Curso de psicopatología y psicoterapia II

18. La histeria. V.
Curso, pronóstico y tratamiento
La auténtica neurosis histérica, es un trastorno crónico cuyas manifestaciones clínicas suelen ser
transitorias y aparecen en relación con situaciones ambientales concretas. La recuperación espontánea
varía del 60 al 80% entre la primera semana y el año de iniciados los síntomas.
Respecto al pronóstico se demuestra una favorable evolución de las histerias de conversión
monosintomáticas.
En lo que se refiere al tratamiento hay que decir que los psicofármacos son absolutamente inoperantes y
que lo que resulta más eficaz es una psicoterapia unida a técnicas hipnóticas y de relajación.
Tema 19. Trastornos obsesivos
19. Trastornos obsesivos. I.
La palabra obsesión (del latín obsídere = asediar, investir, bloquear) es utilizada por primera vez en su
sentido actual en 1799, pero fue bastante después hacia el 1889 cuando se empleó dicha palabra tal y como
la conocemos ahora. La obra de Janet sobre las obsesiones y la psicasténia de 1903, marca un hito
fundamental en el estudio de estos trastornos.
La proporción de los trastornos obsesivos entre la población psiquiátrica se sitúa alrededor del 4%. La
distribución por sexos es equitativa. La clínica obsesiva se desarrolla en el plano del pensamiento o en el de
la acción.
Clasificación
Dentro de las numerosas clasificaciones existentes sobre el tema yo voy a utilizar la clasificación de Costa
de 1971, cuya claridad y sentido etiopatogénico me parece adecuada:
Clasificación sobre la etiopatogenia del trastorno
obsesivo
a). Fenómenos obsesivóides normales.
b). Personalidad obsesiva
c). Neurosis obsesiva
d). Enfermedad obsesiva
e). Síntomas obsesivóides o sintomáticos
Ahora vamos a ver cada uno de estos e intentar explicarlos
19. Trastornos obsesivos. II.
a). Fenómenos obsesivoides en la normalidad
En circunstancias especiales de la vida diaria, como en situaciones de agotamiento o estrés, pueden
aparecer fenómenos tales como releer un texto, repetir frases, no poderse desprender de una frase o
canción que surge reiteradamente en el pensamiento, repetir determinados movimientos, contar objetos o
cualquier fenómeno similar cuya naturaleza obsesivoide se manifiesta por la reiteración incoercible. Tales
estados desaparecen una vez que cede el agotamiento, el conflicto o la situación de tensión que los
originaba.
b). Personalidad obsesiva (será objeto de estudio detallado más adelante).
c). Neurosis obsesiva y d). Enfermedad obsesiva.
Algunos autores han mantenido una distinción entre ambas porque a la segunda se le ha atribuido cierto
grado de malignidad. La auténtica neurosis obsesiva se inicia generalmente en la infancia y se caracteriza
por su origen psicogenético, su abordaje psicoterapéutico, la benignidad sintomatólogica y la conservación
de gran parte de la personalidad, lo cual permite al sujeto una aceptable adaptación social, laboral y familiar.
Contrariamente la enfermedad obsesiva se considera de mayor gravedad clínica y presenta una mayor
repercusión en la vida del paciente, el cual va restringiendo su relación interpersonal, su relación familiar y
su actividad profesional, lo que puede llegar a la incapacidad total en algunos casos.
d). Síntomas obsesivoides
El término obsesivoide designa los fenómenos obsesivos que no aparecen genuinamente entre los
trastornos afectivos, sino que surgen de forma sintomática como consecuencia de otra patología
psiquiátrica (depresión, esquizofrenia, etc) o neurológica (epilepsia, enfermedad de Guilles de la Tourette,
encefalitis, corea, tics, demencia, etc). El nexo común de esto síntomas obsesivoides con los auténticos
obsesivos es la reiteración del fenómeno. El diagnóstico diferencial en algunos casos puede resultar
delicado.
19. Trastornos obsesivos. III.
Manifestaciones clínicas de cualquiera de los apartados expuestos
La frecuencia de las distintas manifestaciones clínicas se establece en el siguiente orden: actos obsesivos
(89%), dudas repetidas (65%), temores insidiosos (42%), ideas circulares de culpa (18%), confesiones
reiteradas (18%), tristeza (14%), angustia (12%). Toda esta amalgama de aspectos pueden quedar
clarificados en los apartados siguientes:
Actos obsesivos
Su carácter más significativo es la constante repetición. Las conductas obsesivas más características son:
a.- las compulsiones con las que lucha denodadamente para impedir su manifestación externa; b.- actos
secundarios a pensamientos o temores obsesivos como ordenar, repetir, comprobar, lavarse, anotar, etc. El
eje central de estas conductas suele ser la duda. En otras ocasiones son más bien actos defensivos,
ejecutados con la finalidad de evitar malos presagios que conciernen al sujeto o a personas de su entorno
cercano.(ejemplo: tocar una determinada cosa para que no le pase nada a su hijo, tener que hacer un gesto
al pasar por un lugar o hacer cuatro veces algo en lugar de tres por ser éste un número investido de
fatalidad, etc.); c.- actos facilitadores, que se realizan con la “seguridad” de que haciéndolos nos va a librar
de algo malo; d.- actos obsesivos primarios, incluidos en la personalidad del sujeto, tales como el
coleccionismo, la tendencia al orden o a la meticulosidad.
Ideas obsesivas
Los pensamientos de este tipo de pacientes son de naturaleza mórbida. La duda es el fenómeno ideativo
más constante en los obsesivos. (“la folie de doute” de los antiguos). Se considera a la duda como la
esencia psicopatológica de la obsesión. También en base a la duda se dan los fenómenos que se conocen
con el nombre de ideas de contraste en las que una idea de un signo desencadena otra de matiz opuesto
(p.ej.: la persona religiosa a la que asaltan pensamientos sacrílegos o blasfemos al pasar por o entrar en una
iglesia).
La aritmomanía o tendencia acontar, recordar cifras o realizar cálculos aritméticos es otro de los fenómenos
morbosos que pueden atormentar al obsesivo. A veces se cuenta para “evitar supuestas desgracias.
19. Trastornos obsesivos. IV.
Pujol y Savy clasificaron los temas obsesivos en los siguientes grupos:
Clasificación de Pujol y Savy de distintos tipos de grupos obsesivos
a).- religiosos, sagrados y/o metafísicos.
b).- limpieza, pureza y protección corporal
c).- morales
d).- protección hacia los posibles peligros exteriores
e).- orden y simetría
f).- precisión y certeza
g).- referentes al pasado del tiempo
Temores obsesivos
Corresponden a lo que en el capítulo de fobias se han denominado fobias obsesivas. Los más frecuentes
suelen ser los de contaminación por microbios y las nosofobias.
Estado afectivo básico
El estado afectivo básico del obsesivo es la tristeza y la angustia, destacando más la primera que la
segunda.
19. Trastornos obsesivos. V.
Etiopatogenia
Me inclino por una hipótesis polifactorial de los estados obsesivos (genética, biológica y ambiental).
Desde las teorías cognitivo conductuales se afirma que la patología obsesiva, de forma similar a la fóbica, se
aprende a partir de un proceso de condicionamiento clásico y el ritual se desarrolla como una respuesta de
evitación. También nos hablan de la sensibilización producida por un hecho en un sujeto que le causa
respuestas de miedo y de evitación.
Desde las teorías psicodinámicas se trataría de una regresión a un estadío anal con predominio de las
relaciones de actividad, pasividad y agresividad. El Superyó en el obsesivo es una fuerza poderosa que es
rechazada por el sujeto a través de la compulsión. La clínica del obsesivo corresponde al compromiso entre
las pulsiones reprimidas y las intensas prohibiciones introyectadas en forma de estricta moral.
Disquisiciones sobre la personalidad obsesiva
Todos nos planteamos si los pacientes afectos de un trastorno obsesivo de personalidad muestran un
mismo tipo de personalidad, con unos rasgos comunes. El paso de la personalidad obsesiva al trastorno
obsesivo de personalidad es muy difícil de precisar y muy difícil de determinar donde empieza una y donde
acaba la otra, pues muchas veces los síntomas obsesivos son exageración de rasgos de personalidad no
interfieren con las actividades normales del sujeto e incluso, si se canalizan, pueden proporcionarle buenos
rendimientos profesionales; en cambio, los síntomas obsesivos perturban al paciente ya no sólo en el plano
personal, sino en el relacional y en el profesional y laboral.
Diagnóstico diferencial
Generalmente no resulta difícil diagnosticar un trastorno obsesivo. La mayor dificultad estriba entre fobias y
fobias obsesivas siendo éstas últimas más complejas, con menos crisis de angustia pero más invasivas,
perseverantes y con un pronostico más sombrío. Por último la relación de las obsesiones con lo depresivo
es estrecha. Durante las fases depresivas endógenas
19. Trastornos obsesivos. VI.
Diagnóstico diferencial
Generalmente no resulta difícil diagnosticar un trastorno obsesivo. La mayor dificultad estriba entre fobias y
fobias obsesivas , siendo éstas últimas más complejas, con menos crisis de angustia pero más invasivas,
perseverantes y con un propósito más sombrío. Entre la esquizofrenia y el trastorno obsesivo la barrera está
en la existencia de delirio. Por último, la relación de las obsesiones con lo depresivo es estrecha. Durante
las fases depresivas endógenas pueden aparecer ideas obsesivas de contenido similar a la de un auténtico
cuadro de trastorno obsesivo, centradas especialmente en la duda, pero implican rituales y su aparición y su
desaparición va unida al trastorno afectivo de fondo.
Curso, pronóstico y tratamiento
El cuadro suele iniciarse en periodo infanto-juvenil de forma insidiosa (la media pueden ser los 14’4 años),
aunque en general el curso de los trastornos obsesivos es crónico, con periodos de relativa mejoría y otros
de empeoramiento, se observan casos de curso fásico.
Se han considerado índices de mal pronóstico: la personalidad premórbida obsesiva, la gravedad de la
primera hospitalización, alteraciones neuróticas infantiles, soltería, sobrecarga de antecedentes familiares,
educación rígida, gravedad clínica, síntomas motores, comienzo precoz, inicio del tratamiento retrasado y
formas monosintomáticas.
Se han considerado índices de buen pronóstico: atipicidad, ausencia de síntomas motores, breve periodo
entre el inicio y el tratamiento, personalidad premorbida sana, inicio por factores desencadenantes, duración
corta de los síntomas, curso fásico o episódico e intensa carga afectiva acompañante.
Los trastornos obsesivos son, con seguridad, los cuadros con más amplia gama de terapéuticas aplicadas.
Desde la psicofarmacología se han utilizado la cocaína, las anfetaminas, la psilocibina, el LSD, los choques de
acetilcolina, las curas de sueño y los comas atropínicos, todos ellos son, hoy en día, métodos en desuso. Más
recientes son los ansiolíticos, los antipsicóticos, cabe hacer la crítica de que reducen la ansiedad pero no
modifican el núcleo obsesivo. Los fármacos indicados y mas usados son los antidepresivos (especialmente la
clomipramina) con mejorías de hasta el 60% de los casos.
19. Trastornos obsesivos. VII.
La fenelcina (antidepresivo del grupo de los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO). Se ha usado
también clonidina, el litio, la carbamacepina y algunos antidepresivos del tipo fluoxetina, etc. Con todo ello,
desde el punto de vista farmacológico, sólo se puede conseguir una mejoría, no una curación. Por ello hay
que añadir siempre un tratamiento psicológico que bien puede ser congnitivo conductual con técnicas como:
la exposición en vivo, el stop del pensamiento o la prevención de la respuesta. O también con psicoterapia
dinámica como la psicoterapia psicoanalítica con el uso combinado de técnicas conductuales como las ya
expuesta anteriormente que se han revelado como las más idóneas en este tipo de patología,(mejor que el
psicoanálisis), aunque hay autores que afirman lo contrario.
El DSM-V contempla la categoría de “trastorno obsesivo compulsivo y trastornos relacionados” y
comprende las siguientes categorías:
Trastorno obsesivo compulsivo y trastornos
relacionados
1.- Trastorno obsesivo compulsivo
2.- Trastorno dismórfico corporal
3.- Trastorno de acumulación
4.- Tricotilomanía
5.- Trastorno de excoriación
6.- Trastornos relacionados con lo obsesivo-compulsivo inducidos por sustancias y/o
medicamentos
7.- Trastornos relacionados con lo obsesivo compulsivo debidos a otra afección médica
8.- Otro trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados especificados
Tema 20. La Esquizofrenia
20. La esquizofrenia. I.
Cuando uno indaga en la bibliografía sobre la esquizofrenia, llama la atención la habilidad que
demuestran muchos autores para hablar de ella sin definirla. El motivo por el cual sucede
esto puede ser por una falta evidente de conceptualización que planea sobre ella.
Se han descrito multitud de modelos que intentan explicar esta enfermedad desde diferentes puntos de vista.
Está el modelo biopsicosocial (Engel), el integrativo psicobiológico (Ciompi), el de desarrollo interactivo
(Strauss y Carpenter). Ninguno de ellos explica con claridad << dónde, cuándo y cómo>> surgen tales
disfunciones. Hay otros modelos que consideran la esquizofrenia como un trastorno en el que subyace una
vulnerabilidad al estrés, ya sea heredada o adquirida, como el modelo de diátesis-estrés (Rosenthal y
Gottesman).
Ciompi propone, frente a la ya demostrada inoperancia de otros medicamentos, cuatro <<puentes>> que
unen los factores psicosociales y los factores biológicos, evitándo con ello caer en el reduccionismo entre lo
psíquico y lo somático. Éstos puentes son los siguientes:
Teoría de Ciompi sobre los`”puentes” entre los factores biológicos y los factores
psicosociales
1.- La teoría del estrés: Con marcada vulnerabilidad en las características siguientes: A) una capacidad atencional limitada. B) anomalías en la
actividad autonómica. C) déficit en la competencia social. Todo ello apunta a la formación deficitaria de los canales de comunicación intrafamiliar.
Lo genético podría, en este caso, representar el “soporte” a través del cual se heredan ciertas disposiciones, tendencias o características que
permiten una mayor diátesis al estrés. La genética, en este sentido, sería la responsable de la edad de inicio y, por consiguiente, contestaría al
´cuándo se inicia la enfermedad.
2.- Plasticidad neuronal: Basada en los trabajos de Huttenlocher y Rakic sobre la aliminación de sinapsis redundantes que pueden llegar al
40%. En efecto, esta situación de “poda” neuronal coincide con el último período de desarrollo cerebral y que tiene como finalidad una mayor
eficacia en la comunicación interneuronal. Si hay un retardo madurativo podría entonces darse una mayor “poda” neuronal, superando en exceso
a la óptima en estos casos lo que conduciría a una excesiva disminución de la densidad sináptica lo que sería una hipótesis sobre la génesis de
la esquizofrenia.
3.- El sistema dopaminérgico: Entendido como una vía en continua interacción con otros neurotransmisores. El sistema dopaminérgico forma
parte del sistema homeostático que posee el cerebro para conseguir una estabilidad psíquica. Los sujetos esquizofrénicos que posean un
sistema dopaminérgico activo responderán muy positivamente al tratamiento con neurolépticos y ello se relacionará con una reducción muy
evidente de síntomas; en cambio los sujetos que posean un sistema dopaminérgico bajo, la respuesta al tratamiento será escasa o nula.
20. La esquizofrenia. II.
Aspectos epidemiológicos
La prevalencia de la esquizofrenia entre la población es de el 1%, por lo demás todos los
estudios referidos a diferencias en sexo, clase social, económica, geográfica, nacimientos en
invierno o en verano, y otras no dan nada determinante.
Etiopatogénia
Genética
Como ya apuntó el propio Kraepelin, no es raro encontrar familiares con el mismo trastorno y con mayor
frecuencia cuanto más cercano sea el parentesco. Ello apunta al modelo denominado <<mixto>> (Cloninger y
colaboradores), en el cual, el efecto de un único gen dominante es modificado por otros factores de herencia
familiar constituyendo los diversos fenotipos que presentan la enfermedad. Trabajos posteriores que intentan
“hilar más fino” nos hablan de la herencia ligada al cromosoma 5 o a las investigaciones de Crow, Lisi y
Johntone que proponen que la enfermedad es transmitida preferencialmente de padre a hijo. Este tipo de
transmisión sugiere un lucus en el cromosoma Y que estaría situado en el primer tercio centromérico de la
región pseudoautosómica.
Bioquímica.
Un largo camino de investigaciones que culminaron en la hipótesis dopaminérgica de la equizofrenia explicada
anteriormente. Más tarde en el 1979 Lechin y colaboradores consideraron que el sistema dopaminérgico
podría, efectivamente, explicar la sintomatología positiva, pero no podría explicar la anhedonía, el mutismo y la
abulia que consideraba característicos de un déficit de noradrenalina. En los pacientes con esquizofrenia
paranóide los índices de noradrenalina están aumentados, de ahí nació la que se conoce como hipótesis
noradrenérgica de la esquizofrenia.
Factores inmunológicos y víricos
Crow se plantea la posibilidad de una etiología vírica que afectaría a grupos de personas predispuestas
genéticamente. Los trabajos complementarios del anterior efectuados por Carrigan y Waltrip afirman qu estos
virus podrían estar asintomáticos durante toda la vida y sugieren la idea de que el mecanismo de acción y
puesta en marcha puede estar precipitado por una hipersensibilidad genéticamente determinada y unido a
factores de vulnerabilidad y estrés.
Neurofisiología
Los esquizofrénicos muestran un menor tiempo, latencia y actividad REM y ausencia de rebote REM. El
20. La esquizofrenia. III.
•
Neuroanatomía
La idea de que la esquizofrenia vaya asociada a cambios estructurales es muy antigua.
Existe un aumento significativo del volumen ventricular en gran parte de los pacientes
esquizofrénicos, así como un cierto engrosamiento del cuerpo calloso. Hay otras
investigaciones que apuntan al hipotálamo, al tálamo o al hipocampo.
Teorías familiares
Lidz distingue dos tipos de familias del esquizofrénico según sea el sexo de éste. En el caso de que el enfermo
sea varón, los padres tienden a mantener unas relaciones entre ellos en las que se aceptan e incluso se
apoyan, por parte de un miembro (generalmente la madre), graves trastornos conductuales e ideatorios del
otro conyuge. En el caso de que el paciente sea mujer. Uno de los padres manifiesta actitudes hostiles y de
rechazo hacia el otro, minando soterradamente el afecto de la hija hacia éste. En otras palabras, para Lidz la
esquizofrenia sería la consecuencia de un estilo de vida adoptado por el paciente o la paciente para “escapar”
de los conflictos irresolubles (dad su irracionalidad) a que le somete la familia.
El grupo de Palo Alto sugiere que los esquizofrénicos no han aprendido a discriminar, de forma apropiada,
entre varios modelos de comunicación. Esta dificultad estaría ligada al uso de mensajes de <<doble vínculo>>
por parte de sus progenitores, en particular la madre. Las características del doble vínculo serían las
siguientes:
Características del <<doble vínculo>>
1.- El individuo participa en una relación bastante intensa que le impide
huir.
2.- Se siente atrapado en una situación en la que la otra persona que
participa en la relación expresa dos tipos de mensajes contradictorios, en
los que el uno niega al otro.
3.- Se ve incapaz de hacer comentarios acerca de los mensajes que se
están expresando y no sabe cómo debe responder.
20. La esquizofrenia. IV.
•
Teorías sobre la predisposición
Ponen el acento en la interacción de la vulnerabilidad biológica y los factores psicosociales y
en consecuencia, la capacidad de desarrollar una enfermedad mental
Teorías psicodinámicas
Explican más bien el porqué y, por esa razón, es compatible con teorías biológicas y otras.
S. Freud, a través de su teoría libidinal, suponía la existencia de un déficit madurativo caracterizado por un
grado variable de fijación en la etapa autoerótica o una regresión a esta fase, impidiendo la transferencia que
sería la base de la curación.
M. Klein considera que la equizofrenia sería el resultado del desenlace patológico de la posición
esquizoparanoide propia de los seis primeros meses de vida. El o la niña, al no introyectar los objetos buenos y
no lograr superar las angustias, queda con el temor constante de ser invadido y destruido por los objetos
persecutorios.
Mahler considera que el sujeto no ha podido superar la fase simbiótica (de 1 a 10 meses) o la autística (primer
mes), por lo que no aprende a diferenciar gradualmente las sensaciones procedentes de su cuerpo y las
producidas por otras personas (el exterior) fundamentalmente la madre.
Evolución histórica y clasificación.
La primera vez que aparece el término psicosis es en el 1845, usado por Ernst Freiler Von Feuchterleben
(1806-1849), a la sazón decano de la Facultad de Medicina de Viena, en su Manual de Psicología Médica.
Para este autor, la noción de enfermedad mental no deriva de la mente ni del cuerpo, sino más bien de la
interrelación entre ambos. Griessinger (1817-1889) propone como único punto de partida para cualquier
enfermedad mental una perturbación afectiva, considerada como síntoma de origen o base de una psicosis
única. Más tarde, el concepto de psicosis única lo negará aunque con posterioridad otros autores como
Linke o, en nuestro país, B. Llopis seguirán describiendo a la psicosis como originada por un estado afectivo
morboso inicial. Se dan luego loa vances anatomoclínicos de la segunda mitad del siglo XIX. En 1852 Morel
creó el término <<demencia precoz>> para designar una enfermedad que incidía en los jóvenes y
evolucionaba hacia un cuadro demencial. Kahlbaum añade a este diagn´sotico otras formas cl´´inicas
caracterizadas por trastornos motores y del comportamiento, dándoles el nombre de <<catatonía>>.
20. La esquizofrenia. V.
Será ya Kraepelin quien a través de una visión unitaria de la enfermedad la conceptualizará
con el nombre de <<demencia precoz>>. En la sexta edición de su libro de Psiquiatría
(1899) y la subdividía en: hebefrénica, catatónica y paranoide.
Por fín será Bleuler el que en 1911 habla de <<esquizofrenia>>. Desde entonces el término esquizofrenia
ha sido utilizado con normalidad y llega a nosotros siendo objeto de catalogación en todos los manuales de
Psicopatología (DSMs y CIEs) hasta los de más rabiosa actualidad: DSM-V (2014)y el CIE 11 (que saldrá
en 2015).
En el siguiente cuadro expongo los criterios a seguir para establecer un diagnóstico de esquizofrenia:
Criterios diagnósticos para la esquizofrenia
A. Presencia de síntomas psicóticos (al amenos dos de los siguientes): a) ideas delirantes, b) alucinaciones, c) incoherencia y falta de
capacidad asociativa, d) conducta catatónica, e) alucinaciones de voces impositivas que ordenan, hablan entre si o hacen comentarios.
B. Alteración de la vida laboral, las relaciones sociales y el cuidado personal.
C. Descartar trastorno esquizoafectivo y del estado de ánimo.
D. Signos continuos de alteración durante seis meses como mínimo.
E. Que no haya una causa orgánica que lo haya podido originar.
F. Si hay un trastorno autista el diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se aplicará si hay ideas delirantes o
alucinaciones.
20. La esquizofrenia. VI.
Clínica: sintomatología general
•
Trastornos del pensamiento
Para la mayoría de los autores es éste el fenómeno más característico de la enfermedad.
Bien sea por el contenido o por su curso. No olvidemos la propia terminología de la palabra
o el especial hincapié que hace Bleuler considerando el trastorno fundamental como una
<<relajación de las asociaciones>>
En efecto, el paciente usa conceptos caracterizados por su fantasía y subjetividad. Es frecuente que tomen
la parte por el todo con un pensamiento <<concreto>>. Las metonímias, la aglutinación de ideas y mezcla de
significaciones conducen a un pensamiento que resulta absurdo e incomprensible. Este tipo de asociaciones
inconexas lo llama Arieti <<pensamiento paleológico>>.
El bloqueo del pensamiento, entendido como una interceptación brusca del flujo verbal, suele ser debido a
una percepción alucinatoria o a una idea parásita.
El delirio esquizofrénico se caracteriza fundamentalmente por arrancar de un estado de ánimo concentrado
por la pérdida de libertad, dándose varias presentaciones del mismo: conductas sin sentido, depresión, culpa
delirante, factores reactivos, desconfianza, humor delirante con <<risa inmotivada>> producida por hechos
alucinatorios (las voces que le hablan).
La auténtica vivencia delirante primaria que se impone al sujeto, es denominada por Conrad con el nombre
de <<apofanía>>. En primer lugar, se tratará de un apofanía externa: “las cosas ya no serán las mismas de
antes y tendrán solo sentido en relación con el sujeto”. Se refiere a la apofanía interna cuando ya no son los
objetos externos los que aduieren nuevas significaciones, sino que es el mismo pensamiento el que las
posee sobre el mundo. Cuando el paciente tiene la sensación de que “todo gira en torno aél” habla de
<<anastrophé>>.
Fenómenos tan característicos de la esquizofrenia como la difusión y la sonorización del pensamiento y el
eco y el robo son “fundantes”, según Conrad, de la fase apofánica interna.
Por último, Conrad describe la fase <<apocalíptica>>, que se manifiesta clínicamente por la desorganización
del pensamiento, desintegración del lenguaje y alucinaciones auditivas. Las ideas delirantes han de ser:
incorregibles, irreversibles e invasivas de toda la personalidad y de contenido imposible.
20. La esquizofrenia. VII.
•
Trastornos sensoperceptivos
Son alteraciones de la conciencia de realidad encuadradas bajo el sobrenombre de
alucinaciones, las más frecuentes son las siguientes:
Alucinaciones psíquicas auditivas
Toman la forma de voces que critican e injurian al paciente o incluso lo amenazan. Cuando estas voces
ordenan determinados actos, se denominan<<fonemas imperativos>>. Serán fonemas dialogados si el
paciente entabla conversación con las voces. No siempre adoptan la forma de voz sino que en ocasiones el
paciente las refiere como gritos, aullidos o murmullos ininteligibles. En la exploración clínica, el enfermo las
refiere como provenientes del interior de su cabeza y reúnen los principios de claridad, nitidez, y el
convencimiento de la pertenencia absoluta al espacio exterior.
2.- Alucinaciones psíquicas visuales
No son demasiado frecuentes en la esquizofrenia, hasta el punto que incluso la presencia de tales síntomas
nos obliga a plantearnos otro tipo de diagnóstico diferente. Mucho más frecuentes son las pareidolias o
ilusiones visuales.
3.- Alucinaciones psíquicas del lenguaje interior
Descritas por Seglas, corresponden a la percepción de un acto que parece ajeno. En enfermo tiene la
impresión de que todos los movimientos mecánicos articulatorios le son impuestos y, por tanto, se le hace
hablar en contra de sus deseos.
4.- Otras alucinaciones psíquicas
Las alteraciones cenestopáticas y olfatogustativas son muy poco frecuentes. El enfermo, en todo caso,
pude comentar que se siente pinchado, quemadoo molestado sexualmente de forma secundaria a su delirio
de perjuicio. Es decir, cuando se dan estas alucinaciones suelen ser fuertemente impregnadas del trastorno
delirante subyacente. Por último reseñar<<El síndrome de automatismo mental de Clérambault>> con
carácter mecánico, extrañeza y incoercibilidad.
20. La esquizofrenia. VIII.
•
Trastornos de la afectividad
La discordancia afectiva, la ambivalencia afectiva, el embotamiento afectivo y la
indiferencia son síntomas invariables de la esquizofrenia.
Los pacientes se muestran apáticos, lentos y fríos en sus relaciones amocionales. Su
vida, como dice Ey, se desenvuelve en una monotonía sólo interrumpida por crisis.
El negativismo como actitud afectiva básica responde al rechazo de la realidad del mundo. Cuando la
reacción afectiva es totalmente opuesta al estímulo que la desencadena, se la denomina <<paratimia>>. En
ocasiones el paciente esquizofrénico se entrega a expresiones afectivas disparatadas (reír o llorar de forma
convulsiva), que igual que aparecen ceden bruscamente y no responden a un motivo concreto, al menos
tangible.
Si a las dificultades expresivas, antes descritas, añadimos el hermetismo y la falta de lógica, tendremos un
cuadro de graves alteraciones en la esfera emocional-afectiva.
Trastornos psicomotores
Algunos de éstos trastornos caracterizan una forma clínica de la esquizofrenia, la catatónica.
El síntoma fundamental sería el estupor entendido como la disminución o falta de contacto con el exterior que
no corresponde en ningún caso a una falta de vida interior. En efecto, el paciente puede salir, por un corto
periodo de tiempo, de este estado y manifestar contenidos delirantes y alucinatorios sumamente ricos. De
igual forma, abrupta y recortada, aparecen importantes episodios de agitación psicomotriz que ceden de la
misma forma como se iniciaron, volviéndose a sumir el paciente en su estado catatónico. Otras
características de este estado son la flexibilidad cérea que el enfermo alterna con rigidez e inmovilismo. La
llamada <<almohada psíquica>> que aparece al retirársele el brazo en el que se está apoyando y
permanecer de la misma forma que si estuviera apoyado. El <<hocico catatónico>> como ejemplo de rigidez
muscular de tipo facial. El manierismo, la ecopraxia, la ecocinesia, las esterotipias motoras constituyen otros
trastornos característicos de estos enfermos, en especial de los cuadros ya cronificados.
20. La esquizofrenia. IX.
•
Otras alteraciones
El autismo, como repliegue sobre sí mismo y el aislamiento de la realidad objetiva para vivir
en un mundo de representaciones fantásticas. Bleuler precisa que el mundo autista es para
los pacientes que lo padecen tan real como la vida misma. El autismo ha de ser
considerado como algo más que una ruptura con la realidad y un rechazo de ella.
Este algo más, presupone la culminación del <<ser>> esquizofrénico. Las dos características
fundamentales del mundo autista son: su mundo cerrado e impenetrable con normas internas inasequibles
para nosotros y la pérdida de las relaciones interpersonales por falta de contacto con la realidad.
Inicio de la esquizofrenia
Hay una forma de inicio <<aguda>> que tiene su principal característica en la eclosión súbita de la
sintomatología esquizofrénica. En ocasiones puede ser tremendamente brusca, se produce en pocas horas
a lo largo de varios días. Todo el acontecer psíquico se disocia emergiendo un nuevo <<estar en el
mundo>>, se pueden apreciar antes de las crisis pequeños altibajos laborales, de relación, etc, que
presuponen una fase prodrómica. Existe otra forma de inicio <<insidiosa>> que la constituye la falta de
amigos de la misma edad, intereses sexuales, implicaciones afectivas, preponderancia en círculos sociales
y no asistencia a actividades grupales, etc. La evolución del cuadro es larga con síntomas variados y que
pueden dar problemas de diagnóstico diferencial.
Formas clínicas de la esquizofrenia
Tradicionalmente se ha subdividido la esquizofrenia en paranoide, catatónica, hebefrénica y simple. Cada
subtipo se le relacionaba fácilmente con un área. Así los trastornos afectivos predominantes nos hablan de
la simple, las alteraciones del pensamiento y volitivas apuntan hacia la hebefrenia, los trastornos
psicomotores hacia la catatónica y los delirios hacia la paranoide.
El DSM-IV-TR considera las siguientes formas: catatónica, paranóide, desorganizada, indiferenciada y
residual. Podemos decir de cada una de ellas lo siguiente:
20. La esquizofrenia. X.
!
