II Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social Unidad Coordinadora para la Formulación y Elaboración de Guías de Práctica Clínica y Protocolos de Atención PROTOCOLO DE MANEJO DE LA ESCLEROSIS MULTIPLE EQUIPO RESPONSABLE Dra. Deyanira Ramírez. Médico internista-Neurólogo Dra. Josmarlin Medina. Neurólogo Grupo Formulador Dr. Pedro Roa. Médico internista-Neurólogo Dra. Blanca Hernández. Neurólogo Colaborador Dr. Raúl Comme Debroth Coordinación de la Dr. Nelson Rodríguez Monegro. Viceministro de Salud Colectiva y Director de la Unidad para la Formulación y Elaboración de Guías de Práctica Clínica y Protocolos de Atención Unidad para la Formulación y Elaboración de GPC y Protocolos de Atención Equipo Técnico Asesor en Desarrollo y Adaptación Dr. José Mordan. Maestro en Salud Publica, Gineco/obstetra. Dra. Mayra Toribio. Auditora en Salud y Maestra en Salud Publica de GPC y Protocolos utilizando el Sistema GRADE, OPS/OMS Dra. Elizabeth Tapia. Maestra en Salud Pública. Dra. Mélida Ortiz. Medica Internista e intensivista Dra. Raiza Santana.Maestra en Salud Pública Dra. Ilda Natera. Maestra en Salud Pública Apoyo Técnico Frank Arias Registro: Noviembre 2015 1. INTRODUCCION La esclerosis múltiple es una enfermedad neurológica que se caracteriza por una respuesta inflamatoria del sistema nervioso central (SNC).Es considerada la enfermedad desmielinizante más frecuente que existe. La EM es la segundo causa de discapacidad neurológica en adultos en la edad más productiva de su vida, después de los accidentes de tráfico, que compromete la calidad de vida del paciente. El curso de la enfermedad es muy variable, pero se caracteriza típicamente por periodos de exacerbaciones seguidos por períodos de remisión (EMRR)]. Sin embargo, hasta en el 50% de los pacientes, este patrón se convierte en un curso progresivo en el que las condiciones clínicas se deterioran lentamente durante un período de años[EM secundaria progresiva (EMSP)]. La EM provoca un cambio en la función de las neuronas. Se caracteriza por un proceso desmielinizante: los linfocitos en la sangre serán capaz de pasar la barrera hemato-encefalica, para atacar y alterar la vaina de mielina, que es la responsable de hacer que circule la información de una neurona a otra. Así estará afectada la conducción eléctrica cerebral. 2. OBJETIVO Disponer de un protocolo que sirva como guía para el diagnóstico y manejo terapéutico de los pacientes con esclerosis múltiple. 3. USUARIOS DEL PROTOCOLO Médicos Internistas, Médicos Emergenciologos, Médicos Neurólogos, Médicos Urólogos, Enfermeras y Bioanalistas 2 4. POBLACION DIANA Pacientes con esclerosis Múltiple 5. DIAGNOSTICO No hay pruebas, a excepción de la biopsia tisular, que sean 100% específicas a la hora de diagnosticar la EM. Este problema ha llevado a la publicación y, con el tiempo, al perfeccionamiento de múltiples conjuntos de criterios diagnósticos, todos los cuales se basan en estos principios básicos: Demostración de lesiones que se diseminen en tiempo y espacio (Mcdonald). Evidencia de lesiones en SNC sea por imágenes de resonancia magnética cerebral y de columna cervical, dorsal, potenciales evocados visuales y la presencia de bandas oligoclonales en el LCR. Exclusión razonable de otras patologías que simulan EM tanto por clínica, imágenes y líquido cefalorraquídeo con la presencia de bandas oligoclonales. Por tal razón es necesario realizar como parte del screening otras pruebas de laboratorio. Además es necesario para el diagnóstico la realización de resonancia magnética cerebral y de columna sin y con gadolinio (medio de contraste) para poder llegar al diagnóstico de dicha patología y también la realización de una punción lumbar para buscar la presencia de bandas oligoclonales, síntesis intratecal de inmunoglobulina y IgM. Criterios de Barkhof, 1997 Deben cumplirse al menos 3 de las siguientes 4 condiciones: o o o o 9 lesiones hiperintensas en T2 o una lesión que capte Gd 1 lesión infratentorial 1 lesión yuxtacortical 3 lesiones periventriculares 3 4 6.1 Criterios para definir la evolución clínica En 1996 se estandarizaron las definiciones de las formas de evolución de la EM. Inicialmente la EM puede tener un curso con recaídas y remisiones (RR), recaídasy progresión (RP) o primariamente progresivo (PP); con el transcurso del tiempoalgunos pacientes con una evolución inicial RR cambian a un curso secundariamente Progresivo (SP). Un brote refleja la aparición de nueva actividad inflamatoria focal (aparición deuna nueva lesión o reactivación de una ya existente). Se considera brote la apariciónde nuevos síntomas o el empeoramiento de alguno previo con una duraciónsuperior a 24 horas. Entre brotes sucesivos debe existir al menos un mes deestabilización clínica. Cuando un paciente con una EM-RR presenta una progresióncontinua de los síntomas durante más de seis meses se considera que su evolución se ha hecho secundariamente progresiva. 6.2 Diagnóstico diferencial La esclerosis múltiple puede iniciarse como un síndrome monofocal (síntomas-signos de daño en un solo nivel del SNC o multifocal (síntomas-signos de daño en varios niveles del SNC). Entre los síndromes monofocales agudos están la neuritis óptica, mielitis transversa, neuralgia del trigémino, parálisis facial, vértigo, etc. Estos de origen desmielinizante que pueden desarrollar posteriormente o no una EM. Son los denominados “síndromes clínicos aislados”. 6.2.1 Neuritis óptica (NO) Hace referencia a la inflamación del nervio óptico, generalmente retrobulbar, pero también puede afectar a la papila. El riesgo de desarrollar EM posteriormente varía según la presencia o no de alteraciones en el LCR y de lesiones en la resonancia magnética (RMN). El riesgo de desarrollar EM en los siguientes 5 años es del 82% si hay lesiones en la RM y del 6-24% si la RM es normal, aunque en el seguimiento a largo plazo se ha visto que el mejor predictor de transformación a EM es la alteración de LCR. Ante la NO debemos hacer diagnóstico diferencial con otras enfermedades: Esclerosis múltiple Sarcoidosis Neuromielitis óptica (enfermedad de Devic) Neuritis óptica idiopática recidivante Enfermedad reumática (LES, síndrome de Sjögren, síndrome antifosfolípido, Enf de Behcet) Infección (VIH, virus varicela-zóster, histoplasmosis) Déficit de Vitamina B12 5 cryptococcus, toxoplasmosis, sífilis, Tóxicos: tabaco-alcohol, metanol Oclusión de arteria retinal Desprendimiento de retina Glaucoma agudo 6.2.2 Mielitis transversa También en este caso existe una forma idiopática aislada y una forma de inicio de EM con fenotipo distinto que nos ayuda para el diagnóstico diferencial. En la mielitis transversa idiopática se afecta la médula torácica en el 80% de los casos. La inflamación suele afectar a toda la sección medular, siendo los síntomas comúnmente bilaterales (con frecuencia simétricos); afecta a fuerza, sensibilidad y esfínteres. El diagnóstico diferencial es amplio como para incluir trastornos inflamatorios, vasculares y tóxico/degenerativos. Entre los diagnósticos diferenciales: Mielopatía aguda Esclerosis múltiple Neuromielitis óptica (enfermedad de Devic) Mielitis transversa idiopática Absceso epidural Malformación arteriovenosa medular Micoplasma Enfermedad reumatológica Hematoma epidural medular Mielopatía Progresiva Esclerosis múltiple Estenosis cervical Siringomielia HTLV 1/2 VIH Déficit de cobre Déficit de vitamina B12 Paraparesia espástica hereditaria Adrenomieloneuropatía 6 Tumor epidural Fístula venosa de la duramadre 6.2.3 Síndromes del tronco cerebral Aunque pueden aparecer lesiones de EM en cualquier zona mielinizada del tronco cerebral, ciertos síntomas y síndromes son más típicos de la EM que otros. El conocimiento de las etiologías alternativas de la ataxia, la oftalmoplejíainternuclear (OIN), la disfunción oculomotora, la neuralgia del trigémino y la parálisis facial permite al clínico identificar trastornos que pueden ser parecidos a la EM. Entre los diagnósticos diferenciales están: Ataxia Esclerosis múltiple Ataxias espinocerebelosas Síndrome de Wernicke Déficit de vitamina E Encefalitis vírica o postinfecciosa (VEB, Micoplasma, enf de Lyme) Sarcoidosis 6.2 4 Oftalmoplejía internuclear Esclerosis múltiple Enfermedad cerebrovascular Miastenia gravis 6.2.5 Neuralgia del trigémino Idiopática Tumor del tronco cerebral Esclerosis múltiple Debido a la amplia gama de patología implicada en el diagnóstico diferencial en la sospecha de EM, debemos pedir entre las pruebas de laboratorio: Análisis de sangre, con hematología y bioquímica estándar Velocidad de sedimentación globular (VSG) Factor Reumatoide Anticuerpos antinucleares (ANA) 7 ·Anticuerpos anti-DNA ·Anticuerpos anticardiolipina ·Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA) ·Anticuerpos anti-Ro (anti-SSA), anti-La (anti-SSB) VDRL HTLV-1 VIH ·Niveles de ECA (enzima convertidora de angiotensina) Vitamina B12 Ácido fólico ·Anticuerpos anti-NMO (neuromielitis óptica) Exámen de orina Líquido cefalorraquídeo (conteo celular, bioquímica, panel autoinmune) ·Los que están señalados, al no estar disponibles aquí en el país, se envía a un laboratorio en Estados Unidos con el que se tiene acuerdo en los laboratorios Amadita y Referencia. 