El dolor leve o moderado como trastorno menor Guías
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Curso de Atención Farmacéutica Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Menores Dolor Leve-Moderado Evaluación Final 4 Contenido Módulo 4 Coordinadora del Curso: Martha Milena Silva Castro Doctora en Farmacia y Máster en Atención Farmacéutica. Coordinadora de la Unidad de Optimización de la Farmacoterapia. Convocatoria de Evaluación Final ................................................3 Instrucciones para cumplimentar el cuestionario on-line de Evaluación Final .............................4 Introducción..........................................................................................5 Valoración farmacéutica del paciente con dolor leve o moderado..............................................................5 Entrevista farmacoterapéutica al paciente ...................................5 Evaluación farmacoterapéutica ........................................................8 Reacciones adversas inducidas por fármacos analgésicos.................................................................9 Analgésicos Antiinflamatorios no Esteroideos (AINE) ................9 Opiáceos ................................................................................................10 El dolor leve o moderado como trastorno menor consultado en farmacia comunitaria........................................10 Definición y presentación clínica del trastorno menor............10 Criterios de derivación del paciente que sufre dolor................13 Seguimiento, vigilancia y acompañamiento al paciente.........15 Referencias bibliográficas.............................................................18 Test de autoevaluación ..................................................................19 Actividad acreditada por la Comisión de Formación Continuada de las Profesiones Sanitarias de la Comunidad de Madrid (SNS). Número de expediente: 12/18023 4,1 créditos Edita: EDIMSA. Editores Médicos, s.A. © 2013 de los textos: DICAF S.L. © 2013 de las ilustraciones y edición: EDIMSA. Depósito Legal: M(SEP)-48548-2007 Módulo 4 3 Convocatoria de Evaluación Final Con este módulo finaliza el Curso sobre Guías clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos menores. Ante todo queremos agradecerle su participación, esperamos que haya sido de su agrado y que sirva, sobre todo, para animarle a desarrollar servicios de Atención Farmacéutica en su farmacia, ya que ése es el principal objetivo. El presente módulo contiene también la convocatoria y normas de participación para la Evaluación Final. Para participar (a partir del 6 de mayo de 2013), entre en la web www.ratiopharm.es y acceda al apartado Curso de Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Menores, donde verá un formulario que, una vez cumplimentado con sus datos, le permitirá acceder al cuestionario on-line. Cuando haya completado y enviado sus respuestas, podrá conocer los resultados de su evaluación de forma inmediata. Una vez concluído el plazo para la realización del Test de Evaluación Final, a los farmacéuticos que hayan superado la prueba con éxito se les enviará el Diploma Acreditativo. Entre los objetivos principales de la Fundación Pharmaceutical Care España está la formación de los farmacéuticos en el seguimiento de los tratamientos farmacoterapéuticos y la evaluación y cuantificación de los resultados obtenidos por sus intervenciones, uno de los pilares esenciales en el desarrollo y la implantación de la Atención Farmacéutica y, en este sentido, la formación que ofrecemos a través de estos cursos responde estrictamente a ese objetivo. Por ello, y dado que este Curso cubre una necesidad social manifiesta y significativa como es el seguimiento farmacoterapéutico para contribuir a la mejora de la calidad de vida de los pacientes, queremos agradecer a los laboratorios ratiopharm su imprescindible colaboración para que dicha formación llegue al mayor número de profesionales farmacéuticos. Los trastornos menores ocupan gran parte de las consultas realizadas en la Farmacia Comunitaria, siendo problemas con una elevada prevalencia y que, aunque no suelen ser graves, exigen un correcto seguimiento y cumplimiento por parte del paciente para su solución o paliación. El rol del farmacéutico en la indicación de medidas preventivas y en el cumplimiento de los tratamientos puede evitar, en muchos casos, complicaciones. Esperamos haberle ofrecido un conocimiento profundo sobre la temática que se ha abarcado: • La valoración farmacéutica del paciente con algún tipo de trastorno menor. • Las reacciones adversas inducidas por fármacos. • La definición y presentación clínica de los trastornos menores en las áreas tratadas. • Los criterios de derivación del paciente. Esperando haber cumplido estos objetivos, a continuación les indicamos en la página siguiente las instrucciones a seguir para cumplimentar el cuestionario de Evaluación Final on-line. Con este módulo se finaliza el Curso de Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Menores. Lea las instrucciones para acceder a la Evaluación Final y obtener el Diploma Acreditativo. Muchas gracias por su participación Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Menores: Dolor leve-moderado Instrucciones para cumplimentar el cuestionario on-line A partir del 6 de mayo de 2013, entre en www.ratiopharm.es y acceda al apartado “Formación”; entre en “Formación Farmacéutica” donde encontrará el cuestionario on-line que se ha dispuesto para el examen de Evaluación Final del Curso de Atención Farmacéutica “Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Menores”. Una vez en la página del Curso, elija Registrarse; le aparecerá un formulario; cumpliméntelo con sus datos personales y acceda después al cuestionario on-line. Cuando esté seguro de haber terminado su evaluación, seleccione Enviar respuestas. Debe tener en cuenta que dispone de una única posibilidad de enviar el cuestionario definitivo, por lo que le recomendamos repasarlo detenidamente para asegurar sus respuestas. Una vez enviado, conocerá sus resultados de forma inmediata. Podrá detener y reanudar el proceso de evaluación en cualquier momento, tantas veces como estime necesarias, así como grabar e imprimir las preguntas contestadas hasta ese momento. Para volver al cuestionario grabado deberá entrar en “Recuperar lo guardado” e introducir de nuevo su NIF, que actúa como password. Email ayuda técnica: edimsa@edimsa.es La fecha límite de recepción de cuestionarios es el 31 de julio de 2013 Módulo 4 5 Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en El dolor leve o moderado como trastorno menor Introducción En el manejo del dolor, el farmacéutico adquiere un protagonismo importante