hepatitis b - Asociación de Gastroenterología y Endoscopía de

HEPATITIS B
Dra Silvia Borzi
Servicio de Gastroenterología
H.I.G.A. Prof. Dr. R. Rossi, La Plata
Hepatitis B
► HBV
: es un DNA virus que pertenece a la flia.
Hepadnaviridae.
► Tiene
forma redondeada con una región central
(core) y una envoltura superficial (Superficie)
► Alta
capacidad de mutación de las cepas salvajes
(mutantes del core y promotores del precore
YMDD etc)
HBV Epidemiología
► Aprox.
350 millones de infectados en forma
crónica en el mundo
► 5-10% de trasplantes hepáticos por alguna
forma de hepatitis B.
► 500 mil a un millón de muertes por año
► 75% de los casos en Asia y Africa
► Se clasifica en 8 genotipos A-H con
diferente evolución y distribución mundial
(Genotipos autóctonos F y H)
CDC. Prevalence of chronic infection
with hepatitis B virus, 2006
Ag
“e”
PROTEINAS
ANTIGENICAS
Ag
Core
Ag
Superf
Anti HBe
Anti
HBc
Anti
HBs
Hepatitis B
► Forma
de transmisión: parenteral, permucosa
(incluye la via sexual), perinatal.
► Población susceptible: niños de madres
portadoras, convivientes y parejas de HBs Ag+,
trabajadores de la salud, fuerzas armadas,
bomberos, instituciones cerradas, cárceles,
hemodializados, trasplantados, homosexuales,
trabajadores sexuales, adictos IV.
► Todos deben vacunarse. Los
inmunocomprometidos con doble dosis.
Resultado de la infección por HBV
Remisión
Perinatal / Hepat.
Aguda en la niñez
Infección crónica
Infección aguda
en la adultez
Remisión
Infección crónica
Hepatitis Crónica
leve – moderada - severa
Estado de
PC
Cirrosis
Descompensación
Muerte / Trasplante
* Incidencia 100 personas por año
HCC
Hepatitis B aguda
Hepatitis B crónica
Historia natural: Infección aguda
► Puede
ser sintomática o asintomática
► Se resuelve en el 90% de los adultos y 70% de los
menores de 5 años
► 1% de los cuadros sintomáticos pueden
desarrollar insuficiencia hepática y requerir TX
► Patrón Bioquímico: elev variable de transaminasas,
Hbs Ag +, Anti HBc IgM +
► Infección resuelta: Hbs Ag -, AntiHBc IgG + Anti
Hbs Ag +
► Vacunado: HbsAg -, Anti HBc – Anti Hbs +
Historia Natural: infección crónica
► Se
define por la persistencia del HBs Ag por
más de 6 meses.
► La infección crónica atraviesa 4 fases en su
evolución:
Inmunotolerancia
Inmunoeliminación
Portación inactiva
Hepatitis crónica Hbe Ag neg.
Fase de inmunotolerancia
► Se
produce cuando la infección infección se
adquiere en el nacimiento o infancia temprana.
► Puede durar hasta 40 años y se caracteriza por la
presencia de Hbe Ag +, HBV DNA (carga viral)
muy elevado, transaminasas normales y ausencia
de lesiones histológicas significativas.
► Baja tasa de pérdida de Hbe Ag.
► Alto nivel de contagio.
Fase de inmunoeliminación
► Se
caracteriza por elevación de
transaminasas, Hbe Ag +, DNA HBV
fluctuante, grados variables de
necroinflamación. Progresión más rápida a
la fibrosis.
► 10% de seroconversión anual espontánea.
Portación inactiva
► Esta
fase en general sucede a la seroconversión
del sistema e.
► Se caracteriza por HBS Ag +, HBe Ag – Anti HBe
+, bajos niveles de DNA (< 104 copias/ml),
transaminasas normales, ausencia de actividad
necroinflamatoria y variable grado de fibrosis.
► Perdida de HBs Ag 1-3% por año
Hepatitis crónica Hbe Ag neg
Puede aparecer luego de la portación
inactiva o directamente después de la fase
de de inmunoeliminación.
► Se caracteriza por la persistencia de HBe Ag
neg. elevación persistente o intermitente de
las transaminasas, DNA > 104 copias/ml en
niveles fluctuantes, actividad
necroinflamatoria.Fibrosis y alto riesgo de
progresión a la cirrosis.
►
Otras formas de evolución
► Infección
HBV oculta: presencia de DNA HBV con
HBs Ag negativo.
