CUESTIONARIO DE SALUD DEL DEPORTISTA DATOS PERSONALES DE IDENTIFICACION Nombres y Apellidos Fecha de Día Mes Año Edad __ Sexo M F DNI ________ nacimiento __ __ ____ Domicilio Nº y Ap. Teléfono y/o Ciudad Celular ANTECEDENTES DEPORTIVOS ¿Desde qué edad ¿Que deporte realiza practica deportes? actualmente? ¿Nivel de competencia? Entrenamiento: (Recreativo, competitivo Horas por semana. regional, nacional, etc.) ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES PREEXISTENTES 1. ¿ACTUALMENTE PRESENTAS ALGUNA DE ESTAS ALTERACIONES? Dificultades en la visión o alteraciones de la vista Dificultades de nariz o garganta u oídos (sinusitis, otitis, alergias) Dolores de cabeza, mareos, debilidad, problemas de coordinación o equilibrio Soplo cardíaco, dolores en el pecho o palpitaciones Tos, falta de aire en reposo o con el ejercicio Falta de apetito, vómitos, dolores de abdomen, malos hábitos digestivos (vómitos, anorexi Síntomas que hagan referencia a los músculos, huesos o articulaciones (es decir rigidez, h dolores) Problemas en la piel como úlceras, erupciones, picazones, urticaria, hongos, etc. Algún tipo de convulsiones o epilepsias ¿Sueles tener más sed, más hambre o más ganas de orinar de lo habitual? 2. ¿INFORMACION SOBRE TUS ANTECEDENTES PERSONALES? ¿FUMA? SI - NO ¿CUANTOS CIGARRILOS POR DIA?: __________ ¿HACE CUANTOS AÑOS?_________________ ¿INGIERE BEBIDAS ALCOHÓLICAS? SI - NO ¿CUANTOS DIAS POR SEMANA? _____ ¿CUANTA CANTIDAD?___________________, ¿QUE TIPO DE BEBIDAS INGIERE?________________________ ¿ALERGIA A MEDICAMENTOS? SI - NO ¿CUÁL?___________________ ¿ESTA MEDICADO/A ACTUALMENTE? SI – NO ¿HACE CUANTO TIEMPO? __________________ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ¿Alguna vez te han dicho que tienes un Soplo Cardíaco? ¿Has sufrido lesiones en Hombros, Brazos, Codos, Muñecas o Manos alguna vez? ¿Te incapacitó esta lesión por más de una semana? ¿Has sufrido lesiones en la Cabeza, la Columna Vertebral, el Tórax, Costillas o Articulaciones alguna vez? ¿Has estado internado en un hospital, Clínica, Sanatorio o Institución similar alguna vez? ¿Por qué motivo? ……………………………………………………………………………………………………… ¿Cumplió el tiempo indicado de internación? ¿Tienes habitualmente dolores en la espalda o cintura? ¿Has realizado tratamiento? ¿Cuánto tiempo? ………………………. 3. ¿Posee alguno de los siguientes antecedentes? Diabetes, hipotiroidismo, hipertiroidismo Epilepsia, desmayos o convulsiones Problemas nerviosos, enfermedades cerebrales o del sistema nervioso Soplo cardíaco, enfermedades del corazón o fiebre reumática Venas varicosas, flebitis, hemorroides, etc. Enfermedades relacionadas con la sangre, facilidad para hematomas o tendencias a las hemorragias Enfermedades respiratorias (asma, NEUMONÍAS, tuberculosis, etc.) Enfermedades estomacales, úlceras o dolencias de los intestinos (diarrea, CONSTIPACIÓN) Enfermedades en el hígado o la vesícula biliar Enfermedades como artritis, reumatismo o cualquier dolencia o lesión de los huesos o articulaciones Hernias de cualquier tipo Enfermedades como cáncer, tumor o cualquier tipo de bulto ENFERMEDADES ALÉRGICAS DE CUALQUIER TIPO Lesiones en la cabeza que hayan provocado mareos intensos, pérdida de la memoria, vómitos, pérdida del CUESTIONARIO DE TRABAJO Y SUS ANTESCEDENTES: ¿Trabaja o estudia actualmente? SI – NO ¿Cuántas horas semanales? ________________ (Esfuerzo físico desde estar parado hasta realizar ejercicios o estar mucho tiempo frente a una computadora) ¿El trabajo o estudio que realiza actualmente, le exige esfuerzo físico? SI—NO ¿Cuál? _________________________ ¿Ha tenido trabajos o ha realizado alguna actividad que le ha generado algún tipo de dolencia? SI—NO ¿Qué dolencia? _____________________ ¿Qué trabajo o actividad genero este problema? ___________________________ ¿Qué tiempo sufrió esta dolencia? ____________________________ ¿Cómo se encuentra actualmente físicamente? MUY BIEN BIEN REGULAR CON ALGUNAS DOLENCIAS MUY ADOLORIDO CRONICO Eliana Barrachina FIRMA DE ESTUDIANTE FIRMA DE PROFESORA Eliana Barrachina