prevención y diagnóstico precoz del cáncer genital

Capítulo 44
PREVENCIÓN Y
DIAGNÓSTICO PRECOZ
DEL CÁNCER GENITAL
Marín ME, Kazlauskas S, Zapardiel I
Introducción
El diagnóstico precoz del cáncer genital, es un método
de prevención secundaria, que trata de detectar, en estadios iniciales, una serie de patologías previsiblemente
tratables y con una repercusión importante en el ámbito
socio sanitario, en individuos aparentemente sanos o de
riesgo, con el propósito de establecer un tratamiento precoz y eficaz.
Cáncer de cérvix
El cáncer de cuello de útero ha sido uno de los cánceres
ginecológicos cuya etiología ha sido más ampliamente
estudiada en las últimas décadas. Con el diagnóstico precoz a través de la citología cérvico-vaginal y la extensión
del uso de métodos anticonceptivos de barrera, lo que ha
supuesto un descenso del contagio del HPV, se ha conseguido una progresiva disminución en cuanto a su mortalidad e incidencia en los países desarrollados, mientras
que en los países en vías de desarrollo sigue comportándose como un importante problema socio-sanitario.
Representa un 20-25% de los tumores ginecológicos,
con una incidencia general de 4-8 casos / 100.000 mujeres, máxima en pacientes de edades comprendidas
entre los 45 a los 55 años. La localización más frecuente
es en la unión escamo-columnar.
cidencia. Se encuentra en estudio la relación entre
el uso de anticonceptivos orales (más de 5 años) y
el cáncer de cérvix.
- Paridad: mayor incidencia en multíparas.
- Antecedentes de lesiones precancerosas y el estado de
inmundepresión.
- Hábito tabáquico.
- Detección del Virus del Papiloma Humano: es el factor
más importante.
• El ADN del HPV se encuentra presente en el 70%
de las lesiones de bajo grado, el 90% de las de alto
grado y en el 95% de los cánceres infiltrantes.
• Según el riesgo oncogénico los diferentes genotipos del HPV se pueden diferenciar en:
• Bajo riesgo: 6, 11, 41, 42, 43, 44.
• Indeterminado: 31, 33, 35, 39, 51, 52.
• Alto riesgo: 16, 18, 45, 56.
• Diagnóstico del HPV: detección de DNA o RNA
virales o de proteína de la cápside viral. (hibridación y PCR).
HISTOLOGÍA
Se conoce la existencia de factores de riesgo para la aparición del cáncer de cuello uterino, como son:
La introducción de métodos de screenig para el diagnóstico precoz del cáncer de cérvix, tiene como objetivo
la detección de las lesiones precursoras de la enfermedad
en la etapa asintomática, con el fin de interferir en la
evolución natural de dicha patología.
- Comportamiento sexual: El inicio de las relaciones
sexuales a edades precoces, la promiscuidad y el
contagio de ETS (HIV, HSV-2, N.gonorrheae,
Clamydia trachomatis) se asocia con una mayor in-
En el cáncer de cérvix se acepta la existencia de lesiones
precursoras, cuya nomenclatura se basa en la clasificación
Citológica de Bethesda frente a la anatomo-patológica
clásica de Richart:
FACTORES DE RIESGO
[ 543 ]
Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO)
• L-SIL o lesión intraepitelial escamosa de bajo grado: incluye CIN-I y los casos de detección de HPV sin
CIN. Es una displasia leve.
• H-SIL o lesión intraepitelial escamosa de alto grado: incluye CIN II (displasia moderada) y CIN III (displasia severa y carcinoma in situ).
También podemos encontrarnos con alteraciones histológicas tipo atipias de células escamosas (ASC):
• -ASC-U S: células atípicas de significado incierto.
• -ASC-H: atipias que no permiten descartar H-SIL.
Otras lesiones con mayor dificultad diagnóstica serían
las lesiones glandulares y los adenocarcinomas.
