FORMULARIO DE PRESENTACIÓN DE PROYECTOS F.N.D.R 2 % SEGURIDAD CIUDADANA DEL GOBIERNO REGIONAL DE ANTOFAGASTA AÑO 2013 1. TÍTULO DEL PROYECTO. No debe exceder los 95 caracteres (01 línea aproximadamente), LÍNEA A LA QUE SE POSTULA PREVENCIÓN SOCIAL ASISTEMCIA A VÍCTIMAS REINSERCIÓN SOCIAL PREVENCIÓN SITUACIONAL LÍNEA PLAZA SEGURA REHABILITACIÓN PERSONAS CONSUMO DE DROGAS Marque con X 2. IDENTIFICACIÓN DE LA INSTITUCION. Nombre de la Institución R.U.T. de la Institución Teléfono de la Institución Fax Correo Electrónico (E-mail) Institución Institucional Dirección de la Institución (nombre, Nº, villa o población) Nombre Representante Legal Comuna RUT Representante Legal Página 1 3. IDENTIFICACIÓN DEL ENCARGADO DE EJECUCION DEL PROYECTO. Nombre Encargado del Proyecto (Persona que tendrá RUT Encargado del proyecto relación directa con el Gobierno Regional) Correo Electrónico (E-mail) Encargado del Proyecto Teléfono Encargado del Proyecto Dirección Encargado del Proyecto (nombre, Nº, villa o Comuna población) 3.- DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO (EN UN MAXIMO DE 35 LÍNEAS). Se deben contestar las siguientes consultas: QUÉ SE QUIERE HACER? CUÁL HA SIDO LA PROBLEMÁTICA DETECTADA QUE SUSTENTA LA PRESENTACIÓN DE LA INICIATIVA, CÓMO SE QUIERE HACER? POR QUÉ SE QUIERE HACER? CUÁLES SON LOS PRODUCTOS FINALES QUE SE LOGRAN CON LA EJECUCIÓN DEL PROYECTO? CUÁL ES EL IMPACTO CUANTIFICABLE LUEGO DE LA EJECUCIÓN DEL PROYECTO? 4. ALCANCE DEL PROYECTO Especificar el lugar en donde se desarrollará el proyecto (ciudad, comunas, región, país). 5. NÚMERO DE BENEFICIARIOS Se debe indicar el número total de beneficiarios DIRECTOS con la ejecución de proyecto Página 2 Cantidad HOMBRES: MUJERES: TOTAL: 6.- DESCRIPCIÓN DE BENEFICIARIOS DIRECTOS, IDENTIFICAR CLARAMENTE SI ES O NO GRUPO PRIORITARIO (Marque con una “X”). SI Grupo Prioritario NO Se debe describir a los BENEFICIARIOS DIRECTOS (Edades, niños, niñas, jóvenes, adultos mayores, discapacitados, grupos étnicos, sectores sociales, etc.) 7.- TIEMPO Y FECHA DE EJECUCIÓN DEL PROYECTO. Se debe informar el PLAZO TOTAL de Ejecución del proyecto. Descripción (Marque Según corresponda) Días Semanas Meses Cantidad Fecha realización de la actividad (indicar fecha específica, ejemplos: 30 de septiembre de 2013; desde junio a diciembre de 2013; segunda semana de septiembre, etc.) 8. PLAN DE DIFUSIÓN. Explicar cómo se efectuará la DIFUSIÓN del PROYECTO, qué medios se emplearán? (Cenefa, volantes, promoción radial y/o televisiva, pendón, vestimenta, lienzo, afiches, gorros, promoción en medios, etc.) Página 3 9. PRESUPUESTO DETALLADO DE LA SUBVENCION SOLICITADA. Debe pueden contemplar las siguientes partidas: ITEM I II Tipos de Gasto Gastos en personal Se considerará el financiamiento para el pago de remuneraciones a personal, incluidas las retenciones legales, debidamente justificado como indispensable para la ejecución del proyecto, NO PUDIENDO EXCEDER EL 35% DEL MONTO TOTAL DEL PROYECTO Este gasto será rendido mediante boletas de honorarios y formulario Nº 29 de cancelación de impuestos cuando dichas retenciones sean realizadas por las instituciones. Excepcionalmente y cuando se trate de pago a monitores, programas de capacitación especializada, rehabilitación y proyectos de formación en seguridad, el monto máximo de remuneración a personal PUEDE ALCANZAR HASTA EL 60 % DEL MONTO TOTAL DEL PROYECTO. Gastos Operación Son los necesarios para la realización del proyecto y están destinados a financiar la producción, materialización y realización de éste, tales como arriendo de equipos y maquinarias, materiales de trabajo, construcción, y oficina (Carpetas, lápices, papel, archivadores, calendarios, libretas, y