El dolor leve o moderado como trastorno menor Guías

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Curso de Atención Farmacéutica
Guías Clínicas para
Intervención Farmacéutica
en Trastornos Menores
Dolor Leve-Moderado
Evaluación Final
4
Contenido Módulo 4
Coordinadora del Curso: Martha Milena Silva Castro
Doctora en Farmacia y Máster en Atención Farmacéutica. Coordinadora de la Unidad de Optimización de la Farmacoterapia.
Convocatoria de Evaluación Final ................................................3
Instrucciones para cumplimentar
el cuestionario on-line de Evaluación Final .............................4
Introducción..........................................................................................5
Valoración farmacéutica del paciente
con dolor leve o moderado..............................................................5
Entrevista farmacoterapéutica al paciente ...................................5
Evaluación farmacoterapéutica ........................................................8
Reacciones adversas inducidas
por fármacos analgésicos.................................................................9
Analgésicos Antiinflamatorios no Esteroideos (AINE) ................9
Opiáceos ................................................................................................10
El dolor leve o moderado como trastorno menor
consultado en farmacia comunitaria........................................10
Definición y presentación clínica del trastorno menor............10
Criterios de derivación del paciente que sufre dolor................13
Seguimiento, vigilancia y acompañamiento al paciente.........15
Referencias bibliográficas.............................................................18
Test de autoevaluación ..................................................................19
Actividad acreditada por la Comisión de Formación Continuada
de las Profesiones Sanitarias de la Comunidad de Madrid (SNS).
Número de expediente: 12/18023
4,1 créditos
Edita: EDIMSA. Editores Médicos, s.A.
© 2013 de los textos: DICAF S.L. © 2013 de las ilustraciones y edición: EDIMSA. Depósito Legal: M(SEP)-48548-2007
Módulo 4
3
Convocatoria de
Evaluación Final
Con este módulo finaliza el Curso sobre Guías clínicas para Intervención
Farmacéutica en Trastornos menores. Ante todo queremos agradecerle
su participación, esperamos que haya sido de su agrado y que sirva,
sobre todo, para animarle a desarrollar servicios de Atención Farmacéutica
en su farmacia, ya que ése es el principal objetivo.
El presente módulo contiene también la convocatoria y normas de participación para la Evaluación Final. Para participar (a partir del 6 de mayo de
2013), entre en la web www.ratiopharm.es y acceda al apartado Curso de
Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Menores,
donde verá un formulario que, una vez cumplimentado con sus datos, le
permitirá acceder al cuestionario on-line. Cuando haya completado y
enviado sus respuestas, podrá conocer los resultados de su evaluación de
forma inmediata.
Una vez concluído el plazo para la realización del Test de Evaluación Final,
a los farmacéuticos que hayan superado la prueba con éxito se les enviará
el Diploma Acreditativo.
Entre los objetivos principales de la Fundación Pharmaceutical Care
España está la formación de los farmacéuticos en el seguimiento de
los tratamientos farmacoterapéuticos y la evaluación y cuantificación
de los resultados obtenidos por sus intervenciones, uno de los pilares
esenciales en el desarrollo y la implantación de la Atención Farmacéutica
y, en este sentido, la formación que ofrecemos a través de estos cursos
responde estrictamente a ese objetivo.
Por ello, y dado que este Curso cubre una necesidad social manifiesta y
significativa como es el seguimiento farmacoterapéutico para contribuir a
la mejora de la calidad de vida de los pacientes, queremos agradecer a los
laboratorios ratiopharm su imprescindible colaboración para que dicha
formación llegue al mayor número de profesionales farmacéuticos.
Los trastornos menores ocupan gran parte de las consultas realizadas en
la Farmacia Comunitaria, siendo problemas con una elevada prevalencia y
que, aunque no suelen ser graves, exigen un correcto seguimiento y
cumplimiento por parte del paciente para su solución o paliación.
El rol del farmacéutico en la indicación de medidas preventivas y en
el cumplimiento de los tratamientos puede evitar, en muchos casos,
complicaciones. Esperamos haberle ofrecido un conocimiento profundo
sobre la temática que se ha abarcado:
• La valoración farmacéutica del paciente con algún
tipo de trastorno menor.
• Las reacciones adversas inducidas por fármacos.
• La definición y presentación clínica de los trastornos menores
en las áreas tratadas.
• Los criterios de derivación del paciente.
Esperando haber cumplido estos objetivos, a continuación les indicamos
en la página siguiente las instrucciones a seguir para cumplimentar el
cuestionario de Evaluación Final on-line.
Con este módulo se finaliza
el Curso de Guías Clínicas para
Intervención Farmacéutica en
Trastornos Menores.
Lea las instrucciones para acceder
a la Evaluación Final y obtener
el Diploma Acreditativo.
Muchas gracias por su participación
Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Menores: Dolor leve-moderado
Instrucciones para cumplimentar el cuestionario on-line
A partir del 6 de mayo de 2013, entre en www.ratiopharm.es
y acceda al apartado “Formación”; entre en “Formación Farmacéutica” donde encontrará el cuestionario on-line que se
ha dispuesto para el examen de Evaluación Final del Curso de
Atención Farmacéutica “Guías Clínicas para Intervención
Farmacéutica en Trastornos Menores”.
Una vez en la página del Curso, elija Registrarse; le aparecerá
un formulario; cumpliméntelo con sus datos personales y acceda
después al cuestionario on-line.
Cuando esté seguro de haber terminado su evaluación, seleccione Enviar respuestas. Debe tener en cuenta que dispone de
una única posibilidad de enviar el cuestionario definitivo, por lo
que le recomendamos repasarlo detenidamente para asegurar
sus respuestas. Una vez enviado, conocerá sus resultados de
forma inmediata.
Podrá detener y reanudar el proceso de evaluación en cualquier
momento, tantas veces como estime necesarias, así como grabar
e imprimir las preguntas contestadas hasta ese momento.
Para volver al cuestionario grabado deberá entrar en “Recuperar
lo guardado” e introducir de nuevo su NIF, que actúa como
password.