Esquizofrenia simple
Se caracteriza por la escasa respuesta emocional con un inicio insidioso que comienza
simplemente con discordancias afectivas en sus relaciones familiares y sociales y falta de
voluntad. No hay conciencia del grave empobrecimiento progresivo de la personalidad y son
presa fácil de personas sin escrúpulos que los pueden manipular y utilizar a su antojo.
Esquizofrenia hebefrénica
Es la de forma de inicio más precoz (pubertad generalmente), con alteración de la esfera afectiva. Pierden,
estos pacientes, la capacidad de planificar y llevan una vida errante y sin finalidad alguna. Se preocupan,
eso si, de custiones filosóficas y/o científicas y se consideran grandes benefactores o inventores o
generadores de fantásticas ideas. Los accesos de risa inmotivada, incoercible y vacía, junto a un aspecto
risueño y de ensoñación son las expresiones faciales y emocionales más frecuentes. Tienen propensión a
las bromas y a actividades motoras extravagantes.
Esquizofrenia paranóide
Es la forma clínica que posee la presentación más tardía (hasta los 40 años). Los cuadros delirantes y
alucinatorios más productivos corresponden a esta forma clínica, siendo la temática más habitual la
autoreferencial.
Esquizofrenia catatónica
Es una forma clínica relativamente infrecuente que tiene como principal característica la desorganización de
la conducta, cayendo el paciente en un estado de inhibición cada vez más profundo, con trastornos
psicomotores. A veces este estado se entrelaza con brotes de excitación intensa y de hiperactividad. Existe
un modelo que se da en llamar <<catatonía periódica>> que alterna fases de enfermedad con otras de
remisión.
Formas atípicas
Los trastornos esquizofreniformes (borderline), trastornos esquizoafectivos y las psicosis reactivas breves.
20. La esquizofrenia. XI.
Curso de la esquizofrenia
Si debemos responder si existen esquizofrenias con restitución ad integrum hemos de decir,
de forma rotunda, que no. Si bien pueden mejorarse, según el origen de cada una, en mayor o
menor medida.
Pronóstico
En lo referente a la edad de inicio si ésta se produce antes de los 20 años el pronóstico es desfavorable,
mientras si el inicio se produce después de los 35 años se le supone una clara tendencia al restablecimiento.
Por otra parte, el sexo femenino tiene más posibilidades de remisión que el masculino. Un inicio agudo es
más favorable que un inicio insidioso. La cuestión de las recaídas tiene mucho que ver con el entorno
familiar que disponga el paciente y con el buen seguimiento de su medicación respetando la cantidad
pautada y la frecuencia de las tomas.
Diagnóstico
El estudio del diagnóstico implica tres aspectos fundamentales: el nosológico, el fenomenológico y el
etiológico.
Tratamiento
Los primeros métodos a los que se les suponía cierta especificidad nacen con el psicoanálisis y con las
psicoterapias psicoanalíticas individuales de Sullivan y From-Reichmann. Poco tiempo después aparecen
los tratamientos psicofarmacológicos y otros de carácter biológico como el shock insulínico, la psicocirugía,
y el electrochoque. De estos tres tan sólo el último tiene todavía alguna aplicación escasa.
Sin duda el tratamiento combinado de psicoterapia psicoanalítica individual, la familiar junto con la
psicofarmacología y los programas específicos de rehabilitación social constituyen el abordaje más eficaz
existente.
Los fármacos antipsicóticos han demostrado experimentalmente su eficacia probada en miles de casos.
Sustancias tales como la clorpromacina, o haloperidol, entre otros dan muy buenos resultados. Es vital la
continuidad en las tomas y en las dosis por espacio de largos periodos de tiempo. (6 meses a un año). En
muchos casos es muy útil el uso de antipsicóticos depót para facilitar el control de la toma y también para
procurarle una mejor vivencia y estabilidad. Hay que medicar los síntomas parkinsonianos que aparecen
20. La esquizofrenia. XII.
FáTrifluorHaloperidolmacos antipsicóticos más
usados en esquizofrenia
Clorpromacina
Haloperidol
Trifluoperacina
Levomepramacina
Clotiapona
Tioridacina
Triflupromacina
Tioproperacina
Pimocide
Perfenacina
Clozapina (Leponex)
Pipotiacina palmitato *
Sulpiride
Trifluperidol
Tiotixeno
Propericiacina
Sulforidacina
Flufenacina
decanoato *
* Éstos son antipsicóticos depót.
Los electrochoques o terapias convulsivas consisten en el paso de corriente eléctrica aplicada en la zona
bifrontal o frontoparietal (unilateral), bajo anestesia y relajación muscular. Ésta técnica se aplica asociada a
los fármacos o cuando estos no producen los efectos deseados. Es un tratamiento de primera elección
frente a la catatonía y a la esquizofrenia acompañada de sintomatología depresiva o con alto riesgo de
suicidio. Aunque aparentemente agresiva, cuenta con escasas contraindicaciones y sus efectos
secundarios son reversibles a corto plazo.
En cuanto a las psicoterapias hay que comentar la supremacía incuestionable de la psicoterapia dinámica
individual sobre las terapias de grupo que están desaconsejadas. Tampoco resulta aconsejable el
psicoanálisis ortodoxo. Desde la psicología conductista la técnica más útil es la del condicionamiento
operante para intentar modificar síntomas y actitudes negativas. Es difícil encontrar refuerzos adecuados y
no siempre se pueden emplear con todos los pacientes.
Por último es indispensable el trabajo terapéutico con el grupo familiar y el procurar al paciente habilidades
sociales.
20. La esquizofrenia. XIII.
La esquizofrenia en el DSM-V se contempla dentro de la categoría “Espectro de la
esquizofrenia y otros trastornos psicóticos” que establece las siguientes apartados:
Trastorno esquizotípico de la personalidad
Trastorno delirante
Trastorno psicótico breve
Trastorno esquizofreniforme
Esquizofrenia
Trastorno esquizoafectivo
Trastorno psicótico inducido por sustancias y/o medicamentos
Catatonía
Trastorno catatónico debido a otra enfermedad médica
Catatonía no especificada
Otro trastorno del espectro de la esquizofrenia o psicótico especificado
Otro trastorno del espectro de la esquizofrenia o psicótico no especificado
Tema 21. Paranoia y psicosis delirantes
crónicas
!
21. Paranoia (trastorno delirante) y psicosis delirantes
crónicas. I.
Paranoia
El término paranoia deriva del griego <<para>>, de lado o paralelo y <<nous>> espíritu, pensamiento o
conocimiento. Podría traducirse como <<pensamiento paralelo>> . Hipócrates lo usó y posteriormente lo
vemos en médicos árabes del siglo XIII unido al concepto de un trastorno mental con ideas persecutorias,
muy semejante, por tanto, al concepto tal como lo usamos en la actualidad. Más tarde Kraepelin nos habla
de paranoia como un cuadro delirante crónico, que cursa sin deterioro ni alucinaciones, a diferencia de la
demencia precoz (esquizofrenia). La definió así de detalladamente: “Desarrollo insidioso, bajo la
dependencia de causas internas y según una evolución continuada, de un sistema delirante duradero e
imposible de sacudirse, y que se instaura con una conservación completa de la claridad y del orden en el
pensamiento, el querer y la acción”.
Además éste autor aporta otros datos de gran utilidad y que distribuye en dos apartados:
a).- Trastornos elementales: experiencias visionarias relacionadas con las ideas de referencia, en las que
el paciente hace gestos, palabras o actitudes alterando claramente la interpretación.
b).- Delirio: uno de ellos es el delirio de perjuicio (de persecución, de celos, de hipocondría, etc.) y otro es
el delirio de grandeza (de genio, místico, erotomaníaco, etc.)
A Kraepelin le llamó la atención la sistematización del delirio. Dice al respecto: “Es elaborado
intelectualmente, coherente a una unidad, sin grandes contradicciones internas”.
La mayor discrepancia de la comunidad científica era la consideración de la paranoia como entidad
independiente o como un subtipo de esquizofrenia.
El DSM-IV-TR propone dos criterios de inclusión básicos:
.- la presencia de ideas delirante durante al menos un mes
.- la congruencia de la afectividad y conducta del paciente con sus sistema delirante.
Los criterios de exclusión serían:
.- la presencia de trastornos orgánico cerebrales y afectivos
.- los síntomas esquizofrénicos y la presencia de las alucinaciones
21. Paranoia (trastorno delirante) y psicosis delirantes
crónicas. II.
La clasificación en el DSM-IV-TR señala varios tipos de paranoia.
Clasificación de los tipos de paranoia
según el DSM-IV-TR
Erotomaníaco
Grandioso
Celotípico
Persecutorio
Somático
En otros apartados, el DSM-IV-TR incluye también una psicosis reactiva breve, el trastorno psicótico
inducido y el trastorno paranoide de la personalidad.
Orígenes y desarrollo
El delirio paranoide se asocia, por lo general, al tema de persecución y autorreferencial, pero también se
incluyen otras modalidades temáticas. Los orígenes de la paranoia constituyen un tema todavía no aclarado.
Jaspers ponía el acento más en el desarrollo que en el proceso, ya que, según él, con el primero se podía
entender como un fenómeno morboso de la personalidad del sujeto que cambia su rumbo pero no su
estructura; pero con el segundo era incomprensible. S. Freud, más tarde, lo explicaba como un conflicto
inconsciente que radicaba en un impulso homosexual inaceptable. Para J. Lacán todo radicaba en una
fijación afectiva en el estadio de formación del Superyo mediante la asimilación de las restricciones
parentales en la personalidad.
21. Paranoia (trastorno delirante) y psicosis delirantes
crónicas. III.
Otra teoría es la de la pseudocomunidad paranoide de Cameron en dónde este autor hace referencia al
sentido de “encapsular” por parte del paciente todos los temores en una <<comunidad>> o grupo lo que le
permite mantener “fuera de él” una vida normal de relación. Existen éstas y otras muchas teorías que
intentan explicar la paranoia e inclusive muy diversos estudios que intentan correlacionar la paranoia con
variables, culturales, étnicas, geográficas, etc.
En resumen, se dispone de varias descripciones fenomenológicas clásicas de la paranoia como desarrollo,
pero se carece de explicaciones unánimes de ella.
La sintomatología paranoide puede aparecer, siempre de forma patológica, en la vida de un individuo por
coincidir con desintegraciones orgánicas o sociales-relacionales de la personalidad, en especial en
personas prdispuestas. En éste caso las manifestaciones paranoides pueden adquirir dimensiones más
duraderas, lo cual parece ser un factor esencial en el desarrollo de la paranoia, como delirio crónico.
Datos epidemiológicos y demográficos
Las estadísticas sobre la paranoia son escasas y discrepantes. Su prevalencia parece ser que se sitúa
entre 24 y 30 pacientes por cada 100.000 (es decir un 0’03%). La enfermedad aparece hacia la edad media
de la vida con un pico máximo entre 35 y 55 años. Es ligeramente más frecuente en mujeres. Afecta más a
los estratos de la sociedad menos favorecidos económica y culturalmente y aún más frecuente en
inmigrantes.
Clínica de la paranoia
La estudiaremos en dos niveles básicos:
Clínica de la paranoia estudiada a dos niveles básicos
1.- la personalidad paranóica
2.- el delirio paranóico
21. Paranoia (trastorno delirante) y psicosis delirantes
crónicas. IV.
La personalidad paranoica
Los datos de la personalidad paranoica son notablemente típicos y quedan reflejados en la siguiente tabla:
Datos de la personalidad paranoica
Desconfianza: Se destaca fácilmente en estos pacientes. Tienen una suspicacia permanente.
Poseen un acreencia exagerada de las posibilidades agresivas y conspiradoras del prójimo, y se
sienten fácilmente provocados y aludidos. Presentan por todo ello una actitud distante en sus
relacione sociales, a veces con una cortesía desmesurada y gentileza, mezclada con reticencia, o
una agresividad clara enmascarada con proyecciones.
Rigidez: Son individuos autoritarios que toleran difícilmente que se les lleve la contraria. Incapaces
de autocrítica, su razón es universal y fuera de toda duda.
Hipertrofia del Yo: Se manifiesta por un egocentrismo marcado y una autofilia que conduce a la
valoración exagerada y reiterada de sus virtudes, éxitos o aciertos. Todo ello redunda en un
marcado narcisismo convirtiendo sus palabras, gestos y hechos en los mejores posibles
Juicios erróneos pasionales: Sería un sistema aparentemente lógico, pero cerrado por una
determinación unidireccional afectivizada. Toda percepción, recuerdo o representación van a tejerse
sobre este sistema, al que sólo podrán añadirse, pero no modificarlo. Sería el individuo que todo lo
interpreta a su manera, pero en grado superlativo. (perfiles competitivos en la conducción
contagiados del “desafío” provocado por otro conductor que les ha perjudicado, creen que los
demás compiten con ellos “quieren ganarles” o “quieren sus cosas”.
Justicia y fanatismo: Las normas, la lealtad y la justicia sirven como disfraz al resentimiento y a la
agresividad. A veces vehiculan estas actitudes de perfeccionismo integrándose en sectas religiosas,
grupos políticos, de los que serán, a su vez, obstinados fanáticos. Su conducta y agresividad se
justificará “en pro de la causa”. A veces p`ractican artes marciales, tienen armas, etc. Es frecuente
que por todo ello tengan pleitos y problemas sociales y con la justicia lo que les introduce en un
mayor aislamiento.
Mecanismos de defensa: La negación de la realidad es el más frecuente junto con la proyección
(“son ellos los que me provocan a mí, no yo”) y la formación reactiva (en virtud de este mecanismo
de defensa aparentará lo contrario: amabilidad, honradez, y sumisión) con el objetivo de controlar
(por ejemplo: al médico o psicólogo que lo atiende).
21. Paranoia (trastorno delirante) y psicosis delirantes
crónicas. V.
2.- El delirio paranoico
Los rasgos de personalidad paranoica no siempre conducen al delirio, pero en cambio sí es frecuente que
los delirios paranoicos (no confundir con esquizofrenia paranoide) se asienten sobre la personalidad
paranoica descrita.
El delirio surge a partir de un conflicto psicoafectivo, el inicio es progresivo e insidioso en el sentido del
desarrollo de Jaspers. Se trata de un delirio basado en la interpretación. Su convicción pasional desborda la
realidad y todo se reviste de significaciones que irán conformando progresivamente el delirio. Sus
percepciones de la realidad, en cuanto a estímulos, son correctas, pero la representación va marcada por la
interpretación delirante. En otras palabras, la objetividad de lo percibido se trastorna por la subjetividad de lo
registrado.
El delirio se presenta como lógico y el sujeto lo presenta como verosímil, además es sistematizado y está
bien construido y a él se le van añadiendo nuevos datos que lo “enriquecen”. A diferencia de otros cuadros
delirantes, el paciente, conserva su lucidez.
En cuanto a las secuencias a través de las cuales se genera el delirio podemos decir que suele existir
habitualmente algún evento precipitante (fracasos de adaptación con pérdida de la autoestima: pérdida de un
trabajo, fracaso matrimonial, perder un juicio, limitaciones urgidas como consecuencia de intervenciones
quirúrgicas, ingresos hospitalarios largos, etc.)
Los tipos de delirios paranoicos más frecuentes son los siguientes:
Tipos de delirios paranoicos
Delirio de persecución: Es con mucho el más frecuente. Los sujetos tienden a explicar e
interpretar todo como consecuencia de la persecución que sufren.
Delirio de reivindicación: Cuando se trata de la ley (subtipo querulante), el sujeto se ve inmerso
en juicios y procesos. Cuando versa sobre la salud (subtipo somático) está siempre afecto a alguna
enfermedad. Cuando versa sobre temas trascendentales (subtipo pasional idealista) siempre está
en temas políticos y/o religiosos.
Delirio grandioso: El sujeto se cree poseedor de inmensas fortunas, tierras, con amistades íntimas
21. Paranoia (trastorno delirante) y psicosis delirantes
crónicas. VI.
Tipos de delirios paranoicos (continuación….)
Delirio celotípico: El sujeto sistematiza sus celos y no tarda en iniciar indagaciones, investigaciones
personales, vigila y busca pruebas.
Delirio erotomaniaco: El paciente tiene la convicción de ser amado por alguien rico, poderoso o
famoso. También puede darse hacia alguna persona conocida de la cual enseguida encuentra
muestras inequívocas de su amor por él. Cuando alguien le encara diciéndole que ello no es así y
pone en duda lo que el paciente le acaba de contar puede mostrarle desprecio y hasta ser
agresivo.
Delirio hipocondríaco: infestación de la piel por un parásito, presencia de bultos dérmicos a los
que le atribuye un poder negativo que le crea desasosiego y le lleva a tocarse, arrascarse,
deformidad corporal o fealdad, desprender olores desagradables, etc. Con frecuencia va
acompañado del conocido signo de la “caja de cerillas” que consiste en que el paciente dice que ha
logrado capturar al parásito y lo trae para enseñarlo.
A veces este tipo de delirio es compartido por uno, dos o tres miembros familiares (folie à deux)(folie
à trois).
Evolución y pronóstico
Folie à deux: Término surgido en Francia en el siglo XIX. Se trata de un delirio compartido con otro
u otros.aparecen antes de la edad adulta. Existe una predisposición personal
Los cuadros paranoicos casi nunca
así cómo también unos factores externos desencadenantes. La reacción paranoide puede desaparecer
cambiando de lugar de residencia, en unas semanas, pero también lo que partió de una reacción paranoide
puede convertirse en un desarrollo delirante. El delirio paranoide se manifiesta alrededor de los 40 años de
edad aproximadamente y su instauración es lenta y solapada.
Diagnóstico diferencial
Hay que afinar entre las reacciones paranoides, el desarrollo paranoico y la esquizofrenia. En las primeras
se ha de buscar siempre acontecimientos relacionados con la pérdida de la autoestima o sumisión pasiva
respecto de alguna situación frustrante. Así mismo en las reacciones paranoides la personalidad se halla
conservada, hay elementos desencadenantes y el delirio está más sistematizado y finalmente las
reacciones paranoides genuinas no deterioran la personalidad por eso su pronóstico es favorable. El
desarrollo paranoico es un delirio paranoico ya instaurado y mantenido en el tiempo. Por último el brote
esquizofrénico paranoide cursa con ausencia de acontecimientos desencadenantes, existen rasgos
esquizoides previos, un delirio no sistematizado y éste es menos comprensible.
21. Paranoia (trastorno delirante) y psicosis delirantes
crónicas. VII.
Diagnostico diferencial entre paranoia y
esquizofrenia
Tratamiento
PARANOIA
ESQUIZOFRENIA
Edad de
inicio
35 a 40 años
20 a 30 años
Personalida
d previa
Cursa sin síntomas
disociativos
Cursa con síntomas
disociativos
YO
Sin desestructuración del Yo
Con desestructuración del Yo
Delirio
Sistematizado
sistematizado
Siempre se ha de combinar psicofármacos
con psicoterapia.
Los más empleados sonNolos
neurolépticos, los
sedantes o los polivalentes. (clorpromacina 200-500 mg/día) (flufenacina (50-200 mg/día), o haloperidol (1020 mg/día).
Otras psicosis delirantes crónicas
Psicosis alucinatoria crónica
Fue descrita por Gilbert Ballet en 1912. Se caracteriza por un cuadro de automatismo mental que asocia
alucinaciones y delirios y se observa habitualmente después de los 35 años. Las alucinaciones son
constantes, de naturaleza auditiva y cenestésica con evolución crónica. El paciente recibe ruidos extraños
y voces en general amenazantes, burlonas e insultantes.
Parafrenias
Se trata de una psicosis paranoide en la que hay alucinaciones conspicuas (ilustres o insignes) de varias
modalidades. La debemos diferenciar de la parafrenia tardía que es cuando surge en la vejez.
21. Paranoia (trastorno delirante) y psicosis delirantes crónicas.
VIII.
El psiquiatra español Enrique González Duro, en su
libro La paranoia (1991), afirma que los factores
desencadenantes de esta enfermedad se encuentran
muy activos en individuos que presentan un acusado
narcisismo y que se han visto expuestos a serias
frustraciones, hallándose consecuentemente dotados
de una baja autoestima. Esto provoca que se dispare
en los mismos el mecanismo natural de Proyección,
muy estudiado por la psicología, en virtud del cual
tendemos a atribuir a otros aquellos impulsos,
fantasías, frustraciones y tensiones que nos resultan
inexplicables, inaceptables e insoportables en nosotros
mismos. "El pensamiento paranoide —sigue González
Duro(1993)— es rígido e incorregible: no tiene en
cuenta las razones contrarias, sólo recoge datos o
signos que le confirmen el prejuicio, para convertirlo en
convicción."
21. Paranoia (trastorno delirante) y psicosis delirantes
crónicas. IX.
En las clasificaciones actuales del DSM-IV se elimina el término paranoia como enfermedad para sustituirlo
por el de trastorno delirante, al objeto de no confundir el tema del delirio con la enfermedad.
Los criterios para su diagnóstico figuran en el cuadro siguiente:
Trastorno delirante
A. Ideas delirantes no extrañas (por ejemplo.: que implican situaciones que ocurren en la vida real, como ser seguido, envenenado,
infectado, amado a distancia o engañado por el cónyuge o amante, o tener una enfermedad) de por lo menos 1 mes de duración.
B. Ninguno de los síntomas de una esquizofrenia, como ideas delirantes absurdas, incoherencias con notables pérdidas de la capacidad
asociativa.
C. Su emoción y su conducta, su actividad psicosocial no está deteriorada en forma significativa y el comportamiento no es raro ni
extraño.
D. No están presenten ni el síndrome depresivo ni el síndrome maníaco completo, que pueden surgir tras algunos síntomas psicóticos. Y
si aparecen su duración es relativamente mas breve que de los síntomas psicóticos.
E. Todo esto no es debido a un trastorno mental orgánico ni a los efectos fisiológicos de una sustancia (por ejemplo. drogas o
medicamentos).
En el DSM-V el Trastorno delirante pasa a engrosar la lista encabezada por la categoría de: Espectro de la
esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, junto con: trastorno esquizotípico de la personalidad,
trastorno psicótico breve, trastorno esquizofreniforme, esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno
psicótico inducido (suatncias o medicamentos), trastorno psicótico debido a otra enfermedad médica,
catatonía, trastorno catatónico debido a otra afección médica, catatonía no especificada, otros trastornos
psicóticos especificados y no especificados.
Tema 22. Trastorno depresivos
22. Trastornos depresivos. I.
El término depresión se utiliza en tres sentidos: síntomas, síndrome y enfermedad. Como síntoma puede
acompañar otros trastornos psicopatológicos primarios, como la neurosis de angustia; como síndrome
agrupa unos procesos caracterizados por: tristeza, inhibición, culpa, minusvalía, autoestima baja, pérdida de
impulso vital. Y, como enfermedad (desde el modelo médico) se observa como un trastorno de origen
biológico en el que puede delimitarse una etiología, una clínica, un curso, un pronostico y un tratamiento
específico.
Se distinguen tres grupos de estados afectivos:
Estados afectivos
1.- Síntomas depresivos. Presentes incluso en población normal.
2.- Depresiones unipolares. Que engloban las endógenas y las neuróticas.
3.- Trastornos bipolares. Que hacen referencia a la manía junto con la
depresión.
Epidemiología y factores de riesgo
La frecuencia de la depresión en la población general se estima en un 4%, lo que significa entre 120 y 200
millones de personas en el mundo. Los factores de riesgo más importantes detectados son los siguientes
(divididos por categorías)
A. Variables biológicas
A.1. Genéticos: Inclinación genética a la depresión.
A.2. Marcadores biológicos: la persistencia de MHPG urinario y 5HIAA en LCR
A.3. Síndrome premenstrual: Síntomas depresivos premenstruales
22. Trastornos depresivos. II.
B. Variables sociodemográficas
B.1. Sexo: Predominancia en mujeres con trastornos afectivos. El suicidio consumado, en
cambio, se da más en el varón. El período premenstrual y el postparto son épocas claramente
de riesgo para la mujer.
B.2. Edad: Los trastornos bipolares comienzan antes que los no bipolares.
B.3. Estado civil: Separación y divorcio están ligados a la sintomatología depresiva.
B.4. Otras variables: La depresión se produce en todas las culturas y en todas las clases
sociales, culturales y económicas. La religión católica y judía dan menos suicidios. La relación
trabajo depresión es curvilínea, de forma que la mayor incidencia se da en los puestos más
altos y más bajos de la escala.
C. Aspectos psicosociales
C.1. Pérdidas parentales: Muertes o ausencias de familiares.
C.2. Soporte social: la escasa relación interpersonal, especialmente con la pareja, constituye un
claro factor de vulnerabilidad para la depresión así como un mal pronóstico
C.3. Acontecimientos de la vida: Alta frecuencia de eventos significativos acaecidos tiempo
antes de la aparición del cuadro depresivo.
Clasificación de las depresiones
La clasificación de las depresiones presenta no pocas dificultades y genera numerosas controversias,
veamos un ejemplo de clasificación:
Ejemplo de clasificación
A.- Depresiones psicóticas-endógenas frente a depresiones neuróticas-reactivas
B.- Depresiones unipolares frente a depresiones bipolares.
22. Trastornos depresivos. III.
Siguiendo el modelo de clasificación A, llamaríamos depresión psicótica o endógena a aquella que cursa
con una personalidad premórbida, ausencia de factores psicógenos desencadenantes, tristeza profunda y
persistente, despertar precoz, pérdida de peso, variaciones diurnas y estacionales del humor (mejorías por
las tardes y recaídas en primavera y en otoño), fases depresivas anteriores, inhibición psicomotriz e ideas
deliróides de ruina, de culpa o hipocondríacas, con un curso fasico y respuesta principalmente a la
terapéutica psicofarmacológica (antidepresivos, ansiolíticos y electrochoques)
Continuando en A, llamaríamos depresión neurótica o reactiva (también conocida como situacional o
psicógena) a aquella que cursa con rasgos neuróticos de la personalidad, origen psicológico
desencadenante, ansiedad, agravación de los síntomas por las tardes, variaciones anárquicas que pueden
oscilar de un día a otro, curso prolongado no estacional y mucho más sensible a la psicoterapia que a la
psicofarmacología.
Si nos pasamos ahora al modo de clasificación B, se considerarían unipolares aquellos trastornos
depresivos endógenos que han presentado varias fases melancólicas consecutivas sin ninguna clase de
episodio maníaco o hipomaníaco interrecurrente. En cambio, las bipolares son aquellos trastornos
depresivos que alternan los períodos melancólicos con otros maníacos o hipomaníacos.
Desde las clasificaciones CIE 10 o de la DSM-IV-TR las categorías quedan de la siguiente manera y con
los siguientes apartados:
CIE 10: (8 apartados): Episodio maníaco, episodio depresivo con melancolía y sin melancolía, trastorno
afectivo bipolar maníaco (actual), depresivo (actual), mixto (actual), en remisión (actual), trastorno depresivo
recurrente con y sin melancolía y variable, estados afectivos persistentes como la ciclotimia y la distimia, otros
trastornos afectivos, trastornos esquizoafectivos como los esquizomaníacos y el esquizodepresivo y por último
el trastorno afectivo no especificado.
DSM-IV-TR: (6 apartados): Trastornos bipolares: Trastorno bipolar (trastorno bipolar mixto, maníaco,
depresivo), ciclotimia, trastorno bipolar no especificado. Trastornos depresivos: Depresión mayor (episodio
único o recurrente), distimia y no especificado.
22. Trastornos depresivos. IV.
Aspectos clínicos
El eje nuclear afectivo de la depresión es la tristeza vital y profunda que envuelve al sujeto hasta afectar todas
las esferas de su relación intra e interpersonal. También pueden aparecer otros estados emocionales, tales
como la ansiedad, la irritabilidad o la hostilidad incluso, pero secundarios a este estado de ánimo fundamental
y vertebrante de lo depresivo. M. Klein enfatizó el fenómeno de la anhedonía (incapacidad de obtener placer),
es verdad que como consecuencia del estado de ánimo, el paciente está pesimista y pierde la ilusión por su
trabajo, por las relaciones, por la sexualidad, etc y se queda sin proyecto existencial. El llanto es la expresión
más común de este estado emocional. En ocasiones el paciente se queja de no poder llorar a pesar de
sentirse profundamente triste y prevalece cierta anestesia afectiva. En cualquier caso, el llanto del depresivo es
más inmotivado, surge de la esfera de sus sentimientos más vitales y no proporciona alivio, a diferencia del
llanto del neurótico angustiado que se debe a su estado de ansiedad, es una reacción a factores de índole
personal o ambiental y por tanto alivia la hipertensión emocional en la que se encuentra sumido.
La atención y concentración también se ven disminuidas ya que al paciente le falta la energía vital suficiente
para focalizar hacia tareas específicas. Como consecuencia de lo anterior, la memoria también puede verse
mermada ya que, como es lógico, no se recuerda lo que no se ha fijado. (si no se ha fijado bien la huella será
difícil evocar después).
El pensamiento se hace lento y su contenido es de tonalidad negativa. Las vivencias de desánimo e
incapacidad ocupan su discurso mental. En casos más graves de depresiones endógenas pueden cristalizar
en auténticas ideas deliroides, cuyo contenido gira alrededor de la culpa, la ruina y la hipocondría, cuyo
máximo exponente es el síndrome de Cotard. Las dificultades para dormir y las pesadillas cuando duerme son
frecuentes en las depresiones de origen neurótico. La agresividad suele estar dirigida hacia uno mismo lo que
provoca en el enfermo penosos sentimientos de culpabilidad, inutilidad y desesperanza que pueden llevarla al
intento autolítico y al suicidio. Ello puede ser de forma directa o a través de conductas autodestructivas:
alcoholismo, bulimia, tabaquismo, situaciones peligrosas, abandono de su salud, etc.
22. Trastornos depresivos. V.
Por otra parte, las repercusiones fisiológicas de la depresión son evidentes. Además de la astenia
(agotamiento), se dan otras como: la pérdida de peso, cefaleas, amenorrea, sequedad de boca, estreñimiento
y palpitaciones frecuentes.
Por último, nos parece importante comentar la existencia de “depresiones enmascaradas” que a veces
constituyen casi la mitad de los supuestos depresivos a los que atendemos y que no son auténticas
depresiones sino síntomas del estado de ánimo que cursan con otros cuadros pero que no cumplen con el
criterio de un cuadro depresivo real.
Etiopatogenia
Nos basamos en los dos tipos fundamentales: depresiones endógenas (bipolares o unipolares) y depresiones
psicógenas. Las primeras constituyen un grupo más delimitado clínicamente, mientras que las segundas son
más heterogéneas y se extienden a través de un amplio espectro que enlaza con las neurosis de angustia, con
las cuales mantienen indudables conexiones. Mientras los factores biológicos son básicos en las depresiones
endógenas, la conflictiva psicológica es el núcleo etiológico de las depresiones psicógenas.
Genética
Existen datos suficientes que avalan una participación genética en los trastornos afectivos, aunque quedan
cuestiones por dilucidar, como el modo de transmisión. La depresión neurótica ha sido poco estudiada desde
el punto de vista genético, pero en general los resultados sugieren una participación genética mucho menor
que en las endógenas.
Bioquímica
En primer lugar debemos citar la hipótesis noradrenérgica de la depresión que propugnó Schildkraut en 1965,
según la cual los trastornos afectivos depresivos serían el resultado de un déficit central de noradrenalina (NA).