6.2.6 Escalasclínicas en EM La medida precisa de las manifestaciones clínicas de la EM es difícil debido a dos factores principales: a) la función neurológica en sí es difícil de cuantificar, y b) el deterioro o daño neurológico y la discapacidad varían en los diferentes pacientes a lo largo del tiempo y no siempre siguiendo un curso paralelo. Con el objetivo de poder valorar la evolución clínica de los pacientes, tanto en su evolución natural como bajo tratamiento, y el impacto de la enfermedad, se han desarrollado diferentes escalas cuantitativas de valoración neurológica que intentan cuantificar cada uno de los aspectos de la enfermedad, reflejar su curso y proporcionar información uniforme en el seguimiento de los pacientes. La escala más ampliamente usada hasta el momento es la EDSS. Es una escala del 0 al 10 con incrementos de 0.5 puntos a partir del 1. Se basa en los resultados de la exploración de siete sistemas funcionales (piramidal, cerebelo, tronco, sensibilidad, vesical e intestinal, visual y mental), y en el índice de deambulación (basado en la discapacidad que presenta el paciente para caminar autónomo una determinada cantidad de metros, con apoyo uni o bilateral o estar restringido a silla de ruedas o cama). Escala EDSS de Kurtzke: criterios de puntuación 8 Escala Funcional (FS) Piramidal normal. signos anormales sin incapacidad. incapacidad mínima. paraparesia o hemiparesia leve o moderada. Monoparesia grave. paraparesia o hemiparesia grave. Monoplejía o cuadriparesia moderada. paraplejía o hemiplejía. Cuadriparesia intensa. cuadriplejía. Cerebelo Normal. Signos anormales sin incapacidad. Ligera ataxia. Moderada ataxia de los miembros o del tronco. Ataxia intensa de todas las extremidades. Incapaz de realizar movimientos coordinados por ataxia. +. Añadir tras cada puntuación en caso de debilidad grado 3 que dificulte la prueba. Tronco del encéfalo Normal. Sólamente signos. Nistagmus moderado o cualquier otro tipo de incapacidad. Nistagmus intenso, parálisis extraocular intensa o moderada incapacidad por otros pares. Disartria intensa o cualquier otro tipo de incapacidad. Incapacidad para tragar o hablar. Sensibilidad Normal. Alteración de la vibratoria o grafestesia en una o dos extremidades. 9 Disminución ligera de la sensibilidad táctil o dolorosa, o de la posicional y/o disminución ligera de la vibratoria en uno o dos miembros o vibratoria (o grafestesia) en 3 o 4 miembros. Id. moderada, incluida alteración propioceptiva en 3 ó 4 miembros. Id. intensa, o bien grave alteración propioceptiva en más de 2 miembros. Pérdida de la sensibilidad en una o dos extremidades o bien disminución del tacto o dolor y/o pérdida del sentido posicional en más de dos miembros. Pérdida de sensibilidad prácticamente total por debajo de la cabeza. Vejiga e intestino Instrucciones: Añada un punto más en la puntuación de 1-4 vesical si se usa autocateterismo vesical. Puntúe la situación peor del modo siguiente: Vejiga función normal. ligero titubeo, urgencia o retención. moderado titubeo, urgencia o retención tanto del intestino como de la vejiga, o incontinencia urinaria poco frecuente. incontinencia < semanal. incontinencia > semanal. incontinencia diaria. catéter vesical. función normal. estreñimiento de < diario, sin incontinencia. estreñimiento de menos de a diario pero no incontinencia. incontinencia < semanal. incontinencia > semanal pero no a diario. ningún control intestinal. grado 5 intestinal más grado 5 de disfunción vesical. normal. Intestino Visión 10 escotoma con agudeza visual (corregida) superior a 20/30. el ojo que está peor con un escotoma tiene de agudeza entre 30/30 y 20/59. El ojo peor (por escotoma o alteración de campo) con agudeza máxima entre 20/60 y 20/99. id. entre 20/100 y 20/200; igual un grado 3 más máxima agudeza en el mejor ojo de 20/60 o inferior. id. en el ojo peor con agudeza inferior a 20/200; o bien grado 4 más máxima agudeza en el ojo mejor de 20/60 o menos. +. añadir tras la puntuación en los grados 0-5 si existe palidez temporal. Funciones mentales normal. alteración del estado de ánimo únicamente (no afecta a la puntuación EDSS). ligera alteración cognitiva. moderada alteración cognitiva. marcada alteración cognitiva. demencia o síndrome cerebral crónico. Expanded Disability Status Scale (EDSS) 0= examen neurológico normal (todos los ítems de FS son de cero). 1.0= ninguna incapacidad pero signos mínimos sólamente en un apartado de la FS. 1.5= ninguna incapacidad pero signos mínimos en más de un apartado de la FS. 2.0= incapacidad mínima en un apartado de la FS (al menos uno con puntuación de 2). 2.5= incapacidad mínima (dos apartados de la FS puntuando 2). 3.0= incapacidad moderada en un FS (un FS puntúa 3 pero los otros entre 0 y 1). El paciente deambula sin dificultad. 3.5= deambula sin limitaciones pero tiene moderada incapacidad en una FS (una tiene un grado 3) o bien tiene una o dos FS que puntúan un grado 2 o bien dos FS puntúan un grado 3 o bien 5 FS tienen un grado 2 aunque el resto estén entre 0 y 1. 4.0= deambula sin limitaciones, es autosuficiente, y se mueve de un lado para otro alrededor de 12 horas por día pese a una incapacidad relativamente importante de acuerdo con un grado 4 en una FS (las restantes entre 0 y 1). Capaz de caminar sin ayuda o descanso unos 500 metros. 4.5= deambula plenamente sin ayuda, va de un lado para otro gran parte del día, capaz de trabajar un día completo, pero tiene ciertas limitaciones para una actividad plena, o 11 bien requiere un mínimo de ayuda. El paciente tiene una incapacidad relativamente importante, por lo general con un apartado de FS de grado 4 (los restantes entre 0 y 1) o bien una combinación alta de los demás apartados. Es capaz de caminar sin ayuda ni descanso alrededor de 300 metros. 5.0= camina sin ayuda o descanso en torno a unos 200 metros; su incapacidad es suficiente para afectarle en funciones de la vida diaria, v.g. trabajar todo el día sin medidas especiales. Los equivalentes FS habituales son uno de grado 5 sólamente, los otros entre 0 y 1 o bien combinaciones de grados inferiores por lo general superiores a un grado 4. 5.5= camina sin ayuda o descanso por espacio de unos 100 metros; la incapacidad es lo suficientemente grave como para impedirle plenamente las actividades de la vida diaria. El equivalente FS habitual es de un solo grado 5, otros de 0 a 1, o bien una combinación de grados inferiores por encima del nivel 4. 6.0= requiere ayuda constante, bien unilateral o de forma intermitente (bastón, muleta o abrazadera) para caminar en torno a 100 metros, sin o con descanso. Los equivalentes FS representan combinaciones con más de dos FS de grado 3. 6.5= ayuda bilateral constante (bastones, muletas o abrazaderas) para caminar unos 20 metros sin descanso. El FS habitual equivale a combinaciones con más de dos FS de grado 3+. 7.0= incapaz de caminar más de unos pasos, incluso con ayuda, básicamente confinado a silla de ruedas y posibilidad de trasladarse de ésta a otro lugar, o puede manejarse para ir al lavabo durante 12 horas al día. El equivalente FS habitual son combinaciones de dos o más de un FS de grado 4+. Muy raramente síndrome piramidal grado 5 sólamente. 7.5= incapaz de caminar más de unos pasos. Limitado a silla de ruedas. Puede necesitar ayuda para salir de ella. No puede impulsarse en una silla normal pudiendo requerir un vehículo motorizado. El equivalente FS habitual son combinaciones con más de un FS de grado 4+. 8.0= básicamente limitado a la cama o a una silla, aunque puede dar alguna vuelta en la silla de ruedas, puede mantenerse fuera de la cama gran parte del día y es capaz de realizar gran parte de las actividades de la vida diaria. Generalmente usa con eficacia los brazos. El equivalente FS habitual es una combinación de varios sistemas en grado 4. 8.5= básicamente confinado en cama la mayor parte del día, tiene un cierto uso útil de uno o ambos brazos, capaz de realizar algunas actividades propias. El FS habitual equivale a combinaciones diversas generalmente de una grado 4+. 9.0= paciente inválido en cama, puede comunicarse y comer. El equivalente FS habitual son combinaciones de un grado 4+ para la mayor parte de los apartados. 9.5= totalmente inválido en cama, incapaz de comunicarse o bien comer o tragar. El equivalente FS habitualmente son combinaciones de casi todas las funciones en grado 4+. 10= muerte por esclerosis múltiple. En 1999 se crea una medida compuesta de disfunción, la MultipleSclerosisFunctionalCompositeScale (MSFC), cuyo objetivo es crear una variable 12 cuantitativa continua que sea sensible al cambio que se produce a lo largo del tiempo, sobre todo en pacientes con disfunción moderada, aquellos en los que la EDSS tiene más problemas de sensibilidad. Consiste en la valoración de tres aspectos de la exploración neurológica: la función de las extremidades superiores (mediante el NineHolepeg Test, que mide el tiempo que tarda el paciente en poner nueve palitos dentro de sus nueve agujeros y sacarlos) y de las extremidades inferiores (valorando el tiempo en caminar 25 pies o 7,62 metros) y el estado mental (valorado mediante el PASAT a los 3 segundos, que consiste en una lista de números estandarizada y presentada de forma seriada cada 3 segundos y que el paciente debe sumar correlativamente). La puntuación final es la media de las Z de los tres sistemas. La EDSS y el MSFC son los sistemas más utilizados de forma conjunta en la valoración de pacientes en protocolos terapéuticos, junto con, en muchas ocasiones, algunas escalas de calidad de vida. Otras escalas de interés en EM son las que se utilizan para síntomas como la fatiga (Fatigue SeverityScale y Fatigue DescriptiveScale, la espasticidad (escala de Ashworth), el dolor (escala visual lineal y cuestionario McGill del dolor) y la depresión (Inventario Beck para la depresión). Escala de fatiga (Fatigue SeverityScale) Estoy menos atento 3- 4 Ha disminuido mi actividad social 2- 3- 4 He reducido mi trabajo y mis responsabilidades 3- 4 Tengo dificultad para mantener la atención durante un rato 4 Estoy de mal humor 2- 3- 4 No puedo pensar con claridad 3- 4 13 0- 1- 20- 10- 1- 20- 1- 2- 30- 10- 