Consideraciones sobre el derecho a morir

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Artículo Original
Consideraciones sobre el derecho a morir
Carlos Losada
Miembro Correspondiente Nacional de la Academia Argentina de Cirugía. Médico cirujano y forense (retirado). Neuquén
(losacar1@gmail.com)
Resumen: Se efectúa una sintética recorrida de los antecedentes históricos y de la forma de enfrentar la muerte
ante las propuestas ofrecidas por los conceptos de la ley
de muerte digna que modifica la ley de derechos del paciente.
La vida biológica termina con la muerte. No existiría la vida sin la muerte. Para que exista la vida es
necesario que los seres vivos tengan la capacidad
de morir. El tema no es nuevo. Platón lo afirmaba
en Fedón, hace muchos siglos. Por lo demás, es una
verdad de Perogrullo.
Para el hombre la muerte no es un acto humano,
es un hecho humano. El hombre no puede modificar su muerte, pues el verbo morir es intransitivo.
El hombre puede matarse, pero no puede morirse
por propia voluntad. La muerte está biológicamente preparada genéticamente como demostrara la
premio Nobel Rita Ida Levy-Montalcini. Puede modificarse, adelantarse o demorarse de acuerdo a la
calidad de vida que una persona tenga . Como dato
curioso ella murió cumplidos 103 años. La muerte
no es un castigo divino ni tampoco la larga existencia es un premio de los dioses. Es un hecho biológico. Al morir, un ser humano cumple con esa ley
natural. Todos moriremos; no estará en nuestro
cálculo pero sí en nuestro futuro. En “Coplas a la
muerte de su padre, don Rodrigo”, Jorge Manrique
(1440-1479) retrata poéticamente este paso.
Biológicamente la muerte no es un acto como
lo suponía la tradición grecorromana , es un proceso que comienza mucho antes del final físico de
la existencia. Los órganos o tejidos no mueren simultáneamente, sino que lo hacen de acuerdo con
propiedades particulares de cada uno de ellos. Estas
características posibilitan su uso para trasplante. El
derecho lo ha reconocido al hacerlo con la muerte
cerebral en la Ley de Trasplantes. Ese conocimiento
es la base del trasplante de órganos pero también
de la cirugía de reconstrucción coronaria de René
Favaloro. Trasplantes y revascularización coronaria,
han servido para salvar vidas y retrasar la muerte.
En un caso el órgano de una persona fallecida permite la vida de otro u otros; en el otro la revascularización retrasa la muerte. Ejemplo real en que vida
y muerte están entrelazadas. Los tejidos muertos no
tienen oxígeno y por tanto la respiración celular es
imposible. No hay formación de agua endógena ni
tránsito de iones; esta es la demostración práctica
de la muerte tisular.
Moral de los actos humanos. La moral distingue
entre actos positivos y actos negativos. “La tradición
ha distinguido entre los preceptos ‘afirmativos’ y los
preceptos ‘negativos’ de la ley natural, proponiendo
que las prescripciones ‘negativas’ obligan siempre
y bajo cualquier circunstancia (semper et pro semper), mientras que los preceptos ‘afirmativos’ obligan siempre, pero no en todas las circunstancias
(semper sed non pro semper). Los preceptos afirmativos instan a cumplir todo el bien posible en una
determinada situación, y podrían verse limitados si
existieran causas proporcionadamente graves que
lo justificaran (ad impossibilia nemo tenetur). Por
el contrario, los preceptos ‘negativos’ no admiten
límites en su cumplimiento” . Considerado el concepto de ley natural en el sentido que le daban los
griegos clásicos de orden natural y no en el sentido religioso, los médicos tienen en consonancia una
obligación moral negativa: la de matar. Esto está receptado en los códigos de ética tanto de la Asociación Médica Mundial como en el de Argentina y es
conteste con la tradición hipocrática.