Posteriormente se ha concedido importancia al MHPG (3-metoxi-4-hidroxi-fenilglicol), metabolito de la
noradrenalina cuyas concentraciones reflejan, con cierta exactitud, la actividad noradrenérgica central. En
general se detecta una clara disminución del MHPG urinario en depresivos bipolares. De otro lado está la
hipótesis indolamínica de Coppen que propugna que la depresión cursa por un déficit de serotonina (5-HT).
Esto ha quedado suficientemente demostrado en las investigaciones. Recientes trabajos de Mellerup y Plenge
de 1988 demuestran una afectación de los receptores plaquetarios de imipramina.
22. Trastornos depresivos. VI.
Neuroendocrinología
Existen claras pruebas de que el complejo hipotalámico-hipofisiario se encuentra alterado en las depresiones
endógenas. Especialmente relevancia adquieren dos exploraciones que permiten la determinación de datos
específicos que son indicadores de endogeneidad en los trastornos afectivos: el test de supresión por la
dexametasona (TSD) y el test de estimulación de TSH por TRH.
Neurofisiología y neuroanatomía
Tienden a señalar en las depresiones un estado de hiperactivación neurofuncional secundario en parte a la
acumulación se sodio intraneuronal, lo cual facilita la descarga del potencial de la membrana neuronal. Cuando
se analizan parámetros de actividad vegetativa, tales como flujo sanguíneo del antebrazo, ritmo cardíaco y
resistencia cutánea, los resultados apuntan hacia dos tipos de depresiones: las inhibidas y las agitadas.
Teorías cognitivo-conductuales
Esta teoría apunta a la disminución de la cantidad de refuerzo o de la frecuencia del refuerzo, el aprendizaje
social por imitación, desesperanza aprendida (indefensión), control por los estímulos(un estímulo que puede
ser un lugar, un evento o un dato) pueden representar un estímulo discriminativo simbólico que entrañe
respuestas depresivas, el refuerzo social, el aislamiento, contribuyen al mantenimiento de la situación
depresiva. La terapia propugnada por Beck se basa precisamente en modificar el conjunto cognitivo negativo y
fortalecer al sujeto frente a futuras situaciones distorsionantes por un estilo cognitivo alterado caracterizado por
expectativas negativas respecto al ambiente que junto con la desesperanza y la incapacidad conforman su
estar depresivo en la vida.
Teorías psicodinámicas
Desde S. Freud y K. Abraham, la escuela psicoanalítica tiende a considerar la melancolía como una situación
de <<pérdida del objeto amado>>. La depresión constituye un estado de duelo por el objeto perdido en el que
se produce una internalización del instinto agresivo que, por alguna razón, no se dirige hacia el objeto
apropiado.
22. Trastornos depresivos. VII.
Otras teorías
En los últimos tiempos se ha intentado objetivar la importancia de los acontecimientos de la vida y el soporte
social en la etiopatogenia de la depresión. En éste modelo se valoran unos factores precipitantes, que suelen
incidir más frecuentemente en clases sociales bajas, y unos factores de vulnerabilidad (pobre relación
interpersonal, especialmente con la pareja, desempleo, presencia en el hogar de más de tres hijos menores de
14 años y pérdida de la madre antes de los 11 años). Para la mayor parte de estudiosos del tema, resulta claro
que en un síndrome depresivo intervienen variables de orden diverso (ambiental, bioquímico, genético, etc.)
De otra forma no podría explicarse por qué situaciones externas concretas son capaces de poner en marcha
cuadros depresivos de tipo endógeno. Parece que determinadas depresiones endógenas pueden iniciarse
espontáneamente o a partir de eventos ambientales que, al incidir sobre un terreno genético y
constitucionalmente predispuesto, desencadenan los procesos neurofisiológicos y bioquímicos propios de
estos trastornos. Indudablemente esta situación psicofísica se produce en un sujeto con una determinada
personalidad que confiere al cuadro clínico unas características personales. En efecto, las depresiones
endógenas, en sujetos con una personalidad premórbida conservada o con la estructura melancólica que
posteriormente veremos, se presentan más diáfanas que cuando surgen en el contexto de una personalidad
neurótica, ya que en este caso, los rasgos caracteriológicos empañan el cuadro clínico y lo desdibujan. A pesar
de esto se mantienen las características peculiares de estas depresiones: tristeza vital, anhedonía, desorden
en los procesos cronobiológicos normales lo cual se traduce en la mejoría vespertina, la recaída estacional, y
el despertar precoz, típicos de las depresiones endógenas. Nos parece que las depresiones psicógenas o
neuróticas discurren por otros cauces diferentes a las endógenas, de tal manera que tanto su origen como la
clínica, el curso, el pronóstico y el tratamiento aconsejan tratarlas por separado. En estos casos son
aconsejables las teorías psicológicas y sociales. De cualquier forma en las depresiones neuróticas la tristeza
no emana de la capa de los sentimientos más vitales y profundos, sino que surge en la relación existencial “YoMundo” y emerge más periféricamente. La psicoterapia y la psicofarmacología unidas son los métodos de
tratamiento más eficaces.
22. Trastornos depresivos. VIII.
Diagnóstico diferencial
Tristeza normal
La consideración de tristeza normal se plantea en función de: ser adecuada al estímulo que la origina, tener
una duración breve y no tener repercusiones notables en el rendimiento o en la esfera psicosomática. Es decir,
en otras palabras, ha de ser cuantitativa y cualitativamente justificada según el estímulo que la origina.
Neurosis
La distinción entre un cuadro depresivo y una neurosis histérica, fóbica u obsesiva apenas entraña problemas
salvo un poco en la relación existente entre algunos trastornos por angustia que cronificados en el tiempo dan
sintomatología depresiva y tiñen lo depresivo de ansiedad.
Psicosis exógenas
Los síntomas físicos acompañantes y el estado confusional (desorientación, perplejidad, etc) son datos
suficientes para diferenciar estas psicosis de base orgánica con las depresiones.
Psicosis esquizofrénicas
Solo puede inducir a error cuando la esquizofrenia no ha hecho eclosión ya que cuando se manifiesta con sus
características habituales (disgregación del pensamiento, ideas delirantes, alucinaciones, actos extravagantes,
etc) no hay duda posible. Pero para esos momentos da duda hay que tener en cuenta que el esquizofrénico
está bloqueado y falto de realidad, mientras que el depresivo todavía expresa un contacto afectivo con el
medio, incluso aunque este sea incapaz de verbalizarlo.
Demencias
La respuesta favorable a los antidepresivos es generalmente definitiva en el diagnóstico diferencial entre estos
dos cuadros, por otra parte tan distintos.
22. Trastornos depresivos. IX.
Curso y pronóstico
Los trastornos bipolares, de inicio más precoz que los unipolares, suelen presentarse por primera vez antes
de los 30 años en un 50% de casos. Sobrepasando esa edad son muy raros, ya que el 90% han aparecido
previamente. El inicio tardío parece predecir un curso crónico y peor pronóstico.
La duración de los episodios depresivos es variable, aunque constante para cada paciente. Sin tratamiento,
el curso natural de un episodio se cifra clásicamente en alrededor de 4 mese y con tratamiento se acorta a
2 o a 3 meses, aunque la mejoría puede observarse desde las 2 a 4 semanas de tratamiento farmacológico
y psicoterapéutico. El número de episodios en los bipolares es aproximadamente el doble del de los
unipolares.
En términos generales, puede afirmarse que los trastornos depresivos tienen mejor pronóstico que los
ansiosos y que las formas endógenas tienen mejor pronóstico que las neuróticas o distímicas.
Tratamiento
El tratamiento de la depresión constituye probablemente uno de los capítulos de la psicología que ha
experimentado mayores avances en los últimos años. Los métodos más importante de abordaje de la
depresión son los siguientes:
La psicoterapia
Una actitud psicoterapéutica es inexcusable ante cualquier depresión, incluso en las endógenas donde el
tratamiento debe de ser fundamentalmente biológico. Sin embargo, las psicoterapias específicas se centran
en las depresiones no endógenas. Es importante la farmacología para reducir síntomas y evitar recaídas,
mientras que la psicoterapia incide en el reajuste de las relaciones interpersonales. La combinación de
psicofarmacología y psicoterapia es lo ideal. Hemos de decir que el psicoanálisis ortodoxo no está indicado
para este trastorno, mientras que la psicoterapia psicoanalítica, más cercana y focalizable en el conflicto si
es de enorme utilidad. En otro tipo de terapias hemos de destacar lo idóneo de la terapia cognitiva de Beck
focalizada en el tratamiento de la depresión a través del estilo cognitivo y, por último, la interpersonal.
22. Trastornos depresivos. X.
Terapéuticas biológicas
.- Electroconvulsiva
Sigue teniendo una de sus más claras indicaciones en el campo de las depresiones endógenas (bipolares y
unipolares), donde la eficacia es claramente superior a la de los antidepresivos y la psicoterapia. Las
indicaciones actuales son: a) fracaso farmacológico continuado, b) depresiones muy inhibidas, agitadas o
con ideas deliroides, c) situaciones somáticas críticas (desnutrición, deshidratación), d) riesgo grave de
suicidio, e) reacciones adversas a enfermedades físicas en las que se desaconseja la utilización de
fármacos, f) antecedentes de buena respuesta a la terapia electroconvulsiva (TEC).
De 6 a 10 sesiones suelen ser suficientes para obtener en ocasiones resultados espectaculares. Las
condiciones en que se practica esta técnica actualmente contempla: narcosis, curarización, atropina,
oxigenación, implantación unilateral de electrodos, etc,) todo ello ha contribuido a hacerla más humanizada y
a disminuir los riesgos físicos.
La técnica unilateral está especialmente indicada en pacientes de edad avanzada, disfásicos o con
trastornos cognitivos y en aquellos que precisan unas capacidades mnésicas elevadas en su trabajo, lo que
aconseja mitigar los trastornos de memoria y la confusión postchock.
.- Antidepresivos tricíclicos y nuevos fármacos antidepresivos
La indicación específica de estos fármacos son las depresiones endógenas en cualquiera de sus
modalidades (unipolares o bipolares). Las depresiones neuróticas responden mejor a los IMAO
(antidepresivos tricíclicos). Ningún antidepresivo ha demostrado una acción superior a la de la imipramina o
la amitriptilina. Actualmente existe una nueva gama de antidepresivos serotoninérgicos (fluoxetina,
fluvoxamina, trazodona), con menos efectos secundarios. Por otra parte, la duración mínima antes de jugar
el efecto terapéutico de un antidepresivo es de 4 a 6 semanas y el tiempo de mantenimiento de la
medicación no menos de 6 meses, pues, de lo contrario, el riesgo de recaídas es elevado.
22. Trastornos depresivos. XI.
.- IMAO
Marginados hasta hace pocos años, están especialmente indicados en las depresiones atípicas (neuróticas,
situacionales, por agotamiento, psicastenia, etc.) que no tienen indicios de endogeneidad y, por el contrario
están contaminadas de síntomas como la ansiedad, bulimia, hipersomnia, ideas fóbicas, hipocondríacas,
rasgos histeroides, etc. La acción beneficiosa que resulta de asociarlos con la psicoterapia es evidente. Los
más comunes sin la fenelcina y la iproniacida (esta sobre todo cuando predomina la astenia)
.- El Litio
La eficacia del litio como antimaníaco y en la profilaxis de los trastornos bipolares no ofrece dudas, ya que
dos tercios de pacientes responden de forma positiva. La contraindicación específica son las mujeres
embarazadas.
Consideraciones finales
1.- Ante una depresión resistente a un tratamiento hay que considerar la posibilidad de una patología orgánica.
2.- En cuadros de ansiedad que no mejoran con ansiolíticos y psicoterapia, hay que considerar la administración de antidepresivos ya
que pudiera tratarse de depresiones ansiosas.
3.- Los complejos vitamínicos y los tónicos, tan malamente aconsejados, no tienen ninguna acción antidepresiva, y si funcionan se
debe a un efecto placebo.
4.- Sólo se puede considerar una depresión resistente al tratamiento si se han alcanzado las dosis máximas de antidepresivos y se
han mantenido durante el tiempo suficiente.
5.- Es importante recordar que los efectos indeseables de los antidepresivos suelen presentarse antes que la mejoría clínica, por lo
que hay que mantener la medicación durante semanas y a veces meses, según los casos, antes de iniciar una reducción progresiva.
6.- Son frecuentes las recaídas por reducción o suspensión prematura del tratamiento. Una vez conseguida la mejoría, hay que
mantener la medicación durante semanas y a veces meses, antes de iniciar una reducción.
7.- Hay que facilitar al paciente y a la familia un soporte emocional adecuado a partir de una comprensión de la enfermedad y una
explicación clara de la enfermedad. Son contraproducentes las frases de ánimo “vacías” o nombrar la “fuerza de voluntad” o
aconsejarle distracciones o actividades que pueden incluso ser contraproducentes para su ánimo por un efecto rebote. Es
importante hacerle ver al paciente la necesidad de relegar temporalmente las tareas complejas, decisiones, etc.. Ya que el depresivo
tiende a valorar inadecuadamente su situación por la propia enfermdad.
8.- El riesgo de suicidio debe ser valorado con precisión, especialmente en depresiones endógenas (varones, de más de 45 o 50 años,
con intentos anteriores).
22. Trastornos depresivos. XII.
Respecto de la clasificación reciente DSM-V (2014) incluye todos los trastornos de carácter depresivo en la
categoría: <<Trastornos depresivos>> que comprende los siguientes apartados:
Trastorno de desregulación destructiva del estado de ánimo
Trastorno de depresión mayor
Trastorno depresivo persistente (distimia)
Trastorno disfórico premenstrual
Trastorno depresivo inducido por sustancias / medicamentos
Trastorno depresivo debido a otra afección médica
Otro trastorno depresivo especificado
Otro trastorno depresivo no especificado
Tema 23. Trastornos bipolares y
esquizoafectivos
23. Trastornos bipolares y esquizoafectivos. I.
Trastornos bipolares
La enfermedad bipolar es una de las entidades clínicas más clásicas de la
psicopatología. La antigua denominación de psicosis maniaco-depresiva (PMD) se
debe a Kraepelin, quien reunió en esta entidad clínica los cuadros de manía y
melancolía, pues vio que ambas tenían rasgos comunes (trastornos de la afectividad),
que habitualmente se sucedían una a otra (evolución clínica) y que su pronóstico y
evolución eran muy similares (episodios fásicos)
En el DSM-III desapareció por completo el término psicosis maniaco depresiva para dar paso al trastorno bipolar;
no se incluye el de unipolar. En su homólogo CIE 10 también ocurrió lo mismo para pasar a denominarlo
trastorno afectivo bipolar. Respecto de la etiopatogenia se tiene, hoy en día, una especial atención por la relación
entre dopamina (DA) y la manía. Desde el psicoanálisis se afirma que mientras el depresivo trata de reprimir los
impulsos amenazantes, el maníaco aparece indiferente frente a ellos, y, por tanto, tiene un mayor acceso a la
expresión. En el maníaco el conflicto queda apartado y negado, y la energía psíquica queda dedicada al júbilo y
la celebración de una victoria ficticia. En el depresivo, el Superyo se presenta omnipotente sobre el Yo, mientras
que en el maníaco el Yo alcanza la omnipotencia al establecer una alianza con el ideal del Yo. Se observa, así
mismo en el estudio de este tipo de pacientes que existen antecedentes personales o familiares con este tipo de
trastornos. Su comienzo puede ser brusco y relativamente rápido precedido de una corta etapa de síntomas tales
como la exaltación emocional, inquietud, irritabilidad, etc. El enfermo maníaco aparenta un contacto fácil y jovial,
pero realmente es a veces muy difícil de mantener una relación estable con él por su tendencia a la indiscreción y
a invadir el terreno ajeno. A menudo hay una sensación de euforia expansiva rodeada de cierta ironía. El
paciente sonríe, hace bromas y chistes de todo y parece dotado de un gran optimismo que puede transformarse
en irritabilidad y hasta hostilidad. Puede intercalarse sintomatología depresiva como el llanto y la tristeza. En lo
que se refiere a la atención y al cuso del pensamiento es muy típica la verborrea con rapidez, juegos de palabras,
superficialidad, rimas, etc. Y en cuanto al curso del pensamiento es característico de este trastorno la fuga de
ideas y en cuanto a su contenido podemos decir que existe una elevada autoestima que le hace sentirse
omnipotente: capaz de curar enfermos, crear inventos revolucionarios, ideas geniales que cambiarían el mundo,
etc. Hace negocios ruinosos en los que trata de embarcar a la gente cercana y familia. Tiene una actividad sexual
promiscua. Descuidados en lo corporal y en el vestir. Los maníacos tienen fallos de memoria reciente, insomnio y
aumento del apetito aunque no engordan por su hiperactividad. Es típico que el paciente no se considere
enfermo y suele rechazar ayuda profesional y los consejos familiares.
23. Trastornos bipolares y esquizoafectivos. II
Diagnóstico
Se requieren , al menos, tres de los siguientes síntomas:
Trastornos bipolares
1.- Humor expansivo
2.- Hiperactividad
3.- Verborrea
4.- Fuga de ideas
5.- Distraibilidad
6.- Grandiosidad
7.- Necesidad de sueño disminuida
8.- Conducta indiscreta con alteración del
juicio
9.- Marcada repercusión en el
comportamiento social y ocupacional.
23. Trastornos bipolares y esquizoafectivos. III.
Tratamiento
El paciente, en fase maníaca requiere ser ingresado en la mayoría de los casos lo que puede resultar un
proceso nada fácil debido a su falta de conciencia de enfermedad. La psicofarmacología es absolutamente
necesaria aplicándosele dos tipos de fármacos: los neurolépticos (haloperidol de 10 a 20 mg/día o la
clorpromacina 200 a 600 mg / día) de acción más rápida y el litio, de acción más lenta, actuando hacia el
noveno o décimo días desde la administración. Las únicas contraindicaciones son las cardíacas, renales y
tiroideas. También se hace neceario tratar a la familia con terapia familiar, formación, orientación y abordaje.
Trastornos esquizoafectivos
Se trataría, en realidad, de una forma de esquizofrenia con sintomatología afectiva (psicosis
esquizoafectiva,). No puede considerarla como entidad específica, ya que carece de una uniformidad clínica
epidemiológica, genética, evolutiva ni terapéutica.
En el Manual DSM-V (último y reciente. 2014) existe una categoría denominada: << Trastorno bipolar y
trastornos relacionados>> que comprende los siguientes apartados: Trastorno bipolar I, Trastorno bipolar II,
trastorno ciclotímico, trastorno bipolar y trastorno relacionados inducido por sustancias / medicamentos,
trastorno bipolar y trastorno relacionado debido a otra afección médica, por último el especificado y el no
especificado.
Tema 24. Trastornos de personalidad
24. Trastornos de personalidad. I.
Se acepta que la personalidad es un concepto que resumen la idiosincrasia funcional de cada individuo, no
hay duda de que puede haber personalidades trastornadas.
Clasificación
Las recientes versiones diagnósticas agrupan los trastornos de personalidad en tres tipos:
Clasificación de los trastornos de personalidad
1.- Sujetos extraños o extravagantes. (esquizoides, esquizotípicos o paranoides)
2.- Sujetos inmaduros. (histriónicos, narcisistas, antisociales o límites)
3.- Sujetos temerosos. (evitadores, dependientes, obsesivos compulsivos o pasivo
agresivos)
1.- Sujetos extraños o extravagantes
Son un conjunto de personas que se caracterizan por su incapacidad para establecer y mantener relaciones
interpersonales debido a su acusada introversión, a falta de sintonía y calidez y a una llamativa dificultad
para aprender las habilidades sociales más elementales. Son individuos raros e impenetrables, que viven
socialmente aislados en distintas formas de marginalidad y que carecen de sentido del humor y de intereses
afiliativos. Suelen ser fríos e inexpresivos, es fácil encontrarlos adheridos a sectas y a grupúsculos
extraños y son altamente vulnerables a la patología psiquiátrica, en particular a la esquizofrenia, a los
trastornos afectivos y al uso de sustancias adictivas usadas para hacer menos penosos los contactos
sociales. Dentro de esta categoría hay tres perfiles distintos: el esquizoide, el esquizotípico y el paranoide.
Cada uno tiene características diferenciadas de los otros dos.
24. Trastornos de personalidad. II.
Clasificación de los Sujetos extraños o extravagantes
.- Tipo esquizoide: con dificultad para establecer relaciones sociales y
ausencia de sentimientos.
.- Tipo esquizotípico: con anormalidades de la percepción, del
pensamiento, del lenguaje y de la conducta pero que no llegan a reunir
criterios para ser calificados de esquizofrenia.
.- Tipo paranoide: Con desconfianza excesiva e injustificada así como
hipersensibilidad.
2.- Sujetos inmaduros.
Se caracterizan por su labilidad afectiva y por una peculiar emotividad que va acompañada de conductas
descontroladas o socialmente inconvenientes. A veces, reciben el nombre de “malcriados, déspotas o
caprichosos” y dan la impresión de no ser fiables como personas y se subdividen en cuatro tipos:
Clasificación de los sujetos inmaduros
.- Tipo histriónico: con conducta teatral, marcada por la superficialidad, el egocentrismo, la hipocresía y la manipulación.
.- Tipo narcisista: con sentimiento de importancia y grandiosidad, fantasías de éxito, necesidad exhibicionista de su saber
ante los demás y necesidad de ser atendido y admirado “como se merece”
.- Tipo antisocial: con violación de los derechos de los demás (se presenta antes de los 15 años y persiste de adulto).
.- Tipo límite: con inestabilidad en el estado de ánimo, la identidad, la autoimagen y la conducta interpersonal.
24. Trastornos de personalidad. III.
3.- Sujetos temerosos
Se trata de personas extremadamente sensibles a las señales de castigo a las que responden con intensas
reacciones emocionales que llegan a interferir en los aprendizajes y a desorganizar la conducta.
Introvertidos, temen ir a la escuela, temen hacer el ridículo, temen a los compañeros, temen fracasar, con lo
que nunca se exponen a equivocarse y no aprenden por ensayo/error. Se dan cuatro tipos:
Clasificación de los sujetos temerosos
.- Por evitación: con hipersensibilidad al rechazo, la humillación, vergüenza,
retraimiento social y baja autoestima.
.- por dependencia: con pasividad ante las decisiones de los demás, subordinación,
incapacidad
.- obsesivo-compulsivo: perfeccionista, obstinado, indeciso, excesiva devoción al
trabajo y al rendimiento, falta de expresividad en los afectos.
.- pasivo-agresivo: con resistencia laboral o social (tozudez, demoras y olvidos).
Tratamiento
Al existir en estos trastornos muy importantes alteraciones emocionales y ausencia de habilidades y
aprendizajes sociales su tratamiento se hace muy difícil ya que la colaboración del individuo es escasa o
nula y no siempre hay conciencia de anomalía alguna. Es necesaria la psicofarmacología y la psicoterapia
paliativa aunque nunca se puede hablar de curación en estos casos. Se puede decir que es un perfil
psicopatológico refractario a la psicoterapia.
24. Trastornos de personalidad. IV.
En el Manual DSM-V (2014) éstos trastornos se reunen en la categoría: “Trastornos de la personalidad” y
comprenden los siguientes:
Trastorno general de la personalidad
Trastorno de la personalidad paranoide
Trastorno de la personalidad esquizoide
Trastorno de la personalidad esquizotípica
Trastorno de la personalidad antisocial
Trastorno de la personalidad límite
Trastorno de la personalidad histríonica
Trastorno de la personalidad narcisista
Trastorno de la personalidad evasiva
Trastorno de la personalidad dependiente
Trastorno de la personalidad obsesivo-compulsiva
Otros trastornos de la personalidad ( con afección médica, especificado y no especificado)
Tema 25. Trastornos psicosomáticos
25. Trastornos psicosomáticos. I.
Se considera trastorno psicosomático a todo síntoma o molestia que no encaja en ninguna entidad
nosológica y que, a falta de hallazgos biológicos justificados, prejuzga la participación etiopatogénica de
factores psíquicos.
Clasificación de los trastornos psicosomáticos
a) Trastornos psicosomáticos secundarios a:
a.1. Depresión
a.2. Ansiedad
a.3. Crisis de angustia
b) Trastornos somatoformes
b.1. Trastorno dismórfico (dismorfofobia)
b.2. Trastorno de conversión
b.3. Hipocondría
b.4. Trastorno de somatización
b.5. Dolor somatoforme
25. Trastornos psicosomáticos. II.
Clasificación de los trastornos psicosomáticos
(continuación)
c) Trastornos facticios
c.1. Fiebre facticia
c.2. Dermatitis artefacta
c.3. Anemia facticia
c.4. Hemorragias facticias
c.5. Trastornos endocrinos facticios
c.6. Sindrome de Munchausen
Trastornos psicosomáticos secundarios
a.1. Los relacionados con estados depresivos son: apatía, cansancio, anorexia, pérdida de peso,
insomnio, disfunciones sexuales, irritabilidad, malestar general, dolores musculares y articulatorios,
nauseas, vómitos, sequedad de boca, estreñimiento, meteorismo, taquicardia, sudoración, algias
atípicas, parestesias, prurito, inestabilidad, vértigos, acatisia.
a.2. y a.3. Los relacionados con estados de ansiedad y/o angustia son: palpitaciones, sensación de
desmayo, disnea, sudoración, temblores, inestabilidad, vértigos, calor, frío, sensación de falta de
aire.
25. Trastornos psicosomáticos. III.
b) Trastornos somatoformes
En estos trastornos no hay participación voluntaria. Veamos cada uno de sus grupos:
b.1. Trastorno dismórfico o dismorfófobia
Se trata de toda aquella preocupación persistente por defectos físicos o deformaciones imaginadas que no
llegan a ser delirantes y que ocupan la vida mental del sujeto con las características de una verdadera
obsesión. Se trata de quejas acerca del tamaño o la forma de la nariz, el pene, los pechos, etc. Son
pacientes tan obstinados en sus quejas que, a veces, acaban consiguiendo la intervención con cirugía
plástica. Son pacientes pues que se adhieren obsesivamente a una apreciación concreta sobre su cuerpo
no compartida por la mayoría de la gente.
b.2. Trastorno de conversión
Se entiende por conversión toda representación simbólica de conflictos psíquicos en términos de
manifestaciones motoras o sensoriales. El paciente de este tipo es un somatizador nato y resulta fácil de
identificar porque las relaciones entre sus molestias y los acontecimientos o traumatismos emocionales
que las desencadenan suelen ser evidentes e incluso espectaculares. La patoplastia sintomatológica es
muy llamativa. El paciente “habla” a través de sus órganos y lo que dice se concreta en protestas y/o
reivindicaciones, que fuerzan al entorno a modificar los términos en que se relaciona con él. Así pues, el
paciente con trastornos de conversión se distingue del paciente con trastornos por somatización por el
hecho de que , en el primero, los síntomas desempeñan un papel instrumental en el conflicto emocional,
mientras que, en el segundo, las molestias simplemente expresan un fracaso adaptativo, aunque, a la
larga, también modifiquen las actitudes o las conductas de las personas des su entorno.
b.3. Hipocondría
Se ha distinguido entre la hipocondría primaria como característica psicológica estable a lo largo del
tiempo, y la hipocondría secundaria, que sería una respuesta transitoria como resultado de trastornos o
señales corporales de alarma, que hacen que el sujeto preste atención preferente a su salud.
25. Trastornos psicosomáticos. IV.
El hipocondríaco, al igual que el depresivo, parece desconectado perceptivamente del exterior y está
selectivamente atento a los “ruidos” y “señales” corporales, que en su caso suelen estar amplificados a
causa de los correlatos fisiológicos de su estado emocional negativo. Estos pacientes, dominados por el
miedo a tener una enfermedad grave aburren a todos los que les rodean con la monocorde temática de la
enfermedad, las molestias y los padecimientos así como el mucho tiempo y dinero gastado en pruebas,
análisis y consultas a un sinfín de especialistas. Entre los hipocondríacos es frecuente encontrar
personalidades obsesivas y pacientes proclives a la angustia y a la depresión. La hipocondría implica todo
un estilo psicológico y existencial y no hay modo de ofrecer una lista acabada de su sintomatología más
típica, pues en ella tienen cabida desde la queja más dramática a la más insignificante e inverosímil (hay
más casos de hipocondríacos entre las personas de alto nivel social y cultural).
b.4. Trastorno por somatización
Por somatización se entiende la tendencia a experimentar y comunicar síntomas y molestias sin hallazgos
biológicos que los justifiquen. Estos pacientes no son necesariamente hipocondríacos pero en ellos es
detectable una excesiva aprensión y una extraordinaria sensibilidad para captar anomalías menores del
organismo. No sólo temen las disfunciones, sino que las padecen realmente; pero su <<mala suerte>>
contrayendo enfermedades y su actitud proclive a la adopción del rol de enfermo acaban despertando la
sospecha de que en todo ello existe algún grado de voluntariedad porque, estadísticamente, no es
concebible tanta desgracia. No es fácil identificar ganancias secundarias ni instrumentalizaciones aparentes.
Por el contrario, su discurso aparece quejumbroso y preocupadizo. Van al médico como quien va de tiendas.
b.5. Dolor somatoforme
El dolor somatoforme, denominado en otros tiempos dolor psicógeno o idiopático, es un dolor de evolución
crónica y de etiopatogenia desconocida. Los pacientes que sufren estos dolores no disponen de más
credenciales sindrómicas que los del dolor como síntoma y lo habitual es que sean víctimas de la ineficacia
terapéutica y del escepticismo de los médicos que los atienden. Este tipo de dolor se da con más frecuencia
en mujeres y puede aparecer en cualquier órgano o sistema, aunque lo más frecuente es el aparato
locomotor.
25. Trastornos psicosomáticos. V.
Es muy notable la repercusión socio-laboral y económica de este trastorno y son muchos los estudios
dirigidos a esclarecer su etiopatogenia. El comportamiento de estos pacientes en el medio familiar no es
conflictivo y el inicio de este trastorno se desencadena por conflictos emocionales ligados a la relación
conyugal, a embarazos no deseados, a partos, a enfermedades de parientes cercanos o al mero hecho de
tener que atender la casa con el tremendo esfuerzo físico que ello supone. El paciente aprende a minimizar o
a no expresar las quejas del dolor, pero su actitud y su estado de ánimo tienden a empobrecer y deteriorar
las relaciones familiares y conyugales, especialmente en lo que concierne a la comunicación, a la ilusión y al
sexo. Este tipo de paciente es frecuente que recurra a medicinas paralelas, pulseras, cruces magnéticas,
etc. En su vida laboral hay numerosas bajas, solicitud de cambios de puesto de trabajo o peticiones de
invalidez. En los casos en los que la invalidez se obtiene el dolor persiste y no hay nada que haga pensar en
la posibilidad de ganancias secundarias o en rentosis. Los antidepresivos tienden a mejorar su estado y la
actividad es más recomendable que el reposo.
c) Trastornos facticios
c.1. a c.6. etc.. Se denominan síntomas facticios a todos aquellos que son causados deliberadamente por la
acción humana con la intención o no de producir daño o lesión. Los pacientes con síntomas facticios se
distinguen de los simuladores por la ausencia de motivaciones específicas o de ganancias secundarias
identificables. Estos pacientes son complejos y raros, predominan las mujeres solteras, menores de 40
años, con conflictos de relación y mecanismos represivos respecto a la hostilidad y las vivencias sexuales.