DIAGNÓSTICO:
Disponemos de las siguientes técnicas diagnósticas:
- Citología: Método de screening de elección. La SEGO
propone, en pacientes de bajo riesgo, su realización a los
3 años de haber iniciado las relaciones sexuales, estimando que si 2 controles anuales resultan negativos,
pueden espaciarse cada 3 años y finalizar a los 65-70
años si las 3 citologías anteriores fueron negativas. Baja
sensibilidad para atipias de bajo grado y de un 75-80%
para las de alto grado. Permite la visualización de cambios morfológicos como la presencia de coilocitos.
- Citología medio líquido: Busca disminuir la tasa de
falsos negativos. Tiene la ventaja de poder detectar el
ADN del HPV. Implica un mayor coste, siendo la
sensibilidad para lesiones de alto grado similar al Papanicolaou.
- Colposcopia: Visualización del exocérvix, vagina y
vulva a través de un microscopio binocular tras la instilación de ac. acético y/o Lugol. Baja especificidad,
pero asociado a la citología permite alcanzar una sensibilidad del 90 al 98%. Indicada su realización ante:
• Citología anómala (es la principal indicación).
• Identificación de la zona sospechosa para biopsia
dirigida.
• Control SIL en gestación.
• Diagnóstico, tratamiento y seguimiento posterior
de la lesión.
- Biopsia: aporta el diagnóstico definitivo mediante estudio histopatológico de la lesión. Se realizará la toma
bajo control colposcópico sobre la imagen sospechosa
o, en caso de no visualizarse, se hará una toma de exocérvix en los cuatro cuadrantes. También podremos
obtener muestras mediante legrado endocervical.
- Microcolpohisteroscopia: Visualización a mayor aumento de la región del ectocervix y zona accesible de
endocervix. Útil en casos de discordancia citocolpos[ 544 ]
cópica y los casos de CIN donde no se visualice la
unión escamocolumnar.
- Detección del ADN del papilomavirus humano: en
la práctica clínica por su sensibilidad y capacidad de
reproducir se utilizan las siguientes técnicas:
• PCR (ampliación en cadena de secuencias de
ADN por la polimerasa): precisa poco material de
análisis. Puede detectar infecciones latentes sin alteración citológica. Su alta sensibilidad hace que
tenga una tasa elevada de falsos positivos.
• Hibridación in situ: alta especificidad. Permite la tipificación del HPV. No detecta infecciones sin alteración citológica. (Hibrid Capture II).
Ya se propone como método de screening alternativo a la
citología en algunos protocolos.
CONTROVERSIA
- Periodicidad de las citológicas: no se llega a un acuerdo
de si se debe mantener su indicación anual o en el
caso de tomas repetidas negativas distanciar el estudio
cada 2 o 3 años.
- Realización sistemática de colposcopia o mantener su
indicación sólo a casos con citología sospechosa.
- Actitud ante SIL de bajo grado:
• Expectante: controles citológicos periódicos cada
6 meses.
• Activa: colposcopia y tratamiento de la lesión.
CONCLUSIONES
El cáncer de cuello de útero por su incidencia y sus graves
consecuencias, la posibilidad de actuar sobre la etiología (íntimamente ligada con el VPH) y el conocimiento de su historia natural, aporta las características necesarias para poder
desarrollar campañas de diagnóstico precoz, basado en una
prueba sencilla como es la citología cérvicovaginal, de
modo que se detectan lesiones en estadios precancerosos
permitiendo un tratamiento efectivo de la patología. Con
ello se ha conseguido crear unidades de patología cervical
para la detección, control, tratamiento y seguimiento de
aquellas pacientes de riesgo, y por lo tanto reducir la incidencia y mortalidad por cáncer de cérvix (figura 1).
La llegada de las vacunas y la detección del ADN del HPV
va a cambiar el panorama en los próximos años.
