POLÍTICA ANTIBIÓTICA para la PCM

ANTIBIÓTICOS Y POLÍTICA ANTIBIÓTICA EN LA
POLICLÍNICA MIRAMAR
Existen pruebas de que hace más
de 2500 años, los honderos baleares ya
conocían las propiedades terapéuticas
del ungüento fabricado con piel de
butifarrón oreado para el tratamiento de
heridas de guerra infectadas, y, a lo
largo de los siglos, abundan en la
literatura médica occidental referencias
a la aplicación de tierras y extractos de
plantas en infecciones locales; sin
embargo, hubo que esperar hasta la
introducción de las sulfamidas en 1936,
la producción en masa de penicilina
desde 1941 y el descubrimiento de la
estreptomicina en 1944 para disponer de
armas eficaces contra el gran enemigo
de la humanidad, la infección. La
euforia que supuso disponer de los
primeros
antibióticos
se
calmó
rápidamente porque pocos años después
de la introducción de la penicilina
aparecieron cepas de Staphylococcus
aureus productoras de betalactamasa
(penicilinasa), enzima que al hidrolizar
la molécula del antibiótico lo inactiva,
rápidamente
los
farmacólogos
respondieron con la síntesis de
penicilinas
resistentes
como
la
oxacilina. Esto, por desgracia, no
resolvió el problema, pero dio el
pistoletazo de salida de una carrera
antibiótica que dura hasta nuestros días,
y en la que nosotros (me refiero ahora a
los médicos que trabajamos en la
Policlínica Miramar) tenemos un papel
crucial.
Actualmente, en nuestro medio,
más del 80% de los Staphylococcus
aureus, el 50% de las Escherichias coli,
el 40% de los haemophylus influenciae
y el 12% de los Streptococcus
pneumoniae son resistentes a la
penicilina.
En los últimos 10 años se ha
perdido la fe en la infinita capacidad de
la ciencia farmacológica para sintetizar
nuevos fármacos que superen la
habilidad de las bacterias para hacerse
resistentes
y
ha
habido
un
replanteamiento de las estrategias
antimicrobianas. En los hospitales han
ido
apareciendo:
enterobacterias
productoras de betalactamasa de
espectro
ampliado
(BLEA),
Staphylococcus aureus resistentes a
meticilina
(MRSA),
Enterococcus
faecium con sensibilidad intermedia a
vancomicina (VRIEF) e incluso
Staphylococcus aureus con sensibilidad
intermedia a glucopéptidos (GISA o
VISA).
Todo
ello,
aparte
de
consideraciones teóricas y posibles
consecuencias
de
futuro,
tiene
implicaciones inmediatas de enorme
trascendencia, porque las infecciones
por
patógenos
multirresistentes
producen mayor mortalidad, estancia
hospitalaria más prolongada y asistencia
más costosa.
A partir de la evidencia de que la
presión antibiótica aumenta el riesgo de
aparición de resistencias hoy se acepta
que la lucha contra las infecciones va
más allá del tratamiento individual de
cada paciente, y que, para obtener
buenos resultados a corto y medio plazo
se debe: prevenir y detectar la aparición
de patógenos resistentes, evitar su
diseminación a otros pacientes del
hospital y controlar de forma eficiente
el empleo de los antibióticos.
1
Antibióticos
Desde la aparición de la
penicilina hasta la actualidad se han
desarrollado una gran variedad de
antibióticos con el objeto de ampliar el
espectro de actividad y resolver las
resistencias que han ido apareciendo.
Aunque pueda parecer que existen
muchos
mecanismos de acción y
estructuras moleculares, la realidad es
que todos los mecanismos de acción
pueden resumirse en 5 grandes
apartados y que la mayoría de los
antibióticos pertenecen a un pequeño
número de estructuras moleculares.
Mecanismos de acción
-
-
-
Inhibición de la síntesis y
reparación
de
la
pared
bacteriana.
Mediante la interrupción del
proceso de producción y de
unión de los peptidoglicanos que
la forman.
Alteración de la permeabilidad
de la membrana bacteriana.
Inhibición de la síntesis de
proteinas bacterianas.
Interferencia en el metabolismo
de
los
ácidos
nucleicos
bacterianos.
Interferencia
en
pasos
metabólicos esenciales para los
microorganismos.
Grupos farmacológicos
a) Antibióticos betalactámicos.
