Presentación de PowerPoint

ITS
Situación actual
Manejo en el
paciente VIH
Angel Asorey Carballeira
Chuvi - XXIV
ITS
E.T.S.

Infecciones que se transmiten
mayoritariamente (no exclusivamente)
por contacto sexual:
•
•
•
•

I.T.S.
Oral
Vaginal
Anal
Contacto cutáneo
Para que esto ocurra es necesario:
– Un fluido corporal infectado
– Una vía de propagación del germen de una
persona a otra
ITS
Síndrome
ITS/ITR
Microorganismo
Tipo
Transmisión
por vía sexual
Curable
Úlcera genital
Sífilis
Treponema pallidum
Bacteriana
Si
Si
Chancroide
Haemophilus ducreyi
Bacteriana
Si
Si
Herpes
Virus Herpes simplex
(VHS-2)
Virus
Si
No
Granuloma inguinal
(donovanosis)
Klebsiella granulomatis
Bacteriana
Si
Si
Linfogranuloma
venéreo (LGV)
Clamidia trachomatis
Bacteriana
Si
Si
Vaginosis
Bacterias múltiples
Bacteriana
No
Si
Infección por
hongos
Candida albicans
Fúngica
No
Si
Gonorrea
Neisseria gonorrhoeae
Bacteriana
Si
Si
Clamidia
Clamidia trachomatis
Bacteriana
Si
Si
Tricomoniasis
Trichomonas vaginalis
Protozoo
Si
Si
Verrugas genitales
Papilomavirus humano
(HPV)
Virus
Si
No
Infección VIH
VIH
Virus
Si
No
Hepatitis B
VHB
Virus
Si
No
Flujo vaginal/
Secreción
uretral
Otro
ITS. Problema global
Estimated new cases of curable sexually transmitted infections
(gonorrhoea, chlamydia, syphilis and trichomoniasis) by WHO
region, 2008
Datos epidemiológicos
Cifras y datos

Cada día, más de 1 millón de personas contraen una infección de transmisión
sexual (ITS).

Se estima que, anualmente, unos 500 millones de personas contraen alguna de
las cuatro infecciones de transmisión sexual siguientes: clamidiasis, gonorrea,
sífilis o tricomoniasis.

Más de 530 millones de personas son portadoras del virus que provoca el herpes
genital tipo 2 (HSV2).

Más de 290 millones de mujeres están infectadas con el virus del papiloma
humano (VPH).

La mayor parte de las ITS son asintomáticas.

Algunas ITS pueden triplicar con creces el riesgo de infección con el VIH.

Más allá del efecto inmediato de la infección en sí misma, las ITS pueden tener
consecuencias graves, entre ellas la transmisión de infecciones y enfermedades
crónicas de la madre al niño y son causa de esterilidad.

La farmacorresistencia, especialmente en relación con la gonorrea, es un
obstáculo importante que dificulta la reducción de las ITS en todo el mundo.
Incidence, Prevalence, and Cost of Sexually
Transmitted Infections in the United States
USA: Incidencia de sífilis 2005-2013
Syphilis Incidence (Primary&Secondary)
12
Rate /100.000
10
8
Male
6
Female
Total
4
2
0
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Varones, jóvenes, MSM
Tasa total: año 2000 (2,1/100.000)  2013 (5,3/100.000)
Patton ME, MMWR, May 9, 2014 / 63(18);402-406
2013
Syphilis rates. EU/EEA 2012
Incidencia de ITS (sífilis & gonococia)
N.º de casos y tasas por 100.000 hab.
España 1995-2013
Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Elaboración: Centro Nacional de Epidemiología 2015
GALICIA
Nuevos Dx de VIH. 2008-2013
HSH y jóvenes
Las relaciones sexuales no protegidas entre hombres ocupan el primer lugar en cuanto al
mecanismo probable de infección en el conjunto global de datos. Por ello, el colectivo de HSH
es prioritario para los programas de prevención, especialmente el grupo entre 20 y 35 años.
Plan Nacional sobre el Sida - S.G. de Promoción de la Salud y Epidemiología / Centro Nacional de Epidemiología - ISCIII. Madrid; Madrid Nov 2014.
“Una ITS llama a otra ITS”
Centro Sandoval. 2011. ITS en nuevos Dx
de VIH
ITS
Concomitante
61,50%
38,5%
No ITS
Concomitante
Sífilis, gonococia, clamidia, condilomas, molluscum y herpes genital (más frecuentes)
Centros de diagnóstico de VIH/ITS (2003-2008) (población especial)
Prevalencia de coinfección ITS en nuevos Dx de VIH: 30,4%
Prevalencia ITS en nuevos Dx de VIH en HSH:
Sífilis 14,7%, Gonococia 5%, Chlamydia T 2,6%, Condilomas 6,7%
Prevalencia VIH en casos de Dx ITS en HSH: sífilis 28%, gonococia 14%