porque, en la mayoría de los casos, es el primer profesional de la salud al que las personas se dirigen para obtener soluciones a los síntomas dolorosos que padecen. Además de la actuación farmacéutica de brindar información y formación adecuada sobre el uso racional de los analgésicos, el farmacéutico tiene una relevante implicación en el tema sanitario y económico que constituye el consumo/uso de estos medicamentos. Por estas y otras razones, la farmacia comunitaria es un escenario asistencial en donde las personas tratadas con analgésicos pueden encontrar alivio de los síntomas y prevención de riesgos o complicaciones. Concretamente desde el punto de vista clínico del tratamiento del dolor leve-moderado las principales actividades clínicas que deben efectuarse en la farmacia comunitaria son: • Seguimiento farmacoterapéutico en el dolor o en enfermedades que cursan con dolor. • Actuación en la resolución del dolor cuando es trastorno o síntoma menor (indicación farmacéutica). • Asesoramiento clínico cuando dispensa analgésicos al paciente en el contexto de toda la medicación que toma y tiene prescrita (dispensación revisando todo el régimen de medicación del paciente), para confirmar la efectividad, evitar la inseguridad y otros riesgos tras su uso. • Implicación en equipo de salud, en el tratamiento integral del dolor. Por ejemplo, integración en unidades de dolor en atención primaria o en atención especializada. La función clínica del farmacéutico es determinante y definitiva para conseguir el tratamiento analgésico más efectivo, más seguro y más adecuado para cada paciente en concreto, para ello tiene que: Valoración farmacéutica del paciente con dolor leve o moderado Entrevista farmacoterapéutica al paciente La descripción subjetiva del propio paciente es, probablemente, el mejor indicador del dolor. La evaluación adecuada del dolor es el componente esencial para poder definir la estrategia terapéutica adecuada para cada paciente. Los fenómenos individuales que determinan la percepción del dolor conforman los signos y síntomas que refieren los pacientes. En la práctica, varios parámetros orientan a los profesionales sobre el tipo de dolor al que corresponde el cuadro clínico que refiere cada paciente. Existen diversas clases del dolor en función del parámetro que lo define: Parámetro Tipos de Dolor • Discernir el tipo de dolor: agudo o crónico, y las implicaciones de su localización. Intensidad Intenso a Moderado Moderado a Leve • Evaluar la intensidad con la que es percibido por el paciente (levemoderado-intenso). Duración Agudo (máximo 1 mes) Crónico (más de tres a seis meses) • Analizar el grado de preocupación, ansiedad o miedo y otros factores biopsicosociales que condicionen el uso de los analgésicos. Evolución Continuo Intermitente Origen Somático Visceral Mecanismo fisiopatológico Nociceptivo (somático o visceral) Neuropático (lesiones o enfermedades del sistema nervioso, sea central o periférico) Localización Torácico Abdominal Lumbalgia Cefalea y Migraña Cólico renal Articulaciones • Reconocer el perfil de efectividad y seguridad de los analgésicos no-opiáceos (AINEs y otros analgésicos menores), opioides y coadyuvantes con utilidad terapéutica en el manejo del dolor leve-moderado. • Relacionar los analgésicos y los síntomas dolorosos que refiere el paciente con la enfermedad orgánica subyacente que padece. • Relacionar el dolor con toda la medicación prescrita y usada. • Derivar al médico cuando proceda. Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Menores: Dolor leve-moderado Los principales aspectos a preguntar sobre las características del dolor que sufre el paciente y que deben responder a los parámetros mencionados son: ¿Dónde está localizado el dolor? ¿Cuánto tiempo lleva con este dolor? (definir entre agudo y crónico) ¿Cuál es la intensidad del dolor? (deferida por el paciente y medida con la Escala Visual Analógica) ¿El dolor es interminente o constante, se agudiza o desaparece? (evolución) ¿Cuándo es mas frecuente el dolor? (épocas del año, acontecimientos del día, síntomas nocturnos o diurnos) ¿Cómo es el dolor? (sensaciones descritas para intentar determinar el mecanismo fisiopatológico, como disconfort, quemazón, pinchazo, enfriamiento, calambre, etc.) ¿Qué estrategia utiliza para aliviar el dolor? El dolor es una sensación desagradable que se localiza en alguna parte del cuerpo. Se describe de muchas maneras, frecuentemente se refiere como un proceso penetrante, de quemazón, de desgarro u opresión que coincide con lesión o destrucción de tejidos. También se puede describir como una reacción emocional corporal utilizando expresiones como horroroso, nauseoso, desesperante, terrorífico. Además, todo dolor intenso o moderado se acompaña de ansiedad y del deseo imperioso de eludir o de suprimir esta sensación. Medida del dolor La medida del dolor es fundamentalmente inferencial. El objetivo es evaluar y aliviar la experiencia subjetiva. Esta medida debe ir acompañada de la interpretación de las explicaciones verbales y el comportamiento no verbal. También deben ser consideradas las influencias de la comunicación que se produzcan en un determinado contexto que puedan manifestar diferencias fisiológicas de unos pacientes a otros. La forma más común de medir el dolor clínico es pedir a los pacientes que indiquen su intensidad. La cuantificación se obtiene con la utilización de escalas de clasificación específicas que reflejan la respuesta del paciente. Para determinar la intensidad del dolor se debe recurrir a una Escala Visual Analógica. Una escala visual analógica consiste en una línea horizontal de 10 secciones, en cuyos extremos se encuentran las expresiones extremas de la intensidad del dolor (ausencia de dolor hasta dolor insoportable). En el izquierdo se ubica la ausencia o menor intensidad y en el derecho, la mayor intensidad. Al paciente se le pide que marque una cruz sobre la escala en el lugar que mejor corresponde al nivel de su dolor. La medida del dolor es fundamentalmente inferencial. Debe ir acompañada de la interpretación de las explicaciones verbales y el comportamiento no verbal También existen varios instrumentos validados para cuantificar el dolor que intentan considerarlo como un fenómeno multidimensional y proporcionan una evaluación rápida de los principales aspectos del dolor experimentado por los pacientes. Es conocido el cuestionario de Dolor de McGill, el McGill Pain Questionnarie (MPQ). Consta de 78 adjetivos agrupados en 20 categorías. Se dividen en cuatro dimensiones: sensitiva, afectiva, de evaluación y temas varios. Se solicita a los pacientes que escojan un adjetivo de cada categoría que describa algún aspecto de su dolor actual. Se obtiene una puntuación para cada dimensión sumando los