Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en

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Curso de Atención Farmacéutica
Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica
en Trastornos Neuropsiquiátricos
Depresión
2
Contenido Módulo 2
Coordinadora del Curso: Martha Milena Silva Castro
Doctora en Farmacia y Máster en Atención Farmacéutica. Responsable de la Unidad de Optimización de la Farmacoterapia.
Olivet Farmacia. Granollers (Barcelona)
Introducción..........................................................................................3
Valoración farmacéutica del paciente
con depresión .......................................................................................3
Entrevista farmacoterapéutica al paciente ...................................3
Evaluación farmacoterapéutica ........................................................3
Criterios generales de derivación .....................................................4
Curso de Atención Farmacéutica
Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica
en Trastornos Neuropsiquiátricos
Depresión
Reacciones adversas inducidas
por fármacos relacionadas con la depresión ............................4
Principales problemas de depresión
consultados en farmacia comunitaria ........................................5
2
Depresión Mayor ...................................................................................5
Síndromes que combinan ansiedad y depresión........................10
Referencias bibliográficas.............................................................14
Test de autoevaluación ..................................................................15
Actividad acreditada por la Comisión de Formación Continuada
de las Profesiones Sanitarias de la Comunidad de Madrid (SNS).
Número de expediente: 13/7753
6 créditos
Edita: EDIMSA. Editores Médicos, s.A.
© 2013 de los textos: DICAF S.L. © 2013 de las ilustraciones y edición: EDIMSA. Depósito Legal: M-22562-2013
Módulo 2
3
Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Neuropsiquiátricos
Depresión
Introducción
La depresión hace referencia a una amplia gama de problemas de salud
mental caracterizados por la ausencia de afectividad positiva, es decir, por
una pérdida de interés o capacidad de disfrutar en actividades que normalmente eran placenteras. Esto acompañado de bajo estado de ánimo y una
serie de síntomas emocionales, cognitivos, físicos y de conducta asociados.
El Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos Mentales o DSM-IV
de la Asociación Americana de Psiquiatría1, clasifica tres grandes grupos
dentro de la categoría 6 correspondiente a los trastornos del estado de
ánimo: Trastornos Depresivos, Trastornos Bipolares y Otros trastornos del
estado de ánimo. A su vez, el primer grupo lo subdivide en:
Trastornos
depresivos
• Trastorno depresivo mayor, episodio único.
• Trastorno depresivo mayor, recidivante.
• Trastorno distímico.
• Trastorno depresivo no especificado.
Tal como recomienda la Organización Mundial de la Salud, la Atención
Primaria es un espacio para el abordaje de esta clase de problemas, y la
Farmacia Comunitaria, en tanto que es un recurso asistencial cercano al
que acuden los pacientes a consultar sobre trastornos del ánimo, debe
hacer parte de las estrategias de cuidado, los protocolos de actuación y los
modelos de atención colaborativa en la identificación y derivación adecuada a los servicios de salud de las personas con trastornos afectivos.
También el farmacéutico comunitario detecta todas aquellas situaciones
clínicas de adherencia, inefectividad e inseguridad en la que se ve comprometida la farmacoterapia de los pacientes usuarios de medicamentos para
estas enfermedades. Por estas razones, es imprescindible que los farmacéuticos comunitarios tengan a su alcance una Guía de Intervención
Farmacéutica en Depresión que les dé herramientas clínicas abordar las
consultas de los pacientes que acuden a la farmacia, que permita derivarlos adecuadamente a los servicios de salud idóneos y que contribuya al
seguimiento de los tratamientos de aquellas personas que ya han sido
diagnosticadas por lo que están siendo tratadas con medicamentos.
Si no hay alertas detectadas, la entrevista de inicio debe reforzar
la confianza en la efectividad, comprobando que se ha comprendido la
dosi ficación y se conoce la duración de tratamiento necesaria para
apreciar el efecto antidepresivo.
Evaluación farmacoterapéutica
Las dispensaciones sucesivas a pacientes que están tomando trata mientos antidepresivos tendrán en cuenta preferentemente la vigilancia
de la efectividad y la seguridad de los medicamentos en uso, sin olvidar la
confirmación de dosis y utilización correctas.
En cuanto a la dosificación, utilización y duración del tratamiento, estos
contenidos (Tabla I) son los más fáciles de atender y comunicar en la
primera entrevista; requieren tener acceso fácil a los datos específicos
de cada medicamento, como ocurre en los programas de gestión con
BOT-plus integrado. Las condiciones de uso que la ficha técnica nos da
para cada principio activo habrá que adaptarlas a las características
individuales para aminorar el riesgo de incumplimiento. Si se han prescrito
incrementos de dosis paulatinos, para evitar rechazos por efectos secundarios, se reforzará la importancia de cumplirlo.
Repetir con el paciente la dosis/día, el número de tomas en las 24 horas, el
momento de la toma según efecto secundario más o menos marcado de
somnolencia, así como influencia de las comidas, facilitarán la utilización
correcta.
Tabla I. Dosificación fármacos antidepresivos
Grupo
Valoración farmacéutica
del paciente con depresión
Entrevista farmacoterapéutica al paciente
Ante el inicio del tratamiento antidepresivo, si se detecta alguna alerta de
riesgo grave para el medicamento que se va a empezar, ante la dificultad
de comunicación inherente a la enfermedad, se considerará prioritario el
apoyo al tratamiento para generar confianza y respaldar cumplimiento.
Por esa razón, en estos casos, la actuación debe ir acompañada de una
comunicación urgente, bien con el prescriptor del antidepresivo, bien con
el médico de familia, si es el que ha puesto el tratamiento que desencadena la alerta, de modo que tenga lugar la modificación de principio
activo o de la dosis, lo más rápidamente posible.
ISRS
ADT
NASSA
ISRN
Dosis media:
mg/día
Rango terapéutico:
mg/día
Paroxetina
20
20-50
Fluoxetina
20
20-60
Sertralina
50
50-200
Citalopram
20
20-60
Escitalopram
10
10-20
Fluvoxamina
75
50-300
Amitriptilina
75
75-150
Clomipramina
100
75-200
Mirtazapina
15
15-40
Venlafaxina
75
75-375
Duloxetina
60
60-120
Principio activo
Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Neuropsiquiátricos: Depresión
La descripción somera de los efectos secundarios más frecuentes puede
entorpecer o ayudar al mejor cumplimiento, dependiendo de la psicología
del paciente; lograr un equilibrio eficaz y prudente respecto de esta información en ese momento inicial es difícil y requiere experiencia.
Es necesario transmitir que la duración del tratamiento no es cuestión de
días, sino de algunos meses y esto mostrará la lógica de ofertar apoyo
y consulta en los días sucesivos para superar incumplimientos, para
controlar la efectividad del tratamiento o la aparición de efectos secundarios no advertidos previamente.
Es discutible si los farmacéuticos en servicios de atención farmacéutica
deben usar las escalas-cuestionarios que ayudan en el diagnóstico de
la depresión, como la escala de Hamilton o la BDI (Inventario de Depresión
de Beck), para medir la efectividad del tratamiento. Para realizarlo bien se
necesita entrenamiento específico y consumirá un tiempo que será utilizado más eficientemente si el farmacéutico investiga en sus entrevistas
con el paciente todos los datos directamente relacionados con el conocimiento, preocupaciones y uso adecuado de los medicamentos.
En estas enfermedades, la relación directa entre dosis, nivel plasmático y
eficacia terapéutica sólo tiene lugar con algunos ADT; es decir, en la mayor
parte de los casos, descartadas interacciones que disminuyan actividad,
los médicos tratantes no van a conseguir mejoría por subir dosis y la
actuación terapéutica consistirá en cambiar de principio activo o de grupo
terapéutico y, en algunos casos, adicionarlos.
Las tres causas más frecuentes de los fallos en el resultado de los tratamientos con antidepresivos son:
a. Dosificación fuera de rango.
b. Incumplimiento.
c. Interacciones que bajan la efectividad.