Biológicas: Enfermedades con úlceras, infección VIH más frecuente
Conducta
– “Quien no se protege de una ITS no lo suele hacer de las demás”. Frecuente la
Co-infección ITS
– Uso de drogas recreativas, alcohol… relajación de la protección.
– Percepción errónea acerca de protección (de ITS) del TAR/PreP
Oportunidades de prevención VIH
Preexposición
Expuesto
(precoital,coital)
Expuesto
(postcoital)
Cambio
Comportamiento
Intervención
estructural
Tratamiento VIH
TAR PrEP
TAR PEP
HORAS
72h
Condon
Circuncisión
Tratamiento ITS
AÑOS
Infectado
Tratamiento ITS
AÑOS
Modificado de Cohen et
al, JCI 2008
ITS. Síndromes
Genitales


Síndrome de úlcera genital.
Síndrome de secreción uretral.
–
–
–
–
–
–


Vaginosis bacteriana.
Candidiasis vulvovaginal.
Trichomonas vaginalis.
Menos frecuentemente:
Chlamydia trachomatis.
Neisseria gonorrhoeae.
Verrugas genitales: condilomas, molluscum
Síndrome de infección inflamatoria pélvica.
–
–
–




Faringitis
Proctocolitis
Sistémicos:
–
–
–
–
–
Rash
Neurológico
Ocular
Articular
Fiebre…
Síndrome de secreción vaginal.
–
–
–
–
–
–

Neisseria gonorrhoeae.
Chlamydia trachomatis.
También:
Trichomonas vaginalis.
Ureaplasma urealyticum.
Mycoplasma spp.
Extragenitales
Neisseria gonorrhoeae.
Chlamydia trachomatis.
Infeccion anaerobia.
Prurito genital.
Asintomáticas

Frecuente
Características clínicas de las úlceras genitales
Periodo de
incubación
Lesion (es)
primarias
Nº lesiones
Bordes
Profundidad
Sífilis
Herpes
Chancroide
LGV
Donovanosis
T. Pallidum
HSV-1 y 2
Hemophillus ducreyi
Ch. Trachomatis L1-3
K. granulomatis
1-14 días
3d-6 sem
Pápula, pústula o
vesícula
Usualmente una
1-4 sem (hasta 6
meses)
Pápula
9-90 días
2-7 días
Pápula
Vesículas (erosión)
Pápula/Pústula
Usualmente una
Múltiples, pueden
unirse
Eritematosas,
como cráteres
Múltiple, pueden
Variable
unirse
Irregulares,
Elevadas, redondas Elevadas, irregular
rasgadas
u ovaladas
Afilados, bien
definidos. Redondas u
ovaladas
Profunda o
superficial
Lisa, no purulenta,
Superficial
Cóncava
Profunda o superficial
Purulenta, vascular
Profunda o
superficial
Variable
Suave
Ocasional
Firme
Infrecuente
Induración
Dura
Serosa,
eritematosa
No
Dolor
Raro
Frecuente dolorosa
Muy dolorosa
Variable
LINFADENOPATIA
Fluctuación
Firme
No
Puede supurar
Puede supurar
No
Bilateral
Si
Bilateral
Si
Unilateral
Si
Unilateral
Base
Sensibilidad
Distribución
Roja, aterciopelada
No,
Pseudobubones
Ronald C. Ballar, Sexually Transmitted Diseases, 3era. Ed., 1998
Diagnóstico úlceras genitales
ITS
Pruebas diagnósticas
Sifilis primaria
Campo oscuro*. (si disponible)
Serología
Herpes genital
Cultivo celular (en fase vesicular)
PCR
Chancroide
Cultivo. Frotis (bandada de peces)
LGV (CT L1-L3)
Serología, cultivo, PCR
Donovanosis
Frotis, histología (C. Donovan)
Sifilis
* No válido en lesiones orales
Herpes
Chancroide
LGV
Granuloma inguinal
Uretritis - Cervicitis