valores de rango de los adjetivos elegidos. El MPQ representa un enfoque metodológico para evaluar los componentes sensitivos, afectivos y de evaluación del dolor, pero puede ser más difícil de comprender y completar para los pacientes. Existe otro cuestionario que es el Memorial Symptom Assessment Scale (MSAS) y su versión resumida. Permite la medición simultánea del dolor y otros síntomas. Se definen 32 síntomas físicos y psicológicos en términos de intensidad, frecuencia y sufrimiento. Proporciona un índice con 10 ítems que reflejan el sufrimiento sintomático global y subescalas que miden el sufrimiento sintomático físico y el psicológico. Representa un método útil que ofrece información multidimensional existente en los pacientes oncológicos con dolor. Dimensión biopsicosocial del dolor Comprendiendo que el dolor es una experiencia configurada por los componentes nocioceptivo/sensorial, afectivo/reactivo y conductual, los equipos multidisciplinares que abordan el dolor han desarrollado este modelo sobre funcionalidad, discapacidad y salud para pacientes con dolor, que permite a cualquier profesional sanitario reenfocar las entrevistas y el manejo del dolor no sólo como mero síntoma, sino hacia una condición clínica que afecta la totalidad de la vida del paciente. Esta escala visual es una herramienta que permite expresar en forma cuantitativa la magnitud del dolor que percibe el paciente y valorar sus preocupaciones acerca de su estado de salud, relacionadas con el dolor que padece. Módulo 4 7 Modelo de entrevista clínica a partir de la valoración de la funcionalidad, discapacidad y salud del paciente que sufre dolor Condición clínica del paciente (problema de salud o enfermedad relacionada con el dolor) Funciones y estructuras corporales (Daños o lesiones en los tejidos) Actividades (Limitaciones) • Dolor como tal • Fuerza, resistencia • Área cognitiva • Atención, memoria • Vigilia/Sueño • Depresión, Ansiedad Participación (Restricciones) • Posturales (sentado, de pie, al caminar, al subir escaleras), • Resolución de problemas • Comunicación Factores externos • Familiares cercanos preocupados • Actitudes laborales • Abuso físico • Medicación analgésica • Sistema de salud A partir de este modelo se deben integrar todos los analgésicos y los demás tratamientos que recibe para el dolor en medio de otras enfermedades que padece, y a su vez esto debe analizarse desde el universo emocional y la vida social del individuo. Una vez establecida la intensidad y la duración del dolor se deben tener en cuenta otros componentes biopsicosociales del dolor que se resumen a continuación: • Actividades de la vida diaria • Trabajo / estudios • Tiempo libre • Vida familiar y social Factores personales • Edad y género • Ingresos • Nivel educativo • Miedo • Automotivación • Comportamientos ante el dolor • Satisfacción con la atención sanitaria El dolor y la depresión son síntomas que se asocian y se solapan con gran frecuencia, por tanto es de gran importancia hacer una evaluación integral de toda la farmacoterapia que usan los pacientes. Como aspecto importante a tener en cuenta en la atención a los pacientes que acuden a la farmacia comunitaria es que el dolor en el anciano es una experiencia agotadora, unida al sufrimiento psicológico con síntomas de ansiedad y depresión que condicionan la percepción dolorosa de tal manera que debe alcanzarse controlar el dolor con los mínimos riesgos, incrementando su capacidad funcional. Característica del dolor Dolor agudo leve-moderado Dolor crónico leve-moderado Meta terapéutica Curar Alcanzar funcionalidad Alivio del dolor Altamente deseable Altamente deseable Componente psicológico No está presente usualmente Es el mayor problema frecuentemente Causa orgánica Común No está presente frecuentemente Dependencia y tolerancia a la medicación Inusual Común Contribuciones ambientales e implicación familiar Reducida Significante Insomnio Inusual Componente común Depresión No es común Común Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Menores: Dolor leve-moderado Evaluación farmacoterapéutica Un tratamiento analgésico que puede ser efectivo, seguro y adecuado para una persona puede no serlo en absoluto para otra persona que tenga el mismo tipo de dolor. En caso de dudas, derivar al médico. En clínica, el principal instrumento para valorar la farmacoterapia analgésica es la Escala Analgésica de la OMS. Esta escala se basa en el uso progresivo de fármacos en función de la intensidad del dolor. Se compone de tres escalones principales. El primero corresponde al dolor leve en el cual se sitúan los AINE, principalmente el ibuprofeno y otros analgésicos no opiáceos como el paracetamol y el metamizol. En el segundo escalón se sitúan los opiáceos débiles combinados con AINE para tratar el dolor moderado. En el tercer escalón están los opiáceos fuertes para el tratamiento del dolor intenso. La escalera analgésica de la OMS separa a los opiáceos en dos grupos. Aquellos con menor eficacia intrínseca, denominados habitualmente opiáceos débiles, que son adecuados para el tratamiento del dolor leve-moderado y se sitúan en el segundo escalón del protocolo analgésico. Los más potentes, cuyo ejemplo lo constituye la morfina y el fentanilo, representan el tercer escalón de la OMS y son el tratamiento adecuado para el dolor intenso o grave. También pueden establecerse diferencias en la efectividad de los distintos opiáceos débiles, justificándose la estratificación del segundo escalón en dos subescalones terapéuticos. En el primero, como alternativa terapéutica en aquellos enfermos que no responden totalmente a los AINE, se encuentra la codeína, que se administra frecuentemente combinada con dichos fármacos, a los que potencia. En el segundo subescalón se puede situar a la principalmente en el tramadol. Los analgésicos se pueden dar solos o combinados y en cada escalón se puede incorporar algún coadyuvante, de ser necesario. Se considera que el dolor es un trastorno menor cuando la intensidad es de leve a moderada. El punto de partida para la evaluación integral de la farmacoterapia es determinar los analgésicos que toma el paciente y relacionarlos respecto a sus demás necesidades farmacoterapéuticas. Inicialmente la farmacoterapia que toma el paciente debe situarse en su correspondiente escalón en la Escala Analgésica de la OMS. De esta manera se consigue la primera aproximación acerca de la estrategia terapéutica que recibe el paciente. Una vez se sabe cuál es la medicación que usa el paciente (analgésica y no analgésica), se deben evaluar las características del dolor que sufre el mismo. La evaluación adecuada del dolor es el componente esencial para poder definir la estrategia terapéutica apropiada para cada paciente. La escala visual analógica