Penicilinas
Las penicilinas de espectro limitado
(fenoximetilpenicilina,
bencilpenicilina) se pueden usar, en
infecciones por bacterias gram
positivas sensibles, treponemas,
neisserias
y
anaerobios;
sin
embargo, la incomodidad de sus
presentaciones las han hecho casi
desaparecer de la práctica clínica en
occidente.
Las aminopenicilinas (ampicilina,
amoxicilina)
son
derivados
semisintéticos
con
espectro
ampliado a los bacilos gram
negativos. La ampicilina tiene una
biodisponibilidad oral relativamente
baja, por eso se reserva para
tratamientos
parenterales
intrahospitalarios. La adición de
ácido clavulánico (un inhibidor de la
betalactamasa) amplia el espectro de
la amoxicilina lo cual la hace muy
interesante en el tratamiento de
infecciones hospitalarias, pero no
tanto en tratamientos ambulatorios,
porque además, la alta incidencia de
efectos
secundarios
gastrointestinales (pirosis, diarreas)
hace que muchoas pacientes
abandonen el tratamiento.
Otra modificación en la molécula de
penicilina condujo a la aparición de
las
penicilinas
isoxazólicas
(meticilina, oxacilina, cloxacilina)
de las que, en nuestro medio,
usamos sólo la cloxacilina, y
únicamente
en
infecciones
estafilococias de tejidos blandos.
Modificaciones posteriores dieron
lugar
al
grupo
de
las
carboxipenicilinas (carbenicilina) y
las ureidopenicilinas (piperacilina)
que tienen actividad frente a la
Pseudomonas aeruginosa.
Los efectos adversos más frecuentes
de las penicilinas son las erupciones
cutáneas y la diarrea. La incidencia
de reazcciones alérgicas graves es
de 1-4 por cada 10.000 tratamientos.
Una anamnesis cuidadosa sobre
episodios anteriores puede reducir
este riesgo; no obstante, sólo se
confirma la alergia con una prueba
en una proporción muy baja de los
pacientes
que
refieren
un
antecedente.
2
Cefalosporinas
Las primeras cefalosporinas se
obtuvieron en 1948 a partir del
Cefalosporium acremonium y se
caracterizaban por su actividad
frente a Staphylococcus aureus. Su
núcleo activo es el ácido 7aminocefalosporínico a partir del
cual se han sintetizado hasta 33
fármacos con utilidad clínica.
Aunque
existen
diversas
clasificaciones posibles la más
extendida es la que hace referencia a
su aparición cronológica, de este
modo podemos hablar de:
- cefalosporinas
de
primera
generación:
(cefazolina,
cefalotina etc.) efectivas frente
a
infecciones
por
cocos
grampositivos y algunos bacilos
gramnegativos
como
Escherichia
coli,
Proteus
mirabilis
y
Klebsiella
pneumoniae.
- cefalosporinas
de
segunda
generación:
(cefuroxima,
cefoxitina etc.) con una
actividad mayor
frente a
enterobacilos gramnegativos y
Haemophilus influenzae.
- cefalosporinas
de
tercera
generación:
(cefotaxima,
ceftriaxona y ceftazidima entre
otras). Muy activas frente a
enterobacilos
gramnegativos,
Haemofilus influenzae y, en
algunos casos, Pseudomonas
aeruginosa.
- cefalosporinas
de
cuarta
generación: (cefepime) con gran
resistencia a betalactamasas y
excelente actividad frente a
Pseudomonas aeruginosa.
El efecto adverso más frecuente d
elas cefalosporinas es la diarrea,
además un 5-10% de los pacientes
alérgicos a penicilina lo son también
a cefalosporinas.
Excepto
la
cefuroxima
en
infecciones
respiratorias,
la
cefalexina en otitis y ciertas
infecciones de orina y la ceftriaxona
en el tratamiento de la gonococia, el
resto de las cefalosporinas debería
ser
de
uso
estrictamente
intrahospitalario.
Monobactámicos
Los monobactámicos (aztreonam)
son fármacos que, a diferencia de
las
penicilinas
y
de
las
cefalosporinas, tienen un solo anillo,
lo que los hace insensibles a las
betalactamasas. Son activos frente a
Pseudomonas aeruginosa y otros
bacilos gramnegativos, pero no
tienen actividad contra los cocos ni
contra las bacterias anaerobias, de
manera que presentan un perfil
semejante
al
de
los
aminoglucósidos. Su uso es
hospitalario
y
restringido
generalmente a los pacientes con
infecciones graves por bacilos gram
negativos a lergia a betalactámicos.