N. gonorrhoeae: común. PI 2-10 dias ( 75% 4 dias)
C. Trachomatis: 15-55% de las UNG PI 7-14 dias
M. Genitalium: 15-25%
Uretritis gonocócica
U. Urealyticum: 10-40%
Uretritis no gonocócica
Herpes simplex virus.
T. Vaginalis: 4%
No identificada: 20-40% traumática, autoinmune,
alérgica y agente desconocido.
 Diagnóstico diferencial: balanitis, cistitis,
prostatitis crónica, anormalidades anatómicas.
Otras causas cervicitis
Toma de muestras
N. gonorrhoeae
Cultivo uretra/cervix
PCR en uretra/cervix, y
orina
C. Trachomatis
Cultivos celulares (Toma en
medio de transporte)
PCR en uretra/cervix,
y orina
Herpes simplex
Cultivo (Toma en medio de
transporte)
PCR
T. Vaginalis
Examen en fresco. Cultivo
(Toma en medio de
transporte)
PCR
M. Genitalium
PCR
Multirresistencia N. gonorrhoae
Un problema emergente






Resistencia histórica a
sulfamidas, penicilina y
tetraciclinas.
Resistencia a quinolonas.
Desaconsejadas desde 2007.
Tto con cefalosporinas:
ceftriaxona, cefixima
Comunicación de resistencias
a cefixima (7,6-15%) y más
recientemente a ceftriaxona
(cepas aisladas)
Cefixima ahora de 2ª línea
Programa de vigilancia
europeo
Sospecha de fracaso








Vigilancia fracasos
Tto incorrecto/mal realizado
Reinfección posible
Nueva toma de muestras en
fracaso
Estudio de resistencias
Retratamiento.
Test de cura
Asegurar tratamiento de
contactos
Onhnishi et al, Antimicrob Agents Chemother 2011;55(7):3538-45.
European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Response plan to control and manage the threat of multidrug-resistant
gonorrhoea in Europe. Stockholm: ECDC; 2012.
Serra-Pladevall, J et al. Neisseria gonorrhoeae: resistencias antimicrobianas y estudio de la dinámica poblacional. Situacion en 2011 en
Barcelona. Enferm Infecc Microbiol Clin 2013;31(9):579-83.
Tto gonococia
Guías CDC 2015

ELECCIÓN: Ceftriaxona 250 IM + Azitromicina 1g
ALTERNATIVA: Cefixima 400 + Azitromicina 1 gr
Otras
Guías – IUSTI - europeas

ELECCIÓN: Ceftriaxona 500 IM + Azitromicina 2g
ALTERNATIVA: Cefixima 400 + Azitromicina 2 gr
Otras
NIH sponsored RCT
–Gentamicin 240 mg IM + azithromycin 2 g PO, OR
–Gemifloxacin320 mg PO + azithromycin 2 g PO
(Kirkaldy, CID 2014)
Sífilis. Fases
• Treponema Pallidum (Espiroquetas).
• Vía de transmisión: sexual, transplacentaria (congénita),
beso, inoculación accidental.
1. Sífilis Primaria: Chancro
2. Sífilis Secundaria
3. Sífilis Latente
4. Sífilis Terciaria
Controversias manejo de sífilis en VIH





¿Respuestas serológicas variables?
¿Mayor tasa de fracasos tto?
¿Mayor posibilidad de neurosífilis?
¿Cuándo indicar una punción lumbar?
¿Distinto tratamiento?
Incremento de Neurosífilis?

Puede ocurrir en cualquier estadío. La invasión del SNC
es frecuente en fases tempranas: ~30%-40%
o La mayoría son asintomáticas

Neurosífilis
o Formas sintomáticas precoces (meses a primeros años)
‒ Meningitis aguda sifilítica (VI, VII, VIII), sordera, meningovascular
(ACV), alteraciones del sensorio
o Formas tardías sintomáticas (> 2 años)
‒ PGP, Tabes dorsal

Ocular
o Uveitis posterior
o Coriorretinitis. Desprendimiento

Otológica
VIH+. PL o No…?