1- 2- Ha disminuido la eficacia en mi trabajo 3- 4 Dependo de otro 2- 3- 4 Tengo Dificultad para llevar a cabo actividades en un tiempo limitado 4 Estoy más torpe y coordino peor los movimientos 3- 4 Se me olvidan las cosas 2- 3- 4 Debo ser más cuidadoso al programar la actividad física 3- 4 Estoy menos motivado para realizar actividades con esfuerzo físico 4 Estoy menos motivado para las relaciones sociales 3- 4 La fatiga me limita para salir de la casa 3- 4 Tengo problemas para mantener una actividad física sostenida 4 Tengo dificultad para tomar decisiones 3- 4 Tengo pocos contactos fuera de casa 3- 4 La actividad diaria se me hace difícil 3- 4 Estoy menos motivado para aquellas actividades que requieran concentración 4 Evito situaciones que me producen estrés 3- 4 Siento los músculos más débiles 3- 4 Noto aumento del malestar físico 3- 4 Tengo dificultades para establecer nuevos proyectos 4 Soy menos capaz de terminar cosas que requieran esfuerzo intelectual 4 Soy incapaz de atender las demandas de familiares y amigos 4 He reducido mi actividad sexual 3- 4 Encuentro dificultad para organizar mis ideas 3- 4 14 0- 1- 20- 10- 1- 2- 30- 1- 20- 10- 1- 20- 1- 2- 30- 1- 20- 1- 20- 1- 2- 30- 1- 20- 1- 20- 1- 20 - 1- 2- 30- 1- 20- 1- 20- 1- 20- 1- 2- 30- 1- 2- 30- 1- 2- 30- 1- 20- 1- 2- Tengo problemas para terminar actividades que requieren esfuerzo físico 4 Me preocupa cómo me verá la gente 3- 4 Soy menos capaz de emocionarme 3- 4 Me encuentro más lento para pensar 3- 4 Tengo dificultad para concentrarme 3- 4 Tengo dificultad para participar en actividades familiares 4 Tengo que reducir mi actividad física 3- 4 Necesito periodos de descanso mayores y más frecuentes 4 No puedo apoyar a mi familia emocionalmente como quisiera 4 Pequeñas cosas me parecen montañas 3- 4 0- 1- 2- 30- 1- 20- 1- 20- 1- 20- 1- 20- 1- 2- 30- 1- 20- 1- 2- 30- 1- 2- 30- 1- 2- Escala de espasticidad de Ashworth modificada. 0: Tono muscular normal 1: hipertonía leve. Aumento en el tono muscular con “detención” en el movimiento pasivo de la extremidad, mínima resistencia en menos de la mitad de su arco de movimiento. 2: hipertonía moderada. Aumento del tono muscular durante la mayor parte del arco de movimiento, pero puede moverse pasivamente con facilidad la parte afectada. 3: hipertonía intensa. Aumento prominente del tono muscular, con dificultad para efectuar los movimientos pasivos. 4: hipertonía extrema. La parte afectada permanece rígida, tanto para la flexión como para la extensión. Las escalas de calidad de vida más empleadas hasta ahora en la EM son: MSQOL-54 (MultipleSclerosisQuality of Life-54), MSQLI (MultipleSclerosisQuality of LifeInventory) y FAMS (FunctionalAssessment of MultipleSclerosis). 6. TRATAMIENTO La utilización temprana y adecuada de los recursos terapéuticos disponibles es un factor esencial para mejorar el pronóstico de los pacientes. En el momento actual, el tratamiento busca el control completo de la actividad de la EM, tanto en sus aspectos clínicos como de neuroimagen. 15 7.1 Tratamiento del brote En el 85% de los pacientes la enfermedad se inicia con brotes, recaídas o exacerbaciones. Los brotes son el cuadro dominante de la esclerosis múltiple. Los brotes traducen la actividad inflamatoria autoinmunitaria recurrente. Se han definido como la aparición de síntomas o signos de disfunción neurológica de duración superior a 24 horas o deterioro significativo de síntomas preexistentes que habían estado estabilizados o ausentes durante al menos 30 días tras excluir fiebre o enfermedad interrecurrente. El uso de glucocorticoides (GC) se debe a que se cree que las manifestaciones clínicas son la expresión de los acontecimientos focales debidos a la lesión inflamatoria autoinmunitaria episódica en el SNC. Los expertos han coincidido en tratar los brotes con altas dosis intravenosas de metilprednisolona, a razón de 500 mg/día por 5 días, o 1 g/día por 3-5 días, con un nivel de evidencia 1, grado de recomendación A. La dosis total debe ser administrada en 2-4 horas, con monitorización de la presión arterial y frecuencia cardíaca, para evidenciar de forma temprana cualquier efecto secundario de los corticoides, como la hipertensión arterial. En los casos de brotes severos que no responden a los corticoides o que estén contraindicados, se podría considerar la plasmaféresis, con grado de recomendación B. No existe evidencia clínica de tratar los brotes con inmunoglobulina intravenosa ni Natalizumab durante los brotes. Tampoco recomiendan corticoides vía oral para el tratamiento de los brotes, ni consideran necesario continuar con corticoides vía oral después de la pauta intravenosa, ya que no influye en la resolución del brote. 7.2 Tratamientos modificadores de la enfermedad PRIMERA LINEA DE TRATAMIENTO Fármacos inmunomoduladores: El acetato Glatiramer y el interferón-beta (IFN) son las opciones de primera línea de tratamiento para la esclerosis múltiple remitente-recurrente. Su eficacia y seguridad están bien establecidas. En nuestro país hay actualmente 146 pacientes que están recibiendo interferón-beta y 3 pacientes con acetato de Glatiramer. Los pacientes tratados inicialmente con acetato de glatiramer que presentan fracaso terapéutico deben ser cambiados a altas dosis de interferón o a un fármaco de segunda línea. Acetato de glatiramer: El acetato de glatiramer es un polímero al azar compuesto por cuatro aminoácidos que se encuentran en la proteína básica de la mielina. El mecanismo de acción de glatiramer es desconocida, aunque varios se han propuesto. La administración de glatiramer desplaza la población de células T a partir de células Th1 proinflamatorias a las células Th2reguladoras que suprimen la respuesta inflamatoria. Dado su parecido con la proteína básica de mielina, glatiramer también puede actuar como una especie de señuelo, desviando una respuesta autoinmune contra la mielina. La integridad de la barrera hemato-encefalica, sin embargo, no es apreciablemente afectada por glatiramer, al menos no en 16 las primeras etapas de tratamiento. El acetato de glatiramer ha demostrado en ensayos clínicos reducir el número y gravedad de las exacerbaciones. El mecanismo por el cual el acetato de glatiramer ejerce sus efectos en los pacientes con EM no está completamente aclarado. Sin embargo, se cree que actúa mediante la modificación de los procesos inmunes que se piensa actualmente es responsable de la patogénesis de la EM. Efectos secundarios: Reacciones cutáneas, Categoría B en embarazo, reacción idiosincrásica a la inyección es rara (parecida a episodios de pánico), dolores, fiebre, escalofríos (síntomas similares a la gripe), enrojecimiento, dificultad en la respiración, ansiedad y taquicardia. Interferón-beta 1a: Ejerce sus efectos biológicos mediante su unión a receptores específicos en la superficie de las células humanas. Dicha unión inicia una compleja secuencia de fenómenos intracelulares que conduce a la expresión de numerosos productos y marcadores inducidos genéticamente por el interferón. Entre ellos están la clase I del complejo principal de histocompatibilidad (CPH), la proteína Mx, la 2’/5’-oligoadenilato sintetasa, la 2-microglobulina y la neopterina. Efectos secundarios: Categoría C en embarazo, síntomas pseudo gripales, reacciones cutáneas, dolores de cabeza y depresión. Interferón-beta 1b: El interferón beta-1b ha demostrado poseer actividad antivírica e inmunorreguladora. Los mecanismos mediante los cuales ejerce sus acciones en la esclerosis múltiple aún no están totalmente aclarados. Sin embargo, se sabe que las propiedades modificadoras de respuesta biológica del interferón beta-1b están mediadas por sus interacciones con receptores celulares específicos que se localizan en la superficie de las células humanas. La unión del interferón beta1b a estos receptores induce la expresión de un número de productos genéticos que se supone que son los mediadores de las acciones biológicas del interferón beta-1b. Algunos de estos productos han sido determinados en el suero y en fracciones celulares de sangre recogida de pacientes tratados con interferón beta-1b. El interferón beta-1b reduce la afinidad de unión y aumenta la internalización y degradación del receptor del interferón gamma. El interferón beta-1b también aumenta la actividad supresora de las células mononucleares de sangre periférica. Efectos secundarios:Categoría C en embarazo, síntomas pseudo gripales, reacciones cutáneas, dolores de cabeza y depresión entre otros. Actualmente está recomendado como tratamiento de primera línea para el síndrome clínico aislado y la EMRR. Teriflunomida: (Aubagio) es el metabolito activo de Leflunomide. Reduce la actividad de la enzima dihidroorotato deshidrogenasa mitocondrial, que es crucial en la síntesis de pirimidina. Es un agente inmunomodulador con propiedades anti-inflamatorias con un mecanismo de acción 17 selectivo y reversible cuya diana es la fase de proliferación de los linfocitos T y B activados, que una vez entran en el SNC, son los responsables del daño en las neuronas. La aprobación de teriflunomida se ha basado en los datos de los estudios de fase II TEMSO y TOWER, en estos estudios, teriflunomida redujo significativamente la tasa anualizada de recidivas y el tiempo de progresión de la discapacidad a 2 años frente al placebo. La teriflunomida (Aubagio) está indicada de primera línea en el síndrome clínico aislado y en aquellos pacientes con EMRR con poca carga lesionar y, en nuestro país hay 25 pacientes que están recibiendo dicho fármaco. Efectos secundarios: Categoría en embarazo X (hombres y mujeres); toxicidad hepática, adelgazamiento del cabello, dificultad para respirar, mareo, dolor de