En su relación con el paciente los médicos deben respetar los llamados principios éticos: autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia. Por
muchos siglos los médicos usaron el principio de
beneficencia que expresa la intención de hacer lo
mejor para el paciente. Durante un largo periodo
eso se confundió con el concepto de que el médico es quien sabe lo que necesita el paciente y no
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le pide opinión. Eso se llama paternalismo médico,
afín a nuestra cultura. Hoy, prima el respeto por el
individuo quien tiene el derecho a decidir sobre el
tratamiento. El médico pasa a ser el consejero dentro de un contrato en el cual hay obligaciones de
ambas partes. Su labor es informar, guiar y acompañar en la toma de decisiones. El principio de autonomía exige un paciente competente y un médico con conocimientos claros. En ese contrato entre
ambos el paciente puede dar directivas anticipadas
para cuando no pueda ser competente, referidas a
su terminación de la vida. (Ley 26529, art. 2°, inciso
e, modificado por la ley de muerte digna). El problema surge cuando no hubo tales directivas pues
la enfermedad se anticipó. No se trata de un secuelado grave sino de un paciente sin conexión con el
mundo por destrucción cerebral, es un intermedio
entre el secuelado vigil y la muerte cerebral. Es el
llamado estado vegetativo, este estado carecía de
legislación específica, ahora la ley de muerte digna
en igual artículo e inciso en su párrafo tercero, lo
describe en forma legal.
Derechos humanos
“Todos los seres humanos nacen libres e iguales
en dignidad y derechos y, dotados como están de
razón y conciencia, deben comportarse fraternalmente los unos con los otros” Art.1 de la Declaración Universal de los Derechos Humanos de las Naciones Unidas, 10 diciembre de 1948. Persona per
se uma, por sí es única. “El carácter personal del ser
del hombre deriva, pues, del hecho de que tiene un
logos, es decir, una capacidad de razonar, de actuar
y de hablar, del que su deriva su conciencia y su responsabilidad.
En la tradición occidental las dos perspectivas
permanecieron conjuntas y han establecido el pensamiento de que el logos, en el hombre, no es una
capacidad eventual, determinada por el desarrollo
ciego de la evolución biológica, sino su misma esencia”. La definición de persona es antigua, data del
siglo VII por Boecio para la cual persona es natura
rationalis individualis substantia, persona es la que
pertenece a la especie pensante. Esto significa que
no es necesario que un ser humano determinado
esté en condiciones racionales, sino que es persona
por pertenecer a la especie pensante. De otra manera los dementes, niños de corta edad, fetos y bebés no serían personas.
El segundo elemento es el de la dignidad. Como
vemos en la definición, la dignidad califica a la persona, por lo tanto está primero que los derechos de
esa persona. La dignidad es un concepto más difícil
de precisar pues existen dos maneras de valorarla:
una de ellas desde el otro que lo mira, es la más antigua de las concepciones, la dignidad por el cargo,
por el lugar que ocupa en la sociedad o como persona digna pues tiene un comportamiento y conducta
axiomática. O sea la adhesión a lo correcto . Todo
esto deja fuera a las personas que no tienen esa valoración ni esa conducta. En otros términos se puede expresar como vida que merece ser vivida, en ese
caso no se valora la vida en sí sino lo que ésta signifique desde el punto de vista del observador. Es decir
requiere de un observador externo al ser analizado.
Sin embargo la dignidad humana es intrínseca al
ser humano, no depende de la valoración del otro,
exige ser respetada por la alteridad. Es digno en sí
porque es humano. Toda persona es un proyecto de
vida que debe ser respetado pues es el respeto al
otro tal como es. Cuando ese proyecto de vida es
imposible de ser llevado cabo por la enfermedad,
por el final de la vida o por la consecuencia de un accidente, prolongar la vida es impedir la consecución
de ese proyecto de vida. La regla moral positiva de
mantener la vida se trasforma en negativa, pues se
opone a la terminación de ese proyecto vital. No se
respeta en consecuencia la dignidad humana.
El principio de beneficencia es reemplazado por
el de no maleficencia. Continuar con las medidas
médicas es entonces encarnizamiento terapéutico,
pues carece de sentido si esa persona está en proceso de muerte.