Estudios que documentan anomalías clinicas y
de LCR consistentes con neurosífilis en HIV+ con
bajos CD4 (≤ 350) o RPR ≥ 1:32
o

No cambios en resultados clínicos si asintomáticos
A menos que haya clínica neurológica, no hay
evidencia que el análisis de LCR se asocie con
mejores resultados, por lo que no se recomienda
o
o
Documentar clínica neurológica/oftálmica/otológica
PL a todos HIV+ con sífilis y síntomas neurológicos
Marra, JID 2004; 189: 369-76; Libois, STD 2007; 34 (3): 141-4; Ghanem, CID 2009; 49:162-3;
CDC/NIH/HIVMA/IDSA Adult Opportunistic Infection 2013; CDC STD Tx Guidelines 2015
VIH: PL?. El debate continua





Clínica neurológica posiblemente causada por
neurosífilis
Sospecha de sífilis ocular
Sospecha de sífilis otológica
CD4 <350 células/mm3 y/o RPR en suero >1:32
Fracaso del tratamiento
Guía GESIDA 2010, Guías británicas
Diagnóstico neurosífilis

VDRL-LCR (“gold standard”): limitaciones
o Muy específico pero no muy sensible (30%)
o Unico test aprobado para LCR
o Pacientes VDRL LCR negativos: considerar tratamiento
de sífilis si no se identifica otra causa y
‒ Céls LCR> 5 en HIV negativos
‒ Céls LCR> 20 en HIV positivos

FTA-abs LCR: muy sensible pero no es específico. Un
test negativo puede descartar neurosífilis (excepto si la
sospecha es alta)
CDC 2015 STD Treatment Guidelines;
Harding, Ghanem. STD 2012
CDC – Sífilis STD Guidelines 2015
FORMA
ELECCIÓN
ALTERNATIVA
ALERGIA PENICILINA
Primaria,
secundaria o
latente precoz
Dosis única Penicilinabenzatina 2.4 MU i.m.
Doxiciclina 100 mg/12h x 14 d. o
Tetraciclina 500 mg/6h x 14 días
Doxiciclina 100 mg/12h x 14 d. o
Tetraciclina 500 mg/6h x 14 d
Latente tardía,
indeterminada o
terciaria
3 dosis (1/semana)
Penicilina-benzatina 2.4
MU i.m.
Doxiciclina 100 mg/12h x 28 d. o
Tetraciclina 500 mg/6h x 28 d
Doxiciclina 100 mg/12h x 28 d. o
Tetraciclina 500 mg/6h x 28 d
Neurosífilis o
sífilis ocular
Penicilina G acuosa
3-4 MU cada 4 horas o
perfusión continua 10 14 días
Penicilina procaina G 2.4 MU IM
1/día
+
Probenecid 500/6h (x 10-14 días)
DESENSIBILIZACIÓN
Ceftriaxona 2 g/d x 10-14 días
2010
VIH +
Igual a
VIH -
Human Papilloma Virus or HPV






Una de las ITS más frecuentes.
Aproximadamente el 75% de la población
general tendrá al menos una infección HPV
durante su vida.
Hay 100 tipos distintos of HPV.
Tipos HPV de bajo riesgo causan verrugas
genitales.
Tipos HPV de alto riesgo pueden causar cáncer
de cervix o cáncer anal.
NO HAY CURACIÓN, pero sí VACUNACIÓN
disponible para prevenir ciertos tipos of HPV
STD Screening:
HIVMA* Primary Care Guidelines


Syphilis: At entry to care and periodically thereafter,
depending on risk
Gonorrhea: At entry to care and periodically thereafter,
depending on risk
o Rectal testing if receptive anal sex
o Oral testing if receptive oral sex

Chlamydia: At entry to care and periodically thereafter,
depending on risk
o Rectal testing if receptive anal sex



Trichomoniasis: vaginal test in women (NAAT)
HPV: cervix, anal citology (if receptive anal sex)
Hepatitis: HAV, HBV, HCV
Aberg JA, et al. Clin Infect Dis. 2014
HIVMA: HIV Medicine Association
Manejo de contactos
Grupo de trabajo sobre ITS. Infecciones de transmisión sexual: Diagnóstico, tratamiento, prevención y control. Madrid, 2011
Prevención ITS
Campañas
población
general, grupos
de mayor riesgo
Screening&Tto
Identificación de
casos (sint/asint) y
tratamiento
curativo/supresor
Búsqueda de
contactos y
tratamiento
Vacunación
HPV, VHA, VHB