Artículo Original Evaluación de la Exactitud del Rastreador: Un nuevo Equipo para el Rastreo de la Hipertensión Arterial Fernando Bitencourt y Carlos Antonio Mascia Gottschall Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/ Fundação Universitária de Cardiologia - IC/FUC, Porto Alegre, RS, Brasil Resumen Fundamento: La hipertensión arterial sistémica es uno de los principales factores de riesgo cardiovascular que afecta a más de mil millones de personas en todo el mundo. El poco conocimiento que se tiene sobre la enfermedad, es una de las mayores dificultades relacionadas con la hipertensión. El rastreo poblacional para la hipertensión está extensamente reconocido como una estrategia efectiva en la detección de nuevos casos, sin embargo, hasta el momento, no disponemos de ningún instrumento que haga efectivo el rastreo en masa de la población. Objetivo: Evaluar la exactitud y la reproductibilidad del Rastreador, que es un nuevo instrumento para hacer el seguimiento de la hipertensión arterial para los agentes comunitarios de salud. Métodos: Estudio transversal con una muestra de 436 individuos atendidos por medio de la Estrategia de Medicina de Familia. La evaluación se hizo comparando los resultados de la presión arterial obtenidos por el método oscilométrico y la lectura del aparato que hace el rastreo, realizada por los agentes comunitarios de salud. Resultados: El aparato de rastreo presentó una sensibilidad de un 81,3% y una especificidad de un 85,6% cuando fue evaluado con relación a los valores de presión sistólica. El desempeño de los operadores influyó en los resultados del rastreador de forma independiente (p = 0,0001). El rastreador presentó una reproductibilidad ostensible (Kendall’s W 0,71). Conclusiones: El Rastreador, cuando lo operaron los agentes comunitarios de salud, tuvo una buena sensibilidad, especificidad y reproductibilidad, especialmente cuando se evaluaron con los resultados de los valores de presión sistólica, confirmando ese nuevo instrumento como un método de rastreo para la hipertensión arterial en la atención primaria de la salud. (Arq Bras Cardiol 2012;98(2):151-160) Palabras clave: Hipertensión/prevención, presión arterial, equipos de medición, esfigmomanómetros, factores de riesgo, diagnóstico. Introducción La Hipertensión Arterial Sistémica (HAS) es uno de los principales factores de riesgo cardiovascular y el principal factor de riesgo atribuido a la mortalidad global1. Su rápida detección es esencial para el tratamiento de la hipertensión y pretende reducir los eventos cardiovasculares2. Sin embargo, el poco conocimiento que se tiene sobre la enfermedad, es una de las mayores dificultades para su manejo3,4 . En Brasil, se estima que mitad de los hipertensos conoce su condición5. El rastreo poblacional para la hipertensión está reconocido como una estrategia efectiva en la detección de nuevos casos6,7. Pero sin embargo hasta hoy, no disponemos de ningún instrumento que haga efectivo el rastreo en masa de la población. Correspondencia: Carlos Antonio Mascia Gottschall • Av. Princesa Isabel, 370 U. Pesquisa, Santana - 90620-000 - Porto Alegre, RS, Brasil E-mail: gottschall.pesquisa@cardiologia.org.br, editoracaopc@cardiologia. org.br Artículo recibido el 01/04/11; revisado recibido el 07/07/11; aceptado el 14/10/11. 151 Algunos estudios 8,9 han demostrado que un nuevo instrumento, el Rastreador, podría ser una posibilidad para el seguimiento poblacional para la HAS en el contexto de la atención primaria, una vez que fue proyectado para ser utilizado por Agentes Comunitarios de Salud (ACS). Eso quiere decir, que los más de 240 mil ACS10 que trabajan por todo el país, podrían aplicar ese test de forma rápida, con bajos costes y riesgos mínimos, para detectar sospechas de hipertensión. Sin embargo, el Rastreador ha sido testado solamente por profesionales y por estudiantes del área médica y en ambientes controlados8,9. El Rastreador (fig . 1), es una adaptación de un esfigmomanómetro aneroide donde el visor del manómetro está cubierto por un adhesivo con dos franjas, una amarilla, que indica los valores de presión < 140 mmHg, y la otra roja, que indica los valores = o > a 140 mmHg. La evaluación se hace por medio de una lectura del inicio de la oscilación de la aguja del manómetro, siendo considerado como sospecha de HAS, aquel en que la oscilación de la aguja se inicie en la franja roja, y normotenso si la oscilación empieza en la franja amarilla. Una limitación de esa técnica es la imposibilidad, a priori, de evaluar las alteraciones aisladas de la presión diastólica. Bitencourt y Gottschall Evaluación de la exactitud del Rastreador Artículo