Cecilia Escalante Gutierrez FACTURA Nº 2896 Calle Planta Dos 1, Cuxtitla, Entre Av. Juarez Nte y Libramiento Tizayuca, Hidalgo, CP.43800 R.F.C. EAGC580910IP8 Régimen de las Personas Físicas con Actividades Empresariales y Profesionales Receptor del comprobante fiscal Fecha de Emisión 2015-06-30T21:13:45 Lugar de Expedición Qualitas Compañia De Seguros S.A. De C.V. Jose Maria Castorena 426, San Jose De Los Cedros, Cuajimalpa de Morelos, Distrito Federal, C.P.05200 RFC: QCS931209G49 Cantidad Folio Fiscal Calle Planta Dos 1, Cuxtitla, Entre Av. Juarez Nte y Libramiento, Tizayuca, Hidalgo, CP.43800 Descripción 70F0CE51-44D7-4B90-BCBB-F1BE648FF859 No. Certificado: 00001000000202743922 Unidad de Medida P. Unitario Importe 1 Dolprofen tab Pieza $ 86.00 $ 86.00 1 Ac-Fast Tabletas Pieza $ 67.94 $ 67.94 1 Phartidine Jarabe Pieza $ 115.00 $ 115.00 1 Dicleophen capsulas Pieza $ 119.00 $ 119.00 1 RX Cervical columna AP y lateral No Aplica $ 402.50 $ 402.50 1 Rx Tele de Torax No Aplica $ 550.00 $ 550.00 1 RX Cráneo AP y lateral No Aplica $ 402.50 $ 402.50 1 Collarín Blando Grande Pieza $ 220.00 $ 220.00 1 Atencion Medica No Aplica $ 450.00 $ 450.00 Condiciones de Pago: Pago en una sola exhibición Forma de Pago: No Identificado Subtotal: IVA: Subtotal: $2,412.94 $386.07 $2,799.01 Total: $2,799.01 Cuenta TD / Folio Cheque: Banco: ____________________ Firma Importe con letra: Dos mil setecientos noventa y nueve pesos 01/100 M. N. Notas: Paciente Julio Ernesto Morales N° Reporte 562788 N| Poliza 0230013973 N° pase medico 1470804 Oficina 018 Sello Digital del CFDI: eOM57yCBIbC4Qspr8GciC5Alztq7YkJ+jHCjgcfWjy6JlI4aWR9qDRcOcSd/PoyG/+Lfn2udMfXQGIurBYzRvJNMks+f+H/mLQJokbYMwIUv/RvR1EU1l83lMjq 8tOLI/xdP2sOHNq5kTOR4MqxEvtIRPkv3EYeL3otbUv7QpnQ= Sello del SAT: h+ZX1MtBf8UIpiAKujp2+RM08aLkpVxVyY97uvDg7HXum3YI1OxvDRh7d20LAnF3lq3ZtBjnPrMHh95bpBlhTrKyK8afrljJLqgSe/Ng/QfrueP3qEiKwkCBoucEx lm+3ribr2JXnejQbtzzscB9gllMD6tS3836+fFv3TfiEZo= Cadena Original del complemento de certificación digital del SAT: ||3.2|70F0CE51-44D7-4B90-BCBB-F1BE648FF859|2015-06-30T21:18:48.133527|eOM57yCBIbC4Qspr8GciC5Alztq7YkJ+jHCjgcf Wjy6JlI4aWR9qDRcOcSd/PoyG/+Lfn2udMfXQGIurBYzRvJNMks+f+H/mLQJokbYMwIUv/RvR1EU1l83lMjq8tOLI/xdP2sOHNq5kTO R4MqxEvtIRPkv3EYeL3otbUv7QpnQ=|00001000000203220546|| No de Serie del Certificado del SAT: 00001000000203220546 Fecha y hora de certificación: 2015-06-30T21:18:48.133527 Este documento es una representación impresa de un CFDI PLANTA DOS NÚMERO 1 ESQ. AV. JUÁREZ NTE, TIZAYUCA, HIDALGO TEL:01 (779) 79 6 08 36 Fax:01 (779) 79 6 46 16 www.santajulia.com.mx Pagina 1/1