Tienen muchas características de la personalidad autodestructiva o masoquista y a veces organizan su vida
en torno a los ambientes médicos, aprendiendo así a autoinflingirse enfermedades por procedimientos
rebuscadísismos, que luego son incapaces de justificar o que ocultan hasta lo inverosímil. Pueden
provocarse fiebre de mil maneras o anemia a base de hemorragias deliberadas o de extracciones de sangre
o dermatitis que van desde el enrojecimiento a la úlcera y a la gangrena o trastornos endocrinos. Se
encuentran en la “lista negra” de los hospitales por lo que se trasladan de médico en médico y de centro en
centro.
25. Trastornos psicosomáticos. VI.
Un caso especial es el conocido con el nombre de Síndrome de Munchausen (llamado así en memoria del
barón legendario por sus constantes mentiras), lo que destaca es la capacidad del sujeto para mentir y
fabular historias con el fin de ser objeto de tratamientos médicos y, en particular, quirúrgicos, lo que ha
hecho pensar en una posible adicción a vivir en los hospitales. Los estrambóticos intentos y maniobras de
estos pacientes por no ser dados de alta son muy elocuentes. Es éste un síndrome más habitual en
hombres, de buen nivel mental, profesionales técnicos o liberales.
En el DSM-V hay que ir al apartado de: “Trastorno de síntomas somáticos y trastornos relacionados” y los
subdivide en:
Trastorno de síntomas somáticos
Trastorno de ansiedad por enfermedad
Trastorno de conversión (trastorno de síntomas neurológicos funcionales)
Factores psicológicos que influyen en otras afecciones médicas
Trastorno facticio
Otros trastornos relacionados especificado y no especificado.
Tema 26. Las demencias
26. Las demencias. I.
El estudio de los estados demenciales tiene no solamente un interés clínico, sino que por
su magnitud y progresión alcanza también un notable interés social. La invalidez
generada por este trastorno no sólo afecta al individuo y a su familia, sino que alcanza
dimensiones económicas espectaculares.
El término demencia deriva del latín <<de>> (privativo) y <<mens>> (inteligencia). Ha sufrido a lo largo de la
historia muchas transformaciones y actualmente indica locura senil.
Clasificación
Las clasificaciones sobre las demencias han sido y son muy numerosas debido a la relativa heterogeneidad
conceptual. Nosotros vamos a dar dos ejemplos que, por otra parte, nos parecen dos de los mejores ya que
la primera las clasifica atendiendo a aspectos clínico-anatómicos y la segunda a los aspectos evolutivoterapéuticos.
Demencias: Clasificación clínico-anatómica
Corticales
(corteza)
Subcorticales
(tálamo)
Axiales
(hipotálamo)
Alzheimer
Huntington
Wernicke-Korsakoff
Pick
Parkinson
Multiinfárticas
Multiinfártica
Jacob-Creutzfeldt
Wilson
Anoxia cerebral
Meningoencefalitis
Neoplasias postraumáticas
26. Las demencias. II.
Demencias: clasificación evolutivo-terapéutica
Estados demenciales
tratables y potencialmente
reversibles.
Estados demenciales
tratables e irreversibles
Estados demenciales no
tratables e irreversibles
Wilson
Multiinfárticas
Alzheimer
Wernicke-Korsakoff
Pick
Postraumática
Corea de Huntington
Parkinson
Esclerosis múltiple
Dialítica
En cuanto a la frecuencia de los tipos de demencia el cuadro es el siguiente:
Tipo
%
Tipo
%
Tipo
%
Alzheimer
39-51
Hidrocefalia
4-6
Enfermedades
metabólicas
2-4
Multiinfárticas
8-13
Por tumores
cerebrales
4-5
Demencias
Alcohólicas
6-8
Corea de
Huntington
2-5
26. Las demencias. III.
Exploración de la demencia
Nivel de conciencia
Es el primer y principal signo. Existen básicamente dos cuadros de alteración de conciencia básicos: la
obnubilación y la confusión.
La obnubilación se manifiesta en forma de estado letárgico o somnolencia que fluctúa a lo largo del día.
En la confusión el nivel de vigilancia es menos ostensible y el paciente puede parecer despierto. Sin embargo,
mostrará una incapacidad de mantener una línea de conversación estable.
Afectividad
En los estados demenciales se aprecia con frecuencia labilidad e incontinencia emocionales. Grados de
indiferencia afectiva unidos a expresiones de risas o llantos de carácter espasmódico.
Lenguaje
En la conversación de estos pacientes se pueden detectar manifestaciones como disartria, hipofonía, lentitud,
omisiones gramaticales (p. ejemplo: lenguaje telegráfico), parafasias (sustitución de palabras o grupos de
palabras) y perseveraciones verbales, como ecolalia y palilalia. Con estos pacientes es conveniente explorar el
grado de comprensión que tienen. Por último un trastorno del lenguaje bastante común en las demencias es la
dificultad de encontrar la palabra que necesitan para expresar la idea.
Memoria
La memoria reciente o capacidad de retener más allá de 1 minuto un material, se deteriora paulatina y
claramente en los demenciados. Con respecto a la memoria remota existe la idea de que se cumple la llamada
<<ley de Ribot>>, es decir, se olvida primero y más intensamente lo reciente y más tarde y con menor
gravedad lo antiguo.
Una observación en que la mayoría de autores coinciden es que, mientras el paciente con demencial cortical
tipo Alzheimer apenas se queja de sus problemas de memoria, aquellos que padecen cuadros de
pseudodemencia manifiestan ostensibles quejas al respecto. Lo que implica una conciencia de enfermedad
claramente diferente.
26. Las demencias. IV.
Praxias
El deterioro de las actividades práxicas es un hecho que se da frecuentemente sobre todo en las demencias
corticales. La apráxia sería la incapacidad de llevar a cabo movimientos y gestos simples o escalonados
debido a lesiones cerebrales y en ausencia de deficit en el aparato motor (parálisis).
Orientación
En las demencias, la desorientación se presenta en conexión con los trastornos de la memoria. La referencia
que se pierde primero es la temporal, seguida por la espacial y por último la de las personas.
La desorientación topográfica es típica en estos enfermos que se pierden por las calles al no poder encontrar
el itinerario de regreso. Así mismo, el individuo puede desorientarse en su propio domicilio y no encontrar su
habitación o el lavabo. Finalmente, puede llegar a perder la referencia personal y no conocer a los allegados,
como la familia o los amigos.
Formas clínicas.
Vamos a referirnos a la demencia senil tipo Alzheimer como prototipo de demencia cortical y la demencia
multiinfártica como prototipo de las demencias mixtas: cortical y subcortical. Ambos tipos suponen el 75 % de
todos los estados demenciales que padece nuestra población.
Enfermedad de Alzheimer
A principios del siglo XX, Alois Alzheimer descubrió el caso de una paciente de 51 años que presentaba
celotipia, trastornos de memoria, desorientación, parafasias, reducido nivel de comprensión del lenguaje y
dificultades práxicas.
La exploración neurológica no mostraba signos prominentes. Sus trastornos fueron agravándose
paulatinamente y falleció después de cuatro años de evolución. Los datos anatomopatológicos fueron atrofia
cerebral y a nivel microscópico placas seniles corticales y degeneración neurofibrilar. Esta descripción clínico
histiológica continúa, hoy en día, como esquema básico de esta enfermedad.
Fue Kraepelin el que utilizó en 1910 el nombre de enfermedad de Alzheimer por primera vez. Y se le consideró
una demencia presenil a diferencia de las seniles cuyo comienzo es después de los 65 años.
26. Las demencias. V.
La enfermedad de Alzheimer es de dos a tres veces más frecuente en mujeres. La muerte se produce entre
los 6 y los 12 años desde su inicio, aunque en otros casos el deterioro y la muerte es más rápido. No se
conocen las causas específicas de la enfermedad.
Clínica
Las manifestaciones de la enfermedad surgen casi siempre de modo insidioso y paulatino, por lo que es
difícil precisar con exactitud su inicio. Su evolución es constante y progresiva; existen pocos períodos de
estabilización. Este curso permite establecer una diferenciación por etapas. Que sería mas o menos así:
Etapas en el curso de la demencia por Alzheimer
Estadío I: Comienza con trastornos de memoria, desorientación, topográfica, trastornos del lenguaje, cambios
afectivo-conductuales con inquietud, depresión, ansiedad e hipocondría. Esta etapa suele durar entre uno y tres años.
Estadío II: Apraxias ideomotoras, empobrecimiento progresivo del lenguaje con dificultades para hacerse entender,
afectividad próxima a la indiferencia, incontinencia esfinteriana. Esta etapa suele durar entre dos a diez años.
Estadío III: Prosopagnosia (imposibilidad de reconocer caras conocidas), ecolalia (repetición de palabras o frases que
se le han dicho), palilalia (repetición de palabras o frases que él mismo dice), logoclonías (repetición de la última
sílaba o palabra que se ha dicho), disartria e incluso en algunos casos mutismo. Aparece un mayor deterioro de
praxias motoras y praxias ideomotoras (sustituyendo un objeto por otro. Ejemplo: acción de lavarse los dientes
utilizando un dedo en lugar del cepillo dental), mioclonías y posturas estereotipadas y convulsiones.
Sobreviene el fallecimiento
26. Las demencias. VI.
Demencia multiinfártica
La atribución de cuadros demenciales a causas circulatorias ha sido muy común. El cuadro clínico de la
demencia multiinfártica (DMI) se atribuye a numerosas oclusiones arteriales que producen deterioro del tejido
cerebral.
Las subclasificaciones de la DMI se basan en la localización de las lesiones isquémicas que pueden adquirir
predominios corticales o subcorticales o incluso más frecuentemente ambos a la vez.
Se trata de una degeneración neuropsicológica que a diferencia del Alzheimer se presenta de forma
heterogénea y asincrónica.
Diagnóstico
La sintomatología fundamental de los estados demenciales podría agruparse en:
a). Trastornos de la memoria y orientación.
b). Incapacidad de aprendizaje, atención, juicio y lógica.
c). Pérdida de control emocional.
d). Pérdida de habilidades y capacidades adquiridas.
Existe, por último, una serie de estados con apariencia de demencias debidos a otros trastornos psiquiátricos
funcionales que reciben el nombre de <<pseudodemencias>>
Terapéutica
Hay que diagnosticar bien primero y posteriormente una asistencia domiciliaria suele ser lo más adecuado
aunque pasado el tiempo requerirá de la intervención de los servicios de salud comunitarios (hospitales de
día), terapia ocupacional, rehabilitación, técnicas concretas de tipo conductual. Por último una terapéutica
farmacológica con gerovital (procaína con efecto de IMAO ligero), neurolépticos, ansiolíticos, hipnóticos y
todos aquellos más específicos que requiera la prescripción y administración de sustancias para: insomnio,
incontinencia urinaria o fecal, psicomotricidad, agresividad y otras.
Tema 27. Trastornos exógenos / orgánicos
27. Trastornos exógenos / orgánicos. I.
Entre los trastornos psicopatológicos, los exógenos son aquellos que más próximos
quedan de una interpretación según el modelo médico tradicional.
Es de suma importancia, ante un determinado síndrome psicopatológico, descartar las posibilidades de que éste no tenga
un origen somático. Un elemento diagnóstico importante es la alteración del nivel de conciencia. Distingue básicamente los
trastornos exógenos agudos (con alteración del nivel de conciencia) de los endógenos (sin alteración del nivel de
conciencia). Sin embargo, esto tampoco es una regla fija ni absoluta. Otro signo diferencial que puede ayudar es que las
alucinaciones del paciente con trastorno endógeno suelen ser psíquica y auditivas y en cambio en el paciente con trastorno
exógeno suelen ser visuales, olfativas o táctiles. Un motivo importante de sospecha de organicidad debe ser la atipicidad de
los cuadros en cuanto a síntomas y evolución de estos. (p. ejemplo: un cuadro histérico no aparece a los cuarenta años sin
una historia previa por lo que habría que sospechar organicidad). Por último debe destacarse la utilidad de las
exploraciones complementarias: analíticas, EEG, TAC, RM, y otras. Se trata de tener muy en cuenta estas observaciones y
otras que como consecuencia de la experiencia y el “ojo clínico” uno llega a tener y solicitar del facultativo (médico de
cabecera) las pruebas necesarias para descartar organicidad. No hay nada tan estúpido como trabajar inutilmente. Ante
cualquier sospecha o intuición es mejor asegurarse que perder el tiempo.
Clasificación de los trastornos exógenos
Demencia senil y presenil
Psicosis alcohólica
Psicosis asociadas a infecciones intracraneales.
Parálisis General Progresiva (PGP) (sífilis, meningitis, encefalitis, otras infecciones)
Trastornos psíquicos asociados a otros de origen cerebral (artereoesclerosis, vasculares, epilepsia, tumores intracerebrales, traumatismos,
enfermedades degenerativas del SNC)
Psicosis asociadas a otras infeccione somáticas (trastornos endocrinos, metabólicos, de nutrición, intoxicación por drogas o venenos o
alucinosis orgánica, trastornos puerperales).
Enfermedades heredodegenerativas (tiroideas: enfermedad de Basedow, mixedema. Hipofisiarias: insuficiencia hipofisiaria de Simmonds
Sheehan, gigantismo. Suprarenales: síndrome de Cushing, enfermedad de Addison. Trastornos pancreaticos: diálisis renal, porfiria aguda
intermitente, encefalopatía de Gayet-Wernike, pelagra, encefalopatía de Jollifé, enfermedad de Hartnup, deficit de piroxina, anemia
perniciosa.
Tema 28. El alcoholismo
28. El alcoholismo. I.
El término alcoholismo se debe a un médico sueco, Magnus Huss, que lo empezó a difundir hacia 1849. Este
autor había observado la existencia de una relación entre la excesiva ingesta de alcohol y la aparición de
numerosas afecciones digestivas, cardiológicas, neurológicas y psicopatológicas. El alcoholismo constituía así,
el común denominador de patologías diversas, cuyo factor clave era el etanol.
Se han confeccionado diversas definiciones de alcoholismo. Finalmente la OMS considera población de riesgo
aquella que consume más de 80 g de alcohol diario añadiendo los perfiles de pérdida de control y la
incapacidad de abstenerse.
Epidemiología
Por lo general se considera que son alcohólicos del 4 al 12% de las personas. Las péridas económicas en
España por causa del alcoholismo están entre los 690.000 y los 1.620.000 euros al año. En 1980 se
calculaban alrededor de 3 millones de alcohólicos en nuestro pais. Mueren en España unas 10.000 personas
por causa del alcohol y el alcoholismo es la tercera causa de muerte. Por último destacar el aumento
experimentado por el alcoholismo femenino y especialmente entre nuestra población jóven tanto chicos como
chicas con edades de inicio en torno a los 13 años.
Tipos de bebidas alcohólicas
Las bebidas alcohólicas pueden ser fermentadas, destiladas y artificiales.
Las bebidas fermentadas se obtienen por la actuación de unas levaduras microscópicas que inciden sobre
frutos o granos: uva, manzana, cebada o arroz. Se produce así una transformación del azúcar en alcohol
(fermentación alcohólica). Las más habituales de entre estas son: el vino (de 8 a 23 grados), la cerveza (de 3 a
10 grados), los vermúts y aperitivos (de 14 a 24 grados), la sidra ( de 2 a 3 grados). El vino de mesa suele
tener en torno a los 12 grados.
Las bebidas destiladas o aguardientes se obtienen mediante el proceso de destilación de una bebida
fermentada. Con lo que al eliminarse parte de su contenido en agua, se eleva la graduación. Entre ellas está el
coñac o brandy (de 38 a 42 grados), la ginebra y el aguadiente (de 40 a 50 grados), el whisky (de 47 a 53
grados) y el ron (de 45 a 70 grados).
Las bebidas artificiales o licores se obtienen al mezclar alcohol con otros elementos, en especial agua azúcar
con otras sustancias aromáticas. En este grupo están los anises y bebidas como el Benedictine, curaÇao,
Chartreuse, (entre 25 y 50 grados)
28. El alcoholismo. II.
Etiología
Formulaciones psicodinámicas
Propugnan que en todo alcohólico existe un trastorno emocional subyacente, del que la ingesta alcohólica
sería sólo una manifestación sintomatológica grave. Es decir, el alcoholismo no sería tanto una enfermedad,
sino más bien el síntoma ostensible de ella. En este sentido, el psicoanálisis piensa exactamente lo mismo de
cualquier otra toxicomanía. Las hipótesis de esta escuela al respecto se podrían resumir del siguiente modo:
.- fijación oral. La droga disuelve la tensión y reduce el miedo en un intento de volver al estado placentero que procedía del
pecho materno.
.- angustia de castración.
.- protesta hostil contra la sociedad en la que el sujeto proyecta el odio que acumula contra el padre.
.- homosexualidad latente que se satisface durante la embriaguez.
Formulaciones fisiológicas
Consideran que el alcohólico funcionaría mejor en presencia del tóxico. De este modo se inicia el círculo
vicioso que conduce a la dependencia. En el marco de esta escuela se encuadran muchas investigaciones
sobre carencias de elementos concretos (sodio, magnesio, etc), activación cerebral del centro del placer y
otras.
Formulaciones genéticas
Llegan a la conclusión de que los hijos de enfermos alcohólicos tienen una probabilidad de ser también
alcohólicos cuatro veces superior a la de los hijos de no alcohólicos.
Formulaciones desde el aprendizaje
El alcohol posee un efecto ansiolítico importante que por un mecanismo de condicionamiento operante puede
intervenir en la adquisición del hábito. Así, el individuo angustiado por problemas personales, laborales o
ambientales descubre en la bebida un efecto ansiolítico inmediato y la conducta de beber resulta reforzada.
Formulaciones socio-culturales
Los tópicos de nuestra sociedad como que al alcohol se le atribuye la “fuerza” y la “virilidad”. Influye también la
presión social que tacha al que no bebe de “débil”. El papel patógeno de la existencia de un alcohólico en el
grupo familiar. La publicidad y el papel de los medios. Y los intereses económicos que hay detrás de ello.
28. El alcoholismo. III.
Clasificación de los tipos de alcohólicos
Dada la enorme difusión de la clasificación de Jellinek de 1960, debemos de citarla como un tipo de
clasificación bastante completa y bien estructurada. Dividió los alcoholismos en cinco tipos:
Clasificación de Jellinek sobre tipos de alcoholismo (1960)
Alcoholismo alfa: Son individuos afectos de otra patología psiquiátrica de la cual su alcoholismo representa una
consecuencia. Son pues bebedores de tipo sintomático.
Alcoholismo beta: Centrada en las repercusiones orgánicas del hábito. No existe dependencia ni síndrome de
abstinencia.
Alcoholismo gamma: Su característica principal es la pérdida de control. El sujeto no es capaz de “parar”. Existe
tolerancia, dependencia y síndrome de abstinencia.
Alcoholismo delta: Existe tolerancia, dependencia física y síndrome de abstinencia pero aun conserva cierta capacidad de
control.
Alcoholismo épsilon: Es una forma de alcoholismo periódico en la que el individuo es capaz de resistir largas épocas de
abstinencia hasta que, inesperadamente, se entrega a la bebida de forma compulsiva.
Otra clasificación también muy conocida y utilizada es la de Alonso Fernández en 1981 que distingue tres
categorías:
Categorías alcohólicas según Alonso Fernández (1981)
El bebedor excesivo regular: Es aquel que ingiere a menudo, muchas veces, diariamente, cantidades grandes de
alcohol peligrosas, sin llegar nunca o casi nunca a la embriaguez (coincide con los tipos beta y delta de Jellinek)
El bebedor excesivo irregular o alcoholómano. Se caracteriza por su inclinación irresistible a la ingesta de alcohol a
la que se entrega con avidez, pero en intérvalos irregulares de tiempo hasta alcanzar la completa embriaguez. Es
una auténtica necesidad psicológica y primaria de alcohol que de forma intermitente impulsa al sujeto a buscar en la
bebida “alivio” a vivencias insoportables. (coincide con el tipo gamma de Jellinek)
28. El alcoholismo. IV
El bebedor enfermo psíquico: Se entregan a la bebida a fin de modificar las
vivencias personales, laborales y tensiones emocionales que les proporciona su
enfermedad (depresión, ansiedad, estados paranoides, etc) o para exaltar
determinadas sensaciones patológicas (sobretodo en las tipologías maníacas).
Su pauta de beber no es uniforme. Bebe de vez en cuando y se embriaga.
Coincidiría con la dipsomanía descrita por Hufeland en 1819, en este caso el
impulso periódico por la bebida suele proceder de una depresión neurótica o
distimia o también de epilepsía. La dipsomanía se caracteriza por episodios de
embriaguez que pueden durar días o semanas, precedidas por una alteración del
estado de ánimo (coincide con los alfa y épsilon de Jellinek)
Formas especiales de alcoholismo
Alcoholismo en la tercera edad
Poco tratado, llegan pocos casos tienen mejor pronóstico incluso que en edades más jóvenes.
Alcoholismo femenino
Se trata, a menudo, de un hábito de bebida en solitario, clandestino y cargado de sentimientos de culpa, con
inicio tardío y mayor vulnerabilidad fisiológica que en el hombre lo que aumenta la posibilidad de aparición de
cirrosis hepáticas. El origen de este tipo especial de alcoholismo suele ser como consecuencia de algún
acontecimiento psicológico traumático o de alguna manera de desafecto en la pareja, hijos, etc)
Alcoholismo en jóvenes.
La edad de inicio ha bajado y se sitúa ahora en 12 a 13 años. Se bebe en grupo, en ambientes lúdicos y
divertidos, suelen estar acompañados de música de fondo (conciertos). Conductas imitativas en padres
consumidores o como consecuencia de conductas desadaptativas, fracaso escolar y rebeldía preadolescente
28. El alcoholismo. V.
Aspectos clínicos del alcoholismo
Intoxicación alcohólica aguda
.- Embriaguez corriente
Hasta una cifra de alcoholemia de aproximadamente 0’80 g/l, la intoxicación no produce sintomatología clínica
evidente. A partir de 0’80 g/l es posible apreciar en el individuo signos de embriaguez. Cifras algo superiores
de alcoholemia dan ya lugar a trastornos de conciencia y de atención; disminuye la capacidad de reacción y
concentración y la persona da muestras de pesadez, torpeza en el desempeño de cualquier tarea sea o no de
riesgo. El estado de ánimo acompañante es, con frecuencia, de irascibilidad y cólera; en otras ocasiones, el
individuo aparece triste y abatido. Si la alcoholemia rebasa los 3g/l la persona entra en coma, y el paro
respiratorio y la muerte por colapso son una posibilidad. A partir de 4 g/l, la intoxicación debe considerarse
mortal.
El tratamiento de la intoxicación alcohólica aguda consiste básicamente en una actitud de vigilancia y en la
adopción de medidas de tipo general mientras se espera la natural metabolización del tóxico. Se le controlarán
las constantes vitales y se le resguardará del frío al paciente, además se situarlo en un espacio relajado para
evitar que pueda producirse autolesiones o que ejerza alguna actividad con riesgo de accidentes (conducción,
manejo de máquinas en el trabajo, etc). En el caso de una intoxicación grave con depresión central, o ante la
aparición de un coma etílico, es necesaria la perfusión de soluciones glucosadas y expansores de plasma,
aparte las medidas de reanimación general para corregir las alteraciones ácido-base y el balance electrolítico.
Es necesario además añadir al tratamiento un aporte de tiamina 100-200 mg intramuscular para prevenir la
encefalopatía de Wernike-Korsakoff. Y, por último, en el caso de alteraciones de conciencia y de orientación,
es necesaria la administración de vitamina B6 a dosis altas por vía intramuscular (500 mg a 1 g) o intravenosa
(250 mg a 500 mg)
Intoxicación alcohólica crónica
La ingestión de cantidades considerables de alcohol mantenida durante años, puede dar lugar a diversos
cuadros encefalopáticos que pueden clasificarse en agudos, subagudos y crónicos.
28. El alcoholismo. VI.
.- Encefalopatías alcohólicas agudas
El delirium tremens
Es un cuadro encefalopático agudo que aparece en el individuo con alcoholismo crónico. El factor
desencadenente de su aparición parece radicar en las variaciones bruscas (aumento o reducción) del alcohol
ingerido. El cuadro de delirium tremens suele aparecer desde pocas horas hasta catorce días después de
haber suspendido el consumo de alcohol.
La sintomatología del delirum tremens se relaciona básicamente con la conciencia, sensopercepción,
psicomotricidad y estado físico general, veamos con mas detalle todo esto:
1.- Confusión de la conciencia, acompañada de desorientación temporo-espacial.
2.- Ilusiones y alucinaciones, fundamentalmente visuales. Es frecuente la visión de animales pequeños
(microzoopsias). La habitación se llena de seres terroríficos; caras siniestras que asoman entre las sombras,
serpientes que se descuelgan del techo, hormigas, ratas, arañas, cucarachas que infestan las sábanas de la
cama, las propias paredes parecen cobrar vida y amenazan con desplomarse encima. También pueden
aparecer otras alucinaciones sensoriales como multitud de gusanos que se agitan debajo de la piel pugnando
por salir. El sujeto está sumido en el pánico total.
3.- Inquietud que pasa enseguida a agitación. El enfermo trata de capturar entre las sábanas las criaturas de
su alucinación, debajo de la cama, y golpea contra las paredes tratando de abrir una puerta imaginaria por
donde escapar. También es frecuente que entre en lo que se ha dado en llamar “delirio ocupacional”, es decir,
actuando con gestos el tipo de ocupación o profesión a la que se dedica. El estado general físico se halla
gravemente perturbado: temblor (tremens), sudoración profusa, deshidratación, fiebre y posibles convulsiones.
El episodio dura aproximadamente una semana. Antiguamente el enfermo moría por el desequilibrio
electrolítico o por una crisis de hiperpirexia. Hoy es un problema grave pero controlable.
La terapéutica del DT comprende distintas medidas. En primer lugar, es necesario situar al paciente en una
habitación tranquila y desde dónde se le pueda prestar atención de forma continua, evitando así la
peligrosidad del paciente tanto para sí como para otros. La iluminación ha de ser tenue pero continua pues en
la oscuridad total se agrava.
28. El alcoholismo. VII.
Se le administrará desde el primer momento clormetiazol por vía oral y si no es posible se hará intravenoso,
también benzodiacepinas. Es fundamental mantener la hidratación de la persona con ingestión de agua
abundante, sales minerales, zumos, y si esto no es posible de forma oral se le suministrará suero vía
intravenosa. Si hay hipertermia se le suministrará paracetamol. Deben dársele también vitaminas del grupo B,
dado el papel que la deficiencia de tiamina desempeña en la enfermedad de Korsakov y por la posibilidad de
que esta se inicie en el transcurso de un delirium tremens. Se administrará pues, tiamina (200-300 mg/día) via
intramuscular durante dos semanas. Luego, y durante varios meses, se le determinará vitamina B1, B6 y B12.
Puede ser necesario el ingreso en una unidad de cuidados intensivos de un hospital.
.- Encefalopatías alcohólicas subagudas
Encefalopatía minor
Cursa con disminución de la capacidad de control que induce al alcohólico a tomarse “familiaridades” con
personas desconocidas, cierto optimismo insulso, reacciones de irritabilidad, trastornos mnésicos, celotipia,
deterioro de las relaciones sociales y familiares.
Alucinosis alcohólica
La sintomatología consiste en un cuadro alucinatorio fundamentalmente de tipo audioverbal, oye voces que
hablan de él de forma acusatoria y/o amenazante, vive con ansiedad intensa y es frecuente la conducta
agresiva.
.- Encefalopatías alcohólicas crónicas
Enfermedad de Korsakov
Es una encefalopatía crónica, no exclusiva del alcoholismo. Se considera asociada a un alesión que afectaría
los circuitos hipocampo-mamilo-talámicos. Determinados traumatismos craneoencefálicos pueden ser
reponsables de cuadros korsakoides. Cuando aparecen en un alcohólico, se piensa que el factor causante de
la enfermedad es un déficit de tiamina. El cuadro cursa con:
28. El alcoholismo. VIII.
Amnesia de fijación (no se pueden fijar recuerdos de hechos sucedidos después del inicio de la
enfermedad)
Confabulaciones (las lagunas mnésicas se rellenan con contenidos falsos)
Falsos reconocimientos. (Dice conocer a personas que no puede haber conocido).
Atrofia muscular
Suele coincidir con un episodio de delirium tremens.
.- Encefalopatía de Gayet-Wernike
Se relaciona también con un déficit de tiamina y tampoco es exclusiva del alcoholismo ya que puede aparecer
en otros estados carenciales. Su psicopatología se caracteriza por un cuadro confusional con componentes
amnésicos, trastornos oculares como la disminución de la agudeza visual, fotofobia, nistagmo. Su evolución es
muy variable, hacia la curación, la demenciación o la muerte.
.- Otras encefalopatías
. Celotipia alcohólica
. Pseudoparálisis general progresiva
. Esclerosis laminar de Morel
. Enfermedad de Marchiafava-Bignami
. Atrofia cerebelosa
. Encefalopatía hepática
Terapéutica
Debe ceñirse a cada caso. En primer lugar es necesario que el propio paciente desee dejar de beber. El
tratamiento se ha de iniciar con una desintoxicación, a veces esto no es posible a nivel ambulatorio y procede
realizar un ingreso hospitalario en una unidad de desintoxicación especializada. Es absolutamente necesaria
la psicoterapia tanto individual como grupal y familiar, dado el inmenso deterioro que esta enfermedad causa
en el entorno familiar. La terapia de conducta no debe limitarse al objeto principal de extinguir la conducta de
beber, sino que debe incidir en la modificación de todos aquellos factores que están implicados en el hábito,
como los déficits de asertividad, autocontrol, problemas emocionales, sexuales y de comunicación social.
28. El alcoholismo. IX.
Se usan, a menudo, los fármacos interdictores del alcohol. Estos son medicamentos que producen una
reacción aversiva, desagradable, a veces incluso grave, cuando la persona que está bajo sus efectos ingiriese
de nuevo alcohol. A veces las reacciones tienen lugar a través del vinagre, o del uso de colonias o after
shaves. Los interdictores más específicos son el disulfirán y la cianamida cálcica. Se pueden incluso usar la vía
de la implantación subcutánea con una pequeña intervención quirúrgica. También se usan: antidepresivos,
ansiolíticos e hipnóticos.
Tema 29. Drogodependencias
29. Drogodependencias. I.
Desde la antigüedad, el deseo de modificar el nivel de conciencia y el estado de ánimo han sido factores que
han contribuido a que el hombre consuma sustancias psicoactivas. Sin embargo, en las culturas primitivas,
existía una limitación y socialización del uso de estas sustancias que estaba restringido, prácticamente, a
determinadas ceremonias de tipo ritual y religioso. Las preparaciones solían ser con una pequeña
concentración de principio activo, al ser los métodos de elaboración y producción disponibles muy precarios, y
el consumo, realizado preferentemente por vía oral, daba lugar a una absorción lenta y progresiva que
facilitaba su metabolización y eliminación por el organismo. Estos factores determinaban que el uso de
sustancias difícilmente fuera catalogable dentro de los criterios actuales de abuso y dependencia.