Cáncer vulva
INTRODUCCIÓN
Constituyen un 3-4 % de las neoplasias ginecológicas,
siendo el tipo más frecuente (90%) el carcinoma esca-
PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER GENITAL
• VIN 1 o displasia leve.
• VIN 2 displasia moderada.
• VIN 3 displasia grave o carcinoma in situ.
La progresión a carcinoma invasor se asocia a factores
de riesgo como: edad avanzada, inmunodepresión y enfermedad en línea media o multifocalidad.
c) Lesión no escamosa intraepitelial:
• Melanoma in situ: 2º en frecuencia.
• Enfermedad de Paget
DIAGNÓSTICO
Figura 1: Cáncer de cérvix
Basado en:
• Sintomatología y exploración de genitales externos.
moso. Se presentan en mujeres de edad avanzada (6575 años) y los síntomas más comunes son el prurito
persistente o aparición de una masa o ulceración a nivel
de la vulva. Localización más frecuente: 2/3 anteriores
de los labios mayores.
Al tratarse de síntomas tan inespecíficos su diagnóstico
suele demorarse y aunque la evolución natural de la enfermedad es lenta, el 50 % de las pacientes al diagnostico presenta ya metástasis ganglionares. De ahí la importancia del
establecimiento de medidas de diagnóstico precoz.
• Vulvoscopia: para la visualización directa de la vulva
tras la aplicación de ácido acético. En cada lesión se
valorará el color, los vasos, ulceración, superficie, focalidad, tamaño y localización.
• Estudio histológico: Diagnóstico definitivo. Indicada
realización de biopsia o punch de eynes sobre toda
lesión sospechosa, dirigida mediante vulvoscopia o por
el Test de Richart-Collins (azul de toluidina 1%, que
se fija a los núcleos de las células, donde persista la coloración azul se hace la toma, tasa de FP 68%).
El aumento de la incidencia del cáncer vulvar en la población joven, se encuentra relacionado con la infección
por VPH.
La citología del cáncer vulvar no tiene rentabilidad diagnóstica por su baja sensibilidad y especificidad.
Factores de riesgo: edad avanzada, prurito vulvar crónico, menarquía tardía, menopausia precoz, promiscuidad, escasa higiene, tabaco, inmunodepresión, lesiones
tipo granulomatoso o víricas (VPH), carcinomas previos
del área genital, o distrofia con atipia.
CONTROVERSIA
LESIONES PRECURSORAS
a) Distrofias vulvares: se trata de alteraciones degenerativas de la vulva. Aproximadamente un 50% de los
cánceres de vulva se desarrollaran en zonas de displasia, con más riesgo sobre las que presentan atipias.
Factores como la nuliparidad, obesidad, diabetes e hipertensión, antes relacionados con la epidemiología de
cáncer de vulva, son hoy poco valorados.
Actualmente en estudio otros posibles factores asociados
como: la mayor incidencia de cáncer vulvar en regiones
con aguas ricas en arsénico, irradiación de la región vulvar, las enfermedades granulomatosas, el VHS-2 o la
toma de anticoncepción oral.
• Liquen escleroso o distrofia atrófica: la más frecuente.
Necesidad de concienciación de la población de la importancia del uso de métodos de anticoncepción de barrera para disminuir el contagio por el HPV.
• Hiperplasia celular escamosa o distrofia hipertrófica.
CONCLUSIONES
b) Lesión escamosa o neoplasia intraepitelial vulvar
(VIN): representan el 90-95 %. Su aparición en jóvenes
se asocia a infección por HPV (subtipos 16 y 18), condilomas acuminados y multifocalidad, mientras que en
ancianas suele ser unifocal y no se detecta HPV.
El objetivo debe centrarse en evitar la demora en el diagnóstico del cáncer de vulva (figura 2), ya que por la lenta
evolución natural de la enfermedad y la facilidad de su
diagnóstico mediante biopsia, se puede establecer un tratamiento en estadios iniciales con resultados excelentes.