Por esta razón, se buscarán estas causas a través de la entrevista, cuando
a la pregunta rutinaria de si el paciente nota mejoría, la contestación es
negativa o indica falta de efectos del mismo.
Reacciones inducidas por fármacos
relacionadas con la Depresión
Algunos medicamentos son capaces de influir de forma llamativa sobre
el estado de ánimo, bien para acelerarlo produciendo estados maníacos o
para deprimirlo produciendo estados de decaimiento y depresivos. En
general, las personas mayores tienen más riesgo de desarrollar síntomas
depresivos con los fármacos.
Entre los fármacos que con mayor frecuencia producen depresión se
encuentran:
• Aciclovir: utilizado para el tratamiento del herpes simple y zóster.
• Antiepilépticos, como la etosuximida.
Criterios generales de derivación
Entre los criterios generales de derivación distinguiremos los siguientes en
función de la fase de tratamiento.
Al inicio del tratamiento antidepresivo los problemas que frecuentemente
vamos a atender y que serán motivo de derivación son los siguientes:
• Errores en dosificación/duración.
• Interacciones con medicamentos ya en uso.
• Prevención de efectos adversos según las características
individuales de cada paciente.
Cuando se trate de pacientes en tratamiento antidepresivo, serán motivo
de derivación al médico las siguientes causas:
• Sospecha de infradosificación del fármaco prescrito
por falta de efectividad.
• Interacción entre antidepresivos en tratamientos combinados.
• Necesidad de modificación de la dosificación del antidepresivo
ante un nuevo tratamiento concomitante.
• Barbitúricos: utilizados en el tratamiento de la ansiedad o de las crisis
epilépticas, como el fenobarbital.
• Benzodiazepinas: también empleadas en el manejo de la ansiedad, el
insomnio o como relajantes musculares, como el clonazepam o lorazepam,
entre otros.
• Bloqueantes beta: utilizadas en la hipertensión, la angina de pecho y
otros problemas cardiacos. Algunos ejemplos son el propranolol, atenolol
o labetalol.
• Bromocriptina: empleada en la enfermedad de Parkinson.
• Calcioantagonistas: un grupo de fármacos que frenan el ritmo cardiaco
y relajan los vasos sanguíneos, muy empleados en cardiología.
• Estatinas: medicamentos muy eficaces en el control de los niveles de
colesterol y en la prevención de las enfermedades cardiovasculares.
• Estrógenos: hormonas femeninas utilizadas para prevenir la osteoporosis o manejar los síntomas menopáusicos.
• Fluorquinolonas: antibióticos como el ciprofloxacino.
Es necesario transmitir que
la duración del tratamiento
no es cuestión de días,
sino de algunos meses
Esta lista no incluye ni mucho menos todos los medicamentos que pueden
contribuir en mayor o menor grado a producir síntomas depresivos.
Tampoco quiere decir que el paciente no deba tomarlos por miedo a
deprimirse: si el médico se los ha prescrito al paciente, será porque tienen
utilidad comprobada en su caso, y el beneficio será superior al riesgo de
no tomarlos. Ahora bien, en caso de síntomas depresivos, el médico del
paciente deberá analizar la medicación que está tomando y valorar la retirada de aquellos fármacos que pudiesen estar contribuyendo al cuadro.
Módulo 2
Principales problemas de depresion
consultados en Farmacia Comunitaria
Depresión Mayor
DEFINICIÓN Y PRESENTACIÓN CLÍNICA DE LA DEPRESIÓN MAYOR
El trastorno depresivo mayor se caracteriza por uno o más episodios
depresivos mayores, sin historia de episodios maníacos, mixtos o hipomaníacos. El episodio depresivo mayor se caracteriza por un período de al
menos 2 semanas de estado de ánimo depresivo la mayor parte del día,
casi cada día (en los niños y adolescentes puede ser estado de ánimo
irritable) o pérdida de interés por la capacidad para el placer en todas o
casi todas las actividades la mayor parte del día, acompañado de, al
menos, otros 4 signos de depresión. Entre estos otros signos, están:
• Pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso
(por ejemplo, un cambio de más del 5% del peso corporal en 1 mes), o
pérdida o aumento del apetito casi cada día. En los niños debe valorarse
el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables.
• Insomnio o hipersomnia casi cada día.
• Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (se observan por
los demás, no son meras sensaciones de inquietud).
• Fatiga o pérdida de energía casi cada día.
• Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden
ser delirantes) casi cada día.
• Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión,
casi cada día.
• Pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida recurrente sin
un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para
suicidarse.
Los síntomas centrales de un episodio depresivo mayor son los mismos
para niños y adolescentes, aunque algunos síntomas, como las quejas
somáticas, la irritabilidad y el aislamiento social, son especialmente
habituales en los niños, mientras que el enlentecimiento psicomotor,
la hipersomnia y las ideas delirantes son menos frecuentes antes de la
pubertad que en la adolescencia y en la edad adulta. En los niños prepuberales los episodios depresivos mayores se presentan con más frecuencia
de forma simultánea con otros trastornos mentales (especial mente
trastornos de comportamiento perturbador, trastornos por déficit de
atención y trastornos de ansiedad).
En los adolescentes, los episodios depresivos mayores suelen ir asociados
a trastornos disociales, trastornos por déficit de atención, trastornos de
ansiedad, trastornos relacionados con sustancias y trastornos de la
conducta alimentaria. En los ancianos pueden ser más acusados los
síntomas cognoscitivos (p. ej., desorientación, pérdida de memoria, facilidad
de distracción).
La duración de un episodio depresivo mayor es variable, lo habitual es que
un episodio no tratado dure 6 meses o más, y puede existir un período
prodrómico con síntomas ansiosos y síntomas depresivos leves que pueden
durar unas semanas o meses. En la mayoría de los casos la remisión es
completa. En el 20-30%, algunos síntomas depresivos persisten durante
meses o incluso años. En estos casos se hablará de remisión parcial tras un
episodio depresivo mayor, y parece ser predictora de un patrón parecido
para episodios posteriores. En algunos pacientes (5-10%) se siguen
cumpliendo totalmente los criterios para episodio depresivo mayor
durante 2 o más años; entonces se trataría de un episodio depresivo mayor
crónico.
5
Las bases neuro-fisiológicas de los trastornos depresivos han sido uno
de los avances más importantes de la segunda mitad del siglo XX; los
conocimientos generados en este área han dado lugar a la farmacoterapia
variada y específica de la que hoy disponemos.
Las bases biológicas de la depresión están relacionadas con los descubrimientos de la neurotransmisión, según los cuales las actividades de
pensar, sentir y comportarse están moduladas por las conexiones realizadas a través de neurotransmisores, fijados a receptores específicos y
metabolizados por enzimas específicas.
Los neurotransmisores más implicados en los trastornos depresivos son
NORADRENALINA y SEROTONINA, y también en menor proporción pueden
estar afectados la acetil-colina y la dopamina.
Los receptores son proteinas específicas y variadas para cada uno de los
neurotransmisores, sintetizándose según un proceso de feed-back dependiente de la cantidad de neurotransmisor disponible en la sinapsis: a
menor cantidad de neurotransmisor disponible, mayor síntesis de receptores, o “regulación al alza”, y a la inversa.
Las enzimas que catabolizan los neurotransmisores correspondientes a
las dos principales vías de neurotransmision son la MAO (mono-aminooxidasas) y la COMT (cateco-orto-metil-transferasa).
En los adolescentes, los episodios
depresivos mayores suelen
ir asociados a trastornos disociales,
trastornos por déficit de atención,
trastornos de ansiedad, trastornos
relacionados con sustancias y
trastornos de la conducta alimentaria
Aunque el desarrollo de los fármacos antidepresivos, dirigidos específicamente a ligar, inhibir o estimular la cantidad de estos neuro transmisores, la destrucción de esas enzimas o el bloqueo de aquellos
receptores ha contribuido a la certidumbre de que este mecanismo está en
el origen de esta enfermedad, la efectividad de los tratamientos dista
mucho de ser homogénea y plantea interrogantes acerca de la fisiopatología de la depresión aún no resueltos. En una revisión sobre los mecanismos de la depresión de 2008 5 se concluye que la hipótesis del déficit de
neurotransmisores no explica los diferentes tipos de depresión y parecen
desiguales los mecanismos que subyacen en la depresión de los bipolares
jóvenes, de los ancianos o de los cardiópatas; además, la carga genética
es un factor predisponente, así como el entorno social de apoyo a cada
individuo.
