Evaluación del paciente médico

Capítulo 11
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Evaluación del paciente médico
PALABRA DE LA CALLE
–¿Qué es la pregunta inicial que se debe hacer a alguien? ¿Cómo se llama?– Esto hace uno y todos
alrededor acordar que no solo se trata de algun problema de salud pero más importante todavia, es que le
hace acordar al paciente también. Después de escuchar- tiene sentido lo que dice el paciente, la calidad de
expresión, el idioma, y nivel de comodidad en la voz del paciente. Vea la simetria de la cara y expresión, a
los ojos y pupilas, al color de la piel y si hay sudor o no. Tocar- para identificar que eres ayudante al
paciente y para sentir la temperatura del paciente. Tres segundos máximo y uno sabe si el paciente está
muy grave o no.
TOM HILLSON
CONCEPTOS CENTRALES
Anotado en lo siguiente son los conceptos centrales dirigidos en este capítulo:
Cómo hacer un examen físico y tomar la historia clínica de un paciente medico.
La diferencia entre pacientes que necesitan un examen físico urgentemente y los pacientes que
necesitan un examen físico y toma de historia clínica enfocado al problema presente.
Cómo se puede obtener la historia clínica de la enfermedad presente.
Cómo usar el ‘OPQRST’(CPCRST) neumónico para obtener la historia clínica
página 270
OBJECTIVOS DOT
CONOCIMIENTO Y ACTITUD
3-4.1
3-4.2
3-4.3
3-4.4
3-4.5
Explica las necesidades particulares para obtener información de un individual sin historia de
enfermedad con respecto a su queja principal. (página 275)
Distingue entre la historia clínica y el examen físico que se hace con pacientes conscientes, sin
historia clínica, y pacientes conscientes con historia de enfermedad. (páginas 274, 275) (vistazo
11-1, páginas 272-273)
Describe las necesidades particulares para examinar una persona que no puede responder por sí
mismo. ((páginas 274, 277-279) (vistazo 11-2, páginas 276-277)
Distingue entre el examen que hace con un paciente que no puede responder por sí mismo o, que
tiene cambios del estado mental y otros pacientes médicos que requieren examen. (página 274)
Prestar atención a los sentimientos que estos pacientes pueden sentir en el momento. (páginas 269
271, 275)
página 270
HABILIDADES
3-4.6
3-4.7
Demuestra las habilidades de examinar al paciente que deben ser utilizados para asistir a un
paciente consciente sin historia clínica.
Demuestra las habilidades de examinar al paciente que deben ser utilizados para asistir a un
paciente inconsciente o al paciente con cambio del estado mental.
página 271
La clave en moviendo de la evaluación inicial al examen físico y historia enfocada es reconsideración del
mecanismo de la herida, como también la queja del paciente. Si, hay mecanismo de herida, usted haría la
evaluación inicial al examen físico para el paciente de trauma, la cual fue explicada en el capítulo 10.
Cuándo un paciente tiene una queja de carácter médico, y se haya confirmado que no hay mecanismo de
herida significante, usted haría el examen físico y historia enfocada para el paciente médico-el tema de este
capítulo.
HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN FÍSICO ENFOCADO PARA UN
PACIENTE MÉDICO
PACIENTE MÉDICO CONSCIENTE
TOMA LA HISTORIA CLÍNICA DE LA ENFERMEDAD PRESENTE
página 275
TOMA LA HISTORIA ‘SAMPLE’ (SAMHUE)
página 276
REALICE UN EXAMEN FISICO ENFOCADO
OBTENGA SIGNOS VITALES INICIALES
ADMINISTRA INTERVENCIONES Y TRANSPORTA AL PACIENTE
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PACIENTE INCONSCIENTE
REALICE UN EXAMEN FÍSICO RÁPIDO
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OBTENGA SIGNOS VITALES INICIALES
CONSIDERA UNA PETICIÓN PARA EQUIPO AVANSADO (‘ALS’)
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TOMA LA HISTORIA CLÍNICA DE LA ENFERMEDAD PRESENTE Y LA
HISTORIA ‘SAMPLE’ (SAMHUE)
ADMINISTRA INTERVENCIONES Y TRANSPORTA AL PACIENTE
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COMPARANDO EVALUACIONES
página 284
RESUMEN
La historia y examen físico enfocado del paciente médico se toma dos formas. Usted evalúa el paciente
consciente con la toma de la historia de la enfermedad presente (Una descripción más completa de la queja
principal) y la historia ‘SAMPLE’ (SAMHUE) y luego, un examen físico de las partes del cuerpo afectado
antes de tomar los signos vitales iniciales. El propósito primario de recaudar esta información es para
determinar el tratamiento apropriado para el paciente.
