Manual Para Miembros

Real
Solutions
Manual Para Miembros
Amerigroup Florida, Inc.
Florida Long-Term Care
Nursing Home Diversion Program
1-800-950-7679
n
www.myamerigroup.com/fl
www.myamerigroup.com
Estimado(a) miembro:
Gracias por elegir a Amerigroup Community Care como su plan de cuidado de la salud.
Deseamos informarle sobre algunas actualizaciones a su manual del miembro. Este
inserto le habla sobre estas actualizaciones. Mantenga este inserto junto con su manual
de modo que tenga la información más actualizada.
La sección de Servicios cubiertos y limitaciones ha sido actualizada para incluir la
información siguiente:
Plan de cuidado
El plan de cuidado incluye metas y servicios necesarios para abordar sus necesidades de
servicios sociales y de salud. Su encargado de caso trabajará con usted para elegir esas
metas personales. Los servicios cubiertos deben ser autorizados por Amerigroup. Su
encargado de caso le dará una copia de su plan de cuidado.
La sección de Resumen de la declaración de derechos y responsabilidades del
programa de desvío de cuidado a largo plazo en asilo de ancianos de Florida ha sido
actualizada para incluir la información siguiente:
Sus derechos
Como paciente, usted tiene el derecho a
• Recibir servicios basados en la comunidad y el hogar en un entorno parecido al
hogar y participar en su comunidad sin importar su tipo de alojamiento
Si tiene alguna pregunta sobre sus beneficios, llame al equipo de manejo de casos al
1-800-950-7679. Puede hablar con un encargado de caso de lunes a viernes de 8:30 a.m.
a 5:00 p.m. hora del Este.
Gracias nuevamente por elegirnos como su plan de salud.
Atentamente,
Rosy Cozad
Directora Ejecutiva
Amerigroup Community Care
FL-MHB-0021-13
FL-ENG-02/13
www.myamerigroup.com
Estimado miembro:
Bienvenido a Amerigroup Community Care. Nos complace que nos haya elegido para
que nos encarguemos de sus beneficios de atención médica de calidad.
El manual del miembro le informa cómo funciona Amerigroup y cómo protege su salud.
También le enseña cómo recibir atención médica en caso de que la necesite.
En pocos días usted obtendrá su tarjeta de identificación de Amerigroup y recibirá más
información. Por medio de su tarjeta de identificación, usted sabrá cuándo comienza su
membrecía en Amerigroup. Consulte su tarjeta de identificación inmediatamente. Si
encuentra algún error, llámenos. Le enviaremos una nueva tarjeta de identificación con
la información correcta.
Si tiene alguna consulta sobre los beneficios, llame al Equipo de Administración de Casos
al 1-800-950-7679. Puede consultar a un administrador de casos de lunes a viernes, de
8:30 a.m. a 5:00 p.m.
Gracias por elegirnos como su plan de salud.
Atentamente,
Rosy Cozad
Directora Ejecutiva
Amerigroup Community Care
Amerigroup es una compañía para todo tipo de personas. Todos son bienvenidos a
nuestros planes de salud. No basamos la membrecía en el estado de salud. Si tiene
preguntas o inquietudes, llame al 1-800-600-4441 y pida hablar con la extensión 34925.
O visítenos en www.myamerigroup.com.
Manual Del Miembro De Amerigroup Community Care
PROGRAMA DE ALTERNATIVAS DE HOGARES PARA ANCIANOS PARA ATENCIÓN A
LARGO PLAZO (LONG-TERM CARE NURSING HOME DIVERSION) DE FLORIDA
Administración de Casos
4200 W. Cypress Street, Suite 900 ● Tampa, FL 33607-4173
1-800-950-7679
www.myamerigroup.com/FL
Bienvenido a Amerigroup Community Care! El presente manual del miembro explica
cómo recibir atención médica, asistencia domiciliaria y servicios comunitarios en su
calidad de miembro de Amerigroup.
ÍNDICE
BIENVENIDO A AMERIGROUP COMMUNITY CARE .......................... 1
Información Sobre Su Plan De Salud ............................................................ 1
Elegibilidad .................................................................................................. 2
Inscripción ................................................................................................... 2
Reincorporación........................................................................................... 2
Cobertura De Medicare ............................................................................... 3
Servicios De Interpretación Y Traducción Oral Y Escrita............................... 3
Servicio De Intérpretes Para Sordos ............................................................ 3
BENEFICIOS DEL PLAN DE AMERIGROUP ........................................ 4
Servicios Cubiertos Y Limitaciones ............................................................... 4
Servicios Domiciliarios Y Comunitarios ........................................................ 5
Servicios Médicos ........................................................................................ 8
PROCEDIMIENTOS INICIALES ........................................................ 11
Su Tarjeta De Identificación ....................................................................... 11
Personal Encargado De La Administración De Casos ................................. 11
Servicios Del Proveedor De Cuidado Primario ........................................... 12
CÓMO RECIBIR ATENCIÓN ............................................................ 12
Citas Con El Médico ................................................................................... 12
Servicios Médicos ...................................................................................... 12
Segunda Opinións Médica ......................................................................... 13
Atención Hospitalaria ................................................................................ 13
Atención De Salud Mental ......................................................................... 13
Atención De Emergencia ............................................................................ 13
Atención Que No Sea De Emergencia Fuera Del Área De Servicio ............. 13
Uso De Proveedores Participantes ............................................................. 14
Directorio De Proveedores ........................................................................ 14
Cambio De Condición ................................................................................. 14
DESAFILIACIÓN ............................................................................ 15
Desafiliación Voluntaria ............................................................................. 15
Pérdida De Elegibilidad Para Medicaid ...................................................... 15
Finalización De Beneficios .......................................................................... 16
SATISFACCIÓN DEL MIEMBRO ...................................................... 16
Cómo Informar Sobre El Uso Indebido Del Programa Medicaid ................ 16
Inquietudes, Sugerencias Y Quejas ............................................................ 17
Proceso De Queja ...................................................................................... 17
Apelaciones................................................................................................ 18
Apelaciones Aceleradas ............................................................................. 20
Audiencia Imparcial De Medicaid .............................................................. 20
Continuación De Beneficios ....................................................................... 21
OTRA INFORMACIÓN ................................................................... 22
Maltrato ..................................................................................................... 22
Confidencialidad De Los Registros ............................................................. 22
Información Adicional ................................................................................ 22
Declaración De Directivas Anticipadas O
Documentos De Testamento En Vida ........................................................ 22
RESUMEN DE LA DECLARACIÓN DE DERECHOS Y OBLIGACIONES
DEL PACIENTE DE FLORIDA ........................................................... 25
Sus Derechos ............................................................................................. 25
Sus Responsabilidades ............................................................................... 26
NOTIFICACIÓN DE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD ...................... 28
BIENVENIDO A AMERIGROUP COMMUNITY CARE
Información Sobre Su Plan De Salud
Bienvenido a Amerigroup Florida, Inc., que opera como Amerigroup Community Care.
Amerigroup es una organización de mantenimiento de la salud (HMO por sus siglas en
inglés) que coordina cobertura de atención médica integral y cobertura de atención a
largo plazo para miembros inscritos voluntariamente. Nos comprometemos a ayudarlo a
recibir la atención que necesita cerca de su hogar.
Nuestra meta es ayudarlo a vivir en su hogar y su comunidad, para lo cual le ofrecemos
una amplia gama de cobertura médica, cobertura de atención domiciliaria y servicios
comunitarios. Un administrador de casos analizará con usted las necesidades específicas
que usted tenga y coordinará los servicios.
La idea es que sus necesidades de asistencia médica y domiciliaria sean coordinadas de
cerca con su participación, la de su proveedor de cuidado primario (PCP) y su
administrador de casos. Su médico de atención primaria supervisará su atención
tratándolo si usted se enferma, ordenando los análisis de laboratorio y radiografías y
haciendo los correspondientes arreglos para hospitalizaciones y atención de
emergencia. El administrador de casos coordinará los servicios de atención médica y a
largo plazo evaluando sus necesidades médicas y de atención domiciliaria y haciendo los
arreglos necesarios para que usted reciba los servicios.
El presente manual explica cómo recibir atención médica, asistencia domiciliaria y
servicios comunitarios en su calidad de miembro de Amerigroup, y suministra
información adicional sobre su calidad de miembro.
Si tiene preguntas, comuníquese con:
Case Management
Amerigroup Community Care
621 NW 53rd St., Suite 175
Boca Raton, FL 33487
1-800-950-7679
1
FL-MHB-0019-13
FL-SPN-02.13
Elegibilidad
Usted es elegible para ser miembro de Amerigroup si:
 Tiene 65 años de edad o más
 Ya está inscrito en Medicare
 Vive en el área de servicio de Amerigroup
 Cumple con los requisitos clínicos de elegibilidad (por ejemplo, si usted necesita
ayuda con actividades cotidianas tales como bañarse, vestirse o caminar, o si tiene
una enfermedad crónica que requiere servicios de enfermería)
 Cumple con los requisitos financieros de elegibilidad para Medicaid o está
tramitando la afiliación a Medicaid (espera conocer si reúne los requisitos financieros
para Medicaid)*
 Puede recibir servicios domiciliarios y comunitarios en forma segura al momento de
la inscripción, según lo determine el Programa de Evaluación y Revisión Integral para
Servicios de Atención a Largo Plazo (Comprehensive Assessment and Review for LongTerm Care Services, CARES)
*Usted puede elegir afiliarse a Amerigroup mientras espera conocer si reúne los
requisitos financieros para Medicaid. Si no los reúne, va a ser desafiliado de Amerigroup
y tendrá que pagar los servicios que haya recibido como miembro de Amerigroup
tramitando la afiliación a Medicaid.
Inscripción
Cuando se determine que usted es elegible y decida inscribirse en el Programa de
Alternativas de Hogares para Ancianos para Atención a Largo Plazo, CARES (Programa de
Evaluación y Revisión Integral para Servicios de Atención a Largo Plazo) lo inscribirá en el
programa. CARES luego enviará su solicitud de inscripción a Amerigroup.