en general todo tipo de impresos y demás productos de esta naturaleza.), alojamiento y alimentación, contratación de empresa constructora, entre otras. Se podrá incluir también recursos para transporte y fletes, siempre que no superen el 10 % del monto total solicitado al Fondo. Página 4 III IV Gastos en equipamiento Esta categoría considerará el financiamiento del equipamiento estrictamente necesario para implementar y ejecutar el proyecto, y como complemento al equipamiento que aporta la entidad ejecutora. La pertinencia de los equipos propuestos deberá estar justificada adecuadamente en la postulación. Dentro de los bienes que se pueden considerar están pitos, sirenas, tableros, botones de pánico, alarmas, mobiliario, equipos electrónicos y cualquier otro que permita garantizar logro de los objetivos considerados en la iniciativa. Gastos en difusión Se entiende esta categoría como el pago de servicios específicamente vinculados con la difusión del proyecto y/o cualquier actividad, impresión o publicidad atingente a éste. EL MONTO A INVERTIR DEBE SER NO INFERIOR AL 3 % NI SUPERIOR AL 5 % DEL PRESUPUESTO SOLICITADO AL F.N.D.R. V Imprevistos La definición de IMPREVISTO está dada por GASTOS que efectivamente era IMPOSIBLE de cuantificar al momento de formular la iniciativa y que se relacionan EXCLUSIVAMENTE con las partidas aprobadas en el proyecto. Los montos máximos para cada una de las líneas son los siguientes: A.- Prevención social y B.- Asistencia a víctimas $100.000.C.- Reinserción Social y D.- Prevención situacional $250.000.E.- Línea Plaza Segura y F.- Rehabilitación personas consumo de drogas $400.000.- En los recuadros se debe detallar cada uno de los ítems de gastos, cuyos montos serán solicitados como subvención al Gobierno Regional. Cada Ítem de gasto debe coincidir con la sumatoria de los detalles de gastos de los recuadros posteriores. IMPORTANTE 1: Los Totales deben coincidir con el monto “Solicitado a F.N.D.R.”. IMPORTANTE 2: En el punto “Observaciones” se deberá justificar brevemente todos los Ítems de gasto, cuando éstos no se expliquen por si solos en la información solicitada por ítem. El VALOR UNITARIO dependerá del ítem indicado, por ejemplo: Honorarios requeridos para desarrollar el proyecto: Página 5 Valor por hora. Combustible, Lubricantes, etc.: Pasajes. Bienes: Servicios: Valor por litro. Valor por pasaje. Valor por Unidad del bien. Valor por hora, o valor por actividad. DETALLE ITEM I GASTOS EN PERSONAL Cantidad horas Valor Unitario x Hora Valor Total Monto Total $ DETALLE ITEM II GASTOS OPERACIÓN Cantidad Valor Unitario Valor Total Monto Total $ DETALLE ITEM III GASTOS EQUIPAMIENTO Cantidad Valor Unitario (Pesos $) Página 6 Valor Total Monto Total $ DETALLE ITEM IV GASTOS DIFUSIÓN Cantidad Valor Unitario Valor Total Monto Total $ DETALLE ITEM V IMPREVISTOS La definición de IMPREVISTO está dada por GASTOS que efectivamente era IMPOSIBLE de cuantificar al momento de formular la iniciativa y que son emergentes durante su desarrollo de la misma. Los montos máximos para cada una de las líneas son los siguientes: Valor Total En $ A.- Prevención social y B.- Asistencia a víctimas $100.000.C.- Reinserción Social y D.- Prevención situacional $250.000.E.- Línea Plaza Segura y F.- Rehabilitación personas consumo de drogas $400.000.