[ 545 ]
Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO)
Figura 3: VAIN III con cúpula vaginal
Figura 2: Cáncer vulvar (flecha)
Cáncer de ovario
INTRODUCCIÓN
Cáncer de vagina
INTRODUCCIÓN
Tan sólo suponen entre 1-2% de los cánceres ginecológicos. La edad media al diagnóstico es de 60 años.
Localización preferente en fondo de saco vaginal. El
tipo histológico más frecuente es el metastásico y,
como neoplasia primaria, el carcinoma epidermoide de
vagina. Se manifiesta clínicamente por: hemorragia y
leucorrea sanguinolenta o como lesión en mucosa vaginal.
Entre los factores favorecedores destacan: antecedente de cáncer de cérvix o de vulva, histerectomía,
uso prolongado de pesario, higiene insuficiente, infección por HPV, estado de inmunodepresión, irradiación pélvica o tratamiento intraútero con
dietilestilbestrol.
Lesiones precursoras: neoplasia vaginal intraepitelial
(VaIN 1, VaIN 2 y VaIN3), en muchos casos asociada a
CIN (figura 3).
El diagnóstico puede ser clínico por la observación mediante espéculo de una lesión de aspecto exofítico. En
los casos asintomáticos se detecta mediante el resultado
anómalo de una toma citológica vaginal. La prueba de
Schiller con Lugol y la colposcopia pueden ser útiles
para a realización de biopsias dirigidas.
La asociación del cáncer de vagina con otros cánceres
ginecológicos orienta a una posible etiología común.
De ahí la existencia de múltiples estudios sobre el
HPV.
[ 546 ]
Constituyen un 15 % de los cánceres ginecológicos. El
80-90% son de tipo epitelial. La edad media al diagnóstico es de 60 años (40-45 años en los de carácter familiar).
Suponen la 1ª causa de muerte por cáncer ginecológico
en los países industrializados, sin que se haya podido demostrar que la utilización de métodos de cribado, para su
diagnóstico precoz, disminuya la mortalidad asociada a
dicha neoplasia (figura 4).
FACTORES DE RIESGO
Son conocidos como factores de riesgo para el cáncer de
ovario:
• Características demográficas: países desarrollados,
medio urbano y nivel socio-económico alto.
• Teoría de la “Ovulación incesante”: Nuliparidad,
menarquía precoz o menopausia tardía.
• Edad: entre 45 y 60 años.
• Niveles elevados de gonadotropinas (endógenas o
por tratamientos de fertilidad), Sd. Morris, disgenesia gonadal XY.
• Antecedentes familiares: es el factor más importante. Suponen el 10% de los casos. Se debe a mutaciones del gen BRCA1 y BRCA2. Transmisión
autosómica dominante: síndrome de cáncer de
mama y de ovario, forma familiar de cáncer de mama
aislado, forma familiar de cáncer de ovario aislado,
síndrome de Li-Fraumeni y síndrome de Lynch.
• En estudio: THS, obesidad, radiaciones, determinados agentes químicos.
PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER GENITAL
b) Marcadores tumorales: el CA 125 es el marcador
más útil, sobre todo en tumores epiteliales serosos (80
% de los tumores) y disgerminoma. Valor normal por
de bajo de 35 U I/ml. Presenta una sensibilidad del 85
%, pero una baja especificidad (29%). Por eso la determinación del CA 125 no debe hacerse de forma
sistemática en todo hallazgo ecográfico de masa anexial, salvo que ésta tenga características sospechosas
de malignidad.
CONCLUSIONES
Figura 4: Carcinoma ovárico
Existen también factores protectores como son:
• Los anticonceptivos hormonales.
• La multiparidad.
• Lactancia materna.
• Ooforectomía bilateral profiláctica en pacientes
con mutaciones en BRCA1 o BRCA2.