Después de que usted esté inscrito, un administrador de casos de Amerigroup se reunirá
con usted personalmente dentro de un plazo de cinco días hábiles si usted vive en la
comunidad, o siete días hábiles si vive en una institución, a fin de explicarle el programa
y los servicios.
Reincorporación
Si usted ya no es miembro del Programa de Alternativas de Hogares para Ancianos para
Atención a Largo Plazo, pero desea participar, Amerigroup puede ayudarlo a
reincorporarse al programa si usted es elegible.
2
FL-MHB-0019-13
FL-SPN-02.13
Para ayuda, póngase en contacto con su encargado de caso. Si pierde su membrecía y
vuelve a ser integrado en un plazo de dos meses, será automáticamente re-inscrito en
Amerigroup. Sus beneficios permanecerán iguales.
Cobertura De Medicare
Amerigroup no es un programa de Medicare. Sin embargo, para ser miembro de este
programa, también debe tener cobertura de Medicare y recibir servicios de Medicare,
ya sea a través del programa de servicios pagos de Medicare o por ser miembro de una
Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO). En cualquiera de los dos casos,
usted recibirá servicios de Medicare de uno de estos programas, pues su cobertura de
Medicare sigue vigente en forma independiente de que sea miembro de Amerigroup.
Por ejemplo, si usted está en un programa de pago por servicio de Medicare, recibirá
servicios con cobertura de Medicare de proveedores, hospitales y otros proveedores
que participen en el programa de Medicare. Amerigroup reembolsará a tales
proveedores el coaseguro y el deducible de Medicare de acuerdo con las pautas de
Medicaid o de acuerdo con el monto contratado.
Si usted es miembro de una Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO) de
Medicare, recibirá servicios de Medicare de acuerdo con las pautas de ese programa.
Los beneficiarios de Medicare tienen cobertura de medicamentos recetados conforme a
los beneficios de Medicare para medicamentos recetados (Parte D). Si tiene preguntas
sobre el reembolso de servicios de Medicare, comuníquese con su administrador de
casos llamando al 1-800-950-7679.
Servicios De Interpretación Y Traducción Oral Y Escrita
Podemos ofrecerle ayuda en muchos idiomas y dialectos. Si necesita servicios de
interpretación, comuníquese con el Equipo de Administración de Casos.
Todo el material para los miembros está disponible en inglés y español. El material
también está disponible a petición en braille y en formato de audio. No se cobran cargos
extra por el material traducido. Si desea solicitar la traducción de material para
miembros, comuníquese con el Equipo de Administración de Casos.
Servicio De Intérpretes Para Sordos
Si tiene preguntas sobre los beneficios de Amerigroup, comuníquese con el Servicio de
Retransmisión de AT&T llamando al número gratuito 1-800-855-2884.
3
FL-MHB-0019-13
FL-SPN-02.13
También designaremos y pagaremos a una persona con conocimientos del lenguaje por
señas para que lo asista durante sus visitas médicas. Comuníquenos si necesita un
intérprete por lo menos 24 horas antes de su cita. O bien informe a su proveedor que
necesita un intérprete antes de ir a su cita. El proveedor puede hacer arreglos
necesarios para que haya un intérprete cuando usted llegue, sin costo alguno.
BENEFICIOS DEL PLAN DE AMERIGROUP
Servicios Cubiertos Y Limitaciones
Para tener cobertura de Amerigroup, usted debe seguir el procedimiento
correspondiente que asegure la autorización del pago de los servicios. Los servicios de
cobertura son de dos tipos:
 Servicios domiciliarios o comunitarios
 Servicios médicos
Los servicios domiciliarios y comunitarios se prestan de acuerdo con un plan
individualizado de atención. El Equipo de Administración de Casos de Amerigroup
elabora el plan de atención basado en una evaluación, toda otra información disponible
y en colaboración con usted, su familia o quien esté a cargo de su cuidado. El plan de
atención se guía por la prestación de servicios en un marco económico, adecuado y con
las restricciones mínimas. Incluye las metas y los servicios necesarios para atender sus
necesidades de servicios sociales y de salud. Los servicios cubiertos deben tener la
autorización de Amerigroup. Su encargado de caso le dará una copia de su plan de
cuidado.
Para ser miembro de este programa, además de otros requisitos, debe tener la
cobertura del programa Medicare. Seguirá recibiendo servicios cubiertos por Medicare
del programa Medicare. El plan pagará el coaseguro y los deducibles de Medicare de
acuerdo con las pautas de Medicaid o con un monto contratado. Muchos de los
servicios están cubiertos por el programa Medicare, el cual es independiente de
Amerigroup. La cobertura de Medicare se usa antes de que Amerigroup cubra los
servicios.
Un miembro tiene derecho a recibir servicios médicos cubiertos que se determinen
como médicamente necesarios y que estén autorizados por Amerigroup. Los servicios se
limitan a los servicios cubiertos según se especifica en el contrato con el Departamento
de las Personas Mayores (DOEA). El siguiente es un resumen de los beneficios y las
limitaciones de los servicios cubiertos por Amerigroup.
4
FL-MHB-0019-13
FL-SPN-02.13
Amerigroup realiza reembolsos por servicios que se determinaron como médicamente
necesarios, que concuerdan con el plan de atención del miembro, que no duplican el
servicio de otro proveedor y que:
 Son individualizados y específicos; corresponden a las discapacidades, los síntomas o
los diagnósticos confirmados de las enfermedades o lesiones bajo tratamiento y que
no exceden las necesidades del miembro
 No son experimentales ni de investigación
 Reflejan el nivel de los servicios que se pueden prestar de modo seguro y para los
cuales no existe tratamiento disponible igualmente eficaz, más conservador
o menos costoso
 No se prestan con el fin primordial de la comodidad del miembro, de quien esté a
cargo de su cuidado o del proveedor
El mero hecho de que un proveedor haya prescrito, recomendado o aprobado atención
médica o atención, productos o servicios relacionados, no significa que tal atención,
productos o servicios sean médicamente necesarios ni que el servicio sea cubierto.
Servicios Domiciliarios Y Comunitarios
Amerigroup cubre los siguientes servicios cuando son esenciales para la salud y el
bienestar del miembro, y no de la familia del miembro o de quien está a cargo de su
cuidado:
Atención personal
 Asistencia en el hogar para bañarse, vestirse, comer, para la higiene personal
y otras actividades
 Asistencia con tareas del hogar, tales como tareas livianas de limpieza, hacer la cama
y preparar alimentos (no incluye el costo de la comida)
Administración del hogar
 Actividades generales del hogar, tales como la preparación de la comida y la atención
cotidiana del hogar proporcionada por un administrador del hogar capacitado
Tareas del hogar
 Asistencia en tareas del hogar pesadas, tales como limpiar los pisos y las ventanas y
mover muebles pesados para que la entrada y la salida de la casa sean seguras
Servicios de compañía
 Compañía de un individuo a un miembro que necesita asistencia especial para ir a
recibir los servicios de los proveedores y volver a su hogar
 Interpretación para personas con problemas auditivos o del habla, o para personas
que hablan un idioma distinto del idioma del proveedor
5
FL-MHB-0019-13
FL-SPN-02.13
 Los servicios de compañía no incluyen medios de transporte
Servicios de cuidado de relevo
 Proporcionada a un miembro a corto plazo debido a la ausencia o necesidad de
relevo de personas que normalmente le proporcionan la atención
 La atención de relevo no sustituye la atención generalmente proporcionada por un
enfermero certificado, un auxiliar de enfermería autorizado o un terapeuta
 Los servicios deben prestarse en el hogar o lugar de residencia, institución de
residencia asistida, centro de enfermería u hospital autorizado
Centro de atención diurna para adultos
 Actividades sociales y de salud en un programa diurno organizado en un centro
 Comidas incluidas cuando un miembro está en el centro durante el horario
de comida
Administración de casos
 Ayuda a los miembros a recibir servicios médicos, sociales y educativos
 Desarrollo de un plan de atención personal
 Coordinación, integración y continuo monitoreo de servicios
 Visita al hogar del miembro para analizar sus necesidades
 Ayuda para organizar transporte
 Ayuda para mantener elegibilidad financiera
Suministros médicos consumibles
 Guantes, pañales desechables y otros suministros médicos de consumo
 Amerigroup también cubre un beneficio adicional para medicamentos de venta libre.