debe usarse para adecuar la evaluación en una de las cuatro categorías para verificar que el tratamiento analgésico sea el apropiado. Para cada una de las categorías debe reconocerse el tratamiento adecuado. En todos los casos es importante conocer las medidas no farmacológicas que pueden apoyar el tratamiento farma cológico. La actuación del farmacéutico debe tender a evaluar qué tratamiento analgésico estaría a medida de la experiencia dolorosa del paciente Al ser el dolor una sensación desagradable que se localiza en alguna parte del cuerpo, se describe de muchas maneras y los pacientes pueden describirlas como un proceso penetrante, de quemazón, de desgarro u opresión que coincide con lesión o destrucción de tejidos. Como se mencionó anteriormente, también se puede describir como una reacción emocional corporal utilizando expresiones como horroroso, nauseoso, desesperante, terrorífico. Además, todo dolor intenso o moderado se acompaña de ansiedad y del deseo imperioso de eludir o de suprimir esta sensación. Todos estos datos deben ser incorporados en la entrevista farmacéutica que se realice al paciente. Módulo 4 Intensidad del Dolor Leve 0 Moderado 1-3 9 Intenso 3-7 7-10 Medicación Analgesia oral No opiáceos +/- Analgesia oral Antiinflamatorios Opiáceos menores Opiáceos mayores IV o IM Antiinflamatorios Coadyuvantes Reevaluación Futuras visitas 60 minutos después de tomar la medicación 30 minutos después de administrar la medicación Adaptado de Collegue of Emergency Medicine. Guideline for the Management of Pain in Adults. London; CEM: 2005. Disponible en: www.collemergencymed.ac.uk Dentro de la evaluación del dolor deben tenerse en cuenta los factores biopsicosociales tales como creer que: ¿tomar muchas pastillas es malo?... ¿me volveré adicto a las pastillas?, mejor no las tomo porque en el prospecto dice… que condicionarán a priori los resultados de las medidas de EVA y a posteriori el uso de los medicamentos, con los correspondientes efectos analgésicos. Es aconsejable hacer la interpretación de la medición, porque cada paciente puede puntuar diferente un analgésico de otro e incluso el mismo puntuar diferente en distintos momentos (no todos los días se percibe igual). También debe tenerse en cuenta la coherencia entre el dolor descrito, la intensidad del dolor según EVA y la adherencia a la medicación. Esto es importante porque ciertos pacientes describen dolores moderados a intensos y objetivamente se detecta que no toman los analgésicos prescritos, o al contrario, otros pacientes toman más medicación de la pauta prescrita porque el dolor supera lo que pueden soportar y recurren a más dosis del tratamiento farmacológico. Dentro de la evaluación del dolor deben tenerse en cuenta los factores biopsicosociales AINE Reacciones adversas inducidas por fármacos analgésicos Analgésicos Antiinflamatorios no Esteroideos (AINE) Los principales efectos indeseados de los AINE incluyen la alteración gastrointestinal, úlceras pépticas o enfermedad inflamatoria intestinal; antecedentes de hipersensibilidad previa a AINE; antecedentes de ataques de asma, así como erupciones cutáneas o rinitis aguda; insuficiencia hepática; insuficiencia renal. Comparativamente, el AAS es el más gastrolesivo, tiene cierta toxicidad hepática, pero no superior a la del paracetamol, que es el más hepatotóxico. Respecto a otros efectos, el diflunisal y el paracetamol son los que menos toxicidad renal manifiestan. Las mayores diferencias entre los AINE residen en la incidencia y el tipo de efectos adversos. Los AINE varían según su selectividad para inhibir los distintos tipos de ciclooxigenasa; la inhibición selectiva de la ciclooxigenasa-2 mejora la tolerancia gastrointestinal. Respecto al uso simultáneo de AINE, cuando se usan combinaciones de ibuprofeno y paracetamol para el tratamiento del dolor leve, la estrategia farmacoterapéutica consiste en tomar el paracetamol y el ibuprofeno en horarios alternos para evitar que aparezca la sensación dolorosa. Comparación del perfil de seguridad de los AINE Irritación Gastrointestinal Efectos en el SNC Toxicidad Hepática Toxicidad Renal AAS ++++++ + ++ ++ Diflunisal ++ + + + Paracetamol + + ++ + Ibuprofeno ++ + + ++ Diclofenaco ++ + + ++ Naproxeno ++ + + ++ Ketoprofeno ++ + + ++ Meclofenamato ++ + + ++ Acido Mefenámico ++ + + ++ Celecoxib + + + ++ Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Menores: Dolor leve-moderado El dolor leve o moderado como trastorno menor consultado en farmacia comunitaria Definición y presentación clínica del dolor como trastorno menor El dolor es tanto una sensación como una emoción. De hecho, el dolor está definido como experiencia biopsicosocial, constituye una vivencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión tisular, real o potencial en los tejidos o descrita en términos de dicho daño. Para entender el dolor que sufre un paciente ha de tenerse en cuenta que es una experiencia subjetiva con importantes componentes afectivos, cognitivos y del comportamiento, además de los mecanismos sensoriales propios de su expresión fisiológica. Este hecho debe reforzar la actuación profesional en cuanto a que el dolor es uno de los síntomas principales y una de las formas de manifestarse de las enfermedades La función de las estructuras que sustenta la sensibilidad dolorosa consiste en detectar, localizar e identificar los procesos que lesionan los tejidos. Como las distintas enfermedades producen patrones característicos de lesión tisular, la intensidad, la evolución en el tiempo y el sitio donde el paciente localiza el dolor, así como las zonas de hipersensibilidad al contacto y la presión constituyen orientaciones importantes sobre los problemas de salud que refiere el paciente y se utilizan también para evaluar los resultados del tratamiento. Opiáceos El deseo de recobrar el estado de euforia repitiendo la medicación puede volverse excesivo y así se desarrolla la dependencia. La capacidad de dependencia viene determinada por la afinidad y actividad intrínseca en los diferentes subtipos de receptor. La dependencia física, al igual que la tolerancia, es un estado de adaptación a un fármaco tras su uso prolongado y causada por una alteración en la función homeostática de las células sensibles a los opioides, en especial, aunque no exclusivamente, a nivel cerebral. El síndrome de abstinencia, que es la divisa de la dependencia, suele ser displacentero e incluye elementos psicológicos y conductuales, que generalmente pueden ser los opuestos a la acción de la droga de abuso. Es un cuadro sumamente variado, con intensa sintomatología central, alteraciones vegetativas, endocrinas, etc., y manifestaciones psicológicas, que suelen acarrear la búsqueda de nuevo de la sustancia de abuso para paliarlo. Por