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AUDITORíA A LA CALIDAD DEL DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA
CLINíCA Y ADHERENCIA A LAS GUíAS DE PRáCTICA CLíNICA DE
CONSULTA MéDICA Y ODONTOLóGICA.
MANUAL DE HISTORIAS CLINICAS
E.S.E. CAMILO TRUJILLO
2012
JUSTIFICACIÓN Y NORMATIVIDAD
La ley 100 de 1993 define la seguridad social en salud como un servicio
público esencial a cargo del estado y prestado con base en los principios
de: Universidad, equidad, obligatoriedad, protección integral, libre
escogencia,
autonomía
de
las
instituciones,
descentralización
administrativa, complementariedad, participación social y ciudadana,
integración funcional y calidad.
El ministerio de salud tiene la misión de normatizar mecanismos de
control de los servicios de salud, para garantizar a los usuarios calidad en
la atención oportuna, personalizada, humanizada, integral continua y de
acuerdo con estándares aceptados en procedimientos y práctica
profesional; dichos mecanismos de control se han venido desarrollando en
nuestro país paulatinamente. Con la expedición del Decreto 2174 de 1996
(fue derogado por 2309/02), se establecieron las bases para el inicio de
una labor encaminada a garantizar la calidad en la prestación de los
servicios de salud dando continuidad en el año 2006 con el Decreto 1011
por el cual se establece el Sistema Obligatorio en Garantía de Calidad de la
atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en salud, que
desarrolla el sector salud, para generar, mantener y mejorar la calidad de
los servicios de salud del país.
Con igual propósito, se expidieron la resolución 1043 del 2006 anexo 1 y
22, por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los
Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e
implementar el componente de auditoria para el mejoramiento de la
calidad de atención; la resolución 1445 de 2006 por la cual se definen las
funciones de la entidad acreditadora, se establecen los estándares de
acreditación, nivel de calidad superior que se espera alcancen las
instituciones entendido como “el deber ser” de la operación optima diaria
de las organizaciones de salud y la resolución 1446 de 2006 por la cual se
define el sistema de información para la calidad y se adoptan indicadores
de monitoria del Sistema de obligatorio de Garantía de Calidad de la
Atención en salud.
Dentro de este enfoque, mediante la resolución 1995 del 8 de julio del
1999, el Ministerio de Salud, estableció las normas correspondientes al
diligenciamiento,
administración,
conservación,
custodia
y
confidencialidad de la historia clínica.
La historia clínica es un elemento estructural que encierra la atención
brindada. Es un instrumento de comunicación del que depende
directamente o indirectamente el cuidado del paciente, la investigación
clínica, la formación profesional y la evaluación de la labor médica.
Es además la fuente de información sanitaria disponible sobre la
morbilidad y mortalidad de las poblaciones. Es un documento privado,
sometido a reserva que únicamente puede ser conocido teniendo plena
autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.
Por lo anterior, la Historia Clínica constituye un documento de singular
importancia, que involucra los siguientes aspectos.
- Asistencial o técnico científico
- Administrativo
- Ético
- Médico legal.
La Historia Clínica debe de reunir varias características entre ellas,
contener la totalidad de información relevante del paciente; con la totalidad
de anotaciones del personal médicos y de otros miembros del equipo de
salud que intervienen en su atención; que tenga una correlación entre las
diferentes anotaciones; debe ser legible, que n dar lugar a interpretaciones
o errores, en lo posible no debe contener siglas que no puedan ser
entendidas por otro personal.
La Historia Clínica no es facultativa, si no obligatoria y debe hacerse con
claridad, secuencialidad, integridad, racionalidad científica, veracidad,
oportunidad y disponibilidad.
Considerando estas apreciaciones y teniendo en cuenta que la Historia
Clínica se convierte en un medio probatorio a la hora de definir
responsabilidades civiles, penales, administrativas o éticas, debemos de
Impulsar un proceso de sensibilización para que esta se convierta en una
valiosa herramienta para las instituciones y los profesionales de la salud.
Teniendo en cuenta la importancia que tiene la Historia Clínica dentro del
Sistema de Garantía de la calidad, nos proponemos establecer parámetros
para evaluar la calidad del diligenciamiento de las Historias Clínicas del
servicio de consulta externa, de medicina general, y odontología, en la ESE
Camilo Trujillo.
1. OBJETIVOS
1.1 OBJETIVO GENERAL
Auditar administrativamente la calidad del diligenciamiento de la historia
clínica y la adherencia a las guías de práctica clínica de consulta externa
de medicina y odontología en la ESE Camilo Trujillo.
1.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS
1. Verificar el grado de cumplimiento de los criterios administrativos en el
diligenciamiento de la Historias Clínicas normatizados según la resolución
1995 de 1996.
2. Identificar los aspectos críticos que
diligenciamiento de las Historias Clínicas.
inciden
en
el
correcto
3. Establecer recomendaciones a las directivas de la ESE Camilo Trujillo,
para el mejoramiento de los aspectos críticos en del diligenciamiento de
las Historias Clínicas realizadas por los médicos generales y odontólogos.
2. PLATAFORMA ESTRATÉGICA.
Mediante Decreto No 02 de 2007 certificó el cumplimiento de las
condiciones para la habilitación de una institución prestadora de servicios
de salud para la sede de
MISION
Somos una institución prestadora de servicios de salud, nuestra misión es
brindar atención de óptima calidad a los usuarios del municipio de
palestina y del área sur huilense.
Daremos prioridad a las actividades correspondientes al primer nivel de
atención con énfasis en acciones de promoción, fomento de salud y
prevención de la enfermedad, para lo cual contamos con recursos
humanos calificados y tecnología acorde con el nivel de complejidad de la
institución.
Pretendemos no solo ser económicamente autosuficiente, sino participar
del proyecto de mejoramiento de la calidad de vida de la población a través
de la atención integral del ser humano en ámbito de respeto a sus
creencias, valores sociales, religiosos y políticos.
Mantendremos nuestra privilegiada posición como primera entidad formal
y oferente de servicio de salud en el municipio de Palestina y nos
convertimos en modelo a nivel regional y departamental de desarrollo
institucional con proyectos a la comunidad.
VISION
Para el 2015 La Empresa Social del Estado “Camilo Trujillo Silva” del
municipio de Palestina será la mejor E.S.E. de baja complejidad en el sur
del Huila, logrando la certificación de todos los procesos asistenciales y
administrativos con tecnología de punta y calidez y calidad humana.
OBJETIVOS COPORATIVOS
a.
Contribuir al desarrollo y crecimiento social, así mejorar la calidad
de vida y reducir la mortalidad, morbilidad, la incapacidad de vida el dolor
y la angustia en la población usuaria.
b.
Producir servicios de salud eficientes y efectivos.
c.
Prestar los servicios de la salud de bajo nivel de complejidad que la
población requiera y que la empresa de acuerdo con su desarrollo,
capacidad y recursos disponibles, pueda ofertar.
d.
Garantizar mediante un manejo gerencial adecuado, la rentabilidad
social y financiera de la empresa.
e.
Ofrecer a las entidades promotoras de salud y demás personas
naturales o jurídicas que lo demanden, servicios y paquetes de servicios o
tarifas competitivas en el mercado.
f.