Puede obtener $30 por mes para determinados productos de venta libre, tales como
ciertas vitaminas y minerales, analgésicos, artículos de primeros auxilios,
medicamentos para la tos, el resfrío o las alergias, laxantes y antiácidos. Para obtener
asistencia sobre cómo usar este beneficio, comuníquese con su administrador
de casos
Comidas enviadas a domicilio
 Comidas enviadas a domicilio para miembros que tienen dificultad para comprar o
para preparar alimentos sin asistencia
 Suplementos nutricionales para miembros que tienen una necesidad médica
Sistemas personales de respuesta ante emergencias
 Dispositivos electrónicos que le permiten a miembros con alto riesgo de
hospitalización asegurar la asistencia en una emergencia
 Limitado a miembros que viven solos o que permanecen solos durante una gran
parte del día y que en caso contrario requerirían amplia supervisión
6
FL-MHB-0019-13
FL-SPN-02.13
Evaluación nutricional/Servicios de reducción de riesgos
 Evaluación y asesoramiento relacionados con la nutrición a miembros y a quienes
están a cargo de su cuidado
Servicios de compañía para adultos
 Atención no médica, supervisión y socialización
 Ayuda o supervisión de tareas del hogar, tales como preparación de las comidas,
lavar la ropa o hacer compras
Servicios de adaptación del hogar
 Las formas de adaptación física del hogar del miembro exigidas por su plan de
atención que sean necesarias para asegurar la salud, el bienestar y la seguridad, o
que le permitan al miembro funcionar con mayor independencia en el hogar, y sin las
cuales el miembro necesitaría hospitalizarse
Servicios de capacitación familiar
 Servicios de capacitación y asesoramiento para la familia del miembro
 Instrucción sobre los regímenes de tratamiento y el uso de equipos incluidos en el
plan de atención
Evaluación financiera/Reducción de riesgos
 Evaluación y asesoramiento respecto de actividades financieras para el miembro y
para quien esté a cargo de su cuidado
Servicios de residencia asistida
 Servicios tales como atención personal, asistencia en el hogar, supervisión de la
medicación y programas sociales para ayudar al miembro en una institución de
residencia asistida
 El miembro es responsable de pagar el monto correspondiente a la comida y el
alojamiento en la institución de residencia asistida. Según los ingresos del miembro,
es posible que también deba pagar un monto adicional por servicios de residencia
asistida, según lo determine el Departamento de Niños y Familias de la Florida
 Es posible que el miembro o su familia deban pagar a la institución de residencia
asistida un monto adicional si el costo de la institución supera el monto designado
del miembro y el monto del pago del plan
Hogar para ancianos
 Los servicios de centro de convalecencia están disponibles para miembros que los
requieren según estándares de necesidad por razones médicas
 El plan cubre este servicio en la medida en que no esté cubierto por Medicare
 El Departamento de Niños y Familias de la Florida evalúa el monto de
responsabilidad de un paciente para la contribución financiera del miembro
7
FL-MHB-0019-13
FL-SPN-02.13
 Cuando un miembro está en un hogar de ancianos, la exención para los servicios
domiciliarios y comunitarios alternativos de atención a largo plazo dejan de estar
disponibles, excepto en el caso de la administración de casos
Terapia respiratoria
 Tratamiento de respiración o funciones pulmonares
 Evaluación y tratamiento relacionado con disfunción pulmonar
Servicios Médicos
Las reclamaciones de servicios médicos cubiertos tienen cobertura de Amerigroup en la
medida que no tengan cobertura de Medicare o de otro seguro, o que sean
reembolsables por Medicaid de conformidad con las políticas de costos compartidos de
Medicaid y Medicare. Entre ellos se encuentran:
Médicos
 Visitas
 Inmunizaciones
 Seguimiento de enfermedades crónicas
Pacientes hospitalizados
 Servicios para pacientes hospitalizados, incluidos los servicios auxiliares
 Limitación: La cobertura de internación es para un máximo de 45 días por año para el
periodo que comienza el 1 de julio y finaliza el 30 de junio
Servicios para pacientes ambulatorios y emergencias médicas
 Atención preventiva, de diagnóstico, terapéutica o paliativa para pacientes
ambulatorios en un hospital autorizado
 Servicios en sala de emergencias
 Cuidados posteriores a la estabilización del paciente dentro o fuera del área de
servicios de Amerigroup si:
− Los servicios estaban previamente aprobados por Amerigroup; o si
− Los servicios son el resultado de una emergencia y se consideran médicamente
necesarios después de que se estabilizó una afección médica de emergencia;
estos no son servicios de emergencia, sino servicios que no revisten emergencia y
que Amerigroup no cubriría, excepto en estas circunstancias
Procedimientos de diagnóstico
 Laboratorio y radiografías
Servicios para enfermos terminales
 Servicios para el final de la vida proporcionados a miembros que eligen una
residencia para enfermos terminales
8
FL-MHB-0019-13
FL-SPN-02.13
Enfermería de atención domiciliaria
 Visitas de atención domiciliaria realizadas por un enfermero certificado o un auxiliar
de enfermería autorizado
 Supervisión del estado de salud, cuidado de heridas y otros servicios ordenados por
un médico
Servicios de terapia ocupacional, física y del habla
 Terapia física: tratamiento para restaurar, mejorar o mantener funciones disminuidas
según lo determine una evaluación multidisciplinaria, a fin de mejorar la capacidad
de un miembro de vivir de manera segura en el hogar
 Terapia ocupacional: tratamiento para restaurar, mejorar o mantener funciones
disminuidas, con el objetivo de aumentar o mantener la capacidad del miembro de
realizar tareas necesarias para el funcionamiento independiente en el hogar según lo
determine una evaluación multidisciplinaria
 Terapia del habla: evaluación y tratamiento de problemas relacionados con una
disfunción motora oral según lo determine una evaluación multidisciplinaria, a fin de
mejorar la capacidad del miembro de vivir de manera segura en el hogar
Equipos y suministros médicos
 Sillas de ruedas, camas, andadores y otros equipos
 Vendas; suministros para colostomías y catéteres
Salud mental
 Servicios psiquiátricos
 Servicios comunitarios de salud mental
Medicamentos recetados
 Medicamentos adecuados y necesarios desde el punto de vista médico, recetados
por un proveedor y expendidos por una farmacia participante autorizada, para la
prevención, el alivio, el control y la cura de enfermedades; no cubiertos por
Medicare Parte D y cubiertos por Medicaid
 Las recetas se prepararán con un medicamento genérico, siempre que esté disponible
 Las recetas deben ser entregadas en farmacias participantes
 Sus servicios de medicamentos recetados están cubiertos conforme a la Ley de
Modernización de Medicare (Medicare Modernization Act, MMA), también conocida
como Beneficios para Medicamentos Recetados de Medicare (Medicare Prescription
Drug Benefit) (Parte D), porque usted también tiene beneficios de Medicare;
Amerigroup no cubrirá medicamentos que estén cubiertos por su Beneficio de
Medicamentos Recetados de Medicare
9
FL-MHB-0019-13
FL-SPN-02.13
 Es posible que ciertos medicamentos no estén cubiertos por el beneficio de
Medicare Parte D; Amerigroup puede cubrir algunos de los medicamentos no
incluidos en la Parte D bajo este programa
Servicios odontológicos
 Atención odontológica de emergencia médicamente necesaria (examen oral de
emergencia, radiografías, extracciones, incisiones y drenajes de abscesos)
 Una dentadura postiza parcial o total de por vida
 Amerigroup también cubre beneficios adicionales de cuidado dental; antes de ir al
dentista, llame al número telefónico dental que está en su tarjeta de identificación
de Amerigroup para asegurarse que es elegible para estos beneficios adicionales:
− Exámenes de diagnóstico que no sean de emergencia
− Serie completa de radiografías (un juego cada dos años)
− Limpieza dental (una cada seis meses)
− Instrucciones sobre higiene oral adecuada
− Extracciones simples que no sean de emergencia (cuatro por año)
− Extracciones quirúrgicas que no sean de emergencia (dos por año)
De descuento 25 por ciento en pagos habituales por otros servicios
Para encontrar un dentista que participe con Amerigroup, llame al número telefónico
dental que está en su tarjeta de identificación de Amerigroup. Cuando llame, también
puede encontrar un dentista que esté cerca de usted.
Servicios de audición
 Evaluación y prueba de diagnóstico de la audición
 Un audífono estándar por oído cada tres años (incluye prueba y suministro)
 Servicios de reparación de audífonos
 Un implante coclear
 Reparaciones de implante coclear
Servicios para la vista
 Exámenes de la vista médicamente necesarios
 Reparaciones y ajustes de gafas
 Un par de gafas por año si son médicamente necesarias
 Hasta dos pares de gafas adicionales por año si son médicamente necesarias
 Lentes de contacto si son médicamente necesarios
Para encontrar un optometrista que participe con Amerigroup, llame al número
telefónico de la vista que está en su tarjeta de identificación de Amerigroup. Cuando
llame, también puede encontrar un optometrista que esté cerca de usted.
10
FL-MHB-0019-13
FL-SPN-02.13
PROCEDIMIENTOS INICIALES
Su Tarjeta De Identificación
Cada miembro recibirá una tarjeta dorada de plástico de identificación de la oficina de
Medicaid. Esta tarjeta puede ser usada para obtener servicios de transporte cubiertos
bajo el programa Medicaid del estado.
Esta tarjeta no es usada para servicios cubiertos por Amerigroup. Para obtener más
información sobre la tarjeta dorada, comuníquese con la oficina de Medicaid de su área.
Como miembro de Amerigroup, también recibirá una tarjeta de identificación.
Siempre lleve consigo esta tarjeta de identificación, su tarjeta dorada y la tarjeta de
identificación de Medicare.
Personal Encargado De La Administración De Casos
Nuestro Departamento de Administración de Casos está dedicado a ayudarlo. Su
administrador de casos analizará con usted, con quien esté encargado de su cuidado y
con el proveedor de cuidado primario (PCP) los servicios necesarios para ayudarlo. Su
administrador de casos elaborará un plan de atención basado en sus necesidades de
atención, la situación de su hogar y el apoyo disponible de su familia y amigos. Cuando
sus necesidades cambien, su administrador de casos analizará la información con usted
y hará ajustes en su plan de atención.El personal encargado de la administración de
casos puede coordinar diversos servicios para usted, entre ellos:
 Asistencia de atención personal y administración del hogar
 Coordinación con hospitales y agencias de atención domiciliaria
 Suministros y equipos médicos
 Institución de residencia asistida y colocación en hogares de ancianos
 Transporte
Puede comunicarse con su administrador de casos llamando al 1-800-950-7679. Este
número también aparece en su tarjeta de identificación de Amerigroup.
Para que su administrador de casos pueda coordinar los servicios de manera eficaz,
comuníquese con él si es hospitalizado, se muda, se inscribe en una residencia para
enfermos terminales, cambia de proveedor de atención primaria o si sus
necesidades cambian.
Su administrador de casos también puede ayudarle a asegurarse de que continuará
siendo elegible para el Programa de Alternativas de Hogares para Ancianos para
Atención a Largo Plazo.
11
FL-MHB-0019-13
FL-SPN-02.13
Servicios Del Proveedor De Cuidado Primario
Su proveedor de cuidado primario (PCP) se encargará de la mayoría de sus necesidades
médicas y coordinará otros servicios médicos necesarios. Lo tratará si se enferma,
ordenará radiografías o análisis de laboratorio, hará remisiones para consultas y
coordinará hospitalizaciones. Es posible que periódicamente su médico de atención
primaria y su administrador de casos analicen las necesidades que usted tenga de
distintos servicios a fin de garantizar que reciba la asistencia correspondiente.
En caso de una situación de urgencia o de una enfermedad repentina o si usted
necesitara atención fuera del horario de atención, comuníquese con su médico de
atención primaria. En caso de emergencias, llame al 911.
Su médico de atención primaria, los especialistas, otros proveedores de atención
médica y el administrador de casos trabajan en forma conjunta para prestarle a usted
los servicios que necesita.