Sin embargo, todo ello se ha visto modificado en los últimos 100 años dando lugar a la aparición de formas de
consumo altamente patológicas. Los progresos técnicos efectuados en la elaboración y manipulación química
de estas sustancias ha permitido obtener o sintetizar drogas cada vez más potentes y de mayor pureza. El
descubrimiento de la jeringuillas hipodérmica a mediados del siglo XIX, que hizo posible la administración
directa al torrente sanguíneo, y los recientes métodos de elaboración de algunas sustancias objeto de abuso,
que posibilitan su fácil utilización por vía inhalada, han propicias o que las drogas puedan llegar con más
rapidez y en mayor cantidad al cerebro. Junto a ello, el extraordinario beneficio económico que su venta ilegal
proporciona ha estimulado la aparición de potentes mafias y grupos organizados (productores y traficantes)
que tienen la posibilidad de expandir la distribución de forma continuada y sin limitaciones geográficas. Por
último, la aparición de las llamadas drogas de diseño, que pueden ser elaboradas en laboratorios
mínimamente equipados y en espacios pequeños augura malos presagios futuros donde las variedades
químicas serán cuasi infinitas y se abaratarán los costes para el consumidor. Todo ello con consecuencias
fatales ya en la actualidad.
Las principales sustancias, a día de hoy, en cuanto a su uso y abuso son el alcohol y la nicotina. Aunque
algunas drogas ilegales como la heroína o el cánnabis fueron utilizadas tiempo atrás como medicamentos y
rápidamente desechadas por su poder adictivo. En otros casos hay sustancias que conservan indicaciones
terapéuticas y siguen siendo usadas en pequeñas dosis: algunos opiáceos, cocaína, anfetaminas, barbitúricos,
etc. Pero han sido derivadas al mercado ilegal para lucrase con ellas facilitando el consumo a gran escala.
29. Drogodependencias. II.
Conceptos básicos en drogodependencias
Droga
En español, se entiende por droga toda sustancia farmacológicamente activa sobre el SNC que, introducida en
un organismo vivo, puede llegar a producir alteraciones del comportamiento. También algunos medicamentos
son capaces de esto, pero se debe entender cuando esas sustancias provocan estados de abuso y de
dependencia física, psiquica o mixta. Otras sustancias son de uso cotidiano y legal tales como: el alcohol, el
tabaco, los pegamentos, colas y disolventes. En éste tema se utilizará el término droga como sinónimo de
sustancias psicoactivas capaces de generar abuso o dependencia.
Hábitos tóxicos y toxicomanía
Los términos toxicómano y toxicomanía son desplazados por los de drogodependiente y drogodependencia.
Tienen menos connotaciones legales y morales que los anteriores. Permiten un uso más científico.
Adicción
Es un término acuñado a inicios del siglo XIX que en este momento equivale al de toxicomanía o
drogodependencia y finalmente al de <<dependencia>>
Drogodependencia
Desde el DSM-4-TR se contempla la drogodependencia como una categoría diagnóstica caracterizada por la
presencia de signos y síntomas cognitivos, conductuales y fisiológicos que indican que un individuo ha perdido
el control sobre el uso de una sustancia o varias y las sigue consumiendo a pesar de sus consecuencias
adversas y peligrosas.
Síndrome de dependencia
Se caracteriza por: 1.- Se consume una sustancia en mayor cantidad o durante un periodo de tiempo más prolongado de lo
que el sujeto pretendía. 2.- Se reconoce un uso excesivo de una sustancia con intentos inútiles de reducir y controlar su uso. 3.Una gran parte del tiempo es empleado en conseguirla y consumirla. 4.- Presencia de síntomas de intoxicación o abstinencia
durante el desempeño de sus obligaciones laborales, familiares, escolares o domésticas. 5.- reducción considerable o abandono
de actividades sociales, laborales, recreativas o familiares. 6.- El sujeto, a pesar de todo, sigue consumiendo. 7.- Presencia de
tolerancia, es decir, notable disminución de los efectos provocado por su uso. 8.- Síntomas característicos de abstinencia cuando
se suprime el consumo. 9.- Consumo de sustancias para aliviar o evitar los síntomas producidos por la abstinencia.
29. Drogodependencias. III.
Es necesaria la presencia de al menos tres síntomas durante un período mínimo de un mes o que se hayan
presentado repetidamente durante un período largo de tiempo, para poder efectuar el diagnóstico.
El nivel de gravedad de una adicción depende más del grado de deterioro que ésta ha producido en la vida
afectiva, social y laboral del individuo.
Las dependencias son físicas y psíquicas. Las primeras se hacen evidentes como consecuencia de todos
los síntomas que se producen cuando no se ha consumido y sobreviene el síndrome de abstinencia. Las
segundas se hacen palpables al observar en un sujeto dependiente la necesidad incoercible de buscar,
obtener y consumir su sustancia al coste que sea sin medir ninguna otra cuestión.
Abuso
Es una categoría diagnóstica residual que se aplica a aquellos modelos desadaptativos del uso de estas
sustancias que no llegan a cumplir con los criterios de dependencia. Para su correcto diagnóstico se requiere
una duración mínima de un mes.
Polidrogodependencia
Se define como el consumo repetido, durante un período de seis meses, de un mínimo de tres sustancias
psicoactivas (excluyendo nicotina y cafeína) sin que el consumo de ninguna de ellas predomine sobre las
demás.
El trastorno por uso de mútiples sustancias debe de ser diferenciado del uso, mucho más inespecífico, del
término politoxicomanía o polidrogodependencia. El uso de varias sustancias tiene como finalidad: reforzar,
disminuir o contrarrestar los efectos característicos de las demás o también puede ser una forma caótica de
consumo.
Tolerancia
Proceso farmacocinético y farmacodinámico que obliga a un adicto a aumentar progresivamente la dosis con
el fín de conseguir un determinado y deseado efecto. A veces un cambio simplemente en las condiciones
ambientales en las que consume puede hacer disminuir o aumentar el efecto. Una misma dosis puede ser
letal aunque otro día no lo fuera. Puede producir una sobredosificación. Por último hacer referencia al término
“tolerancia cruzada”. (Ejemplo: el alcohol y los barbitúricos). Describe la disminución del efecto de una
determinada dosis de sustancia como consecuencia del consumo continuado de otra.
29. Drogodependencias. IV.
Síndrome de abstinencia
Es el conjunto de signos y síntomas que aparecen al dejar de consumir. Se describen el síndrome de
abstinencia agudo, el síndrome de abstinencia tardío y el síndrome de abstinencia condicionado. Veamos:
Tipos de síndrome de abstinencia
Agudo. Es un conjunto de síntomas orgánicos y psicológicos que aparecen inmediatamente después
de interrumpir el consumo. La intensidad y gravedad de este síndrome depende del tipo de sustancia,
cantidad y perfil del sujeto. Puede durar entre 4 y 12 días.
Tardío. Conjunto de irregularidades del sistema nervioso neurovegetativo y de las funciones
psíquicas básicas, que persisten durante un largo período de tiempo (meses, años) despues de
haber conseguido la abstinencia total. Contribuye a una alteración de la vida del individuo que pone
en peligro su estabilidad y propicia las recaídas.
Condicionado. Consiste en la aparición de sintomatología típica del período de abstinencia agudo en
un individuo que ya no consume, al ser expuesto a estímulos ambientales que le evocan (por estar
condicionados) sus hábitos y los tiempos en donde era consumidor activo. Se provocan estados de
fuerte ansiedad y miedo que pueden hacer llegar a debilitar su control y volver a consumir. (pasar por
un lugar donde antes consumía, ver a un compañero de consumos, ver un papel de aluminio o una
jeringuilla en la calle, etc.)
Síndrome amotivacional
Todas las sustancias que crean dependencia pueden crear un cuadro amotivacional con: astenia, apatía, falta
de interés y esfuerzo. Éste síndrome suele persistir durante largo tiempo después de que se ha dejado el
consumo y dificulta todo el proceso de recuperación, rehabilitación y reinserción.
Refuerzo positivo y refuerzo negativo en el proceso de dependencia
El deseo de obtener placer por el consumo actúa de refuerzo positivo que hace que aumente o la dosis o la
frecuencia de consumo. El intento de evitar la aparición de los síntomas propios del síndrome de abstinencia
puede actuar como refuerzo negativo que genere un aumento de dosis o de frecuencia en el consumo.
29. Drogodependencias. V.
El proceso terapéutico
En el paciente drogodependiente es muy frecuente el intento, la mayoría de las veces repetitivo ante las
numerosas recaídas que experimenta, de dejar el tóxico sin ayuda externa. Cuando ya es evidente que esto
no es posible acude a solicitar ayuda profesional. En muchas ocasiones se ve “forzado” no sólo por los
acontecimientos sino por las presiones familiares y de su entorno más cercano. La existencia por tanto de la
condición de motivación para iniciar tratamiento en el caso de las drogas no es casi nunca así. Si bien es
prácticamente imposible recuperar a un drogodependiente si éste no se deja, también es absurdo pedirle
motivación cuando los tóxicos han mermado su capacidad volitiva de manera evidente.
Se suele iniciar el tratamiento tras una valoración biopsicosocial y el equipo que lo tiene que atender ha de ser
multidisciplinar compuesto por: médico, enfermero, psicólogo, t. social, t. ocupacional, etc.. Y se establecerá un
plan terapéutico que habrá de serle comunicado y aceptado.
Desintoxicación
Proceso a través del cual se consigue que el paciente cese en su consumo puede ser: ambulatorio (cuando
hay soporte y condiciones familiares que lo puedan sustentar), hospitalario (por la especial gravedad de su
salud) o en régimen cerrado (c. terapéuticas o pisos tutelados de desintoxicación). Habitualmente este periodo
suele estar entre los 7 y 15 días.
Hay que dejarle claro a él y a su familia que una desintoxicación es solo el comienzo de un largo camino con
múltiples etapas. Adelantos y retrocesos. Y que a lo largo de ese recorrido puede haber recaídas y debemos
de servirnos de ellas para aprender.
Deshabituación
Es un proceso largo y complejo como ya hemos comentado anteriormente. Es un tiempo para aprender a
desaprender y aprender nuevas habilidades que le permitan enfrentarse al futuro con la mayor seguridad
posible.
29. Drogodependencias. VI.
La forma de llevar a cabo este proceso dependerá de la escuela o grupo ideológico z que pertenezca el equipo
terapéutico. Se distinguen, sin embargo, dos grandes corrientes. Una que propugna el alejamiento del paciente
del medio ambiente en el que ha desarrollado la adicción mediante la estancia, durante un tiempo determinado
de meses, en un centro de tratamiento en régimen cerrado (una Comunidad Terapéutica) donde se le atiende
desde todas las vertientes. Otra que propugna todo lo contrario: que le paciente tiene que salir de la droga
dentro de su contexto habitual. Ésta segunda corriente terapéutica se ha demostrado ser más efectiva que la
primera, por lo que la mayoría de los programas de tratamiento están basados en ella. Aunque en la práctica
cotidiana se usan las dos incluso se pasa de una a otra o viceversa.
Reinserción
El proceso de deshabituación debe, necesariamente, solaparse con la progresiva integración del individuo en
el medio familiar, social y laboral que le corresponde, reestructurando su conducta hasta hacerla compatible
con una forma de vida autónoma y responsable. Esta fase es especialmente difícil, larga y plagada de fracasos
(recuérdese aquí lo difícil que resulta la incorporación al mundo laboral de estos individuos unido a la ingente
cantidad de causas judiciales pendientes que, en muchos casos, frenan su progreso y rehabilitación,
haciéndole sentir al sujeto que “no tiene salida”.
Éxito terapéutico
La mayoría de las drogodependencias son consideradas actualmente como enfermedades crónicas
recidivantes. Ello implica que no se emplea habitualmente el criterio de curación, al no poder, prácticamente
nunca, asegurar que el paciente ha abandonado total y definitivamente su consumo. Más apropiado parece el
término compensado y abstinente para indicar que el sujeto que ha sido dependiente ya no consume sustancia
alguna. Hay estudios científicos que revelan que existe un 40% de pacientes libres de drogas después de 10
años de haber iniciado su tratamiento. Debe evitarse el error de considerar como un fracaso, que invalida todo
el proceso anterior, la aparición de recaídas esporádicas, a pesar de que estas desesperen y angustien al
paciente y a su familia y personas cercanas. Y cuestiona directamente el trabajo realizado por el equipo
terapéutico. El profesional que trabaje en drogas ha de aprender a manejarse con un alto nivel de frustración
que hace tambalear su seguridad personal y su narcisismo. Los consumos esporádicos han de ser vistos como
una parte habitual dentro del proceso terapéutico
29. Drogodependencias. VI.
Recaída
Proceso por el cual un paciente abstinente reanuda el consumo de la sustancia habitual que conoce. Es muy
raro que se de que un paciente realice todo su proceso terapéutico sin recaídas y el sentido final y manejo de
una recaída es aprovecharla para reflexionar y aprender de todo ello.
Vías de administración
La vía de consumo ha ido variando por épocas, así como los hábitos de consumo y el tipo de sustancia de
abuso. Las principales vías de administración son:
Vías de consumo
•
Ingestión: Es la vía mas lenta y la que comporta menos riesgo de intoxicación y
dependencia
•
Mascado: El efecto se consigue por medio de la ingestión y de la absorción a
través de la mucosa de la boca. El efecto es más rápido que la simple ingestión.
•
Inhalación: Esta vía permite que la sustancia inhalada llegue en unos 10
segundos al cerebro. Genera cuadros de dependencia muy graves y de
instauración rápida.
•
•
•
Administración intranasal: Absorbida por la mucosa nasal.
Administración intravenosa: es la forma de efecto más rápido aunque expone al
sujeto a múltiples riesgos de sobredosificación, intoxicación e infección. Es la vía
más rápida en crear dependencia.
Administración intramuscular o subcutánea: Es una vía minoritaria.
29. Drogodependencias. VII.
Las drogas han tenido y tienen numerosas clasificaciones distintas en función de diferentes
criterios:
Según su origen: natural o sintético.
Por su estructura química.
Por los efectos que producen en el organismo y la conducta del sujeto.
Por su condición de legalidad e ilegalidad.
Entre las muchas existentes nos basaremos en una del Real Colegio de Psiquiatría Británico que es
especialmente sencilla y bastante completa y que se basa en el hecho de que es posible agrupar a todas las
drogas en cinco grandes grupos con factores comunes en cada uno de ellos y un “grupo adicional de difícil
encuadre”. Veamos:
Clasificación de las sustancias objeto de abuso y dependencia
Real Colegio de Psiquiatría Británico
Opiáceos
Depresores
Tranquilizantes
Estimulantes
Alucinógenos
De difícil encuadre
Con efectos primero de euforia y luego de letargia, somnolencia y apatía.
•
De origen natural: opio la morfina y la codeína.
•
De origen semisintético: heroína.
•
De origen sintético: metadona
Disminuyen la actividad cerebral e inducen a sedación y somnolencia: Alcohol, barbitúricos y otros.
Se diferencian de los anteriores porque el tipo de dependencia que ocasionan es muy diferente: la extensa familia de las benzodiacepinas.
Elevan el estado de ánimo, aumentan el nivel de atención y vigilancia y proporcionan una sensación subjetiva de mayor rendimiento físico y
mental:
•
De origen natural: cocaína, cafeína, teína.
•
De origen sintético: anfetaminas y drogas de diseño.
Inciden en los procesos sensoperceptivos produciendo desorientación y distorsión temporo-espacial además de alucinaciones visuales y
auditivas:
•
De origen natural: el peyote, la mescalina, otros hongos americanos.
•
De origen sintético: LSD (Dietilimadia del ácido lisérgico), otras.
El cannabis presenta una dificultad de clasificación porque posee acciones depresoras y también alucinógenas.
Los disolventes que producen efectos sedantes, anestésicos y alucinógenos.
La fenciclicina que induce a graves cuadros tóxicos con sintomatología psicótica.
Algunos antidepresivos.
Diversas drogas de diseño de composición compleja y efectos insospechados.
29. Drogodependencias. VIII.
Descripción de los distintos tipos de drogodependencias
Opiáceos
En este grupo se incluyen las sustancias derivadas del opio y algunos productos sintéticos o semisintéticos.
El término opioide se utiliza actualmente para designar a las sustancias de origen endógeno que acoplan a
dichos receptores opioides, reservándose el término opiáceo para las sustancias de origen externo al
organismo que son, asimismo, capaces de acoplarse a esos receptores.
El opio es el exudado de la planta papaverum somníferum, contiene más de veinte alcaloides de entre los
cuales el más representativo es la morfina, polvo cristalino e incoloro que en forma de sal resulta soluble en
agua.
La codeína, alcaloide también directamente obtenido del opio, es usada ampliamente en medicina como
analgésico moderado, antidiarréico y antitusígeno.
La heroína o diacetilmorfina, es un derivado semisintético de la morfina, más liposoluble y con mayor poder
analgésico que ésta.
La metadona es un opiáceo sintético que tiene la ventaja que se puede administrar por vía oral y en forma de
monodosis diaria, debido a su larga vida media. Se utiliza tanto para tratamientos de desintoxicación como
para los programas de mantenimiento con metadona (PMM) en pacientes heroinómanos de largos tiempos de
consumos y situaciones biopsicosociales complicadas.
La buprenorfina es otro opiáceo de síntesis del que se describen efectos agonistas y antagonistas sobre el
receptor opioide.
La administración intravenosa de heroína produce un cuadro de euforia inicial (unos 30 minutos) para pasar
luego a letargia, somnolencia y apatía o disforia (de 2 a 6 horas). En la sobredosis se produce una depresión
respiratoria y edema agudo de pulmón que puede producir la muerte. La administración de un antagonista
opiáceo, como la naloxona, revierte el cuadro de manera inmediata.
En el proceso de adquisición de la dependencia intervienen el propio fármaco y su vía de administración, las
características físicas y psicológicas del individuo y los factores ambientales.
29. Drogodependencias. IX.
Una vez instaurada ésta dependencia, el sujeto vive únicamente para adquirir la sustancia y consumirla. El
heroinómano sufre un deterioro físico, psicológico y social progresivos e inexorables que acaba con él, con su
familia, trabajo y entorno cercano.
El síndrome de abstinencia se inicia desde las 6 a las 8 horas después de´l último consumo y se caracteriza
por los siguientes síntomas psicológicos y físicos:
Síndrome de abstinencia agudo a heroína
Sintomatología subjetiva
Rinorrea
Agitación
Deseo de consumir
Lagrimeo
Emesis
Quejas
Bostezos
Midriasis
Súplicas
Sudoración
Hiperpnea
Gritos
Temblor
Aumento presión
sistólica
Llanto
Piloerección
Fiebre
Agresividad
Anorexia
Pérdida de peso
Estos síntomas se intensifican el segundo y tercer día de abstinencia, remitiendo posteriormente hasta su
completa desaparición en un período de 8 a 10 días. No es igual para todos los pacientes, existiendo una
serie de variables que influyen sobretodo en la sintomatología subjetiva. Influye: la dosis diaria de consumo, la
vía, los años de consumo, el nº de síndromes de abstinencias anteriores, el estado físico y su motivación real.
29. Drogodependencias. X.
La desintoxicación, farmacológicamente controlada, es un proceso que permite interrumpir de forma brusca el
consumo de heroína sin que aparezca una sintomatología excesiva. Los fármacos más comúnmente
utilizados son:
La desintoxicación de heroína
Agonistas opiáceos
Agonistas alfa2adrenérgicos
.- Metadona: Es un opiáceo de síntesis que fue desarrollado por químicos alemanes e
introducido como analgésico sustitutivo de la morfina, durante la Segunda Guerra
Mundial. Destacan su actividad analgésica, su eficacia por vía oral y su capacidad para
suprimir, de forma prolongada la sintomatología de abstinencia. Un mg de metadona
equivale a 2 mg de heroína.
.- Destropropoxifeno. Es un derivado opiáceo utilizado desde 1973 de manera similar a la
metadona. Permite un proceso más rápido que con la metadona.
El locus coeruleus es el núcleo neuronal noradrenérgico más importante y el sustrato
básico de la conexión entre los sistemas opiode y adrenérgico. Los opiodes actúan sobre
los receptores específicos situados en las neuronas noradrenérgicas del locus coeruleus,
inhibiendo su actividad. La mayor parte de los síntomas neurovegetativos que constituyen
el síndrome de abstinencia agudo son el reflejo de la hiperactividad noradrenérgica que
aparece tras la suspensión brusca del consumo de opiáceos. El control de los síntomas a
través de agonistas alfa2-adrenérgicos se realiza con los siguientes medicamentos:
.- Clonidina: Evita la aparición del síndrome de abstinencia agudo. Un mg de clonidina
equivale a 30 mg de metadona. El efecto indeseable de la clonidina es la bajada brusca dela
tensión arterial unida a somnolencia, bradicardia (a veces extrema) y profunda sensación
de dbilidad. Pôr todo ello su uso ha de ser enmarcado en el ámbito estrictamente
hospitalario y nunca ambulatorio.
.- Guanfacina: Presenta menor riesgo de efectos indeseables que el anterior.
Los PMM se basan en la sustitución de la heroína por un opiáceo de consumo legal, prescrito durante largo
tiempo y controlado medicamente. En 1964 Dole propuso un modelo metabólico de la enfermedad, según el
cual los adictos a la heroína presentarían un trastorno fisiológico que solamente se equilibraría mediante la
administración mantenida de opiáceos, siendo la metadona el fármaco de elección. Además, este autor,
basándose en la tolerancia cruzada existente entre los opiáceos, introdujo el concepto de bloqueo narcótico,
según el cual el consumo crónico de metadona produciría el bloqueo de los efectos reforzadores de la
heroína. De este modo y al no haber gratificación inmediata, en caso de consumir este tóxico, se extinguiría
progresivamente la conducta de autoadministración. La existencia de este bloqueo está actualmente muy
cuestionada, aunque en la década de 1960 esta teoría significó una gran revolución en el tratamiento de los
heroinómanos.
29. Drogodependencias. XI.
La mayor crítica actual a este tipo de tratamientos con sustitutivos opiáceos es cómo poder parar otros
consumos tales como alcohol, cannabis o cocaína que se ven aumentados como consecuencia del perfil
toxicómano de los pacientes de largo consumo de sustancias que viendo controlado el tema de la heroína se
decantan por consumir otras sustancias o aumentar su consumo si ya lo hacían antes, y por último, la
cronificación de este tipo de tratamientos si no son capaces de pasar a un programa libre de drogas pasado un
tiempo.
Lo que es indudable es la incidencia de este tipo de programas en el control de enfermedades y especialmente
en la expansión del SIDA.
Los criterios más ampliamente aceptados para la inclusión de un paciente en un programa de mantenimiento
con metadona son:
Pacientes que no consiguen la abstinencia en programas libres de drogas.
Pacientes crónicos de varios años con fracasos en diversos programas (ambulatorios, cerrados, hospitalarios, CT, etc)
Pacientes con complicaciones orgánicas graves
Pacientes embarazadas
Pacientes con patología psiquiátrica asociada
Se han estudiado y se están estudiando otras sustancias sustitutivas tales como LAAM y la buprenorfina que
tienen ventajas por ser sustancias de mantenimiento a largo plazo, pero ningún estudio es aún determinante
sobre su eficacia y efectos secundarios.
Existen también programas de mantenimiento con antagonistas opiáceos. La naltrexona es un antagonista
opiáceo puro que bloquea los efectos de la heroína a través del bloqueo de los receptores opiódes en el SNC.
Una dosis de 50 mg produce un bloqueo de los efectos de la heroína durante 24 horas, 100 mg durante 48
horas y 150 mg durante 72 horas. Con ella se pretende que el paciente evite consumir al ver que no produce
el efecto deseado. La naltrexona se administra por vía oral y su metabolización se realiza, en su mayor parte,
a nivel hepático, llegando sólo en un 5% al torrente circulatorio. Su principal metabolito es el 6-betanaltrexol. La
vida plasmática es de 4 horas y la de su metabolito de 12 horas. La eliminación es a través del riñón. Los
efectos indeseables descritos son: astenia, molestias gastrointestinales, alteración del estado de ánimo. No
produce tolerancia ni dependencia física ni psíquica.
29. Drogodependencias. XII.
Actualmente, los criterios más ampliamente aceptados para la inclusión de un paciente en este programa son:
Sujetos con breve historia de consumos a opiáceos.
Sujetos con largos períodos de abstinencia que han sufrido recaídas recientes.
Adictos abstinentes tras estancias en unidades de desintoxicación hospitalaria, CCTT, o prisión. Con el fín de prevenir que un
nuevo consumo pueda actuar como refuerzo positivo.
Profesionales sanitarios adictos a opiáceos.
Pacientes que desean interrumpir un programa de mantenimiento con metadona. (PMM)
Pacientes heroinómanos que lo soliciten de forma explícita, previa valoración multidisciplinar.
Y los criterios de exclusión de un programa de naltrexona (NTX):
Embarazadas y lactantes
Menores de 18 años.
Antecedentes personales de trastorno psiquiátrico grave.
Afecciones somáticas graves, especialmente hepatopatías.
Politoxicómanos cuya principal droga de abuso no sea un opiáceo.
El tratamiento con NTX debe instaurarse en pacientes ya desintoxicados, pues la administración de éste
fármaco, al desplazar el opiáceo del receptor opioide, puede provocar la aparición de un síndrome de
abstinencia agudo particularmente intenso y de aparición extremadamente brusca. Para evitar complicaciones
de éste tipo debe realizarse un proceso de control de la abstinencia, dejando transcurrir un mínimo de cinco
días después de la desintoxicación, si esta se ha efectuado con fármacos alfa2-adrenérgicos, y de 7 a 10 días
si se ha efectuado con un agonista opiáceo. Posteriormente se administra 0’8 mg de naloxona subcutánea (se
llama: test de naloxona) con el fín de testificar la respuesta del sujeto a la administración del antagonista.
Depresores
Se han descrito con detalle en el capítulo anterior.
Tranquilizantes
Han sido múltiples sustancias las que, desde la antigüedad, se han utilizado en el control de la ansiedad.
Aunque desde Randall allá por el 1960 han sido las benzodiacepinas, las más usadas médica o
extramédicamente. En una sociedad particularmente estresante como la contemporánea se han erigido por
su rapidez en el logro de la sedación de individuos de forma eficaz, por encima de infinidad de métodos
naturales o psicológicos.
29. Drogodependencias. XIII.
Estimulantes
.- Anfetaminas.
Las anfetaminas sintetizadas por primera vez en 1887, forman parte del grupo farmacológico de las
feniletilaminas sustituidas, junto con la dextroanfetamina y la metanfetamina. Fueron introducidas en clínica en
la década de los años 30, cuando empezaron a ser ampliamente prescritas, sin receta, como
descongestionantes nasales. Posteriormente se recetaron en el tratamiento de la narcolepsia, la hipercinesia
infantil, los cuadros depresivos moderados y, principalmente, la obesidad (por su potente acción anorexígena).
Naturalmente, su uso, se extendió con rapidez, sin control médico, siendo utilizadas como estimulantes en
todos aquellos trabajos que requerían un aumento sostenido de la capacidad de concentración y esfuerzos
grandes de tipo mental y físico. Deportistas, estudiantes y conductores de largas distancias fueron usuarios
habituales de estas sustancias.
El consumo masivo de anfetaminas por los soldados de ambos bloques contendientes en la Segunda Guerra
Mundial, que fueron suministradas expresamente por sus estados mayores con el fin de aumentar su
rendimiento y mejorar la moral en situaciones de estrés, contribuyó a su extensión, véase el caso de los
kamikaces japoneses que no dudaban en entregar su vida haciendo chocar su avión de combate contra los
buques aliados.
Es a partir de 1960 cuando las anfetaminas estuvieron directamente ligadas a distintos movimientos juveniles
que, como reacción a las normas sociales imperantes, iniciaron su denuncia en ésta década. Por todo ello
comenzaron a aparecer cuadros psicóticos orgánicos sobretodo cuando la vía era intravenosa. Actualmente
su uso ha disminuido considerablemente debido, sin duda, a las severas restricciones farmacéuticas y el
control sanitario de fármacos. Sin embargo, cabe un auge en nuevos preparados con base anfetamínica como
las drogas de diseño.
A dosis bajas, estas sustancias producen sensación de relajación, energía, autoconfianza, disminución de la
fatiga, del sueño y del hambre y facilitan el aprendizaje. Su uso continuado produce irritabilidad, alteraciones
de la memoria y atención, depresión, anhedonía, falta de energía. A dosis elevadas pueden provocar cuadros
paranoídes con delirios autorreferenciales, alteraciones perceptivas, conductas agresivas, autolíticas y
finalmente psicosis. El síndrome de abstinencia comprende un estado de ánimo disfórico (depresión,
irritabilidad, ansiedad), fatiga, insomnio, agitación psicomotriz y violencia.
29. Drogodependencias. XIV.
.- Cocaína.
La cocaína es un alcaloide procedente de las hojas del Eritroxilon coca, un arbusto que se cultiva en las
altiplanicies de los Andes, en una extensa área donde confluyen Bolivia, Perú y Colombia.
La historia de su consumo, por masticación de hojas de coca o en infusión, se remonta a las culturas
precolombinas. En Perú y Bolivia ha sido utilizada durante generaciones por sus efectos vigorizantes y sus
supuestas propiedades “mágicas” que sirven para combatir el hambre y la fatiga.
Fue Sigmund Freud el que descubre las supuestas indicaciones terapéuticas de la cocaína especialmente para
pacientes adictos a la morfina o como anestésico. Sin embargo, la posterior evidencia de que poseía efectos
tóxicos y su gran potencial adictivo determinaron que su uso se limitara a la anestesia local fundamentalmente
en otorrinolaringología y odontología (lidocaína).
Actualmente el consumo de cocaína se extiende día a día, asociándose al de otras sustancias psicoactivas,
como las bebidas alcohólicas, los tranquilizantes, los sedantes, hipnóticos y la heroína.
La cocaína se encuentra en el mercado en diferentes presentaciones. La pasta básica de coca se obtiene al
tratar las hojas de coca con solventes orgánicos como el keroseno o la gasolina combinados con ácido
sulfúrico. Esta pasta contiene sulfato de cocaína en un 40 a 70 % y se consume fumada en pipa o en cigarrillos
mezclada con tabaco o con cánnabis. La pasta básica de coca tratada con éter y ácido clorhídrico da lugar a
una sal ácida de forma de polvo blanco, el clorhidrato de cocaína. Muy soluble en agua, su vía de utilización es
la inhalatoria o la intravenosa. Si se procesa el clorhidrato de cocaína con bicarbonato de sodio y éter se
eliminan los otros alcaloides de la coca, los solventes y los residuos, obteniéndose el alcaloide de cocaína o
free base. Esta base no es soluble, por lo que se utiliza fumada. Durante el proceso de obtención de la base
libre se forman unas piedrecitas (rocks), que crepitan (crack), de una pureza altísima y que reciben el nombre
de cocaína crack o rock. Se consume también fumada y es actualmente una de las formas de consumo que se
extiende con mayor rapidez, principalmente en EEUU y Canadá.
La cocaína tiene dos acciones farmacológicas fundamentales: como anestésico local y como estimulante del
SNC.
El efecto reforzador positivo de la cocaína es el que impulsa a repetir la experiencia de consumo. El animal de
experimental que ha sido convertido en adicto, prefiere seguir suministrándose cocaína a comer y muere por
inanición.