Email ayuda técnica: edimsa@edimsa.es
La fecha límite de recepción de cuestionarios es el 31 de julio de 2013
Módulo 4
5
Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en
El dolor leve o moderado
como trastorno menor
Introducción
En el manejo del dolor, el farmacéutico adquiere un protagonismo
importante porque, en la mayoría de los casos, es el primer profesional
de la salud al que las personas se dirigen para obtener soluciones a los
síntomas dolorosos que padecen. Además de la actuación farmacéutica
de brindar información y formación adecuada sobre el uso racional de
los analgésicos, el farmacéutico tiene una relevante implicación en el
tema sanitario y económico que constituye el consumo/uso de estos
medicamentos. Por estas y otras razones, la farmacia comunitaria es un
escenario asistencial en donde las personas tratadas con analgésicos
pueden encontrar alivio de los síntomas y prevención de riesgos o complicaciones.
Concretamente desde el punto de vista clínico del tratamiento del dolor
leve-moderado las principales actividades clínicas que deben efectuarse
en la farmacia comunitaria son:
• Seguimiento farmacoterapéutico en el dolor o en enfermedades que
cursan con dolor.
• Actuación en la resolución del dolor cuando es trastorno o síntoma
menor (indicación farmacéutica).
• Asesoramiento clínico cuando dispensa analgésicos al paciente en el
contexto de toda la medicación que toma y tiene prescrita (dispensación
revisando todo el régimen de medicación del paciente), para confirmar la
efectividad, evitar la inseguridad y otros riesgos tras su uso.
• Implicación en equipo de salud, en el tratamiento integral del dolor.
Por ejemplo, integración en unidades de dolor en atención primaria o en
atención especializada.
La función clínica del farmacéutico es determinante y definitiva para
conseguir el tratamiento analgésico más efectivo, más seguro y más
adecuado para cada paciente en concreto, para ello tiene que:
Valoración farmacéutica del paciente
con dolor leve o moderado
Entrevista farmacoterapéutica al paciente
La descripción subjetiva del propio paciente es, probablemente, el mejor
indicador del dolor. La evaluación adecuada del dolor es el componente
esencial para poder definir la estrategia terapéutica adecuada para cada
paciente.
Los fenómenos individuales que determinan la percepción del dolor
conforman los signos y síntomas que refieren los pacientes. En la práctica,
varios parámetros orientan a los profesionales sobre el tipo de dolor al que
corresponde el cuadro clínico que refiere cada paciente. Existen diversas
clases del dolor en función del parámetro que lo define:
Parámetro
Tipos de Dolor
• Discernir el tipo de dolor: agudo o crónico, y las implicaciones de su
localización.
Intensidad
Intenso a Moderado
Moderado a Leve
• Evaluar la intensidad con la que es percibido por el paciente (levemoderado-intenso).
Duración
Agudo
(máximo 1 mes)
Crónico (más de
tres a seis meses)
• Analizar el grado de preocupación, ansiedad o miedo y otros factores
biopsicosociales que condicionen el uso de los analgésicos.
Evolución
Continuo
Intermitente
Origen
Somático
Visceral
Mecanismo
fisiopatológico
Nociceptivo
(somático
o visceral)
Neuropático (lesiones
o enfermedades del
sistema nervioso, sea
central o periférico)
Localización
Torácico
Abdominal
Lumbalgia
Cefalea y Migraña
Cólico renal
Articulaciones
• Reconocer el perfil de efectividad y seguridad de los analgésicos
no-opiáceos (AINEs y otros analgésicos menores), opioides y coadyuvantes con utilidad terapéutica en el manejo del dolor leve-moderado.
• Relacionar los analgésicos y los síntomas dolorosos que refiere el
paciente con la enfermedad orgánica subyacente que padece.
• Relacionar el dolor con toda la medicación prescrita y usada.
• Derivar al médico cuando proceda.
Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Menores: Dolor leve-moderado
Los principales aspectos a preguntar sobre las características del dolor que
sufre el paciente y que deben responder a los parámetros mencionados
son:
 ¿Dónde está localizado el dolor?
 ¿Cuánto tiempo lleva con este dolor?
(definir entre agudo y crónico)
 ¿Cuál es la intensidad del dolor? (deferida por el paciente
y medida con la Escala Visual Analógica)
 ¿El dolor es interminente o constante, se agudiza
o desaparece? (evolución)
 ¿Cuándo es mas frecuente el dolor? (épocas del año,
acontecimientos del día, síntomas nocturnos o diurnos)
 ¿Cómo es el dolor? (sensaciones descritas para intentar
determinar el mecanismo fisiopatológico, como disconfort,
quemazón, pinchazo, enfriamiento, calambre, etc.)
 ¿Qué estrategia utiliza para aliviar el dolor?
El dolor es una sensación desagradable que se localiza en alguna parte del
cuerpo. Se describe de muchas maneras, frecuentemente se refiere como
un proceso penetrante, de quemazón, de desgarro u opresión que coincide
con lesión o destrucción de tejidos. También se puede describir como una
reacción emocional corporal utilizando expresiones como horroroso,
nauseoso, desesperante, terrorífico. Además, todo dolor intenso o moderado se acompaña de ansiedad y del deseo imperioso de eludir o de
suprimir esta sensación.
Medida del dolor
La medida del dolor es fundamentalmente inferencial. El objetivo es
evaluar y aliviar la experiencia subjetiva. Esta medida debe ir acompañada
de la interpretación de las explicaciones verbales y el comportamiento no
verbal. También deben ser consideradas las influencias de la comunicación
que se produzcan en un determinado contexto que puedan manifestar
diferencias fisiológicas de unos pacientes a otros.
La forma más común de medir el dolor clínico es pedir a los pacientes que
indiquen su intensidad. La cuantificación se obtiene con la utilización de
escalas de clasificación específicas que reflejan la respuesta del paciente.
Para determinar la intensidad del dolor se debe recurrir a una Escala Visual
Analógica. Una escala visual analógica consiste en una línea horizontal de
10 secciones, en cuyos extremos se encuentran las expresiones extremas
de la intensidad del dolor (ausencia de dolor hasta dolor insoportable).
En el izquierdo se ubica la ausencia o menor intensidad y en el derecho,
la mayor intensidad. Al paciente se le pide que marque una cruz sobre la
escala en el lugar que mejor corresponde al nivel de su dolor.
La medida del dolor es
fundamentalmente inferencial.
Debe ir acompañada de
la interpretación de las
explicaciones verbales y el
comportamiento no verbal
También existen varios instrumentos validados para cuantificar el dolor
que intentan considerarlo como un fenómeno multidimensional y
proporcionan una evaluación rápida de los principales aspectos del dolor
experimentado por los pacientes.
Es conocido el cuestionario de Dolor de McGill, el McGill Pain Questionnarie (MPQ). Consta de 78 adjetivos agrupados en 20 categorías.