CÓMO RECIBIR ATENCIÓN
Citas Con El Médico
Para hacer o modificar citas con el médico, llámelo directamente. Llame al
administrador de casos para que lo ayude a programar citas o para que haga los arreglos
necesarios a fin de que se le pueda proporcionar transporte.
Servicios Médicos
Cuando necesita la atención de un médico generalista o de un especialista u otros
servicios cubiertos por el programa Medicare, no necesita comunicarse con su
administrador de casos. Sin embargo, le recomendamos que lo haga. Su administrador
de casos podrá determinar si el servicio se prestará a través de su cobertura de
Medicare o de Amerigroup. Si usted es miembro de una organización de mantenimiento
de la salud (HMO) que participa en Medicare, debe seguir las pautas de ese programa.
Antes de recibir un servicio que no esté cubierto por Medicare, asegúrese de que su
administrador de casos haya autorizado dicho servicio. Si los servicios cubiertos por
Amerigroup no están autorizados por Amerigroup, usted será responsable del pago.
Sólo se cubren servicios que hayan sido autorizados previamente, y se pagarán de
acuerdo con los beneficios de su plan.
12
FL-MHB-0019-13
FL-SPN-02.13
Entre los servicios por los cuales usted debe comunicarse con su administrador de casos
a fin de verificar la cobertura se pueden mencionar a modo de ejemplo los siguientes:
asistencia de salud domiciliaria, sistema personal de respuesta ante emergencias, tareas
del hogar, adaptación del hogar, institución de vida asistida, atención diurna para
adultos y servicios de hogares para ancianos.
Segunda Opinións Médica
Todos los miembros pueden acceder a una segunda opinión médica. Al igual que con
otros gastos médicos cubiertos por el programa de Medicare, usted no necesita
comunicarse con su administrador de casos, pero le recomendamos que lo haga. Su
administrador de casos podrá determinar si el servicio se prestará a través de su
cobertura de Medicare o de Amerigroup. Si usted es miembro de una organización de
mantenimiento de la salud (HMO) que participa en Medicare, debe seguir las pautas de
ese programa.
Atención Hospitalaria
Si requiere atención hospitalaria dentro del área de servicio, su médico coordinará dicha
hospitalización. Si recibe servicios hospitalarios o de rehabilitación, comuníquese con su
administrador de casos.
Atención De Salud Mental
Medicare cubre la atención de salud mental para pacientes hospitalizados y
ambulatorios. Si necesita ayuda para coordinar servicios de salud mental, comuníquese
con su administrador de casos.
Atención De Emergencia
En el caso de una emergencia médica, acuda a la sala de emergencia del hospital más
cercano de inmediato, marque 911 o su equivalente local. Presente su tarjeta de
identificación de Medicare y la de Amerigroup si es posible. Para recibir atención de
emergencia, no necesita tener sus tarjetas de identificación o autorización previa.
Notifique a su médico y a su administrador de casos lo antes posible para que coordinen
o autoricen la atención de seguimiento y otros servicios.
Atención Que No Sea De Emergencia Fuera Del Área De Servicio
En el caso de servicios médicos que no sean de emergencia y que se presten cuando
usted está fuera del área de servicio, debe comunicarse con el administrador de casos
antes de recibir tales servicios.
13
FL-MHB-0019-13
FL-SPN-02.13
Recuerde que toda asistencia que no sea de emergencia y que se preste fuera del área
de servicio no estará cubierta por Amerigroup, a menos que su administrador de casos
la haya autorizado previamente.
Los miembros serán responsables del pago de todo servicio no autorizado. Los servicios
domiciliaros y comunitarios no tienen cobertura fuera del área de servicio.
Uso De Proveedores Participantes
Amerigroup no es responsable del pago de servicios prestados por proveedores no
autorizados por Amerigroup, excepto en el caso de emergencias y de servicios
necesarios de urgencia.
Directorio De Proveedores
El directorio de proveedores de Amerigroup contiene una lista de proveedores
contratados. Su administrador de casos está disponible para ayudarlo a elegir
proveedores y coordinar los servicios.
Si recibe servicios a través de la cobertura de servicios pagos de Medicare, no necesita
usar el Directorio de Proveedores de Amerigroup para servicios cubiertos de Medicare.
Si es miembro de una organización de mantenimiento de la salud (HMO) de Medicare,
siga las pautas de ese plan para servicios cubiertos de Medicare.
El Directorio de Proveedores es útil para los servicios que no están cubiertos por
Medicare, pero que sí están cubiertos por Amerigroup. Por ejemplo, si le recetan un
medicamento no cubierto por Medicare pero cubierto por Medicaid, en la sección de
farmacias del directorio encontrará las farmacias que puede usar. Es importante
observar que para la mayoría de los servicios, debe llamar a su encargado de caso y no
al proveedor para recibir autorización para servicios. Por ejemplo, si necesita servicios
de atención domiciliaria o de atención diurna para adultos, debe comunicarse con el
administrador de casos para que analice sus necesidades y autorice los servicios.
Generalmente, no necesita una autorización de su administrador de casos para
productos de farmacia cubiertos por Medicaid o productos de vales de venta libre, pero
sí necesita usar proveedores participantes.
Cambio De Condición
Comuníquese con su administrador de casos si:
 Cambia de dirección o número de teléfono
 Recibe otra cobertura de atención médica, incluidos los programas del gobierno
14
FL-MHB-0019-13
FL-SPN-02.13
 Es hospitalizado o ingresa a un hogar para ancianos
 Se inscribe en una residencia para enfermos terminales
DESAFILIACIÓN
Desafiliación Voluntaria
Puede presentar una solicitud para cancelar su afiliación a Amerigroup en cualquier
momento y por cualquier razón. La desafiliación no es inmediata. Nosotros debemos
presentarle al estado su solicitud de desafiliación. La fecha límite mensual del estado
para presentaciones es el 15 del mes. Si su solicitud se presenta el o antes de la fecha
límite del 15 del mes antes de la fecha límite mensual del estado, la desvinculación será
efectiva el primer día del mes siguiente. Si su solicitud se presenta después de la fecha
límite del 15 del mes, la desafiliación será efectiva el primer día del mes posterior al mes
siguiente.
Por ejemplo, si usted presenta su solicitud el o antes del 15 de junio, la desafiliación será
efectiva el 1 de julio. Si presenta su solicitud después del 15 de junio, la desafiliación
será efectiva el 1 de agosto.
 Para obtener un formulario de desafiliación y ayuda para resolver cualquier
problema, llame al Equipo de Administración de Casos al 1-800-950-7679; le
enviaremos un formulario de desafiliación cuando lo solicite.
 Presente la solicitud por escrito al Equipo de Administración de Casos a:
Case Management
Amerigroup Community Care
621 NW 53rd St., Suite 175
Boca Raton, FL 33487
Pérdida De Elegibilidad Para Medicaid
Cualquier persona puede perder su elegibilidad para Medicaid por una serie de razones,
tales como mudarse de área o perder una recertificación programada. Si pierde
elegibilidad para Medicaid, Amerigroup no puede cubrir sus servicios médicos hasta que
recupere la elegibilidad. Los requisitos financieros de elegibilidad son determinados por
el Estado.
Los requisitos clínicos de elegibilidad son determinados por CARES (Programa de
Revisión y Evaluación Integral para Servicios de Atención a Largo Plazo). Su
administrador de casos puede ayudarle a asegurarse de que usted siga reuniendo los
requisitos para el Programa de Alternativas de Hogares para Ancianos para Atención a
Largo Plazo (Long-Term Care Nursing Home Diversion).
15
FL-MHB-0019-13
FL-SPN-02.13
Finalización De Beneficios
Entre las razones de la finalización de beneficios de Amerigroup se incluyen:
 Haber permitido el uso no autorizado de una tarjeta de identificación de miembro
 Conducta perturbadora o abusiva y aprobado por el Departamento de Asuntos de
Ancianos
 Falta de cooperación, tal como no seguir el plan de cuidado recomendado y
aprobado por el Departamento de Asuntos de Ancianos
 Ingreso a otro proyecto de exención de Medicaid, a prisión o a una institución
correccional
 Mudarse fuera del área de servicio autorizado
SATISFACCIÓN DEL MIEMBRO
Cómo Informar Sobre El Uso Indebido Del Programa Medicaid
Usted puede informar sobre alguien que esté haciendo uso indebido del programa
Medicaid a través de fraude, abuso o pago excesivo. Para informar sobre médicos,
clínicas, hospitales, hogares de ancianos o afiliados a Medicaid, escriba o llame a
Amerigroup Community Care en:
Corporate Investigations Department
Amerigroup Community Care
4425 Corporation Lane
Virginia Beach, Virginia 23462
1-800-600-4441
Usted puede enviar por email sospechas de fraude y abuso al Departamento de
Investigaciones Corporativas de Amerigroup. La dirección de email es
corpinvest@amerigroup.com.
También puede informar sobre fraude y abuso en línea. Podrá hacerlo a través del sitio
Web de Amerigroup. La dirección del sitio Web es www.myamerigroup.com. En el
mismo encontrará vínculos para fraude y abuso. Haga clic en estos vínculos para
informar sobre un posible problema. La información que nos proporcione es enviada
directamente al Departamento de Investigaciones Corporativas de Amerigroup a la
dirección de e-mail mencionada anteriormente. Esta es revisada todos los días
laborables.
16
FL-MHB-0019-13
FL-SPN-02.13
Inquietudes, Sugerencias Y Quejas
Es posible que en ocasiones usted tenga preguntas sobre su cobertura o desee sugerir
formas de mejorar los servicios. Trabajaremos para ocuparnos de sus preguntas y quejas
en forma oportuna. La mayoría de las preguntas pueden resolverse llamando al Equipo
de Administración de Casos al 1-800-950-7679 o a la línea gratuita de Servicios al
Miembro al 1-800-600-4441.
Para presentar una queja sobre un establecimiento de atención médica, denunciar un
fraude con respecto a Medicaid, obtener más información acerca Agencia para la
Administración del Cuidado de la Salud (Agency for Health Care Administration) o para
solicitar una publicación, llame a la línea gratuita del Centro de Atención al Consumidor
para todo el estado al 1-888-419-3456.