Toda esta complejidad sobre las causas de la depresión ha ocasionado
sucesivas “teorías” de causas bioquímicas como sustrato de la enfermedad,
dando lugar a tratamientos paradigmáticos en base a cada teoría. De ahí
la presencia actual de, al menos, una veintena de principios activos como
tratamiento farmacológico admitido para los trastornos depresivos.
Los episodios leves de depresión se tratan con mayor seguridad y menor
riesgo con tratamientos no farmacológicos, que serán descritos en el
siguiente apartado.
Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Neuropsiquiátricos: Depresión
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Y MEDIDAS PREVENTIVAS
La eficacia del tratamiento no farmacológico de la depresión es aditiva al
tratamiento farmacológico. La psicoterapia se considera la terapia de
primera elección si el episodio depresivo es leve o moderado; si estas
técnicas no aportan mejorías claras en 6-8 semanas, deberá añadirse el
tratamiento farmacológico. La terapia combinada de ambos tratamientos
puede ser útil en pacientes con respuesta parcial a ambos tratamientos por
separado o en enfermos crónicos.
Las diferencias encontradas sobre riesgo y efectividad entre los antidepresivos de segunda generación, en una revisión exhaustiva y reciente6
no son demasiado importantes; este resultado, unido a que la elección de
medicamento a nivel individual no es una actuación propia del profesional
farmacéutico, nos hace esquematizar el estudio de los antidepresivos
desde el punto de vista de la práctica farmacéutica con otra perspectiva.
Sin embargo, el tratamiento únicamente con psicoterapia no se recomienda en el tratamiento agudo de los enfermos con trastorno depresivo
mayor con o sin síntomas psicóticos.
¿Cuáles son los resultados negativos de salud asociados a estos medicamentos que podemos identificar y colaborar a que se resuelvan?
El tratamiento no médico puede ir desde consejos de apoyo, consejos
educativos e información, hasta terapias psicológicas específicas. Los
consejos pueden reducir los síntomas a corto plazo y mejoran la satisfacción del paciente.
Las terapias psicológicas específicas, como
la terapia cognitiva del comportamiento o la
terapia interpersonal, están recomendadas
como terapia de primera elección en depresión
leve a moderada, terapia coadyuvante si no se
alcanza una buena respuesta con un fármaco
(en los casos de depresión mayor moderada a
grave) y terapia preventiva para prevenir las
recurrencias, si el paciente está en remisión.
Las terapias cognitivas específicas han demostrado prevenir las recurrencias cuando ya ha
habido éxito previamente con un tratamiento
agudo con terapia cognitiva, en los casos de
síntomas residuales tras un período óptimo
con terapia farmacológica, y en los pacientes
con alto índice de recurrencias.
¿Cuáles son los problemas relacionados con estos medicamentos que
debemos tener capacidad de detectar y resolver?
A su vez, la respuesta a estas dos cuestiones difiere si estamos ante inicios
de tratamiento o si vamos a valorar los problemas aparecidos en la continuación de esos tratamientos.
Tabla II. Medicamentos Antidepresivos
Grupo
Principios Activos
Tranilcipromina
IMAOs
Moclobemida
Amitriptilina
Clomipramina
Doxepina
ADTs
Imipramina
Maprotilina
CRITERIOS DE DERIVACIÓN
Las alertas específicas para medicamentos y
problemas de salud además de las específicas
para cada individuo, en pacientes con registros
ante riores, ayudarán a la eficiencia de un
servicio que tiene como objeto detectar y
resolver problemas al principio del tratamiento,
contribuyendo así a prevenir resultados no
deseados.
Alertas importantes que deberemos detectar
para derivar al paciente al inicio de trata miento para un episodio depresivo que no ha
sido tratado anteriormente, son:
1. Utilización de fármacos que afectan a la
depresión:
• Ansiolíticos.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
(Tabla II)
Atendiendo a sus características químicas o a
su mecanismo de acción, disponemos hoy de
4 grupos terapéuticos bien definidos.
Nortriptilina
1. Inhibidores de la Monoamino-oxidasa
o IMAOs.
2. Antidepresivos tricíclicos o ADTs.
Trimipramina
• Hipolipemiantes en dosis altas y duración
larga.
Citalopram
• Finalización reciente de tratamientos con
corticoides.
Escitalopram
• Tratamientos para enfermedades tiroideas.
Fluoxetina
ISRSs
Fluvoxamina
3. Inhibidores Selectivos de la Recaptación
de Serotonina o ISRSs.
Paroxetina
4. Antidepresivos de acción dual:
Sertralina
4.1. Inhibidores de la recaptación de
Serotonina y Noradrenalina: IRSN.
4.2. Antidepresivos bloqueantes de los
receptores de serotonina-2: ASIR.
4.3. Antidepresivos Noradrenérgicos,
Serotoninérgicos e Histaminérgicos:
NASSA.
4.4. Inhibidores selectivos de recaptación
de Noradrenalina: ISRN.
4.5. Inhibidores de recaptación de
Dopamina y Noradrenalina: IRND.
Duloxetina
IRSN
Venlafaxina
ASIR
Trazodona
Mianserina
NASSA
Mirtazapina
ISRN
Reboxetina
IRND
Bupropion
Para la comprobación de si el prescriptor del
antidepresivo conoce ese uso y si ha decidido
modificar o no el uso de esos fármacos.
Las alertas específicas
para medicamentos
y problemas de salud
ayudarán a la eficiencia
de un servicio que
tiene como objeto
detectar y resolver
problemas al principio
del tratamiento
Módulo 2
7
2. Alertas de interacción:
En esta situación de inicio, prestaremos más atención a las interacciones
con medicamentos que, por su uso frecuente, pueden estar presentes de
forma crónica o a las que afecten gravemente a la eficacia o toxicidad,
como son:
• Anticoagulantes, frecuentemente usados por pacientes en riesgo CV,
con riesgo de aumento de potencia anticoagulante.
• Analgésicos, como el Tramadol, frecuentemente usado en asociación
a paracetamol, en pacientes que no pueden usar AINES, con riesgo de
SST.
• Antimigrañosos como todos los Triptanes, con riesgo de SST.
• Diuréticos, como la Indapamida, frecuente en tratamientos para HTA,
con riesgo de trastorno cardiaco con prolongación de onda QT.
• IBP, como Omeprazol o Esomeprazol, de uso casi generalizado, con
riesgo de aumento de nivel plasmático del antidepresivo.
• Tamoxifeno baja su eficacia y se ha comprobado aumento de recaída
de cáncer de mama en un ensayo con paroxetina; no se ha demostrado
ese riesgo con los demás ISRS.
Sin embargo, las interacciones posibles, documentadas y graves con
Antigripales, Antibióticos y Antieméticos no serán objeto de atención en
ese momento, sino objeto de vigilancia a lo largo del tratamiento.
La situación-resumen para las interacciones en el inicio de los tratamientos, es que el nuevo medicamento se verá afectado por otros medicamentos en uso o afectará a los que ya se estén usando, ocasionando
riesgos de:
• Síndrome serotoninérgico (SST). El síndrome serotoninérgico se caracteriza por: agitación, diarrea, fiebre, hiperreflexia, diaforesis, incoordinación, mioclonus y temblores.
• Toxicidad cardiaca con hipokalemias y prolongación de la onda QT.
• Estados de hiperreflexia, insomnio e HTA.
• Inefectividad/ toxicidad de lo que ya se estaba usando.
• Inefectividad del antidepresivo que se empieza.