Original Esa técnica fue desarrollada en función de la prohibición, por parte del Consejo Federal de Enfermería, de que los ACS realicen medidas de presión arterial por el método auscultatorio/oscilométrico. El objetivo de este trabajo, es avaluar la exactitud y la reproductibilidad del Rastreador como método de rastreo para la HAS, cuando es operado por agentes comunitarios de salud. Métodos Estudio transversal realizado en la ciudad de Charqueadas (RS). La población del estudio fueron los habitantes inscritos en la Unidad de Medicina de Familia Sul América. Los participantes en la investigación, se seleccionaron por medio de un muestreo probabilístico aleatorio y sencillo. El cálculo de la muestra para la evaluación de la exactitud del Rastreador, fue realizado con base en los valores de sensibilidad (95%) y especificidad (63,1%) presentados en los estudios anteriores, y sobre una prevalencia de hipertensión en el área del estudio (21%). Fueron admitidos un margen de error del 5% y poder del 80%. El resultado del cálculo de la muestra fue de 436 personas. Para comprobar la reproductibilidad del Rastreador, una segunda muestra de 90 pacientes se evaluó. Para ese test, se usó la muestra de conveniencia de personas que buscaron atención médica en una segunda Unidad de Salud del municipio. Se tuvieron en cuenta como criterios de inclusión: la circunferencia braquial entre 22 cm y 42 cm, uso regular de la terapia farmacológica antihipertensiva en los pacientes con diagnóstico de hipertensión y una edad entre los 20 y los 80 años. El método Rastreador fue comparado con el método oscilométrico, considerado un estándar de referencia en el estudio. El Rastreador fue confeccionado a partir de un esfigmomanómetro aneroide de la marca Eternum tamaño adulto (bolsa de goma de 12 cm de ancho y 23 cm de largura), indicado para circunferencias braquiales entre 24 y 30 cm. Como estándar de referencia, fue utilizado un esfigmomanómetro digital oscilométrico de la marca Microlife modelo 3BTO-A, validado por la British Hypertension Society11 (Sociedad Británica de Hipertensión). En ese aparato, se usaron dos tipos de embrazaduras con tamaños apropiados para cada circunferencia braquial (Standard adult 22-32cm y Large adult 32-42cm). Ese aparato digital fue usado como comparación en el intento de evitar sesgos de comprobación12,13. Antes de iniciar el trabajo, los instrumentos de la investigación, que eran nuevos y certificados por el Instituto Nacional de Metrología, Normalización y Calidad Industrial (Inmetro), y que contaban con el sello de certificación de Figura 1 – Rastreador. Arq Bras Cardiol 2012;98(2):151-160 152 Bitencourt y Gottschall Evaluación de la exactitud del Rastreador Artículo Original mayo de 2008, fueron evaluados para averiguar la adecuación de la calibración entre los esfigmomanómetros. Después del comienzo de la investigación, fueron realizadas dos verificaciones más de calibración. Las comprobaciones de calibración fueron realizadas por el Inmetro. En ninguna de las evaluaciones se registró discrepancia con relación a la calibración entre los instrumentos o alguna no aprobación de ningún otro ítem evaluado. El Rastreador fue utilizado en participantes con circunferencia braquial entre 22 cm y 42 cm. Para la evaluación de la presión arterial fue utilizada una embrazadura específica para las diferentes circunferencias braquiales, secundando las especificaciones del fabricante del esfigmomanómetro Microlife. Esa opción por comparar un valor de presión arterial más próximo al valor real (por la utilización de embrazaduras apropiadas para la circunferencia braquial), con el obtenido por medio de la lectura del Rastreador (solamente con el aparato tipo adulto), nos sirvió para evaluar la influencia de la circunferencia braquial en la exactitud del rastreador, habida cuenta de que el tamaño del manguito ejerce una influencia irrefutable en las medidas de la presión arterial por los métodos indirectos14. El método Rastreador fue manejado por cuatro ACS y sus lecturas se compararon con el método oscilométrico, cuyas mensuraciones fueron realizadas por un enfermero15. Todos los ACS utilizaron el mismo aparato en todas las etapas de la investigación. Los ACS no conocían el nuevo método; por lo tanto, recibieron un entrenamiento básico sobre la técnica de lectura del Rastreador y después, cada uno realizó 30 mensuraciones con el instrumento en diferentes pacientes. Inicialmente, se aplicaron los cuestionarios y se obtuvieron las medidas antropométricas para cada participante. La entrevista, las medidas antropométricas y la evaluación de la presión arterial por el método oscilométrico, fueron