1 ROBERTO VIÑA. ENCARE: COMA, AVE HEMORRÁGICO. HISTORIA CLÍNICA Hombre, 60 años. MC: Depresión de conciencia EA: Comienza en la mañana del ingreso con cefaleas frontoparietales de gran intensidad, permanentes, que se acompañan de vómitos sin mediar esfuerzo. Hace 1 hora caída al suelo no respondiendo al llamado de los familiares por lo que es trasladado. AEA: Hace 1 año episodio de pérdida de fuerzas de aparición brusca en hemicuerpo derecho que retrocede en 4 horas sin dejar secuelas. AP: HTA de larga data, con cifras de hasta 200 mmHg de máxima, cumple irregularmente dieta hiposódica y medicación (no recuerda el nombre). Desde hace 2 años historia de dolores precordiales al esfuerzo que ceden con el reposo, sin variar sus características en los últimos tiempos. Fumador de 1 cajilla de cigarros/día desde los 20 años. Tos y expectoración habitual. Diabético conocido desde hace 3 años, tratado con dieta. No episodios de descompensaciones previos. AF: Padre fallecido en postoperatorio de tumor intracraneano. Al examen: Paciente en coma, responde ante estímulos dolorosos en forma fásica, no abre los ojos, no emite palabras. PA 230/120. Vomita durante el examen. -Examen neurológico: Psiquismo descrito. Pupilas simétricas, desviación de la mirada a derecha. RFM positivo bilateral. Desviación de rasgos faciales a derecha, fuma la pipa a izquierda. Responde al dolor en hemicara superior. Rigidez de nuca con signo de Brudzinski de nuca. Sector espinal: Hipotonía en miembro superior e inferior izquierdos con hiperextensibilidad y arreflexia. No moviliza hemicuerpo izquierdo frente a estímulos doloroso. Meyer ausente a izquierda. Cutáneo plantar indiferente a izquierda. -Cardiovascular: Se palpa punta en 5o espacio intercostal, línea medioclavicular, sostenido e intenso. Ritmo regular de 70 pm. No soplos. -Cardiovascular periférico: No soplos en cuello. Pulsos presentes en los 4 miembros. -Pleuro-pulmonar: Ventilan ambas bases pulmonares. Frecuencia respiratoria de 18 por minuto. Resto del examen no se realiza. 1) Realice la agrupación sindromática: 1 Presenta un sindrome de hipertensión endocraneana agudo, descompensado dado por cefaleas fronto-occipitales de instalación brusca, de gran intensidad, permanentes que se acompañaron de vómitos sin mediar esfuerzo que en el contexto del cuadro clínico los interpretamos como vómitos "en chorro", los cuales además se reiteraron durante el examen físico marcando la evolución del cuadro, presentando además depresión de conciencia que al examen físico se objetiva como un coma sin apertura ocular ni respuesta verbal con respuesta ante estímulos dolorosos en forma fásica (Escala del Coma de Glasgow = 7). Presenta además un sindrome de irritación meningea dado por rigidez de nuca y Brudzinski de nuca. El sindrome de hipertensión endocraneana, junto con el sindrome de irritación meningea, nos lleva a plantear que presenta un sindrome meningeo completo. Un sindrome deficitario motor que compromete hemicuerpo izquierdo en el grado de una hemiplejia, la cual es total por comprometer cara, donde se constata una parálisis facial izquierda de tipo central (territorio inferior de cara) y miembros, proporcionada por comprometer todos los sectores con igual intensidad, en etapa flácida por presentar hipotonía y arreflexia, de tipo piramidal por presentar signo de Meyer patológico y Babinski. La desviación de la mirada a derecha corresponde a una parálisis alta de la mirada horizontal hacia la izquierda. Del resto del examen interesa destacar que el paciente al ingreso presenta una PA de 230/120. 2) ¿Cuál es el diagnóstico positivo del paciente? Estamos frente a un paciente de 60 años que instala en forma brusca un cuadro de filiación neurológica caracterizado por un sindrome deficitario motor con las características ya analizadas y que recuerda una topografía vascular por lo que hacemos diagnóstico de AVE el cual se presenta en coma. 3) Realice diagnóstico de naturaleza. Por darse en un paciente de 60 años, hipertenso, que presenta un sindrome de hipertensión endocraneana aguda y fundamentalmente por el sindrome de irritación meningea analizado planteamos que seguramente corresponda a un AVE hemorrágico y más específicamente a la entidad conocida como hematoma del hipertenso. Este hematoma además podemos afirmar dado el dato de la rigidez de nuca que está abierto en ventrículo. 4) ¿Qué diagnóstico topográfico plantea? En cuanto a la topografía, por comprometer el hemicuerpo izquierdo lo topografiamos en el hemisferio derecho y por el carácter proporcionado de la hemiplejia sumado a razones de frecuencia, lo topografiamos a nivel gangliobasal, probablemente cápsula interna. El diagnóstico realizado de hematoma gangliobasal es de planteo clínico y confirmación tomográfica, la cual debió ser solicitada de urgencia. 