Carbapenémicos
Los carbapenémicos (imipenem,
meropenem y ertapenem) se
consiguieron mediante la sustitución
de un átomo de azufre por uno de
carbono en el anillo betalactámico.
Son antibióticos de muy amplio
espectro, con actividad frente a
bacterias
grampositivas,
gramnegativas y anaerobias. Todos
ellos son de uso exclusivo
hospitalario. Hay que señalar que el
ertapenem no es activo frente a la
Pseudomonas aeruginosa.
b) Aminoglucósidos
Son fármacos obtenidos de distintas
cepas
de
Streptomices
(estreptomicina, tobramicina y
amikacina) o de especies del
género
Micromonospora
(gentamicina). Introducidos muy
pronto en terapéutica venían a
complementar el espectro de las
3
mayor actividad frente a clostridios.
Están indicados únicamente en
algunas
infecciones
por
estafilococos
resistentes
a
meticilina. En tejidos adonde los
glicopéptidos llegan con dificultad,
como el parénquima pulmonar, el
antibiótico indicado en estos casos
es el linezolid
primeras penicilinas al ser muy
activos frente a las enterobacterias y
la
Pseudomonas
aeruginosa.
Además tienen un efecto sinérgico
con los betalactámicos
y las
quinolonas probablemente porque la
alteración que éstos producen en la
pared bacteriana favorece la entrada
de aquellos y su acción.
En general es preciso reservarlas
para el tratamiento de infecciones
por
bacilos
gran
negativos
resistentes.
El uso de la neomicina se debe
limitar a la aplicación tópica en
dermatología, no tiene ninguna
utilidad en el tratamiento de la
gastroenteritis, con o sin diarrea.
El uso tópico de antibióticos
aminoglucósidos sólo está indicado
en algunas infecciones cutáneas y
oculares. Un uso indiscriminado en
forma de pomadas o colirios
favorece la aparición de mutantes
resistentes.
La estreptomicina se reserva para el
tratamiento de la tuberculosis.
Hay que recordar que los
aminoglucósidos
son
oto
y
nefrotóxicos (ninguno de ellos en
mayor o menor medida que otro). El
riesgo de nefrotoxidad es mayor en
presencia de insuficiencia renal y en
paciente de edad avanzada.
Los
aminoglucósidos
están
contraindicados en el primer
trimestre de embarazo porque
producen sordera en el RN y en la
miastenia por el riesgo de bloqueo
neuromuscular.
d) Macrólidos y lincosánidos
Son dos grupos de fármacos
químicamente diferentes pero con
mecanismos de acción y espectro de
actividad
semejantes. Actúan
inhibiendo la síntesis proteica en la
y son útiles en infecciones por cocos
grampositivos, una amplia variedad
de anaerobios y algunos germenes
gramnegativos. Hay que destacar
entre los macrolidos la azitromicina
y la claritromicina y entre los
lincosánidos la clindamicina.
Los macrólidos son muy útilies en el
tratamiento de neumonías de la
comunidad y en casos de pacientes
con alergía a penicilina.
La clindamicina tiene un uso
hospitalario limitado al tratamiento
de infecciones por gérmenes
anaerobios en ciertos casos y de
forma ambulatoria se indica
únicamente en ciertas infecciones
odontogénicas
de
pacientes
alérgicos a la penicilina.
La espiramicina, muy usada en
odontología no tiene ninguna
particularidad que la haga de
elección en el tratamiento de las
infecciones bucales.
c) Glucopéptidos
Vancomicina y teicoplanina. Son
fármacos de estructura química
compleja cuyo espectro se limita a
bacterias grampositivas y al
Clostridium
difficile.
La
teicoplanina tiene menor actividad
frente a estafilococos coagulasa
negativos que la vancomicina y
e) Polipeptídicos
Colimicina
(colistina)
y
Polimixina B. Actúan alterando el
componente
lipídico
de
la
membrana bacteriana. Tienen acción
preferente frente a bacterias aerobias
gramnegativas. Son bastante tóxicos
por lo que, en general, se usan por
4
vía tópica en el tratamiento de
infecciones cutáneas y oftálmicas.