Se dividen en cuatro dimensiones: sensitiva, afectiva, de evaluación y
temas varios. Se solicita a los pacientes que escojan un adjetivo de cada
categoría que describa algún aspecto de su dolor actual. Se obtiene una
puntuación para cada dimensión sumando los valores de rango de los
adjetivos elegidos. El MPQ representa un enfoque metodológico para
evaluar los componentes sensitivos, afectivos y de evaluación del dolor,
pero puede ser más difícil de comprender y completar para los pacientes.
Existe otro cuestionario que es el Memorial Symptom Assessment Scale
(MSAS) y su versión resumida. Permite la medición simultánea del dolor y
otros síntomas. Se definen 32 síntomas físicos y psicológicos en términos
de intensidad, frecuencia y sufrimiento. Proporciona un índice con 10
ítems que reflejan el sufrimiento sintomático global y subescalas que
miden el sufrimiento sintomático físico y el psicológico. Representa un
método útil que ofrece información multidimensional existente en los
pacientes oncológicos con dolor.
Dimensión biopsicosocial del dolor
Comprendiendo que el dolor es una experiencia configurada por los
componentes nocioceptivo/sensorial, afectivo/reactivo y conductual, los
equipos multidisciplinares que abordan el dolor han desarrollado este
modelo sobre funcionalidad, discapacidad y salud para pacientes con
dolor, que permite a cualquier profesional sanitario reenfocar las
entrevistas y el manejo del dolor no sólo como mero síntoma, sino hacia
una condición clínica que afecta la totalidad de la vida del paciente.
Esta escala visual es una herramienta que
permite expresar en forma cuantitativa la
magnitud del dolor que percibe el paciente y
valorar sus preocupaciones acerca de su
estado de salud, relacionadas con el dolor
que padece.
Módulo 4
7
Modelo de entrevista clínica a partir de la valoración de la funcionalidad, discapacidad y salud del paciente que sufre dolor
Condición clínica del paciente
(problema de salud o enfermedad relacionada con el dolor)
Funciones y estructuras
corporales
(Daños o lesiones en los tejidos)
Actividades
(Limitaciones)
• Dolor como tal
• Fuerza, resistencia
• Área cognitiva
• Atención, memoria
• Vigilia/Sueño
• Depresión, Ansiedad
Participación
(Restricciones)
• Posturales (sentado, de pie,
al caminar, al subir escaleras),
• Resolución de problemas
• Comunicación
Factores externos
• Familiares cercanos
preocupados
• Actitudes laborales
• Abuso físico
• Medicación analgésica
• Sistema de salud
A partir de este modelo se deben integrar todos los analgésicos y los demás
tratamientos que recibe para el dolor en medio de otras enfermedades que
padece, y a su vez esto debe analizarse desde el universo emocional y la
vida social del individuo.
Una vez establecida la intensidad y la duración del dolor se deben tener
en cuenta otros componentes biopsicosociales del dolor que se resumen
a continuación:
• Actividades de la vida diaria
• Trabajo / estudios
• Tiempo libre
• Vida familiar y social
Factores personales
• Edad y género
• Ingresos
• Nivel educativo
• Miedo
• Automotivación
• Comportamientos ante el dolor
• Satisfacción con la atención sanitaria
El dolor y la depresión son síntomas que se asocian y se solapan con gran
frecuencia, por tanto es de gran importancia hacer una evaluación integral
de toda la farmacoterapia que usan los pacientes. Como aspecto importante a tener en cuenta en la atención a los pacientes que acuden a la
farmacia comunitaria es que el dolor en el anciano es una experiencia
agotadora, unida al sufrimiento psicológico con síntomas de ansiedad y
depresión que condicionan la percepción dolorosa de tal manera que debe
alcanzarse controlar el dolor con los mínimos riesgos, incrementando su
capacidad funcional.
Característica del dolor
Dolor agudo leve-moderado
Dolor crónico leve-moderado
Meta terapéutica
Curar
Alcanzar funcionalidad
Alivio del dolor
Altamente deseable
Altamente deseable
Componente psicológico
No está presente usualmente
Es el mayor problema frecuentemente
Causa orgánica
Común
No está presente frecuentemente
Dependencia y tolerancia a la medicación
Inusual
Común
Contribuciones ambientales e implicación
familiar
Reducida
Significante
Insomnio
Inusual
Componente común
Depresión
No es común
Común
Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Menores: Dolor leve-moderado
Evaluación farmacoterapéutica
Un tratamiento analgésico que puede ser efectivo, seguro y adecuado para
una persona puede no serlo en absoluto para otra persona que tenga el
mismo tipo de dolor. En caso de dudas, derivar al médico.
En clínica, el principal instrumento para valorar la farmacoterapia
analgésica es la Escala Analgésica de la OMS. Esta escala se basa en el uso
progresivo de fármacos en función de la intensidad del dolor. Se compone
de tres escalones principales. El primero corresponde al dolor leve en el
cual se sitúan los AINE, principalmente el ibuprofeno y otros analgésicos
no opiáceos como el paracetamol y el metamizol. En el segundo escalón se
sitúan los opiáceos débiles combinados con AINE para tratar el dolor
moderado. En el tercer escalón están los opiáceos fuertes para el tratamiento del dolor intenso. La escalera analgésica de la OMS separa a los
opiáceos en dos grupos. Aquellos con menor eficacia intrínseca,
denominados habitualmente opiáceos débiles, que son adecuados para el
tratamiento del dolor leve-moderado y se sitúan en el segundo escalón del
protocolo analgésico. Los más potentes, cuyo ejemplo lo constituye la
morfina y el fentanilo, representan el tercer escalón de la OMS y son el
tratamiento adecuado para el dolor intenso o grave. También pueden
establecerse diferencias en la efectividad de los distintos opiáceos débiles,
justificándose la estratificación del segundo escalón en dos subescalones
terapéuticos. En el primero, como alternativa terapéutica en aquellos
enfermos que no responden totalmente a los AINE, se encuentra la
codeína, que se administra frecuentemente combinada con dichos
fármacos, a los que potencia. En el segundo subescalón se puede situar a
la principalmente en el tramadol.
Los analgésicos se pueden dar solos o combinados y en cada escalón se
puede incorporar algún coadyuvante, de ser necesario. Se considera que el
dolor es un trastorno menor cuando la intensidad es de leve a moderada.