29. Drogodependencias. XV.
Cuando la cocaína se fuma o se consume por vía intravenosa, la progresión desde el consumo ocasional
hasta el abuso y la dependencia es muy rápida, generalmente de días o semanas. En la administración por vía
nasal la progresión puede ser de meses. Cuando ya está establecida la dependencia se producen una serie de
cambios conductuales y psicológicos que incluyen depresión, irritabilidad, anhedonía, falta de energía y
aislamiento social. También pueden existir alteraciones de la atención y problemas de memoria, disfunción
sexual e ideación paranóide.
La intoxicación por cocaína se caracteriza por la presencia de euforia, alerta, agitación psicomotriz, deterioro
de la capacidad de juicio, así como de la actividad laboral o social, tendencia a involucrarse en peleas y
sensación de grandiosidad. Si la administración ha sido por vía intravenosa se acompaña de una sensación
repentina característica denominada rush que se basa en bienestar y confianza que puede llegar a la euforia
desmesurada. En casos graves puede haber confusión en el estado de conciencia, locuacidad o lenguaje
incoherente, ansiedad y crisis de angustia. La intoxicación a dosis altas se puede acompañar transitoriamente
de ideas autorreferenciales, ideación paranóide, aumento del interés sexual y sensación de ver o sentir
insectos sobre la piel. Si las ideas delirantes o las alucinaciones persisten, el cuadro se diagnostica como de
trastorno delirante por cocaína. No está aclarad la aparición de tolerancia con su consumo continuado. Por el
contrario se ha puesto en evidencia un aumento dela sensibilidad a sus efectos. En cuanto a su capacidad
adictiva su “enganche” es mucho más psíquico que físico.
Gawin y Kleber en 1986 describieron un síndrome de abstinencia por cocaína que, según ellos, consta de tres
fases:
.- Fase 1.: Crash. (de 9 horas a 4 días)
Estado de gran abatimiento que cursa con: depresión, anhedonía, insomnio, irritabilidad, ansiedad y deseo
imperioso de volver a consumir. De la anorexia inicial se pasa a la bulimia, del insomnio a la hipersomnia y el
deseo de consumir va desapareciendo.
.- Fase 2.: Abstinencia. (de 1 a 10 semanas)
Se inicia a partir del quinto día después del último consumo. Cursa con anhedonía, cierta disforia, anergía,
ansiedad, irritabilidad, sensación de intenso aburrimiento y craving.
29. Drogodependencias. XVI.
.- Fase 3.: Extinción (duración variable)
Recuperación del estado afectivo de base con una respuesta hedónica renormalizada. Los estímulos
ambientales pueden, como es lógico en toda drogodependencia, provocar una nueva recaída.
Se han propuesto diferentes fármacos con el fin de facilitar la abstinencia. Entre ellos destacan las sales de
litio, los antidepresivos tricíclicos, algunos otros estimulantes y los agonistas dopaminérgicos. El litio parece ser
de utilidad en pacientes adictos a la cocaína, que presentan, además, un diagnóstico de trastorno bipolar o de
personalidad ciclotímica. Entre los antidepresivos tricíclicos se presenta particularmente útil la desipramina por
su marcada actividad a nivel del sistema noradrenérgico. En la actualidad, una de las vías que abre más
expectativas en el tratamiento de estos pacientes es la utilización de fármacos agonistas dopaminérgicos,
como la bromoceriptina. Por último, el abordaje psicoterapéutico es imprescindible tanto de forma individual
como de grupo.
.- Cafeína
La cafeína es una xantina (1,3,7-trimetilxantina) categorizada farmacológicamente como un estimulante del
SNC. Produce estimulación del metabolismo, aceleración del ritmo cardiaco y aumento de la capacidad de
vigilancia. Se consume habitualmente en forma de infusiones de café o té, en alimentos como el chocolate o el
cacao, en bebidas de cola y en fármacos antigripales, antimigrañosos, analgésicos, antitusígenos, etc. Su
consumo está extendido en todo el mundo. Comenzó hace aproximadamente unos 1000 años. Esta sustancia
puede ser objeto de abuso (cafeinismo); una taza de café son entre 70 y 100 mg de cafeína, una taza de té
son entre 50 y 75 mg, un vaso de cola entre 35 y 50 mg, y en algunos fármacos se dan componentes que van
desde 35 a 100 mg, la sintomatología característica de este trastorno incluye: intranquilidad, nerviosismo,
excitación, insomnio, congestión facial, diuresis, molestias gastrointestinales, contracciones musculares,
pensamiento y lenguaje inconexo, taquicardia o arritmia cardiaca, unidos a períodos de gran actividad motora
o agitación psicomotriz y este cuadro puede aparecer tras la ingesta de 250 mg/día, y en otros individuos a
dosis algo mayores y en cuanto a su interrupción puede producir manifestaciones de abstinencia con cefaleas,
irritabilidad, cambios en el estado de ánimo, letargia, alteración del sueño y activación fisiológica moderada.
29. Drogodependencias. XVII.
Alucinógenos
Los alucinógenos son sustancias que se caracterizan por producir, a dosis subtóxicas, alteraciones de las
funciones psíquicas básicas, de la sensopercepción y de los procesos cognitivos. Junto al nombre de
alucinógenos, relacionado con su capacidad para producir alucinaciones, éstas sustancias han recibido otras
denominaciones. Entre ellas destacan los términos psicotomimético, basado en el hecho de que muchos de los
síntomas que producen son similares a los que pueden encontrarse en los trastornos psicóticos, y psicodélico,
denominación acuñada más recientemente aludiendo a su supuesta capacidad de favorecer los procesos de
introspección del individuo que los consume.
Algunos alucinógenos son extractos de plantas consumidas desde la antigüedad por sus actividades
psicoactivas. La mescalina se obtiene del cactus mejicano peyote, la psilocibina y su derivado activo la
psilocina, de los hongos sagrados de América Central, la datura o sustancia con actividad anticolinérgica que
proviene del estramonio, etc. Otros como el LSD 25 (la dietilamida del ácido lisérgico) que es un derivado del
cornezuelo del centeno, olas anfetamínicas alucinógenas obtenidas por síntesis química. La fenciclicina (PCP o
polvo de ángel) es una sustancia clasificada como agente alucinógeno atípico que si bien provoca cambios en
la percepción con distorsiones auditivas y visuales, rara vez da lugar a alucinaciones verdaderas.
1.Peyote, 2.hongos sagrado y 3.estramonio
El uso de estas sustancias suele ser episódico, siendo por tanto más común el uso y el abuso que la
dependencia. Una utilización más frecuente provocaría un rápido desarrollo de tolerancia y la aparición de
graves cuadros tóxicos que limitarían automáticamente su consumo.
Los alucinógenos adquirieron gran auge en todo el mundo occidental durante los años 60 usado por
movimientos juveniles. Más próximamente se utiliza el LSD en determinadas concentraciones juveniles y
conciertos musicales como los acid party o acid music.
29. Drogodependencias. XVIII.
Actualmente los alucinógenos más importantes, tanto por su nivel de consumo como por la intensidad de los
efectos tóxicos asociados a su uso, son el LSD y las drogas de diseño. La fenciclicina, ampliamente extendida
en EEUU y Canadá, es prácticamente desconocida en Europa y las modernas clasificaciones la separan
claramente del grupo de los alucinógenos. El LSD es el prototipo de los derivados del ácido lisérgico y produce
unos efectos clínicos virtualmente idénticos a los de la mescalina y la psilocibina, aunque con una potencia
muy superior. De hecho, el LSD presenta tolerancia cruzada con la mescalina y la psilocibina, pero no con las
anfetaminas o el PCP.
El consumo de cualquiera de estas sustancias produce: vértigo, debilidad muscular, temblores, nauseas,
somnolencia, parestesias, visión borrosa, alteraciones del humor (euforia o depresión), trastornos de la
sesonsopercepción, con hiperreactividad a la estimulación sensorial y fenómenos alucinatorios múltiples,
trastornos de la construcción y curso del pensamiento, fenómenos de despersonalización y vivencias de tipo
delirante.
Los efectos psíquicos indeseables del LSD y resto de alucinógenos son las crisis de pánico, las alteraciones
del estado de ánimo de tipo depresivo y los episodios paranoides, que pueden abocar al individuo a conductas
auto y heteroagresivas o a iniciar un trastorno psiquiátrico de larga duración, dificilmente diferenciable de los
de etiología endógena. Se presupone, aunque no está demostrado, que estas reacciones adversas aparecen
como resultado de una predisposición personal del sujeto que las sufre. Cuando aparecen estas
complicaciones, el tratamiento inicial será sintomático y dirigido principalmente a sedar al paciente con
tranquilizantes o neurolépticos, y a protegerle de conductas lesivas o suicidas por alucinación. Conviene, si el
cuadro se alarga, introducir un tratamiento psicoterapéutico.
La sintomatología psíquica característica producida por los alucinógenos puede volver a aparecer, sin nueva
ingesta de sustancia, mucho tiempo después del último consumo. Es lo que se ha popularizado como
<<flashbacks>> y que el DSM-IV-TR denomina trastorno perceptivo postalucinógeno. Estas recurrencias
espontáneas, que no acostumbran a durar más de algunos segundos, aunque su frecuencia de aparición es
variable, son referidas por más del 20% de los consumidores y pueden perturbar seriamente su equilibrio
psíquico.
29. Drogodependencias.
XIX.
Grupo de sustancias no clasificables.
Se incluyen en este grupo el abuso y dependencia de: el cannabis, la fenciclidina, los inhalantes, la nicotina y
las drogas de diseño o de síntesis.
.- Cannabis
La Cannabis sativa o marihuana es un aplante que contiene una gran cantidad de alcaloides con efectos
psicoactivos. El principal de ellos es el delta-9-tetrahidrocannabinol o THC del que derivan, así mismo, más de
80 metabolitos, de los que algunos siguen poseyendo efectos sobre el SNC. Existen básicamente tres formas
de presentaciones:
.- la marihuana, que se obtiene de las eflorescencias (tiene de 1 a 5 % de THC)
.- la resina de hachís o kif que contiene del 6 al 10% de THC
.- el aceite de hachís que contiene un 50% o mas de THC.
La Cannabis fue introducida en terapéutica en el siglo XIX, con diferentes indicaciones, como los tratamientos
de la tos, la fatiga, el reumatismo y la migraña y desapareció de la farmacopea hacia 1941. El interés que
despierta su uso es por sus virtudes euforizantes. La marihuana ha sido a veces clasificada como alucinógeno
especialmente por su capacidad de distorsión auditiva y visual (aumento de la sensibilidad al sonido,
sensación de claridad mental, reacciones paranoides, etc.), sin embargo, existen diferencias importantes entre
la marihuana y los alucinógenos como el LSD, que hacen dudosa su inclusión en ese mismo grupo. La
Cannabis tiende a producir una sedación, mientras que el LSD produce inquietud. La marihuana no produce
dilatación pupilar ni aumento de la tensión arterial ni temperatura corporal y con el LSD es al contrario. Por
todo esto hace tiempo que el cannabis no se encuentra entre el grupo de los alucinógenos, y es por ello por lo
que preferimos incluirlo en un apartado que hemos dado en llamar “sustancias no clasificable” o de “difícil
clasificación”. Es, sin lugar a dudas, la sustancia psicoactiva ilegal más ampliamente consumida y se asocia a
otras sustancias en la mayoría de los casos. (tabaco, alcohol, etc.). La intoxicación por cánnabis se caracteriza
por la presencia de euforia, ansiedad, ideas paranoides, distorsión del sentido del tiempo, aumento de la
sensibilidad para los estímulos externos, deterioro de la capacidad de juicio o retraimiento social. Los síntomas
físicos son principalmente irritación conjuntiva, sequedad de boca, taquicardia y aumento del apetito. Hay que
decir también que el cuadro puede variar mucho dependiendo del lugar del consumo, sonido ambiental
(música) soledad o en compañía de otros (amistad o sexo). El cuadro dura de 2 a 4 horas dependiendo de la
vía (inhalada u oral) y de la cantidad. Disminuye la atención, rendimiento intelectual, aprendizaje, aparece
anhedonía y un característico síndrome amotivacional.
29. Drogodependencias. XX.
.- Fenciclidina o PCP
Sintetizada por primera vez hace 50 años, fue utilizada inicialmente como anestésiso local, interrumpiéndose
su uso en humanos al descubrirse que producía graves trastorno psíquicos y cuadros pseudoalucinatorios. (La
quetamida o <<ketalar>> es una arilciclohexilamina de acción similar).
En 1967 empezó su consumo ilegal en la costa oeste de EEUU, con la denominación de <<polvo de ángel>>,
bajo múltiples formas y presentaciones (comprimidos, líquido, polvo o cristales, aunque lo más común son los
comprimidos de diferentes colores), utilizándose para su administración tanto la vía oral como la inhalatoria o
la parental. Su uso, bastante extendido en América del Norte y Canadá, es muy raro en Europa. Su síntesis es
realmente sencilla y se puede hacer en un pequeño laboratorio clandestino. Un hecho destacable es la
dificultad existente para establecer cual es la dosis tóxica ya que existe una gran variedad individual,
aceptándose, sin embargo, que una dosis superior a 20 mg puede provocar la muerte. Otra particularidad es
su capacidad para producir efectos distintos en función del sujeto que la consume. Los síntomas físicos
incluyen vértigo, disartria, ataxia, nistagmus vertical y horizontal, ptosis, taquicardia, aumento de la tensión
arterial, sudoración e hiperrreflexia. A dosis más altas pueden aparecer convulsiones y depresión respiratoria.
Los efectos psíquicos más comunes son la alteración de la imagen corporal y la desorientación, junto a la
dificultad para integrar los estímulos sensoriales. Se han descrito también conductas suicidas y
automutilaciones.
.- Inhalantes
Durante siglos, múltiples culturas han utilizado la inhalación de vapores de sustancias orgánicas con
finalidades iniciáticas, místicas o en rituales mágicos. Sin embargo su uso como droga es mucho más reciente,
siendo en los siglos XVIII y XIX cuando algunos anestésicos, como el óxido nitroso, el éter y el cloroformo,
empezaron a utilizarse buscando una sensación de bienestar y con propósitos lúdicos o de diversión.
Actualmente, los inhalantes constituyen, junto al tabaco, la marihuana y el alcohol, las sustancias de abuso
más frecuente entre los adolescentes occidentales. Son fáciles de obtener, son baratos y producen efectos
que se experimentan y se disipan muy rápidamente. Su inhalación se realiza directamente del frasco, a través
de un tampón o trapo empapado que se mantiene junto a la nariz, o bien vertiendo el producto en una bolsa
de plástico que se aplica a la cara. Una vez inhalado, pasan rápidamente de los pulmones a la sangre y
alcanzan los tejidos fuertemente vascularizados como el cerebro y el hígado. Es importante señalar que todos
los disolventes solventes atraviesan la barrera placentaria.
29. Drogodependencias. XXI.
Los inhalantes constituyen un grupo heterogéneo de compuestos orgánicos que incluyen sustancias tan
diversas como disolventes de pinturas, colas, desengrasantes, aerosoles, anestésicos o pegamentos. Se
suelen clasificar en cuatro grandes grupos:
Clasificación de los inhalantes
1.- Colas: contienen acetona, acetato de etilo, hexano o benceno.
2.- Disolventes: quitamanchas, diluyentes de pintura que contienen acetona, tolueno y acetatos alifáticos.
3.- Anestésicos volátiles: el éter y el tricloroetileno.
4.- Aerosoles: compuestos generalmente por fluorocarbono.
El inicio del proceso de intoxicación es casi inmediato, manteniéndose hasta 90 minutos después de dejar de
inhalar. Los primeros signos son de desinhibición y posteriormente sedación. Pueden aparecer ilusiones así
como alucinaciones visuales y auditivas. Los síntomas físicos son parecidos a la embriaguez alcohólica. Otros
síntomas asociados son picor alrededor de la nariz, mal aliento, irritación de los ojos y de las vías
29. Drogodependencias. XXII.
Los cambios conductuales son variados, incluyendo apatía, trastornos de las funciones psíquicas básicas,
dificultad en la capacidad de razonamiento, irritabilidad, agresividad. Entre las complicaciones más corrientes
asociadas a su consumo están los accidentes y traumatismos, la muerte por depresión cardiorrespiratoria, la
muerte súbita por fibrilación ventricular y la asfixia.
El consumo puede iniciarse en edades muy tempranas (7 u 8 años) afectando a niños que acostumbran a
mostrar dificultades de adaptación escolar y viven en barrios marginales. Al ser sustancias que pueden ser
adquiridas de forma legal, en grandes cantidades y con poco dinero, su consumo acostumbra a realizarse en
el seno de grupos de adolescentes. Su abuso suele asociarse, así mismo, al de otras sustancias psicoactivas,
como las bebidas alcohólicas y el cánnabis.
En la dependencia, el consumo suele ser diario, con varios períodos de intoxicación al día, pudiendo persistir
durante años. Las secuelas crónicas que deja son neurológicas, hepáticas, renales y hematológicas.
En el tratamiento de esta drogodependencia se ha utilizado psicoterapia individual, grupal, psicodrama y
terapia aversiva sin demasiado éxito con ninguna de ellas. Lo más acertado parece ser la prevención ante los
colectivos de mayor riesgo.
.- Nicotina
El tabaco (nicotiana tabacum) es originario de América pero actualmente se cultiva en todos los países del
mundo. Las numerosas variedades de tabaco y sus formas de envasado multitudinarias permiten que, junto a
las enormes y costosas campañas de publicidad, esta sustancia llegue a todas las personas y en todos los
lugares del mundo.
El hábito social de fumar cigarrillos suele ser la forma de inicio del consumo. Más tarde, su accesibilidad,
precio, legalidad y aceptación social refuerzan su consumo. Es, por tanto, la drogodependencia más extendida
actualmente en la faz dela tierra. Parece demostrado que si bien se empieza a fumar por factores
psicosociales, la dependencia se desarrolla a causa de los efectos farmacológicos y reforzadores de la nicotina
y otras sustancias que también contiene. La nicotina es uno de los principios activos más importantes del
tabaco. Se encuentra en las hojas de la planta y es absorbida por inhalación del humo que proviene de su
combustión. La nicotina tiene efectos periféricos y centrales. Los efectos periféricos, como la inhibición de la
contracción gástrica, el aumento de la frecuencia cardíaca, la liberación periférica de noradrenalina, etc , no
parecen desempeñar un papel importante en el efecto reforzador de la nicotina.
29. Drogodependencias. XXIII.
El fumador usa de la nicotina como sustancia que refuerza su extraversión social. Posteriormente su uso y
abuso queda condicionado a un sinfín de situaciones que van desde lo social a la más absoluta intimidad, para
afrontar algún acontecimiento difícil o para relajarse etc, por lo que su descondicionamiento resulta una labor
altamente complicada.
El inicio de los síntomas de abstinencia puede ocurrir a las pocas horas del último cigarrillo o retrasarse
durante días. Se caracteriza por la presencia de la necesidad imperiosa de fumar, ansiedad, irritabilidad,
sensación de contrariedad o ira, dificultad de concentración, embotamiento, alteraciones gastrointestinales y
somnolencia, disminución de la vigilancia, incremento de la tos, estreñimiento, aumento de peso, cefaleas,
insomnio y temblores.
El cuadro puede tener una duración variable de días a meses, apareciendo el deseo máximo de fumear
durante las primeras 24 horas después de cesar el consumo y disminuyendo durante los días o semanas
posteriores, pudiendo reaparecer, de manera cada vez menos intensa, durante un largo período de tiempo de
hasta meses o años por efecto de los conocidos períodos de síndrome de abstinencia tardíos producidos por
Actualmente se está dando un
estímulos
condicionados.
La rehabilitación
de los fumadores
esperanzador cambio en nuestra
ha utilizado todo tipo de técnicas,
sociedad en contra del tabaco y la
escuelas y métodos y se puede
restricción de su consumo (La Ley
concluir que los éxitos se reparten
42/2010, de 30 de diciembre de
en todas ellas de forma variada
2010, más conocida como nueva ley
dependiendo del estilo de cada
antitabaco es una ley española que
fumador y de su personalidad
entró en vigor el 2 de enero de 2011)
Todo ello facilita un lento pero eficaz y progresivo reducción y abandono del tabaquismo.
29. Drogodependencias. XXIV.
.- Drogas de diseño.
Se denomina drogas de diseño a aquellas sustancias sintéticas cuya configuración molecular ha sido
especialmente buscada en laboratorios clandestinos con el fin de obtener unos efectos cualitativamente
similares, y a ser posible cuantitativamente más intensos, los de sustancias de consumo ilegal difíciles de
producir u obtener. Con ello se evita el riesgo de tener que recurrir a importar materias primas naturales y se
pueden “diseñar”, a medida del grupo consumidor, sustancias psicoactivas extraordinariamente diversas. Las
modificaciones pueden llegar a ser casi infinitas. El diseño de nuevas drogas utiliza principios químicos básicos
a partir de los cuales la estructura molecular de una droga conocida es ligeramente alterada para modificar su
acción farmacológica y tener así más salida en el mercado ilegal. Y así dentro de cada grupo se pueden
encontrar las siguientes variedades más conocidas:
Tipos de Drogas de diseño
.- Drogas de diseño con base opiácea:
•
MPPP (1-metil-4-proplonoxi-4-fenilpiridina,II) conocida en la calle como (heroína sintética) obtenida con un cambio estructural de la
meperidina.
•
MPTP (1-metil-4-fenil,1,2,3,6-tetrahidropiridina,I) esta sustancia extremadamente peligrosa se forma como producto secundario en la síntesis
de la MPP, por lo que puede encontrarse como impureza en sus preparaciones. La MPTP causa en la persona un síndrome parkinsoniano
irreversible, muy similar, en su perfil neuropatológico, a la enfermedad de Parkinson idiopática.
.- Drogas de diseño con base anfetamínica y alucinógena:
•
•
•
•
•
•
MDA (3,4-metilendioxianfetamina), químicamente parecida a la mescalina y a las anfetaminas, que produce, a dosis bajas, una sensación
de bienestar e hipersensibilidad táctil con estimulación del deseo sexual. A dosis altas los efectos son análogos a los del LSD.
MDMA (3,4-metilendioximetanfetamina) popularmente conocida como <<éxtasis>> es un análogo anfetamínico que produce estimulación
moderada, sensación de bienestar y estimulación sexual.
MDE (3,4-metilendioxi-N-etilanfetamina) concoida como <<Eva>>.
DOM (dimetoxianfetamina) conocida como STP (serenity, tranquility, peace) parecida a la mescalina y a las anfetaminas.
PMA (parametoxianfetamina) con propiedades alucinógenas y estimulantes del SNC.
TMA (trimetoxianfetamina), alucinógeno con propiedades estimulantes.
El consumo actual se centra entre nuestra población joven y los riesgos son innumerables y no suficientemente
estudiados, pero se sabe que cursan con una alta toxicidad orgánica con lesiones cerebrales irreversibles y
muertes por afectaciones cardiorrespiratorias.
29. Drogodependencias. XXV.
En el DSM-V existe un apartado denominado: Trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos.
Que lo componen los siguientes subapartados:
Trastornos por consumo
Procedimiento de registro de los trastornos por consumo de sustancias (para trastornos por consumo)
Para trastornos inducidos por sustancias
Procedimiento de registro de la intoxicación y la abstinencia (para trastornos inducidos por sustancias)
Procedimientos de registro de los trastornos mentales inducidos por sustancias o medicamentos (“)
Trastornos relacionados con el alcohol
Trastorno por consumo de alcohol
Intoxicación por alcohol
Abstinencia de alcohol
Otros trastornos inducidos por el alcohol
Trastornos relacionados con el alcohol, no especificado.
Trastornos relacionados con la cafeína
Intoxicación por cafeína
Abstinencia de cafeína
Otros trastornos inducidos por la cafeína
Trastornos relacionados con la cafeína no especificados
Trastornos relacionados con el cannabis
Trastorno por consumo de cannabis
Intoxicación por cannabis
Abstinencia de cannabis
Otros trastornos inducidos por el cannabis
Trastornos relacionados con el cannabis no especificados
29. Drogodependencias. XXVI.
Trastornos relacionados con los alucinógenos
Trastorno por consumo de fenciclidina
Trastorno por consumo de otros alucinógenos
Intoxicación por fenciclidina
Intoxicación por otro alucinógeno
Trastorno de percepción persistente por alucinógenos
Otros trastornos inducidos por la fenciclidina
Otros trastornos inducidos por otros alucinógenos
Trastorno relacionado con la fenciclidina no especificado
Trastornos relacionados con otros alucinógenos no especificados
Trastornos relacionados con los inhalantes
Trastorno por consumo de inhalantes
Intoxicación por inhalantes
Otros trastornos inducidos por inhalantes
Trastorno relacionado con los inhalantes no especificado
Trastornos relacionados con los opiáceos
Trastorno por consumo de opiáceos
Intoxicación por opiáceos
Abstinencia de opiáceos
Otros trastornos inducidos por opiáceos
Trastornos relacionados con los opiáceos no especificados
Trastornos relacionados con los sedantes, hipnóticos o ansiolíticos
Trastorno por consumo de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos
Intoxicación por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos
Abstinencia a sedantes, hipnóticos o ansiolíticos
Otros trastornos inducidos por los sedantes, hipnóticos o ansiolíticos
Trastornos relacionados con sedantes, hipnóticos o ansiolíticos, no especificados
29. Drogodependencias. XXVII.
Trastornos relacionados con los estimulantes
Trastorno por consumo de estimulantes
Intoxicación por estimulantes
Abstinencia de estimulantes
Otros trastornos inducidos por los estimulantes
Otros trastornos relacionados con los estimulantes no especificados
Trastornos relacionados con el tabaco
Trastorno por consumo de tabaco
Abstinencia de tabaco
Otros trastornos inducidos por tabaco
Trastorno relacionado con el tabaco no especificado
Trastornos relacionados con otras sustancias (o sustancias desconocidas)
Trastorno por consumo de otras sustancias desconocidas
Intoxicación por otras sustancias desconocidas
Abstinencia de otras sustancias desconocidas
Trastornos inducidos por otras sustancias desconocidas
Trastorno relacionado con otras sustancias desconocidas, no especificado
Trastornos no relacionados con sustancias
Juego patológico
Tema 30. Principales clasificaciones psicopatológicas. Manuales DSM y CIE.
30. Principales clasificaciones psicopatológicas. Manuales DSM
y CIE. I.
DSM-5 ¿Qué modificaciones nos esperan? (DSM-5 what changes awaits us?)
*Martínez, B. *Doctora en Psicología, Orientadora Educativa en un Servicio Psicopedagógico Escolar (S.P.E.)
en
Valencia
Rico, D. Psicólogo, coordinador del Centre Universitari de Diagnòstic i Atenció Primerenca de la Universidad
de Valencia (CUDAP).
.RESUMEN
La Asociación Americana de Psiquiatría (APA), antes de la publicación definitiva del Manual DSM-5, abrió un
periodo de participación donde investigadores, clínicos, pacientes y familias pudieron aportar comentarios
sobre la futura clasificación. En este periodo se recibieron más de 15.000 comentarios que han sido tenidos en
cuenta por los grupos de trabajo encargadosde la elaboración del manual. En este artículo queremos exponer
algunos de los cambios propuestos en la nueva versión del sistema de clasificación diagnóstico DSM-5 y que
ciertamente van a afectar a nuestra práctica diaria. Nos centraremos principalmente en los trastornos que se
inician en la infancia, los denominados trastornos del neurodesarrollo.
PALABRAS CLAVES: DSM-5, DSM-IV-TR, Atención Temprana, Clasificación diagnóstica,
Trastornos del Desarrollo, Infancia.
ABSTRACT: The American Psychiatric Association (APA), in charge of the development of DSM-5, opened a
participation period where researchers, clinicians, patients and families could provide feedback on the future
classification. In this period, were received more than 15,000 comments that have been taken into account by
the working groups responsible for developing the manual. In this article we discuss some of the proposed
changes in the new version of the classification system DSM-5 that will certainly affect our daily practice. We will
focus mainly on disorders that start in childhood, known as neurodevelopmental disorders.
KEYWORDS: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), Early Childhood
Intervention, Diagnostic classification, Development disorders, Infancy
30. Principales clasificaciones psicopatológicas.
Manuales DSM y CIE. II.
El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (en inglés, Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders, DSM), de la Asociación Americana de Psiquiatría (AAP), es una clasificación de los
trastornos mentales y proporciona descripciones de las categorías diagnósticas, con el fin de que los clínicos y
los investigadores de las ciencias de la salud puedan diagnosticar, estudiar e intercambiar información y tratar
los distintos trastornos
mentales.
La edición actualmente vigente DSM-IV-TR, data del año 2000, y ya desde entonces se comenzó a planificar
el DSM-5. Hasta el año 2007, se planificó la investigación y la documentación técnica por medio de un
programa de investigación. Del año 2004 al 2007 se llevó a cabo la segunda fase del proyecto denominada
«perfeccionamiento del programa de investigación para el DSM–5». De enero a mayo del 2010 se efectuó una
prueba piloto con diferentes poblaciones y las revisiones propuestas por los grupos de trabajo. En el 2011 se
revisaron los criterios diagnósticos propuestos y las medidas dimensionales. En el año 2012 se prepara el
proyecto de texto final, y en mayo del 2013 se planea presentar el DSM–5 en la Reunión Anual de la
Asociación Psiquiátrica Americana, en San Francisco, California. El DSM se elaboró a partir de datos
empíricos y con una metodología descriptiva, con el objetivo de mejorar la comunicación entre clínicos e
investigadores de varias orientaciones. Por esto, no tiene la pretensión de explicar las diversas patologías, ni
de proponer líneas de tratamiento farmacológico o psicoterapéutico, como tampoco de adscribirse a una
teoría o corriente específica dentro de la psicología o de la psiquiatría. Una concepción errónea muy frecuente
es pensar que la clasificación de los trastornos mentales clasifica a las personas; lo que realmente hace es
clasificar los trastornos de las personas que los padecen. Es importante aclarar que siempre debe ser utilizado
por personas con experiencia clínica, ya que se usa como una guía que debe ser acompañada de juicio
clínico, además de los conocimientos profesionales y criterios éticos necesarios. Tanto los DSM como otros
manuales diagnósticos (CIE-10,….) son instrumentos necesarios, que nos proporcionan un referente y un
lenguaje común para todos los profesionales. Estos sistemas de clasificación tienen también una función
puramente administrativa, función incuestionable pese a recibir múltiples y a veces razonables críticas. En la
actualidad, las administraciones solicitan un diagnóstico de los niños según un sistema de clasificación, y de
este diagnóstico puede depender la modalidad de escolarización o el tipo de ayudas que recibe.
30. Principales clasificaciones psicopatológicas.
Manuales DSM y CIE. III.
Esta última revisión realizada se ha guiado a través de 3 principios:
1. Dar prioridad a la utilidad clínica, que sea útil para tratar a los pacientes.
2. Todos los cambios deben estar basados en evidencia científica
3. Siempre que sea posible, el nuevo DSM debe mantener una continuidad con el anterior, esto quiere decir
que se debe tener en cuenta la implementación de los nuevos conocimientos científicos, pero a la vez
considerar el impacto que los cambios puedan tener en la práctica clínica.
En este artículo queremos analizar algunos de los cambios propuestos en la nueva versión del sistema de
clasificación DSM-5 y que van a afectar a nuestra práctica diaria. Algunos de estos cambios han provocado
una considerable controversia en diferentes grupos de investigación, asociaciones de profesionales y
afectados, siendo muchas las propuestas de modificación que se han realizado. En cualquier caso, hasta la
publicación en mayo del 2013 de la versión final, no se conocerá el texto definitivo, por lo que es posible que
encontremos cambios respecto a lo que comentamos en este artículo.
