28 2-1 2-28 3-1 3-28 4-1 4-28 5-1 5-28 6-1 6-28
Me dición: Ciclo-Día
yik  0  1 Basali  2Tiempoik  3Ttoi  4 (Tiempoik * Ttoi )  0i  1iTiempoik   ik
51 Las puntuaciones más altas representan un mejor resultado (menores síntomas o mayor calidad de vida).
Estimación de utilidades
Preferencias sociales
Indicadores de CVRS





53
Estado de salud
Preferencias
Utilidades
Años de vida corregidos por calidad de vida (AVAC QALY)
Equivalente en años saludables - Healthy years
equivalent (HYE)
Otras denominaciones del QALY
54

QALY. Quality Adjusted Life Years

AVAC. Años de Vida Ajustados (corregidos) por
Calidad de Vida

YHL. Years of Healthy Life

HAPY. Health Adjusted Person-Years

HALE. Health Adjsuted Life Expentancy
Definición de QALY





55
Combina en un producto la morbilidad de un estado de
salud con la mortalidad.
Es la medida fundamental de los análisis de CosteUtilidad.
Es una medida general y no es específica de un
programa.
Permite comparar resultados simples con resultados
múltiples.
Asigna un valor a los estados de salud.
AVACs - QALYs
Calidad de vida
(morbilidad)
1,0
A
0,8
0,6
B
0
0
6
9
Cantidad de vida (mortalidad)
56
años
Ejemplo de estado de salud
 Tengo algunos problemas para caminar
 No tengo problemas con el cuidado personal
 Soy incapaz de realizar mis tareas cotidianas
 No tengo dolor o malestar
 Estoy moderadamente ansioso o deprimido
Estado 21312
57
Métodos de estimación de utilidades






58
VAS:Visual Analogic Scale
SG: Standard Gamble
TTO: Time Trade-Off
PTO: Person Trade-Off
WTP: Willing To Pay
ME: Magnitude Estimation
VAS
Salud Total
100
Estado A
Estado C
50
Estado B
0
Muerte
59
Apuesta Simple, Estados Crónicos
SANO
MUERTO
ESTADO i
60
Evolución de los QALYs tras una
intervención médica
Calidad de vida
1,0
B
0
Intervención
6
9
Cantidad de vida
61
años
QALYs ganados por una intervención
Salud perfecta
1,0
Calidad de vida
2 - Con
intervención
Muerte
A
0,5
B
1 - Sin
intervención
0,0
Intervención
Muerte 1
Cantidad de vida (años)
62
Muerte 2
Problemas en la interpretación de los
QALYs



63
Representan valores sociales y no valores personales.
No parecen comparables los tratamientos que prolongan
la vida con los que mejoran la salud.
Los años de vida actuales pueden no ser comparables a
años futuros.
Variables intervinientes en CVRS








64
Edad
Sexo
Nivel socioeconómico
Educación
Hábitat
Estado de ánimo
Alteraciones cognitivas
Experiencia previa con la enfermedad
Retos de las PRO

Conseguir baremos internacionales

Alcanzar un repertorio común de instrumentos

Incluir las PRO como “end point” obligado en los estudios
clínicos

Utilizar estos instrumentos en la práctica clínica habitual

Estandarizar la interpretación del tamaño del efecto
clínicamente relevante

Desarrollar medias de utilidad específicas
65