Prestar servicios de salud que satisfagan de manera optima las
necesidades y expectativas de la población en relación con la promisión al
fomento y la conservación de la salud y la prevención, tratamiento y
rehabilitación de la enfermedad.
g.
Contribuir a la educación del ser humano ante el sector salud.
h.
Promover la coordinación interinstitucional e intersectorial que
permita un trabajo conjunto con fines de impacto social y en pro del
mismo.
VALORES CORPORATIVOS
Respeto. Procuramos tratar a los demás de la manera en que
deseamos ser atendidos, saludando afectuosamente, empleando un
vocabulario claro y adecuado. Establecemos hasta donde llegan nuestras
posibilidades de hacer y no hacer, y donde comienzan las de los demás.
Trabajo en equipo. Entendemos que uniendo nuestras habilidades,
permitiendo la participación de todos, respetándonos íntegramente, siendo
solidarios entre nosotros mismos, nuestro trabajo es más eficiente, más
productivo y más divertido.
Actitud positiva. Enfrentamos las dificultades con buen ánimo y
perseverancia, descubriendo lo positivo que tienen las personas y las
circunstancias, confiando en nuestras capacidades y posibilidades.
Liderazgo. Nos distinguimos por ser personas emprendedoras y con
iniciativa, con la habilidad de saber transmitir nuestros pensamientos a los
demás, comprendiéndolos y desarrollando la capacidad de integrar equipos
de trabajo eficientes.
Lealtad. Tenemos un sentimiento profundo con nuestra empresa, es
el trabajar no solo porque nos pagan, sino porque tenemos un mayor
compromiso con nuestros compañeros y amigos, nuestro hogar, y con la
sociedad misma.
Actitud de servicio.
Ayudamos a las personas de manera
espontánea, como una actitud permanente de colaboración hacia los
demás, haciendo de nuestra vida un ejemplo de amabilidad.
Responsabilidad. Asumimos las consecuencias de nuestras acciones
y decisiones, tratando que todos nuestros actos sean realizados de acuerdo
con una noción de justicia y de cumplimiento del deber en todos los
sentidos.
Compromiso. Cumplimos con nuestras obligaciones haciendo un
poco más de lo esperado, porque vivimos, pensamos y soñamos con sacar
adelante nuestra familia, nuestro trabajo y todo aquello en lo que hemos
empeñado nuestra palabra.
Política de Ética
Para todo el personal que labora en la E.S.E Camilo Trujillo Silva de
palestina, el usuario será la persona más importante para la empresa, ya
que es nuestra razón de ser.
Todo el personal que labore en la E.S.E debe conocer, promover
valores éticos, y ponerlos en práctica.
Tener confidencialidad en la información con respecto a los
usuarios, ser pertinente en su actuar.
Orientar la prestación del servicio
diferentes entes a nivel local.
de forma articulada con los
Los directivos y el comité de ética de la institución, observan el
cumplimiento de este código por parte de los funcionarios
Los directivos dan ejemplo sobre la aplicación de los principios
éticos de este código, tanto en las relaciones internas como en las
actuaciones frente a terceros.
Dar a consideración
cualquier conducta en la que se observe
desvió de los lineamientos del código de ética.
Prestar un servicio encaminado siempre a la aplicación de los
principios y valores consignados en este código.
VALORES ETICOS
HONESTIDAD
Actuar en forma justa, honrada, recta y decente con nosotros mismos y
con los demás, con transparencia en la gestión administrativa y
asistencial, en coherencia con los principios y la política de la empresa,
porque creemos auténticamente en ella.
LEALTAD
Reservar y aplicar los principios de la E.S.E Camilo Trujillo Silva por
encima de nuestros intereses personales, que de alguna manera afectan el
optimo rendimiento y funcionamiento como empresa de servicios de salud
que somos, donde prevalecerá la integridad y vida de nuestros usuarios.
RESPECTO
Mantener un trato cordial y amable con nosotros mismos y con nuestros
usuarios, sin tener en cuenta su condición política, social, económica,
raza, religión o creencias. Para procurar así una sana convivencia.
RESPONSABILIDAD
Asumir con compromiso y conciencia las consecuencias de nuestros actos,
con sentido de pertenencia y un gran interés en el desempeño de nuestras
funciones, y cumplimiento de nuestros deberes.
EQUIDAD
Actuar de acuerdo con los principios que rige la justa distribución del
cuidado de la salud.
PRINCIPIOS ETICOS
SOLIDARIDAD
Mantenemos una buena relación laboral y comunitaria que beneficie la
consecución de los objetivos propuestos por la E.S.E CAMILO TRUJILLO
SILVA
TOLERANCIA
Respetamos y tenemos consideración de los demás en su manera de
pensar, actuar y sentir, aunque estos sean diferentes a los nuestros sin
prejuicio de los derechos y deberes que nos asisten
COMPETITIVIDAD
Aseguramos a nuestros usuarios y a nuestra comunidad en general, que
nuestra empresa cuenta con los recursos a todo nivel, necesarios e idóneos
para garantizar la satisfacción de los usuarios.
OPORTUNIDAD
Prestamos el servicio indicado, cuando nuestro usuario lo solicite, sin que
se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida y su salud.
COMPROMISO
Ir más allá del simple desempeño de nuestras tareas, cumpliendo
eficazmente nuestras funciones, tener sentido de pertenencia de la
institución, identificándonos con ella y queriendo lo que hacemos.
PARTICIPACION
Aseguramos el concurso de todos los empleados en el desarrollo de sus
funciones, en búsqueda de un objetivo común.
3. RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS
3.1. DEFINICIONES
a. La Historia Clínica: Es un documento privado, obligatorio y sometido a
reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud
del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por
el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento
únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del
paciente o en los casos previstos por la ley.
b. Estado de salud: El estado de salud del paciente se registra en los datos
e informes acerca de la condición somática, psíquica, social, cultural,
económica y medioambiental que pueden incidir en la salud del usuario.
c. Equipo de Salud: Son los profesionales, técnicos y profesionales de área
de salud que realizan la atención clínico asistencial directa del Usuario y
Auditores Médicos de Aseguradoras y Prestadoras responsables de la
evaluación de la calidad del servicio brindado.
d. Historia Clínica para efectos archivísticos: Se entiende como el
expediente conformado por el conjunto de documentos en los que se
efectúa el registro obligatorio del estado de salud, los actos médicos y
demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en
la atención de un paciente, el cual también tiene carácter de reservado.
3.1.1. CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA
Integralidad: La historia clínica de un usuario debe reunir la información
de los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la
atención en salud en las fases de fomento, promoción de la salud,
prevención específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la
enfermedad abordándolo, como un todo en sus aspectos biológico,
psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal,
familiar y comunitaria.
Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios de salud
deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención.
Desde el punto de vista archivístico la historia clínica es un expediente que
de manera cronológica debe acumular documentos relativos a la prestación
de servicios de salud brindados al usuario.
Racionalidad científica: Para los efectos de la presente resolución, es la
aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las
acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma
lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en la investigación
de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de manejo.
Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el
momento que se necesita, con las limitaciones que impone la ley.
Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la
historia clínica, simultanea o inmediatamente después de que ocurre la
prestación de servicio.
3.1.2. OBLIGATORIEDAD DEL REGISTRO.
Los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen directamente en la
atención de un usuario, tienen la obligación de registrar sus
observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud
desarrolladas, conforme a las características señaladas en la presente
resolución.