El punto de partida para la evaluación integral de la farmacoterapia es
determinar los analgésicos que toma el paciente y relacionarlos respecto
a sus demás necesidades farmacoterapéuticas. Inicialmente la farmacoterapia que toma el paciente debe situarse en su correspondiente
escalón en la Escala Analgésica de la OMS. De esta manera se consigue
la primera aproximación acerca de la estrategia terapéutica que recibe
el paciente.
Una vez se sabe cuál es la medicación que usa el paciente (analgésica y no
analgésica), se deben evaluar las características del dolor que sufre el
mismo. La evaluación adecuada del dolor es el componente esencial
para poder definir la estrategia terapéutica apropiada para cada paciente.
La escala visual analógica debe
usarse para adecuar la evaluación
en una de las cuatro categorías
para verificar que el tratamiento
analgésico sea el apropiado. Para
cada una de las categorías debe
reconocerse el tratamiento adecuado. En todos los casos es
importante conocer las medidas
no farmacológicas que pueden
apoyar el tratamiento farma cológico.
La actuación del farmacéutico debe
tender a evaluar qué tratamiento
analgésico estaría a medida de la
experiencia dolorosa del paciente
Al ser el dolor una sensación desagradable que se localiza en alguna parte
del cuerpo, se describe de muchas maneras y los pacientes pueden
describirlas como un proceso penetrante, de quemazón, de desgarro u
opresión que coincide con lesión o destrucción de tejidos.
Como se mencionó anteriormente, también se puede describir como una
reacción emocional corporal utilizando expresiones como horroroso,
nauseoso, desesperante, terrorífico. Además, todo dolor intenso o
moderado se acompaña de ansiedad y del deseo imperioso de eludir o de
suprimir esta sensación. Todos estos datos deben ser incorporados en la
entrevista farmacéutica que se realice al paciente.
Módulo 4
Intensidad del Dolor
Leve
0
Moderado
1-3
9
Intenso
3-7
7-10
Medicación
Analgesia oral
No opiáceos
+/- Analgesia oral
Antiinflamatorios
Opiáceos menores
Opiáceos mayores IV o IM
Antiinflamatorios
Coadyuvantes
Reevaluación
Futuras visitas
60 minutos después de tomar la
medicación
30 minutos después
de administrar la medicación
Adaptado de Collegue of Emergency Medicine. Guideline for the Management of Pain in Adults. London; CEM: 2005.
Disponible en: www.collemergencymed.ac.uk
Dentro de la evaluación del dolor deben tenerse en cuenta los factores
biopsicosociales tales como creer que: ¿tomar muchas pastillas es malo?...
¿me volveré adicto a las pastillas?, mejor no las tomo porque en el
prospecto dice… que condicionarán a priori los resultados de las medidas
de EVA y a posteriori el uso de los medicamentos, con los correspondientes
efectos analgésicos. Es aconsejable hacer la interpretación de la medición,
porque cada paciente puede puntuar diferente un analgésico de otro e
incluso el mismo puntuar diferente en distintos momentos (no todos los
días se percibe igual). También debe tenerse en cuenta la coherencia entre
el dolor descrito, la intensidad del dolor según EVA y la adherencia a la
medicación. Esto es importante porque ciertos pacientes describen dolores
moderados a intensos y objetivamente se detecta que no toman los analgésicos prescritos, o al contrario, otros pacientes toman más medicación
de la pauta prescrita porque el dolor supera lo que pueden soportar y
recurren a más dosis del tratamiento farmacológico.
Dentro de la evaluación del dolor
deben tenerse en cuenta
los factores biopsicosociales
AINE
Reacciones adversas inducidas
por fármacos analgésicos
Analgésicos Antiinflamatorios no Esteroideos (AINE)
Los principales efectos indeseados de los AINE incluyen la alteración
gastrointestinal, úlceras pépticas o enfermedad inflamatoria intestinal; antecedentes de hipersensibilidad previa a AINE; antecedentes de
ataques de asma, así como erupciones cutáneas o rinitis aguda;
insuficiencia hepática; insuficiencia renal. Comparativamente, el AAS es
el más gastrolesivo, tiene cierta toxicidad hepática, pero no superior a
la del paracetamol, que es el más hepatotóxico. Respecto a otros efectos,
el diflunisal y el paracetamol son los que menos toxicidad renal manifiestan.
Las mayores diferencias entre los AINE residen en la incidencia y el tipo de
efectos adversos. Los AINE varían según su selectividad para inhibir los
distintos tipos de ciclooxigenasa; la inhibición selectiva de la ciclooxigenasa-2 mejora la tolerancia gastrointestinal.
Respecto al uso simultáneo de AINE, cuando se usan combinaciones de
ibuprofeno y paracetamol para el tratamiento del dolor leve, la estrategia
farmacoterapéutica consiste en tomar el paracetamol y el ibuprofeno en
horarios alternos para evitar que aparezca la sensación dolorosa.
Comparación del perfil de seguridad de los AINE
Irritación Gastrointestinal
Efectos en el SNC
Toxicidad Hepática
Toxicidad Renal
AAS
++++++
+
++
++
Diflunisal
++
+
+
+
Paracetamol
+
+
++
+
Ibuprofeno
++
+
+
++
Diclofenaco
++
+
+
++
Naproxeno
++
+
+
++
Ketoprofeno
++
+
+
++
Meclofenamato
++
+
+
++
Acido Mefenámico
++
+
+
++
Celecoxib
+
+
+
++
Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Menores: Dolor leve-moderado
El dolor leve o moderado como trastorno menor
consultado en farmacia comunitaria
Definición y presentación clínica del dolor
como trastorno menor
El dolor es tanto una sensación como una emoción. De hecho, el dolor
está definido como experiencia biopsicosocial, constituye una vivencia
sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión tisular, real
o potencial en los tejidos o descrita en términos de dicho daño. Para
entender el dolor que sufre un paciente ha de tenerse en cuenta que es una
experiencia subjetiva con importantes componentes afectivos, cognitivos
y del comportamiento, además de los mecanismos sensoriales propios de
su expresión fisiológica. Este hecho debe reforzar la actuación profesional
en cuanto a que el dolor es uno de los síntomas principales y una de las
formas de manifestarse de las enfermedades
La función de las estructuras que sustenta la sensibilidad dolorosa consiste
en detectar, localizar e identificar los procesos que lesionan los tejidos.