eso, es importante suspender de forma paulatina la administración del opioide, disminuir la dosis entre un 10 y un 20% cada dos días hasta la suspensión total, para minimizar o incluso eliminar la aparición del síndrome de abstinencia. La adicción o dependencia psicológica es una enfermedad primaria, crónica, con alteraciones neurobiológicas, de base genética, que hace al sujeto más o menos vulnerable a las drogas. Factores psicosociales y ambientales influyen en el desarrollo y manifestaciones de la dependencia psicológica. En cualquier caso, ni la presencia de tolerancia y dependencia, ni el temor a que puedan aparecer, deben interferir con el uso adecuado de opioides como analgésicos, cuando éstos son necesarios. Otro efecto secundario importante de los opiáceos es el estreñimiento. El manejo del estreñimiento en pacientes con opiáceos de acción larga para el tratamiento del dolor crónico no maligno debe utilizarse junto a terapia preventiva con un laxante estimulante o suavizante. Objetivos terapéuticos y resultados esperados El objetivo del tratamiento del dolor es aliviar el sufrimiento que este ocasiona. Existen complejas relaciones entre los neurotransmisores y la variabilidad Interpersonal y la modificación del dolor, de esta manera lo que se pretende modificar es la percepción y la reacción al dolor. Se requieren múltiples modalidades para interrumpir la transmisión del dolor en diferentes niveles 1. Disminuir la sensibilización periférica. 2. Disminuir la estimulación central. 3. Disminuir la amplificación asociada a la activación de los Receptores NMDA. Tratamiento del dolor leve a moderado En general, el dolor puede tratarse farmacológicamente actuando sobre las vías y los diferentes mecanismos del dolor: Mecanismos del dolor y tratamiento farmacológico Disminución de la sensibilidad de los nociceptores Analgésicos, antipiréticos y anestésicos locales Interrupción de la conducción Anestésicos locales del dolor en los nervios sensibles Impedimento de la conmutación de los impulsos Opioides dolorores de la médula espinal Inhibición de la percepción del dolor Opioides, anestésicos Influencia en el tratamiento del dolor Co-analgésicos Eliminación de las causas del dolor Anestésicos (Terapia por bloqueos) Módulo 4 En general, el tratamiento del dolor se basa en la Escala analgésica de la OMS según se trate del dolor agudo o crónico, y según aumente o disminuya la intensidad del dolor. 11 Los AINE se usan para reducir la transmisión ascendente del dolor porque reducen la formación de prostaglandinas. El ácido acetilsalicílico (AAS) ha demostrado actividad sinérgica con opiáceos endógenos en los receptores opiáceos, con lo cual aumentan los efectos serotoninérgicos en el SNC. Todos los AINE se caracterizan por tener un efecto analgésico limitado por un techo terapéutico, a partir del cual sólo se incrementa su toxicidad. Tienen un valor relevante para el alivio sintomático de los pacientes y, en particular, de aquellos con procesos reumatológicos inflamatorios crónicos. El balance global entre los beneficios terapéuticos de los AINE y sus riesgos continúa siendo positivo, siempre y cuando se utilicen en las condiciones apropiadas. Los AINE se deben utilizar a las dosis efectivas más bajas posibles y durante el menor tiempo posible para controlar los síntomas, de acuerdo con el objetivo terapéutico establecido. La actividad analgésica de los AINE es de intensidad moderada a media, alcanzándose un techo analgésico claramente inferior al de los analgésicos opioides / opiáceos, pero frente a estos presentan la ventaja de no alterar la percepción, lo cual resulta en su conjunto una utilización clínica menos comprometedora. Las diferencias en la actividad de los distintos AINE son mínimas, pero existe una gran variación en la tolerancia y respuesta de cada paciente. Aproximadamente el 60% de los pacientes responde a cualquier AINE, y del 40% restante, los que no responden a uno pueden hacerlo a otro. Farmacoterapia en el dolor leve Analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) + Coadyuvantes (si es preciso). El dolor leve es primer escalón de la escala analgésica y los fármacos que se utilizan para aliviarlo son los AINE. Los AINE son uno de los grupos farmacológicos de mayor trascendencia clínica y social. Se trata de fármacos con actividad analgésica, antipirética y antiinflamatoria, y por ello, dada la prevalencia de cuadros susceptibles de ser tratados con los mismos, son uno de los grupos más utilizados en la práctica clínica. Hay numerosos AINE diferentes estructuralmente pero con actividad farmacológica semejante, de tal manera que cada uno puede usarse para tratar el dolor leve a moderado con componente inflamatorio. Los AINE no están desprovistos de efectos adversos. Por esta elevada utilización –incluso como automedicación-, se trata de uno de los grupos farmacológicos mas frecuentemente implicados en la producción de reacciones adversas a medicamentos, sobre todo a nivel digestivo. Cuando sucede un daño tisular y la consecutiva alteración de la membrana, se activa la enzima fosfolipasa A, la cual secuestra el ácido araquidónico libre de sus lugares de unión en los fosfolípidos de membrana y le hace susceptible al ataque de la ciclooxigenasa (COX o PGH sintetasa). Los AINE inhiben la biosíntesis de las prostanglandinas hiperalgésicas y proinflamatorias. Comúnmente se conoce el efecto de los AINE por inhibir la síntesis de prostanglandinas en la periferia, pero es una “forma de simplificar” su acción. Actúan interfiriendo con la producción de sustancias endógenas a nivel de los nociceptores periféricos. La capacidad analgésica de los AINE envuelve a los receptores de la sustancia P, de la neurokinina tipo 1 y a los receptores NMDA en adición con la inhibición central de las prostaglandinas. La acción de los AINE a nivel espinal aparece independientemente de la inflamación periférica. Por esto consiguen reducir la “hiperalgesia evocada” por la sustancia P y el NMDA. Farmacoterapia en el dolor moderado AINE + opioides/opiáceos menores AINE + opioides/opiáceos menores + coadyuvantes (si es preciso) Se avanza al segundo escalón de la escala analgésica cuando el dolor no se alivia con AINE o cuando la intensidad del dolor es tal que se presupone que no responderá al AINE. Los fármacos que se incorporan en este escalón son los analgésicos opioides / opiáceos. Los autores que consideran dos subescalones dentro del segundo escalón de la OMS, indican que en el primero de ellos se encontraría la codeína, que habitualmente se emplea unida al paracetamol, y en el segundo, se sitúan la dihidrocodeína y el tramadol, que poseen un potencial analgésico mayor que la codeína. Suelen administrarse conjuntamente con AINE y de esta manera se consigue