La colistina se usa en forma de
aerosol para tratar la colonización
de las vías aéreas por bacilos gram
negativos multirressistentes en
pacientes
con
enfermedades
pulmonares
crónicas
(fibrosis
quística)
o
instrumentación
respiratoria prolongada.
f) Tetraciclinas
Destaca la doxiciclina. Tienen
acción bacterisotática y actúan
inhibiendo la síntesis de proteínas
bacterianas. Con un espectro inicial
muy amplio que incluía bacterias
grampositivas y gramnegativas su
uso masivo determinó la aparición
de resistencias. Hoy día son de
elección en el tratamiento de las
infecciones por Chlayidia spp,
Rickettsia spp y Micoplasma spp.
La doxiciclina afecta al crecimiento
óseo de los dientes y está
contraindicada en gestantes y niños
menores de 12 años.
g) Cloranfenicol y análogos
Son antibióticos con un espectro
amplio, pero elevada toxicidad y
que, por su carácter inductor
enzimático interfieren
con el
metabolismo de muchos fármacos lo
que limita su uso.
h) Sulfamidas
Las indicaciones de uso de las
sulfamidas son prácticamente nulas
porque la incidencia de efectos
adversos es relativamente elevada.
El
uso
del
cotrimoxazol
(trimetoprim-sulfametoxazol
o
TMP-SMX) se limita actualmente al
tratamiento de la salmonelosis en
niños y en la prevención y
tratamiento
de
la
infección
respiratoria
por
Pneumocystis
carinii en enfermos de SIDA.
Sin embargo el trimetoprim ha
demostrado en varios ensayos
clínicos su utilidad en el tratamiento
de las infecciones urinarias.
Ünicamente hay que recordar que en
tratamientos
muy
prolongados
puede
producir
anemia
megaloblástica por déficit de ácido
fólico.
i) Quinolonas
Las quinolonas vieron la luz por
primera vez en 1962 con la síntesis
del ácido nalidíxico, obtenido a
partir de la cloroquina. Con un
espectro dirigido preferentemente
hacia bacilos gramnegativos, fueron
inicialmente utilizadas en el
tratamiento de las infecciones
urinarias; sin embargo, en 1973 su
historia dio un giro radical al
obtenerse el primer derivado
fluorado que inauguraba un nuevo
grupo de antibióticos de amplio
espectro, las fluoroquinolonas. Su
clasificación, al igual que la de las
cefalosporinas es cronológica:
- quinolonas
de
primera
generación: (ácido nalidíxico,
ácido
pipemídico),
prácticamente en desuso.
- quinolonas
de
segunda
generación:
(norfloxacino,
ciprofloxacino), antibióticos de
espectro muy amplio con buena
actividad
frente
a
microorganismos atípicos como
Legionella spp o Chlamydia spp.
y aceptable actividad frente a
Pseudomonas aeruginosa.
El norfloxacino se emplea en el
tratamiento de infecciones del
tracto urinario, mientras que el
ciprofloxacino
habría
que
reservarlo
para
infecciones
hospitalarias complicadas por
gérmenes resistentes.
- quinolonas
de
tercera
generación:
(levofloxacino),
aumentan la actividad frente a
5
cocos
grampositivos,
especialmente neumococo.
- quinolonas de cuarta generación:
(moxifloxacino),
aportan
cobertura
de
bacterias
anaerobias
y
tienen
una
excelente actividad sobre el
neumococo.
En empleo de quinolonas de 3ª y 4ª
generación fuera del hospital casi
nunca está justificado.
Dado que pueden afectar al cartílago
de crecimiento las quinolonas se
consideran contraindicadas en niños
y durante el embarazo. Tampoco se
recomienda el uso de quinolonas en
pacientes epilépticos.
j) Oxazolidinonas
Linezolid. Inhibe la síntesis
proteica. Se metaboliza en el
hígado y no requiere ajuste de dosis
en caso de insuficiencia renal. Tiene
muy buena penetración en los
tejidos. Su espectro de actividad
abarca prácticamente a todos los
gérmenes grampositivos y,
especialmente a: MRSA, GISA y
VRIEF. Apenas presenta efectos
secundarios relevantes.
su uso fuera del hospital porque es
el tratamiento indicado para
erradicar el MRSA de los pacientes
(o el personal) portadores.
n) Metronidazol
Se utiliza como antiprotozoario y es
activo frente a las bacterias
anaerobias. De forma ambulatoria se
usa en el tratamiento de la vaginosis
en dosis única. Sus indicaciones
hospitalarias han sido desplazadas
por otros antibióticos más potentes.