Como las distintas enfermedades producen patrones característicos de
lesión tisular, la intensidad, la evolución en el tiempo y el sitio donde el
paciente localiza el dolor, así como las zonas de hipersensibilidad al
contacto y la presión constituyen orientaciones importantes sobre los
problemas de salud que refiere el paciente y se utilizan también para
evaluar los resultados del tratamiento.
Opiáceos
El deseo de recobrar el estado de euforia repitiendo la medicación puede
volverse excesivo y así se desarrolla la dependencia. La capacidad de
dependencia viene determinada por la afinidad y actividad intrínseca en
los diferentes subtipos de receptor. La dependencia física, al igual que
la tolerancia, es un estado de adaptación a un fármaco tras su uso
prolongado y causada por una alteración en la función homeostática de
las células sensibles a los opioides, en especial, aunque no exclusivamente,
a nivel cerebral.
El síndrome de abstinencia, que es la divisa de la dependencia, suele ser
displacentero e incluye elementos psicológicos y conductuales, que
generalmente pueden ser los opuestos a la acción de la droga de abuso.
Es un cuadro sumamente variado, con intensa sintomatología central,
alteraciones vegetativas, endocrinas, etc., y manifestaciones psicológicas,
que suelen acarrear la búsqueda de nuevo de la sustancia de abuso para
paliarlo. Por eso, es importante suspender de forma paulatina la administración del opioide, disminuir la dosis entre un 10 y un 20% cada dos
días hasta la suspensión total, para minimizar o incluso eliminar la
aparición del síndrome de abstinencia.
La adicción o dependencia psicológica es una enfermedad primaria,
crónica, con alteraciones neurobiológicas, de base genética, que hace
al sujeto más o menos vulnerable a las drogas. Factores psicosociales y
ambientales influyen en el desarrollo y manifestaciones de la dependencia
psicológica. En cualquier caso, ni la presencia de tolerancia y dependencia,
ni el temor a que puedan aparecer, deben interferir con el uso adecuado de
opioides como analgésicos, cuando éstos son necesarios.
Otro efecto secundario importante de los opiáceos es el estreñimiento.
El manejo del estreñimiento en pacientes con opiáceos de acción larga
para el tratamiento del dolor crónico no maligno debe utilizarse junto a
terapia preventiva con un laxante estimulante o suavizante.
Objetivos terapéuticos y resultados esperados
El objetivo del tratamiento del dolor es aliviar el sufrimiento que este
ocasiona. Existen complejas relaciones entre los neurotransmisores y la
variabilidad Interpersonal y la modificación del dolor, de esta manera lo
que se pretende modificar es la percepción y la reacción al dolor.
Se requieren múltiples modalidades para interrumpir la transmisión del
dolor en diferentes niveles
1. Disminuir la sensibilización periférica.
2. Disminuir la estimulación central.
3. Disminuir la amplificación asociada a la activación
de los Receptores NMDA.
Tratamiento del dolor leve a moderado
En general, el dolor puede tratarse farmacológicamente actuando sobre las
vías y los diferentes mecanismos del dolor:
Mecanismos del dolor y tratamiento farmacológico
Disminución de la sensibilidad
de los nociceptores
Analgésicos, antipiréticos
y anestésicos locales
Interrupción de la conducción
Anestésicos locales
del dolor en los nervios sensibles
Impedimento de la
conmutación de los impulsos
Opioides
dolorores de la médula espinal
Inhibición de la percepción
del dolor
Opioides, anestésicos
Influencia en el tratamiento
del dolor
Co-analgésicos
Eliminación de las causas
del dolor
Anestésicos
(Terapia por bloqueos)
Módulo 4
En general, el tratamiento del dolor se basa en la Escala analgésica de
la OMS según se trate del dolor agudo o crónico, y según aumente o
disminuya la intensidad del dolor.
11
Los AINE se usan para reducir la transmisión ascendente del dolor porque
reducen la formación de prostaglandinas. El ácido acetilsalicílico (AAS) ha
demostrado actividad sinérgica con opiáceos endógenos en los receptores
opiáceos, con lo cual aumentan los efectos serotoninérgicos en el SNC.
Todos los AINE se caracterizan por tener un efecto analgésico limitado por
un techo terapéutico, a partir del cual sólo se incrementa su toxicidad.
Tienen un valor relevante para el alivio sintomático de los pacientes y, en
particular, de aquellos con procesos reumatológicos inflamatorios
crónicos. El balance global entre los beneficios terapéuticos de los AINE y
sus riesgos continúa siendo positivo, siempre y cuando se utilicen en las
condiciones apropiadas. Los AINE se deben utilizar a las dosis efectivas
más bajas posibles y durante el menor tiempo posible para controlar los
síntomas, de acuerdo con el objetivo terapéutico establecido.
La actividad analgésica de los AINE es de intensidad moderada a media,
alcanzándose un techo analgésico claramente inferior al de los analgésicos opioides / opiáceos, pero frente a estos presentan la ventaja de no
alterar la percepción, lo cual resulta en su conjunto una utilización clínica
menos comprometedora. Las diferencias en la actividad de los distintos
AINE son mínimas, pero existe una gran variación en la tolerancia y
respuesta de cada paciente. Aproximadamente el 60% de los pacientes
responde a cualquier AINE, y del 40% restante, los que no responden a uno
pueden hacerlo a otro.
Farmacoterapia en el dolor leve
Analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
Analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) + Coadyuvantes
(si es preciso).
El dolor leve es primer escalón de la escala analgésica y los fármacos que
se utilizan para aliviarlo son los AINE. Los AINE son uno de los grupos
farmacológicos de mayor trascendencia clínica y social. Se trata de
fármacos con actividad analgésica, antipirética y antiinflamatoria, y por
ello, dada la prevalencia de cuadros susceptibles de ser tratados con los
mismos, son uno de los grupos más utilizados en la práctica clínica. Hay
numerosos AINE diferentes estructuralmente pero con actividad farmacológica semejante, de tal manera que cada uno puede usarse para tratar
el dolor leve a moderado con componente inflamatorio. Los AINE no están
desprovistos de efectos adversos. Por esta elevada utilización –incluso
como automedicación-, se trata de uno de los grupos farmacológicos mas
frecuentemente implicados en la producción de reacciones adversas a
medicamentos, sobre todo a nivel digestivo.