la potenciación del efecto. El mecanismo de acción de los opiáceos consiste en que bloquean la transferencia de los impulsos a nivel de la médula espinal. A nivel cerebral debilitan la difusión de los impulsos e inhiben la percepción del dolor. Según los receptores opioides: μ1,μ2, δ1, δ2, ε, κ1,κ2, σ pueden producir: • Estimulación μ1: responsables de los efectos deseados para la analgesia supraespinal. • Estimulación μ2: pueden incrementar los efectos no deseados como depresión respiratoria, euforia, constipación y dependencia física. • Estimulación ε, κ1,κ2, σ: median la respuesta analgésica. • Estimulación σ: responsables de la simulación autonómica, disforia y alucinaciones. En cuanto a los efectos, aparte de la sensación de alivio que conlleva a la desaparición del dolor fuerte, se provoca placer y sensación de bienestar (euforia). A menudo se utiliza el término opiáceo en vez de opioide. No obstante el término opiáceo se refiere al origen de la sustancia con respecto al opio, es decir, son sustancias que se extraen de la cápsula de la planta del opio. Por extensión, se denominan también así los productos químicos derivados de la morfina. El término opioide se utiliza para designar aquellas sustancias endógenas o exógenas que tienen un efecto análogo al de la morfina y poseen actividad intrínseca. No todos los opioides son opiáceos, ni todos los opiáceos son opioides. Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Menores: Dolor leve-moderado La respuesta de los pacientes a los opioides varía visiblemente de un paciente a otro. La codeína alivia el dolor moderado pero produce un estreñimiento excesivo si se utiliza de forma prolongada. El tramadol produce analgesia por otros mecanismos: un efecto opioideo y un refuerzo de las vías serotoninérgicas y adrenérgicas. Tiene menos efectos adversos característicos de los opioides, menos depresión respiratoria, menos estreñimiento y menos capacidad adictiva. Co-analgésicos o coadyuvantes Se acción principal no es la analgesia, pero tienen actividad analgésica en determinadas condiciones, ya que aumentan o modifican la acción de otro analgésico. Los medicamentos coanalgésicos son fármacos cuya acción principal no es la analgesia pero tienen una actividad analgésica en determinadas condiciones o síndromes dolorosos. Se administran junto con el analgésico para tratar el dolor refractario o para reducir dosis de opiáceos y, así, disminuir sus efectos secundarios. Los principales coadyantes de uso clínico son: Evaluación de la efectividad del tratamiento analgésico Esta escala visual analógica (EVA) es una herramienta que no sólo permite expresar en forma cuantitativa la magnitud del dolor que percibe el paciente y valorar sus preocupaciones acerca del dolor que padece, sino que permite medir la efectividad del tratamiento que utilice el paciente. A continuación se describe un ejemplo para la utilización de este tipo de escalas en la evaluación de la efectividad del tratamiento analgésico: Esta valoración se debe hacer para cada tipo de dolor que refiera, por ejemplo, aplicar una determinación de la intensidad con una escala visual analógica para el dolor de cabeza y otra determinación para el dolor de espalda. Luego debe hacerse esta valoración por cada analgésico que tome el paciente, se debe establecer si existe una percepción de mejoría, empeoramiento o de ningún efecto analgésico para cada uno de los medicamentos que tome para cada dolor referido. Se deben comparar entre sí para ver la efectividad del tratamiento analgésico de manera global. El tramadol produce analgesia por otros mecanismos: un efecto opioideo y un refuerzo de las vías serotoninérgicas y adrenérgicas Coadyuvante Uso clínico Amitriptilina Indicada en dolor neuropático constante, también en tenesmo rectal, o cuando hay insomnio o depresión asociados. Se inicia con 25 miligramos noche y se va aumentando la dosis cada 3-4 días hasta lograr efecto o aparecer intolerancia (dosis total en 1 a 3 tomas). Baclofeno Alternativa en el dolor neuropático lancinante y espasmos musculares. Se inicia con 5 miligramos cada 8 horas y se va subiendo la dosis progresivamente. Benzodiazepinas Específicamente la carbamazepina está indicada en dolor neuropático lancinante, con una dosis de inicio de 200 miligramos noche que se va aumentando semanalmente hasta efecto o intolerancia, repartido en 1 a 3 tomas. Otras benzodiazepinas como clonazepam, diazepam, alprazolam, están indicadas para cuadros que cursen con ansiedad, insomnio y espasmos musculares. Bifosfonatos Utilizados en dolor óseo/metastásico refractario a otros tratamientos. Butilescopolamina Indicada para el alivio sintomático de trastornos gastrointestinales o genitourinarios caracterizados por espasmos de la musculatura lisa, cólico intestinal y secreciones respiratorias excesivas. Gabapentina Indicada en dolor neuropático lancinante con una dosis de inicio de 900 miligramos diarios (en 3 tomas) que se van aumentando. Corticoides Indicados en dolor óseo, neuropático (por compresión), o mixto (ej: compresión medular). De elección se utiliza la dexametasona, pero se puede tener como alternativa la prednisona. Neurolépticos Indicados en tenesmo rectal (levopromacina), compresión gástrica (haloperidol), hipo (clorpromacina), vómitos (haloperidol), agitación, dolor neuropático. Módulo 4 13 Se pide al paciente que marque el dolor por el cual toma medicamento X La valoración del medicamento X ha sido EVA: 2, lo cual supone que mejora la percepción del dolor en 5 unidades de EVA en el sentido de la efectividad. Criterios de derivación del paciente que sufre dolor De manera general, el criterio fundamental de derivación al médico de familia o al médico especialista es la falta de efectividad o de seguridad de la farmacoterapia analgésica que tome el paciente. Es importante derivar más pronto que tarde, dado que el dolor es una manifestación de daño tisular que de no tratarse puede modificar la neurotransmisión y convertir un trastorno agudo en un trastorno crónico con más dificultad de ser revertido. Ante cualquier derivación se debe tener datos concretos sobre la intensidad del dolor con y sin tratamiento analgésico. Deben tenerse en cuenta las demás necesidades farmacoterapéuticas y los factores biopsicosociales que afectan la adherencia al tratamiento. De manera general, el criterio fundamental de derivación al médico de familia o al médico especialista es la falta de efectividad o de seguridad de la farmacoterapia analgésica que tome el paciente Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Menores: Dolor leve-moderado Según la intensidad o duración del dolor, debe derivarse al médico en los siguientes casos: • Dolores con intensidad superior a 7 según EVA. • Si es tan intenso que no lo