File - Iniciativa Comunitaria, Inc.

Anuncio
2do Simposio Anual
Ciencia, Comunidad y Calle: Determinantes
biopsicosociales y espirituales en la recuperación en
VIH/SIDA, salud mental y adicciones
Perfil neuro- psiquiátrico de las adicciones
en personas con HIV
Vilma T. McCarthy, MD
Isla Verde, Puerto Rico
20 de junio de 2013
Divulgación
• Ningún conflicto de interés
Objetivos
• Identificar las condiciones
neuro- psiquiátricas más
comunes en esta población
• Repasar los criterios
diagnósticos de dichas
condiciones
• Discutir implicaciones de
tratamiento
•“
Yo soy yo y mi circunstancia”
J. Ortega y Gasset
Syndemia
• Cuando 2 o mas aflicciones
interactúan de manera
sinergistica y contribuyen a
una carga excesiva de
enfermedad en una
población:
Walker J et al 2008
Syndemia
VIH
Triple Diagnóstico
Depresión,
Ansiedad, Psicosis
Sustancias
Epidemiología
• En Puerto Rico:
– Tasas de HIV 2x las de EEUU
– Tasa de HIV 1.5x las de hispanos
en EEUU
– 45-53 % casos en hombres es por
uso de drogas
– 19.6% de los casos en mujeres es
por uso de drogas
– En 2010 , 15% de casos nuevos
por uso de drogas
Uso de sustancias
• Sustancias más abusadas y
VIH
–
–
–
–
–
Heroína
Cocaína/Crack
Alcohol
Metanfetaminas
Xilazina ?
Altice at al The Lancet 376;July 31,2010
Uso de sustancias
• La mayoría de personas que
padecen de trastorno de
sustancias tienen al menos 1
otra condición psiquiátrica
Uso de sustancias
• Formulación Biopsicosocial
– Biológico
• Vulnerabilidad genética (historial
familiar)
• Efectos directos de la sustancia/
medicina
• Comorbilidades psiquiátricas y
médicas
– Psicológico
• Trastornos de personalidad
• Uso de mecanismos de defensa
inmaduros
Uso de sustancias
• Formulación Biopsicosocial
– Social
• Nivel educativo/deserción escolar
• Desempleo
• Vivienda inadecuada
• Grupo de apoyo limitado
Uso de sustancias
• Cocaína (BuchS et al 2012)
– Promueve replicación del virus
– Aumenta neuroinflamación
• Heroína (Huaser KF et al 2012)
– Aumenta neuroinflamación
• Mayores síntomas
neurológicos y cognoscitivos
del VIH/SIDA
Uso de sustancias
• Diagnostico dual= Enfermedad mental +
Trastorno de uso de sustancias
–
–
–
–
–
–
–
Aumenta severidad de síntomas
Mayores problemas médicos
Menor cumplimiento con tratamientos
Mas recaídas
Mas utilización de servicios
Mayores dificultades sociales
Mayor probabilidad de compartir jeringuillas,
tener sexo sin protección
– A alto riesgo de contagiarse con VIH
ParryC et al 2007, TreismanG
Co-morbilidades
• Trastornos afectivos
• Trastornos de ansiedad
• Trastornos psicóticos
• Trastornos de personalidad
Co-morbilidades
• Trastornos afectivos
– Depresión mayor-27%
– Trastorno Bipolar-56%
– Trastorno inducido por
sustancias
Co-morbilidades
• Criterios para el episodio depresivo
mayor
• A. Presencia de cinco (o más) de los siguientes
síntomas durante un período de 2 semanas, que
representan un cambio respecto a la actividad
previa; uno de los síntomas debe ser 1 estado de
ánimo depresivo o 2 pérdida de interés o de la
capacidad para el placer.
• Nota: No se incluyen los síntomas que son claramente
debidos a enfermedad médica o las ideas delirantes
o alucinaciones no congruentes con el estado de
ánimo.