3.1.3. RESPONSABILIDAD DEL EQUIPO TÉCNICO RESPECTO A LA
HISTORIA CLINICA
Todo el personal que participa en la atención de un paciente es
responsable por la integridad, exactitud y guarda de la HISTORIA CLINICA
y que ésta cumpla con los propósitos para la cual ha sido diseñada. Sin
embargo es el médico quien tiene la mayor
responsabilidad relativa tanto en forma individual como colectiva, la cual
radica no solo en registro de sus observaciones en forma oportuna, clara,
completa y exacta, sino que además debe revisar los aportes de
Otras disciplinas de la salud y comentar sobre ellos especialmente si los
resultados son inesperados. Este podrá delegar su elaboración en un
miembro del cuerpo profesional en adiestramiento, sin que este pierda su
carácter de responsable ante la IPS COMFAMILIAR y ante la ley.
3.1.4. SECRETO MÉDICO O PROFESIONAL
Toda persona que tenga acceso directo a la HISTORA CLINICA o datos que
formen parte de ella, deberá guardar el secreto profesional. La persona que
divulgue información de la historia clínica a personas no autorizadas será
sancionada. El código penal Colombiano establece sanciones respectivas
por la violación a lo anteriormente estipulado.
ARTÍCULO 74, DE LA CONSTITUCIÓN POLITICA DE COLOMBIA DE
1991:
Todas las personas tienen derecho a acceder a los documentos públicos
salvo a los casos que establezca la ley. El secreto profesional es inviolable.
ARTÍCULO 28, DEL CÓDIGO PENAL COLOMBIANO, LEY 599 DEL
2000:
Exoneración del deber de denunciar. Nadie está obligado a formular
denuncia contra sí mismo, contra su cónyuge, compañero o compañera
permanente o contra sus parientes dentro del cuarto grado de
consanguinidad, segundo de afinidad o primero civil, ni a denunciar la
conductas punibles que haya conocido por causa o con ocasión del
ejercicio de actividades que le impongan legalmente secreto profesional.
Teniendo en cuenta los concejos que dicte la prudencia, la revelación del
secreto profesional se podrá hacer:
a) Al enfermo, en aquello que estrictamente le concierne y convenga.
b) A los familiares del enfermo, si la revelación es útil al tratamiento
(sentencia T158A de 2008).
c) A los responsables del paciente, cuando se trate de menores de edad o
de personas mentalmente incapaces.
d) A las autoridades judiciales o de higiene y salud en los casos previstos
por la ley.
e) A los interesados, cuando por defectos físicos irremediables o
enfermedades graves infecto-contagiosas o hereditarias, se ponga en
peligro la vida del cónyuge o de su descendencia.
Según sentencia T114 de 2009 “Hay que precisar que el levantamiento de
la reserva sobre la historia clínica de quien ha fallecido tiene que estar al
alcance, estrictamente, del núcleo más cercano del occiso, usualmente el o
la cónyuge o compañero (a) permanente y los familiares dentro del primer
grado de consanguinidad (padre, madre, hijos, hijas), coincidiendo con los
dos primeros ordenes hereditarios (arts. 1045 y 1046 Código Civil
Colombiano actualizado, ley 57 de 1887), al ser regularmente con las
personas con las que, en vida, se guardaba el más estrecho lazo de amor,
confianza, proximidad, apoyo recíproco y quienes podrían resultar
legítimamente interesadas en la información contenida en la historia
clínica.” En las sentencias T158 A de 2008 y T 343 de 2008 se enlistaron
los requisitos que pueden anteponerse al familiar para poder acceder a
dicho documento, en los siguientes términos (confirmado en la sentencia T
182 de 2009):
“a) La persona que eleva la solicitud deberá demostrar que el paciente ha
fallecido.
b) El interesado deberá acreditar la condición de padre, madre, hijo o hija,
cónyuge o compañero o compañera permanente en relación con el titular
de la historia clínica, ya que la regla aquí establecida solo es predicable de
los familiares más próximos del paciente. Para efecto, el familiar deberá
allegar la documentación que demuestre la relación de parentesco con el
difunto, por ejemplo, a través de la copia del registro civil de nacimiento o
de matrimonio.
c) El peticionario deberá acreditar las razones por las cuales demanda el
conocimiento de dicho documento, sin que, en todo caso, la entidad de
salud o la autorizada para expedir el documento pueda negar la solicitud
por no encontrarse conforme con dichas razones. A través de esta
exigencia se busca que el interesado asuma algún grado de
responsabilidad en la información que solicita, no frente a la institución
de salud sino, principalmente, frente al resto de los miembros del núcleo
familiar, ya que debe recordarse que la información contenida en la
historia clínica de un paciente que fallece está reservada debido a la
necesidad de proteger la intimidad de una familia y no de uno sólo de los
miembros de ella.
d) Finalmente y por lo expuesto en el literal anterior, debe recalcarse que
quien acceda a la información de la historia clínica del paciente por esta
vía no podrá hacerla pública, ya que el respeto por el derecho de la
intimidad familiar de sus parientes exige que esa información se mantenga
reservada y alejada del conocimiento general de la sociedad. Lo anterior,
implica que no es posible hacer circular los datos obtenidos y que éstos
solamente podrán ser utilizados para satisfacer las razones que motivaron
la solicitud.
e) En caso de cumplirse los requisitos enumerados, la entidad que posee la
información solicitada queda obligada a dejar leer la historia clínica, y/o a
expedir y entregar al legitimado, una copia legible, fiel y completa de la
historia clínica del causante.
f) A manera de conclusión ha de entenderse que a partir de la
jurisprudencia constitucional se han generado diferentes niveles de acceso
o restricción a los diferentes componentes de una historia clínica: para
cualquier tercero, el acceso al mismo estará condicionado a la autorización
del paciente o a la orden que expida una autoridad judicial. Para los
familiares más cercanos, en contraste, las putas de acceso serán más
flexibles, siempre que ella se soporte debidamente con los criterios
antedichos, advirtiendo que ellos deben dar un uso responsable y restricto
a dicha información.
En cuando los pacientes con SIDA o que porten el virus de HIV o quienes
conocen de la situación de trasmisión, están obligados a denunciar tal
comportamiento ante la Fiscalía General de la Nación, para que el
presunto infractor de la conducta contra la salud colectiva sea investigado
y, de ser necesario recluido. Evento en que, como lo definió la
jurisprudencia constitucional -C -411 de 1993- incluso la divulgación del
secreto profesionalpodría justificarse.
El Código Disciplinario (CDU) establecido en la ley 734 de 2002, preceptúa
las faltas disciplinarias en que incurrirán los funcionarios públicos por el
ejercicio desviado de sus deberes.
El médico tal podrá adecuarse bien sea a las faltas gravísimas, graves o
leves que tal ley consagra y será la Procuraduría la encargada de
sancionarlo con amonestaciones o con la destitución, según sea el caso.
3.1.5. SANCIONES Y ORGANIZACIÓN DE LA HISTORIA CLINICA
El descuido en la elaboración y manejo tiene consecuencias jurídicas
importantes, no solo dentro un proceso de responsabilidad medica sino
también en procesos penales relacionados con los llamados documentos
privados.