alivian los analgésicos que se pueden indicar sin receta médica. • Si, con independencia de su intensidad, no mejora en 3 días o no desaparece en 7 días. Los pacientes con dolor moderado deben recibir analgesia oral y la efectividad de la misma debe evaluarse 60 minutos después de la primera dosis. En este caso se debe derivar a: • Todos los pacientes que refieran dolor moderado a intenso y que no tengan diagnóstico, deben ser derivados a su médico de cabecera. • Todos los pacientes con dolor moderado que no tengan controlado el dolor con los tratamientos prescritos o que estén empeorando. • Todos los pacientes con dolor leve que se mantenga por más de 7 días e incluso que empeore. Los pacientes con dolor moderado deben recibir analgesia oral y la efectividad de la misma debe evaluarse 60 minutos después de la primera dosis Módulo 4 En cuanto a los pacientes que solicitan indicación farmacéutica de algún analgésico, deben ser derivados directamente al médico: • Si es la primera vez que duele. • Si las características del dolor o su localización son distintas de las de los episodios previos. 15 Todas las actividades pueden conllevar a la derivación a otro profesional sanitario, al médico de familia o especialista principalmente, pero también a otros profesionales como odontólogos, psicólogos, fisioterapeutas, podólogos, acupunturistas, dadas las variadas y beneficiosas posibilidades de abordajes multidisciplinares en el tratamiento del dolor que corresponden con su manejo como condición clínica biopsicosocial. • Si es un dolor de repetición y no se ha confirmado el origen del mismo. Respecto a la inefectividad que se mantiene en el tiempo, se debe derivar al médico: Seguimiento, vigilancia y acompañamiento al paciente • Si se mantiene EVA=3-7 durante más de 7 días a pesar de tener tratamiento prescrito. Desde el enfoque de la optimización de la farmacoterapia, las actividades clínicas que se pueden ofrecer sobre las necesidades analgésicas del paciente están integradas en el ciclo asistencial que se brinda al paciente en la farmacia comunitaria. Cualquiera de las actividades por las que es atendido el paciente puede conducir a una nueva actuación profesional de acuerdo a sus necesidades farmacoterapéuticas. • Si evoluciona de dolor leve a moderado y se agotan los analgésicos OTC. • Si se mantiene EVA= 1-3 durante más de 7 días a pesar de tratamiento indicado. Respecto a la inseguridad de los analgésicos, se deriva cuando: • El paciente es mayor de 65 años y no tiene gastroprotección. • El paciente presente un factor de riesgo de complicaciones gastrointestinales. • El paciente presente algún tipo de hemorragia. • El paciente presente náuseas o vómitos relacionados con la toma del analgésico. • El paciente desarrolle tolerancia rápidamente. • El paciente tenga antecedentes de dependencia física o síndrome de abstinencia. • El paciente presente estreñimiento que no se resuelve con medicamentos OTC. Desde el punto de vista del farmacéutico, la actividad clínica central es el seguimiento farmacoterapéutico, y debe derivarse hacia la consulta individualizada aquellos pacientes de los que se necesite una evaluación más profunda de la farmacoterapia, en este caso, la analgesia incorporada en el régimen global de la medicación del paciente. A partir de la comprensión del por qué del tratamiento prescrito, de cómo usa la medicación y de incorporar los aspectos biopsicosociales que le inducen a tomar o no más o menos medicamentos, ha de evaluarse la efectividad, la seguridad y la adherencia al tratamiento que usa. El interés es conseguir efectividad y controlar permanentemente los riesgos. La farmacoterapia analgésica debe formar parte de los planes de cuidado del paciente. Debe tenerse el conocimiento de cuáles son los posibles analgésicos que más se ajustan a las necesidades el paciente, dado que el dolor siempre puede aparecer. Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Menores: Dolor leve-moderado Integración de las actividades clínicas del farmacéutico en el cuidado continuo del paciente que sufre dolor La indicación farmacéutica de analgésicos para el dolor leve-moderado es una actividad frecuente y por la que los pacientes demandan ayuda del farmacéutico. Esta actividad también abre la puerta al ciclo de actuaciones clínicas del farmacéutico y le permite resolver síntomas molestos para el paciente. La indicación farmacéutica va de la mano con las decisiones de autocuidado que toman los pacientes respecto a su salud. De hecho, a través de la indicación farmacéutica refuerzan su conducta a través de la orientación que reciben y el farmacéutico tiene la oportunidad de asesorarle objetivamente, de la misma manera que la dispensación puede ser otro punto de partida para iniciar o continuar el seguimiento farmacoterapéutico. Incluso la monitorización de la efectividad y la seguridad de los analgésicos indicados por el farmacéutico se puede incorporar al control de otros indicadores de riesgo en el mismo paciente. La indicación farmacéutica de analgésicos para el dolor leve-moderado es una actividad frecuente y por la que los pacientes demandan ayuda del farmacéutico Módulo 4 Finalmente, pero no menos importante, la dispensación es la principal y permanente fuente de información para los pacientes sobre la medicación que van a utilizar y es el punto de partida para detectar situaciones en las que hay un riesgo de sufrir problemas farmacoterapéuticos. Inicia el ciclo asistencial que puede dirigirse al seguimiento farmacoterapéutico para ofrecerse o para una nueva visita. En sí mismo, el seguimiento farmacoterapéutico implica el control de indicadores de riesgo tales como la presión arterial, los niveles de glucemia, colesterol total, triglicéridos, INR, PEF entre otros, y específicamente habría de incorporarse la medición de la intensidad del dolor a través de escalas visuales analógicas como otro indicador más a ser monitorizado en el corto, mediano o largo plazo. En el caso del dolor leve-moderado, la valoración del dolor deber ser realizada como mínimo de esta manera en el seguimiento farmacoterapéutico, pero también puede hacerse como control del indicador de riesgo como tal si el paciente no quiere incorporarse a este servicio asistencial. También los tratamientos analgésicos implican unos mínimos en educación para la salud durante la dispensación, pero también se puede recurrir a brindar intervenciones educativas más profundas o individualizadas, según las necesidades analgésicas de cada paciente. La dispensación es la principal y permanente fuente de información para los pacientes sobre la medicación que van a utilizar y es el punto de partida para detectar situaciones en las que hay un riesgo de sufrir problemas farmacoterapéuticos Algoritmo de