Co-morbilidades
• 1. estado de ánimo depresivo la mayor parte del día,
casi cada día según lo indica el propio sujeto (p. ej.,
se siente triste o vacío) o la observación realizada por
otros (p. ej., llanto). En los niños y adolescentes el
estado de ánimo puede ser irritable
2. disminución acusada del interés o de la capacidad
para el placer en todas o casi todas las actividades, la
mayor parte del día, casi cada día (según refiere el
propio sujeto u observan los demás)
3. pérdida importante de peso sin hacer régimen o
aumento de peso (p. ej., un cambio de más del 5 %
del peso corporal en 1 mes), o pérdida o aumento del
apetito casi cada día. Nota: En niños hay que valorar
el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables
4. insomnio o hipersomnia casi cada día
5. agitación o enlentecimiento psicomotores casi
cada día (observable por los demás, no meras
sensaciones de inquietud o de estar enlentecido)
Co-morbilidades
• 6. fatiga o pérdida de energía casi cada día
7. sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o
inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada
día (no los simples autorreproches o culpabilidad por
el hecho de estar enfermo)
8. disminución de la capacidad para pensar o
concentrarse, o indecisión, casi cada día (ya sea una
atribución subjetiva o una observación ajena)
9. pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor
a la muerte), ideación suicida recurrente sin un plan
específico o una tentativa de suicidio o un plan
específico para suicidarse
Co-morbilidades
• B. Los síntomas no cumplen los criterios para un
episodio mixto.
• C. Los síntomas provocan malestar clínicamente
significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas
importantes de la actividad del individuo.
• D. Los síntomas no son debidos a los efectos
fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una
droga, un medicamento) o una enfermedad médica
(p. ej., hipotiroidismo).
• E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia
de un duelo (p. ej., después de la pérdida de un ser
querido), los síntomas persisten durante más de 2
meses o se caracterizan por una acusada
incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de
inutilidad, ideación suicida, síntomas psicóticos o
enlentecimiento psicomotor.
Co-morbilidades
• Trastorno Bipolar Episodio de Manía :
• A. Un período diferenciado de un estado de ánimo
anormal y persistentemente elevado, expansivo o
irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier
duración si es necesaria la hospitalización).
• B. Durante el período de alteración del estado de
ánimo han persistido tres (o más) de los siguientes
síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable)
y ha habido en un grado significativo:
1. autoestima exagerada o grandiosidad
2. disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se
siente descansado tras sólo 3 horas de sueño)
3. más hablador de lo habitual o verborreico
•
Co-morbilidades
4. fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el
pensamiento está acelerado
5. distraibilidad (p. ej., la atención se desvía
demasiado fácilmente hacia estímulos externos
banales o irrelevantes)
6. aumento de la actividad intencionada (ya sea
socialmente, en el trabajo o los estudios, o
sexualmente) o agitación psicomotora
7. implicación excesiva en actividades placenteras
que tienen un alto potencial para producir
consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en compras
irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones
económicas alocadas)
Co-morbilidades
• C. Los síntomas no cumplen los criterios para el
episodio mixto.
• D. La alteración del estado de ánimo es
suficientemente grave como para provocar deterioro
laboral o de las actividades sociales habituales o de
las relaciones con los demás, o para necesitar
hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno
mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos.
• E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos
directos de una sustancia (p.ej. una droga, un
medicamento u otro tratamiento) ni a una
enfermedadmedica (p. ej., hipertiroidismo).
• Nota: Los episodios parecidos a la manía que están
claramente causados por un tratamiento somático
antidepresivo (p. ej., un medicamento, terapéutica
electroconvulsiva, terapéutica lumínica) no deben ser
diagnosticados como trastorno bipolar I.
Co-morbilidades
• Episodio de Angustia (Panic Attack)
• Aparición temporal y aislada de miedo o
malestar intensos, acompañada de cuatro (o
más) de los siguientes síntomas, que se inician
bruscamente y alcanzan su máxima expresión en
los primeros 10 min:
• 1. palpitaciones, sacudidas del corazón o
elevación de la frecuencia cardíaca
2. sudoración
3. temblores o sacudidas
4. sensación de ahogo o falta de aliento
5. sensación de atragantarse
6. opresión o malestar torácico
7. náuseas o molestias abdominales
Co-morbilidades
• 8. inestabilidad, mareo o desmayo
9. derealización (sensación de irrealidad) o
despersonalización (estar separado de uno
mismo)
10. miedo a perder el control o volverse loco
11. miedo a morir
12. parestesias (sensación de entumecimiento u
hormigueo)
13. escalofríos o sofocaciones
Co-morbilidades
• Trastorno de Angustia
• Se cumplen 1 y 2:
• 1. crisis de angustia inesperadas recidivantes
2. al menos una de las crisis se ha seguido durante 1
mes (o más) de uno (o más) de los siguientes síntomas:
• (a) inquietud persistente ante la posibilidad de tener
más crisis
(b) preocupación por las implicaciones de la crisis o
sus consecuencias (por ej., perder el control, sufrir un
infarto de miocardio, "volverse loco")
(c) cambio significativo del comportamiento
relacionado con las crisis
Co-morbilidades
• B. Ausencia/Presencia de agorafobia.