Se sigue usando en el tratamiento de
la
enfermedad
inflamatoria
intestinal.
o) Bacitracina
Se utiliza por vía tópica en
infecciones cutáneas superficiales,
pero puede producir reacciones de
hipersensibilidad y dermatitis de
contacto.
l) Nitrofuranos
La nitrofurantoína
es un
antiséptico urinario que puede estar
indicado en el tratamiento o la
profilaxis de la cistitis cuando no se
pueden utilizar otras alternativas.
p) Antiparasitarios
Parasitosis cutáneas: pediculosis y
sarna.
El
lindano
puede
producir
reacciones de hipersensibilidad
cutánea y tiene una baja tasa de
respuestas, así que mejor no usarlo.
La permetrina en loción o en gel es
muy eficaz en la pediculosis y se
absorbe menos por la piel
Parasitosis intestinales
El mebendazol tiene un espectro
antihelmíntico muy amplio y es de
elección en las infestaciones por
oxiuros, ascaris lumbricoides y
Trichuris.
El pamoato de pirantel se
considera una alternativa para estas
infestaciones
m) Mupirocina
Es de uso tópico y bactericida sobre
gram positivos y algunos gram
negativos. Se la recomienda para el
tratamiento de forúnculos, impétigo
y foliculitis, pero se debería limitar
q) Antituberculosos
Isoniacida,
rifampicina,
piracinamida, etambutol
Estreptomicina, capreomicina y
protionamida sólo se usan cuando
los primeros han producido una
k) Fosfomicina
Es una alternativa en el tratamiento
de la cistitis no complicada, con la
ventaja de que puede emplearse una
dosis única.
6
toxicidad inaceptable o cuando ha
aparecido resistencia.
La isoniacida produce hepatopatía
clínica en un 0,8-2,3% de los
pacientes y elevación de las
transaminasas en un 10-20%. La
hepatotoxicidad suele ser reversible
a terminar el tratamiento.
La rifampicina tiñe de naranja la
orina el sudor y las lágrimas y es un
potente inductor del metabolismo
hepático.
El mayor riesgo del etambutol es la
neuritis óptica.
En cuanto a la estreptomicina, la
La asociaciones a dosis fijas de
isoniacida + rifampicina y de
isoniacida + piracinamida +
rifampicina son eficaces y mejoran
el cumplimiento, pero no se usan en
quimioprofilaxis.
Antifúngicos
Para el tratamiento de las tiñas o
dermatofitosis a menudo basta con la
aplicación tópica de alguno de los
derivados imidazólicos durante 2-4
semanas. Dado que tienen una eficacia
similar y que están prácticamente
desprovistos de toxicidad, la elección se
puede basar en el precio. El tratamiento
sistémico está indicado cuando no hay
respuesta al tratamiento tópico o cuando
la micosis afecta a las palmas y las
plantas, al cuero cabelludo, a la barba o
a las uñas. Se consideran de elección la
terbinafina, el itraconazol y la
griseofulvina. En caso de onicomicosis,
antes del tratamiento por vía oral se
puede probar una aplicación tópica de
tioconazol o de amorolfina.
Para el tratamiento de las
micosis sistémicas existen varias
familias de antifúngicos de uso
hospitalario.
MACRÓLIDOS POLIÉNICOS
Anfotericina B
Anfotericina
B
Desoxicolato
Anfotericina
B
liposomal
(Ambisome®)
Anfotericina
B
complejo
lipídico
(Abelcet®)
Nistatina
AZOLES
Itraconazol
Fluconazol
Voriconazol
LIPOPÉPTIDOS.
EQUINOCANDINAS
Caspofungina
Anidulofungina
Micafungina
La anfotericina sigue siendo
el fármaco de referencia en
el tratamiento de las
infecciones
sistémicas
graves y también el patrón
con el que establecer
comparaciones con los otros
antifúngicos.
Las
formulaciones lipídicas son
menos tóxicas que la
Anfotericina B desoxicolato,
pero
no
han
podido
demostrar mayor eficacia. El
Ambisome® muestra menos
reacciones con la infusión y
menos nefrotoxicidad que el
Abelcet®.
Dosis
Anfotericina
B
desoxicolato
0,5-0,7 mg/kg/día en
pacientes estables.
0,8-1 mg/kg/día en
pacientes inestables
Dosis máxima total 2
gramos.