cabeza, elevación presión arterial, dolor muscular y articular y ansiedad. SEGUNDA LINEA DE TRATAMIENTO Es importante remarcar que los fármacos de segunda línea son para la esclerosis múltiple remitente-recurrente muy agresiva y que de hecho éstos pudieran ser utilizados como primera opción terapéutica en aquellos pacientes que tengan una marcada actividad de la enfermedad evidenciada por múltiples recaídas y múltiples lesiones captantes de gadolinio en la resonancia magnética. La segunda línea comprende Natalizumab y fingolimod. No hay evidencia de que prime la recomendación de un fármaco sobre el otro. Natalizumab (Tysabri) El uso de Natalizumab es apoyado por la evidencia de nivel I. En todos los países, el fármaco ha sido aprobado como monoterapia en EMRR. Su eficacia y actividad anti-inflamatoria se traducen en una disminución significativa en las tasas de recaída y la discapacidad, así como una disminución en las lesiones realzadas con gadolinio y la aparición de nuevas lesionesen imágenes de resonancia magnética (RM). Mecanismo de acción. El Natalizumab es un inhibidor selectivo de las moléculas de adhesión y se une a la subunidad alfa-4 de las integrinas humanas, profusamente expresada en la superficie de todos los leucocitos a excepción de los neutrófilos. En particular, el natalizumab se une a la integrina alfa-4-beta-1, bloqueando la interacción con su receptor análogo, la molécula de adhesión de células vasculares 1 (VCAM-1), y a los ligandos osteopontina y segmento de conexión 1 (CS1), un dominio alternativamente dividido de la fibronectina. El natalizumab bloquea la interacción de la integrina alfa-4-beta-7 con la molécula de adhesión celular de adresina mucosal 1 (MadCAM-1). La alteración de estas interacciones moleculares evita la migración de los leucocitos mononucleares a través del endotelio hacia el tejido parenquimatoso inflamado. Un mecanismo de acción complementario del natalizumab puede consistir en suprimir las reacciones inflamatorias en curso en los tejidos afectados mediante una inhibición de la interacción de los leucocitos con expresión alfa-4 con sus ligandos en la matriz extracelular 18 y en las células parenquimatosas. De este modo, el natalizumab puede actuar para suprimir la actividad inflamatoria presente en el área enferma e inhibir aún más el reclutamiento y la migración de células inmunes hacia los tejidos inflamados. En la EM, se cree que las lesiones ocurren cuando linfocitos T activados atraviesan la barrera hematoencefálica (BHE). La migración de leucocitos a través de la BHE supone una interacción entre moléculas de adhesión de las células inflamatorias y de las células endoteliales de la pared vascular. La interacción entre alfa-4-beta-1 y sus dianas representa un componente importante de la inflamación patológica del encéfalo y la alteración de dicha interacción conduce a una disminución de la inflamación. En condiciones normales, la VCAM-1 no se expresa en el parénquima del encéfalo. Sin embargo, en presencia de citoquinas proinflamatorias, se sobreactiva la VCAM1 de las células endoteliales, y posiblemente de las células gliales, cerca de los focos de inflamación. En la aparición de la inflamación del sistema nervioso central (SNC) en la EM, la interacción de alfa-4-beta-1 con la VCAM-1, el CS-1 y la osteopontina constituyen el mecanismo de mediación de la migración y la firme adhesión de los leucocitos al parénquima encefálico y puede perpetuar la cascada inflamatoria en el tejido del SNC. El bloqueo de las interacciones moleculares de alfa-4-beta-1 con sus dianas reduce la actividad inflamatoria presente en el encéfalo en la EM e inhibe el reclutamiento de nuevas células inmunes y su migración al tejido inflamado, reduciendo así la formación o la extensión de lesiones de EM. Reacciones adversas: La complicación más grave aunque poco frecuente de este tratamiento es el desarrollo de leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP). Otras que se pueden observan con cierta frecuencia son las siguientes, Infección del tracto urinario, nasofaringitis, urticaria, hipersensibilidad, cefaleas, mareos, vómitos, náuseas, trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo, artralgia, alteraciones en el lugar de administración, temblores, fiebre y Fatiga. El natalizumab no se recomienda para pacientes con pruebas de suero positivas para el VIH y HTLV (virus linfotrópico T humano) virus o con tuberculosis activa, o para aquellos pacientes que han recibido rituximab. En nuestro país existen 11 pacientes en tratamiento con natalizumaby hasta el momento ninguna complicación mayor ha sido reportada. Fingolimod (Gilenya) Fingolimod fue aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) como tratamiento de primera línea; sin embargo, esto es controversial debido a los efectos secundarios graves que se han reportado al administrar este medicamento. Debido a la falta de datos de seguridad a largo plazo, los expertos recomiendan que fingolimod se deba utilizar como una opción de segunda línea cuando hay fracaso terapéutico con acetato de glatiramero o con interferón-beta, o para pacientes con una esclerosis múltiple muy activa o muy agresiva o aquellos con una evolución rápida de la enfermedad. El uso de fingolimod es apoyada por la evidencia de nivel I, los datos publicados muestran que por vía oral fingolimod 0,5 mg / día 19 reduce las tasas de recaída, así como las lesiones nuevas y nuevas lesiones realzadas con gadolinio en MRI. Los principales eventos adversos con esta droga son cardíacos (bradicardia severa y bloqueo auriculoventricular), lo que significa que los pacientes necesitan una estrecha vigilancia cardiaca después de la primera administración del fármaco. En nuestro país no disponemos de dicho fármaco. TERCERA LÍNEA DE TRATAMIENTO Alemtuzumab (LEMTRADA) Alemtuzumab: está aprobado en varios países de América Latina para el tratamiento de enfermedades hematológicas, y recientemente fue aprobado para el tratamiento de la esclerosis múltiple. Su uso como un medicamento de tercera opción para la EMRR muy agresiva es apoyada por la evidencia de nivel I, con los informes que presentan reducción de la tasa de recaída, la disminución de las mediciones de la atrofia cerebral, muy importante, ya que es actualmente el deterioro cognitivo que conlleva la incapacidad desde el punto de vista laboral e intelectual, y éste ha mostrado ser el único que reduce esta limitación. Hasta el momento es el único fármaco que tiene evidencia de reducir el grado de atrofia cerebral. La dosis recomendada es de 12 a 24 mg / día administrada por medio de infusión intravenosa, requiriendo dos y cinco infusiones por año. Las precauciones de uso de Alemtuzumab son similares a los antes mencionados para Natalizumab. Mecanismo de acción: Alemtuzumab es un anticuerpo monoclonal humanizado derivado de ADN recombinante dirigido contra la glicoproteína de superficie celular CD 52 de 21-28 kD. Alemtuzumab es un anticuerpo IgG1 kappa con regiones constantes y marco de variable humana y regiones complementarias-determinantes de un anticuerpo monoclonal murino (rata). Este se une al CD52, un antígeno de superficie celular presente en grandes cantidades en los linfocitos T (CD3+) y B (CD19+) y, en menores cantidades, en los linfocitos citolíticos naturales (natural killer), monocitos y macrófagos. El antígeno CD52 se expresa poco o nada en los neutrófilos, células plasmáticas o células madre de la médula ósea. Alemtuzumab actúa a través de la citolisis celular dependiente de anticuerpos y la lisis mediada por el complemento tras la unión de la superficie celular con los linfocitos T y B. No se ha elucidado por completo el mecanismo por el cual LEMTRADA ejerce sus efectos terapéuticos en la EM. No obstante, las investigaciones sugieren efectos inmunomoduladores a través de la depleción y repoblación de linfocitos, incluyendo: 1- Alteraciones en el número, las proporciones y las propiedades de algunos grupos de linfocitos tras el tratamiento. 2-Aumento de la representación de grupos de linfocitos T reguladores 3- Aumento de la representación de linfocitos T y B de memoria 20 4 - Efectos transitorios en la inmunidad innata de los componentes (es decir, neutrófilos, macrófagos y linfocitos citolíticos naturales (natural killer). La reducción en el nivel de células B y T circulantes por LEMTRADA y posterior repoblación podría reducir la posibilidad de recaídas que, finalmente, retrasan la evolución de la enfermedad. El principal evento adverso relacionado con esta droga son las enfermedades autoinmune (púrpura trombocitopénica, hipertiroidismo, hipotiroidismo y tiroiditis), sin embargo existen otros como: nefropatías, reacciones asociadas a la perfusión (RAP), infecciones del tracto respiratorio inferior, herpes zóster, gastroenteritis, herpes oral, candidiasis oral, candidiasis vulvovaginal, gripe, infección de oído entre otras. En nuestro país hay 10 pacientes recibiendo dicho fármaco. Indicaciones de tratamiento de la esclerosismúltiple Esclerosis múltiple recidivante remitente Los IFN-1a im, sc y 1b y el acetato de glatirámero (AG) cuentan con recomendación de grado A basada en estudios de nivelI para reducir la frecuencia de las recaídas en la EM recidivante remitente (EMRR), publicados entre 1993 y 1998.Por ello cuentan con la indicación de la EMA y otras agencias reguladoras. Hoy se acepta que el paciente a tratar debe tener más de 16 años, una EMRR activa, una EDSS inferior a6 (capaz de caminar 100 metros sin detenerse y sin ayuda)y no debe presentar ninguna de las contraindicaciones, como embarazo, lactancia, enfermedad sistémica grave, alergia a la albúmina humana y depresión con ideación suicida. El