• La ligadura de trompas y la histerectomía: por un
mecanismo aun desconocido.
DIAGNÓSTICO
La mayoría de las pacientes se encuentran asintomáticas,
el síntoma más frecuente es la distensión abdominal. La
exploración física se ha demostrado ineficaz para el diagnóstico precoz.
Podemos ayudarnos de pruebas complementarias:
a) Ecografía transvaginal: La ecografía, asociada al
doppler, es la técnica de diagnóstico por imagen de
elección. Son características ecográficas que nos
orientan a malignidad: una imagen multilocular, bilateral, >10 cm, contornos mal definidos, pared gruesa
de más de 3 mm, contenido predominantemente sólido, ecogenicidad no homogénea, presencia de papilas o vegetaciones, presencia de ascitis.
El uso del doppler color junto con la ecografía, abre
nuevas expectativas diagnósticas, puesto que parece
aumentar la especificidad de la técnica. Sin embargo,
no se utiliza aún de rutina y principalmente nos permite diferenciar imágenes intraquísticas vascularizadas
(tabiques) de las avasculares (coágulos), orientando el
diagnóstico.
No hay evidencia de que exista en la actualidad una técnica de cribado poblacional eficaz sobre el cáncer de ovario, puesto que la ecografía transvaginal con doppler
asociado a la determinación serológica del CA 125, no
interfieren en la diminución de la tasa de mortalidad
asociada a este tipo de tumores.
Sigue tratándose de tumores agresivos y de mal pronóstico.
El uso de las técnicas de screenig indicadas quedaría limitado a los cánceres de ovario de carácter familiar, teniendo en cuenta que este tipo de tumores suponen sólo
un 10 %.
Cáncer endometrio
INTRODUCCIÓN
Es el tumor maligno ginecológico más frecuente en los países industrializados, tras el cáncer de mama. El 80% son
de tipo endometrioide. La edad media de aparición es entre
55-69 años, es el “cáncer de la mujer menopáusica”.
No se ha demostrado que la aplicación de pruebas de
screenig sobre el cáncer de endometrio repercuta sobre
su mortalidad asociada. Esto se explica puesto que cerca
de un 75 % de estos tumores son diagnosticados en estadio I, confinado al cuerpo uterino, ya que son sintomáticos en fases iniciales y por tanto se puede establecer
un tratamiento temprano.
FACTORES DE RIESGO
La etiopatogenia de este tipo de tumores es bien conocida,
de ahí la importancia del seguimiento de pacientes de riesgo
para conseguir el objetivo en el diagnóstico precoz, que sería
su detección en un estadio 0 (carcinoma in situ).
El riesgo aparece ante cualquier situación que suponga
una sobrexposición mantenida del endometrio a estrógenos, no equilibrada con un aporte adecuado de progesterona. Esta situación se puede dar en: tratamientos
estrogénicos sin progestágenos asociados, nulíparas, es[ 547 ]
Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO)
Figura 5: Ecografia transvaginal. Groso endometrial aumentado.
Figura 6: Grosor endometrial
aumentado. Carcinoma de endometrio.
terilidad e infertilidad, menopausia tardía o menarquía
precoz, obesidad, anovulación crónica, ingesta excesiva
de grasas, mujeres en tratamiento con tamoxifeno…
mm en el resto, un endometrio dishomogéneo y con límites irregulares o la detección de una vascularización
anárquica mediante doppler color. Considerando como
punto de corte un espesor endometrial de 5 mm, la sensibilidad es de un 96% y la especificidad de un 61%.
Pero existe un pequeño grupo de cánceres de endometrio
no asociados a estrógenos, sino que forman parte del síndrome de cáncer colorrectal no polipoideo (AD).
Otros factores de riesgo son: raza blanca, mayores de 50
años, diabetes, HTA, nivel socioeconómico alto…
Los anticonceptivos orales y el tabaco se consideran
como factores protectores.