7
Antivíricos
Para el tratamiento de las infecciones
mucocutáneas de herpes simple, el
aciclovir por vía oral es eficaz y mejora
el curso de la enfermedad. En las
recurrencias del herpes genital su
eficacia es menor, pero puede ser útil
para la profilaxis si las recurrencias son
muy frecuentes. En caso de herpes
labial
recurrente
el
tratamiento
profiláctico con aciclovir sólo confiere
una protección relativa. La aplicación
tópica también tiene una utilidad
marginal o nula en el tratamiento de los
brotes.
se dan en las primeras horas horas de
evolución de la gripe. Las dosis
elevadas de vitamina C no son eficaces
para la prevención ni para el tratamiento
del resfriado. Comparados con los
analgésicos simples, los cócteles de
analgésicos con antihistamínicos o
cafeína no tienen ventajas y producen
somnolencia.
Dado que el herpes zoster es un cuadro
autolimitado y que en muchos casos
responde
bien
al
tratamiento
sintomático, no es necesario tratar a
todos los pacientes; sin embargo,
aciclovir, famciclovir y valaciclovir
reducen la neuralgia postherpética y el
dolor asociado al herpes zóster y
actualmente se recomiendan en
pacientes de edad avanzada y los que
presentan erupción moderada o intensa,
dolor moderado o intenso y afectación
ocular. El tratamiento debe iniciarse
durante las primeras 48 horas.
Para la prevención de la gripe se
aconseja
administrar
la
vacuna
recomendada cada año por la OMS a
diversos grupos de población: personas
mayores de 65 años, enfermos
cardiovasculares, enfermos pulmonares
crónicos, bronquiectasias, tuberculosis y
asma,
nefrópatas
crónicos
e
inmunodeprimidos,
pacientes
con
enfermedades
endocrinas
(especialmente diabetes) y personal
sanitario. Con una administración
correcta queda protegido un 70-90% de
la población vacunada. Zanamivir y
oseltamivir son inhibidores de la
neuraminidasa de los virus de la gripe A
y B. Comparados con placebo
disminuyen la duración de los síntomas
en uno o dos días y sólo son eficaces si
8
Aparición de patógenos resistentes
Mecanismos genéticos de la
resistencia
Hay grupos de bacterias que no
son afectados por determinados
antimicrobianos, este hecho se define
como resistencia natural. Otras
especies son en principio sensibles, pero
pueden
aislarse
ocasionalmente
variedades (cepas) de las mismas que no
lo son y que crecen normalmente en
presencia del antibiótico. En este caso
se habla de resistencia adquirida. Los
primeros casos de resistencia adquirida
se detectaron poco después de iniciarse
el empleo de las sulfamidas. Su
aparición fue consecuencia de la
capacidad de las bacterias de
evolucionar y adaptarse al medio en que
habitan. Las cepas resistentes emergen
en una determinada especie y en una
situación geográfica concreta; pero su
capacidad para compartir información
genética
acaba
diseminando
la
resistencia a otros géneros y la
movilidad actual de las poblaciones
humanas se encarga de esparcirlas por
el planeta. Llamamos resistencia
cruzada a la que aparece frente a varios
antibióticos de forma simultánea, si son
todos de un mismo grupo o poseen una
estructura química similar se tratará de
resistencia cruzada homóloga, en caso
contrario estaremos hablando de
resistencia cruzada heteróloga y suelen
ser antibióticos que tienen un
mecanismo de acción parecido o
comparten un mismo sistema de
transporte.
La resistencia a antibióticos implica
necesariamente un cambio genético en
la bacteria. Se denomina gen de
resistencia a aquel que posee la nueva
capacidad de conferir al germen
inmunidad al antibiótico. Existen dos
mecanismos principales para explicar la
aparición de un gen de resistencia:
a) Mutación.
El gen de resistencia aparece por
modificación de otro gen
bacteriano normal, y codifica
una variante de la proteína
original con diferente actividad o
estructura.
b) Transferencia.
Un origen frecuente de los genes
de resistencia son las bacterias
que han desarrollado resistencias
por mutación y que son capaces
de trasmitir esa información
genética.
Parecería
lógico
suponer que los genes de
resistencia a antibióticos, se
encuentren,
al
menos
inicialmente, localizados en el
cromosoma
bacteriano;
sin
embargo, una característica
habitual de muchos de ellos es
su localización en elementos
extracromosómicos autónomos
que se denominan plásmidos.