► Reactivación de HBV: reaparición de actividad
inflamatoria en un paciente portador inactivo o
con una HBV resuelta.
► Anti HBc aislado: lo mas frec. Es una hepatitis B
resuelta con muy bajos títulos de Anti HBs
(vacunar), pero puede ser una infección oculta,
una aguda en período de ventana o un falso
positivo del Anti HBc.
Formas de presentación
► Hepatitis
Aguda: asintomática, sintomática,
hepatitis aguda grave, fallo hepático
fulminante o subfulminante
► Hepatitis crónica: asintomática, sintomática,
hipertrasaminasemia fluctuante o
persistente, cirrosis compensada o
descompensada. Hepatocarcinoma
Hepatitis B
►
►
►
►
►
Indicaciones de tratamiento: Recomendaciones de la
AASLD
Pacientes Hbe Ag +: DNA > 105 copias/ml
Elevación de transaminasas
Actividad necroinflamatoria o
fibrosis.
Pacientes Hbe Ag -: DNA > 104 copias/ml
Elevación de transaminasas
Actividad necroinflamatoria o
fibrosis.
Pacientes cirróticos descompensados: todos los que tengan
virus detectable independientemente de la carga viral.
Mayores de 40 años con viremia elevada, y transaminasas
N se deben biopsiar y si hay actividad inflamatoria o
fibrosis se pueden tratar.
Hepatitis B
Recomendaciones de la EASL 2009
► Tratar a todos los pacientes Hbe Ag positivo
o negativo con daño hepático demostrado
en la histología (fibrosis o inflamación) con
transaminasas elevadas y carga viral ≥ 2000
UI/ml (104 copias/ml)
Tratamiento
Drogas Disponibles:
► Interferón α 2a y α 2b
► Peg_ Interferón α 2a
► Análogos nucleosidos o nucleótidos: Lamivudine,
entecavir, adefovir, Telvibudine, Tenofovir.
► Drogas con acción anti HBV en pacientes
coinfectados con HIV: Emtricitabine, Efavirenz,
Lamivudine, Tenofovir.
Elección del tratamiento
► Peg
IFN: 48 semanas con monitoreo de respuesta
viral Carga viral semana 12) intratratamiento a
todos los pacientes que no tengan
contraindicación para su uso.
► Análogos nucleotidos/sidos: pacientes que no
respondieron al IFN o no lo toleran, cirrosis
descompensada, inmunodeprimidos,
embarazadas, etc. Objetivos: negativización de la
carga viral y seroconversión del sist e (pocos casos
de seroconversión del HBs)
Tratamientos disponibles
Peg-IFN
Análogos
nucleotidos/sidos
Ventajas
-Duración definida
-Ausencia de
resistencia
-> tasa de
seroconversión HBe y
HBs
-Efecto antiviral potente
-Buena tolerancia
-Adm. oral
Desventajas
-Moderado efecto
antiviral
-Pobre tolerancia
- Via de adm. SC
-Duración indefinida
-Riesgo de resistencia
-< tasas de
seroconversión HBe y
HBs
Poblaciones especiales
► Coinfección
HBV HCV (ver cual es la infección
dominante)
► Coinfeción HBV HIV (ver si hay que tratar solo el
HBV, Solo el HIV o ambos a la vez)
► Hemodializados (puede usarse Interferón si no
está contraindicado por otra causa)
► Pacientes que reciben tratamiento inmunosupresor
(no puede usarse ningún tipo de Interferón)
HBV en hemodializados
►
►
►
►
►
►
Grupo de alto riesgo (transfusiones transmisión
intraunidad)
Son inmunodeprimidos, mayor frecuencia de
portadores crónicos
Menor prevalencia: uso universal de la vacuna anti
HBV, aislamiento de pacientes HBs Ag +
Hepatitis aguda generalmente asintomática con 30 a
60% de progresión a la cronicidad
Hepatitis crónica: mayor progresión de la fibrosis,
niveles bajos de ALT que no se correlacionan con la
histología.
Tratamiento: IFN, antivirales ajustando la dosis, doble
trasplante
Bibliografía
► Guias
Latinoamericanas: Diagnóstico y tratamiento
de la Hepatitis B Acta Gastroenterológica
latinoamericana 2006
► Ntural History and Clinical Consecuences of
Hepatitis B Infection. Pan C. Q. Zhang J.X. Inter
Jour Med Sci. 2005
► AASLD practice guidelines. Lock A. Mc Mahon B. J.
Hepatology 2008
► EASL Clinical Practice guidelines. Journal of
Hepatology 2009