SEGUIMIENTO, VIGILANCIA Y ACOMPAÑAMIENTO AL PACIENTE
En el seguimiento a pacientes que están usando tratamientos antidepresivos se tendrá en cuenta preferentemente la vigilancia de la efectividad
y la seguridad de los medicamentos en uso, sin olvidar la confirmación de
dosis y utilización correctas.
b. Incumplimiento es uno de los mayores escollos en estos tratamientos,
sobre todo al principio de los mismos; es decir, mientras el paciente
no nota verdaderamente una mejoría; también puede ocurrir que el
incumplimiento sea por rechazo a los efectos secundarios más significativos: inhibición de apetito sexual, aumento de peso, malestar
gastrointestinal con los ISRS; sequedad de boca, estreñimiento y
somnolencia con los ADT; aumento de peso con los NASSA.
Los tests de incumplimiento como el de Morisky-green se adaptan peor
que en otros casos a detectar incumplimiento en este tipo de enfermedades; los fallos de memoria y la capacidad de concentración mental
son reales al empezar a usar la medicación y por ello debemos averiguar
si existe incumplimiento dirigiendo más las preguntas hacia las causas
posibles que conocemos, que a la constatación de fallo en la conducta,
consistente en ingerir medicamentos.
c. Interacciones que bajan la efectividad, relacionadas en la Tabla III, son
medicamentos que, en caso de ser introducidos mientras dura el
tratamiento antidepresivo, nos obligarán a observar si aparecen
síntomas de baja efectividad terapéutica. Como son medicamentos para
enfermedades poco frecuentes en nuestro medio, como epilepsia y
tuberculosis, es poco probable la intervención por esta causa.
Tabla III. Principales interacciones respecto a la Efectividad
(disminuye acción antidepresiva).
1. Efectividad
Como ya hemos dicho al inicio, las tres causas de los fallos en el resultado
de los tratamientos con antidepresivos, son:
a. Dosificación fuera de rango.
b. Incumplimiento.
Antidepresivos
Fármaco añadido
Paroxetina
Carbamazepina
Barbitúricos
Mirtazapina
Fenitoína
Carbamazepina
ADT
Tabaco
Antiepilépticos
L-Dopa
Sucralfato
c. Interacciones que disminuyen la efectividad (Tabla III).
a. Dosificación por debajo del rango mínimo eficaz. Podremos encontrarla si ha habido un fallo en el chequeo de las dispensaciones iniciales
o si se ha producido un error de pauta en los fármacos que necesitan
incrementos paulatinos y no se han seguido correctamente.
Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Neuropsiquiátricos: Depresión
Es llamativo que incluso con la enorme variedad de principios activos, la
falta de respuesta después de 6 a 12 semanas se llegue a cuantificar en un
38% y la falta de una remisión total hasta un 54%7.
La adición de un segundo antidepresivo para mejorar la efectividad del
tratamiento es una pauta común, pero se necesita vigilar riesgos de seguridad por interacción entre ellos (Tabla IV).
En la revisión de meta-análisis de estudios de efectividad de Gartlehner 6
entre los distintos antidepresivos de segunda generación, se concluye que
la mayor diferencia estadísticamente significativa se refiere a la rapidez
de acción mucho más que a la efectividad al final del tratamiento y esa
rapidez de acción, es mayor para la MIRTAZAPINA.
2. Seguridad
La vigilancia de reacciones adversas (Tabla V), muy frecuentes en la mayor
parte de los grupos terapéuticos de antidepresivos, es la clave de una
dispensación y seguimiento farmacoterapéutico de los tratamientos de
conti nuación. Hemos señalado que, en la mayor parte de los casos, la
advertencia previa de los efectos adversos al inicio del tratamiento no
procede, por el riesgo de incrementar el incumplimiento; sin embargo, una
vez que el paciente empieza a notar mejoría en su estado de ánimo, sí
conviene inquirir sobre si aprecia algún efecto secundario que no esperaba. Para esta parte de la entrevista es clave tener presentes los efectos
adversos de cada uno de los fármacos en uso y su frecuencia documentada.
Los Tricíclicos siguen considerándose fármacos de primera opción por
su eficacia probada respecto a mejoría de la enfermedad, pero debido a su
peor perfil de seguridad y a la necesidad de varias dosis por día, la realidad
actual conduce a usar mayoritariamente como primera opción a alguno de
los de segunda generación.
Tabla IV. Principales interacciones entre antidepresivos.
Grupo
IMAO
ADTs
ISRSs
Tabla V. Efectos secundarios más frecuentes.
Principios
activos
Segundo
antidepresivo
Consecuencias
Grupo
Tranilcipromina (I)
Moclobemida (R)
ADT
Aumento de la toxicidad del IMAO
ISRS
ISRS, ISRN,
ASIR, NASSA
Síndrome Serotoninérgico
Fluoxetina
Fluvoxamina
Paroxetina
Sertralina
IRND
Convulsiones, Psicósis
Cefalea
Náuseas
Disfunción sexual
Diarrea
Insomnio/somnolencia
IMAO
Aumento de la toxicidad del IMAO
IRSN
ISRS
Síndrome Serotoninérgico
Duloxetina
Venlafaxina
IRSN
Síndrome Serotoninérgico
NASSA
No se registran
mayores interacciones
Náuseas
Disfunción sexual
Trastornos gastrointestinales
Trastorno de TA
Temblor, Taquicardia
Nerviosismo
IRND
Aumento de riesgos cardíacos
NASSA
Mirtazapina
IMAO
Síndrome Serotoninérgico
Muy sedante e Hipnótico
Notable aumento de peso
ADT
Síndrome Serotoninérgico
ADT
IRSN
Síndrome Serotoninérgico
ASIR
Síndrome Serotoninérgico
Amitriptilina
Imipramina
Trimipramina
Clomipramina
NASSA
Síndrome Serotoninérgico
Boca seca
Estreñimiento
Visión borrosa
Somnolencia
Aumento de peso
ISRN
Síndrome Serotoninérgico
IRND
Poco documentado en SST
Nortriptilina
Doxepina
Mareos
Hipotensión
Taquicardia, Temblor
IRND
Bupropion
Somnolencia
Sequedad en la boca
Mareos
Cefalea
Trastornos gastrointestinales
temblor
pérdida de peso
IMAO
Selegilina
Mareos
Sequedad en la boca
Trastornos gastrointestinales
Somnolencia
Reacciones cutáneas
Amitriptilina
Clomipramina
Doxepina
Imipramina
Maprotilina
Nortriptilina
Trimipramina
Citalopram
Escitalopram
Fluoxetina
Fluvoxamina
Paroxetina
Sertralina
IRSNs
Duloxetina
Venlafaxina
ADT
Síndrome Serotoninérgico poco
documentado comparado con
ISRS+ADT ó resto de 2ª generación
ASIR
Trazodona
ADT, ISRS,
ISRN, NASSA
No se registran
mayores interacciones
NASSA
Nianserina
Mirtazapina
ADT, ISRS,
ISRN, NASSA
No se registran
mayores interacciones
IMAO
Síndrome Serotoninérgico
ISRN
Reboxetina
ADT, ISRS,
ISRN, NASSA
No se registran
mayores interacciones
IRND
Bupropión
ADT
No interaccionan
ISRS, ISRN
Si hay registros de Síndrome
Serotoninérgico
Principios
activos
Efectos secundarios
Módulo 2
9
El riesgo de utilizar la medicación como herramienta suicida está menos
registrado con los de segunda generación que con los tricíclicos; sin
embargo, este riesgo permanece en los adolescentes que usan ISRS, a
excepción de la fluoxetina, que ha podido demostrar la menor incidencia
de estos sucesos comparada con los del mismo grupo cuando se tratan
individuos con trastorno depresivo de estas edades.
Situaciones especiales de seguridad
Riesgo de hemorragia gastrointestinal por acción directa de los nuevos
antidepresivos sobre las plaquetas; si se introduce algún AINEs por dolor
inflamatorio ocasional, se aumentará el riesgo de sangrado si no hay
protección gástrica.