Medios ordinarios y medios extraordinarios:
El primer punto para dejar claro es que no se
trata de un catálogo de medios, unos ordinarios y
otros no. Se trata de un orden moral, un ordo en
términos de los moralistas medievales.
Un medio perfectamente lícito y simple puede
ser innecesario y perjudicial en este sentido. Por
ejemplo dar antibióticos a un paciente con una
diabetes terminal, insuficiente renal, insuficiencia
cardíaca dilatada, gangrena de un miembro y neumonía agregada, no es lícito pues carece de capacidad de revertir la situación de muerte y prolonga innecesariamente la agonía. Internar en terapia
intensiva a un anciano de noventa años con una
hemorragia cerebral masiva e insuficiencia renal no
es lícito:, nada cambiará su destino. Desde el punto
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de vista moral es necesario hacer un análisis de la
proporcionalidad entre la medida a implementar y
el resultado que se logrará con ella; aún las simples
pueden ser desproporcionadas.
Para poder establecer si un paciente en estado
vegetativo está en situación terminal es imprescindible un diagnóstico cierto. Hoy es posible, pues la
Resonancia Nuclear Magnética Funcional permite
determinar si una masa del cerebro está muerta y
por lo tanto el estado es absolutamente irreversible.
No hay trasferencia de iones y no se registra movilidad de agua endógena. Este método también
excluye el síndrome de incarceramiento en el cual
el paciente que tiene una lesión limitada del tronco
cerebral mantiene su conciencia y su capacidad de
comprender pero no puede comunicarse con el exterior, siendo esta lesión reversible en la mayoría de
los casos. En estos casos no hay muerte cerebral ni
proceso de muerte.
Por otra parte surge el interrogante de si es posible establecer una diferencia ética entre una legítima limitación de esfuerzos terapéuticos (LET) que
resultará en la muerte del paciente y una eutanasia
por omisión.
Es evidente que no toda omisión de una intervención médica representa necesariamente un
acto de eutanasia. De hecho, desde una perspectiva ética, nadie está obligado a utilizar todas las terapias médicas actualmente disponibles, sino sólo
aquellas que ofrecen una razonable probabilidad de
beneficio en términos de preservar la vida y/o de
restablecer la salud. Es más, desde un punto de vista ético, se puede reconocer que existe no sólo un
deber moral de cuidar la salud y la vida - propia y
ajena - sino también un deber moral de aceptar la
muerte. Esto es así, pues que la condición humana
es finita y la muerte es parte integrante de la vida.
Este planteo es moderno, sin embargo también
fue utilizado en el Renacimiento pues como resultado de las disecciones en cadáveres y el descubrimiento de la circulación de la sangre se iniciaron
las primeras amputaciones. Hasta el siglo XIX no
se contaba con anestesia. Entonces, Fray Francisco
de Vitoria planteo como dilema ético si era posible
obligar a un paciente a someterse a una cruel operación para, eventualmente, salvarle la vida. Decía
“Si algún enfermo puede tomar alimento con esperanza de vida es obligación moral de tomarlo, como
así también el de dárselo.Pero si el decaimiento del
espíritu es tan grande y tanta la alteración del apetito que solo con gran trabajo y tormento el enfermo
tome el alimento, entonces se considera imposibilitado y se dispensa de pecado, por lo menos mortal,
principalmente si la esperanza de vida es escasa o
nula.” “… No es lo mismo de la medicina que del alimento. Pues el alimento es de suyo medio ordenado
a la vida animal y natural, más no la medicina, y no
tiene el hombre obligación de echar mano de todos
los medios posibles para conservar la vida, sino de
los medios de suyo ordenados a ello. Segundo, que
una cosa es morir por defecto de alimento, lo que se
imputaría al hombre […] y otra cosa morir en fuerza
de una enfermedad que ha invadido el cuerpo naturalmente. Y así, no comer fuera matarse; mas no
tomar la medicina fuera no impedir la muerte que
amenaza […] una cosa es no alargar la vida y otra
cosa acortarla. Lo segundo es siempre ilícito, mas
no lo primero”.