1. La ley penal establece dos tipos de controles mediante los cuales se
garantiza la legitimidad del documento:
Uno tiene que ver con la INTEGRIDAD FÍSICA del documento, de acuerdo
en lo dispuesto en el artículo 224 del Código Penal que consagra el delito
“Falsedad Material” (destruye, suprime u oculta total o parcialmente un
documento privado que puede servir como prueba con penas de 1 a 6 años
de cárcel) y el otro que hace relación con su CONTENIDO y corresponde al
tipo penal denominado “Falsedad Ideológica” (cuando en un documento
genuino y verdadero se consignan hechos o declaraciones falsas), Comete
el delito de divulgación y empleo de documentos reservados. (Arrestos de 6
meses a 2 años)
2. Las contempladas en la ley 23 de 1981.
3. Las contempladas en el reglamento medico institucional.
3.2. RECURSOSO FISICOS
La ESE Camilo Trujillo, presta servicios de I Nivel de atención en Medicina
General, odontología y laboratorio clínico en sus instalaciones ubicadas en
la carrera 8 N o 3-13, cuenta para la prestación de servicios con las
siguientes dependencias:
1 Consultorios odontológicos completamente dotados.
3 Consultorios médicos completamente dotados, para
medicina general y especializada.
consulta de
1 Área de Toma de muestras de Laboratorio clínicos completamente
dotado.
1 Área de vacunación.
1 Sala de espera para consulta Médica y odontológica.
1 Sala de espera para toma de muestras, vacunación y citologías.
1 Área de información y atención al usuario.
1 Área de citas médicas.
1Área de activación de citas médicas y odontológicas.
1 Servicio de baño para usuarios.
1 Servicio de baño para discapacitados.
1 Servicio de baño para empleados de la institución.
1 sala de urgencia y observación.
1 sala de parto, anteparto y posparto.
1 Sitio para el almacenamiento final de biosanitarios, de un metro y medio
de ancho por dos metros de largo y 2 de alto, adecuado con pisos y paredes
enchapados en baldosa para facilitar su aseo.
1Sitio para depósito de implementos de aseo y a la vez de residuos no
peligrosos.
3.3. RECURSOS HUMANOS
· La ESE Camilo Trujillo cuenta con coordinador IPS, coordinador en el
área de odontología, Bacterióloga, auditor médico, auxiliar de atención al
usuario, auxiliar de citas médicas, auxiliar de consultorios, auxiliar de
laboratorio y auxiliares de odontología.
4. SISTEMA DE INFORMACION
4.1. CUSTODIA DE LA HISTORIA CLINICA.
La HISTORIA CLINICA está bajo custodia de la ESE Camilo Trujillo,
cumpliendo los procedimientos de archivos señalados en la Resolución de
1995 de 1999 del ministerio de salud, sin perjuicio de los señalados en
otras normas legales vigentes.
4.2. RETENCIÓN Y TIEMPO DE CONSERVACIÓN.
Según el CAPITULO I del Artículo 1 de la Resolución 1995 (la Resolución
0058 de 2007 derogo la Resolución 001715 de 2005), la historia clínica
debe conservarse de acuerdo al tipo de archivo:
Archivo de Gestión (Plazo de Vigencia): Cinco (5) años. Durante este
tiempo se requiere que el expediente esté en la unidad prestadora de
servicios de salud para la atención de los usuarios, de las solicitudes de
resúmenes de la Historia presentadas por su titular o un tercero
debidamente autorizado. También se atenderán en este periodo las
reclamaciones por vía constitucional (tutela) gubernativa y jurisdiccional.
Este se localiza en la entidad.
Archivo Central (Plazo precaucional): Sera de veinte 20 años (cinco más
del mínimo exigido en la Resolución 1995 de 1999 del Ministerio de Salud).
Este lapso asegura la disponibilidad de la información para el paciente, sus
familiares o responsables, para estudios e investigaciones epidemiológicas,
como soporte de las investigaciones y procesos jurisdiccionales. Este se
localizara en la entidad.
Archivo Histórico: Es aquel donde se transfiere las historias clínicas que
por su valor científico, histórico o cultural, deben ser conservadas
permanentemente. Este se localizara en el archivo general de la nación el
cual cuenta con archivos municipales.
Una vez transcurrido el término de conservación, la historia clínica podrá
destruirse.
La ESEpodrá entregar copia de la historia clínica al usuario o a su
representante legal cuando este lo solicite mediante el formato S-1-30 en
atención al usuario, para los efectos previstos en las disposiciones legales
vigentes y cumpliendo con las normas internas de la ESE Camilo Trujillo
establecidas para la entrega de esta información. Debe dejarse constancia
en las actas de entrega o de devolución, suscritas por los funcionarios
responsables de las entidades encargadas de su custodia.
En caso de liquidación de la ESE Camilo Trujillo, la historia clínica se
deberá entregar al usuario o a su representante legal, para lo cual
publicara como mínimo dos (2) avisos en un diario de amplia circulación
nacional con un intervalo de ocho (8) días, en el cual se indicara el plazo y
las condiciones para que los usuarios retiren sus historias clínicas, plazo
que podrá extenderse hasta por dos (2) meses, contado, a partir de la
publicación del último aviso. Ante la imposibilidad de la entrega al usuario
o a su representante legal, el liquidador de la empresa designara a cargo de
quien estará la custodia de la historia clínica, hasta por el término de
conservación previsto legalmente. Este hecho se comunicara por escrito a
la Dirección Seccional, o Local de Salud competente, la cual deberá
guardar archivo de estas comunicaciones a fin de informar al usuario o a
la autoridad competente, bajo la custodia de quien se encuentra la historia
clínica.
4.2.1. SEGURIDAD DEL ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS.
La, ESE Camilo Trujillo archiva la historia clínica en un área restringida,
con acceso limitado al personal autorizado, conservando las historias
clínicas en condiciones que garanticen la integridad física y técnica, sin
adulteración o alteración de la información.
La ESE Camilo Trujillo es responsable de la custodia de la historia clínica y
debe velar por la conservación de la misma y responder por su adecuado
cuidado.
4.2.2. CONDICIONES FÍSICAS DE CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA
CLÍNICA.
Los archivos de historias clínicas deben conservarse en condiciones
locativas, procedimientos, medioambientales y materiales, propias para tal
fin, de acuerdo con los parámetros establecidos por el Archivo General de
la Nación en los acuerdos 07 de 1994, 11 de 1996 y 05 de 1997, o las
normas que los deroguen, modifiquen o adicionen.
4.3.3. DE LOS MEDIOS TÉCNICOS DE REGISTRO Y CONSERVACIÓN
DE LA HISTORIA CLÍNICA.
La ESE Camilo Trujillo puede utilizar medios físicos o técnicos como
computadoras y medios magneto-ópticos, cuando así lo consideren
conveniente, atendiendo lo establecido en la circular 2 de 1997 expedida
por el Archivo General de la Nación, o las normas que la modifiquen o
adicionen. La historia clínica se conserva en un medio electrónico, donde
se garantiza la existencia de un archivo de respaldo (backup), debidamente
protegida y en un sitio diferente.
Los programas automatizados que se diseñen y utilicen para el manejo de
las Historias Clínicas. Así como sus equipos y soportes documentales,
deben estar provistos de mecanismos de seguridad, que imposibiliten la
incorporación de modificaciones a la Historia Clínica una vez se registren
y guarden los datos.