La adición de un nuevo antidepresivo a otro ya en uso plantea problemas
de seguridad bien reflejados en la Tabla IV de interacciones, no sólo los
bien conocidos de los IMAOS con tricíclicos o ISRS, sino que todas las
mezclas tienen riesgos de SST o de afectación cardiovascular.
Las fichas terapéuticas de cada medicamento nos aportan la mayor
seguridad respecto a la identificación de síntomas correspondientes a los
efectos adversos reconocidos para cada molécula, pero es bueno tener en
la memoria los grupos principales de efectos adversos que caracterizan a
cada grupo:
• Los ADT tienen efectos secundarios en el sistema cardiovascular y
efectos anticolinérgicos marcados. Además es frecuente, después de un
tiempo de uso, la inquietud motora y la alteración de la memoria.
• Los ISRS no tienen efectos secundarios sobre el sistema cardiovascular
ni anticolinérgicos, pero aparecen otros efectos relacionados con el sistema
digestivo, dolor de cabeza, trastornos del sueño o afectación sexual.
• En los IRSN vuelven a aparecer trastornos cardiacos, aunque de menor
envergadura que con los ADT.
• Los IMAO y el BUPROPION registran por sí mismos menor variedad de
efectos secundarios que los otros grupos, pero las graves interacciones a
que dan lugar los IMAO y el riesgo de subida de la presión arterial con el
Bupropion los sitúan en segundo rango de selección
A su vez, tendremos recursos terapéuticos que, sin necesidad de nuevas
prescripciones, puedan ayudar a las pequeñas molestias surgidas, como son:
• Asesoramiento dietético para el aumento de apetito y peso.
• Uso controlado de laxantes para el estreñimiento.
• Medicación OTC para el dolor de cabeza que no presente interacciones.
• Derivación al médico para:
Tratamiento del insomnio.
Tratamiento de la ansiedad si no se ha prescrito en el comienzo.
Cambio de principio activo si existe disfunción sexual.
La aparición de los nuevos antidepresivos tuvo el horizonte farmacológico
de conseguir la misma efectividad que se había alcanzado con los tricíclicos disminuyendo los riesgos de sintomatología anticolinérgica, de
afectación cardiovascular y de riesgo de suicidio que se evidenciaron con
los antidepresivos tricíclicos.
Al cabo de estos años de uso de todos los ISRS, ISRN, etc., la conclusión
respecto a seguridad comparada entre todos ellos, en el mismo informe
citado6 sólo es cuantificable respecto a los efectos de disfunción sexual,
que, sobre todo en hombres, son mucho menos patentes con BUPROPION
que con los demás antidepresivos.
Los tratamientos ansiolíticos con benzodiazepinas son muy comunes
en los estados depresivos. Las benzodiazepinas serán más efectivas porque
su eliminación se retarda, debido a la inhibición que causan en su metabolismo hepático la mayor parte de los antidepresivos. A largo plazo existe
un riesgo de esta medicación porque el ansiolítico puede encubrir una
recaída si se deja antes de tiempo el antidepresivo.
Los tratamientos ansiolíticos
con benzodiazepinas
son muy comunes
en los estados depresivos
Interacciones que aumentan la inseguridad de los ISRS. Son medicamentos de uso común ante procesos agudos frecuentes, como son los
Antigripales conteniendo vasoconstrictores, los Antibióticos como
eritromicina o claritromicina usados en acnés o en procesos bronquiales,
los Antieméticos como domperidona o metoclopramida puntualmente
necesitados por trastornos digestivos, los Antivertiginosos como sulpiride
o amisulpiride que pueden ser prescritos ante el frecuente efecto secundario de mareo de muchos antidepresivos.
Será imprescindible en las dispensaciones de continuación o en las visitas
programadas de pacientes en seguimiento plantearse el chequeo de
cualquier nueva medicación añadida si no queremos que una buena
evolución de un paciente con depresión se vea afectada por una automedicación no consultada o una prescripción de odontología, dermatología o visita a urgencias por problemas agudos gastrointestinales.
También es importante que el paciente sea consciente de la necesidad de
asesorarse ante cualquier nuevo tratamiento farmacológico.
Seguridad al finalizar el tratamiento. Se llama síndrome de retirada a la
sintomatología que aparece cuando hay un corte brusco de utilización de
estos fármacos que se distingue bien de las recaídas porque los síntomas
desaparecen rápidamente al reiniciar el consumo. Respecto de los ISRS son
típicos los síntomas de calambres, vértigo y sensibilidad a la luz; respecto
a los ADT y los demás de segunda generación, podrán aparecer síntomas
digestivos, insomnio y/o pesadillas, ansiedad e irritabilidad, cefaleas o
sudoración. Se debe prevenir programando el final del tratamiento disminuyendo dosis poco a poco por espacio de un mes.
Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Neuropsiquiátricos: Depresión
SITUACIONES CLÍNICAS ESPECIALES
Embarazo
Los IMAO se desaconsejan y de los tricíclicos solo la maprotilina tiene
menor riesgo teratogénico.
De la experiencia con los ISRS se han publicado casos de mayor incidencia
de aborto con venlafaxina8 a dosis altas y casos de trastornos cardiacos,
después del nacimiento, con paroxetina9.
De los de acción dual hay poca experiencia y el bupropion es el fármaco
con menor riesgo teratogénico.
Es importante conocer que en un estudio del año 200610 se demuestra que
el riesgo de recaída en depresión durante el embarazo es un 42% superior
en aquellas pacientes que, habiendo tenido una depresión anterior,
decidieron no usar tratamiento durante el embarazo, siendo factores
predisponentes adicionales no estar casada, que la depresión anterior
hubiese sido a edad más temprana y que haya habido ya recaídas anteriores.
Enfermedades que cursan con depresión
El tratamiento de los trastornos depresivos en situaciones de comorbilidad
tales como: artritis reumatoide, cáncer, insuficiencia cardiaca, enfermedad
coronaria, post-infarto de miocardio, HIV o esclerosis múltiple, ha sido
objeto de revisión en el trabajo de Gartlehner7.
La conclusión sobre efectividad para mejoría de la depresión queda
confirmada en varios trabajos sobre pacientes con post-infarto de
miocardio o enfermedad coronaria, usándose fluoxetina en los trabajos
que lo demuestran11,12.
No encuentra confirmación de efectividad frente a placebo para las demás
comorbilidades revisadas.
Síndromes que combinan ansiedad y depresión
DEFINICIÓN Y PRESENTACIÓN CLÍNICA DE SÍNDROMES
QUE COMBINAN ANSIEDAD Y DEPRESIÓN
Para ofertar servicios de Atención Farmacéutica a los enfermos con
trastornos del estado de ánimo, conviene conocer los avances en el
diagnóstico que han tenido lugar en las últimas décadas. Así, en el
momento actual se diferencian claramente respecto a la sintomatología:
el “trastorno bipolar”, la “depresión” y “otros trastornos del estado de
ánimo”, teniendo como consecuencia principal para nuestros servicios
de Atención Farmacéutica las diferencias en los tratamientos, en cuanto
a principios activos, dosificaciones y duración, interacciones con otros
medicamentos y contraindicaciones con otras patologías. La ansiedad y
la depresión pueden combinarse en una amplia variedad de síndromes,
pero con el fin de concretar más nuestra revisión nos centraremos en el
tratamiento y seguimiento del Trastorno Bipolar.
Dependiendo de la duración y la intensidad de las diferentes fases, se
clasifican los trastornos bipolares en:
• Trastorno Bipolar I.
• Trastorno Bipolar II.
• Trastorno ciclotímico o de “cicladores rápidos”.
En cada uno de ellos, los tratamientos farmacológicos tienen características propias y, por tanto, las alertas a tener en cuenta y preguntas
a realizar en la dispensación de fármacos deben ser diferentes, así como la
necesidad de ofertar seguimiento farmacoterapéutico.