1 5) Mencione brevemente la etiopatogenia y fisiopatología del cuadro. El ascenso de las cifras tensionales determina a nivel de las arterias de la región gangliobasal (previamente afectadas por la HTA crónica con formación de microaneurismas de Charcot y Bouchard) la rotura de las mismas con irrupción de sangre al parénquima encefálico determinando el hematoma que junto a edema encefálico determinan la hipertensión endocraneana. La invasión al sistema ventricular explica los signos de irritación meningea. 6) ¿Plantea algún diagnóstico diferencial? No lo planteamos en cuanto al diagnóstico de AVE hemorrágico dado la claridad del cuadro (el carácter hemorrágico en este caso no ofrece dudas dado los claros elementos de irritación meningea que presenta) y pese al episodio que presentó el paciente hace 1 año que analizaremos luego. En cuanto a la topografía en definitiva el diagnóstico será de resorte tomográfico. No lo plantemos con hemorragia subaracnoidea dado el importante sindrome deficitario motor desde el inicio del cuadro clínico (el mismo se puede ver en la evolución de la HSA y generalmente no de tanta intensidad). Debemos recordar que aproximadamente un 5% de estos cuadros corresponden a la máscara vascular de un proceso expansivo intracraneano lo cual en el presente cuadro clínico lo consideramos muy alejado. 7) Analice el terreno del paciente. Se trata de un paciente de 60 años con una hipertensión arterial que catalogamos como crónica por el tiempo de evolución, por frecuencia esencial, que por las cifras actuales es sisto-diastólica y proporcionada. En cuanto a la repercusión de la misma que nos da idea además de que es severa, ha repercutido en forma evidente a nivel encefálico con un episodio hace 1 año que interpretamos retrospectivamente como un AIT al que se suma el episodio actual el cual no debe considerarse una enfermedad neurológica sino la repercusión encefálica de su enfermedad hipertensiva. A nivel CV presenta una historia de dolor precordial al esfuerzo que catalogamos como un angor estable que traduce la existencia de una cardiopatía isquémica y seguramente hipertensiva a la cual seguramente contribuyan además de la hipertensión arterial los claros factores de riesgo vascular que presenta el paciente como el ser un fumador intenso y un diabético (además del sexo y la edad que también son factores de riesgo). Por todo esto decimos que el paciente es un panvascular. Valoraremos desde el punto de vista paraclínico una eventual repercusión sobre la función renal. Presenta además historia de tos y expectoración habitual por lo que lo catalogamos de bronquítico crónico. Por lo analizado decimos presenta un mal terreno. 8) ¿Es necesario algún examen paraclínico para iniciar las primeras 1 medidas terapéuticas? No, dado que se trata de un paciente grave, expuesto a una agravación aún mayor que requiere medidas terapéuticas urgentes que no requieren ningún examen paraclínico para ponerlas en marcha, las cuales detallaremos más adelante. 9) ¿Cuál es el primer examen que solicitaría y que espera encontrar? Se debe solicitar en forma urgente una TAC de cráneo sin contraste, la cual confirmará el diagnóstico y la naturaleza al mostrar una zona hiperdensa. Nos dará la topografía, tamaño, extensión lesional así como puede mostrar efecto de masa por desplazamiento de la línea media y modificaciones del sistema ventricular. Nos mostrará además sangre en el sistema ventricular. 10) ¿Qué otros exámenes solicitaría en emergencia? Una vez realizadas las primeras medidas terapéuticas y la TAC de cráneo, se solicitarán otros exámenes en la medida que la situación del paciente lo permita. Se realizará un fondo de ojo que constituye una maniobra semiológica más, que nos podrá mostrar elementos de hipertensión endocraneana (pérdida del latido venoso, colapso venoso difícil). Nos podrá además dar datos de retinopatía hipertensiva. No esperamos encontrar edema de papila, dado la agudeza del presente cuadro clínico. Se realizará además exámenes de sangre, fundamentalmente glicemia para valoración de su enfermedad diabética, creatininemia, azoemia, e ionograma para valoración de la función renal. Cuando sea posible se realizará ECG donde buscaremos fundamentalmente una bradicardia como elemento de hipertensión endocraneana. Nos podrá además mostrar elementos vinculados a su cardiopatía buscando elementos de repercusión por isquemia o hipertensión. En las horas siguientes, de ser posible interesaría la realización de una radiografía de tórax con aparato portátil (la cual probablemente se haga en CTI) en un paciente con compromiso de conciencia que presenta vómitos para valorar una eventual aspiración. De acuerdo a la evolución se podrá realizar una gasometría arterial. 