Los
plásmidos
tienen
la
capacidad de transferirse de una
bacteria a otra por el proceso
llamado
conjugación
bacteriana.
Uso de antibióticos y generación de
resistencias
Se acepta habitualmente que las
mutaciones y las transferencias de
información genética tienen lugar al
azar. El papel del antibiótico sería el de
seleccionar las mutaciones al constituir
una fuerza que sólo favorece a los
mutantes resistentes. Por lo tanto, en
sentido estricto, el uso de antibióticos
no determina la aparición de
resistencias, sino que selecciona
mutantes y, finalmente, provoca su
éxito evolutivo. En algunos casos, una
sola mutación puede ser suficiente para
la aparición del fenotipo resistente de
alto nivel pero casi siempre se requieren
varias.
9
Diversos autores han analizado el
impacto clínico y económico del
desarrollo de resistencias antibióticas y
han observado que éstas implican, de
manera casi constante, una mayor
mortalidad, un incremento en la estancia
hospitalaria y un mayor costo del
proceso. Así, la resistencia de
Enterobacter spp. a cefalosporinas de
tercera
generación
implica
un
incremento de 5 veces en el riesgo
relativo de muerte, de 1,5 veces en la
estancia hospitalaria y de 1,5 veces en
los gastos de hospitalización.
Optimización y racionalización del
tratamiento antibiótico
“El ideal es tener a todos los
pacientes infectados tratados con el
antibiótico más eficaz, menos tóxico y
más barato, durante el tiempo preciso
para lograr la curación y prevenir la
recidiva” (David M. et al., (1997)
La realidad es que alrededor del
50% de los antibióticos pautados son
incorrectos, se administran a dosis no
óptimas o durante periodos de tiempo
insuficientes.
Existen medidas para racionalizar el
empleo de antibióticos en las UCC:
a) Creación de protocolos estrictos
para el tratamiento de las
infecciones.
Se recomienda la participación
activa de los facultativos
implicados para lograr mayor
adhesión y mejor cumplimiento
y se ha propuesto el uso de
sistemas
de
prescripción
asistidos por ordenador.
b) Restricción de antibióticos o
grupos de ellos.
Se trata de limitar el uso de
antibióticos específicos o grupos
farmacológicos.
c) Combinación de antibióticos.
Se ha propuesto el uso
combinado de antibióticos de
diferentes clases, asumiendo que
en estas condiciones serían
necesarias
mutaciones
consecutivas complejas para la
adquisición de resistencia. Esta
aproximación
ha
sido
ampliamente
ensayada
especialmente para el control de
infecciones por Pseudomonas
aerugoinosa, pero no cuenta con
ensayos clínicos que aporten
datos en términos de eficacia o
de reducción en la aparición de
resistencias que la sustenten.
d) Optimización de las pautas y
rutas de administración.
Entendiendo que el empleo de
concentraciones insuficientes de
antibiótico podría contribuir a la
selección de mutantes se han
propuesto modificaciones en las
pautas de administración.
Para aquellos antibióticos cuya
actividad es dependiente de la
relación entre el pico máximo de
concentración en el tejido y la
concentración
mínima
inhibitoria (CIM) para el germen
(aminoglucósidos, quinolonas)
lo que interesa es conseguir
picos de concentración elevados,
de unas 10-12 veces la CIM,
deberemos emplear, por tanto,
dosis únicas diarias.
Para aquellos antibióticos en los
que la actividad depende del
tiempo que la concentración del
antibiótico en el tejido se
encuentra por encima de la CIM
(betalactámicos) lo que interesa
es conseguir concentraciones lo
más estables posible, al menos
durante la mitad del tiempo de
intervalo
entre
dosis
la
concentración del antibiótico
debe ser superior a la CIM. En
10
este
caso
el
tipo
de
administración
teoricamente
idóneo es la perfusión continua
limitada pero en lineas generales
prometedora.
e) Rotación de antibióticos.