Trastorno bipolar I
Además de los periodos con depresión, en este caso, el episodio de
manía, tiene al menos una semana de duración, con sus características
de elevación de la autoestima, disminución del sueño, discurso
atropellado, múltiples y distintas actividades y búsqueda de situaciones
placenteras excesivas, todo ello conducente, en ocasiones, a la necesidad de atención hospitalaria o, por lo menos, a dificultades importantes en las relaciones sociales o laborales. A veces se presentan rasgos
psicóticos graves. El diagnóstico debe cumplir los criterios señalados en
las guías clínicas de enfermedades mentales.
Trastorno bipolar II
En este segundo caso, el periodo de manía (hipomanía) durará por lo
menos cuatro días, lo que implica mayor dificultad de diagnóstico para
distinguir esta fase de la habitual en la vida de la persona cuando no está
en depresión. A diferencia del anterior, en este trastorno raramente se ven
impedidas por el comportamiento las relaciones sociales y laborales y
nunca aparecen rasgos psicóticos. Como en el caso anterior, el diagnóstico
dbe realizarse si se cumplen los criterios señalados en las guías clínicas de
enfermedad mental.
La especificación “con ciclos rápidos”
puede aplicarse al trastorno bipolar I
o al II
Trastorno ciclotímico
Se da este nombre a los trastornos que, cursando con episodios más o
menos largos de depresión e hipomanía, no cumplen todos los criterios
diagnósticos que se asignan al bipolar I o al bipolar II. Se denominan
“cicladores rápidos” a aquellos pacientes que pueden tener más de cuatro
fases distintas en un periodo de doce meses, afecta a un 10% y puede
ocurrir tanto con los del tipo I como los del II.
En todos los casos, el médico que diagnostica debe tener suficiente
información sobre el uso de drogas o medicamentos que puedan producir
rasgos parecidos como efecto secundario de los mismos: amfetaminas,
corticoides, isoniazida, levodopa, beta-estimulantes, cimetidina, etc.
Módulo 2
La dificultad en la investigación de esta enfermedad reside en que las
distintas aproximaciones al diagnóstico y al tratamiento del trastorno
bipolar han cambiado a lo largo del tiempo, y existen todavía controversias
y diferencias no resueltas sobre muchas cuestiones relacionadas con el
curso y el tratamiento del trastorno. Para comprender en qué consiste exactamente el trastorno bipolar, es conveniente definir antes otras patologías,
incluidas todas ellas dentro de los trastornos del estado de ánimo:
• Un episodio maníaco es un periodo concreto durante el cual el estado de
ánimo es anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable.
Dura al menos una semana (menos, si requiere hospitalización).
• Un episodio depresivo mayor es un periodo de, al menos, dos semanas,
durante el cual hay un estado de ánimo deprimido o una pérdida de
interés o placer en casi todas las actividades. En los niños y adolescentes
el estado de ánimo puede ser irritable en lugar de triste.
• Un episodio mixto se caracteriza por un periodo de tiempo (de al menos
una semana de duración) en el que casi cada día se cumplen los criterios
tanto para un episodio maníaco como para un episodio depresivo mayor.
El sujeto experimenta estados de ánimo que se alternan con rapidez
(tristeza, irritabilidad, euforia), acompañados de los síntomas de un
episodio depresivo mayor.
• Un episodio hipomaníaco se define como un periodo delimitado durante
el cual hay un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado,
expansivo o irritable que dura al menos 4 días. Contrariamente a lo que
sucede en un episodio maníaco, un episodio hipomaníaco no es suficientemente grave como para ocasionar un deterioro social o laboral importante o para precisar hospitalización.
En cuanto al curso de la enfermedad, describiremos éste para cada tipo de
trastorno:
Trastorno Bipolar I: el trastorno bipolar es un trastorno recidivante; más
del 90% de los sujetos que tienen un episodio maníaco único presentará
futuros episodios. Aproximadamente del 60 al 70% de los episodios
maníacos se presentan inmediatamente antes o después de un episodio
depresivo mayor, con un patrón característico especial para cada persona.
Los estudios de curso del trastorno bipolar I previos al tratamiento de
mantenimiento con litio sugieren que se presentan cuatro episodios por
cada 10 años por término medio. El intervalo entre los episodios tiende a
disminuir a medida que aumenta la edad. Hay algunos indicios de que
los cambios del ritmo sueño-vigilia, como los que se dan durante los viajes
o la deprivación de sueño, pueden precipitar o exacerbar un episodio
maníaco, mixto o hipomaníaco.
Aproximadamente, del 5 al 15% de los sujetos con un trastorno bipolar I
presentan múltiples (4 o más) episodios afectivos (depresivos mayores,
maníacos, mixtos o hipomaníacos) en el periodo de 1 año. Si se da este
patrón, se anota con la especificación “con ciclos rápidos”. El patrón de
ciclos rápidos se asocia a un mal pronóstico.
La especificación “con ciclos rápidos” puede aplicarse al trastorno bipolar I
o al II. La característica principal de un trastorno bipolar con ciclos rápidos
es la aparición de cuatro o más episodios afectivos durante los 12 meses
previos.
Estos episodios pueden presentarse en cualquier combinación y orden. Los
episodios maníacos, hipomaníacos y mixtos se consideran pertenecientes
al mismo polo (por ejemplo, un episodio maníaco seguido inmediatamente
por un episodio mixto se considera un único episodio al referirse a la
especificación con ciclos rápidos). Con la excepción de que ocurren con
mayor frecuencia, los episodios pertenecientes a un patrón de ciclos
rápidos no son diferentes de los que se presentan en un patrón de ciclos no
rápidos. Los episodios de estado de ánimo que contribuyen a definir un
patrón de ciclos rápidos excluyen los episodios inducidos por sustancias
(por ejemplo, cocaína, corticoides) o debidos a enfermedad médica.
11
Mientras que en el trastorno bipolar la proporción de sexos es igual en
general, en el patrón de ciclos rápidos del 70 al 90% de los sujetos son
mujeres. Los ciclos rápidos pueden asociarse a hipotiroidismo, algunas
enfermedades neurológicas (por ejemplo, esclerosis múltiple), retraso
mental, traumatismo craneal o tratamiento antidepresivo. Los ciclos
rápidos pueden aparecer en cualquier momento en el curso de un trastorno bipolar y pueden aparecer y desaparecer, especialmente si van
asociados a utilización de antidepresivos. Aunque la mayoría de los sujetos
con trastorno bipolar I vuelven a la normalidad total entre los episodios,
algunos (20-30%) siguen mostrando una labilidad afectiva y dificultades
interpersonales o laborales.
Patrón familiar: los familiares biológicos de primer grado de las personas
con trastorno bipolar I presentan tasas aumentadas de trastorno bipolar I
(4-24%), trastorno bipolar II (1-5%) y trastorno depresivo mayor (4-24%).
Los estudios sobre gemelos y sobre la adopción proporcionan sólidas
pruebas de la influencia genética del trastorno bipolar I.
En el patrón de ciclos rápidos del 70 al
90% de los sujetos son mujeres
Trastorno Bipolar II: aproximadamente del 60 al 70% de los episodios
hipomaníacos de un trastorno bipolar II se presentan inmediatamente
antes o después de un episodio depresivo mayor, con un patrón característico en cada persona. El intervalo entre periodos tiende a acortarse
a medida que aumenta la edad. Aproximadamente del 5 al 15% de los
sujetos con un trastorno bipolar II presentan múltiples (cuatro o más)
episodios afectivos (hipomaníacos o depresivos mayores) que se producen
dentro del mismo año. Si se da este patrón, se señala con la especificación
“con ciclos rápidos”. Al igual que en el trastorno bipolar I, el patrón de
ciclos rápidos se asocia a un peor pronóstico.