decisión para la indicación farmacéutica en dolor leve a moderado Valorar la intensidad del dolor Considerar causas de estrés emocional como entorno familiar, fobias, miedo y traumatismo Dolor leve EVA: (1-3) Dolor moderado EVA: (3-7) Dolor intenso EVA: (7-10) AINE oral* AINE oral* Recomendar diclofenaco si ya estaba usando ibuprofeno sin ser efectivo y si hay bajo riesgo de gastrolesión. Recomendar naproxeno en paciente con riesgo medio de gastrolesión. Recomendar metamizol en pacientes con tendencia a dolor visceral o central. Derivar al médico 1. Iniciar con paracetamol o ibuprofeno. Si es un trastorno menor agudo de corta duración recomendar pauta a demanda. Si se trata de un trastorno menor que curse entre 2 a 7 días recomendar pauta constante hasta máximo 7 días. 2. Reservar clonixinato de lisina para episodios que tienden a dolor moderado AINE + Opioide menor Derivar al médico * Precaución con AINEs en pacientes asmáticos e hipertensos. Utilizar paracetamol o metamizol como alternativas. Indagar sobre episodios previos de problemas gástricos y uso de protectores del estómago. 17 Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Menores: Dolor leve-moderado Bibliografía 1. Llanes R, Aragón A, Sillero MI, Martín MD. ¿Ir al centro de salud o bajar a la farmacia? Las oficinas de farmacia como recurso de atención primaria. Atención Primaria 2000; 26(1):11-15. 10. Gray J, (ed). Therapeutic Choices. 4th edition. Canadian Pharmacist Association; 2003. 2. NHS – Department Health. Choosing Health through pharmacy. London: DH: 2005. 11. World Health Organization. WHO´s pain ladder [monografía en internet]. Geneva; WHO: 2009. Disponible en: http://www.who.int/cancer/palliative/ painladder/en 3. Patt RB. Pain intensity scales. Cancer Pain. Philadelphia: JB Lippincott, 1993; and Wong DL. Whaley and Wong's Essentials of Pediatric Nursing. St. Louis: Mosby, 1997. 12. Silva-Castro MM, Machuca M. Dolor leve - moderado. Guía de intervención farmacéutica y medidas preventivas. The Pharmaceutical Letter 2009; 5: 33-48. 4. Lázaro C, Caseras X, Whizar-Lugo VM, Wenk R, Baldioceda F, et al. Psychometric properties of a Spanish version of the McGill Pain Questionnaire in several Spanish-speaking countries. Clin J Pain. 2001;17(4):365-74. 5. Webber K, Davies AN. Validity of the memorial symptom assessment scaleshort form psychological subscales in advanced cancer patients. J Pain Symptom Manage. 2011;42(5):761-7. 6. World Health Organization: Internacional Classification of Functioning Disability and Health (ICF) model for patients with pain. 2ª edición. Geneve: WHO: 2001 7. DiPiro J, Talbert R, Yee G, Matzke B, Posey LM. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 6th Edition. New York: McGraw-Hill Companies, Inc.; 2005. 8. Soucase B, Monsalve V, Soriano JF. Afrontamiento del dolor crónico: el papel de las variables de valoración y estrategias de afrontamiento en la predicción de la ansiedad y la depresión en una muestra de pacientes con dolor crónico. Rev Soc Esp Dolor 2005; 12: 8-16. 9. Leland J. Chronic pain: primary care treatment of the older patients. Geriatrics 1999; 54: 23-37. 13. AEMPS. Guía de Prescripción Terapéutica. Información de Medicamentos Autorizados en España. Madrid; PharmaEditores SL; 2012. Disponible en: http://www.aemps.gob.es 14. Nghiem HT. Primary Care Management of Nonmalignant Pain Reviewed. Am Fam Physician. 2008; 78: 1155-1162. 15. International Association for the Study of Pain. IASP Pain Terminology. IASP Task Force on Taxonomy, Seattle: IASP Press:1994. 16. Edmond Charlton J, editor. Core Curriculum for Professional Education in Pain. 3ra edición. Seattle, IASP Press, 2005. 17. Koda-Kimble MA, Young L, Kradjan W, Guglielmo B, Alldredge B, Corelli R. Applied Therapeutics: The Clinical Use of Drugs. 8ªedic. Lippincott Williams & Wilkins; 2006. 18. Observatorio del Uso de Medicamentos. Utilización de antiinflamatorios no esteroides (AINE) en España. Madrid; AEMPS; 2010. 19. McQuay H. Relief of chronic non-malignant pain. Bandolier Journal 2004. Disponible en: http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/booth/painpag/wisdom/ 493hjm.html Módulo 4 Test de autoevaluación 1. ¿Cuántas secciones contiene una escala visual 4. ¿Y cuál tiene mayor toxicidad analógica? gastrointestinal? a. 5. a. Paracetamol. b. 7. b. AAS. c. 8. c. Ácido mefaránico. d. 10. d. Ketoprofeno. 2. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre dolor agudo leve-moderado no es cierta? 5. Según el perfil de seguridad de los AINE’s ¿cuál de los siguientes tiene más toxicidad hepática? a. La meta terapéutica es curar. b. El componente psicológico siempre está presente. a. Diflumisal. b. Naproxeno. c. La dependencia a la medicación es inusual. c. Paracetamol. d. El insomnio es inusual. d. Celocoxib. 3. ¿Cuáles de las siguientes afirmaciones sobre 6. Según la Escala Analgésica de la OMS, dolor crónico leve-moderado no es cierta? ¿cuál de las siguientes afirmaciones es cierta? a. La meta terapéutica es alcanzar funcionalidad. a. El primer escalón corresponde al dolor leve. b. El componente psicológico suele ser el mayor problema. b. En el primer escalón es adecuado tratar con metamizol. c. El insomnio es inusual. c. En el tercer escalón se sitúan los opiáceos fuertes. d. La depresión es común. d. Todas son correctas. Las opciones correctas aparecen en la página siguiente en color naranja 19 Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Menores: Dolor leve-moderado Test de autoevaluación 1. ¿Cuántas secciones contiene una escala visual 4. ¿Y cuál tiene mayor toxicidad analógica? gastrointestinal? a. 5. a. Paracetamol. b. 7. b. AAS. c. 8. c. Ácido mefaránico. d. 10. d. Ketoprofeno. 2. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre dolor 5. Según el perfil de seguridad de los AINE’s ¿cuál de los siguientes tiene más toxicidad hepática? agudo leve-moderado no es cierta? a. La meta terapéutica es curar. a. Diflumisal. b. El componente psicológico siempre está presente. b. Naproxeno. c. La dependencia a la medicación es inusual. c. Paracetamol. d. El insomnio es inusual. d. Celocoxib. 3. ¿Cuáles de las siguientes afirmaciones sobre 6. Según la Escala Analgésica de la OMS, dolor crónico leve-moderado no es cierta? ¿cuál de las siguientes afirmaciones es cierta? a. La meta terapéutica es alcanzar funcionalidad. a. El primer escalón corresponde al dolor leve. b. El componente psicológico suele ser el mayor problema. b. En el primer escalón es adecuado tratar con metamizol. c. El insomnio es inusual. c. En el tercer escalón se sitúan los opiáceos fuertes. d. La depresión es común. d. Todas son correctas. Última autoevaluación En la página 4 les informamos cómo acceder a la web dispuesta para la Evaluación Final y obtener el Diploma Acreditativo
