SOLICITUD PARA CERTIFICADO DE REGISTRO DE EQUIPOS INHIBIDORES DE SEÑAL CELULAR (Ciudad), a……… de………. de……… Ingeniera Ana Proaño De la Torre DIRECTORA EJECUTIVA DE LA AGENCIA DE REGULACIÓN Y CONTROL DE LAS TELECOMUNICACIONES. Presente.Por medio del presente solicito se emita el Certificado de Registro de Equipos Inhibidores de Señal, conforme a lo establecido en la RESOLUCIÓN 001-TEL-C-CONATEL-2011 del 10 de enero de 2011, de el/los siguiente(s) equipo(s) adjunto(s) que opera(n) de acuerdo a la siguientes especificaciones: Cantidad de equipos: 869 MHz - 894MHz 1930 MHz - 1990MHz Bandas de Operación: No. Módulos por Banda de Operación Potencia máxima: 500 mW por banda Equipos adjuntos (Adjuntar CD con el cuadro en Excel) MARCA MODELO SERIE NOMBRE DE LA AGENCIA ADICIONALES Fuente de poder Manual del equipo Control Otros . SÍ UBICACIÓN (Provincia, Cantón, Parroquia) DIRECCIÓN (Calles, N°. o referencia de no existir calles) LATITUD (grados, min, seg) LATITUD (grados, min, seg) NO AUTORIZACIÓN: Autorizo el ingreso y/o retiro de la documentación y/o de el (los) equipo(s) al señor(a)………………….., portador de la CI: …………... OBSERVACIONES O ACLARACIONES: ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………… Datos de la Entidad Financiera Solicitante: Nombre o razón social: Dirección: Ciudad: Teléfono: Email: Responsable Técnico: Número telefónico de contacto: Pág. 1 de 2 Atentamente, (Firma y sello de la entidad Solicitante) NOTA: - Declaro conocer que la contestación a mi solicitud y los equipos deberán ser retirados dentro de los treinta (30) días posteriores a la notificación de la respuesta favorable o no, a la presente petición. - La solicitud para certificación de equipos inhibidores de señal debe ser presentada a la SUPERTEL en Original. Pág. 2 de 2