• C. Las crisis de angustia no se deben a los efectos
fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas,
fármacos) o una enfermedad médica (p. ej.,
hipertiroidismo).
• D. Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor
por la presencia de otro trastorno mental, como por
ejemplo fobia social (p. ej., aparecen al exponerse a
situaciones sociales temidas), fobia específica (p. ej.,
el exponerse a situaciones fóbicas específicas),
trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., al exponerse a la
suciedad cuando la obsesión versa sobre el tema de
la contaminación), trastorno por estrés postraumático
(p. ej., en respuesta a estímulos asociados a
situaciones altamente estresantes), o trastorno por
ansiedad de separación (p. ej., al estar lejos de casa o
de los seres queridos).
Co-morbilidades
• Trastorno de Estrés Post-Traumático
• A. La persona ha estado expuesta a un
acontecimiento traumático en el que han existido 1 y
2:
• 1. la persona ha experimentado, presenciado o le han
explicado uno (o más) acontecimientos
caracterizados por muertes o amenazas para su
integridad física o la de los demás
2. la persona ha respondido con un temor, una
desesperanza o un horror intensos. Nota: En los niños
estas respuestas pueden expresarse en
comportamientos desestructurados o agitados
Co-morbilidades
• B. El acontecimiento traumático es re experimentado
persistentemente a través de una (o más) de las
siguientes formas:
• 1. recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos
que provocan malestar y en los que se incluyen
imágenes, pensamientos o percepciones. Nota: En los
niños pequeños esto puede expresarse en juegos
repetitivos donde aparecen temas o aspectos
característicos del trauma
2. sueños de carácter recurrente sobre el
acontecimiento, que producen malestar. Nota: En los
niños puede haber sueños terroríficos de contenido
irreconocible
3. el individuo actúa o tiene la sensación de que el
acontecimiento traumático está ocurriendo (se
incluye la sensación de estar reviviendo la
experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios
disociativos de flashback, incluso los que aparecen al
despertarse o al intoxicarse).
Co-morbilidades
• 4. malestar psicológico intenso al exponerse a
estímulos internos o externos que simbolizan o
recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático
5. respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos
internos o externos que simbolizan o recuerdan un
aspecto del acontecimiento traumático
• C. Evitación persistente de estímulos asociados al
trauma y embotamiento de la reactividad general del
individuo (ausente antes del trauma), tal y como
indican tres (o más) de los siguientes síntomas:
• 1. esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o
conversaciones sobre el suceso traumático
2. esfuerzos para evitar actividades, lugares o
personas que motivan recuerdos del trauma
3. incapacidad para recordar un aspecto importante
del trauma
4. reducción acusada del interés o la participación en
actividades significativas
Co-morbilidades
• 5. sensación de desapego o enajenación frente a los
demás
6. restricción de la vida afectiva (p. ej., incapacidad
para tener sentimientos de amor)
7. sensación de un futuro desolador (p. ej., no espera
obtener un empleo, casarse, formar una familia o, en
definitiva, llevar una vida normal)
• D. Síntomas persistentes de aumento de la activación
(arousal) (ausente antes del trauma), tal y como
indican dos (o más) de los siguientes síntomas:
• 1. dificultades para conciliar o mantener el sueño
2. irritabilidad o ataques de ira
3. dificultades para concentrarse
4. hipervigilancia
5. respuestas exageradas de sobresalto
Co-morbilidades
• E. Estas alteraciones (síntomas de los Criterios B, C y D)
se prolongan más de 1 mes.
• F. Estas alteraciones provocan malestar clínico
significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas
importantes de la actividad del individuo.
• Especificar si:
• Agudo: si los síntomas duran menos de 3 meses
Crónico: si los síntomas duran 3 meses o más.