hechas solamente en presencia del enfermero para mantener a los ACS al margen con relación a las características clínicas y a los valores de la presión arterial. Los operadores del Rastreador y del aparato estándar de referencia, también quedaron al margen del proceso entre sí. Cada participante tuvo su presión arterial medida dos veces por el método oscilométrico y dos veces con el Rastreador. En primer lugar, se evaluaron por el método oscilométrico y después, con el Rastreador. Todas las evaluaciones de la presión arterial secundaron las orientaciones de la V Directriz Brasileña de Hipertensión Arterial2. Las evaluaciones se hicieron después de un reposo inicial de 5 minutos y con un intervalo de 1 minuto entre la primera y la segunda medidas (método estándar de referencia) y entre la tercera y la cuarta medidas (Rastreador). Entre la segunda y la tercera medidas se respetó un intervalo de 2 minutos2. Fue considerado como positivo para la presión arterial elevada con el Rastreador, si una o las dos lecturas realizadas diesen positivas (oscilación de la aguja en la franja roja indicando presión arterial sistólica igual o mayor a 140 mmHg). Para la comparación entre los resultados, fue considerado el promedio aritmético de los valores de presión arterial obtenidos con el método oscilométrico. Se consideraron como 153 Arq Bras Cardiol 2012;98(2):151-160 presión arterial elevada, los valores iguales o superiores a 140 mmHg para la presión sistólica, y 90 mmHg para la presión diastólica2. El uso regular de la terapia farmacológica se evaluó por el cuestionario de Morisky-Green16. Para la evaluación de la reproductibilidad del Rastreador, fue realizada una nueva secuencia de evaluaciones en una muestra independiente de la primera. En ese test, cada ACS realizó una medida con el Rastreador con un intervalo de un minuto entre cada medida en un mismo participante. En esa evaluación, también se obtuvo una medida de la presión arterial por el método oscilométrico. Durante los test de reproductibilidad, los ACS quedaron al margen del proceso, para el diagnostico anterior de hipertensión y el valor de la presión arterial. Se usaron el test T de Student para la comparación de las variables continuas y el test del Xi-Cuadrado (Xi2) para las variables categóricas. Para identificar las variables que influyeron de forma independiente en los resultados del rastreador, fueron realizados análisis bivariable y multivariable. Primeramente, todas las variables de interés se comprobaron en un modelo bivariado, como a continuación exponemos: edad, sexo, raza, Índice de Masa Corporal (IMC > 30 / IMC < 30), frecuencia cardíaca, tamaño del manguito utilizado en el rastreador (adecuado / no adecuado para la circunferencia braquial), diagnóstico anterior de HAS, diabetes o dislipidemia, fumador y operador (comparación del porcentaje de acierto entre los operadores). Para las evaluaciones de exactitud se hicieron análisis de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo, probabilidad pre-test, razón de verosimilitud +, razón de verosimilitud –, probabilidad pos-test + y probabilidad pos-test17. Para evaluar la concordancia intra-observador, fue utilizado el test de Kappa, y para la evaluación de la concordancia entre los observadores fue utilizado el test de Kendall’s W. Se consideró como significancia estadística un valor p < 0,05 y se utilizó un intervalo de confianza de un 95%. El poder de los test estadísticos fue de un 80%. El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación y todos los participantes firmaron el Término de Consentimiento Informado. Resultados La primera visita se dio el día 23/8/2008 y la última el día 24/7/2009. El Diagrama de Flujo del estudio aparece en la figura 218. En la muestra, hubo un predominio del sexo femenino (61,9%) y de la raza blanca (77,8%). El promedio de edad fue 47 años. El número total de pacientes con diagnóstico previo de HAS fue de 131, y el porcentaje de pacientes hipertensos con la presión controlada de un 58%. Ochenta y un pacientes tenían la Presión Arterial (PA) elevada al momento del test. Las demás características clínicas y demográficas de la muestra aparecen en la tabla 1. Ya que el Rastreador tiene la capacidad, a priori, de identificar las alteraciones del componente sistólico de la presión arterial, posibilitando solamente el rastreo de los casos de hipertensión sistólica aislada y sistólica/diastólica, Bitencourt y Gottschall Evaluación de la exactitud del Rastreador Artículo Original los resultados descritos a continuación serán presentados, en primer lugar, considerando la hipertensión arterial conforme a los valores de