Cuando sucede un daño tisular y la consecutiva alteración de la
membrana, se activa la enzima fosfolipasa A, la cual secuestra el ácido
araquidónico libre de sus lugares de unión en los fosfolípidos de
membrana y le hace susceptible al ataque de la ciclooxigenasa (COX o PGH
sintetasa). Los AINE inhiben la biosíntesis de las prostanglandinas
hiperalgésicas y proinflamatorias. Comúnmente se conoce el efecto de los
AINE por inhibir la síntesis de prostanglandinas en la periferia, pero es una
“forma de simplificar” su acción. Actúan interfiriendo con la producción de
sustancias endógenas a nivel de los nociceptores periféricos. La capacidad
analgésica de los AINE envuelve a los receptores de la sustancia P, de la
neurokinina tipo 1 y a los receptores NMDA en adición con la inhibición
central de las prostaglandinas. La acción de los AINE a nivel espinal
aparece independientemente de la inflamación periférica. Por esto
consiguen reducir la “hiperalgesia evocada” por la sustancia P y el NMDA.
Farmacoterapia en el dolor moderado
AINE + opioides/opiáceos menores
AINE + opioides/opiáceos menores + coadyuvantes (si es preciso)
Se avanza al segundo escalón de la escala analgésica cuando el dolor no se
alivia con AINE o cuando la intensidad del dolor es tal que se presupone
que no responderá al AINE. Los fármacos que se incorporan en este escalón
son los analgésicos opioides / opiáceos. Los autores que consideran dos
subescalones dentro del segundo escalón de la OMS, indican que en el
primero de ellos se encontraría la codeína, que habitualmente se emplea
unida al paracetamol, y en el segundo, se sitúan la dihidrocodeína y el
tramadol, que poseen un potencial analgésico mayor que la codeína.
Suelen administrarse conjuntamente con AINE y de esta manera se
consigue la potenciación del efecto.
El mecanismo de acción de los opiáceos consiste en que bloquean la
transferencia de los impulsos a nivel de la médula espinal. A nivel cerebral
debilitan la difusión de los impulsos e inhiben la percepción del dolor.
Según los receptores opioides: μ1,μ2, δ1, δ2, ε, κ1,κ2, σ pueden producir:
• Estimulación μ1: responsables de los efectos deseados para la analgesia
supraespinal.
• Estimulación μ2: pueden incrementar los efectos no deseados como
depresión respiratoria, euforia, constipación y dependencia física.
• Estimulación ε, κ1,κ2, σ: median la respuesta analgésica.
• Estimulación σ: responsables de la simulación autonómica, disforia y
alucinaciones.
En cuanto a los efectos, aparte de la sensación de alivio que conlleva a la
desaparición del dolor fuerte, se provoca placer y sensación de bienestar
(euforia).
A menudo se utiliza el término opiáceo en vez de opioide. No obstante el término opiáceo se refiere al origen de la sustancia con respecto al opio, es decir, son sustancias que se
extraen de la cápsula de la planta del opio. Por extensión, se denominan también así los productos químicos derivados de la morfina. El término opioide se utiliza para designar
aquellas sustancias endógenas o exógenas que tienen un efecto análogo al de la morfina y poseen actividad intrínseca. No todos los opioides son opiáceos, ni todos los opiáceos
son opioides.
Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Menores: Dolor leve-moderado
La respuesta de los pacientes a los opioides varía visiblemente de un
paciente a otro. La codeína alivia el dolor moderado pero produce un
estreñimiento excesivo si se utiliza de forma prolongada. El tramadol
produce analgesia por otros mecanismos: un efecto opioideo y un refuerzo
de las vías serotoninérgicas y adrenérgicas. Tiene menos efectos adversos
característicos de los opioides, menos depresión respiratoria, menos
estreñimiento y menos capacidad adictiva.
Co-analgésicos o coadyuvantes
Se acción principal no es la analgesia, pero tienen actividad analgésica en
determinadas condiciones, ya que aumentan o modifican la acción de otro
analgésico. Los medicamentos coanalgésicos son fármacos cuya acción
principal no es la analgesia pero tienen una actividad analgésica en
determinadas condiciones o síndromes dolorosos. Se administran junto
con el analgésico para tratar el dolor refractario o para reducir dosis de
opiáceos y, así, disminuir sus efectos secundarios. Los principales
coadyantes de uso clínico son:
Evaluación de la efectividad del tratamiento analgésico
Esta escala visual analógica (EVA) es una herramienta que no sólo permite
expresar en forma cuantitativa la magnitud del dolor que percibe el
paciente y valorar sus preocupaciones acerca del dolor que padece, sino
que permite medir la efectividad del tratamiento que utilice el paciente.
A continuación se describe un ejemplo para la utilización de este tipo de
escalas en la evaluación de la efectividad del tratamiento analgésico:
Esta valoración se debe hacer para cada tipo de dolor que refiera, por
ejemplo, aplicar una determinación de la intensidad con una escala visual
analógica para el dolor de cabeza y otra determinación para el dolor de
espalda.
Luego debe hacerse esta valoración por cada analgésico que tome el
paciente, se debe establecer si existe una percepción de mejoría,
empeoramiento o de ningún efecto analgésico para cada uno de los
medicamentos que tome para cada dolor referido. Se deben comparar
entre sí para ver la efectividad del tratamiento analgésico de manera
global.
El tramadol produce
analgesia por otros
mecanismos:
un efecto opioideo
y un refuerzo de
las vías serotoninérgicas
y adrenérgicas
Coadyuvante
Uso clínico
Amitriptilina
Indicada en dolor neuropático constante, también en tenesmo rectal, o cuando hay insomnio o depresión asociados.
Se inicia con 25 miligramos noche y se va aumentando la dosis cada 3-4 días hasta lograr efecto o aparecer intolerancia
(dosis total en 1 a 3 tomas).
Baclofeno
Alternativa en el dolor neuropático lancinante y espasmos musculares.
Se inicia con 5 miligramos cada 8 horas y se va subiendo la dosis progresivamente.
Benzodiazepinas
Específicamente la carbamazepina está indicada en dolor neuropático lancinante,
con una dosis de inicio de 200 miligramos noche que se va aumentando semanalmente
hasta efecto o intolerancia, repartido en 1 a 3 tomas.
Otras benzodiazepinas como clonazepam, diazepam, alprazolam, están indicadas
para cuadros que cursen con ansiedad, insomnio y espasmos musculares.
Bifosfonatos
Utilizados en dolor óseo/metastásico refractario a otros tratamientos.
Butilescopolamina
Indicada para el alivio sintomático de trastornos gastrointestinales o genitourinarios caracterizados
por espasmos de la musculatura lisa, cólico intestinal y secreciones respiratorias excesivas.