En todo caso debe protegerse la reserva de la historia clínica mediante
mecanismos que impidan el acceso de personal no autorizado para
conocerla y adoptar las medidas tendientes a evitar la destrucción de los
registros en forma accidental o provocada.
La ESE Camilo Trujillo debe permitir la identificación del personal
responsable de los datos consignados, mediante códigos, indicadores u
otros medios que reemplacen la firma y sello de las historias y medios
físicos, de forma que se establezca con exactitud quien realizo los registros,
la hora y fecha del registro.
4.3.3.1. PROCEDIMIENTO CUSTODIA Y CONSERVACIÓN INTEGRAL
DE LA HISTORIA CLÍNICA.
Se ha establecido un procedimiento mediante el cual solo las personas con
acceso a los datos del paciente pueden cambiar datos como el nombre,
apellidos, fecha de nacimiento, entre otros, salvo el tipo y número de
documento, en tal caso se debe comunicar a tecnología informática, para
que se haga el debido cambio. Este proceso no se automatiza debido a las
grandes probabilidades de error y es por eso que la persona encargada del
soporte se encarga de realizar los cambios cuidando no afectar el historial
del paciente.
4.3.4. PROCEDIMIENTOS
PACIENTE O TERCEROS.
DE
ENTREGA
DE
INFORMACIÓN
AL
El responsable final de la entrega de información será la oficina de
atención al usuario, que se rige por las siguientes normas:
1. Por ningún motivo se debe entregar la original de la historia clínica al
paciente o familiares.
De conformidad con la ley, la autoridad competente podrá solicitar copia
de la historia clínica previa solicitud por escrito en el formato S-1-30 en
atención al usuario. Así mismo, la Ley 906 de 2004 faculta a la Política
Judicial para solicitar copia y/o el original de la historia clínica. Dicha
solicitud también debe ser formalizada por escrito y se le deberá anexar
fotocopia del carné que identifique al funcionario que realiza el
requerimiento. Para efectuarse la entrega del original la historia clínica se
debe dejar siempre copia completa de la historia clínica. Así mismo, deben
foliarse ambos documentos original y copia, los cuales deben coincidir.
2. Quienes tienen acceso a la historia clínica:
- El usuario
- El equipo de salud
- Autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos de la Ley, como:
La Superintendencia Nacional de Salud, Direcciones Seccionales,
Distritales y Locales de Salud, Tribunales, Juzgados, entre otros.
- Tribunales de Ética Médica
- Policía Judicial: Por Policía Judicial se entiende la función que cumplen
las entidades del Estado para apoyar la investigación penal y, en ejercicio
de las mismas dependen funcionalmente del Fiscal General de la Nación y
sus delegados.
Los Órganos que ejercen funciones permanentes de Policía Judicial son:
Ejercen permanentemente las funciones de policía judicial los servidores
investidos de esa función, a través de su dependencia especializadas,
pertenecientes a:
- Cuerpo Técnico de investigación de la Fiscalía General de la Nación CTI
- Policía Nacional
Los Órganos que ejercen funciones permanentes de Policía Judicial de
manera especial dentro de su competencia:
- Ejercen permanentemente funciones especializadas de policía judicial
dentro del proceso penal y en el ámbito de su competencia, los siguientes:
- La Procuraduría General de la Nación
- La Contraloría General de la Republica
- Las autoridades de tránsito
- Las entidades públicas que ejerzan funciones de vigilancia y control
- Los directores nacional y regional del INPEC, los directores de los
establecimientos de reclusión y el personal de custodia y vigilancia,
conforme con lo señalado en el código Penitenciario y Carcelario.
- Los Alcaldes
- Los Inspectores de Policía
Los Órganos que ejercen transitoriamente funciones de Policía Judicial:
- Los entes públicos qué, por resolución del Fiscal General de la Nación,
hayan sido autorizado para ello. Estos deberán actuar conforme con las
autorizaciones otorgadas y en los asuntos que hayan sido señalados en la
respectiva resolución.
3. La información que se entrega al paciente o terceros autorizados, se
limitara a aquella necesaria para satisfacer el propósito por el cual se
solicitó. Vale decir, no se divulgará información con más detalle de lo
necesario o que abarque periodos que no fueron incluidos en la solicitud.
4. Cuando la solicitud provenga directamente del paciente, esta debe
constar por escrito, estar debidamente firmada y registrar el número de
identificación. Así mismo debe llevar anexa fotocopia de su documento de
identificación.
5. Solicitar al paciente el documento de identificación y verificar la
información contenida en la solicitud.
6. El formato el cual podrá solicitarse en atención al usuario, por el
paciente debe contiene la siguiente información:
- Fecha de solicitud
- Nombres y apellidos del paciente
- Número de documento de identificación, si es menor de edad, el del
padre.
- Persona responsable
- Propósito por el cual se solicita la información
- La información que se solicita y periodo correspondiente
- Firma del paciente o persona responsable y documento de identificación.
7. Si la solicitud es tramitada por un tercero, esta persona debe presentar
una autorización emitida por escrito por el paciente, la cual debe de reunir
los requisitos de los anteriores numerales, y debe llevar adjunta la
fotocopia del documento de identidad del paciente y del tercero.
8. La solicitud de información de la historia clínica para Médicos,
Hospitales e Instituciones dedicadas al cuidado del paciente deben
atenderse previa presentación de la solicitud por escrito del médico.
9. La solicitud de información de la historia clínica para entidades de
convenio en lo posible se deberá realizar en papelería de la entidad.
10. Para solicitudes de historias clínicas de pacientes que estén
hospitalizados, se debe solicitar al médico tratante realizar un resumen de
egreso, para el trámite de órdenes para salida del paciente se autoriza la
entrega de las ultimas evoluciones.
11. La información de carácter psiquiátrico deberá estar autorizada por el
paciente, se debe solicitar autorización al psiquiatra acerca de la
información que debe suministrarse.
12. En el evento de encontrarse al paciente con incapacidad mental, de lo
cual debe dar constancia escrita el médico tratante, no se podrá dar
información a la familia y a terceros interesados los cuales deberán iniciar
gestión judicial ante las autoridades competentes para levantar la reserva
de la historia clínica. Excepto si el paciente antes de su estado de
incapacidad mental levantó la reserva y/o, a los familiares del enfermo
cuando la vida del paciente se encuentre en peligro y la revelación sea útil
al tratamiento.
13. El Coordinador de la ESE Camilo Trujillo será el responsable de
contestar preguntas con relación a pacientes, formuladas por los
reporteros de la prensa, la radio o televisión.
14. La constancia de atención recibida en la ESE Camilo Trujillo
responsabilidad del auxiliar administrativo de atención al usuario.
15. La expedición de incapacidad médica es responsabilidad del médico
tratante.
16. Las solicitudes de constancia de diagnóstico, evaluación médica del
estado de salud, tiempo de tratamiento y lo referente al aspecto medico
serán contestadas mediante una fotocopia del resumen de historia clínica o
epicrisis.
17. Se deberá rendir oportunamente aquella información confidencial de
obligatoriedad a las autoridades competentes.
18. La Coordinación de la ESE Camilo Trujillo autorizará la revisión de
historias clínicas por personal no institucional.