referencia de la VI Directriz Brasilera de Hipertensión Arterial5, y será descrita como una Evaluación de la Presión Sistólica y Diastólica (EPSD); en segundo lugar, considerando solamente el valor de la presión sistólica igual o mayor que 140 mmHg, caracterizando la HAS y descartando los casos de hipertensión diastólica aislada, y será descrita como una Evaluación de la Presión Sistólica (EPS). Los resultados para EPSD y EPS aparecen en la tabla 2. Con la evaluación aislada de los valores de la presión sistólica, hubo un aumento de un 10,8% del valor de sensibilidad y una discreta reducción de la especificidad (1,7%). Con relación a los valores predictivos, hubo una reducción del valor predictivo positivo (8,3%), que ya era esperada en razón de la reducción de la prevalencia, y un discreto aumento del valor predictivo negativo (3,9%). Sin embargo, las razones de verosimilitud positivas y negativas, fueron marginalmente alteradas, con un discreto aumento en EPS. El desempeño de cada ACS también se evaluó considerando EPS y EPSD. Los resultados aparecen en las tablas 3 y 4. Notamos que hubo una mejoría en los resultados de la sensibilidad y una discreta reducción en la especificidad también en los resultados individuales de los operadores cuando se consideraba la EPS. Sin embargo, las diferencias entre los agentes continuaban en las dos evaluaciones. Pacientes elegibles n = 475 Pacientes excluidos n = 32 Rastreador n = 436 Criterio de inclusión 4 Dato contaminado 4 Se cambió de barrio 22 Discapacitado mentalmente 2 Test normal n = 334 Test alterado n = 102 test de estándar oro n = 334 test de estándar oro n = 102 Hipertenso n = 24 No Hipertenson = 310 Hipertenso n = 57 No Hipertenson n = 45 Figura 2 – Diagrama de Flujo del estudio. Arq Bras Cardiol 2012;98(2):151-160 154 Bitencourt y Gottschall Evaluación de la exactitud del Rastreador Artículo Original Tabla 1 – Características clínicas y demográficas n % Masculino 166 38,1 Femenino 270 61,9 Blanca 339 77,8 Parda 62 14,2 Negra 35 8,0 Promedio ± DE Sexo Raza Edad (años) 47 ± 14 Peso (Kg) 71,8 ± 13,5 Estatura (m) 1,63 ± 0,09 Índice de masa corporal 26,8 ± 5,1 Circunferencia abdominal (cm) 96,9 ± 12,2 Circunferencia braquial (cm) 33,8 ± 3,9 Embrazadura adecuada para la circunferencia braquial 84 19,3 Embrazadura inadecuada para la circunferencia braquial 352 80,7 Frecuencia cardiaca (lpm) 76,9 ± 12,5 Presión arterial sistólica (mm/Hg) 112,9 ± 17,5 Presión arterial diastólica (mm/Hg) 76,6 ± 10,2 Hipertensión arterial 131 30 PA controlada 77 58,8 PA descontrolada 54 41,2 Diabetes 43 10 Dislipidemia 107 24,5 Cigarro 83 19 * El diagnóstico de hipertensión arterial sistémica fue definido por el relato del paciente cuando se le preguntó si era o no hipertenso, o por el uso de medicación antihipertensiva independientemente del valor de la presión arterial; PA - Presión arterial. El número de casos de hipertensión diastólica aislada (22 pacientes tuvieron una elevación aislada de la presión diastólica), y la interpretación de cada ACS, aparecen en la tabla 5. La reproductibilidad del Rastreador fue evaluada mediante la concordancia inter-observador por el test de Kendall’s W con el resultado de 0,71. Las medidas de concordancia intraobservador también fueron realizadas para cada ACS por medio del test de Kappa (tablas 3 y 4). Una medida general de concordancia fue realizada para evaluar la concordancia general del Rastreador con el método estándar de referencia obteniendo un valor Kappa de 0,52 (IC 95% 0,43 - 0,62) para EPSD y Kappa de 0,51 (IC 95% 0,40 - 0,62) para EPS. También se generaron curvas de aprendizaje para los agentes de salud, con el fin de evaluar el desempeño de cada operador a lo largo del estudio. Fue realizada la comparación entre los porcentajes de acierto entre los quintiles de las muestras de cada ACS. Esas mostraron que ninguno de los operadores varió su desempeño en el transcurso de las evaluaciones (p = ns). 155 Arq Bras Cardiol 2012;98(2):151-160 En el análisis de regresión de Poisson, la única variable que influyó de forma independiente en los resultados del rastreador fue el operador (p = 0,0001). El uso de una embrazadura inadecuada del esfigmomanómetro para la circunferencia braquial (p = 0,19) y el diagnóstico previo de HAS (p = 0,10), no influyeron en los resultados del rastreador de forma significativa. Discusión Que sepamos, este fue el primer trabajo con el Rastreador que involucró a los agentes comunitarios de salud para la evaluación de su exactitud como test de rastreo para la hipertensión arterial. En este estudio, el Rastreador tuvo una buena sensibilidad y especificidad, especialmente cuando se