• Especificar si:
• De inicio demorado: entre el acontecimiento
traumático y el inicio de los síntomas han pasado
como mínimo 6 meses.
Co-morbilidades
• Trastornos psicóticos
– Esquizofrenia
– Trastorno psicótico inducido por
sustancia o condición médica
Co-morbilidades
Criterios de Esquizofrenia
A. Síntomas característicos: Dos (o más) de los siguientes,
cada uno de ellos presente durante una parte
significativa de un período de 1 mes (o menos si ha
sido tratado con éxito):
1. ideas delirantes
2. alucinaciones
3. lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento
frecuente o incoherencia)
4. comportamiento catatónico o gravemente
desorganizado
5. síntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento
afectivo, alogia o abulia
Nota: Sólo se requiere un síntoma del Criterio A si las ideas
delirantes son extrañas, o si las ideas delirantes
consisten en una voz que comenta continuamente los
pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos
o más voces conversan entre ellas.
Co-morbilidades
• B. Disfunción social/laboral: Durante una parte
significativa del tiempo desde el inicio de la
alteración, una o más áreas importantes de actividad,
como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el
cuidado de uno mismo, están claramente por debajo
del nivel previo al inicio del trastorno (o, cuando el
inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en
cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento
interpersonal, académico o laboral).
• C. Duración: Persisten signos continuos de la alteración
durante al menos 6 meses.
• D. Exclusión de los trastornos esquizoafectivo y del
estado de ánimo.
• E. Exclusión de consumo de sustancias y de
enfermedad médica: El trastorno no es debido a los
efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p.
ej., una droga de abuso, un medicamento) o de una
enfermedad médica.
Co-morbilidades
• Desarrollo de síntomas de SIDA
– Trastornos Neurocognitivos asociados al HIV
(HAND)
– MND (mild neurocognitive disorder)
• 2 áreas cognitivas afectadas (memoria,
atención, lenguaje, funciones ejecutivas,
capacidad visuo-espacial
• Dificultades leves en actividades diarias
– HAD (HIV associated Dementia)
• 2 o mas áreas cognitivas afectadas
severamente
• Dificultades moderadas aseveras en
actividades diarias
• No esta afectado nivel de consciencia
– Ambos han disminuido con HAART
Co-morbilidades
• Desarrollo de síntomas de SIDA
– Trastornos Neurocognitivos asociados al HIV
(HAND)
– ANI(Asymptomatic Neurocognitive
Impairment)
• Deterioro significativo en pruebas
neuropsicológicas formales sin
deterioro en funcionamiento
• No ha disminuido con HAART
Co-morbilidades
• Tratamientos para depresión
– Antidepresivos
• SSRI (perfil de metabolismo CYP 3A4,2D6)
• Venlafaxine
• Mirtazapine
• NO usar Bupropion
– Estimulantes
– Testosterona
– Son más efectivos en
combinación con Psicoterapia
Co-morbilidades
• Tratamientos para Manía
– Pocos estudios, medicamentos
pueden ser tóxicos (Litio, Acido
Valproico, Carbamazepina)
– Considerar antipsicóticos
atípicos
• Tratamientos para Psicosis
– Usualmente visto en trastornos
Neurocognitivos
– Antipsicóticos típicos/atípicos
Co-morbilidades
• Tratamientos para Delirio
– Dosis bajas de haloperidol
– No usar benzodiazepinas
• Tratamientos para Insomnio
– Por periodos cortos se pueden
usar benzodiazepinas
– Por periodos prolongados los
hipnóticos zolpidem/eszopiclone
– Antidepresivos/antipsicóticos
sedantes
Co-morbilidades
• Trastornos de personalidad
– Límite/Fronteriza (Borderline)
– Antisocial
Co-morbilidades
• Trastorno de Personalidad
• A. Un patrón permanente de experiencia interna y de
comportamiento que se aparta acusadamente de las
expectativas de la cultura del sujeto. Este patrón se
manifiesta en dos (o más) de las áreas siguientes:
• 1. cognición (p. ej., formas de percibir e interpretarse a
uno mismo, a los demás y a los acontecimientos)
2. afectividad (p. ej., la gama, intensidad, labilidad y
adecuación de la respuesta emocional)
3. actividad interpersonal
4. control de los impulsos
• B. Este patrón persistente es inflexible y se extiende a
una amplia gama de situaciones personales y
sociales.