19. Se prohíbe comunicar nombres de pacientes a terceros que deseen esta
información para fines de lucro, (pacientes fallecidos a funerarias,
pacientes traumatizados o abogados).
20. El empleado que entrega información confidencial a personas no
autorizadas a recibirla, será sancionado de acuerdo con el reglamento.
21. En casos indispensables que el paciente solicite historia clínica
completa y una vez autorizada por la coordinación de ESE Camilo
Trujillose procederá a imprimir o fotocopiar completamente o las partes
pendientes.
22. Se podrá entregar copia de la historia clínica de pacientes fallecidos si
el paciente en vida No levanto la reserva por escrito, de lo contrario se
expedirá una certificación con la normatividad legal vigente que regula la
materia.
23. Este procedimiento es de estricto cumplimiento y su desviación o
incumplimiento por parte del colaborador que no se ciña a lo escrito, es
considerado por la institución como una falta disciplinara.
La IPS cuenta con el aplicativo Gestión IPS para elaboración de historias
clínicas sistematizadas que además permite que la información estadística
requerida por los entes de controlse capture y alimente los programas
diseñados para la generación de los RIPS, Informes de Sivigila y SISVAN,
así como el perfil epidemiológico de la ESE.
El archivo de las historias clínicas se lleva directamente en el servidor
destinado para este fin, permitiendo de esta manera custodiar y garantizar
la confidencialidad de las mismas.
El comité de historias clínicas se reúne trimestralmente donde se realiza
retroalimentación de los resultados de auditoria y se exponen los
productos no conformes relacionados con el diligenciamiento,
administración, conservación, custodia y confidencialidad de la historia
clínica.
5. METODOLOGÍA
5.1. MEDICINA GENERAL
5.1.1. UNIVERSO
La totalidad de las consultas médicas realizadas en el mes de evaluar. En
las historias clínicas seleccionadas que tengan como diagnostico alguna de
las 10 primeras causas de consulta se evaluará la adherencia de las guías
clínicas de la IPS Comfamiliar.
5.1.2. MUESTRA
De cada periodo trimestral, de cada profesional, se evaluaran 10 historias
clínicas obtenidas por el método aleatorio simple.
5.1.3 INSTRUMENTOS
El formato que se realiza para la evaluación de guías clínicas S-01-53,
implementadas por la IPS. En el aplicativo Evaluación de Historias
Clínicas. Para su diseño se tuvo en cuenta los requisitos establecidos en la
Res. 1995/99, los modelos de evaluación de ISS (Dr. Braulio Mejía García),
la evaluación de pertinencia establecida por otras IPS y ajustado a los
requerimientos del comité de Historias Clínicas.
El auditor medico realiza la evaluación de las historias clínicas
seleccionadas al azar con base a la muestra establecida y
proporcionalmente al número de consultas realizadas por cada profesional.
VALOR
Menos de 70 puntos
De 70 a 79 puntos
De 80 a 89 puntos
De 90 a 100 puntos
CALIFICACION
Deficiente
Aceptable
Buena
Excelente
El indicador que se evalúa es, evaluación de la calidad del diligenciamiento
de la historia clínica y adherencia a las guías de prácticaclínica de
medicina, con un estándar de la IPS mayor o igual al 80% de historias
clínicas auditadas, que corresponde a los rangos bueno y excelente. La
frecuencia de análisis será trimestral.
5.1.4. APERTURA DE LA HISTORIA CLINICA
Todo profesionalde la que atiende por primera vez a un usuario deberá
realizar el proceso de apertura de la historia clínica, y cada atención
genera un número consecutivo que queda registrado en el aplicativo.
5.1.5. DEFINICIÓN DE TÉRMINOS
Siglas aceptadas: Historia clínica no debe de contener abreviaturas o
siglas, a excepción de:













T.A.: Tensión Arterial
F.C.: Frecuencia Cardiaca
F.R.: Frecuencia Respiratoria
Tº : Temperatura
E.F.: Examen Físico
Idx.: Impresión Diagnostica
Cdta:Conducta
ATEP:Accidente de Trabajo/enfermedades profesionales
RX: Rayos X
CH: Hemograma
P de O: Parcial de Orina
SIDA: Síndrome de Inmunodeficiencia adquirida
VIH: Virus de inmunodeficiencia adquirida
Y otras correspondientes a diagnósticos médicos.
No dejar espacios sin diligenciar.
-
-
-
-
-
-
Datos de identificación del usuario: La recopilación de todos los
datos necesarios para identificar exclusivamente al paciente en
tratamiento: (Apellidos y Nombres completos, Estado Civil,
Documento de Identidad, Fecha de Nacimiento, Edad, Sexo,
Ocupación, Dirección y teléfono de domicilio, Lugar de residencia,
Nombre, teléfono y parentesco del responsable).
Aseguradora: Nombra la entidad en la cual está afiliada el paciente.
Tipo de vinculación: Corresponde al régimen dentro del sistema de
seguridad social, por la cual el afiliado accede a los servicios de
salud.
Motivo de consulta: Debe consignarse el síntoma o queja principal
por el cual el usuario consulta.
Enfermedad actual: la descripción del proceso patológico por el
cual el usuario consulta, en relación con los signos y síntomas
presentados. Se evalúan cuatro componentes:
Orden Cronológico: Que el registro de los síntomas inicie con el
más antiguo y progrese hasta la sintomatología más reciente.
Síntomas de importancia: Se deben escribir las afecciones más
importantes de todas las que reporta el paciente, las cuales orientan
al diagnóstico.
Tiempo de la evolución de la enfermedad: Reportar desde cuándo
inicio la enfermedad.
Descripción de la evolución de la enfermedad: Se debe escribir si
ha habido mejoría o empeoramiento de la sintomatología.
Registro de antecedentes personales: Indagación y escritura de
los antecedentes que refiere el usuario, de acuerdo a los siguientes
aspectos:
Quirúrgicos,
Patológicos,
Toxico-alérgicos,
Ginecobstetricia (incluye el registro de la última menstruación),
Traumáticos, Inmunizaciones (solo aplica a menores de 10 años),
Evaluación de riesgo (ocupacionales y otros).
Antecedentes familiares: Registro de antecedente heredo familiares
en parientes consanguíneos hasta el segundo grado.
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Revisión por Sistemas: Corresponde a la descripción de signos y
síntomas referidos por el paciente, delos sistemas corporales que
noson motivo directo de la consulta.
Examen Físico: Consignación de los hallazgos físicos obtenidos de
la exploración físicas de los diferentes sistemas. Contiene los
siguientes parámetros:
Estado general: Descripción subjetivade la condición general de
llegada del usuario.
Signos vitales según la edad: Registro sistemático de todos los
signos vitales del paciente, según la edad del paciente.
Examen físico según Motivo de Consulta / Enfermedad Actual:
Evaluación de los sistemas relacionados con las afecciones
reportadas por el paciente en el motivo de consulta y/o la
enfermedad actual.
Resto de examen: Evaluación de los demás sistemas, no reportados
por el usuario como afectados.
Impresión diagnóstica / Diagnóstico: Inscripción del nombre o
nombre datos al proceso patológico que afecta al paciente, derivados
de la valoración médica.