grado A de recomendación sobre la base de ensayos clínicos de nivel I existe así mismo para natalizumab y fingolimod, ensayos efectuados frente a placebo o comparador activo. Sin embargo, debido al perfil de seguridad de estos 2 fármacos, la EMA restringió su uso al tratamiento inicial de casos de EMRR de inicio agresivo, con rápido deterioro de función neurológica y evidencia de actividad inflamatoria, dejando sus otras indicaciones para fracaso de los medicamentos de primera elección (IFN-y AG). Con respecto a azatioprina, cuenta en España con autorización para EMRR, pero es importante señalar que la evidencia de eficacia es considerablemente menor que con los IFN y AG, y que existe un riesgo oncogénico. Su uso puede considerarse cuando la EM se asocia a enfermedad del tejido conectivo o en casos en que no es posible la utilización de inmuno moduladores. Esclerosis múltiple secundariamente progresiva Con los IFN se han efectuado 3 estudios principales de nivel I, 2. El primero de ellos, realizado en Europa, indicaba un efecto neto en los brotes y un retraso significativo en la progresión dela discapacidad, que ocurría tanto en pacientes con brotes como sin ellos. Sin embargo, un estudio norteamericano realizado con el mismo fármaco en pacientes así mismo con EM 21 secundariamente progresiva (EMSP) no pudo demostrar ningún efecto sobre discapacidad. El siguiente estudio con IFN se llevó a cabo frente a placebo a las dosis de 22 y 44 microgramos; ambas dosis resultaron eficaces sobre la tasa de brotes y respecto a la discapacidad había mejoría solo en los pacientes que presentaban previamente brotes. Existe recomendación de clase A basada en estos estudios para la forma EMSP con brotes y se ha aprobado su uso solamente para este subgrupo de EMSP. Existe recomendación de clase B para mitoxantrona basada en un estudio de nivel II/III en cuanto a la probabilidad de que en EMSP con brotes este fármaco mejore de modo discreto la tasa de brotes, las variables de RM y la progresión. No obstante, en la práctica su uso se ha restringido considerablemente debido a su cardiotoxicidad y riesgo de leucemia aguda. En la EMSP sin brotes ninguno de los medicamentos que se han estudiado en ensayos clínicos controlados ha demostrado eficacia, por lo que actualmente no tienen indicación reconocida de tratamiento. Esclerosis múltiple primariamente progresiva Se han llevado a cabo varios estudios con IFN. Una revisión sistemática no pudo demostrar beneficio alguno en la progresión de la enfermedad. En EM primariamente progresiva (EMPP) se han estudiado otros medicamentos, incluidos AG y rituximab, sin resultados concluyentes. Debido a la ausencia de efecto significativo sobre la progresión de la enfermedad en los estudios llevados a cabo, actualmente no se recomienda el uso de medicamentos para modificar el curso de esta forma de EM. Tratamiento tras un episodio desmielinizante único síndrome clínico aislado El episodio desmielinizante único o aislado (clínica ll yisolated syndrome) ha sido objeto de varios estudios con distintas preparaciones de IFN, así como con AG. El primero delos estudios publicados (CHAMPS) utilizó IFN-B1-a im semanal, el segundo IFN-B1-a sc semanal a 22 ug (ETOMS), el tercero fue llevado a cabo con IFN 1-b (BENEFIT) y el cuarto con IFN-B1-a sc 44 ug, 1 o 3 veces por semana (REFLEX). Con AG se efectuó un ensayo denominado PRECISE. Y últimamente con la teriflunomidevía oral a dosis de 14mg por día. Con distintos matices en cada uno de los estudios, todos ellos demostraron que el uso temprano de IFNo AG y la terifluno mide en el síndrome aislado retrasa significativamente la conversión a EM confirmada tanto por la clínica como por nuevas imágenes de RM. Por esta razón, cualquiera de los medicamentos mencionados tiene una recomendación de clase A para demorarla disminución en la aparición de nuevos brotes o de nuevas lesiones en RM. Las autoridades sanitarias han aprobado la indicación de cualquiera de los 3 IFN-B, el AG y la terifluno mide para el tratamiento del síndrome aislado a las mismas dosis y frecuencia que en la forma EMRR. 22 En la literatura existe controversia sobre qué enfermos con síndrome clínico aislado tratar. Parece razonable que sean tratados aquellos pacientes que más pueden beneficiarse del tratamiento, esto es, quienes más riesgo tienen de evolución desfavorable (brotes, deterioro neurológico), consideración que el neurólogo debe estimar basándose en datos clínicos o paraclínicos. Primera y segunda líneas de tratamiento. Fracaso terapéutico. Escalado La terapéutica de la EM está evolucionando rápidamente no solo por la incorporación de nuevos medicamentos, sino por los cambios en la interpretación y el conocimiento de la enfermedad. Por ejemplo, la adopción de los criterios de McDonald supone poder diagnosticar con seguridad la enfermedad tras un único episodio desmielinizante cuando en la RM concurren determinadas características. A medida que se profundiza en el conocimiento de la EM, en la acción y respuesta a los fármacos y en la puesta a punto de biomarcadores para distintos aspectos de la enfermedad, cabe anticipar la posibilidad de ajustar el tratamiento según el perfil de cada paciente en un futuro cercano. En el tratamiento de la EM, los conceptos de medicamentos de primera línea (IFN-B, AG, teriflunomida y en formas de inicio agresivo fingolimody natalizumab) y segunda línea (los 2 últimos y lamitoxantrona) derivan de las evaluaciones de la autoridad reguladora. Es importante señalar que los medicamentos agrupados bajo el epígrafe de primera o segunda línea de tratamiento no son equivalentes. En el caso de los IFN-B cada uno de los 3preparados tiene diferencias de composición, vía, absorción dosis que pueden ser significativas en cuanto a eficacia tolerabilidad en pacientes concretos. Dentro del grupo considerado de primera línea, el AG no tiene relación farmacológica con los IFN-B. Natalizumab y fingolimod no son alternativas terapéuticas equivalentes, dadas sus diferencias farmacológicas y de mecanismos de acción, y el posible papel que pueden tener la presencia o no de anticuerpos frente al virus JC o comorbilidades como enfermedad cardíaca o enfermedades metabólicas. La mitoxantrona puede suponer una opción solamente en casos muy aislados dada su toxicidad y de que además se dispone hoy día de otros fármacos efectivos y con menos efectos secundarios. En la práctica, la valoración clínica puede establecer indicaciones que no estén recogidas en las fichas técnicas de los fármacos y que pueden derivar de consensos clínicos. La valoración del médico especialista sobre la base de la evidencia disponible es el aspecto básico para decidir qué fármaco utilizar en un paciente determinado. Los conceptos de primera y segunda línea, ampliamente difundidos en la comunidad internacional implican la idea de fallo o fracaso terapéutico y están en discusión por su excesiva rigidez y, porque, como se señaló más arriba, la disponibilidad de biomarcadores puede facilitar una terapia adecuada a las características individuales del paciente. No existe acuerdo sobre qué se considera fallo terapéutico o respuesta subóptima, pero varios estudios han valorado el 23 número de brotes, la progresión de discapacidad y los datos de RM para elaborar criterios de fracaso terapéutico. Cuando uno de los medicamentos iniciales no consigue el efecto deseado, se plantea el paso a medicamentos agrupados en segunda línea, con mayor eficacia y riesgo asociado. Este proceso supone la idea de escalado terapéutico. Conclusión de las recomendaciones EMRR: — Tratamiento inicial: IFN-B1-b (250 µg) sc, IFN-B1-a (30 µg) im, IFN-B1-a(22 o 44 µg) sc y AG (20 mg/sc). — Casos de inicio agresivo: fingolimod o natalizumab. — Ineficacia de tratamiento inicial: fingolimod, natalizumab, y mitoxantrona (usada raramente en la actualidad). —En aquellos casos muy agresivo con deterioro cognitivo, en los cuales el tratamiento de primera y segunda línea sea ineficaz se recomienda el alemtuzumab. EMSP con brotes: IFN-B1-b sc, IFN-B1-a sc, mitoxantrona(Usada raramente en la actualidad). EMSP sin brotes: no hay evidencia de tratamiento eficaz. EMPP: no hay evidencia de tratamiento eficaz. Síndrome desmielinizante aislado: IFN-B1-b sc, 1-a im,1-a sc, AG y teriflunomide vía oral. 24 TERAPIAS APROBADAS POR LA FDA PARA EL TRATAMIENTO DE LA ESCLEROSIS MULTIPLE Nombre de la terapia modificadora de la enfermedad (Nombre Genérico) Ruta de administración Disponible para auto inyección Jeringa precargada Horario de dosificación Dosis Avonex Plegridy (Interferón beta (Peginterferon 1a) beta 1a) Betaseron Rebif Copaxone (Interferón beta (Interferón beta (Acetato 1b) 1a) glatiramer) (Extavia) Intramuscular Subcutáneo Subcutáneo Subcutáneo Subcutáneo No Lápiz Si Si Si Si Si Parcialmente Si Si Almacenamiento Refrigerado; se debe mantener a una temperatura ambiente por hasta 30 días Síntomas pseudogripales. Elevación de las enzimas hepáticas Efectos adversos Una vez a la Una vez cada 14 Cualquier semana días día 30 mcg 125 mcg 0.25 mg Refrigerado; se debe mantener a una temperatura ambiente por hasta 30 días Categoría en embarazo C; síntomas pseudogripales; reacciones cutáneas; dolores de cabeza Temperatura ambiente otro 3 veces semana 44 mcg por diario Refrigerado; se debe mantener a una temperatura ambiente por hasta 30 días Síntomas Síntomas pseudogripales; pseudogripales; dolores de reacciones cabeza; cutáneas. reacciones Elevación de las cutáneas. enzimas Elevación de las hepáticas enzimas hepáticas 25 de 20 mg y 40 mg Refrigerado; se debe mantener a una temperatura ambiente por hasta 30 días Reacciones cutáneas; Categoría en embarazo B. La reacción