Este planteo hecho dentro de la moral religiosa de su época, tiene gran significado en el análisis
laico del tema; una cosa es no prolongar la vida y
otra cosa acortarla, lo segundo es siempre ilícito.
Esa es la diferencia entre eutanasia pasiva y distanasia. Acompañar el proceso de muerte, respetarla en
otros términos, dejando de lado la omnipotencia.
La dignidad del hombre debe ser respetada en
su autonomía cuando da directivas anticipadas, elige el tratamiento, rehúsa a él y cuando estando en
estado imposible de dar a conocer su opinión ha
terminado su proyecto de vida y se encamina a la
muerte. Ese es el lugar de los tratamientos paliativos y el del respeto a la muerte en los estados vegetativos irreversibles.
Esa es la diferencia entre la eutanasia pasiva y
la distanasia, que es acompañar al enfermo en su
muerte. Las referencias citadas guardan relación
con su carácter de moral religiosa, pero es válido en
términos laicos también. No hay aquí discrepancia
sino unicidad de criterio, aplicable a todos los pacientes.
En términos éticos no proporcionar alimento y agua es eutanasia pues es un acto deliberado
tendiente a cesar la vida, a menos que los mismos
produzcan como único efecto la prolongación en el
tiempo de ese estadio terminal irreversible e incurable, según el texto de la ley comentada. No hacer
tratamientos que no tienen un valor determinado e
impiden el natural desenlace es ético y está plena-
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mente justificado.
Por último resta saber quién tiene el derecho
de tomar la decisión cuando no existen directivas
anticipadas y el paciente está en estado vegetativo.
Ciertamente no el médico en soledad. Se ha argumentado que al ser la vida un derecho personalísimo nadie puede sustituir al titular, pero este razonamiento se basa en que el paciente tiene posibilidad
de sobrevivir o prolongando la vida tener algún tipo
de recuperación, es decir se basa en la idea de la
vida, no como es el caso aquí de la muerte, por eso
es fundamental determinar fehacientemente que
el paciente está en un estado en que su proyecto
de vida, cualquiera sea éste, es imposible. Ese es
el lugar de la RNM funcional. Una vez determinado
que es un proceso de muerte, por más tiempo que
insuma, se trata del final de la vida que merece ser
respetada como un derecho personalísimo, pues es
parte del derecho a la vida. La ley de trasplantes 24
193, artículo 21 determina quién y en qué orden tienen ese derecho, esto se incorpora por esta modificación a la ley de derechos del paciente. Finalmente
y como un importante aporte al ejercicio profesional, la modificación legal propuesta, exime de responsabilidad civil, penal o administrativa derivadas
del cumplimiento de la misma.
Los médicos no actuamos por piedad; nuestra
virtud sin la cual no se puede ejercer la medicina es
la compasión y la comprensión y respeto a la vida y
por consiguiente a la muerte de una persona. El médico padece junto a los enfermos y su familia, por
eso actúa para aliviar los sufrimientos y acompañar
la vida y la muerte.
Este hace un análisis científico, con valoración
ética no religiosa, pues debe respetar la identidad
del paciente. “Ni Hipócrates ni la medicina contemporánea son "custodios y servidores de la vida"
porque, si lo fuesen, se justificarían los esfuerzos
desproporcionados y las obstinaciones terapéuticas
que el paciente tiene el derecho de rechazar aunque ello acelere su muerte. La función del médico
no es conservar la vida a toda costa y aun contra la
voluntad del paciente, sino ser un respetuoso terapeuta, que significa, según los griegos antiguos, el
que cuida, y sin imponer criterios de dignidad, de
muerte natural, del sentido de la vida y del padecimiento que al sufriente pudiesen serle foráneos.”
Haciéndolo así estaremos respetando la vida
cuando ésta termina. Hay un derecho a morir porque hay un derecho a vivir.