Plan terapéutico: Corresponde al manejo prescrito por el médico
tratante, de acuerdo a la patología a tratar. Se evalúan los
siguientes parámetros:
Paraclínicos solicitados (individualmente): Registro individual de
cada uno de los paraclínicos requeridos para el manejo del paciente.
Medicamento con concentración y empaque: Escritura de la
concentración farmacéutica y el empaque en el que viene el
medicamento.
Dosis y vía del medicamento: Consignación de la dosis
farmacéutica utilizada para el tratamiento y la vía de administración
del medicamento.
Cantidad de medicamento formulado: Cantidad de tabletas,
ampollas, frascos, etc. de cada medicamento formulado
Interpretación de paraclínicos: Registro de análisis efectuado a los
resultados de los paraclínicos que se le hayan solicitado al paciente
o que esté presente en la consulta.
Firma y registro Medico: La historia clínica debe contener la firma
y el número de la resolución de autorización del ejercicio profesional
de médico o pediatra responsable de la atención. Si falta alguno de
los dos ítems se asume como sin firma y sin registro.
5.1.6. CRITERIOS PARA EVALUACION DE HISTORIAS CLINICAS
Para la evaluación de protocolos o guías de manejo de utilizara el
formato S-1-53 implementando el aplicativo evaluación HC diseñado
para este fin.
FORMATO EVALUACION PROTOCOLOS (GUIAS MEDICAS
PARAMETROS
1.REGISTRO COMPLETO DE ANAMNESIS
Motivo de consulta
Enfermedad actual
Revisión por sistemas
Antecedentes personales y familiares
PUNTAJE
20
5
5
5
5
2. EXAMEN FISICO
Registro signos vitales según la edad
Registro completo de los hallazgos al examen
físico
3. DIAGNOSTICO
La impresión diagnostica es congruente con los
datos consignados en la historia clínica.
4. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
El tratamiento farmacológico es coherente con la
guía.
5. TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
El tratamiento farmacológico es coherente con
las recomendaciones dadas en la guía
6. EXAMENES DE APOYO DIAGNOSTICO
Los exámenes de apoyo diagnóstico son
pertinentes y de acuerdo a la guía clínica
7.SE REALIZAN LOS PROCEDIMIENTOS DE
ACUERDO A LA GUIA CLINICA
TOTAL
15
5
10
10
10
10
10
10
10
10
10
15
Remisión a Especialista
Se registra cita de control
En caso de procedimientos que requieran
consentimiento informado, se anota la decisión
en la historia clínica
8.ANALISIS DE EXAMENES
El análisis de los exámenes de apoyo y
diagnóstico solicitados es adecuado, se deja
registro.
5
5
5
10
10
Racionalidad técnico-científica: Hace referencia a la congruencia del
ejercicio medico buscando la optimización de los recursos de salud
ofreciendo los mejores resultados costo-beneficio para el paciente. Así
mismo evalúa que la acciones tomadas sean concordantes con las guías
de las 10 primeras causas de morbimortalidad del servicio de medicina
general”. Esto conlleva a que el personal ofrezca servicios de salud con
calidad, minimizando el riesgo de ocurrencia de eventos adversos a los
usuarios.
La enfermedad actual amplió el motivo de consulta: Evalúa si el
medico enfoco la enfermedad actual, de acuerdo a la afección que
reporto el paciente.
El examen físico complementó la enfermedad actual: Verifica si el
medico incluyo dentro del examen físico los sistemas que el paciente
evidencia como afectados.
Se indago por antecedentes directamente relacionados con la
patología: Para aquellas patologías donde se requiera precisar sobre la
existencia o ausencia de antecedentes.
Los paraclínicos solicitados fueron pertinentes para la impresión
diagnóstica: Se verifica si el medico solicito los paraclínicos
(laboratorios y/o Imagenología) necesarios para confirmar la sospecha
diagnóstica. Lo anterior se compara con los protocolos y guías de
atención de la IPS, o sobre los consensos existentes y validos por
Auditoria Médica.
Se indago por signos y síntomas de alarma: Permite establecer si el
profesional busca y enseña alteraciones significativas y anormales de
los síntomas presentados.
Se indago por reacciones medicamentosas (de cualquier tipo):
Verifica si el ejercicio medico se escruto y se escribió sobre reacciones y
efectos adversos del consumo de las medicaciones prescritas.
Análisis de la información: Permite determinar si el medico evaluado
analiza correctamente todos los datos obtenidos en la consulta, para así
garantizar una atención en salud con altos estándares de calidad. Se
compone de los siguientes elementos:
Se analizaron las variaciones de los signos vitales: Se determina si el
medico profundizo sobre las alteraciones encontradas en los signos
vitales, en especial de los grupos poblacionales más sensibles.
La impresión diagnóstica es congruente con los datos consignados
en la historia: Punto imprescindible de ejercicio médico, se evalúa si el
medico diagnóstico correctamente el paciente.
El análisis de los paraclínicos fue correcto: Se evalúa si el análisis de
los paraclínicos fue pertinente y en cumplimiento de atributo de
seguridad.
Se clasifico la patología de acuerdo a los criterios propios de cada
protocolo o asociación: El profesional debe consignar en la historia
clínica la clasificación de la patología diagnosticada, en concordancia
con los protocolos o asociaciones médicas establecidas.
Resultados: Hace referencia a todos los elementos tangibles e
intangibles que recibe el paciente para el manejo de su enfermedad. Se
mide por los siguientes parámetros:
El tratamiento farmacológico fue pertinente con el diagnóstico: Se
debe verificar que el manejo farmacológico dado al paciente
corresponda con el (los) diagnósticos escritos y en concordancia con los
protocolos aceptados por la IPS.
Se registró el tratamiento no farmacológico: Se debe consignar en la
historia clínica las recomendaciones necesarias para mejorar el estado
de salud actual y mantenerlo dentro de los parámetros adecuados.
Se remitió al paciente al especialista correspondiente: Se debe
verificar que el especialista y el nivel a los que se remite el paciente
corresponda con su patología, para evitar traumatismos innecesarios.
Se citó al paciente en el tiempo correcto: Es importante que el
medico eduque y consigne en la historia clínica, sobre cuando consultar
nuevamente.
5.2. ODONTOLOGIA
5.2.1. UNIVERSO
La totalidad de las atenciones realizadas en el servicio de odontología
en el mes de evaluar y que se hayan diagnosticado con al menos uno de
los dos códigos correspondientes a la guías de atención al servicio, es
decir que se encuentren entre las 10 primeras causas de morbilidad
(Perfil Epidemiológico del periodo a evaluar).
5.2.2. MUESTRA
De cada periodo trimestral, de cada profesional, se evaluarán 10
historias clínicas obtenidas por el método aleatorio simple, la
evaluación se completa por el programa evaluación H.C.
5.2.3. INSTRUMENTOS
Se utilizara el formato de evaluación de Historias Clínicas,
implementado por la ESE. Para su diseño se tuvo en cuenta los
requisitos establecidos en la Res. 1995/99, los modelos de evaluación
del ISS (Dr. Braulio Mejía García), y la evaluación de pertinencia
establecidas por otras IPS y ajustado a los requerimientos del comité de
Historias Clínicas.