idiosincrásica a la inyección es rara (parecida a episodios de pánico), dolores, fiebre, escalofríos (síntomas similares a la gripe), enrojecimiento, dificultad en la respiración, ansiedad y taquicardia TERAPIAS APROBADAS POR LA FDA PARA EL TRATAMIENTO DE LA ESCLEROSIS MULTIPLE Nombre de la terapia modificadora de la enfermedad (Nombre Genérico) Ruta de administración Disponible para auto inyección Jeringa precargada Horario de dosificación Dosis Almacenamiento Efectos adversos Gilenya (Fingolimod) Aubagio (Teriflunomide) Tecfideria (Fumarato dimetilo) (BG-12) Oral Oral Oral No aplica No aplica No aplica No aplica Tysabri de (Natalizumab) Lemtrada (Alemtuzumab) No aplica Infusión intravenosa No aplica Infusión intravenosa No aplica No aplica No aplica No aplica Uno al día Una al día *La primera dosis debe ser tomada bajo supervisión medica 0.5 mg 7 mg y 14 mg Dos veces al día Cada 28 días Diario por 5 días en el primer año, después 3 días en el segundo año 120 mg y 240 mg 300 mg 12 mg Temperatura ambiente; puede ser tomado con o sin la comida Disminución de la frecuencia cardiaca en la primera exposición; edema macular (raro). Linfopenia Temperatura ambiente; puede ser tomado con o sin la comida Temperatura No aplica ambiente; puede ser tomado con o sin la comida No aplica Categoría en embarazo X tanto para (hombres y mujeres); toxicidad hepática, adelgazamiento del cabello, dificultad para respirar, mareo, dolor de cabeza, elevación presión arterial, dolor muscular y articular, ansiedad Categoría en embarazo C; gastrointestinal (nausea, diarrea, vomito, dolor abdominal); enrojecimiento; un caso de leucoencefalopatia multifocal progresiva (PLM) y linfopenia Reacción a la infusión; Categoría en embarazo C; enfermedades inmunológicas (tiroides, plaquetas, riñón); infecciones por herpes, entre otras. 26 Reacciones de hipersensibilidad; PLM raro (seria infección viral cerebral) Tratamiento sintomático en Esclerosis múltiple. I. Espasticidad La espasticidad es uno de los signos más frecuentes en la esclerosis múltiple (EM) y supone un problema adicional al déficit motor, aunque a veces es la espasticidad la que, a modo de “bastón”, permite la marcha en una extremidad parética, por lo que su disminución excesiva puede empeorar la independencia funcional. La espasticidad interfiere de una forma significativa con la higiene personal y dificulta el mantenimiento adecuado de la postura. El tratamiento debe iniciarse cuando la espasticidad produce molestias, dolor o problemas para las actividades de la vida diaria. El tratamiento precoz puede aportar claros beneficios y evitar deformidades. Es aconsejable emplear escalas de espasticidad para poder cuantificar y objetivarlos cambios con los tratamientos. Hay una serie de factores que pueden incrementar la espasticidad, como las infecciones, el calor, la fiebre, el uso deprendas compresivas, el dolor articular, la ortesis inadecuada y las posturas incorrectas y prolongadas. A. Tratamiento rehabilitador de la espasticidad Se utilizan técnicas de estiramiento de grupos musculares de forma sostenida, ejecución de movimientos pasivos, estimuladores mecánicos por vibración, férulas nocturnas y aparatos de 27 ortesis. La práctica regular de ejercicios aeróbicos y métodos de relajación es beneficiosa para el control de la espasticidad. 8. MANEJO FARMACOLOGICO 1. Baclofeno oral Es un fármaco gabaérgico B, bloqueador de la liberación de aminoácidos excitadores y eficaces en el tratamiento de la espasticidad. También puede mejorar las funciones vesicales y el dolor asociado a la EM. La administración se debe iniciar de forma gradual (5 mg/8 horas) para valorar la tolerabilidad y se puede alcanzar una dosis máxima de 75-125 mg/día repartidos en 3 ó 4 tomas. La dosis se ha de ajustar individualmente en función de la respuesta y la mejoría funcional. 2. Benzodiacepinas Son agonistas gabaérgicos y actúan sobre el control de la espasticidad. Por su efecto sedante están indicadas para evitar los espasmos nocturnos. Pueden crear dependencia y somnolencia diurna. Las más empleadas son el diazepam (10-20 mg/día) y el clonazepam (2-8 mg/día). 3. Gabapentina Es un inhibidor gabérgico, que puede ser eficaz en el control de la espasticidad y especialmente en los espasmos nocturnos. La dosis recomendada es de 900 a 3.600 mg/día. 4. Otros fármacos Se han utilizado otros fármacos para el control de la espasticidad con variable respuesta clínica, comotizanidina, dantroleno, que no están disponibles en nuestro país. Así como también, clonidina, vigabatrina, mexiletina, ciproheptadina, agonistas dopaminérgicos (espasmos nocturnos), topiramato (espasmos diurnos) y, más recientemente, levetiracetam. En ocasiones, cuando la respuesta es ineficaz y siempre que sean tolerados por el paciente, se pueden asociar diversos fármacos con mecanismo de acción diferente para intentar una respuesta adecuada. Como tratamiento intensivo, se puede utilizar la toxina botulínica tipo A, que está indicada en la paraparesia y la monoparesia espástica moderadas en las que la espasticidad interfiere claramente con la marcha o en paresias graves con objeto de mejorar la higiene y manipulación del individuo. El baclofenointratecal, se puede emplear en casos seleccionados de espasticidad grave y simétrica sin respuesta a los tratamientos previos. Hay estudios recientes que demustran que la combinación de la toxina botulínica tipo A con la terapia física es superior a la administración de la toxina sola. II. Fatiga La fatiga puede definirse como la sensación física de cansancio y pérdida de energía mayor de la esperada para la realización de una actividad física. La fatiga, en general, puede presentarse en los pacientes durante todo el día y mejorar solamente durante los periodos de descanso o durante el sueño. No existe un tratamiento definitivo pero, es conocido que algunos 28 medicamentos utilizados habitualmente en la EM, como el baclofeno, el diazepam, la oxibutina, la carbamazepina, los interferones beta y la mitoxantrona, pueden incrementar la sensación de fatiga. Se ha de intentar ajustar en la medida de lo posible la dosis y la frecuencia de administración de estos fármacos, especialmente cuando la fatiga sea un síntoma significativo para el paciente. Al iniciar el tratamiento es recomendable cuantificar la intensidad de la fatiga mediante escalas específicas. 8.1 Tratamiento farmacológico 1. Amantadina Es el fármaco más usado, aunque con resultados variables. La dosis habitual es de 100 a 200 mg/día. Alrededor del 30% de los pacientes responden favorablemente. 2. Inhibidores de la recaptación de serotonina Aparte de sus efectos antidepresivos, se han comunicado resultados positivos sobre el control específico de la fatiga en la EM con fluoxetina 20 mg/día, paroxetina 20 mg/día y sertralina 50 mg/día. 3. 3-4 diaminopiridina Los pacientes con fatiga subjetiva recibieron dosis únicas de rivastigmina y 3-4 diaminopiridina, con mejoras resultantes en los patrones de activación del cerebro asociadas con la velocidad de procesamiento de la información y la actividad motora, respectivamente. Conclusión En resumen, aunque alguna evidencia apoya laefectividad de las terapias de drogas tales como los tratamientos de conservación de energía en algunos pacientes, este hallazgo todavía tiene que ser confirmado en pacientes con la variante progresiva de la enfermedad. 8.2 Tratamiento no farmacológico 1. Medios ortopédicos Las ayudas para la marcha han conseguido en algunos casos disminuir la fatiga. 2. Rehabilitación Se puede realizar un programa de ejercicio físico moderado con cortos periodos de reposo al inicio de la fatiga (15-30 minutos) y entrenamiento en terapia ocupacional. III. Ataxia y temblor La ataxia y el temblor están presentes en alrededor del 75% de los pacientes con EM en algún momento de la evolución de su enfermedad. Cuando están presentes y son intensos, conllevan un mal pronóstico funcional, por la importante incapacidad que producen y la inexistencia hoy por hoy de un tratamiento eficaz. No hay ningún protocolo de tratamiento con eficacia 29 demostrada, por lo que es necesario valorar en cada paciente el efecto de los fármacos disponibles. Este puede ser un proceso prolongado. 8.3 Tratamientos farmacológicos 1. lsoniazida Se ha descrito una reducción del temblor, aunque su beneficio en términos de incapacidad funcional no es tan evidente. La dosis eficaz puede variar entre 300 y 1.200 mg/día. Se puede comenzar con 300 mg/día e incrementar la dosis cada 3 días en 300 mg. Debe administrarse simultáneamente piridoxina 100 mg/día. 2. Otros tratamientos: Se ha utilizado con variable eficacia carbamazepina, primidona, clonazepam, diazepam, propanolol, amitriptilina, neurocirugía estereostática (talamotomia y estimulación cerebral profunda), cannabinoides, gabapentina, y topiramato. 