Así pues, comenzaremos comentando cambios generales para luego pasar a los cambios más específicos en
la sección trastornos del neurodesarrollo.
ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL Y MODIFICACIONES PROPUESTAS
Según la declaración de la American Psychiatric Association (APA), hay dos cambios
importantes en la nueva versión– la eliminación del sistema multiaxial y la reorganización de los capítulos.
Otro cambio cualitativo con respecto a la clasificación anterior es la implementación de la evaluación de la
dimensión de los trastornos a través de diferentes escalas. Esto permitirá situar al paciente en un rango
dependiendo de la severidad de los síntomas observados.
Esta nueva organización está diseñada para reflejar mejor los avances científicos en la comprensión de los
trastornos, facilitar el diagnóstico y la práctica clínica. Así pues todos los trastornos están ordenados por orden
de aparición. Primero los que comienzan en las etapas más tempranas (infancia y niñez) para acabar en los
que aparecen en la etapa adulta. Dentro de cada uno de ellos, primero se listan los que aparecen más
precozmente.
30. Principales clasificaciones psicopatológicas.
Manuales DSM y CIE. IV.
Para este análisis que estamos realizando nos vamos a centrar en
los llamados trastornos del neurodesarrollo, que hacen referencia a
los trastornos que comienzan en la infancia y que son con los que
normalmente tratamos en nuestro ámbito.
Trastornos del desarrollo intelectual
Trastornos de la comunicación
Trastorno del espectro autista
Trastornos por déficit de la atención/ e
hiperactividad
Trastornos del aprendizaje
Trastornos de las habilidades motoras
Trastornos del neurodesarrollo
Trastornos psicóticos y del espectro de la esquizofrenia
Trastornos bipolares y relacionados
Trastornos del estado de ánimo
Trastornos de ansiedad
Trastornos obsesivos compulsivos y relacionados
Trastornos relacionados con sucesos traumáticos y
estresores
Trastornos disociativos
Trastornos somáticos
Trastornos de la conducta alimentaria
Trastornos de la eliminación
Trastornos del sueño
Trastornos sexuales y de la identidad sexual
Trastornos conductuales y del control e impulso
Trastornos relacionados con el consumo de sustancias
adictivas
Trastornos neurocognitivos
Trastornos de personalidad
Parafilias
Otros trastornos
Los primeros trastornos que encontramos en esta categoría son los Trastornos del desarrollo intelectual, que
se dividen a su vez en: Trastorno del desarrollo intelectual y Retraso global del desarrollo.
Trastorno del desarrollo intelectual
Se observan cambios significativos en este tipo de trastornos con relación al DSM-IV-TR. El primero en lo
referente al término en sí mismo, el cual ya debería (según nuestro punto de vista) haberse modificado hace
muchos años. El trastorno pasa de denominarse retraso mental a denominarse trastorno del desarrollo
intelectual, y siguen manteniéndose los criterios del coeficiente de inteligencia (IQ) y la función adaptativa
para su diagnóstico.
Respecto a la función intelectual, la gran diferencia es que primero específica las áreas en la cual se debe
centrar la evaluación (razonamiento, resolución de problemas, pensamiento abstracto, juicio, aprendizaje
académico, aprendizaje a través de la experiencia…) y segundo hace una mención especial de cómo deben
ser los instrumentos con los que se evalúe el IQ. Los instrumentos deben ser individualizados,
estandarizados, culturalmente apropiados y psicométricamente validados. El DSM-5 amplía la información y
matiza que debe ser necesario un apoyo constante en el colegio, trabajo o vida diaria y que este tipo de
trastorno (intelectual) debe ir acompañado de unas dificultades significativas en la función adaptativa. El niño
debe tener dificultades significativas en uno o más aspectos de las actividades de la vida diaria (el DSM-IV-TR
habla de al menos dos). Al igual que en la función intelectual, los instrumentos para evaluar esta área deben
ser instrumentos individualizados, estandarizados…etc.
30. Principales clasificaciones psicopatológicas.
Manuales DSM y CIE. V.
En cuanto a la aparición del trastorno, el DSM-IV-TR hablaba de antes de los 18 años y en esta nueva versión
nos dicen que durante el periodo de desarrollo. Parece también que desaparece los grados de severidad
propuestos en el IV (profundo, severo, moderado y ligero), aunque aún no se ha propuesto cual será la
alternativa.
Retraso global del desarrollo
Se añade este nuevo trastorno que puede ser utilizado cuando hay evidencia de un trastorno intelectual pero
los criterios para este no se cumplen completamente, ya sea debido a que se necesitan más datos, los sujetos
son demasiado pequeños para manifestar los síntomas o no son capaces de completar los requisitos de la
evaluación.
Resumiendo, en esta categoría se produce un cambio significativo en la terminología, que
implicaba una connotación negativa (retrasado mental), para pasar a un término mas aséptico, sin la carga
anterior, como es el de trastorno del desarrollo intelectual. También se le da mucho más peso a las
propiedades que deben tener las herramientas de evaluación. Según el borrador del DSM-5 y las propuestas
realizadas, parece que el grado general de severidad del trastorno, en vez de basarse en los diferentes IQs
obtenidos en un test, se dirigirá más hacia como el sujeto funciona en su vida diaria y su comunidad
Trastornos de la comunicación
Los Trastornos de la Comunicación, que en el DSM-IV-TR se dividían en:
Trastorno del lenguaje expresivo
Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo
Trastorno fonológico
Tartamudeo
Trastorno de la comunicación no especificado
Pasarían en el DSM-5 a categorías más generales que se agruparían en:
Trastorno del lenguaje
Trastorno del habla
Trastorno de la comunicación social
30. Principales clasificaciones psicopatológicas.
Manuales DSM y CIE. VI.
Trastorno del lenguaje
Podemos considerar que esta categoría englobaría el Trastorno del lenguaje expresivo y el Trastorno mixto del
lenguaje receptivo-expresivo del DSM-IV-TR.
Se incluirían las dificultades en la adquisición y uso del lenguaje oral (sonido, palabra, frase y del discurso a nivel
de comprensión, producción y conocimiento), el lenguaje escrito (decodificación de la lectura y comprensión;
ortografía y la expresión escrita), y otras modalidades de idioma (por ejemplo, la lengua de signos).
Se especifica que las fuentes de información incluyen la observación natural y medidas
estandarizadas lingüística y culturalmente apropiadas. Las variaciones regionales, sociales, culturales o étnicas
(ej: dialecto) no son desórdenes del lenguaje.
El Mutismo Selectivo se encontraría en los desórdenes de ansiedad social en el DSM-5.
Como novedad para esta clasificación, se proponen 3 niveles de severidad del trastorno, dependiendo del apoyo
requerido.
Trastorno del habla
Esta categoría englobaría el trastorno fonológico y el tartamudeo de la versión anterior.
Incluiría las dificultades que afectan a todos los dominios de la producción de sonidos (conocimiento fonológico,
control neuromotor y habilidad articulatoria), a la fluidez del discurso y a la voz.
Al igual que en el trastorno anterior, las fuentes de información deben incluir la observación natural, exámenes
de la estructura y la función oral-motora y medidas estandarizadas lingüística y culturalmente apropiadas.
Trastorno de la comunicación social
Este trastorno caracteriza a los niños con dificultades en los aspectos pragmáticos de la comunicación social
(comprensión y expresión), pese a no tener por qué presentar dificultades en la fonología, sintaxis y semántica.
Estos presentarían dificultades de comunicación social comunes a los niños con Trastorno del Espectro Autista
(TEA), pero sin mostrar conductas repetitivas ni intereses restringidos. Como ocurría en la anterior clasificación,
en ocasiones es difícil, pese a esta característica, diferenciarlos claramente del TEA. Desaparece de los
trastornos de la comunicación el trastorno de la comunicación no especificado.
30. Principales clasificaciones psicopatológicas.
Manuales DSM y CIE. VII.
Trastornos del espectro autista
Otro de los cambios que se van a producir en el nuevo manual es el referente al Trastorno del Espectro Autista
(TEA), que en el DSM-IV-TR se denominaban “Trastornos Generalizados del Desarrollo”. En el DSM-5 pasa a
denominarse Trastorno del Espectro Autista y se eliminan todas las categorías diagnósticas que se incluían
dentro como entidades independientes (Síndrome de Asperger, Síndrome de Rett, Trastorno autista, Trastorno
Desintegrativo de la Infancia y Trastorno Generalizado del Desarrollo no especificado).
El síndrome de Asperger se subsume dentro del TEA, ya que las investigaciones no lo
diferencian del autismo de alto funcionamiento.
Con respecto al Trastorno Desintegrativo de la Infancia se han criticado los criterios
diagnósticos y la dificultad en distinguirse del autismo con regresión. Los expertos concluyen que no tiene
entidad suficiente para diferenciarlo del autismo y proponen establecer una dimensión de “trayectoria
evolutiva”, donde se describan los síntomas y la pérdida de habilidades.
El Trastorno Generalizado del Desarrollo no especificado se incluye también dentro de la
dimensión TEA, perdiendo su nombre como entidad independiente. El motivo igualmente es la dificultad de
encontrar diferencias y establecer límites entre este y el autismo.
Por último, el Síndrome de Rett desaparece de los actuales TGD y próximos TEA, pues los síntomas autistas
que muestran los niños con este síndrome tienen un periodo de duración limitado.
Todos estos cambios tratan de dar una mayor dimensionalidad y establecer una única
categoría independiente para todo el trastorno. Se propone establecer un baremo de
severidad de los síntomas y la afectación, para establecer el nivel de competencias del niño en cada uno de
las dos dimensiones (A y B) y así conocer el grado de apoyo que el niño necesita.
Se tratará de ofrecer ejemplos de síntomas que puedan ayudarnos en el diagnóstico.
Los criterios diagnósticos se modifican pasando a unirse las alteraciones sociales con las
comunicativas y manteniendo el tercer eje referido a la rigidez mental y del comportamiento.
30. Principales clasificaciones psicopatológicas.
Manuales DSM y CIE. VIII.
Así pues tendríamos:
A. Déficits persistentes en comunicación e interacción social.
B. Patrones repetitivos y restringidos de conducta, actividades e intereses.
C. Los síntomas deben estar presentes en la infancia temprana.
D. El conjunto de los síntomas limitan y deben alterar el funcionamiento diario.
Debiéndose cumplir los criterios A, B, C, y D
Estos cambios han desatado críticas y alabanzas por parte de muchos especialistas y colectivos implicados.
Entre las valoraciones positivas está el cambio de enfoque de categorial a dimensional y el establecimiento de
una única categoría para los TEA, donde se explica mejor la diversidad del trastorno.
Una crítica suscrita por muchos especialistas es la de Ritvo (Ritvo, 2012), donde expone que se deben
posponer los cambios en este trastorno hasta que haya evidencia para apoyarlos.
Considera que estos cambios pueden provocar daños a los pacientes, pues muchos de los diagnosticados con
el DSM-IV-TR dejaran de pertenecer a esta categoría cuando se utilice el nuevo sistema y esto repercutirá en
los servicios de apoyo que están recibiendo. Alude también a los problemas que la implantación del nuevo
sistema tendrá sobre el cuerpo de investigación y las herramientas de cribado y diagnósticas que están
usando los criterios del DSM-IV-TR. Finaliza con la preocupación por la nueva categoría diagnóstica propuesta
en el DSM-5 Trastorno de la comunicación social (Social Communication Disorder), pues entiende que será
usado como cajón de sastre para los pacientes que muestren mínimos síntomas y no
lleguen al punto de corte del TEA.
Trastornos por déficit de la atención/ e hiperactividad
El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es uno de los trastornos más polémicos, por la
falta de acuerdo en los criterios, instrumentos y procedimientos diagnósticos y los tratamientos
farmacológicos. A pesar de los cambios propuestos en el DSM-V la polémica continua, ya que son muchos los
profesionales y colectivos que han mostrados su desacuerdo con algunas de estas modificaciones.
30. Principales clasificaciones psicopatológicas.
Manuales DSM y CIE. IX.
Uno de los principales cambios que encontramos es el ya comentado cambio en la
categorización, pasando de la categoría “Trastorno por Déficit de Atención y comportamiento perturbador”, a la
categoría “trastornos del neurodesarrollo". Al separarse del Trastorno disocial, Trastorno negativista desafiante
y el Trastorno del comportamiento desafiante, se aleja de los factores más contextuales y ambientales,
concretándose más en un origen neurofisiológico o genético, un déficit en las funciones ejecutivas y en
procesamiento de la información, propio de los trastornos del neurodesarrollo. Encontramos también
modificaciones en los criterios diagnósticos, no tanto en la descripción, sino en la inclusión de ejemplos de
comportamientos, tanto para niños/as como para adolescentes mayores y adultos, que antes no aparecían.
Durante el tiempo en el que se podían realizar propuestas al borrador del DSM-V se ha valorado el incremento
de los síntomas de hiperactividad / impulsividad, proponiendo un incremento de 9 a 13. Estos nuevos criterios
incluirían la tendencia a actuar sin pensar, ser impaciente, a sentirse incómodo haciendo cosas que requieran
lentitud y sistematización y la dificultad para resistir tentaciones u oportunidades. Finalmente, parece que no
estarán incluidos en la versión final del DSM-V. Otra de las cosas que todavía no están claras es la reducción a
la mitad del número de
síntomas requeridos para adultos. Han sido muchas las críticas vertidas sobre este tema, al considerar que de
esta manera se darían muchos falsos positivos y se aumentaría el uso de medicación en adultos. Otro de los
cambios importantes se produce en la edad de inicio, ya que si antes los criterios debían estar presentes antes
de los 7 años, ahora la edad ha aumentado a los 12 años.
Diversos estudios indican que no se observaron diferencias clínicas entre los niños identificados a los 7 años o
más adelante, en términos de curso, gravedad, resultado o respuesta al tratamiento (Kieling, et al, 2010.). Los
datos de ensayos publicados posteriormente al DSM-IV mostraron que los casos válidos de TDAH no siempre
cumplen la edad de inicio a los 7 años (Applegate et al., 1997). Los temas de recuerdos retrospectivos también
fueron clínicamente relevantes. Los datos de población de la encuesta indicaron que en los adultos con TDAH,
sólo la mitad recordó inicio a los 7 años pero el 95% recordó el inicio a la edad de 12 (RA Barkley & Brown,
2008).
30. Principales clasificaciones psicopatológicas.
Manuales DSM y CIE. X.
El grupo de trabajo del DSM-5 consideró con cierta preocupación que una consecuencia
negativa de elevar la edad de inicio es un aumento en la prevalencia. Sin embargo, el análisis de datos en una
cohorte de nacimientos británicos publicado por la subcomisión de la edad de aparición sugiere que el impacto
sobre la prevalencia será insignificante (Polanczyk, et al.,2010).
Otra objeción planteada fue que la edad de inicio de 12 seguiría siendo arbitraria y podría proporcionar una
falsa sensación de precisión, proponiendo que la edad de inicio debería ser eliminada por completo o elevarse
a los 18 años. Sin embargo los datos que se pudieron obtener indicaron que 96% de los casos se han
manifestado a la edad de 12-14, lo que sugiere que una edad de corte 12 es superior a la mayoría de las
alternativas. Al igual que los 7 años, edad 12 es una guía clínica que pretende transmitir el inicio del desarrollo.
Otra de las modificaciones que aparecerán es la eliminación de la exclusión por trastorno
generalizado del desarrollo, permitiéndose el diagnóstico de TDAH en presencia de autismo.
El cambio que más polémica ha suscitado es referente a los subtipos, ya que se pasa de los 3 existentes hasta
ahora, a cuatro, al aparecer la nueva categoría de trastorno inatento restrictivo, sin o con muy poca
sintomatología hiperactivo/impulsiva (máximo 2 síntomas). La revisión bibliográfica detallada apoya este
cambio (Willcutt, y otros, 2012).
Este subtipo desatento (restrictivo) llego a plantearse como un trastorno separado, aunque se descartó. Los
defensores del TDAH como trastorno único no encuentran muchos motivos para diferenciar un subtipo inatento
puro de un predominante inatento sólo porque en un lado haya algún síntoma más de
hiperactividad/impulsividad que en el otro. Por otro lado, los defensores del trastorno inatento diferenciado no
están satisfechos con la propuesta, ya que al final los criterios diagnósticos por los que se evalúan los subtipos
predominante inatento y restrictivo inatento son exactamente los mismos. Consideran que si existe un
trastorno atencional puro debería evaluarse con criterios y síntomas diferentes a los del TDAH, aunque puedan
estar relacionados.
Resumiendo, los cambios que se proponen para el TDAH en el DSM-5 son:
30. Principales clasificaciones psicopatológicas.
Manuales DSM y CIE. XI.
1) Cambio en la categorización, pasando de la categoría “Trastorno por Déficit de Atención y comportamiento perturbador”, a la categoría “trastornos del
neurodesarrollo".
2) Se añaden ejemplos para los criterios y se tiene en cuenta adolescentes y adultos.
3) Aumenta la edad de inicio en la que los síntomas deben estar presentes de los 7 años a los 12 años.
4) Cambia, de los tres subtipos a cuatro, agregándose el tipo restrictivo desatento.
5) Se elimina el Autismo de los criterios de exclusión.
6) La información debe ser obtenida a partir de dos diferentes informantes (padres y maestros de niños y tercera parte / pareja para los adultos) siempre que sea
posible.
7) Estaba todavía en consideración ajustar el punto de corte para el diagnóstico en los adultos.
Trastornos del aprendizaje
Respecto a los trastornos del aprendizaje, que en el DSM-IV-TR incluían el trastorno de la
lectura, el trastorno del cálculo, el trastorno de la expresión escrita y el trastorno del aprendizaje no
especificado, a partir del DSM-V pasarán a denominarse Trastorno de Aprendizaje Específico, que comprende
distintos trastornos que interfieren con la adquisición y el uso de una o más habilidades académicas como: el
lenguaje oral, lectura, escritura o matemáticas. No está incluido el trastorno del aprendizaje no especificado.
Estos cambios no están exentos de polémicas, ya que son muchas las asociaciones y colectivos que han
mostrado su disconformidad al considerar que desaparecen los anteriores tipos de trastorno del aprendizaje
(dislexia, discalculia y trastorno de la expresión escrita), perjudicando seriamente a una importante cantidad de
niños.
La Junta Directiva de la Asociación Internacional de Dislexia (IDA) en 29 de mayo 2012, aprobó una
declaración donde se refleja la gran preocupación de sus miembros por la supresión del término dislexia en la
categoría diagnóstica de trastorno del aprendizaje específico en el borrador más reciente del DSM-5, e insta a
sus miembros a firmar una petición en la que se solicita el restablecimiento de la dislexia como término
apropiado para las discapacidades en la lectura que se manifiestan como problemas con el reconocimiento de
palabras, ortografía, comprensión del lenguaje, y la fluidez de la lectura, así como la inclusión de la
descripción, los criterios diagnósticos y los protocolos de tratamiento.
Trastornos motores
En referencia a los cambios propuestos en relación los trastornos motores, movimientos estereotipados y los
de tics, se observa que la propuesta del DSM-5 es agruparlos todos bajo la denominación de trastornos
motores (en el DSM IV-TR se encontraban en diferentes categorías). Así pues bajo esta denominación
encontramos:
30. Principales clasificaciones psicopatológicas.
Manuales DSM y CIE. XII.
Trastorno del desarrollo de la coordinación
Trastorno de movimientos estereotipados
Trastorno de la Tourette
Trastorno de tics motores o vocales crónicos
Trastorno de tics transitorios
Trastorno de tics no especificado
Trastorno de tics inducido por algún tipo de sustancia (indicar
sustancia)
Trastorno de tics debido a un determinada condición médica
El Trastorno del desarrollo de la coordinación apenas cambia respecto a la clasificación anterior,
únicamente pequeñas diferencias como el descartar el coeficiente de inteligencia como criterio diagnóstico y
tomar únicamente el referido a lo esperado dada la edad cronológica del sujeto. Siguiendo el cambio anterior
se elimina el criterio referido a la acentuación de las deficiencias motoras cuando se padece una discapacidad
intelectual.
El trastorno de movimientos estereotipados sufre del mismo modo pequeñas modificaciones, como la
eliminación del criterio diagnóstico: comportamiento motor “no funcional”, debido a que entienden es inexacto.
Además parece que la investigación no considera que tenga que haber una clínica significativa ni que se
requiera como condición para el trastorno la asistencia médica. Así pues,el criterio propuesto hace referencia a
que el comportamiento debe interferir significativamente en las actividades normales sociales, laborales o en
otras áreas importantes de funcionamiento del sujeto.
Respecto a los otros cuatro trastornos relacionados con los Tics, comentar que los cambios han sido mínimos.
A nivel general, para todos se clarifica lo que es un tic y se elimina la palabra “estereotipado” que podía llevar a
confusión. Además para todos ellos, y con el objetivo de medir la severidad de los síntomas, se proponen
diferentes escalas de medición.
En el Trastorno de la Tourette, se elimina de la definición de tic la palabra “estereotipado” para diferenciar
claramente un trastorno relacionado con los tics con el trastorno de movimientos estereotipados. En el criterio
B, se trata de delimitar claramente el periodo de tiempo clave (12 meses) en el que se mantienen los tics y se
eliminan los llamados periodos libres de tics (DSM-IV-TR), por ser poco fiable en el diagnóstico.
Para el Trastorno de tics motores o vocales crónicos se aplican las mismas modificaciones que en el T. de la
Tourette.
30. Principales clasificaciones psicopatológicas.
Manuales DSM y CIE. XIII.
El Trastorno de tics transitorios pasa a denominarse Trastorno de tics provisional, el criterio B referido al
tiempo concluye que los tics deben haber estado presentes por menos de un año desde que comienzan los
síntomas. Dentro del Criterio D, se clarifica que no puede ser debido a la ingesta de sustancias o a una
determinada condición médica.
El mayor cambio observado en esta parte es la inclusión de dos nuevos trastornos de tics:
Trastorno de tics inducido por algún tipo de sustancia y trastorno de tics debido a una determinada
condición médica. El primero se incluye porque la literatura científica sugiere que los síntomas descritos en
este trastorno pueden presentarse en el contexto del uso de algún tipo de substancia. Para su diagnóstico los
tics motores y/o vocales deben haberse presentado en algún momento durante la enfermedad y debe haber
evidencia de que los síntomas están presentes durante o dentro del mes de la intoxicación por la sustancia. Se
ha propuesto una escala “Yale Global Tic Severity Scale” como medida de la severidad de los síntomas.
El segundo nuevo trastorno surge igualmente debido a la literatura científica que ha sugerido que los síntomas
del trastorno pueden estar presentes de manera secundaria en conocidas condiciones médicas. Para su
diagnóstico los síntomas deben estar presentes durante la enfermedad y debe haber evidencia de que estos
son consecuencia directa de la condición médica. Al igual que el anterior cuenta con la misma escala para
medir la severidad de los síntomas.
Con estas inclusiones la nueva clasificación trata de ser más específica y exhaustiva en los trastornos de tics.
Por último el Trastorno de tics no especificado es consistente con los cambios generales de los trastornos
de los tics y se espera que decrezca debido a las dos nuevas categorías diagnósticas propuestas en la
clasificación.
30. Principales clasificaciones psicopatológicas.
Manuales DSM y CIE. XIV.
CONCLUSIÓN
El DSM-5 incluye numerosos cambios que van a repercutir en nuestro trabajo. Algunos de los cambios eran
solicitados por los profesionales desde hace tiempo, como la desaparición del término Retraso mental,
sustituyéndolo por Trastorno del desarrollo intelectual, o la aparición del Retraso global del desarrollo, para
niños demasiado pequeños para manifestar los síntomas de un Trastorno del desarrollo intelectual o que no
son capaces de completar los requisitos de la evaluación.
Otros ya han sido objeto de numerosas críticas, como la consideración de los Trastornos del espectro autista
como un continuo, en el que se incluye el Síndrome de Asperger, la inclusión de la categoría de Trastorno
inatento restrictivo dentro de los TDAH, el Trastorno de Aprendizaje Específico, desapareciendo como
trastorno específico la dislexia, la discalculia, etc.
Otras críticas más generales realizadas antes de la publicación definitiva del DSM-5 han sido la reducción de
los umbrales diagnósticos para múltiples categorías de trastornos, la ampliación de categorías diagnósticas
que pueden llevar a un tratamiento farmacológico inadecuado o propuestas específicas que según algunos
especialistas carecen de fundamento empírico.
No obstante, los responsables del DSM-5 han hecho frente a estas críticas, argumentando que:
1. Todos los cambios se fundamentan en la evidencia empírica disponible.
2. Que han contado con el asesoramiento de los diferentes expertos que componían los grupos de trabajo.
3. Que se han estudiado todas las propuestas realizadas y que es su intención contar con un proceso de revisión constante.
Debemos esperar a su publicación definitiva con actitud crítica y reflexiva, y a la utilización de esta nueva
clasificación en nuestro contexto para comprender en profundidad la repercusión de estos cambios, los
avances y las insuficiencias que este nuevo manual guarda para nuestro trabajo diario.
30. Principales clasificaciones psicopatológicas.
Manuales DSM y CIE. XV.
Respecto del CIE se está a la espera de la nueva edición CIE 11 que saldrá en 2015.
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Psicoterapia. Modelos
Psicoterapia. Modelos.1.
¿Qué es la psicoterapia?
El término psicoterapia abarca formas muy diversas de intervención tales como la psicoterapia de grupo, la terapia
familiar, la terapia de juego (niños), el psicodrama, además de las psicoterapias individuales más conocidas
(psicoanalíticas, existenciales, cognitivas, etc.) La naturaleza esencialmente verbal de la psicoterapia ha sido utilizada
para distinguirla de las terapias de base conductual, que ponen el énfasis en las tareas y buscan su respaldo en la
experimentación animal y humana sobre los procesos de aprendizaje.
A lo largo de la historia, la psicoterapia ha arrastrado connotaciones no deseadas tales como mentalista, médica y
acientífica. Mentalista por basarse en constructos sobre el aparato psíquico y los conflictos, poco cuantificables. Médica
por haberse creado en el ámbito médico y haber nacido bajo su dominio, hasta que autores como K. Rogers se ocuparon
de reformular la psicoterapia desde la psicología y para la psicología. Y, acientífica en cuanto que el proceso de la
psicoterapia no puede describirse operacionalmente (tan sólo parcialmente) y se trata de experiencias irrepetibles, cuasi
irreplicables. Éstas y otras características han contribuido a que se le considere más una práctica que una disciplina
científica aplicada. Incluso que la connotación médica durante décadas, haya sido tomada por muchos psicólogos como
un apelativo descalificador, por el que se ha separado lo científico (la psicología) de lo puramente especulativo ( la
psicoterapia).
La práctica de la psicoterapia ha quedado claramente reconocida entre las competencias de psicólogos especializados
en psicología clínica y psiquiatras, en todos los países más desarrollados.
La enorme variedad de aplicaciones de la psicoterapia reafirma su naturaleza multidisciplinar en su práctica e
interdisciplinar en cuanto a su objeto. En casi todos los supuestos de intervención en el ámbito de la salud y el bienestar
social pueden aplicarse variantes o modalidades de la psicoterapia. Por otra parte, el propio psicoanálisis ha iniciado
hace dos décadas un movimiento de separación y deslindamiento de la psicoterapia. Desde los planteamientos de la
escuela inglesa a la llamada <<vuelta Freud>> en Jacques Lacan, el psicoanálisis en cuanto tal ha dejado de ser visto
como un mero tratamiento, reformulándose como una experiencia personal de búsqueda de significado para el sujeto,
con la mediación del analista. Concebido de esta manera, el psicoanálisis no es tanto una psicoterapia como una
experiencia existencial de ajuste y conocimiento de uno mismo. Permanecen en el campo de la psicoterapia las formas
de tratamiento psicológico de base psicoanalítica o dinámica, como la psicoterapia psicoanalítica de larga o media
duración, la psicoterapia breve y focal y la psicoterapia de apoyo, modalidades que serán aplicadas en función del
objetivo de cada caso y contexto.
Psicoterapia. Modelos. 2.
Watzlawick (1987) propone quitar el prefijo <<psico>> abogando por un concepto de la terapia sin restricciones en cuanto
a la naturaleza de los fenómenos sobre los que interviene y de las acciones que puedan ejecutarse. Se iría así hacia una
visión más integral de la terapia, cuya unicidad conceptual Watzlawick radica en los niveles sistémicos y en la
comunicación, en la que todas clase de recursos podrían implementarse para conseguir un mismo fin: el cambio. En esta
concepción, terapia sería una integración sistémica de procedimientos en orden al cambio personal y la resolución de
conflictos y situaciones de falta de salud mental. Es necesario también deslindar la psicoterapia de la prevención.
Aunque la psicoterapia pueda tener una utilidad indirecta de profilaxis, su esencia radica en la producción de cambios
respecto de estados disfuncionales o patológicos constatables y que causan malestar a las personas. En cierto sentido
la psicoterapia ayuda (o debe ayudar al cliente) a autoayudarse de forma competente en el futuro.
Clasificación de las psicoterapias según su enfoque teórico
Psicoterapia
psicoanalític
a
a)
b)
c)
Centrada en las relaciones objetales.
centrada en el Yo / Self.
centrada en el sujeto
Psicoterapia
derivadas del
psicoanálisis
a)
b)
c)
Psicoterapia adleriana
Análisis jungiano
Terapias corporales (vegetoterapia) (bioenergética)
Psicoterapia
s
existenciales
a)
b)
Análisis existencial (análisis existencial) (logoterapia) (psicoterapia existencial humanista)
Enfoque centrado en la persona
c) terapia guestáltica (gestalt)
d) psicodrama Moreno
Terapias
cognitivas
a)
Terapia racional emotiva
b) terapia cognitiva clásica
c) terapia de constructos personales
d) terapia cognitiva estructural
e) Terapia semántica
f) terapia cognitiva de resolución de problemas interpersonales
g) terapia cognitiva interpersonal.
Terapias de
conducta
a)
e) análisis transaccional
Análisis conductual aplicado (adquisición y número de conductas) (reducción o eliminación de conductas) (procedimientos de
autocontrol) (biofeedback)
(condicionamiento encubierto)
b) Neoconductismo mediacional (desensibilización sistemática) (exposición y prevención de respuesta) (exposición y prevención de respuesta) (terapia
aversiva)
(condicionamiento de ansiedad/alivio)
c) Teoría del aprendizaje social (modelado) (entrenamiento en asertividad) (entrenamiento en habilidades sociales) (técnicas de autocontrol)
d) Intervención conductual cognitiva (entrenamiento autoinstruccional) (reestructuración racional sistemática) (terapia de reatribución) (inoculación de
Psicoterapia. Modelos. 3.
Clasificación de las psicoterapias según su enfoque teórico
Hipnoterapias
a)
b)
c)
Hipnoanálisis
Psicoterapia ericksoniana
Hipnoterapia cognitivo-conductual
Psicoterapia
integradora
Múltiples versiones.
Y finalmente ¿qué es la psicoterapia?. Tanto nuestra experiencia como las propuestas de los epistemólogos de la clínica
convergen en apuntar que la psicoterapia contemporánea discurre principalmente por cuatro ejes conceptuales:
1.- la psicoterapia psicoanalítica (potenciada en los últimos tiempos por las modalidades: breve y focal.