11) Relate las primeras medidas tomadas en la emergencia y donde lo internaría. El paciente tiene clara indicación de ingreso a un CTI dado el compromiso de un sistema fisiológico mayor, la necesidad de medidas de sostén y las potenciales complicaciones que puede presentar. Mientras el paciente no ingresa a CTI se realizará el tratamiento en emergencia el cual se comenzará una vez llegado el paciente y sin ser retardado por ningún examen paraclínico. Se colocará al paciente en decúbito dorsal procediendo a realizar intubación oro-traqueal con el fin de proteger la via aérea en un paciente que está con vómitos asi como realizar hiperventilación con ambú que mejora la hipertensión endocraneana, la cual proseguirá en el CTI. Se tratará de evitar la sedación para 1 la maniobra ya que el estado de conciencia importa para el control clínico. A continuación se colocará SNG para degravitar el estómago. Se colocará en estricta asepsia sonda vesical, dado el compromiso de conciencia que presenta. Se realizará monitoreo ECG continuo. Se realizará VVC de preferencia subclavia para aporte de medicación que pueda dar flebitis y VVP. Dado que presenta una HEC importante consideramos indicado la administración de Manitol (es discutible administrarlo sistemáticamente) al 20% en dosis de 100 cc i/v cada 6 horas durante las primeras 24 a 48 horas. Se actuará sobre las cifras tensionales, recordando que en parte pueden estar elevadas en forma refleja por la HIC, administrando Nifedipina 10 mg s/l evitando descensos intempestivos. Posteriormente en CTI se valorará la necesidad de uso de vasodilatadores más potentes. Por su efecto antiemético se administrará Metoclopramida 10 mg i/v a repetir según evolución. El uso de DFH con criterio profiláctico es una medida discutible, por lo que se valorará en la evolución su indicación. 12) ¿Qué controles realiza mientras el paciente está en emergencia? Se realizará controles de conciencia, estableciendo el score de Glasgow, control de pupilas, PA, dinámica y frecuencia respiratoria, auscultación PP valorando ventilación asistida. Desde el punto de vista paraclínico se hará control del monitor, realizándose el resto de los controles de acuerdo a la evolución y hallazgos iniciales. 13) El paciente vomitó durante el examen: ¿a qué complicación está expuesto y qué controles deben realizarse para despistar esta complicación? Ya mencionamos que se deberá valorar en la evolución una eventual aspiración de contenido gástrico por lo que se realizará Rx de tórax y control gasométrico seriado así como auscultación pleuropulmonar. 14) Indique cuál es la evolución que usted espera complicaciones pueden presentarse en las primeras horas. y qué Se han instituido las medidas para tratar de evitar la agravación del paciente, no obstante es un paciente grave, expuesto a complicaciones. En lo inmediato, progresión de la hipertensión endocraneana, herniación temporal, agravación del coma, depresión respiratoria, convulsiones, muerte. 15) ¿Cuál es el pronóstico vital inmediato? Es grave, por el cuadro en si y las complicaciones a las que está expuesto. 16) ¿Cuál es el pronóstico vital alejado? El PVA de superar el cuadro actual, es malo por el terreno analizado, agravado por las secuelas que puede dejar el cuadro actual. 1 17) ¿Cuál es el pronóstico funcional? El PF es malo ya que de superar el cuadro actual, seguramente va a quedar con un déficit motor de intensidad variable. 18) ¿Qué medidas de profilaxis considera importantes luego del alta? Será fundamental continuar la fisioterapia que seguramente se iniciará en sala, así como lograr vincular al paciente a una policlínica donde se pueda hacer el control y seguimiento de la hipertensión arterial. Será fundamental también lograr la adhesión del paciente a la dieta y al tratamiento. Se recomendará abandono del tabaco y control de la diabetes en forma periódica. 19) Realice el en suma final. En suma hemos visto un paciente de 60 años, que hemos catalogado como un panvascular en el que hemos hecho diagnóstico de hematoma del hipertenso en coma que hemos estudiado fundamentalmente con TAC de cráneo para confirmar los diagnósticos planteados y hemos instituido tratamiento médico urgente para evitar la agravación del cuadro y evitar complicaciones, el cual presenta un PVI grave. 20) Justifique la gravedad del cuadro analizado. Se trata de un paciente grave por presentar un coma estructural que requirió de un tratamiento urgente y que independientemente de el mismo puede tener una evolución fatal. ESCALA DE GLASGOW PARA EL COMA: APERTURA DE LOS OJOS: Espontánea 4 Al sonido Al dolor Ausente 3 2 1 RESPUESTAS MOTORAS: Obedece órdenes 6 Localiza dolor Retirada Flexión Extensión Ausentes RESPUESTAS VERBALES: Orientado Confuso Incoherente Ininteligible Ausentes 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 1 ORIENTACIÓN CLÍNICA PARA PRESUMIR NATURALEZA (Se encuentra un 30-40% de error luego de la TAC) ISQUÉMICO -Con o sin HTA -Sin irritación meningea -Generalmente en reposo -Puede existir foco embolígeno conocido HEMORRÁGICO -Generalmente HTA -Con o sin irritación meningea -Generalmente en actividad