Manifestaciones neurológicas de la Diabetes Mellitus Dres. Maynés López, Federico Roca, Marcelo Valverde Clínica Médica A I m pa c to 347 millones de diabéticos en el mundo 15 millones América Latina Prevalencia 8 % en zonas urbanas 2012 Morbimortalidad CV Complicaciones microangiopáticas O MS set M a nifes ta c io nes neuro ló g ic a s : Complicación frecuente y precoz Diagnóstico tardío Diagnóstico de exclusión Dificultad en establecer prevalencia 50% de los diabéticos desarrollan neuropatía Evolución se asocia a la duración y severidad de la hiperglicemia C la s ific a c ió n c línic a de la neuro pa tía dia bétic a P o lineuro pa tía S ens itiva aguda crónica sensitivo-motora A uto nó m ic a cardiovascular gastrointestinal genitourinaria otros M o to r pro x im a l (a m io tro fia ) N euro pa tía tora c o a bdo m ina l (trunc a l, M o no neuro pa tía P eriféric a a is la da m ono neuro pa tía m últiple C la s ific a c ió n c línic a de la neuro pa tía dia bétic a P o lineuro pa tía S ens itiva aguda crónica sensitivo-motora A uto nó m ic a cardiovascular gastrointestinal genitourinaria otros M o to r pro x im a l (a m io tro fia ) N euro pa tía tora c o a bdo m ina l (trunc a l, M o no neuro pa tía P eriféric a a is la da m ono neuro pa tía m últiple P N P s ens itivo -m o to ra 50 % de los pacientes con DM tipo 2 20-30 % DM tipo 1 20% neuropatía dolorosa AD A 2012 Impacto calidad de vida: dolor crónico, riesgo de úlceras e infecciones Diagnóstico Diagnóstico de exclusión Diagnóstico de DM Síntomas típicos: ardor ulceras de pie parestesias deformidades alodinia amputación hiperalgesia Signos de déficit neurológico Disminución o abolición simétrica de la sensibilidad : presora: monofilamento de 10g en primer dedo vibratoria: diapasón de 128 Hz Disminución o abolición simétrica de reflejos osteotendinosos (aquiliano y rotuliano) Disminución de la fuerza muscular (tibial anterior y peroneo) Michigan Neuropathy Screening Instrument Cuestionario autoadministrado Examen clínico Sensibilidad 80% Especificidad 95% Si 2 o más puntos Neurology,1986.36:1300-1308.. Diagnóstico Estudio electrofisiológico no es indispensable en la práctica clínica Guías de práctica clínica ALAD y ADA recomiendan screening al diagnóstico y anual: ex a m en neuro ló g ic o de lo s m iem bro s Tratamiento Control de la glicemia Cuidado “ pie diabético” Tratamiento sintomático de la polineuropatía dolorosa Control de la glicemia The D iabetes C ontrol and C omplications Trial R es earch Group. The effect of intens ive treatment of diabetes on the development and progres sion of long-term complication in ins ulin-dependent diabetes mellitus . N E ngl J Med 1993;329:977-86. UK P rospective D iabetes S tudy G roup: Intens ive blood-glucose control with s ulphonylureas or ins ulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKP D S 33). Lancet352:837– 853, 1998 R educ c ió n de c ifra s de g lic em ia dis m inuye la inc idenc ia de c o m plic a c io nes m ic ro a ng io pá tic a s . DCCT: reducción de incidencia de neuropatía diabética de 60 % luego de 10 años de control intensivo de glicemia en diabéticos tipo 1. UKPDS: corrección de la glicemia en pacientes con diabetes 2 se asoció a la mejoría en la percepción sensitiva. Objetivos terapéuticos AD A 2012 Tratamiento farmacológico del dolor Anticonvulsivantes: pregabalina 75-600 mg día. NNT 4 para reducción de dolor en 50% Nivel de evidencia A Menor evidencia: carbamacepina, gabapentina, valproato. No se ha demostrado beneficio de lamotrigina y topiramato Bril V et al. Neurology 2011;76;1758 Antidepresivos: Amitriptilina, venlafaxina y duloxetina. No se recomiendan ISRS Considerar efectos adversos de antidepresivos triciclicos AINEs no tienen eficacia en el tratamiento del dolor neuropático Opioides: tramadol, morfina. Acido alfa lipoico Acido graso, cofactor del metabolismo oxidativo celular. No aprobado por FDA ni EMA En algunos ECC mostró mejoría significativa de dolor medido con escalas validadas como TSS. Otros estudios no mostraron diferencias con placebo o mostraron diferencias en conducción nerviosa. Número limitado de pacientes. Estudios a corto plazo. ALAD IN I D iabetologia 1995;38:1425– 1433 ALAD IN II Free R adic R es 1999;31:171– 179. ALAD IN III. D iabetes C are 1999;22:1296– 1301 Neuropatía autonómica Complicación frecuente Difícil reconocimiento Impacto negativo en mortalidad y calidad de vida. Prevalencia variable 7% diagnóstico DM tipo 1 90% receptores de transplante renopancreático - Variabilidad: cohorte estudiada D iabetes C omplications 6:49– 57, 1992 criterios J diagnósticos Manifestaciones clínicas de la neuropatía autonómica C a rdio va s c u G enito urina G a s tro intes ti la r rio na l o tros Disminución de la variabilidad de la FC Vejiga neurógena Dismotilidad esogágica anhidrosis Taquicarida de reposo Eyaculación retrógrada gastroparesia Retraso reacción pupilar Hipotensión ortostática Disfunción eréctil Diarrea/constipación Pérdida de percepción hipoglicemia Isquemia silente Incontinencia fecal C a rdio va s c ula r Disminución de la variabilidad de la FC -Intolerancia al ejercicio -Labilidad CV durante intraoperatorio Taquicarida de reposo Hipotensión ortostática Disminución >20 mmHg PAS o 10 mmHg PAD en respuesta a cambio postural Isquemia silente Reducción percepción dolor Retraso en tratamiento A um ento de la m o rta lida d en pa c ientes c o n neuro pa tía a uto nó m ic a C V RR 1,2 (IC 1,02-1,41; P=0,03) 1 criterio RR 3,45 (IC 2,66-4,47; P<0,001) 2 o mas criterios Reconocimiento precoz de la neuropatía diabética Screening clínico Diagnóstico de exclusión Opciones terapéuticas para PNP dolorosa Pacientes asintomáticos mayor riesgo de úlceras e infecciones Neuropatía autonómica compromete múltiples órganos y sistemas Control metabólico enlentece