Co-morbilidades
• C. Este patrón persistente provoca malestar
clínicamente significativo o deterioro social, laboral o
de otras áreas importantes de la actividad del
individuo.
• D. El patrón es estable y de larga duración, y su inicio
se remonta al menos a la adolescencia o al principio
de la edad adulta.
• E. El patrón persistente no es atribuible a una
manifestación o a una consecuencia de otro trastorno
mental.
• F. El patrón persistente no es debido a los efectos
fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una
droga, un medicamento) ni a una enfermedad
médica (p. ej., traumatismo craneal).
Co-morbilidades
• Personalidad Límite/Fronteriza:
• Un patrón general de inestabilidad en las relaciones
interpersonales, la autoimagen y la efectividad, y una
notable impulsividad, que comienzan al principio de
la edad adulta y se dan en diversos contextos, como
lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems:
• 1. esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o
imaginado. Nota: No incluir los comportamientos
suicidas o de automutilación que se recogen en el
Criterio 5.
2. un patrón de relaciones interpersonales inestables e
intensas caracterizado por la alternancia entre los
extremos de idealización y devaluación.
3. alteración de la identidad: autoimagen o sentido
de sí mismo acusada y persistentemente inestable.
Co-morbilidades
• 4. impulsividad en al menos dos áreas, que es
potencialmente dañina para sí mismo (p. ej., gastos,
sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria,
atracones de comida). Nota: No incluir los
comportamientos suicidas o de automutilación que se
recogen en el Criterio 5.
5. comportamientos, intentos o amenazas suicidas
recurrentes, o comportamiento de automutilación.
6. inestabilidad afectiva debida a una notable
reactividad del estado de ánimo (p. ej., episodios de
intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen
durar unas horas y rara vez unos días)
7. sentimientos crónicos de vacío.
8. ira inapropiada e intensa o dificultades para
controlar la ira (p. ej., muestras frecuentes de mal
genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).
9. ideación paranoide transitoria relacionada con el
estrés o síntomas disociativos graves.
Co-morbilidades
• Personalidad Antisocial:
• A. Un patrón general de desprecio y violación de los
derechos de los demás que se presenta desde la
edad de 15 años, como lo indican tres (o más) de los
siguientes ítems:
• 1. fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo
que respecta al comportamiento legal, como lo
indica el perpetrar repetidamente actos que son
motivo de detención
2. deshonestidad, indicada por mentir repetidamente,
utilizar un alias, estafar a otros para obtener un
beneficio personal o por placer
3. impulsividad o incapacidad para planificar el futuro
4. irritabilidad y agresividad, indicados por peleas
físicas repetidas o agresiones
5. despreocupación imprudente por su seguridad o la
de los demás
Co-morbilidades
• 6. irresponsabilidad persistente, indicada por la
incapacidad de mantener un trabajo con constancia
o de hacerse cargo de obligaciones económicas
7. falta de remordimientos, como lo indica la
indiferencia o la justificación del haber dañado,
maltratado o robado a otros
• B. El sujeto tiene al menos 18 años.
• C. Existen pruebas de un trastorno disocial que
comienza antes de la edad de 15 años.
• D. El comportamiento antisocial no aparece
exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia
o un episodio maníaco.
Co-morbilidades
• Al presentar síntomas
psiquiátricos siempre se debe
considerar la etiología:
– Condición medica por la infección
y/o infección concurrente
– Efectos secundarios de
medicamentos (Efavirenz,
Interferon/Ribavirin)
– Interacción de medicamentos
– Intoxicación/retirada de sustancias
– Condición psiquiátrica primaria
Consideraciones
• Trabajar con esta población
puede ser muy frustrante
• Hay que atenderla de manera
holística
Consideraciones
• Prevención a nivel comunitario
– Programas de vivienda/ Psicosociales
• Tratamientos integrados,
comprehensivos y continuos
–
–
–
–
–
–
–
Medico
Tx Mental/sustancias
Vivienda/financiero
Manejo de caso
Alimentación/nutrición
Asistencia legal
Consejería espiritual
• Tratamientos para sustancias como
prevención de VIH
• Preguntas????
………………………………………
………………………………………
………………………………………
……… …………………….
………………………………………
………………………..Gracias !!!!
Descargar