Infectologia - Farmacología Docente: Leonardo Maggi Alumnos: Claudio Ahumada Eduardo Baima Fecha: 01/09/10 CASO CLÍNICO Benjamín es un niño de 6 meses procedente de la Isla Lemuy (Chiloé) que hace 10 días la madre lo nota algo decaído y con menor avidez por el pecho, lo cual se mantiene por 2 días más, asociándose a fiebre de 38,3ºC axilar y vómitos durante el día. En la noche delo2º día nota deposiciones blandas e irritabilidad, por lo cual lo lleva a su Consultorio en donde se indica agregar a la leche materna sales de rehidratación en 50 ml después de cada diarrea y control médico según evolución. El menor continúa con diarrea en aumento, rechazo alimentario y vómitos, la madre lo nota muy decaído al día siguiente y lleva nuevamente al Consultorio, es visto por la Dra. de turno quien decide trasladar a Castro para hospitalizar, previamente se instala fleboclisis con suero fisiológico. Ud. recibe en el Hospital de Castro al niño y decide realizar estudio etiológico, indique: 1) ¿Qué muestras tomaría? (explique toma y transporte). 2) ¿Qué pruebas de laboratorio utilizaría? (fundamente) 3) Cuál es el tratamiento antimicrobiano que debe utilizar y en que situación. 4) ¿Qué evolución espera del caso? Describa como se lo explicaría a la madre del niño. 1.- Las muestras que se tomarían son: Muestra de Heces. Coprocultivo. Estudio parásitos Toma de muestras y transporte Para recoger una muestra de heces, es necesario además un recipiente adecuado, este consiste en un envase de boca ancha, tipo orinal o cuña. Además una cucharilla o depresores para tomar la muestra. Deposiciones formadas o pastosas, se extrae la muestra de aquellos sectores donde haya pus, moco o sangre, esta se extrae con la cucharilla o depresor y luego se deposita en el envase, para su envío al laboratorio. Cantidad de muestra o Heces formadas y pastosas: 4 a 5 gramos o Heces liquidas: 5 a 10 ml. o Heces solidas: en caso de pacientes con sospecha de salmonella. Coprocultivo: las tomas de muestra deben ser tomadas antes de la administración de antimicrobianos. Estudio parásito: envío de muestra en medio fijador, si se sospecha de G. lambia enviar muestra sin medio fijador, depositar el contenido fecal en el líquido, cerrar el contenedor y luego batir el envase. Transporte: Estudio virológico: mantener en envase refrigerado Estudio bacteriológico: (< 2 horas) temperatura ambiente, si muestra se retrasa, esta debe ser refrigerada. Estudio de parásitos: conservar a temperatura ambiente, en contenedor especial. 2.- Pruebas de laboratorio. ( de acuerdo a epidemiologia en Chile) Diarrea aguda infantil: Rotavirus, EPEC, Campylobacter J. Inmuno deprimidos: Gardia lambia (giardiasis) coprocultivo estudio de parásitos En base a las observaciones clínicas, los exámenes de laboratorio antes mencionados, sirven para aislar el agente etiológico, causante del cuadro clínico, es así que mediante un coprocultivo, podríamos aislar, enteropatógenos relacionados con la sintomatología, por ejemplo EPEC y además descartar presencia de Rotavirus. También la muestra fecal nos sirve para descartar la presencia de un parasito en caso de sospecha, para ello la muestra se tiñe con un colorante espacial (Telemann, PAFS, tinciones para Cryptosporidium) 3. ¿Cuál es el tratamiento antimicrobiano que debe utilizar y en qué situación?. Antes de poder hablar de un tratamiento se debe establecer hipotéticamente un diagnóstico. Se conocen los distintos mecanismos de producción de la diarrea y sus distintos tipos (secretora, osmótica, inflamatorias, etc). En el presente caso hay una diarrea de comienzo brusco y de la cual aún no podemos establecer si se trata de una diarrea que se prolongue o se haga crónica, más contrastando los hallazgos de la clínica y las referencias epidemiológicas podemos buscar un diagnóstico etiológico. En Chile el Rotavirus es, por mucho el patógeno más frecuente en las diarreas infantiles. Por otra parte contrastamos los hallazgos de la clínica y parecen estar correlacionados con los de un cuadro de gastroenteritis infecciosa aguda por Rotavirus, mas no es posible establecerlo con certeza. A continuación se adjunta una lista con los sospechosos habituales: Agentes más frecuentemente aislados: 1. Rotavirus 2. EPEC 3. Campylobacter jejuni 4. Shigellae sp 5. Salmonellae sp 6. Cryptosporydium sp 7. ETEC Los números 1 y 2 son los agentes más frecuentemente aislados en niños hospitalizados con diarrea aguda. Tomando en cuenta que la mayoría de las diarreas agudas infantiles son de curso autolimitado por Rotavirus, algunas cepas de E. Coli, C. Jejuni, etc, no es recomendable usar medicamentos ya sea antiespasmódicos, antisecretores, antidiarreicos ni otros. El uso de antimicrobianos se reserva para casos de infecciones por agentes específicos, los que, por su incidencia, detallamos a continuación: Antomicrobianos de uso específico: Microorganismo Antimicrobiano Shigella Abs amplio espectro como cloramfenicol, cotrimoxazol, etc E. coli Furazolidona, Sulfato de colistín E. Histolytica Metronidazol Giardia Lambia Metronidazol Campylobacter jejuni Eritromicina 4. ¿Qué evolución espera del caso? Describa como se lo explicaría a la madre del niño. Por las características de los agentes más comunes lo probabilísticamente esperable sería un término pronto debido a lo autolimitado del cuadro, sin embargo no debe descartarse una prolongación de la diarrea por otros agentes. En este sentido se fragmenta el tratamiento de la diarrea en 3 tipos: a) Plan A: prevención de deshidratación en niños sin deshidratación clínica b) Plan B: tratamiento de la deshidratación mediante SRO en pacientes con deshidratación clínica sin shock c) Plan C: tratamiento rápido de la deshidratación con shock o en niños que no pueden beber. En el primer tipo de plan la ayuda de la madre es fundamental. En este sentido se le enseña a la madre a: 1) continuar el tratamiento de la diarrea en el hogar 2) dar tratamiento precoz en futuros episodios diarréicos En este sentido hay 3 reglas básicas: 1) Evitar la deshidratación dando al niño más líquidos que lo habitual: los líquidos deben ser fisiológicamente formulados y se deben alternan con agua pura potable. En lactantes que aún no reciben sólidos sólo SRO u líquidos, peor no comidas. Ofrecer tanto como acepte y continuar así hasta el término de la diarrea 2) Dar alimentación normalmente: Se debe evitar la desnutrición evitando dejar de ofrecer alimentos, lo que colaboraría con los efectos adversos sobre la nutrición normal 3) Llevar al niño a control de manera oportuna: Si el cuadro no mejora en 3 días o si empeora, por ejemplo, con vómitos frecuentes, vómitos, decaimiento, sangre fecal, fiebre, exceso de deposiciones líquidas, etcétera. Si es posible dar SRO en casa indicándole a la madre el modo de preparación y administración del mismo. Administración correcta de SRO: una cucharadita cada 1-2 minutos en niños menores de 2 años. Tragos frecuentes en niños mayores. Si existe vómito, esperar 10 minutos, tras lo cual se continúa con más lentitud que en el paso número uno. Bibliografía Kumar, Abbas, Fausto (2005). Patología Estructural y Funcional (7ª ed). Madrid, Elsevier Saunders Manual de gastroenterología Pediátrica PUC.