Proceso De Queja
Usted tiene el derecho de presentar una queja. La solicitud debe hacerse dentro del
plazo de un año a partir del hecho que dio origen a su queja. Si desea presentar una
queja formal, usted puede llamarnos o enviarnos una carta. Su carta debe incluir su
nombre, dirección, número de miembro, firma y fecha. Infórmenos su problema y la
medida que desea que se tome. Póngase en contacto con Amerigroup en:
Grievance Coordinator
Amerigroup Community Care
4200 W. Cypress St., Suite 1000
Tampa, FL 33607-4173
1-877-372-7603
Si necesita ayuda, el equipo de manejo de caso lo ayudará a preparar y presentar su
queja.
El coordinador de quejas estudiará su problema y le enviará una decisión por escrito en
un plazo de 90 días a partir de que hayamos recibido su solicitud. Puede comunicarse
con el coordinador de quejas llamando al Equipo de Administración de Casos de lunes a
viernes, de 8:30 a.m. a 5:00 p.m. hora del Este. Llame gratis al 1-800-950-7679.
Si usted no está conforme con el resultado de su queja, tiene derecho a pedir que la
revise al Departamento de Niños y Familias. Puede solicitar esta revisión dentro de un
plazo de 90 días a partir de que reciba la decisión de Amerigroup.
17
FL-MHB-0019-13
FL-SPN-02.13
La dirección para solicitar la audiencia imparcial es:
Department of Children and Families
Office of Public Assistance Appeals Hearings
1317 Winewood Blvd.
Building 5, Room 203
Tallahassee, FL 32399-0700
Para solicitar la audiencia verbalmente, llame al Departamento para Niños y Familias
al 850-488-1429. También puede llamar al Departamento de Niños y Familias al
850-921-5458 o bien llamar gratis al 1-888-419-3456.
Para obtener más información, consulte la sección “Audiencia imparcial de Medicaid”.
Observación: si usted solicita una audiencia imparcial, al Departamento de Niños y
Familias no revisará su solicitud.
Apelaciones
Es posible que ocasionalmente su proveedor solicite un servicio no cubierto por
Amerigroup. Si usted recibe un servicio de un proveedor y Amerigroup no paga ese
servicio, puede que usted reciba una notificación de Amerigroup llamada Explicación de
Beneficios (EOB). No es una factura. La EOB le informará la fecha de recepción del
servicio, el tipo de servicio y el motivo por el que no podemos pagar ese servicio.
El proveedor, el lugar de atención médica o la persona que proporcionó este servicio le
proporcionará una notificación denominada Explanation Of Payment (Explicación de
pago).
Si recibe una EOB, no necesita llamar ni tomar una decisión en ese momento, a menos
que usted o su proveedor deseen apelar la decisión.
Una apelación es el procedimiento por el cual usted le solicita a Amerigroup que vuelva
a analizar el servicio por el que dijimos que no pagaríamos. Puede solicitar una
apelación dentro del plazo de 30 días a partir de haber recibido la EOB o la carta en la
que se le indica que su cobertura del servicio fue rechazada, interrumpida, reducida
o demorada.
18
FL-MHB-0019-13
FL-SPN-02.13
Para apelar, usted o su proveedor pueden llamar al Equipo de Administración de Casos o
enviar por correo su solicitud y la información médica correspondiente al servicio a:
Medical Appeals
Amerigroup Community Care
P.O. Box 62429
Virginia Beach, VA 23466-2429
Amerigroup puede aceptar su apelación por teléfono, pero usted debe presentarla por
escrito dentro del plazo de 10 días a partir de haber hecho la llamada telefónica.
También puede solicitar una reunión o presentar la información personalmente. Para
averiguar cómo concertar una reunión, llame a Servicios al Miembro.
Resolveremos su apelación dentro del plazo de 45 días a partir de la fecha en que
hayamos recibido la apelación.
Si aún no está conforme con la decisión de Amerigroup, puede solicitar una segunda
revisión del comité dentro de un plazo de 10 días a partir de la fecha de la carta que
confirma que no pagaremos el servicio.
Para solicitar esta revisión, puede escribirnos a la dirección antes indicada o llamar a
Servicios al Miembro. Cuando recibamos su carta, le enviaremos una carta en un plazo
de cinco días para informarle que recibimos la apelación.
El comité se reunirá para revisar su apelación y generalmente tendrá una respuesta para
usted en 15 días, a menos que se necesite más información. En caso de que necesiten
más tiempo, le notificaremos que se requerirán 14 días más para tomar una decisión.
Usted o su representante (con un poder legal o una autorización de representación
firmados) podrán asistir a esta reunión y presentar en ella toda información adicional
que pueda ayudarnos con su caso.
Si no está conforme con la decisión que Amerigroup tomó respecto de su apelación,
tiene el derecho a pedir que al Departamento de Niños y Familias revise la decisión.
Puede solicitar tal revisión dentro de un plazo de 90 días a partir de que reciba nuestra
decisión. Si los servicios fueron descontinuados y usted desea que los servicios
continúen, debe solicitar una audiencia imparcial en un plazo de 10 días desde la fecha
de la carta.
19
FL-MHB-0019-13
FL-SPN-02.13
La dirección para presentar su apelación es:
Department of Children and Families
Office of Public Assistance Appeals Hearings
1317 Winewood Blvd.
Building 5, Room 203
Tallahassee, FL 32399-0700
Para solicitar la audiencia verbalmente, llame al Departamento de Niños y Familias al
850-488-1429.
Apelaciones Aceleradas
Cuando se haya rechazado, reducido o terminado la cobertura de un servicio urgente
(por ejemplo, una hospitalización o el ingreso a un centro de enfermería especializada o
la remisión a un especialista), puede solicitar una apelación acelerada. También puede
solicitar una apelación acelerada si considera que el plazo del proceso de la apelación
formal podría poner en grave peligro su capacidad de recuperar el máximo nivel
de funciones.
Si aprobamos su solicitud de una apelación acelerada, debemos responder a ella por
escrito dentro de tres días laborales. También podemos necesitar una extensión de
nuestro plazo de resolución hasta un máximo de 14 días si consideramos que se
requiere más información y que obtener dicha información es para su máximo
beneficio.
Le informaremos por escrito la razón de la demora. Si no aprobamos su solicitud de una
apelación acelerada, también se lo informaremos por escrito dentro del plazo de dos
días. Luego resolveremos su apelación dentro de los 45 días, el plazo normal para las
apelaciones ordinarias.
Audiencia Imparcial De Medicaid
Usted (o su proveedor en su nombre y con su consentimiento por escrito) también tiene
derecho a solicitar una audiencia imparcial de Medicaid durante el proceso de queja o
apelación.
Puede solicitar una audiencia imparcial enviando una carta a:
Department of Children and Families
Office of Public Assistance Appeals Hearings
1317 Winewood Blvd.
Building 5, Room 203
20
FL-MHB-0019-13
FL-SPN-02.13
Tallahassee, FL 32399-0700
Para solicitar la audiencia verbalmente, llame al Departamento de Niños y Familias al
850-488-1429.
Puede solicitar una audiencia imparcial en un plazo de 90 días a partir de la fecha en que
recibió la EOB o la carta que indica que la cobertura del servicio se rechazó, interrumpió,
redujo o demoró.
Si no recibió una carta ni una Explicación de beneficios (EOB) de Amerigroup ni una
carta que explique por qué no pagaremos la atención, tiene 365 días para comunicarse
con la Oficina de Audiencias Imparciales.
Si tiene preguntas sobre su solicitud de una audiencia imparcial, llame al Equipo de
Administración de Casos.
Observación: si solicita una audiencia imparcial, el Programa de Asistencia al Suscriptor
no revisará su solicitud.
Continuación De Beneficios
Puede solicitar que Amerigroup continúe cubriendo sus beneficios durante una
apelación o una audiencia imparcial. Si así lo solicita, Amerigroup debe continuar
cubriendo sus beneficios durante el proceso de apelación si:
 La apelación se presenta en un plazo de 10 días a partir de la fecha de la EOB o de la
fecha prevista para que la EOB entre en vigencia, lo que ocurra último
 La apelación implica la finalización, suspensión o reducción de un tratamiento
previamente aprobado
 Los servicios fueron ordenados por un proveedor de la red de Amerigroup
 El período de aprobación está aún vigente
Debemos mantener la cobertura de sus beneficios hasta que:
 Hayan transcurrido 10 días laborales a partir de la fecha de nuestra primera decisión
si no ha solicitado una audiencia imparcial
 Se haya tomado una decisión sobre la audiencia imparcial que no sea a su favor
 La autorización caduque o se alcancen los límites del servicio, o
 Usted retire la apelación
Puede que deba pagar el costo de cualquier beneficio que haya continuado
21
FL-MHB-0019-13
FL-SPN-02.13
OTRA INFORMACIÓN
Maltrato
El maltrato de ancianos puede denunciarse a la línea de ayuda estatal para Maltrato de
Ancianos 1-800-96ABUSE (1-800-962-2873).
Confidencialidad De Los Registros
Los registros de los miembros se considerarán información confidencial. Los proveedores
involucrados en la atención del miembro tendrán acceso a la información del mismo a
efectos de proporcionarle atención. Si se solicita, Amerigroup deberá divulgar los
registros del miembro al Departamento de las Personas Mayores y a la Agencia para la
Administración del Cuidado de la Salud (AHCA).
Información Adicional
Su administrador de casos está disponible para responder a las preguntas que usted
pueda tener y para ayudarlo. También puede obtener información adicional sobre
procesos de Amerigroup relacionados con las acreditaciones, la autorización y remisión
de los servicios, la determinación de si los servicios son médicamente necesarios e
información sobre el programa de aseguramiento de calidad, satisfacción del miembro,
el programa de beneficios de medicamentos recetados y la confidencialidad y
divulgación de los registros médicos.