2.- la terapia de conducta basada en la teoría del aprendizaje social, incluyendo la utilización de técnicas cognitivas.
3.- los modelos de la terapia cognitiva que van logrando solidez conceptual, principalmente el constructivismo y la terapia cognitivo
interpersonal.
4.- los esfuerzos por estructuras una psicoterapia integradora, posición que intenta organizar, a nivel teórico una versión actual del
eclecticismo.
En base a estos cuatro ejes fundamentales podemos esbozar una definición y dar respuesta así a la pregunta de ¿qué
es la psicoterapia?, sería como sigue:
Un conjunto de sistemas teórico-técnicos aplicados, de carácter interdisciplinar en cuanto a sus
objetivos y multiprofesional en su práctica, derivados de modelos teóricos y de investigación de
diferentes ciencias y que tiene como finalidad principal la resolución, por medios psicológicos
de los trastornos del comportamiento y/o la inducción de cambios estables en los diferentes
niveles de expresión de la conducta en orden al logro del bienestar biopsicosocial de las
personas en la sociedad en la que viven.
La interdisciplinaridad viene exigida por las características del objeto de estudio e intervención, entre lo biológico, lo
psicológico y lo social, cuyos límites no pueden trazarse claramente. Por ello se subraya que la psicoterapia deriva de
modelos teóricos y de investigación de diferentes ciencias. Y finalmente, hemos de referirnos al nivel teleológico, que en
la psicoterapia es esencialmente complejo, y que hemos definido en términos de resolución por medios psicológicos de
los trastornos del comportamiento, para subrayar la especificidad de las acciones que la psicología aporta, y que es la
esencia de lo psicoterapéutico. La imprecisión del concepto <<curación>> se resuelve por la inducción de cambios
estables en los diferentes niveles de expresión de la conducta en orden al bienestar biopsicosocial (concepto integral de
salud).
Psicoterapia. Modelos. 4.
La psicoterapia psicoanalítica
Comencemos de un modo, quizá tangencial, pero muy esclarecedor para entender la psicoterapia psicoanalítica, que no
es otro que el de los requisitos necesarios para desarrollarla:
En primer lugar está la adquisición de la titulación oficial indispensable. (psicología o psiquiatría fundamentalmente)
En segundo lugar haber conseguido la adquisición de la formación teórica y práctica en psicoterapia, mediante el seguimiento de cursos
especializados en la materia (cursos, seminarios, talleres y otras actividades…) Se entiende como mínimo un periodo de cuatro años o más
aunque no es tan importante el cuanto tiempo como la calidad y la profundidad práctica de lo aprendido.
En tercer lugar, si cabe, el principal de los requisitos: la realización de una psicoterapia psicoanalítica personal suficiente ( con frecuencia, y
por llegar a acuerdos estandares se cifra en al menos unas 500 horas de duración, lo que equivale aproximadamente a unos cuatro años y
medio a tres sesiones semanales y a seis años a dos sesiones semanales. En la psicoterapia psicoanalítica la frecuencia de las sesiones,
salvo excepciones, suele ser de una por semana, quedando lo anterior para el propio psicoanálisis ortodoxo.
Un cuarto criterio sería (simultáneamente a la propia psicoterapia psicoanalítica personal o a posterior de esta) entrar en un periodo de
supervisión de casos clínicos durante un periodo variable hasta que el supervisor, de común acuerdo con el supervisado lleguen al acuerdo
de su finalización. No obstante, al igual que en las condiciones anteriores se ha alcanzado un acuerdo respecto a los mínimos (exigidos para
la homologación en la especialización en psicología clínica actual). Al menos tres casos durante unas 200 horas de desempeño clínico real.
Fundamentos de la psicoterapia psicoanalítica. Breve evolución histórica.
Los inicios
La psicoterapia en sentido estricto no apareció hasta los años centrales del siglo XIX. Médicos británicos como
Carpenter y Tuke empiezan a plantearse nuevas ideas sobre las relaciones entre el cuerpo y la mente y respecto a las
técnicas hipnóticas ya que el hipnotismo posibilitaba la investigación de los procesos automáticos inconscientes y la
relación mente – cuerpo. Así, Walter Coper menciona en sus escritos: “La patológica influencia de la mente en las
estructuras corporales…” y más tarde introdujo el término de psicoterapia. Años después, el eminente cirujano escocés
James Braid habla de las propiedades del estado hipnótico. La hipnosis fue cogida por muchos médicos británicos como
una técnica esperanzadora para muchas situaciones.
A Francia llegan estas teorías y opiniones y Liébault (1823-1904) empezó a usar el hipnotismo, más tarde Ribot (18361916). Lo mismo hizo Charcot (1825-1893) en París. Aunque con puntos de vistas distintos la década de 1880 a 1890
estuvo marcada por esta rivalidad anglo – francesa en torno a la utilidad de la hipnosis.
El clima de investigaciones sobre la histeria que se vivía en esa época influyó, sin duda, en el joven Sigmund Freud que
por aquel entonces influido por esto decidió apartarse del laboratorio de fisiología y dedicarse a la psicología.
Psicoterapia. Modelos. 5.
En la psicoterapia francesa de aquella época se debatía sobre: la noción de inconsciente y las vicisitudes de la relación
terapéutica. Ambos son dos de los pilares básicos de la teoría dinámica con la que más tarde se construiría el
psicoanálisis. El primer autor al que se le puede atribuir los orígenes de la psicología dinámica fue Pierre Janet (18571947), es, de alguna manera el nexo entre todo lo anterior en psiquiatría y el nacimiento del psicoanálisis a partir de 1900.
Janet ya nos habla claramente de inconsciente antes de los propios escritos de Freud sobre el tema.
El tratamiento de J. Breuer (1842-1925) a Anna O. , primer caso en la historia de la psicología dinámica con bases
catárticas, se desarrollo de 1880 a 1882, pero Breuer no lo publicó hasta 1895, es decir, después de P. Janet. Lo
novedoso es que Breuer hace uso del método hipnótico para que la paciente recuerde, cuente y luego vuelva a olvidar.
Por aquel entonces Mesmer actuaba en París y su magnetismo (como el lo llamaba) hacía entrar en trance hipnótico a
las personas que sacaba a escena, el siempre pensó en una energía física pero los atentos investigadores de la hipnosis
de la época comenzaron a preguntarse por el vínculo emocional entre hipnotizador e hipnotizado. Deleuze decía en 1819:
“Debo advertir que el magnetismo produce a veces un tierno apego, íntegramente extraño a los sentimientos que habría
que combatir…” ya se admite pues los sentimientos que están presentes en toda relación y también aquí y más aun en
una consulta. Con el tiempo el mesmerismo y magnetismo fue abandonándose y perdiendo vigencia. Es a partir de
entonces (mediados del siglo XIX) cuando todo queda en manos de médicos y psicólogos. Bernheim declara que en el
hipnotismo todo es sugestión (como mecanismo nervioso). Janet comenta que durante la hipnosis el sujeto está
principalmente preocupado por su hipnotizador y siente por el preferencia, docilidad, atención. En una palabra
sentimientos especiales y únicos que no tiene para con las demás personas. Esta es una interesante observación clínica
que da aún mayor peso a la relación transferencial (aunque entonces nadie la había denominado así). A Freud le costó
captarla, aceptarla y más aún integrarla como base primordial en su técnica terapéutica. En la misma extensa obra de
Freud encontramos una constante evolución del concepto transferencia que va desde una resistencia u obstáculo hasta
considerar que en la transferencia se actualiza lo esencial del conflicto infantil y por lo tanto llegar a considerarla como el
más potente de los instrumentos terapéuticos.
El eje terapeuta - paciente y su relación transferencial es uno de los ejes fundamentales que el psicoanálisis ha aportado
a la psicoterapia futura hasta nuestros días.
Psicoterapia. Modelos. 6.
Freud. Primera formulación de los conceptos fundantes del psicoanálisis.
Freud se inició con la concepción traumática de la histeria y con el método catártico propuesto y elaborado por Breuer.
Pero la colaboración de ambos duró poco y Freud, convencido de la etiología sexual de la histeria, se aplicó a su
comprensión clínica, abandonando toda técnica sugestiva y utilizando como método la asociación libre.
Puede considerarse la fecha de 1900, cuando aparece el libro “La interpretación de los sueños” de S. Freud, como el
arranque real del psicoanálisis propiamente dicho. Más tarde y de forma prolífica fueron apareciendo muchos más
textos, cartas y artículos en donde se plasmaría toda su extensa teoría. De todos ellos cabría hablar de cuatro etapas
concretas en su evolución:
Primer periodo (1900-1909)
En esta época considera que el sueño contiene en quintaesencia toda la psicología de las neurosis y elabora su
concienzuda obra “La interpretación de los sueños”, en este libro junto con el de “Proyecto de una psicología científica”
anterior al de la interpretación de los sueños. En ambos se fundamenta la Metapsicología freudiana. Los sueños son
para él, actos psíquicos completos, cuyo sentido hay que desvelar y cuyo mecanismo hay que explicar. Para ello se
sirve del modelo topológico del aparato psíquico que le permite situar las tres instancias clásicas de su primera tópica:
inconsciente, preconsciente y consciente y explicar después el fenómeno de la regresión. Pone de manifiesto la relación
existente entre el deseo (impulso inconsciente) y la censura (consciente) cuyo resultado es el contenido manifiesto del
sueño. En “Psicopatología de la vida cotidiana” 1904 mostrará que la regresión es siempre un efecto de la resistencia
que se opone al avance de una idea hacia la conciencia y está en la base de la formación de los actos fallidos y de los
síntomas neuróticos. El “juego” entre lo deseado (inconsciente) y las exigencias de la realidad (consciente) es la
dinámica habitual del aparto psíquico lo que se ha dado en llamar “primera teoría pulsional”. Freud propone una
sexualidad basada en pulsiones y no en las teorías biologicistas y victorianas de la época. Publica entonces “Tres
ensayos sobre una teoría sexual” 1905. Aquí ya desarrolla una psicología evolutiva teniendo en cuenta fases: perversa,
polimorfa, pregenital y genital o adulta.
Comienza a partir de esa fecha una reunión mensual los miércoles con otros amigos y colegas que en realidad será el
germen de la propia institución psicoanalítica. (K. Jung, Abraham, Ferenczi, etc..). Freud era el lider del movimiento. En
1910 se funda La Asociación Internacional de Psicoanálisis. (La internacional psicoanalítica).
Psicoterapia. Modelos. 7.
Segundo período (1911-1920)
Si bien se había constituido el grupo de padres del psicoanálisis con la importancia que el hecho tuvo, lo cierto es que
los primeros años posteriores a 1910 estuvieron plagados de controversias, diferencias, desilusiones y acercamientos y
alejamientos entre ellos lo que hizo poco eficaz la tarea. Freud se dedicó a mantener la pureza de la institución y a evitar
su ruptura. Se interesó notablemente por la antropología y por la propia consulta. Se dedicó al estudio de casos, intentó
comprender su funcionamiento interno, a la trasnferencia y a las cuestiones de la técnica psicoanalítica. Hizo público el
caso del pequeño Hans 1922 y el del hombre de las ratas en 1910, el caso Schreber en 1911 y en el 1914 el caso del
hombre de los lobos que se publicó en el 1918.
Al margen de la publicación de casos Freud publicó en 1914 una obra muy importante “Introducción al narcisismo”, aquí
diferencia el Yo ideal del ideal del Yo y su papel en el nacimiento posterior del SuperYo. Aparece también “Los instintos y
sus destinos” de 1915, “Aflicción y melancolía” de 1917 y la “Trasmutación de los instintos. El erotismo anal” de 1917. No
hay que olvidar que en estos años (1914 a 1918) tuvo lugar la Primera Guerra Mundial y con ella “la crisis de valores” y
se crea una nueva configuración europea. Freud escribe varios textos sobre la agresividad y la destrucción humanas.
Todo ello es la cuna que favorecerá al nacimiento del concepto “pulsión de muerte”, ello conlleva la reelaboración de los
principios esgrimidos en “Más allá del principio del placer” y establecer una dualidad: pulsión erótica – pulsión de muerte.
(eros – thánatos). Otro tema en el que Freud puso interés en este periodo fue la transferencia así, en “La dinámica de la
transferencia” de 1912 nos habla de que la transferencia es la actualización de los deseos inconscientes infantiles sobre
la persona del terapeuta es interpretada como un mecanismo al servicio de la resistencia y en ese sentido como un
obstáculo terapéutico, pero en 1915 en “Observaciones sobre el amor de transferencia” sostiene que ha de ser puesta al
servicio de la cura constituyendo uno de sus ejes fundamentales.
Tercer período (1920-1939)
En los primeros años de esta década se produjo un giro en la elaboración teórica de Freud. La publicación de “Psicología
de masas y análisis del Yo” 1921. Más tarde “El Yo y el Ello” de 1923 dan cuenta de que Freud ha continuado trabajando
en el estudio de la dinámica del Yo y ha completado su visión acerca del Yo. Aquí formula lo que se ha dado en llamar
segunda tópica: Ello (lo pulsional, dominado por el deseo y el placer. De naturaleza inconsciente) – Yo (el concepto de
conciencia de realidad e identidad propia)– Superyo (lo moral, conciencia social, que es de naturaleza consciente)
Publica “Inhibición, síntomas y angustia” en 1925. Aquí explica la angustia como líbido transformada por efecto de la
represión (aquí nace la importante aportación de los mecanismos de defensa que más tarde tan brillantemente expondría
su hija Anna Freud), la explica a partir del Yo que amenazado por los impulsos del ello o por la presión represora del
SuperYo, emite señales de alarma. (síntomas) y luego publica “El malestar en la cultura y nuevas aportaciones al
psicoanálisis” en 1933.
Psicoterapia. Modelos. 8.
En 1937 publica “Análisis terminable e interminable” y “Construcciones en psicoanálisis” entre otras. En el 1939 publica
“Moisés y la religión monoteísta” que ocupó su pensamiento en sus últimos años. Éste libro y otro: “Esquema del
psicoanálisis” fueron publicados después de su muerte (septiembre de 1939) Desde 1938, cansado, viejo y enfermo
emigró a Londres con su familia.
Cuarto período (1939 – actualidad)
La psicoterapia dinámica que se inicia con el psicoanálisis es un método que se dirige a la psiquis por la única vía
practicable: la comunicación, cuyo instrumento es el lenguaje preverbal y el verbal y cuyo marco es la relación
interpersonal terapeuta – paciente. Y su finalidad es la cura. (Aquí convendría introducirnos en los conceptos
fundamentales del psicoanálisis y de la psicología dinámica y es por ello que los trataré en seguida), una vez que haya
hecho mención de otros psicoanalistas contemporáneos y, mas adelante, los posteriores a Freud.
En 1902 Sigmund Freud invitó a cuatro colaboradores (Wilhelm Stekel, Alfred Adler, Max Kahane y Rudolf Reitler) para
reunirse con él y comenzar a discutir sus trabajos teóricos y clínicos sobre la vida psíquica. Así formaron lo que
denominaron la «Sociedad Psicológica del Miércoles», pues se reunían los miércoles de cada semana. En 1908
formaban parte de la sociedad 14 miembros, cambiándose su nombre por el de «Asociación Psicoanalítica Vienesa»; en
ese mismo año ingresó en la sociedad Sándor Ferenczi. Además de los miembros, asistían a sus reuniones algunos
invitados que más tarde llegaron a ser importantes psicoanalistas como Max Eitingon, Carl Gustav Jung, Karl Abraham o
Ernest Jones, además de presidentes de la IPA.
De las controversias que surgían en el seno de la recién creada Internacional Psicoanalítica vale la pena, al menos,
destacar las líneas divergentes que luego han formado escuela propia, veamos:
Karl Abraham (1877-1926) se interesó por la líbido infantil. Su divergencia se concretó en torno a las etapas que
Freud había señalado. Su trabajo influyó en el posterior desarrollo del psicoanálisis infantil, especialmente en la obra
de Melanie Klein (1882-1964). Sus trabajos clínicos con niños supusieron profundas transformaciones teóricotécnicas. Introdujo el juego como método proyectivo para trabajar con niños. Centró su trabajo en las relaciones
objetales y su enfoque de las posiciones: esquizoparanóide y la depresiva, con sus correspondientes mecanismos
defensivos y formas de angustia. Para ella las relaciones edípicas son mucho más tempranas de lo que Freud había
descrito.
Anna Freud (1895-1982) llevó el psicoanálisis a la pedagogía y por tanto a la escuela he hizo un gran trabajo en la
recopilación y definición de todos y cada uno de los mecanismos de defensa del Yo. Tuvo una influencia notable en
René Spitz (primer año de vida), etc.
Psicoterapia. Modelos. 9.
Alfred Adler (1870-1937). Médico y psicólogo austriaco que se alejó del psicoanálisis, tras pertenecer a la
Internacional inicial, porque desarrolló una teoría del funcionamiento psíquico centrada en el sentimiento de
inferioridad. “Teoría y práctica de la psicología individual” 1918.
Karl Gustav Jung (1875-1961). Médico psiquiatra y psicólogo suizo, presidente de la internacional psicoanalítica
varios años. Fue un pionero de la psicología profunda. Las diferencias con Freud, fueron fundamentalmente las
siguientes:
1. la represión no da cuenta de todos los estados,
2. las imágenes inconscientes pueden tener un significado teleológico,
3. la libido, o energía psíquica, no es exclusivamente sexual
En 1913 se produce la definitiva ruptura con Freud.
Frecuentemente se habla de psicoanálisis junguiano, pero la denominación más correcta para referirse a esta teoría y a
su metodología es Psicología analítica o de los complejos. Aunque Jung era reacio a fundar una escuela de psicología —
se le atribuye la frase: Gracias a Dios, soy Jung; no un junguiano—, de hecho, desarrolló un estilo distintivo en la forma
de estudiar el comportamiento humano. Desde sus primeros años, trabajando en un hospital suizo con pacientes
psicóticos, y colaborando con Sigmund Freud y la comunidad psicoanalítica, pudo apreciar de cerca la complejidad de
las enfermedades mentales. Fascinado por tales experiencias (y estimulado por las vicisitudes de su vida personal)
dedicó su obra a la exploración de estas temáticas.
De acuerdo con su postura, para captar cabalmente la estructura y función del psiquismo, era vital que la psicología
anexara al método experimental (heredado de las ciencias naturales), los hallazgos provistos por las ciencias humanas.
El mito, los sueños y las psicopatologías constituirían un espectro de continuidad, manifestando in vivo rasgos
singulares, que operan sistemáticamente en las profundidades de la vida anímica inconsciente. Sin embargo, para Jung,
lo inconsciente per se es, por definición, incognoscible. Lo inconsciente es necesariamente inconsciente— ironizaba. De
acuerdo con esto, sólo podría ser aprehendido por medio de sus manifestaciones. Tales manifestaciones remiten, según
su hipótesis, a determinados patrones, a los que llamó arquetipos. Jung llegó a comparar los arquetipos con lo que en
etología se denomina patrón de comportamiento (o pauta de comportamiento), extrapolando este concepto, desde el
campo de los instintos a la complejidad de la conducta humana finalista.57 Los arquetipos modelarían la forma en que la
conciencia humana puede experimentar el mundo y autopercibirse; además, llevarían implícitos la matriz de respuestas
posibles que es dable observar, en un momento determinado, en la conducta particular de un sujeto. En este sentido,
Jung sostenía que los arquetipos actúan en todos los hombres, lo que le permitió postular la existencia de un
inconsciente colectivo.
Psicoterapia. Modelos. 10.
Ernest Jones (1879-1958). Médico galés. Cofundador de la Internacional Psicoanalítica en 1910 junto a Freud y
otros. Fue más tarde el biógrafo del propio Freud. Hizo una notable labor en la divulgación del psicoanálisis en los
países de habla inglesa.
Sandor Ferenczi (1873-1933). Médico vienés, también cofundador de la internacional. Fue uno de los más fieles
seguidores de Freud. El maestro se refería a él como “mi hijo querido”. ejerció como psiquiatra en su ciudad natal.
Fue designado en el Hospital Saint Roch, en el que hace su experiencia con pacientes que se encuentran en estados
intensos de sufrimiento físico y psíquico. Prostitutas, viejos, homosexuales, reciben de él su preocupación e interés.
Participa en un comité de defensa de los homosexuales perseguidos, junto a médicos alemanes y austriacos. Sus
aportes al psicoanálisis más fecundos, y también los más discutidos, corresponden a la técnica: tenía un don
especial para la empatía y una singular capacidad para expresar y despertar amor. Su obra en general es destacable
por su agudeza de criterio, la amplitud de los temas teórico-clínicos que aborda y la libertad con que lo hace, sin caer
en los dogmatismos de la época.
Otto Rank (1884-1939). Filólogo austriaco, cofundador de la Internacional Psicoanalítica y “el grupo de los miércoles”
que la originó. Fue secretario de la organización desde 1912 hasta 1924. Otto Rank: manifestó diferencias con la
función del Complejo de Edipo.
Karen Horney (1885-1952). Disentía de las ideas de Freud sobre la sexualidad femenina (criticó el que Freud
considerase la envidia del pene como un fenómeno universal), el origen de las neurosis (a las que atribuía causas
culturales), los mecanismos de defensa y la aplicación de los conceptos de Ello, Yo y Superyó en otras sociedades
distintas de las que analizó Freud. Ha sido muy célebre y reconocida como la predecesora de la teoría humanista. El
tema femenino fue abandonado por Horney en 1935, al arribar a la conclusión de que el papel de la cultura en la
formación de la psique femenina, hace que sea imposible determinar lo que es claramente femenino. El conocimiento
de estos ensayos a finales de los años 60, ha dado lugar a un reconocimiento creciente de Karen Horney como la
primera gran feminista psicoanalítica. Pero además, proporcionó un modelo para las terapias, rechazando su carácter
autoritario por aquel entonces vigente. En 1937 publicó La personalidad neurótica de nuestro tiempo, obra que llegó a
ser un auténtico best-seller y trata del origen de la angustia en la familia. Las ideas de Horney se iban alejando cada
vez más del marco freudiano, por lo que los miembros del Instituto Psicoanalítico de Nueva York empezaron a
marginarla, invitándola a hablar sólo de temas menores. Al final de esta etapa renunciará a las instituciones
psicoanalíticas, creando su propia institución, el llamado Instituto Norteamericano de Psicoanálisis.
Anna Freud (1895-1982). Hija de Freud. Se centró en la psicología infantil y es reconocida por su Psicología del Yo
y su trabajo sobre los mecanismos de defensa. (ver diapositivas 115 y 116)
Psicoterapia. Modelos. 11.
Conceptos básicos de psicoanálisis y psicopatología psicoanalítica.
Influencias pre y neonatales
Greenacre supone que la constitución, las experiencias prenatales y la situación que sigue inmediatamente al
nacimiento contribuyen a crear una predisposición a la angustia o preangustia. Es una angustia diferente a la posterior,
que carece de contenido psicológico y opera a nivel reflejo. El feto es capaz de moverse, golpear con los pies y las
manos, girarse. Se sabe también que el feto reacciona ante estímulos exteriores con aumento de los movimientos o del
ritmo cardíaco, es de suponer, por tanto que también influirán los estados anímicos de la madre sobre él. Esto
representa para Greenacre la prueba de que existe un psiquismo fetal con una preangustia refleja. Fodor trabajó sobre
los contenidos de los sueños prenatales. Es un terreno el del psiquismo prenatal de difícil investigación y dudosas
conclusiones finales. Otto Rank trabajó sobre el trauma del nacimiento, la “invasión” estimular agresiva del mundo
externo sobre el recién nacido hará que se convierta en una experiencia traumática para él, después de haber pasado
por el canal del parto. Freud negó estas teorías: “el peligro y la dureza del parto no tiene todavía ningún contenido
psíquico” (“Inhibición, síntoma y angustia”). Para Rank esto le alejó del psicoanálisis ortodoxo. El nacimiento es para él
la fuente misma de la angustia. Por contraposición, cada placer, es el deseo regresivo de volver a la placidez y equilibrio
del mundo intrauterino.
Estadios pregenitales.
Los estadios son fases que se acabalgan unas con otras y no tienen, por así decirlo, límites concretos en el tiempo. Se
van desarrollando gradualmente.
La primera de todas es la conocida como estadio oral. Es en ella cuando se dan los primeros pasos del desarrollo
psicosexual con un período autoerótico (indiferenciado de los otros: los objetos) antes que sea dirigida sobre objetos. Es
la primacía de la zona bucal como zona erótica o fuente de placer. Distinguiéndose: la zona aerodigestiva hasta el
esófago y el estómago, también los órganos respiratorios (fijaciones orales de los asmáticos). La de los órganos de
fonación (lenguaje y patología oral del lenguaje). Los órganos de los cinco sentidos, recordemos lo que se suele decir
“comer con los ojos”, todos ellos están relacionados con la oralidad así como la piel y el tacto (dermatitis atópicas,
hipersensibilidades en zonas no genitales). El primer año de vida es la época en que el bebé es más sensible al amor
(caricias, besos, mimos, cosquillitas, etc.).
Por lo que respecta al objeto original del lactante es el pecho materno fuente de amor, nutrición, olor de protección y
calor. El acto de mamar produce placer en sí mismo. A pesar del parto y de que el bebé ya sea un ser independiente, en
este tiempo la relación madre-hijo es fusional y no se distingue, desde el bebé, el ella y yo como entes distintos. Es a
través de la boca como el niño no solo obtiene placer y nutrición sino que intenta incorporar objetos exteriores a él
Psicoterapia. Modelos. 12.
Abraham divide este periodo en dos subestadíos:
.- el estadio oral primitivo ( de 0 a 6 meses) también llamado “fase preambivalente” que se corresponde con el verdadero
estadío oral de Freud. En él hay una prevalencia de la succión y de la aspiración que tiende al placer, la nutrición y la
incorporación, existe una ausencia de diferenciación entre el propio cuerpo y el objeto exterior (bebé – mamá y el pecho
como parte de esta), hay ausencia de amor y de odio
.- el estadio oral tardío (de los 6 a los 12 meses) o estadio sádico-oral. Predominan las pulsiones canibalísticas con la
aparición de los dientes y comienza a haber mordisqueos al pecho materno y a otros objetos en su afán de
incorporarlos. El niño responde a una frustración o displacer con un mordisco como la preagresividad y más tarde la
destrucción.
Poco después comienza la relación de objeto. Se trata de una interrelación dialéctica. Es decir no sólo el cómo el
sujeto organiza sus objetos (externo e internos), sino también el modo en como éstos modelan la actividad del sujeto. El
primer objeto es la madre. O toda persona que se encarga del cuidado del bebé. Al principio no existe una conciencia
del mundo exterior clara y delimitada sino fragmentada y difuminada. De aquí se deduce que el bebé está relacionado
con trozos de objetos u objetos parciales. La relación que establece el lactante con ellos es por una parte autoerótica y
por otra de relación anaclítica en el sentido del término griego de “apoyarse en” las personas que le mantienen atendido
y le muestran su afecto (aun no se distingue el padre sino como mero trozo u objeto parcial de la madre). El
descubrimiento gradual de los objetos lleva un tiempo de desarrollo. Una relación inicial con los objetos se construye al
principio con momentos de ausencia del objeto anaclítico, de algún modo se construye por la espera del objeto cuidador
que está ausente. A medida que el niño comienza a distinguirse de su madre comienza a comunicarse con ella de otro
modo más singularizado. También se da una relación ambivalente con la madre de amor-odio en el periodo oral sádico.
El deseo de “destruir” a la madre se asocia con el deseo de la unión libidinosa con ella. Por ello decía Freud que “el
objeto nace del odio”. Y finalmente llegamos al destete que frecuentemente constituye un traumatismo. Se ha
comprobado que las personas de largo tiempo de lactancia son menos tendentes a sacar su agresividad sin terminar
sintiéndose muy culpables y con necesidad de autocastigo.
Luego sobreviene el estadio anal. En el curso del segundo y tercer año se desarrollan las facultades de andar, hablar,
pensar, controlar esfínteres, etc. Ello proporciona al niño una independencia y una diferenciación. El placer anal existe
desde esos instantes. La fuente pulsional o zona erógena es el ano (mucosa anorrectal, intestinos, etc..). La madre que
ya es objeto real será la encargada de controlar las heces del niño y éste desde ellas puede controlarla a ella: premiarla
o castigarla. Importancia de lo anal en las neurosis obsesivas.
Psicoterapia. Modelos. 13.
En principio es una zona de placer, las heces son consideradas por el niño como una parte de él. Retener las heces o
expulsarlas es un ejercicio de distinción entre objeto interno y objeto externo. Si el miedo a ser tragado constituía la
angustia básica del período oral, aquí retener o expulsar es una relación de comunicación y control dialéctico entre la
madre y el niño. Aquí Abraham incluye dos subestadíos: la fase expulsiva cuya finalidad es sentir placer durante la
excreción, descarga de tensión, eliminación de la presión y peso. Es aun un placer autoerótico. Es un primer momento en
donde el niño es exigido para que “empuje” y por tanto se le pide un esfuerzo que el puede dar o no dar. Las lavativas que
ponen las madres ansiosas son una excitación erógena impuesta con todas las vertientes sado masoquistas que ello
conlleva. Es un autoerotismo narcisista y desde él el niño puede someterse o declararse en rebeldía y “hacer desesperar
a los padres”
La segunda fase es la retentiva. El placer se encuentra ahora en la retención como placer autoerótico masoquista.
Si los padres esperan “el regalito” y a veces así se lo dicen. El niño puede dárselo o retenerlo para sí (actitud sádica).
La relación de objeto. Hemos visto como el niño, desde una posición narcisista o central genera una agresión cargada de
placer contra un objeto amado (sadismo) y su contrario y elemento complementario, a su vez, la finalidad pasiva de
acceder al placer por experiencia dolorosas (masoquismo), el niño al provocar termina consiguiendo cabreos, castigos
psicológicos y hasta corporales. Otra cuestión es la ambivalencia que se basa en la actitud contradictoria de cara a las
materias fecales, que sirve de modelo a las relaciones con los demás. Así, por un aparte la madre y los demás seres
cercanos podrán ser o suprimidos o introyectados.
El esfínter anal en tanto que expulsor es la pregenitalidad heterosexual masculina y en tanto que hueco que puede ser
penetrado es la pregenitalidad homosexual masculina.
También el narcisismo está en primer plano. En base a la existencia del binomio actividad-pasividad, el niño está
sensibilizado, en su relación con los demás, a la percepción de toda una serie de parejas antagonistas. (ejemplo:
subyugar o ser subyugado, dominar o ser dominado) y llegamos así a:
El estadio fálico (más allá del tercer año) existe un erotismo uretral (entre lo anal y lo fálico) su finalidad es el placer de
orinar, con el consiguiente binomio expulsar y retener. Aunque el principio sexual que lleva implícito está más en el orinar
a los objetos externos (fantasías de orinar sobre los demás) como vertiente de dominación sexual (unido al equivalente
de penetración activa unida a fantasias de dominio y de destrucción), también narcisista. En las niñas la parte activa
servirá más adelante para expresar los conflictos centrados generalmente en la envidia del pene. En cuanto a la
significación pasiva del “dejar correr” está en ellas frecuentemente desplazada de la orina a las lágrimas. En cualquier
caso el control del esfínter vesical lleva consigo un orgullo narcisista.