Gabapentina
Indicada en dolor neuropático lancinante con una dosis de inicio de 900 miligramos diarios (en 3 tomas) que se van aumentando.
Corticoides
Indicados en dolor óseo, neuropático (por compresión), o mixto (ej: compresión medular).
De elección se utiliza la dexametasona, pero se puede tener como alternativa la prednisona.
Neurolépticos
Indicados en tenesmo rectal (levopromacina), compresión gástrica (haloperidol), hipo (clorpromacina),
vómitos (haloperidol), agitación, dolor neuropático.
Módulo 4
13
Se pide al paciente que marque el dolor
por el cual toma medicamento X
La valoración del medicamento X ha sido EVA: 2, lo cual supone que mejora la percepción del dolor
en 5 unidades de EVA en el sentido de la efectividad.
Criterios de derivación del paciente que sufre dolor
De manera general, el criterio fundamental de derivación al médico de
familia o al médico especialista es la falta de efectividad o de seguridad de
la farmacoterapia analgésica que tome el paciente.
Es importante derivar más pronto que tarde, dado que el dolor es una
manifestación de daño tisular que de no tratarse puede modificar la
neurotransmisión y convertir un trastorno agudo en un trastorno crónico
con más dificultad de ser revertido.
Ante cualquier derivación se debe tener datos concretos sobre la intensidad del dolor con y sin tratamiento analgésico. Deben tenerse en cuenta
las demás necesidades farmacoterapéuticas y los factores biopsicosociales
que afectan la adherencia al tratamiento.
De manera general,
el criterio fundamental
de derivación al médico de familia
o al médico especialista es
la falta de efectividad o de
seguridad de la farmacoterapia
analgésica que tome el paciente
Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Menores: Dolor leve-moderado
Según la intensidad o duración del dolor, debe derivarse al médico en los
siguientes casos:
• Dolores con intensidad superior a 7 según EVA.
• Si es tan intenso que no lo alivian los analgésicos que se pueden indicar
sin receta médica.
• Si, con independencia de su intensidad, no mejora en 3 días o no
desaparece en 7 días.
Los pacientes con dolor moderado deben recibir analgesia oral y la efectividad de la misma debe evaluarse 60 minutos después de la primera
dosis. En este caso se debe derivar a:
• Todos los pacientes que refieran dolor moderado a intenso y que no
tengan diagnóstico, deben ser derivados a su médico de cabecera.
• Todos los pacientes con dolor moderado que no tengan controlado el
dolor con los tratamientos prescritos o que estén empeorando.
• Todos los pacientes con dolor leve que se mantenga por más de 7 días e
incluso que empeore.
Los pacientes con dolor moderado deben recibir
analgesia oral y la efectividad de la misma debe evaluarse
60 minutos después de la primera dosis
Módulo 4
En cuanto a los pacientes que solicitan indicación farmacéutica de algún
analgésico, deben ser derivados directamente al médico:
• Si es la primera vez que duele.
• Si las características del dolor o su localización son distintas de las de los
episodios previos.
15
Todas las actividades pueden conllevar a la derivación a otro profesional
sanitario, al médico de familia o especialista principalmente, pero también
a otros profesionales como odontólogos, psicólogos, fisioterapeutas,
podólogos, acupunturistas, dadas las variadas y beneficiosas posibilidades
de abordajes multidisciplinares en el tratamiento del dolor que corresponden con su manejo como condición clínica biopsicosocial.
• Si es un dolor de repetición y no se ha confirmado el origen del mismo.
Respecto a la inefectividad que se mantiene en el tiempo, se debe derivar
al médico:
Seguimiento, vigilancia y acompañamiento
al paciente
• Si se mantiene EVA=3-7 durante más de 7 días a pesar de tener
tratamiento prescrito.
Desde el enfoque de la optimización de la farmacoterapia, las actividades
clínicas que se pueden ofrecer sobre las necesidades analgésicas del
paciente están integradas en el ciclo asistencial que se brinda al paciente
en la farmacia comunitaria. Cualquiera de las actividades por las que es
atendido el paciente puede conducir a una nueva actuación profesional de
acuerdo a sus necesidades farmacoterapéuticas.
• Si evoluciona de dolor leve a moderado y se agotan los analgésicos OTC.
• Si se mantiene EVA= 1-3 durante más de 7 días a pesar de tratamiento
indicado.
Respecto a la inseguridad de los analgésicos, se deriva cuando:
• El paciente es mayor de 65 años y no tiene gastroprotección.
• El paciente presente un factor de riesgo de complicaciones
gastrointestinales.
• El paciente presente algún tipo de hemorragia.
• El paciente presente náuseas o vómitos relacionados
con la toma del analgésico.
• El paciente desarrolle tolerancia rápidamente.
• El paciente tenga antecedentes de dependencia física
o síndrome de abstinencia.
• El paciente presente estreñimiento que no se resuelve
con medicamentos OTC.
Desde el punto de vista del farmacéutico, la actividad clínica central es el
seguimiento farmacoterapéutico, y debe derivarse hacia la consulta
individualizada aquellos pacientes de los que se necesite una evaluación
más profunda de la farmacoterapia, en este caso, la analgesia incorporada
en el régimen global de la medicación del paciente. A partir de la
comprensión del por qué del tratamiento prescrito, de cómo usa la
medicación y de incorporar los aspectos biopsicosociales que le inducen a
tomar o no más o menos medicamentos, ha de evaluarse la efectividad, la
seguridad y la adherencia al tratamiento que usa. El interés es conseguir
efectividad y controlar permanentemente los riesgos. La farmacoterapia
analgésica debe formar parte de los planes de cuidado del paciente. Debe
tenerse el conocimiento de cuáles son los posibles analgésicos que más se
ajustan a las necesidades el paciente, dado que el dolor siempre puede
aparecer.
Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Menores: Dolor leve-moderado
Integración de las actividades clínicas del farmacéutico en el cuidado continuo del paciente que sufre dolor
La indicación farmacéutica de analgésicos para el dolor leve-moderado es
una actividad frecuente y por la que los pacientes demandan ayuda del
farmacéutico. Esta actividad también abre la puerta al ciclo de actuaciones clínicas del farmacéutico y le permite resolver síntomas molestos
para el paciente. La indicación farmacéutica va de la mano con las
decisiones de autocuidado que toman los pacientes respecto a su salud.