Declaración De Directivas Anticipadas O Documentos De Testamento En
Vida
Esta sección tiene por objetivo brindarle información acerca de la legislación de Florida
respecto de las directivas anticipadas sobre atención médica o los documentos de
testamentos en vida. Según la ley de Florida (consultar la observación que se incluye
más abajo), todo adulto tiene derecho a tomar ciertas decisiones con respecto a su
tratamiento médico. La ley permite que sus derechos y deseos personales se respeten
incluso si usted está demasiado enfermo como para tomar decisiones.
Usted tiene el derecho, en determinadas condiciones, de decidir si acepta o rechaza
tratamiento médico, incluida la decisión de continuar o no tratamientos médicos y otros
procedimientos que prolongarían su vida de manera artificial.
Estos derechos pueden hacerse constar en un documento de testamento en vida que
contenga sus instrucciones personales sobre el tratamiento de prolongación de la vida
en caso de enfermedades especiales y graves.
22
FL-MHB-0019-13
FL-SPN-02.13
También puede designar a otra persona, o sustituto, que pueda tomar decisiones en su
lugar en caso de que usted quedara mental o físicamente incapacitado para hacerlo.
Este sustituto puede actuar en su nombre durante un breve lapso que no sea más
extenso que la duración de la enfermedad, sea la misma potencialmente mortal o no. Se
debe especificar claramente toda limitación del sustituto para tomar decisiones en
nombre de usted.
Si tiene reclamos acerca del no cumplimiento de su directiva anticipada, llame al
Departamento de Asuntos para Personas Mayores de Florida al 850-414-2000
(TTY 850-414-2001).
Para más información acerca de reglas para directivas anticipadas en Florida, estos sitios
web pueden ayudarlo:
 www.floridabar.org
 www.agingwithdignity.org
 www.aarp.org
Tenga presente que los sitios de Internet y la información y materiales que se
encuentran en estos sitios, no son proporcionados por o controlados por Amerigroup.
Amerigroup está proporcionando estos enlaces solo para su comodidad y su acceso a
estos sitios externos se realiza a su propio riesgo.
Un documento de testamento en vida
Un documento de testamento en vida es una declaración que le permite expresar a su
proveedor de atención primaria y a su familia cuáles son sus deseos para el supuesto
momento en que no hubiera para usted esperanzas de recuperación y en que quedara
incapacitado para tomar sus propias decisiones. Un ejemplo de tal situación sería su
deseo de que se continúe usando o no un respirador para mantenerlo vivo en caso de
que estuviera en coma permanente después de un accidente automovilístico.
Un poder legal duradero para la atención médica
Un poder legal duradero para la atención médica es una declaración en la que usted
designa a una persona para que tome decisiones médicas en su nombre si usted
quedara incapacitado para tomar tales decisiones por cuenta propia. Dicha persona
debe ser alguien que usted confíe que tomará decisiones relacionadas con la salud
como las que usted tomaría si estuviera en condiciones de hacerlo. Generalmente, esa
persona es un familiar o un amigo cercano.
23
FL-MHB-0019-13
FL-SPN-02.13
¿Un documento de voluntad anticipada es mejor que un poder legal duradero para la
atención médica?
Son diferentes y se utilizan para distintos fines, por lo cual ambos son buenos. Estos
documentos están diseñados para ayudar a que su familia y su proveedor de atención
primaria puedan tomar decisiones con respecto a su atención médica en un momento
en que usted esté incapacitado para hacerlo.
Puede usar una o ambas formas de directivas anticipadas para proporcionar
indicaciones respecto de su atención médica. Puede combinarlas en una sola
declaración que designe a una persona para tomar decisiones en su nombre y que le
exprese a esa persona sus deseos para el hipotético caso de que no hubiera esperanzas
para su recuperación.
Tenga en cuenta que puede cambiar de opinión o dejar sin efecto sus declaraciones en
cualquier momento. Los cambios deben hacerse por escrito, firmarse y fecharse.
También puede introducir cambios diciéndoselos a una persona (declaración oral).
El único momento en que las instrucciones anticipadas pueden utilizarse es cuando
usted se encuentra mentalmente incapacitado o no puede tomar decisiones relativas a
su atención médica. Una vez que usted está capacitado para volver a tomar decisiones,
las instrucciones anticipadas quedan sin efecto, aunque siguen disponibles para el caso
en que usted volviera a quedar incapacitado y no pudiera tomar decisiones por
su cuenta.
Observación: el fundamento legal para este derecho puede encontrarse en las
siguientes leyes de Florida: Life-Prolonging Procedure Act, Capítulo 765; Health Care
Surrogate Act, Capítulo 745; Durable Power of Attorney, Artículo 709.08, y Court
Appointed Guardianship, Capítulo 744, y en la Corte Suprema de Florida, decisión sobre
el derecho constitucional de privacidad, Tutela de Estelle Browning (Guardianship of
Estelle Browning), 1990. Amerigroup no puede proveer asesoría legal. Si tiene alguna
pregunta con respecto a esto, consulte a un asesor legal.
24
FL-MHB-0019-13
FL-SPN-02.13
RESUMEN DE LA DECLARACIÓN DE DERECHOS Y OBLIGACIONES DEL
PACIENTE DE FLORIDA
La legislación de Florida exige que su proveedor de atención médica o institución de
atención médica reconozcan sus derechos mientras usted recibe cuidados médicos, y
que usted respete el derecho que el proveedor o la institución de atención médica
tienen de esperar ciertos comportamientos de parte de los pacientes. Usted le puede
solicitar una copia del texto completo de esta ley a su proveedor de atención médica o
institución de atención médica.
Sus Derechos
Como paciente, usted tiene los siguientes derechos:
 Ser tratado con cortesía y respeto; derecho a que se reconozca su dignidad individual
y a que se proteja su necesidad de privacidad
 Recibir una respuesta oportuna y razonable a sus preguntas y solicitudes
 Saber quién le proporciona servicios médicos y quién es responsable de su atención
 Saber qué servicios de apoyo al paciente están disponibles, por ejemplo, saber si hay
un intérprete disponible en caso de que usted no hablara inglés
 Saber qué reglas y normas rigen sobre su comportamiento
 Derecho a que su proveedor de atención médica le proporcione información sobre
diagnósticos, tratamientos planificados, alternativas, riesgos y pronósticos
 Rehusar recibir cualquier tratamiento, excepto cuando la ley determine lo contrario
 Derecho a que si usted lo solicita, se le suministre información exhaustiva y
asesoramiento necesario sobre la disponibilidad de recursos financieros conocidos
para su atención
 Saber, si lo solicita y con antelación a un tratamiento, si su proveedor de atención
médica o institución de atención médica aceptan los honorarios de asignaciones
de Medicare
 Recibir, si lo solicita y antes de un tratamiento, un cálculo aproximado de los gastos
de la atención médica
 Recibir, si lo solicita, una copia de una factura detallada, razonable, clara y
comprensible para acceder a una explicación de los gastos
 Acceder a alojamiento o tratamiento médico, independientemente de su raza,
procedencia nacional, religión, discapacidad física o recursos para pagar
 Saber si un tratamiento médico persigue fines de investigación experimental y a dar
su consentimiento o rehusar participar en un tratamiento de tal naturaleza
25
FL-MHB-0019-13
FL-SPN-02.13
 Derecho a que sus registros médicos se gestionen de manera confidencial y, excepto
cuando la ley exija lo contrario, a que se le dé la oportunidad de aprobar o rechazar
la divulgación de tales registros
 Expresar quejas respecto a toda violación de sus derechos conforme la ley de Florida,
a través del procedimiento de quejas del proveedor de atención médica o de la
institución de atención médica que le haya prestado servicios y ante el
correspondiente organismo de acreditación estatal
 Solicitar y recibir una copia de su plan de cuidado y que lo corrijan
 Recibir, si lo solicita, una descripción detallada de lo siguiente:
− Proceso de remisión y autorización de Amerigroup para servicios cubiertos
− Proceso de Amerigroup utilizado para determinar si los servicios son
médicamente necesarios
− Programa de aseguramiento de calidad de Amerigroup
− Proceso de acreditaciones de Amerigroup
− Políticas y procedimientos de Amerigroup para el programa de beneficios de
medicamentos recetados
− Políticas y procedimientos de Amerigroup que rigen sus registros médicos
− Información completa de la satisfacción de los inscritos de Amerigroup
El decidirse a usar sus derechos no cambiará la forma en que Amerigroup, nuestros
proveedores o el estado lo atienden.
Sus Responsabilidades
Como paciente, usted tiene las siguientes obligaciones:
 Suministrar a su proveedor de atención médica, según su leal saber y entender,
información correcta y completa de sus dolencias actuales, enfermedades pasadas,
hospitalizaciones, medicamentos y otros asuntos relacionados con su salud
 Informar cambios inesperados en su afección a su proveedor de atención médica
 Informar a su proveedor de atención médica si usted comprende o no un
procedimiento recomendado o previsto, y qué se espera de usted
 Seguir el tratamiento recomendado por su proveedor de atención médica
 Acudir a sus citas médicas y, en caso de no poder hacerlo por alguna razón,
notificárselo al proveedor de atención médica o a la institución de atención médica
 Responder por sus acciones si usted rehúsa recibir un tratamiento o seguir las
instrucciones del proveedor de atención médica
 Asegurar que las obligaciones financieras de su atención médica se satisfagan con la
mayor puntualidad posible
 Seguir las reglas y normas de la institución de atención médica en lo que respecta al
comportamiento y la atención de los pacientes
26
FL-MHB-0019-13
FL-SPN-02.13
ESPERAMOS QUE ESTE LIBRO HAYA CONTESTADO LA MAYORÍA DE SUS PREGUNTAS
SOBRE AMERIGROUP. SI DESEA OBTENER MÁS INFORMACIÓN, PUEDE LLAMAR A
AMERIGROUP AL 1-800-950-7679.
27
FL-MHB-0019-13
FL-SPN-02.13
NOTIFICACIÓN DE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE CÓMO SU INFORMACIÓN MÉDICA PUEDE SER
UTILIZADA Y DIVULGADA, Y CÓMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA
INFORMACIÓN. REVÍSELA DETENIDAMENTE.
ESTA NOTIFICACIÓN ENTRA EN VIGENCIA EL 14 DE ABRIL DE 2003.