La escala de medición sugeriday tomada es la siguiente:
VALOR
CALIFICACION
Menos de 70 puntos
Deficiente
De 70 a 79 puntos
Aceptable
De 80 a 89 puntos
Buena
De 90 a 100 puntos
Excelente
El indicador que se evalúa es, evaluación de la calidad del
diligenciamiento de la Historia Clínica y adherencia a las Guías de
práctica clínica de odontología, con un estándar de la IPS mayor o igual
que al 80% de historias clínicas auditadas estén entre los rangos bueno
y excelente. La frecuencia de análisis será trimestral.
5.2.4. DEFINICION DE TERMINOS



















T.A.: Tensión Arterial
F.C.: Frecuencia Cardiaca
F.R.: Frecuencia Respiratoria
Tº : Temperatura
E.F.: Examen Físico
Idx.: Impresión Diagnostica
Cdta:Conducta
ATEP:Accidente de Trabajo/enfermedades profesionales
RX: Rayos X
CH: Hemograma
P de O: Parcial de Orina
SIDA: Síndrome de Inmunodeficiencia adquirida
VIH: Virus de inmunodeficiencia adquirida
O : Oclusal
P : Palatino
M : Mesial
V: Vestibular
D :Distal
L : Lingual
No dejar espacios sin diligenciar.
El procedimiento para la apertura y manejo integral de la Historia clínica
del servicio de odontología, se encuentra descrito en el documento
Instructivo para el diligenciamiento de la Historia clínica sistematizada de
ESE Camilo Trujillo.
Racionalidad técnico-científica: Hace referencia a la congruencia del
ejercicio odontológico, buscando la optimización de los recursos de salud
ofreciendo los mejores resultados costo-beneficio para el paciente. Así
mismo, evalúa que las acciones tomadas correspondan a las guías de
diagnóstico y tratamiento de las 10 primeras causas del servicio de
odontología. Esto conlleva a que el profesional ofrezca servicios de salud
con calidad, minimizando el riesgo de ocurrencia de eventos adversos a los
usuarios.
5.2.5. CRITERIOS PARA LA EVALUACIÓN DE HISTORIAS CLÍNICAS
ODONTOLÓGICA
Criterios para evaluación de guías del servicio de odontología, se utilizara
el formato ejecutando el aplicativo evaluación HC diseñado para este fin.
Los parámetros para evaluar son:
1. CARACTERÍSTICAS GENERALES: Aspectos diversos evaluados, no
enmarcados en una área especificada.
2. REGISTRO COMPLETO DE ANAMNESIS: El motivo de consulta es
amplio y detallado: evalúa si el odontólogo registro de motivo de
consulta, de acuerdo a la afección que reporto el paciente, con
suficiente información para poder diseñar el plan de tratamiento.
Descripción de antecedentes generales y familiares.
3. REGISTRO COMPLETO DEL EXAMEN ESTAMATOLÓGICO: Se
evalúa que la información está completa, se haga una breve
descripción de los hallazgos.
4. REGISTRO COMPLETO DEL ODONTOGRAMA: Se evalúa que se
haya diligenciado el odontograma de examen y que el odontograma
de tratamiento sea congruente con los registros de procedimientos
realizados.
5. DIAGNOSTICO: Se evalúa que la impresión diagnostica es
congruente con los datos consignados en la historia clínica y los
criterios de las guías: Punto imprescindible del ejercicio
odontológico, se evalúa si el profesional diagnostico correctamente a
paciente.
Se solicitaron los paraclínicos pertinentes para la impresión
diagnostico o el plan de tratamiento: Se verifica si el profesional solicito
los paraclínicos (laboratorio y/o Imagenología) necesarios para confirmar la
sospecha diagnostica o para la realización del tratamiento. Lo anterior se
compara con los protocolos y guías de atención de la IPS, o sobre los
consensos existentes y validos por Auditoria Médica.
Evaluar si existe relación lógico-científica entre motivo de consulta y
DX el examen estomatológico complemento la anamnesis: Verifica si el
odontólogo incluyo dentro del estomatológico las situaciones que el
paciente evidencia como afectados.
6. PLAN DE TRATAMIENTO, se evalúa: El plan de tratamiento fue
pertinente con el diagnóstico: Se debe verificar que el plan de
tratamiento realizado al paciente corresponda con el (los)
diagnósticos escritos y en concordancia con las guías aceptados por
la IPS.
7. EJECUCION DE TRATAMIENTO, se evalúa: Al ejecutar el
tratamiento se siguió la guía de atención según la patología, se debe
verificar que el plan de tratamiento realizado al paciente este en
concordancia con las guías aceptadas por la IPS. El análisis de los
paraclínicos fue correcto: Se evalúa si el análisis de los paraclínicos
fue pertinente y en cumplimiento del atributo de seguridad. Se
dieron las recomendaciones acordes con el plan de tratamiento: Se
debe consignar en la historia clínica las recomendaciones dadas a
los usuarios para mejorar el estado de salud actual y mantenerlo
dentro de los parámetros adecuados.
El tratamiento se ejecutó de acuerdo a lo planeado: Se debe verificar
que la ejecución de las actividades realizadas se haga en
concordancia con el plan de tratamiento establecido en la consulta
inicial.
Se dio continuidad al tratamiento: se debe verificar que los
tratamientos se terminan en un tiempo prudencial.
8. DILIGENCIAMIENTO DE FORMATOS: Se debe verificar la
existencia y registro completo de los siguientes formatos:
Consentimiento informado y Radiografía Periapical de control
cuando se haya dado por terminado un tratamiento de conducto.
FORMATO EVALUACION GUIAS DEL SERVICIO DE
ODONTOLOGIA
PARAMETROS
C
1.Caracterisiticas Generales
No siglas o siglas universales
No espacios en blanco
2.Registro completo de anamnesis
El motivo de consulta es amplio y detallado
Descripción de antecedentes Generales y
Familiares
3.Registro
completo
del
Examen
Estomatológico
Examen Extraoral
Examen Intraoral
Hábitos Orales
Examen Dental
Examen Periodontal
4.Registro completo del Odontograma
Odontograma de Examen
Odontograma de tratamiento
5.Diagnósticos
La impresión diagnostica es congruente con
los datos consignados en la Historia clínica y
los criterios de las guías
Se solicitaron los paraclínicos pertinentes
para la impresión diagnóstica o el plan de
tratamiento de acuerdo a las guías
Existe relación lógico-científica entre motiva
de consulta y DX
El examen estomatológico complemento la
anamnesis
6.Plan de tratamiento
El plan de tratamiento fue pertinente con el
NC
NA
ITEM
SUMA
5
2
3
10
5
5
25
5
5
5
5
5
6
3
3
15
5
2
5
6
9
9
diagnostico
7.Ejecucion de Tratamiento
Al ejecutar el tratamiento se siguió la guía de
atención según patología
El análisis de los paraclínicos fue correcto
Se dieron las recomendaciones acordes con el
diagnóstico y el plan de tratamiento
El tratamiento se ejecutó de acuerdo a lo
planeado
Se dio continuidad al tratamiento
8.Diligenciamientos de Formatos
Consentimiento informado
Se ordenó la radiografía Periapical de control
una vez terminado el tratamiento de
conductos
MARCO AURELIO PUENTES QUESADA
MÉDICO, AUDITOR CALIDAD.
20
5
2
5
5
3
10
5
5