- 12. APORTES EN DINERO Y/O BIENES VALORADOS PROPIOS Y/O DE TERCEROS. Señale los aportes propios y/o de terceros EN DINERO y/o BIENES VALORADOS para la ejecución del proyecto IMPORTANTE: Todos los aportes EN DINERO Y/O BIENES VALORADOS DE TERCEROS, deben estar debidamente respaldados por la correspondiente Carta de Compromiso. Página 7 APORTES EN DINERO APORTES PROPIOS EN DINERO EN EFECTIVO DE LA ORGANIZACIÓN POSTULANTE Monto Total $ APORTES EN DINERO EN EFECTIVO DE TERCEROS (Empresas, municipios, servicios públicos) Identificación de las Instituciones que aportan dinero RUT Monto en $ TOTAL $ APORTES EN BIENES Y SERVICIOS VALORADOS APORTES PROPIOS EN BIENES Y SERVICIOS VALORADOS DE LA ORGANIZACIÓN POSTULANTE Detalle Aporte Valorización Aporte TOTAL APORTES DE TERCEROS EN BIENES Y SERVICIOS VALORADOS Nombre de la (las) Institución (nes) que RUT aportan bienes y/o servicios $ Detalle aporte TOTAL Valorización Aporte $ Página 8 13. RESUMEN RECURSOS SOLICITADOS Y APORTADOS (PROPIOS Y DE TERCEROS). ITEM SUBVENCIÓN solicitada al F.N.D.R. Tipos de Gasto I Gastos en personal II Gastos operación III Gastos equipamiento IV Gastos difusión V Imprevistos Aportes Propios en DINERO o valorados de la Institución Totales por FUENTE 14. RESUMEN FUENTES DE FINANCIAMIENTO. Fuente de recursos Subvención solicitada al FNDR Aportes Propios en DINERO o bienes valorados Aportes de Terceros en DINERO o bienes valorados TOTAL PROYECTO Monto en $ Página 9 Aportes en DINERO o valorados de Terceros al proyecto Totales por ITEM 15. ANTECEDENTES ADICIONALES Currículum de la institución (Año de la fundación, asociación a la que pertenece, número de personas que agrupa, otras disciplinas deportivas o de otra naturaleza que desarrolla, actividades deportivas en las cuales habitualmente participa, entre otros antecedentes. Experiencia en la ejecución de proyectos. Campo OBLIGATORIO para las líneas B.- ASISTENCIA A VÍCTIMAS; C.- REINSERCIÓN SOCIAL; F.- REHABILITACIÓN PERSONAS CONSUMO DE DROGAS. El no llenado de este campo es y el no acompañar la debida documentación de CERTIFICACIÓN causal de INADMISIBILIDAD. Señalar si se posee experiencia en la ejecución de iniciativas deportivas de similares características, ya se sea a través del F.N.D.R. 2 % DEPORTES, CULTURA, SEGURIDAD CIUDADANA, Fondeportes, Fondo Nacional de Seguridad Pública (FNSP) u otros del ámbito privado. Nombre de los proyectos ejecutados, años y montos de recursos recibidos) Área de influencia de la institución: (Indicar cuál es el alcance de las actividades desarrolladas por la institución. Puede ser la región, provincia, comuna, colegio, universidad, vecindario, población, etc.). Lugar en donde desarrolla habitualmente sus actividades la institución: (Recinto propio, cancha de junta de vecinos, cancha de colegio, estadio, gimnasio, aire libre, etc.) Página 10 Descripción del recurso humano que participará en la ejecución de la iniciativa. Indicar nombres, niveles de perfeccionamiento profesional y/o técnico atingente a la disciplina, certificación IND o de la respectiva federación deportiva, entre otras. Campo OBLIGATORIO para las líneas B.- ASISTENCIA A VÍCTIMAS; C.- REINSERCIÓN SOCIAL; F.- REHABILITACIÓN PERSONAS CONSUMO DE DROGAS. El no llenado de este campo y el no acompañar la debida documentación de CERTIFICACIÓN es causal de INADMISIBILIDAD. 16. DECLARACION JURADA NOTARIAL. Quien suscribe, declara bajo juramento que: a) La institución se compromete a ejecutar la iniciativa en los términos declarados en el formulario de postulación. b) Las declaraciones y contenidos del presente formulario son fidedignas y corresponden a antecedentes reales, INCLUIDOS la descripción de aportes en dinero y/o en bienes valorados. c) ACEPTA todos y cada uno de los TERMINOS DEL REGLAMENTO DE BASES E INCOMPATIBILIDADES. d) Que la iniciativa presentada cuenta con el respaldo de la totalidad de los directivos de la organización, según sea el caso, y no se trata de una iniciativa de interés personal. Página 11 Nombre y Firma Representante Legal Página 12