3. La única revisión Cochrane que se ha centrado específicamente en la ataxia en la esclerosis múltiple concluyó que no existe suficiente evidencia de la eficacia y la tolerabilidad de tratamientos farmacológicos para el tratamiento de este aspecto de la enfermedad. Rehabilitación Es un tratamiento poco eficaz. Se han utilizado muñequeras lastradas, ortesis mecánicas de resistencia variable, sillas de ruedas con un soporte rígido para inmovilizar la cabeza y diversos instrumentos de la vida diaria adaptados al temblor (menaje de cocina, peine, bolígrafo, etc.). Estas ayudas pueden ser de gran utilidad para los pacientes. IV. Fenómenos paroxísticos Los fenómenos paroxísticos son episodios de disfunción o déficit neurológico de duraciones breves y recurrentes que ocurren en el seno de la EM. Algunos trastornos paroxísticos tienen mecanismos desencadenantes y, en la medida de lo posible, hay que recomendar a los pacientes que los eviten. Cuando los síntomas paroxísticos se presentan de forma reiterada a lo largo de más de 24 horas, se consideran constitutivos de un brote y deben ser tratados en consecuencia con dosis altas de corticosteroides. Clasificación de los fenómenos paroxísticos en la EM: 1. Dolor: Neuralgia del trigémino, otros dolores neurálgicos 2. Trastornos de la sensibilidad: Parestesias, prurito, signo de Lhermitte 3. Trastornos visuales: Diplopía, fenómeno de Uhthoff, oscilopsia 4. Trastornos motores: Pérdida súbita de fuerza, espasmos tónicos, temblor paroxístico 5. Trastornos de la coordinación: Ataxia paroxística, disartria paroxística 30 8.4 Tratamiento farmacológico 1. Carbamazepina: Es el fármaco de elección. Es recomendable comenzar con dosis bajas, en torno a 200 mg/día en dos tomas, y aumentar progresivamente hasta alcanzar una respuesta eficaz y tolerada. 2. Oxcarbazepina: Es un cetoanálogo de la carbamazepina, de vida media más larga y con un perfil de efectos secundarios inferior. La dosis recomendada es de 600 a 900 mg. 3. Gabapentina: Se ha utilizado como alternativa a la carbamazepina por presentar un perfil de tolerabilidad y efectos secundarios menor. La dosis empleada es de 900 a 3.600 mg/día. 4. Baclofeno: Puede utilizarse en caso de ineficacia de los anteriores solo o en asociación. La dosis es de 25 a 75 mg/día repartidos en tres tomas. 5. Fenitoína Se utilizará en caso de ineficacia o en asociación con los anteriores. La dosis es de 100 mg/8 horas. 6. Otros tratamientos Los fenómenos paroxísticos también se tratan con acetazolamida (500 mg/día), lamotrigina (400 mg/día), amitriptilina (25-75 mg/día), clonazepam (1-2 mg/día), ibuprofeno (1.000 mg/día). V. Dolor La prevalencia del dolor en la EM puede variar de un 30 a un 85%, dependiendo de la forma clínica y el tiempo de evolución. El dolor en la EM puede incrementarse con la hiperventilación, el calor intenso, la ansiedad y el estrés. El espectro guía oficial para el diagnóstico y tratamiento de la esclerosis múltiple del dolor en pacientes con EM es muy amplio, pudiendo ir desde el dolor paroxístico de breve duración e intensidad (espasmos musculares) hasta el dolor intenso y grave (dolor neurogénico). Se pueden reconocer tres tipos de dolor en la EM: agudo, subagudo y crónico, que tienen un manejo terapéutico diferente. Tratamiento del dolor: Se pueden asociar analgésicos como metamizol a dosis de 0,5 a 2 mg/ 8 horas o tramadol 50 mg/8 horas. Otra causa de dolor subagudo en la EM pueden ser las alteraciones vertebrales, como los cambios degenerativos debidos a inmovilización prolongada, osteoporosis por efecto secundario de los corticosteroides, etc. En estos pacientes el tratamiento consiste en analgésicos, ejercicios rehabilitadores y, en caso de osteoporosis, puede plantearse la administración de calcitonina y calcio en ciclos periódicos. Para el dolor crónico de tipo disestésico o hiperpático, el tratamiento de elección es la amitriptilina (75 mg/día) y la imipramina (75 mg/día), preferentemente administradas por la noche para evitar los efectos secundarios colinérgicos. También se han utilizado, con variable respuesta, fármacos antiepilépticos con las siguientes dosis orientativas: carbamazepina, 600 mg/ día; fenitoína, 300 mg/dia; gabapentina, 1.200 mg/día; lamotrigina, 200 mg/día; topiramato, 200 mg/día, y 31 pregabalina, 300 mg/día. Recientemente se ha comunicado respuesta positiva, aunque variable, con los nuevos antidepresivos, como venlafaxina, y duloxetina. En casos de control inadecuado del dolor crónico en la EM a nivel dorsal o lumbar, puede resultar eficaz la electroestimulación nerviosa transcutánea (TENS). Datos sobre las intervenciones de rehabilitación para el dolor en las formas progresivas de esclerosis múltiple son escasos. Los resultados positivos indican que el entrenamiento de caminadora de peso corporal con apoyo puede reducir el dolor. Aunque los datos de estudios de estimulación nerviosa eléctrica transcutánea y de ejercicio o masajes sugieren efectos beneficiosos, estos hallazgos no se han desglosado según el tipo de enfermedad. Las mismas limitaciones se refieren a la medicación, con la excepción de nabiximol y baclofeno intratecal con morfina VI. Trastornos urológicos Los trastornos urinarios se pueden dividir en tres tipos: 1. Síndrome irritativo, caracterizado por polaquiuria, urgencia miccional o incontinencia urinaria. Representa el 60% de las alteraciones urinarias. 2. Síndrome de retención, caracterizado por dificultad para iniciar o mantener la micción, con volúmenes residuales altos. Representa un 35% de las alteraciones urinarias. 3. Síndrome mixto o disinergia del detrusor, caracterizado por alteraciones tanto irritativas como de retención. Representa el 15% de las alteraciones urinarias. Además de esta patología, los problemas urológicos pueden ser secundarios a infección urinaria, fallo del suelo pélvico en las mujeres o hipertrofia prostática en el varón, alteraciones que debemos investigar y descartar. Antes de tomar una decisión terapéutica se recomienda realizar un estudio urodinámico. 8.5 Tratamiento farmacológico: a) Anticolinérgicos: La oxibutininase administra comenzando con una dosis de 2,5 mg dos veces al día y aumentando progresivamente hasta un máximo de 20 mg/día repartidos en dos o tres tomas. La tolterodina, a la dosis recomendada de 2 mg/12 h, y el trospio, 20 mg/12 h, son fármacos anticolinérgicos más selectivos y con menos efectos secundarios. Otros anticolinérgicos empleados son: flavoxato, 100-200 mg/8 horas; emepronio, 50-100 mg/ 8 h; propantelina, 1520 mg/6 horas, y diciclomina, 20 mg/6 horas. En general, los anticolinérgicos están contraindicados en pacientes con asma, taquicardia o hipertrofia prostática. Los efectos secundarios más frecuentes son: sequedad de boca, estreñimiento, visión borrosa y náuseas. b) Antidepresivos tricíclicos. Los antidepresivos tricíclicos con propiedades antimuscarínicas, como la amitriptilina o la imipramina, pueden ser de utilidad solos o asociados a anticolinérgicos a dosis bajas. 32 c) Desmopresina. Es un análogo de la hormona antidiurética y puede ser útil para reducir la frecuencia y la nicturia en pacientes que no responden a los anticolinérgicos. Se administra mediante nebulizador nasal. d) Extractos de cannabinoides. Estudios preliminares han demostrado su eficacia en el control de la hiperactividad del detrusor, pero su mecanismo de acción no es bien conocido. 2. Fármacos intravesicales: Se han empleado anticolinérgicos (atropina y oxibutinina), capsaicina y toxina botulínica A. Pueden mejorar la sobreactividad del detrusor y disminuir la actividad del esfínter uretral externo. 3. Estimulación neural sacra: Se ha utilizado como alternativa para modular la disfunción vesical. Podría ser eficaz en pacientes que no responden al tratamiento anticolinérgico. B. Síndrome de retención: 1. Disminuir la resistencia uretral a) Alfabloqueantes: tamsulosina, 0,4 mg/día; fenoxibenzamina, 5-10 mg/ 8 horas; doxazosina, 4-16 mg/día; prazosina, 1-2 mg/12 h; nicergolina, 15- 30 mg/día. Sus efectos adversos son hipotensión ortostática, síncopes vasovagales y eyaculación retrógrada. b) Cateterismo intermitente. c) Cirugía endoscópica desobstructiva. Puede comportar la necesidad de usar colector de por vida y, por tanto, sólo está indicada en el varón y en caso de que fallen todos los tratamientos conservadores. 2. Aumentar la actividad vesical a) Ritmo miccional. b) Potenciar la prensa abdominal. c) Parasimpaticomiméticos (betanecol, 10-30 mg/d). d) Coadyuvantes: sonda con válvula de vaciado vesical intermitente. VII. Trastornos cognitivos La prevalencia de los trastornos cognitivos varía desde un 40% en RRMS a un 60% en SPMS. Las tasas de disfunción son más altas en EMSP que en PPMS, mientras que los pacientes con EMRR tienen los niveles más bajos de deterioro. Los dominios cognitivos afectados con mayor frecuencia son los de velocidad de procesamiento de la información, la memoria y la función ejecutiva. Los datos de resonancia magnética muestran que a medida que la enfermedad progresa, las redes neuronales que sustentan la cognición se vuelven más desorganizadas. Resultando en un fracaso de los mecanismos de compensación del cerebro y se traduce en una mayor disfunción cognitiva. Sin embargo, aunque el curso de la enfermedad predice la disfunción cognitiva, no puede por sí solo explicar por qué la cognición falla en algunos 33 pacientes con enfermedad progresiva, pero no en los demás. El tratamiento farmacológico para la disfunción cognitiva en esclerosis múltiple ha arrojado resultados mixtos. Aunque predominan los estudios negativos, unos cuantos positivos han sido reportados. Un ensayo de interferón beta-1b en 217 pacientes con EMSP y discapacidad moderada utiliza una sola medida cognitiva, es decir, la segunda prueba Adición de serie a ritmo auditivo 3.0para los que se observó una tendencia hacia una mejora en el transcurso de 36 meses en el grupo de tratamiento, pero no en el grupo placebo. Un estudio doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo de interferón beta-1b no ofreció beneficios cognitivos a 73 pacientes con EMPP que fueron evaluados durante un período de 2 años. Más resultados prometedores han sido obtenidos de agentes cognitivos de mejorar en los estudios que se centraron en los dominios cognitivos específicos en pacientes con esclerosis múltiple que se definieron como deteriorados al inicio del estudio. Han sido reportados beneficios de estudios randomizados con dosis únicas de metilfenidato. 