evaluó con relación a los valores de presión sistólica. El uso de una embrazadura inadecuada para la circunferencia braquial en el Rastreador (p = 0,19), y el diagnóstico previo de HAS (p = 0,10) no influyeron en los resultados del nuevo instrumento. El desempeño de los operadores (ACS), sí que influyó en los resultados del Rastreador de forma independiente (p = Bitencourt y Gottschall Evaluación de la exactitud del Rastreador Artículo Original Tabla 2 – Resultados del Rastreador (IC 95%) EPSD EPS Sensibilidad (%) 70,5 (57,0 - 79,7) 81,3 (68,6 - 89,8) Especificidad (%) 87,3 (83,3 - 90,5) 85,6 (81,6 - 88,9) Valor predictivo positivo (%) 55,8 (45,7 - 65,5) 47,5 (37,1 - 57,1) Valor predictivo negativo (%) 92,8 (89,3 - 95,2) 96,7(94,0 - 98,2) Probabilidad anterior al test (%) 18,5 (15,1 - 22,6) 13,5 (10,5 - 17,1) Probabilidad posterior al test + (%) 55,8 (45,7 - 65,5) 47,5 (37,1 - 57,1) Probabilidad posterior al test - (%) 7,1 (4,7 - 10,6) 3,2 (1,7 - 5,9) Razón de verosimilitud + 5,5 (4,0 - 7,5) 5,6 (4,3 - 7,4) Razón de verosimilitud- 0,3 (0,2 - 0,4) 0,2 (0,1 - 0,3) 84,2 (80,7 - 87,6) 85,1 (81,7 - 88,4) Exactitud (%) EPSD - Evaluación de la presión sistólica y diastólica; EPS - Evaluación de la presión sistólica. Tabla 3 – Resultados del Rastreador por un agente comunitario de salud EPSD (IC 95%) ACS 1 (110) ACS 2 (101) ACS 3 (123) ACS 4 (102) Sensibilidad (%) 50,0 (27,8 - 72,1) 76,4 (49,7 - 92,1) 71,8 (53,0 - 85,6) 91,6 (59,7 - 99,5) Especificidad (%) 98,8 (93,0 - 99,9) 98,8 (92,6 - 99,9) 81,5 (71,7 - 88,5) 71,1 (60,4 - 79,9) Valor predictivo positivo (%) 90,9 (57,1 - 99,5) 92,8 (64,1 - 99,6) 57,5 (41,0 - 72,5) 29,7 (16,4 - 47,1) Valor predictivo negativo (%) 89,8 % (81,6 - 94,7) 95,4 % (87,9 - 98,5) 89,2 (80,1 - 94,6) 98,4 (90,5 - 99,9) Probabilidad anterior al test (%) 18,3 (11,8 - 27,1) 16,8 (10,3 - 25,8) 25,8 (18,5 - 34,5) 11,7 (6,4 - 20,0) Probabilidad posterior al test + (%) 90,9 (57,1 - 99,5) 92,8 (64,1 - 99,6) 57,5 (41,0 - 72,5) 29,7 (16,4 - 47,1) Probabilidad posterior al test - (%) 10,2 (5,2 - 18,3) 4,8 (1,4 - 12,0) 10,7 (5,3 - 19,8) 1,5 (0,9 - 4,0) Razón de verosimilitud + 44,5 (6,0 - 328) 64,2 (8,9 - 458) 3,8 (2,4 - 6,2) 3,1 (2,1 - 4,5) Razón de verosimilitud - 0,5 (0,3 - 0,7) 0,2 (0,1 - 0,5) 0,3 (0,1 - 0,6) 0,1 (0,01 - 0,7) Kappa 0,59 (0,38 - 0,8) 0,81 (0,65 - 0,97) 0,49 (0,33 - 0,66) 0,33 (0,16 - 0,5) ACS - Agentes comunitarios de salud. 0,0001). El Rastreador obtuvo una reproductibilidad sustancial cuando fue evaluado por el test de Kendall’s W (0,71). una pequeña reducción de su especificidad que se estableció en un 85,6% (IC 95% 81,6 - 88,9). Este fue el tercer estudio realizado que envolvía ese nuevo método para el rastreo de la HAS; pero fue también el primero que evaluó la exactitud del Rastreador con ACS y en un ambiente de atención primaria. Los hallazgos de este estudio corroboran los resultados de los estudios anteriores. En el primer estudio8, el Rastreador fue testado por su propio inventor en una muestra con 200 pacientes. Entre ellos, 100 no tenían diagnóstico de hipertensión y 100 eran hipertensos. Los resultados de sensibilidad y de especificidad para el grupo sin diagnóstico de hipertensión fueron bastante altos, llegando a valores de 96,7% para la sensibilidad y a un 80% para la especificidad. Ya en el grupo con diagnóstico de la enfermedad, la sensibilidad fue de 98,7% y la especificidad de 94,7%. En el segundo En esa evaluación, el Rastreador presentó una sensibilidad del 70,5% (IC 95% 57,0 - 79,7) y una especificidad de 87,3% (IC 95% 83,3 - 90,5) cuando fue evaluado con relación a los valores de presión sistólica y diastólica (EPSD). Considerando solamente los valores de presión sistólica (EPS), el Rastreador aumentó su sensibilidad para 81,3% (IC 95% 68,6-89,8) y tuvo Arq Bras Cardiol 2012;98(2):151-160 156 Bitencourt y Gottschall Evaluación de la exactitud del Rastreador Artículo Original Table 4 - Results of the Rastreometer by community health agent ASP (95%) ACS 1 (110) ACS 2 (101) ACS 3 (123) ACS 4 (102) Sensibilidad (%) 60,0 (32,8 - 82,5) 92,8 (64,1 - 99,6) 82,6 (60,4 - 94,2) 100 (56,0 - 100) Especificidad (%) 97,8 (91,7 - 99,6) 98,8 (92,8 - 99,9) 79,2 (69,7 - 86,3) 68,4 (57,9 - 77,3) Valor predictivo positivo (%) 81,8 (47,7 - 96,7) 92,8 (64,1 - 99,6) 47,5 (31,8 - 63,6) 18,9 (8,5 - 35,7) Valor predictivo negativo (%) 93,8 (86,6 - 97,4) 98,8 (92,8 - 99,9) 95,2 (87,5 - 98,4) 100 (93,0 - 100) Probabilidad anterior al test (%) 13,7 (8,1 - 21,9) 13,8 (8,0 - 22,5) 18,5 (12,3 - 26,7) 6,9 (3,0 - 14,1) Probabilidad posterior al test + (%) 81,8 (47,7 - 96,7) 92,8 (64,1 - 99,6) 47,5 (31,8 - 63,6) 18,9 (8,5 - 35,7) Probabilidad posterior al test - (%) 6,1 (2,5 - 13,3) 1,1 (0 - 0,07) 4,7 (1,5 - 12,4) 0% (0,0 - 0,06) Razón de verosimilitud + 28,2 (6,7 - 118,0) 80,7 (11,4 - 570) 3,9 (2,5 - 6,0) 3,1 (2,3 - 4,2) Razón de verosimilitud - 0,4 (0,2 - 0,7) 0,07 (0,01 - 0,47) 0,2 (0,08 - 0,53) 0 (0,0 - NC*) 0,65 (0,42 - 0,88) 0,92 (0,80 - 1,03) 0,48 (0,3 - 0,66) 0,23 (0 - 0,46) Kappa NC* - no puede ser calculado debido a que una de las matrices es cero; ACS - Agentes comunitarios de salud. Tabla 5 - Número de casos de Hipertensión Diastólica Aislada (HDA) por ACS e Interpretación (n = 22) Casos de HDA Verdadero Positivo Falso Negativo ACS 1 5 1 4 ACS 2 3 0 3 ACS 3 9 4 5 ACS 4 5 4 1 Total 22 9 13 ACS - Agentes comunitarios de salud. estudio9, el Rastreador fue testado en una muestra de 268 pacientes, por dos estudiantes de medicina, con resultados de un 95,1% para la sensibilidad y de un 63,1% para la especificidad. Y aunque los resultados de los tres estudios tiendan a confirmar el Rastreador como un método de selección poblacional para la HAS, algunas consideraciones se hacen pertinentes. Ambos estudios anteriores fueron realizados en ambientes de atención secundaria. Así, los resultados pueden haber sufrido una superestimación por las características de las poblaciones estudiadas, a saber, mayor prevalencia de HAS y el espectro de la enfermedad de los pacientes en esos estudios17. Por sí solos, esos dos factores podrían aumentar la sensibilidad, en razón del sesgo del espectro y del valor predictivo positivo, relacionado con la mayor prevalencia de la enfermedad19. 157 Arq Bras Cardiol 2012;98(2):151-160 Como los operadores conocían el procedimiento del Rastreador en las características clínicas de los participantes en los estudios previos, eso también podría estar relacionado con un aumento de la sensibilidad del instrumento en test, habida cuenta de que al conocer el diagnóstico del paciente antes de la aplicación del test, incluso inconscientemente, eso podría conducirlos a identificar como enfermos a pacientes con diagnóstico previo ya establecido17,19. Otro hecho no menos importante fue el número de pacientes en que el Rastreador fue aplicado en los estudios anteriores, lo que podría acarrear un sesgo de casualidad19. Vale destacar que las características de los operadores de los tres estudios son bastante distintas. El Rastreador fue operado por un cardiólogo con experiencia e inventor del instrumento en el primer estudio; por dos estudiantes de medicina en el segundo y, finalmente, por cuatro ACS con la secundaria básica completa. Ese hecho también podría conllevar a alguna diferencia entre los resultados de los estudios a favor de los primeros anteriormente citados17. Otro factor importante fue la precisión diagnóstica utilizada en los diferentes estudios. En el estudio de Forsvall9, fue utilizado un estándar de referencia con una precisión de 5 mmHg. En nuestro estudio, la precisión en las medidas de la presión arterial fue de 1 mmHg. La precisión de las medidas de la PA del primer estudio no se relató. Así, el desempeño del Rastreador en este estudio es compatible con el descrito por Fletcher19, que refuerza que por ser aplicado en una población asintomática y con casos más leves de la enfermedad, los test de rastreo tienden a tener una sensibilidad más baja y una especificidad más alta que cuando se aplica en un espectro de pacientes más graves; y Bitencourt y Gottschall Evaluación de la exactitud del Rastreador Artículo Original que el valor predictivo positivo es generalmente bajo, incluso con altos valores de especificidad. La evaluación realizada con relación a los valores aislados de la PA sistólica es bastante pertinente, visto que el Rastreador posee una limitación intrínseca, que es la capacidad de evaluar solamente el marcador de presión sistólica (inicio de la oscilación de la aguja). La hipertensión sistólica, sin embargo, es la forma más prevalente de HAS y el factor más importante de riesgo cardiovascular20. No obstante, el valor aislado del componente sistólico de la presión arterial es capaz de identificar correctamente el 91% de los casos de hipertensión arterial21. En ese estudio, 24 pacientes con alteración de la presión arterial no fueron identificados por el Rastreador (fig. 2) y de ellos, 11 tenían una elevación de la PA sistólica y 13 tenían una elevación aislada de la PA diastólica. Sin embargo, el Rastreador identificó a nueve pacientes con alteración aislada de la PA diastólica, de un total de 22 casos, lo que no se esperaba (tabla 5). En un primer momento, la no identificación de 24 sospechosos de HAS podría ser considerada como expresiva; pero si tenemos en cuenta el contexto en que se pretende usar