Aunque la mayoría de sujetos con un trastorno bipolar II vuelven a la
normalidad total entre los episodios, aproximadamente el 15% sigue
mostrando labilidad del estado de ánimo y problemas interpersonales y
laborales. Algunos datos apoyan la idea de que los cambios acusados del
patrón sueño-vigilia, como los que se dan en viajes a zonas horarias
distintas o la deprivación de sueño, exacerban o precipitan los episodios
hipomaníacos o depresivos mayores. Si se presenta un episodio maníaco o
mixto en el curso de un trastorno bipolar II, se cambia el diagnóstico por
el de trastorno bipolar I. A lo largo de 5 años, entre el 5 y el 15% de los
sujetos con un trastorno bipolar II presentarán un episodio maníaco.
Patrón familiar: algunos estudios han indicado que los familiares biológicos de primer grado de los sujetos con un trastorno bipolar II tienen
unas tasas aumentadas de trastorno bipolar II, trastorno bipolar I y
trastorno depresivo mayor, en comparación con la población general.
Trastorno Ciclotímico: el trastorno ciclotímico suele empezar en la
adolescencia o el inicio de la edad adulta. Un comienzo más tardío del
trastorno ciclotímico sugiere un trastorno del estado de ánimo debido a
enfermedad médica, como es una esclerosis múltiple. Normalmente, el
trastorno ciclotímico tiene un inicio insidioso y un curso crónico. Hay un
riesgo del 15 al 50% de que la persona presente posteriormente trastorno
bipolar I y II.
Patrón familiar: los trastornos bipolares I y II parecen ser más frecuentes
entre los familiares biológicos de primer grado de los sujetos con un
trastorno ciclotímico que entre la población general. Tambien puede haber
un mayor riesgo familiar para los trastornos relacionados con sustancias.
Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Neuropsiquiátricos: Depresión
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Y MEDIDAS PREVENTIVAS
Para cualquier plan de tratamiento a largo plazo del trastorno bipolar es
importante una psicoeducación cuidadosa. Se puede mejorar el estado del
paciente entre los episodios trabajando sobre los problemas asociados con
la estigmatización causada por la enfermedad, sobre la baja autoestima
tras los episodios, las relaciones interpersonales perturbadas o alteradas,
los conflictos legales causados por comportamiento temerario o violento
en los episodios de manía, y las discapacidades sociales y ocupacionales.
El mantenimiento de un patrón regular de actividades diarias mediante
una terapia que mantenga un ritmo social e interpersonal puede ayudar
a la estabilidad interepisódica.
Educar a los pacientes a reconocer los primeros síntomas de una recaída
maníaca y buscar un tratamiento precoz se asocia con importantes
mejorías clínicas en el tiempo que transcurre hasta la primera recidiva, en
el funcionamiento social y en el entorno laboral. El tratamiento psicoeducacional enfocado en la familia parece ser eficaz conjuntamente con la
farmacoterapia, reduciendo el número de recaídas y aumentando el
tiempo entre episodios.
Por ello, pasamos a describir el tratamiento recomendado en cada situación, según la guía consultada.
CRITERIOS DE DERIVACIÓN
La evaluación de estos pacientes exige una completa anamnesis y exploración tanto psiquiátrica como somática por lo que, desde la oficina de
farmácia, además de velar por el cumplimiento y adherencia al tratamiento,
podemos actuar como observadores para poder derivar, en caso de
sospecha, ante la posible aparición de un episodio maníaco o depresivo,
de acuerdo con la clasificación del DSM-IV-TR para diagnosticar episodios
maníacos, hipomaníacos, depresivos y mixtos.
Episodio maníaco
a. Un período diferenciado de un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana
(o cualquier duración si es necesaria la hospitalización).
• Antipsicótico típico: LITIO carbonato.
b. Durante el periodo de alteración del estado de ánimo han persistido tres
(o más) de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo
irritable) y ha habido en un grado significativo:
1. Autoestima exagerada o grandiosidad.
2. Disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado
tras sólo 3 horas de sueño).
3. Más hablador de lo habitual o verborreico.
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está
acelerado.
5. Distraibilidad (p. ej., la atención se desvía demasiado fácilmente hacia
estímulos externos banales o irrelevantes).
6. Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el
trabajo o los estudios, o sexualmente) o agitación psicomotora.
7. Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto
potencial para producir consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en
compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones económicas alocadas).
• Antipsicóticos atípicos: OLANZAPINA, QUETIAPINA.
c. Los síntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto.
• Antiepilépticos: VALPROATO, CARBAMAZEPINA, LAMOTRIGINA.
d. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para
provocar deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o
de las relaciones con los demás, o para necesitar hospitalización con
el fin de prevenir los daños a uno mismo o a los demás, o hay síntomas
psicóticos.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Los medicamentos que han demostrado eficacia clínica en los diferentes
tipos de Trastorno Bipolar son utilizados también en otros tipos de
enfermedad mental o neurológica y su uso en los pacientes bipolares
difiere respecto de las dosis, la duración y la combinación de fármacos en
las tres situaciones prevalentes:
a. Tratamientos en fases maníacas agudas.
b. Tratamientos en fases depresivas.
c. Mantenimiento profiláctico de periodos sin crisis.
Por grupos terapéuticos, podemos agruparlos en:
• Antidepresivos: FLUOXETINA, PAROXETINA, ESCITALOPRAM.
De estos 9 principios activos debemos tener información adecuada para
poder resolver en cada caso los problemas relacionados con medicamentos
(PRM) que detectemos, así como los resultados negativos asociados a
estas medicaciones (RNM) que podamos observar.
Las guías clínicas de las diferentes sociedades de psiquiatría difieren en la
selección de medicamentos de primera elección, pero nuestra actuación
raramente tendrá que ver con la selección inicial del medicamento, sino
con la detección de problemas tales como:
• Incumplimiento.
• Falta de efectividad.
• Efectos secundarios no tolerados.
• Contraindicaciones no contempladas.
e. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una
sustancia (p. ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a
una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo).
Nota: los episodios parecidos a la manía que están claramente causados
por un tratamiento somático antidepresivo (p. ej., un medicamento, terapéutica electroconvulsiva, terapéutica lumínica) no deben ser diagnosticados como trastorno bipolar I.
Episodio hipomaníaco
a. Un periodo diferenciado durante el que el estado de ánimo es persistentemente elevado, expansivo o irritable durante al menos 4 días y que
es claramente diferente del estado de ánimo habitual.
Desde la oficina de farmácia, además de velar por el cumplimiento y adherencia
al tratamiento, podemos actuar como observadores para poder derivar, en caso de
sospecha, ante la posible aparición de un episodio maníaco o depresivo
Módulo 2
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b. Durante el periodo de alteración del estado de ánimo, han persistido
tres (o más) de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es
sólo irritable) y ha habido en un grado significativo:
1. Autoestima exagerada o grandiosidad.
2. Disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado
tras sólo 3 horas de sueño).
3. Más hablador de lo habitual o verborreico.
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está
acelerado.
5. Distraibilidad (p. ej., la atención se desvía demasiado fácilmente hacia
estímulos externos banales o irrelevantes).
6. Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el
trabajo o los estudios, o sexualmente) o agitación psicomotora.
7. Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto
potencial para producir consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en
compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones económicas alocadas).
c. El episodio está asociado a un cambio inequívoco de la actividad que no
es característico del sujeto cuando está asintomático.
d. La alteración del estado de ánimo y el cambio de la actividad son observables por los demás.
e. El episodio no es suficientemente grave como para provocar un
deterioro laboral o social importante o para necesitar hospitalización, ni
hay síntomas psicóticos.
f. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una
sustancia (p. ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una
enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo).
Nota: los episodios parecidos a los hipomaniacos que están claramente
causados por un tratamiento somático antidepresivo (p. ej., un medicamento,
terapéutica electroconvulsiva, terapéutica lumínica) no deben diagnosticarse como trastorno bipolar II.
Episodio mixto
a. Se cumplen los criterios tanto para un episodio maníaco como para un
episodio depresivo mayor (excepto en la duración) casi cada día durante
al menos un período de 1 semana.
b. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para
provocar un importante deterioro laboral, social o de las relaciones con
los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir que el
paciente se dañe a sí mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos.
c. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una
sustancia (p. ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a
enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo).