De hecho, a través de la indicación farmacéutica refuerzan su conducta a
través de la orientación que reciben y el farmacéutico tiene la oportunidad
de asesorarle objetivamente, de la misma manera que la dispensación
puede ser otro punto de partida para iniciar o continuar el seguimiento
farmacoterapéutico. Incluso la monitorización de la efectividad y la
seguridad de los analgésicos indicados por el farmacéutico se puede
incorporar al control de otros indicadores de riesgo en el mismo paciente.
La indicación farmacéutica
de analgésicos para el dolor
leve-moderado es una actividad
frecuente y por la que los pacientes
demandan ayuda del farmacéutico
Módulo 4
Finalmente, pero no menos importante, la dispensación es la principal y
permanente fuente de información para los pacientes sobre la medicación
que van a utilizar y es el punto de partida para detectar situaciones en las
que hay un riesgo de sufrir problemas farmacoterapéuticos. Inicia el ciclo
asistencial que puede dirigirse al seguimiento farmacoterapéutico para
ofrecerse o para una nueva visita. En sí mismo, el seguimiento farmacoterapéutico implica el control de indicadores de riesgo tales como la
presión arterial, los niveles de glucemia, colesterol total, triglicéridos, INR,
PEF entre otros, y específicamente habría de incorporarse la medición de la
intensidad del dolor a través de escalas visuales analógicas como otro
indicador más a ser monitorizado en el corto, mediano o largo plazo. En el
caso del dolor leve-moderado, la valoración del dolor deber ser realizada
como mínimo de esta manera en el seguimiento farmacoterapéutico, pero
también puede hacerse como control del indicador de riesgo como tal si el
paciente no quiere incorporarse a este servicio asistencial. También los
tratamientos analgésicos implican unos mínimos en educación para la
salud durante la dispensación, pero también se puede recurrir a brindar
intervenciones educativas más profundas o individualizadas, según las
necesidades analgésicas de cada paciente.
La dispensación es la principal
y permanente fuente
de información para
los pacientes sobre la medicación
que van a utilizar y es
el punto de partida para
detectar situaciones en las
que hay un riesgo de sufrir
problemas farmacoterapéuticos
Algoritmo de decisión para la indicación farmacéutica en dolor leve a moderado
Valorar la intensidad del dolor
Considerar causas de estrés emocional como entorno familiar,
fobias, miedo y traumatismo
Dolor leve
EVA: (1-3)
Dolor moderado
EVA: (3-7)
Dolor intenso
EVA: (7-10)
AINE oral*
AINE oral*
Recomendar diclofenaco si ya estaba
usando ibuprofeno sin ser efectivo
y si hay bajo riesgo de gastrolesión.
Recomendar naproxeno en paciente
con riesgo medio de gastrolesión.
Recomendar metamizol en pacientes
con tendencia a dolor visceral o
central.
Derivar al médico
1. Iniciar con paracetamol o
ibuprofeno.
Si es un trastorno menor agudo de
corta duración recomendar pauta a
demanda.
Si se trata de un trastorno
menor que curse entre 2 a 7 días
recomendar pauta constante hasta
máximo 7 días.
2. Reservar clonixinato de lisina
para episodios que tienden a dolor
moderado
AINE + Opioide menor
Derivar al médico
* Precaución con AINEs en pacientes asmáticos e hipertensos. Utilizar paracetamol o metamizol como alternativas.
Indagar sobre episodios previos de problemas gástricos y uso de protectores del estómago.
17
Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Menores: Dolor leve-moderado
Bibliografía
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Disponible en: http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/booth/painpag/wisdom/
493hjm.html
Módulo 4
Test de autoevaluación
1. ¿Cuántas secciones contiene una escala visual
4. ¿Y cuál tiene mayor toxicidad
analógica?
gastrointestinal?
a. 5.
a. Paracetamol.
b. 7.
b. AAS.
c. 8.
c. Ácido mefaránico.
d. 10.
d. Ketoprofeno.
2. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre dolor
agudo leve-moderado no es cierta?
5. Según el perfil de seguridad de los AINE’s
¿cuál de los siguientes tiene más toxicidad
hepática?
a. La meta terapéutica es curar.
b. El componente psicológico
siempre está presente.
a. Diflumisal.
b. Naproxeno.
c. La dependencia a la medicación es inusual.
c. Paracetamol.
d. El insomnio es inusual.
d. Celocoxib.
3. ¿Cuáles de las siguientes afirmaciones sobre
6. Según la Escala Analgésica de la OMS,
dolor crónico leve-moderado no es cierta?
¿cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?
a. La meta terapéutica es alcanzar
funcionalidad.
a. El primer escalón corresponde al dolor leve.
b. El componente psicológico suele ser
el mayor problema.
b. En el primer escalón es adecuado tratar con
metamizol.
c. El insomnio es inusual.
c. En el tercer escalón se sitúan
los opiáceos fuertes.
d. La depresión es común.
d. Todas son correctas.
Las opciones correctas aparecen en la página siguiente en color naranja
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Test de autoevaluación
1. ¿Cuántas secciones contiene una escala visual
4. ¿Y cuál tiene mayor toxicidad
analógica?
gastrointestinal?
a. 5.
a. Paracetamol.
b. 7.
b. AAS.
c. 8.
c. Ácido mefaránico.
d. 10.
d. Ketoprofeno.
2. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre dolor
5. Según el perfil de seguridad de los AINE’s
¿cuál de los siguientes tiene más toxicidad
hepática?
agudo leve-moderado no es cierta?
a. La meta terapéutica es curar.
a. Diflumisal.
b. El componente psicológico
siempre está presente.
b. Naproxeno.
c. La dependencia a la medicación es inusual.
c. Paracetamol.
d. El insomnio es inusual.
d. Celocoxib.
3. ¿Cuáles de las siguientes afirmaciones sobre
6. Según la Escala Analgésica de la OMS,
dolor crónico leve-moderado no es cierta?
¿cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?
a. La meta terapéutica es alcanzar
funcionalidad.
a. El primer escalón corresponde al dolor leve.
b. El componente psicológico suele ser
el mayor problema.
b. En el primer escalón es adecuado tratar con
metamizol.
c. El insomnio es inusual.
c. En el tercer escalón se sitúan
los opiáceos fuertes.
d. La depresión es común.
d. Todas son correctas.
Última autoevaluación
En la página 4 les informamos cómo acceder a la web dispuesta para la Evaluación Final
y obtener el Diploma Acreditativo
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