el instrumento, la estrategia de salud de la familia, entenderemos que los casos no rastreados en el primer momento, podrán ser identificados en las selecciones posteriores, visto que el test podrá ser aplicado mensualmente por los agentes comunitarios. Al mismo tiempo, 45 pacientes (fig. 2) fueron identificados como falso-positivos por el Rastreador. Destacamos que la identificación de casos falso-positivos tendría una consecuencia benigna que sería la comparecencia a la Unidad de Salud para la evaluación de la presión arterial y, en el caso que fuese necesario, una clarificación del diagnóstico en una consulta médica. El uso de un único tamaño de manguito, independientemente de la circunferencia braquial, no afectó de forma independiente las propiedades del Rastreador (p = 0,19). La reducción en la exactitud del instrumento en situaciones de inadecuación del manguito era esperada, porque la influencia del tamaño del manguito en la medida de la presión arterial ya está muy bien definida12,14,22. Pero esa situación puede ser explicada, en parte, por el hecho de haberse utilizado un manguito menor que el indicado en el Rastreador en un 80,7% de la muestra, lo que aumentó, de cierta forma, su sensibilidad a causa de una lectura superestimada de la presión arterial14 y no influyó en la especificidad. Ese dato confirma el hallazgo de Forsvall9, que también no identificó las diferencias en la precisión del Rastreador cuando se usó un manguito inadecuado para la circunferencia del brazo; sin embargo, en aquel estudio fueron utilizados manguitos idénticos en el Rastreador y en el estándar de referencia. Es bueno destacar que la evaluación de la influencia de la circunferencia braquial en la exactitud del Rastreador es imposible de ser realizada si usamos manguitos inadecuados para la circunferencia braquial en el instrumento estándar de referencia, porque el resultado obtenido en ese aparato no sería fiel a la realidad, sino compatible con las medidas del Rastreador. Y rechazamos el hecho de una posible superestimación de los valores de sensibilidad en el Rastreador, por la utilización de un manguito de menor tamaño que el exigido en el Rastreador, una vez que se esperan altos valores de sensibilidad en los test de rastreo. En nuestro estudio, el diagnóstico previo de HAS tampoco influyó de forma significativa en las propiedades del Rastreador (p = 0,10). Sin embargo, en el trabajo de Forsvall9, cuando se compararon las lecturas alteradas del Rastreador con los resultados de la presión arterial por encima de 140 mmHg de PA sistólica o 90 mmHg de PA diastólica, el uso de medicación para el tratamiento de la HAS, (lo que implica ser hipertenso), alteró la especificidad del Rastreador de un 77,8% en el grupo no medicado para un 32,7% en el grupo medicado. El uso regular de la medicación antihipertensiva se evaluó en nuestro estudio con el objetivo de identificar las variaciones de exactitud relacionadas con el medicamento, comparando los pacientes hipertensos bajo tratamiento farmacológico y no farmacológico aisladamente. Sin embargo, no se registraron casos de tratamiento no farmacológico aislado en la muestra, lo que impidió la evaluación de la influencia del uso de antihipertensivos. Una de las explicaciones de esa diferencia entre los estudios, fue el conocimiento de los involucrados, con relación al diagnóstico del paciente antes de las comprobaciones con el Rastreador en aquel estudio, lo que puede haber conllevado a una tendencia de reconocer los test aplicados en los pacientes que se sabía que eran hipertensos como alterados, incluso cuando ellos estaban con la presión controlada, y por ende, como resultado, la lectura de la reducción observada en el valor de la especificidad. La explicación del autor para justificar esa diferencia entre los resultados de especificidad en los grupos medicado y no medicado, fue atribuida a la falta de estandarización del inicio de las oscilaciones que identifican la presión sistólica real, y donde un mejor entrenamiento de los operadores podría haber corregido esa distorsión. En ese estudio, los operadores del Rastreador alcanzaron su nivel más alto de desempeño, solamente al final de la investigación. Ese hecho no está sustentado por nuestros hallazgos, visto que los ACS no variaron en sus desempeños de forma significativa durante la recolección de los datos, demostrando que los agentes alcanzaron el nivel más alto de aprendizaje, cuando todavía estaban en la fase de entrenamiento. Al mismo tiempo, la variable operador fue identificada como un factor independiente en la variación de los resultados del Rastreador (p = 0,0001), mostrando que los