¿DE QUÉ SE TRATA ESTA NOTIFICACIÓN?
Esta notificación le informa:
 Cómo maneja Amerigroup su información médica protegida
 Cómo Amerigroup usa y divulga su información médica protegida
 Sus derechos sobre la información médica protegida
 Las responsabilidades de Amerigroup en la protección de su información médica
protegida
Esta Notificación cumple con las Reglamentaciones de Privacidad de HIPAA (“HIPAA
Privacy Regulations”). Estas reglamentaciones fueron emitidas por el gobierno federal.
El gobierno federal exige que las compañías como Amerigroup cumplan con las
condiciones de las reglamentaciones y de la presente Notificación.
Este aviso también está disponible en el sitio Web de Amerigroup en
www.amerigroup.com.
NOTA: Es posible que también reciba una Notificación de Prácticas de Privacidad
(“Notice of Privacy Practices”) del Estado y otras organizaciones.
¿QUÉ ES LA INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA?
Las Reglamentaciones de Privacidad HIPAA definen la información médica protegida
(PHI, por su sigla en inglés) como:
 Información que lo identifica o puede servir para identificarlo
 Información que usted ha suministrado o que ha creado o recibido un proveedor de
atención médica, un plan de salud, su empleador o un centro informativo de
atención médica
 Información relacionada con su estado de salud mental o física y con los servicios de
atención médica que usted haya recibido o con los pagos por dichos servicios
En esta Notificación, la “información médica protegida” se denominará PHI.
28
FL-MHB-0019-13
FL-SPN-02.13
¿CUÁLES SON LAS RESPONSABILIDADES DE AMERIGROUP FRENTE A USTED
RESPECTO DE LA INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA (PHI)?
La PHI de usted o su familia es personal. Tenemos normas que rigen la privacidad de
esta información. Estas reglas están diseñadas para cumplir con los requisitos
establecidos en el ámbito estatal y federal.
Amerigroup debe:
 Proteger la privacidad de la PHI en nuestro poder
− Capacitación del personal
− Sistemas computacionales y oficinas seguras
− Eliminación segura de material escrito que incluya PHI
− Otros métodos técnicos
 Suministrarle esta Notificación acerca de cómo obtenemos y conservamos su PHI
 Cumplir con las condiciones de la presente Notificación
 Cumplir con las leyes estatales sobre privacidad que no entren en conflicto o sean
más estrictas que las Reglamentaciones de Privacidad HIPAA
(HIPAA Privacy Regulations)
No utilizaremos ni divulgaremos su PHI sin su autorización, salvo según se describe en
esta Notificación.
¿CÓMO USAMOS SU INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA (PHI)?
A continuación, se detallan algunas de las formas en que podemos utilizar y divulgar la
PHI sin necesidad de su autorización escrita.
PAGO — Es posible que utilicemos su PHI a fin de considerar el pago de los servicios de
tratamiento que usted utilice. Por ejemplo, es posible que se pague una factura enviada
por su médico a partir de la información que lo identifica, determina su diagnóstico, los
procedimientos o las pruebas y los insumos utilizados.
OPERACIONES DE ATENCIÓN MÉDICA — Es posible que utilicemos su PHI a los fines de
realizar operaciones de atención médica.
Por ejemplo, podemos usar la información en su historia o revisar la atención y los
resultados obtenidos en su caso y en casos similares.
29
FL-MHB-0019-13
FL-SPN-02.13
Luego, se utilizará esta información para mejorar la calidad y el éxito de la atención
médica que usted reciba. Otro ejemplo es el uso de información necesaria para afiliarlo
a la cobertura de atención médica.
Podemos recurrir a su PHI para ayudar a mejorar la cobertura de los tratamientos o
servicios médicos. Por ejemplo, la información que obtenemos de un proveedor
(enfermero, médico u otro miembro de un equipo de atención médica) se registra y
utiliza para decidir la cobertura del tratamiento que usted necesita. Además, podemos
utilizar o divulgar su PHI para:
 Enviarle información acerca de alguno de nuestros programas de administración de
enfermedades o casos.
 Enviarle recordatorios que le notifiquen que debe fijar una cita u obtener servicios
como los Exámenes de Detección, Diagnóstico y Tratamiento Tempranos y Periódicos
(EPSDT, por su sigla en inglés) o los servicios de control de la salud infantil.
 Responder una solicitud de servicio de cliente realizada por usted.
 Tomar decisiones acerca de las solicitudes de reclamaciones y las apelaciones por los
servicios que usted haya recibido.
 Evaluar los casos de fraude o abuso y asegurar el cumplimiento de las reglas exigidas.
OTROS USOS DE LA INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA
SOCIOS COMERCIALES — Es posible que celebremos contratos con “socios comerciales”
que presten servicios a Amerigroup usando su PHI. Los servicios que pueden prestar
nuestros socios comerciales incluyen las prestaciones odontológicas para los afiliados,
un servicio de copias que hace copias de su historia clínica y los proveedores de
software informático. Ellos harán uso de su PHI para realizar el trabajo encomendado
por nosotros. El socio comercial debe firmar un contrato en el que acuerda proteger la
privacidad de su PHI.
PERSONAS QUE PARTICIPAN EN SU ATENCIÓN O EN EL PAGO POR SU ATENCIÓN —
Podemos divulgar su PHI a un familiar, pariente, amigo cercano u otro representante
personal que usted designe. Esto se basará en la participación de la persona en su
atención o en el pago de ésta. En los casos en los que la ley lo permite, podemos
compartir información con padres y tutores.
30
FL-MHB-0019-13
FL-SPN-02.13
CUMPLIMIENTO DE LA LEY — Es posible que debamos divulgar la PHI si así lo requiere
una autoridad de cumplimiento de la ley. Divulgaremos su PHI en los casos en los que lo
exija la ley, y en respuesta a citaciones, peticiones de presentación de pruebas y otras
resoluciones legales.
OTRAS ENTIDADES CUBIERTAS — Es posible que debamos divulgar su PHI para ayudar a
los proveedores de atención médica relacionados con el tratamiento, el pago y las
operaciones de la atención médica. Por ejemplo, podemos divulgar su PHI a un
proveedor de atención médica de modo que el proveedor pueda tratarlo.
ACTIVIDADES DE SALUD PÚBLICA — Es posible que utilicemos o divulguemos su PHI a
los efectos de realizar actividades de salud pública permitidas o exigidas por la ley. Por
ejemplo, podemos utilizar o divulgar la información para ayudar a prevenir o controlar
la enfermedad, las lesiones o la discapacidad. Además, podemos divulgar la información
a una autoridad de salud pública autorizada para obtener informes de abuso de
menores, abandono de menores o violencia doméstica.
ACTIVIDADES DE SUPERVISIÓN ASOCIADAS CON LA SALUD — Es posible que
divulguemos su PHI a una agencia de supervisión de la salud para la realización de
actividades autorizadas legalmente, como las auditorías, las investigaciones, las
inspecciones, las acciones vinculadas con las licencias o las disciplinarias; o los
procedimientos o acciones civiles, administrativos o penales. Las agencias de
supervisión incluyen las agencias gubernamentales que supervisan el sistema de
atención médica; los programas de beneficios, incluyendo Medicaid, CHIP o Healthy
Kids; y otros programas de reglamentación gubernamental.
INVESTIGACIÓN — Podemos compartir su PHI con investigadores en los casos en los
que un consejo de revisión institucional o un consejo de privacidad hayan cumplido con
los requisitos relativos a la información de la HIPAA.
JUECES DE INSTRUCCIÓN, EXAMINADORES MÉDICOS, DIRECTORES DE FUNERARIAS Y
DONACIÓN DE ÓRGANOS — Es posible que divulguemos su PHI para identificar a una
persona fallecida, determinar la causa de muerte de alguien o para llevar a cabo
cualquier otra tarea que deba realizar un juez de instrucción o un examinador médico
de conformidad con la ley.
31
FL-MHB-0019-13
FL-SPN-02.13
También es posible que debamos divulgar la información a los directores de funerarias,
según lo permita la ley. Además, es posible que divulguemos su PHI a organizaciones
que administran la donación de órganos, córneas, tejidos y trasplantes.
PARA IMPEDIR UNA SERIA AMENAZA A LA SALUD O A LA SEGURIDAD — Es posible que
divulguemos su PHI en caso de que consideremos que es necesario para impedir o
reducir una amenaza seria y probable a la salud o a la seguridad de una persona
o del público.
ACTIVIDAD MILITAR Y SEGURIDAD NACIONAL — En determinadas condiciones, es
posible que debamos divulgar su PHI si usted es integrante del Ejército, o si lo fue en el
pasado. Tal puede ser el caso de actividades consideradas necesarias por las
autoridades de comando militar apropiadas.
DIVULGACIONES AL MINISTRO DEL DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS
HUMANOS DE LOS ESTADOS UNIDOS — Es posible que debamos divulgar su PHI al
Ministro del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. Esto
sucede cuando el Ministro evalúa el cumplimiento de las Reglamentaciones de
Privacidad HIPAA (HIPAA Privacy Regulations).
¿CUÁLES SON SUS DERECHOS RESPECTO DE SU INFORMACIÓN MÉDICA
PROTEGIDA (PHI)?
Queremos que conozca cuáles son sus derechos respecto de su PHI y de la PHI de los
demás integrantes de su familia afiliados a Amerigroup.
DERECHO DE RECIBIR LA NOTIFICACIÓN DE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE
AMERIGROUP
Debemos enviar a cada “jefe de caso” o “cabeza de familia” de Amerigroup una copia
impresa de esta Notificación antes del 14 de abril de 2003. Después de esa fecha, cada
“jefe de caso” o “cabeza de familia” recibirá una copia impresa de esta Notificación en
el paquete de Bienvenida a los Nuevos Afiliados.
Nos reservamos el derecho a modificar esta Notificación. Una vez que esto suceda, se
aplicará a toda la PHI en nuestro poder al momento en que usted realice el cambio y a la
PHI que teníamos antes del cambio. Se le enviará una nueva Notificación que incluya los
cambios y las fechas de vigencia de éstos a la dirección registrada a su nombre. Los
cambios a nuestra Notificación también se incorporarán a nuestro sitio Web.