Nota: los episodios parecidos a los mixtos que están claramente causados
por un tratamiento somático antidepresivo (p. ej., un medicamento, terapéutica electroconvulsiva, terapéutica lumínica) no deben ser diagnosticados como trastorno bipolar I.
Episodio depresivo mayor
a. Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un
periodo de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la
actividad previa; uno de los síntomas debe ser: 1) estado de ánimo
depresivo o 2) pérdida de interés o de la capacidad para el placer.
Nota: no se incluyen los síntomas que son claramente debidos a enfermedad médica o las ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el
estado de ánimo.
1. Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según
lo indica el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vacío) o la observación realizada por otros (p. ej., llanto). En los niños y adolescentes, el
estado de ánimo puede ser irritable.
2. Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en
todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada
día (según refiere el propio sujeto u observan los demás).
3. Pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso
(p. ej., un cambio de más del 5% del peso corporal en 1 mes), o pérdida
o aumento del apetito casi cada día. Nota: en niños hay que valorar
el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables.
4. Insomnio o hipersomnia casi cada día.
5. Agitación o enlentecimiento psicomotor casi cada día (observable por
los demás, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido).
6. Fatiga o pérdida de energía casi cada día.
7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que
pueden ser delirantes) casi cada día (no los simples autorreproches o
culpabilidad por el hecho de estar enfermo).
8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día (ya sea una atribución subjetiva o una observación ajena).
9. Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte),
ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de
suicidio o un plan específico para suicidarse.
b. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.
c. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro
social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
d. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una
sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad médica
(p. ej., hipotiroidismo).
e. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (por
ejemplo, después de la pérdida de un ser querido), los síntomas persisten
durante más de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad
funcional, preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida,
síntomas psicóticos o enlentecimiento psicomotor.
Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Neuropsiquiátricos: Depresión
SEGUIMIENTO, VIGILANCIA Y ACOMPAÑAMIENTO
AL PACIENTE
Tras el diagnóstico de un paciente con trastorno bipolar, su seguimiento y
vigilancia debería contemplar:
• Establecer el consumo de alcohol, tabaco y otras sustancias.
• Exploración física, analítica sistemática de sangre
con función tiroidea, renal y hepática, perfil lipídico y serologías.
• Medida de la tensión arterial (TA), frecuencia cardiaca,
perímetro abdominal, peso y altura, IMC.
• Electroencefalograma (EEG), tomografía axial computerizada (TC)
o resonancia magnética (RMN) si se sospecha etiología orgánica
o comorbilidad.
• Tóxicos en orina y ECG, según la anamnesis.
Las medidas anticonceptivas y el riesgo de embarazo se deben abordar con
todas las mujeres en edad fértil, independientemente de que tengan
planeado o no quedarse embarazadas.
Para ayudar a reducir las consecuencias negativas de los síntomas
maníacos, se debe considerar aconsejar a los pacientes evitar la excesiva
estimulación, participar en actividades relajantes, retrasar las decisiones
importantes, y establecer una rutina estructurada (incluyendo un patrón
regular de sueño) en el que el nivel de actividad se reduce. Si un paciente
está tomando un antidepresivo al inicio de un episodio maníaco, éste debe
ser suspendido. Puede suspenderse de forma abrupta o gradual, dependiendo de las necesidades clínicas actuales del paciente y de la experiencia
previa de supresión.
Si una persona presenta un episodio maníaco o depresivo grave debe
valorarse en primer lugar el ámbito más adecuado para la intervención,
debe ser visitado con frecuencia, al menos dentro de la semana siguiente
a su primera evaluación y, posteriormente, a intervalos regulares apropiados, por ejemplo, cada 2-4 semanas en los primeros 3 meses y menos a
menudo después, si la respuesta es buena.
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7. Gartlehner G, Hansen RA, Thieda P, DeVeaugh-Geiss AM, Gaynes BN, Krebs EE,
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22. Tratamiento de la depresión. Pharm Letter 2004; 6 (16): 121-128. Disponible en
http://www.dicaf.es
23. Tratamiento del Trastorno bipolar Pharm Letter 2004; 6 (17): 129-136.
Disponible en http://www.dicaf.es
Módulo 2
Test de autoevaluación
1. ¿Cuál es la dosis media adecuada
4. ¿Cuál de los siguientes efectos secundarios puede
de los siguientes fármacos antidepresivos?
ser causa de incumplimiento terapéutico?
a. Citalopram: 30 mg/día
a. Inhibición del apetito sexual con los ISRS
b. Clomipramina: 100 mg/día
b. Disminución de peso con los ISRS
c. Venlafaxina: 75 mg/día
c. Sequedad de boca con los NASSA
d. Duloxetina: 60 mg/día
d. Aumento de peso con los ADT
2. ¿Cuál de los siguientes fármacos produce
con mayor frecuencia depresión?
a. Bromocriptina
b. Estrógenos
c. Fluorquinolonas
d. Todos ellos
5. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones no es cierta?
a. Los ADT producen efectos anticolinérgicos
marcados
b. Los ISRS tienen efectos secundarios
sobre el sistema cardiovascular
c. Los ISRS producen trastornos del sueño
d. Los IMAO producen menos efectos secundarios
que otros grupos de medicamentos antidepresivos
3. ¿Cuál de los siguientes síntomas centrales
6. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones
de un episodio depresivo mayor es
más frecuente en niños que en adultos?
sobre trastorno bipolar I es cierta?
a. El trastorno bipolar no es recidivante
a. Enlentecimiento psicomotor
b. Irritabilidad
c. Hipersomnia
d. Ideas delirantes
b. Aproximadamente el 40 ó 50% de los episodios
maníacos se presentan inmediatamente antes o
después de un episodio depresivo mayor
c. Aproximadamente el 5-15% de los sujetos
con un trastorno bipolar I presentan 4 o más
episodios afectivos
d. El patrón de ciclos rápidos se asocia
a buen pronóstico
Las opciones correctas aparecen en la página siguiente en color naranja
15
Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Neuropsiquiátricos: Depresión
Test de autoevaluación
1. ¿Cuál es la dosis media adecuada
4. ¿Cuál de los siguientes efectos secundarios puede
de los siguientes fármacos antidepresivos?
ser causa de incumplimiento terapéutico?
a. Citalopram: 30 mg/día
a. Inhibición del apetito sexual con los ISRS
b. Clomipramina: 100 mg/día
b. Disminución de peso con los ISRS
c. Venlafaxina: 75 mg/día
c. Sequedad de boca con los NASSA
d. Duloxetina: 60 mg/día
d. Aumento de peso con los ADT
2. ¿Cuál de los siguientes fármacos produce
con mayor frecuencia depresión?
a. Bromocriptina
b. Estrógenos
c. Fluorquinolonas
d. Todos ellos
5. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones no es cierta?
a. Los ADT producen efectos anticolinérgicos
marcados
b. Los ISRS tienen efectos secundarios
sobre el sistema cardiovascular
c. Los ISRS producen trastornos del sueño
d. Los IMAO producen menos efectos secundarios
que otros grupos de medicamentos antidepresivos
3. ¿Cuál de los siguientes síntomas centrales
6. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones
de un episodio depresivo mayor es
más frecuente en niños que en adultos?
sobre trastorno bipolar I es cierta?
a. El trastorno bipolar no es recidivante
a. Enlentecimiento psicomotor
b. Irritabilidad
c. Hipersomnia
d. Ideas delirantes
b. Aproximadamente el 40 ó 50% de los episodios
maníacos se presentan inmediatamente antes o
después de un episodio depresivo mayor
c. Aproximadamente el 5-15% de los sujetos
con un trastorno bipolar I presentan 4 o más
episodios afectivos
d. El patrón de ciclos rápidos se asocia
a buen pronóstico
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en Trastornos Neuropsiquiátricos: Trastornos del Sueño
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