4 semanas de modafinil y L-anfetamina por 4 semanas o 4 dosis únicas. Lo que hace que los resultados de la L-anfetamina sean más interesantes es que incluían mejoras tanto en la memoria verbal y visoespacial. De todos modos no fueron reportados beneficios con el agente donepezil. Hay estudio que demuestra que el reentrenamiento puede ser prometedor. Un estudio que mantiene promesa particular para los pacientes con esclerosis múltiple progresiva, involucró un grupo mixto de participantes (17 con EMRR, cuatro con EMPP y siete bruja EMSP); el mayor beneficio derivado del uso del contexto y de las imágenes para mejorar el nuevo aprendizaje se encontró en los participantes que tenían impedimentos más graves para empezar. Pruebas insuficientes existe actualmente para apoyar la medicación o reentrenamiento cognitivo como tratamientos eficaces para el deterioro cognitivo en la esclerosis múltiple progresiva VII. Depresión Entre un tercio y la mitad de todos los pacientes con esclerosis múltiple desarrollan una depresión mayor durante el curso de sus vidas. A diferencia de la cognición, la asociacióncon el curso de la enfermedad es equívoca. Lo que indica la incertidumbre es que la causa subyacente de la depresión es complejo, con explicaciones menos reduccionistas que los utilizados para explicar la disfunción cognitiva.No sólo está asociada con un mayor índice de suicidios en comparación con la de la población general, pero también es un factor determinante de la calidad de vida. Una revisión Cochrane de los fármacos antidepresivos para la depresión relacionada con la esclerosis múltiple, señaló modestos beneficios y efectos secundarios importantes. Una segunda opinión del grupo Cochraneque se centró en las diversas formas de psicoterapia para pacientes con esclerosis múltiple fue más entusiasta acerca de la terapia cognitivo-conductual. En conclusión la terapia cognitivo-conductual es efectiva para los pacientes con EMRR, es prematuro concluir que dicha terapia tenga un beneficio sobre los pacientes con EMPP y EMSP. VII. Afección pseudobulbar La Afección Pseudobulbar (risa patológica y llorando), que está presente hasta en el 10% de los pacientes con esclerosis múltiple, se produce principalmente en pacientes con EMSP. Una 34 combinación de dextrometorfan y quinidina recibe la aprobación de la Academia Americana de Neurología. En resumen, el dextrometorfan con quinidina es probable que sea un tratamiento eficaz para el afecto pseudobulbar en la esclerosis múltiple progresiva. VIII. Trastornos de la marcha Fampridina: (Fampyra) está indicado para mejorar la marcha en pacientes adultos con esclerosis múltiple con discapacidad en la marcha (EDSS 4-7), la dosis recomendada es de un comprimido de 10 mg, dos veces al día, cada 12 horas (un comprimido por la mañana y un comprimido por la noche). Los comprimidos se deben tomar sin alimentos. Efectos adversos: Infección en las vías urinarias, anafilaxia, angioedema, hipersensibilidad, insomnio, ansiedad,mareos, cefalea, trastorno del equilibrio, parestesia, temblores, crisis epilépticas, exacerbación de la neuralgia del trigémino, hipotensión, disnea, dolor faringolaríngeo, náuseas, vómitos estreñimiento, dispepsia, exantema y urticaria Conclusión Los aspectos diagnósticos y terapéuticos de la EM en América Latina difieren de los utilizados en Europa y en los Estados Unidos debido a varios aspectos, entre ellos los factores epidemiológicos, económicos, y las políticas sanitarias. La disponibilidad y la cobertura de los gastos relacionados con las drogas por los sistemas de salud públicos no son uniformes. Se recomienda que todo el medicamento actualmente aprobado para el tratamiento de la EM tenga que estar disponible para los pacientes de América Latina, independientemente de sus condiciones económicas y sociales, y, no es así en la realidad de nuestros países. 35 BIBLIOGRAFIA 1. Latin American algorithm for treatment of relapsing-remitting multiple sclerosis using disease-modifying agents, Alessandro Finkelsztejn1, et al.2012. 2. The systematic search for risk factors in multiple sclerosis, Keith A Josephs Department of Neurology, Mayo Clinic, Rochester, MN 55905, 2013. Disponible en: josephs.keith@mayo.edu 3. Hurwitz BJ. Analysis of current multiple sclerosis registries. Neurology. 2011; 76 (Suppl1):S7—13. Disponible en. www.thelancet.com/neurology 4. The IFNB Multiple Sclerosis Study Group. Interferon beta-1b is effective in relapsingremitting multiple sclerosis. I. Clinical results of a multicenter, randomized, doubleblind, and placebo controlled trial. Neurology. 1993; 43:655—61. 5. Jacobs LD, Cookfair DL, Rudick RA. Intramuscular interferon beta-1a for disease progression in relapsing multiple sclerosis. The Multiple Sclerosis Collaborative Research Group. Ann Neurol. 1996; 39:285—94. 6. Johnson K, Brooks BR, Cohen JA, Ford CC, Goldstein J, Lisak RP,et al. Copolymer 1 reduces relapse rate and improves disability in relapsing-remitting multiple sclerosis: results of a phase III multicenter, double-blind placebo-controlled trial. The Copolymer 1 Multiple Sclerosis Study Group. Neurology. 1995; 45:1268—76. 7. PRISMS Study Group. Randomised double-blind placebo controlled study of interferon beta-1a in relapsing/remitting multiple sclerosis. Lancet. 1998; 352:1498— 504. 8. Polman CH, O’Connor PW, Havrdova E, Hutchinson M, Kappos L, Miller DH, et al. A randomized, placebo-controlled trial of natalizumab for relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med. 2006; 354:899—910. 9. Rudick RA, Stuart WH, Calabresi PA, Confavreux C, Galetta SL, Radue EW, et al. Natalizumab plus interferon beta-1a for relapsing Multiple sclerosis. N Engl J Med. 2006; 354:965—7. 10. García-Merino∗, Ó. Fernández, X. Documento del Grupo de Consenso de la Sociedad Española de Neurología sobre el uso de medicamentos en esclerosis múltiple 15 de enero de 2013. Disponible en: www.elsevier.es/neurologia 36 11. Cohen JA, Barkhof F, Comi G, Hartung HP, Khatri BO, Montalban X, et al. Oral fingolimod or intramuscular interferon for relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med. 2010; 362:402—15. 12. Kappos L, Radue EW, O’Connor P, Polman C, Hohlfeld R, Calabresi P, et al. A placebo-controlled trial of oral fingolimod in relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med. 2010; 362:387—401. 13. Casetta I, Iuliano G, Filippini G. Azathioprine for multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev. 2007:CD003982. 14. European Study Group on interferon beta-1b in secondary progressive MS. Placebocontrolled multicenter randomised trial of interferon beta-1b in treatment of secondary progressive multiplesclerosis. Lancet. 1998; 352:1491— 15. Hartung HP, Gonsette R, Konig N, Kwiecinski H, Guseo A,Morrissey SP, et al. Mitoxantrone in progressive multiple sclerosis: a placebo-controlled, double-blind, randomised, multicenter trial. Lancet. 2002; 360:2018—25. 16. Rojas JI, Romano M, Ciapponi A, Patrucco L, Cristiano E. Interferon beta for primary progressive multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev. 2010:CD006643. 17. Joep Killestein, Richard A Rudick, Chris H Polman.Oral treatment for multiple sclerosis.Lancet Neurol 2011; 10: 1026–34 18. Lazaros Belbasis, Vanesa Bellou, Evangelos Evangelou, John P A Ioannidis, Ioanna Tzoulaki; Environmental risk factors and multiple sclerosis: anumbrella review of systematic reviews and meta-analyses. Lancet Neurol 2015; 14: 263–73. 19. Marina Romano et al.There is much to be learnt about the costs of multiple sclerosis in Latin America.Arq Neuropsiquiatr 2013; 71(8):549-555. 20. Martin CL, Phillips BA, Kilpatrick TJ, et al. Gait and balanceimpairment in early multiple sclerosis in the absence of clinicaldisability. Mult Scler 2006; 12: 620–28. 21. Snook EM, Motl RW. Eff ect of exercise training on walking mobilityin multiple sclerosis: a meta-analysis. Neurorehabil Neural Repair 2009; 23: 108–16. 22. Cattaneo D, Jonsdottir J. Sensory impairments in quiet standing insubjects with multiple sclerosis. Mult Scler 2009; 15: 59–67. 23. Hoang PD, Gandevia SC, Herbert RD. Prevalence of jointcontractures and muscle weakness in people with multiplesclerosis. Disabil Rehabil 2014; 36: 1588–93. 37 24. Kjolhede T, Vissing K, Dalgas U. Multiple sclerosis andprogressive resistance training: a systematic review. Mult Scler2012; 18: 1215–28. 25. Mills RJ, Yap L, Young CA. Treatment for ataxia in multiplesclerosis. Cochrane Database Syst Rev 2007; 1: CD005029. 26. Induruwa I, Constantinescu CS, Gran B. Fatigue in multiplesclerosis–a brief review. J Neurol Sci 2012; 323: 9–15. 27. Bakke A, Myhr KM, Gronning M, Nyland H. Bladder, bowel andsexual dysfunction in patients with multiple sclerosis--a cohortstudy. Scand J Urol Nephrol Suppl 1996; 179: 61–66. 28. Das Gupta R, Fowler CJ. Bladder, bowel and sexual dysfunction inmultiple sclerosis: management strategies. Drugs 2003; 63: 153–66. 29. Rizzo MA, Hadji michael OC, Preiningerova J, Vollmer TL.Prevalence and treatment of spasticity reported by multiplesclerosis patients. Mult Scler 2004; 10: 589–95. 30. Foley PL, Vesterinen HM, Laird BJ, et al. Prevalence and natural history of pain in adults with multiple sclerosis: systematic reviewand meta-analysis. Pain 2013;154: 632–42. 31. Denney DR, Sworowski LA, Lynch SG. Cognitive impairment inthree subtypes of multiple sclerosis. Arch Clin Neuropsychol 2005; 20: 967–81. 32. Ruet A, Deloire M, Charre-Morin J, Hamel D, Brochet B. Cognitiveimpairment diff ers between primary progressive and relapsingremittingMS. Neurology 2013; 80: 150108. 33. Feinstein A, Feinstein K, Gray T, O’Connor P. Prevalence and neurobehavioral correlates of pathological laughing and crying in multiple sclerosis. Arch Neurol 1997; 54: 1116–21 38