32
FL-MHB-0019-13
FL-SPN-02.13
Puede solicitar una copia impresa de la Notificación de Prácticas de Privacidad en
cualquier momento. Llame gratuitamente a Servicios del Afiliado al 1-800-600-4441. Si
tiene problemas auditivos, llame a la línea gratuita del Servicio de Retransmisión de
AT&T al 1-800-855-2884.
DERECHO DE SOLICITAR UN REPRESENTANTE PERSONAL
Usted tiene derecho a solicitar un representante personal para que actúe en su
nombre, y Amerigroup tratará a esa persona como si fuese usted.
A menos que usted imponga alguna restricción, su representante personal tendrá
acceso ilimitado a todos sus registros de Amerigroup. Si desea designar un
representante personal, Amerigroup le exigirá que presente su solicitud por escrito.
Deberá completar un formulario de representante personal y enviarlo por correo a la
Unidad de Privacidad del Afiliado de Amerigroup. Para solicitar un formulario de
representante personal, comuníquese con Servicios del Afiliado. Le enviaremos un
formulario que debe completar. La dirección y el número de teléfono figuran al final de
esta Notificación.
DERECHO DE ACCESO
Usted tiene derecho a ver y obtener una copia de toda la información relativa a
afiliación, reclamaciones, pagos y administración de caso que se encuentre en los
archivos de Amerigroup. Este archivo de información se denomina un conjunto de
historia médica designado. Le suministraremos la primera copia en 12 meses sin cargo.
Si desea una copia de su PHI, debe solicitarla por escrito a la Unidad de Privacidad del
Afiliado de Amerigroup. La dirección figura al final de esta Notificación. Responderemos
a su solicitud por escrito en 30 días de calendario. Es posible que solicitemos 30 días de
calendario adicionales para procesar su solicitud, de ser necesario. Le notificaremos si
necesitamos de tiempo adicional.
 No conservamos copias completas de su historia clínica. En caso de que desee una
copia de su historia clínica, debe ponerse en contacto con su médico u otro
proveedor. Siga las instrucciones del médico o proveedor para obtener una copia. Es
posible que su médico u otro proveedor le facture un cargo por el copiado y/o envío
de la historia clínica.
33
FL-MHB-0019-13
FL-SPN-02.13

Nos reservamos el derecho a no permitirle el acceso total o parcial a su PHI por
determinadas razones si la:
– Divulgación de la información pudiera ocasionarle un daño a usted o a otras
personas
– Información fue recolectada o creada a los efectos de la investigación o de un
procedimiento civil o penal; le notificaremos la razón por escrito y le daremos
información acerca de cómo presentar una apelación en caso de no estar de
acuerdo con nuestra decisión
DERECHO DE ENMIENDA
Usted tiene derecho a solicitar que se modifique la información en su historia clínica si
considera que ésta no es correcta.
Para solicitar un cambio, envíe su solicitud por escrito a la Unidad de Privacidad del
Afiliado de Amerigroup. Podemos enviarle un formulario que debe completar. También
puede llamar a Servicios del Afiliado para solicitar un formulario. La dirección y el
número de teléfono figuran al final de esta Notificación.
 Indique la razón por la que solicita un cambio
 Si el cambio que solicita es en su historia clínica, póngase en contacto con el médico
que la redactó; el médico le indicará qué debe hacer para modificar la historia clínica
Responderemos a su solicitud dentro de los 30 días de recibirla. Es posible que
solicitemos 30 días de calendario adicionales para procesar su solicitud, de ser
necesario. Le notificaremos si necesitamos de tiempo adicional.
Podemos denegar la solicitud de cambio. Le enviaremos por escrito la razón de tal
denegación si:
 La información no fue creada o ingresada por Amerigroup
 La información no es almacenada por Amerigroup
 Usted tiene prohibido por ley el acceso y copia de dicha información
 La información ya es correcta y completa
DERECHO A UN INFORME DE CIERTAS DIVULGACIONES DE SU INFORMACIÓN MÉDICA
PROTEGIDA (PHI)
Usted tiene derecho a recibir un informe de ciertas divulgaciones de su PHI. Este
informe es una lista de las veces que divulgamos su información para fines ajenos a las
operaciones de pago y de atención médica.
34
FL-MHB-0019-13
FL-SPN-02.13
La mayoría de las divulgaciones de su PHI por parte de nuestros socios comerciales o por
nosotros mismos será a los efectos de realizar operaciones de pagos o de atención médica.
Para solicitar una lista de divulgaciones, envíe su solicitud por escrito a la Unidad de
Privacidad del Afiliado de Amerigroup. Podemos enviarle un formulario que debe
completar. Para obtener una copia del formulario, comuníquese con Servicios del
Afiliado. La dirección y el número de teléfono figuran al final de esta Notificación.
En su solicitud, debe indicar un período de tiempo del que desea información. El período
de tiempo no puede superar los 6 años y no puede incluir las fechas anteriores al 14 de
abril de 2003.
DERECHO DE SOLICITAR RESTRICCIONES
Usted tiene derecho a solicitar que no se utilice o divulgue su PHI. No tiene derecho a
solicitar los límites cuando compartimos su PHI por exigencia de una autoridad de
cumplimiento de la ley, oficiales de los tribunales, o agencias estatales o federales en
el cumplimiento de la ley. Nos reservamos el derecho de denegar una solicitud de
restricción de su PHI.
Para solicitar un límite en el uso de su PHI, envíe su solicitud por escrito a la Unidad de
Privacidad del Afiliado de Amerigroup. Podemos enviarle un formulario que debe
completar. Para obtener una copia del formulario, comuníquese con Servicios del
Afiliado. La dirección y el número de teléfono figuran al final de esta Notificación. La
solicitud debe incluir:
 La información que desea limitar y el motivo por el que desea restringir el acceso
 Si desea limitar la utilización o la divulgación de la información, o ambas cosas
 La persona o las personas a las que deben aplicarse los límites
Consideraremos su solicitud y determinaremos si aceptamos o denegamos la solicitud
dentro de los 30 días. En caso de denegarla, le enviaremos una carta explicándole la razón.
DERECHO DE CANCELAR UNA AUTORIZACIÓN DE PRIVACIDAD PARA EL USO O LA
DIVULGACIÓN DE LA INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA (PHI)
Debemos contar con su autorización escrita (permiso) para utilizar o divulgar su PHI
por cualquier motivo ajeno a las operaciones de pagos y atención médico, u otros usos
y divulgaciones descritos en Otros usos e Información médica protegida.
35
FL-MHB-0019-13
FL-SPN-02.13
Si necesitamos su autorización, le enviaremos un formulario de autorización que
explique el uso de dicha información.
Usted puede cancelar su autorización en cualquier momento, siguiendo las
instrucciones que se presentan a continuación.
Envíe su solicitud por escrito a la Unidad de Privacidad del Afiliado de Amerigroup.
Podemos enviarle un formulario que debe completar. Para obtener una copia del
formulario, comuníquese con Servicios del Afiliado.
La dirección y el número de teléfono figuran al final de esta Notificación. Esta
cancelación sólo se aplicará a las solicitudes para divulgar y utilizar la información
solicitada después de recibida su solicitud de cancelación.
DERECHO DE SOLICITAR COMUNICACIONES CONFIDENCIALES
Usted tiene derecho a solicitar que las comunicaciones con motivo de su PHI se
realicen de un modo determinado o en un lugar determinado. Por ejemplo, puede
solicitar que le enviemos la correspondencia a un lugar diferente de la dirección
personal.
Las solicitudes de modificación del modo en que nos comunicamos con usted se deben
presentar por escrito ante la Unidad de Privacidad del Afiliado de Amerigroup. Podemos
enviarle un formulario que debe completar. Para obtener una copia del formulario,
comuníquese con Servicios del Afiliado. La dirección y el número de teléfono figuran al
final de esta Notificación. En su solicitud, debe indicar el modo y el momento en que
desea que nos pongamos en contacto con usted.
¿QUÉ HACER PARA PRESENTAR UNA QUEJA RESPECTO DEL MODO EN QUE
AMERIGROUP U OTROS SOCIOS COMERCIALES NUESTROS MANEJAN LA
INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA (PHI)?
Si usted considera que se han infringido sus derechos a la privacidad, puede presentar
una queja ante Amerigroup o ante el Secretario de Salud y Servicios Humanos (Health
and Human Services).
Para presentar una queja ante Amerigroup o apelar una decisión acerca de su PHI, envíe
una solicitud por escrito a la Unidad de Privacidad del Afiliado de Amerigroup o
comuníquese con Servicios del Afiliado. La dirección y el número de teléfono figuran al
final de esta Notificación.
36
FL-MHB-0019-13
FL-SPN-02.13
Para presentar una queja ante el Secretario de Salud y Servicios Humanos, envíe su
solicitud por escrito a:
Office for Civil Rights
Atlanta Federal Center
U.S. Department of Health and Human Services
61 Forsyth St. SW, Suite 3B70
Atlanta, GA 30303
No perderá su afiliación a Amerigroup ni los beneficios de atención médica si presenta
una queja. Incluso si presenta una queja, seguirá gozando de la cobertura de atención
médica de Amerigroup mientras esté afiliado.
¿DÓNDE DEBE LLAMAR O ENVIAR LAS SOLICITUDES O CONSULTAS ACERCA
DE SU INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA (PHI)?
Puede llamar a nuestro número gratuito al 1-800-600-4441. O puede enviarnos sus
preguntas o consultas, como los ejemplos enumerados en esta Notificación, a la
siguiente dirección:
Member Privacy Unit
Amerigroup Community Care
4425 Corporation Lane
Virginia Beach, Virginia 23462
Envíe su solicitud a esta dirección de modo que podamos procesarla oportunamente.
Las solicitudes que se envíen a otras personas, oficinas o direcciones que no sean las
aquí indicadas podrían ser demoradas.
Si tiene problemas auditivos, puede comunicarse con el Servicio gratuito de
Retransmisión de AT&T al 1-800-855-2884.
37
FL-MHB-0019-13
FL-SPN-02.13