Se consideran lesiones precursoras de cáncer de endometrio a los cuadros de hiperplasia endometrial, de manera
que debemos conocer los diferentes tipos de hiperplasia
y su riesgo asociado de malignización:
1. Hiperplasia simple o quística: menos de un 1% malignizan a los 10 años.
2. Hiperplasia compleja sin atipias o adenomatosa: 3%
malignizan a los 10 años.
3. Hiperplasia atípica o compleja con atipias: malignizan
más del 20% a los 10 años.
DIAGNÓSTICO
El síntoma de alarma es la metrorragia postmenopáusica
o spotting en mujeres perimenopáusicas con algún factor
de riesgo. Aunque el 90 % de los tumores provocan sangrado, sólo un 9-14 % de las metrorragias postmenopáusicas se deben a un cáncer de endometrio.
Ante la sospecha de cáncer de endometrio la primera
prueba diagnóstica a realizar sería la ecografía transvaginal (con doppler) (figuras 5 y 6): nos indicaría la necesidad de ampliar el estudio si describimos un
endometrio mayor de 5 mm en menopáusicas o de 15
[ 548 ]
El siguiente paso sería el diagnóstico de confirmación
que se consigue solamente a través del estudio anatomopatológico:
a. Citología endometrial: Se utiliza como screenig en
pacientes de riesgo, presenta una sensibilidad del
81-99% y una especificidad del 98%. El aspirado
endometrial se realiza con una cánula de Cornier,
de manera ambulatoria y no precisa sedación. Mejores resultados en pacientes sintomáticas que asintomáticas. La citología endometrial por cepillado,
sin embargo, tiene una menor sensibilidad y especificidad.
b. Legrado endometrial fraccionado: al no poder realizarse de manera ambulatoria y precisar anestesia
para la dilatación cervical, toma de biopsias de los 4
cuadrantes y legrado de cavidad, supone un mayor
coste y por tanto no cumple los criterios de técnica
de screenig (figura 7).
c. Histeroscopia con biopsia dirigida: que se puede realizar de manera ambulatoria y permite una muestra
concreta de las zonas sospechosas de malignidad. En
las pacientes menopáusicas con metrorragia y grosor
endometrial es actualmente >5 mm (figura 8).
CONCLUSIONES
No se ha demostrado que el screenig para el cáncer de
endometrio disminuya la tasa de mortalidad asociada.
Este es el aserto más importante.
PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER GENITAL
Figura 7: Legrado endometrial diagnóstico
Figura 8: Histeroscopia. Carcinoma de endometrio.
La ecografía transvaginal junto con el aspirado endometrial, por su coste/beneficio, se consideran técnicas de
screenig para el diagnóstico precoz de cáncer de endometrio en pacientes de riesgo.
- González-Merlo J. Tratado ginecología.
El consumo excesivo de grasas y la obesidad son los
principales factores de riesgo, presentes en más de un
50% de las pacientes. U na adecuada educación sanitaria
actuaría como prevención primaria.
Sigue siendo controvertido el manejo de las pacientes
con hiperplasia endometrial, puesto que aunque se
acepta que son lesiones precursoras no en todos los casos
de cáncer endometrial pasan por una fase precoz de hiperplasia. Es decir, sólo podremos prevenir entre un5060 % de los cánceres endometriales.
El futuro en la prevención del cáncer de endometrio se
encuentra en el estudio genético, conocer qué pacientes
son más susceptibles de padecer la enfermedad.
Lecturas recomendadas
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endometrial biopsy?. Am J Obstet Gynecol..182(3):509-15.
2000.
- Gull B, Karlsson B, Milsom I et al. Can ultrasound replace dilation and curettage? A longitudinal evaluation of postmenopausal
bleeding and transvaginal sonographic measurement of the endometrium as predictors of endometrial cancer.188(2):401- 8.
2003.
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