ACS variaron sus desempeños entre sí. Esa diferencia tan fuerte entre uno y otro ACS con relación al desempeño del Rastreador, indica que los resultados del aparato podrían estar vinculados a las habilidades de cada operador, ya que no se registraron diferencias entre los promedios de presión arterial entre las muestras de cada ACS (p > 0,05). Otra hipótesis para la gran variabilidad entre los operadores, fue el hecho de que la aguja del manómetro no mantuvo un estándar definido de oscilación en todos los pacientes, lo que dificulta la identificación del exacto momento en que el flujo sanguíneo empieza a pasar por la arteria y a mover la aguja del manómetro, siendo ese fenómeno el marcador de la presión sistólica en el Rastreador. Esa falta de estándar definido de oscilación puede estar atribuida a la variación de las características endógenas del propio paciente, como el volumen de sangre eyectado en la aorta, contractilidad miocárdica y rigidez aórtica, una vez que esos tres factores son determinantes de la presión arterial sistólica23. La falta de un estándar definido de oscilación ya había sido comentada por Forsvall9. El reducido número de Arq Bras Cardiol 2012;98(2):151-160 158 Bitencourt y Gottschall Evaluación de la exactitud del Rastreador Artículo Original casos de presión arterial elevada en cada muestra, puede haber acentuado la variabilidad entre los ACS por el sesgo de casualidad19. Aunque existiese una variación de desempeño entre los ACS cuando fueron evaluados en las muestras independientes, el test realizado en una segunda muestra para evaluar la reproductibilidad del método, alcanzó un resultado a tono con Kendall’s W 0,71. El hecho de que haya habido una menor discordancia entre los operadores cuando se evaluaron los mismos pacientes en una muestra de conveniencia, refuerza la influencia del espectro de la enfermedad en la exactitud del instrumento, una vez que hubo diferencias en el promedio de la presión arterial entre las muestras de los test de exactitud (122,7 ± 17,5) y de reproductibilidad (126,9 ± 20,6) con p-valor = 0,04. Las evaluaciones de la presión arterial por los métodos estándar de referencia y rastreador realizadas en la secuencia no aleatoria fue una fuente potencial de sesgo en nuestro estudio, por la posibilidad de superestimación de las primeras medidas (estándar de referencia), lo que acarrearía una reducción de la sensibilidad. Sin embargo, la evaluación de la PA realizada por un enfermero puede haber minimizado el efecto de la bata blanca15, ya que no hubo diferencia entre los promedios de las primeras y de las segundas comprobaciones de la presión arterial (p > 0,05). Conclusión El Rastreador, cuando fue operado por agentes comunitarios de salud, obtuvo una buena sensibilidad, especificidad y reproductibilidad, especialmente cuando se evaluaron los valores de presión sistólica, y con una tendencia a confirmar ese nuevo instrumento como método de rastreo para la HAS en la atención primaria de la salud. El Rastreador podría ser utilizado como una herramienta en el trabajo diario de los agentes comunitarios de salud auxiliando en la rápida captación de pacientes hipertensos, y posibilitando una mejoría en los índices del conocimiento de la enfermedad que hoy por hoy, es una de las mayores dificultades relacionadas con la hipertensión arterial. Pero son necesarios más estudios que analizan agentes de salud en otros contextos para poder validar ese nuevo instrumento. La evaluación de la efectividad del uso del Rastreador también debe ser investigada en el futuro mediante estudios randomizados. Potencial Conflicto de Intereses Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes. Fuentes de Financiación CNPq and CAPES financiarón el presente estudio y IC/ FUC fincanciarón parcialmente. Vinculación Académica Este artículo forma parte de Disertación de Maestría de Fernando Bitencourt, por la Instituto de Cardiologia / Fundação Universitária de Cardiologia (IC/FUC). Referencias 1. World Health Organization (WHO). World Health Report 2002: reducing risks, promoting healthy life. Geneva (Switzerland); 2002. 2. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Sociedade Brasileira de Hipertensão. Sociedade Brasileira de Nefrologia. V Diretrizes brasileiras de hipertensão arterial sistêmica. Arq Bras Cardiol. 2006;89(3):e24-e99. 3. Gus I, Harzheim E, Zaslavsky C, Medina C, Gus M. Prevalence, awareness and control of systemic arterial hypertension in the state of Rio Grande do Sul. Arq Bras Cardiol. 2004;83(5):429-33. 4. Jardim PCBV, Moreira H, Peixoto M, Monego E, Miranda A, Costa C, et al. 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