La introducción de un nuevo
antibiótico de amplio espectro
con frecuencia se sigue de un
uso excesivo del mismo. Cuando
se supera un valor umbral
aparece la resistencia lo que
hace que el antibiótico en
cuestión sea abandonado y
sustituido por otro. Con la
intención de romper este círculo
se ha sugerido la rotación. El
objetivo final es mantener el
conjunto de antibióticos a
utilizar por debajo del umbral de
aparición de resistencias. Desde
un punto de vista práctico
pueden
introducirse
tantos
grupos farmacológicos como se
desee pero hay que tener en
cuenta que la rotación debe
afectar tanto al tratamiento
empírico como al dirigido, de
manera que los esquemas
terapéuticos
han
de
simplificarse. Para lograr el
objetivo es esencial elegir
antibióticos para cada ciclo que
no estén relacionados en su
mecanismo de acción con los
otros. Un esquema clásico, que
incluye
tres
grupos
de
antibióticos, podría comenzar
con
la
introducción
de
penicilinas de amplio espectro
que en una segunda fase son
sustituidas por carbapenémicos y
finalmente por cefalosporinas de
3ª o 4ª generación. La duración
de cada ciclo está por establecer;
aunque, en términos generales,
se aceptan como adecuados
periodos de 2 a 4 meses. La
experiencia clínica de la eficacia
de la rotación antibiótica es
Optimización y racionalización de la
profilaxis antibiótica
La incidencia de infección de la
herida quirúrgica (IHQ) puede cifrarse
en torno a un 3,4%. Además su
aparición condiciona de manera
importante el curso del postoperatorio
incrementando la mortalidad de un
1,3% hasta un 5,8%. Los pacientes con
IHQ tienen estancias hospitalarias más
largas (incremento medio de 8,5 días) y
un coste adicional importante.
Entre las medidas que han
demostrado su eficacia en el control de
la IHQ destaca la correcta profilaxis
antibiótica peroperatoria.
En general, la IHQ resulta de la
contaminación de los tejidos durante la
cirugía por la flora cutánea o por la flora
endógena acantonada en las mucosas
del paciente y el riesgo individual
depende del balance entre el inóculo
bacteriano y su reserva biológica para
eliminarlo. Las bases de la profilaxis
antibiótica se conocen desde hace
décadas; sin embargo, la aparición de
nuevos agentes farmacológicos, de vías
de administración alternativas, de
procedimientos quirúrgicos modernos y
de
resistencias
antimicrobianas
anteriormente desconocidas, hacen
necesaria una reevaluación.
Otras medidas antimicrobianas
Existen técnicas e intervenciones de
utilidad ampliamente demostrada para
el
control
de
las
infecciones
nosocomiales que no se usan tanto
como debieran, mientras que otras,
frecuentemente empleadas carecen de
evidencia científica.
a) Descontaminación
selectiva (DDS)
digestiva
11
Alrededor del 40% de los
pacientes
que
necesitan
ventilación mecánica en la UCI
desarrollan
una
infección
respiratoria y un 30% de ellos
fallecen por esta causa. Si se
emplea la pauta de DDS más
eficaz
(combinación
de
antibiótico tópico más sistémico)
la incidencia de infección
respiratoria se reduce en un 60%
y la mortalidad en un 20%.
La DDS se basa en la
constatación de que más del
50%
de
las
infecciones
adquiridas en las UCI son
endógenas secundarias, es decir,
se producen a partir de
poblaciones bacterianas que
previamente han colonizado al
paciente. Los ensayos clínicos
realizados han demostrado la
eficacia de esta técnica. La
limitación teórica de la DDS es
la generación de resistencias. En
consecuencia su uso debe
limitarse a los pacientes de alto
riesgo, y, a unidades con alta
incidencia
de
patógenos
multirresistentes.
cirugía que presentan hiperglucemia
en el postoperatorio la incidencia de
infecciones
nosocomiales,
incluyendo sepsis por catéter,
neumonía, infección urinaria e IHQ
es mayor. En base a ello, algunos
autores habían propuesto el control
estricto de la glucemia durante y
después de la cirugía como método
para evitar la IHQ, pero ha sido
recientemente cuando
se ha
demostrado que es un método
seguro y eficaz para reducir la
incidencia
de
infecciones
nosocomiales
en
pacientes
intervenidos.
b) Rasurado preoperatorio
El
rasurado
del
campo
quirúrgico la noche anterior a la
intervención se asocia con un
incremento significativamente
mayor de la IHQ que con el
empleo de cremas depilatorias o,
simplemente
con
ninguna
actuación, por eso hoy en día se
recomienda evitar el rasurado en
la medida de lo posible, y,
cuando
sea
estrictamente
necesario,
realizarlo
inmediatamente antes de la
cirugía.
c) Control estricto de la glucemia
Es un hecho conocido que en los
pacientes diabéticos sometidos a
12