En casos de pacientes inconscientes, porque no se puede comunicar, tratando de recaudarla historia no
proveerá mucha información útil. En caso de estos pacientes es apropriado empezar la evaluación con el
examen físico rápido. Este examen es casi lo mismo del examen rápido del paciente con trauma. Se toma
los signos vitales próximo y después entrevista con los espectadores, familia y amigos para obtener
cualquier historia posible. Puede ser que no cambia el tratamiento del escenario como resultado de
conseguir esta información, pero los resultados de la evaluación pueden ser muy importantes para los
trabajadores en el departamento de emergencia.
TÉRMINOS CLAVES
CPCRST (‘OPQRST’) Un aparato de la memoria para las pregunta hechas para obtener una descripción
de la enfermedad presente Comienza, Provoca, Calidad, Radiante, Severidad, Tiempo
PREGUNTAS DE REVISIÓN
1.
2.
Explica cómo y porqué la historia clínica y examen físico enfocado para un paciente médico es
diferente que la historia clínica y examen físico enfocado por un paciente de trauma. (página 271)
Explica cómo y porqué la historia clínica y examen físico enfocado para un paciente consciente
médico es diferente que la historia clínica y examen físico enfocado por un paciente médico quien
se encuentra inconsciente. (página 274)
PENSAMIENTO CRITICO
Cómo un ‘EMT-B’, ¿Cómo se haría frente con las situaciones siguientes?
¿Qué preguntas harían para obtener la historia de la enfermedad presente de un señor con una
queja principal de dolor en el pecho?
Usted está tratando de conseguir información del hijo disgustado de un señor inconsciente. Él es
el único miembro de la familia presente. Él está tan disgustado que le cuesta hablar con usted.
¿ Cómo le podría calmar rápidamente que le pueda dar la historia médica de su padre?
Está entrevistando un señor mayor muy amable. Desgraciadamente, su evaluación está tomando
mucho tiempo porque en vez de contestar las preguntas habla de otras cosas. Vive solo y aparece
sentirse solo. ¿Cómo debe hacer frente con esto?
página 285
Escenarios de la calle
Justo al momento de sentarnos a comer el almuerzo, nuestra ambulancia fue despachada al club local de la
salud para una mujer de 50 años sufriendo un ataque de asma. Al llegar, se encuentran el escenario seguro.
Tomando precauciones de ‘BSI’, estuvimos dirigidos al vestuario donde nos encontramos con nuestra
paciente sentada en un banco.
–Hola. ¿Cómo le podemos ayudar hoy?– yo le pregunte. Mi impresión general fue de una señora alerta de
mediana edad en angustia respiratoria moderada.
–Ah, tengo un ataque de asma–nos dice. Yo pude ver que su vía de aire estaba abierta, pero sus
respiraciones eran rápidas y moderadamente fatigosas. Yo observé que no estaba sangrando, su piel normal
y su pulso radial poco rápido pero fuerte y regular.
Preguntas para escenario de la calle
1.
2.
¿De qué prioridad es esta paciente?
¿Cuáles son los próximos pasos que se debe de tomar con esta paciente?
Satisfechos que no había amenazas a la vida por lo cual tendría que proveer intervenciones
inmediatamente, hice la determinación en la prioridad mediana con severidad potencial de ponerse más
grave.
–¿Cómo se llama?– Le pregunte. Me dijo que su nombre era Andrea.
– ¿Qué estuvo haciendo cuando comenzó su problema de respirar?– le pregunte. Resulta que estaba
haciendo ejercicio en el molino de pasos. Yo noté que pudo hablar en frases completas y no tuvo que parar
cada pocas palabras para agarrar aire. Le pedí a mi compañero Juan de empezar administrase oxígeno por
medio de la máscara de evitar la reinhalación. Mientras que Juan estuvo haciendo esto, yo continué con mi
examen.
Preguntas para escenario de la calle
3.
4.
¿Qué parte de la historia y examen físico enfocado debe hacer próximo?
¿Cuáles signos o síntomas buscaría usted para saber si la paciente está mejorando o
poniéndose peor?
–¿Qué piensa que fue lo que causó su falta de aire?– le pregunte. Me dijo que ha tenido caso leve de
asma hace 10 años y que era inducido por ejercicio. Le pregunte que tanto tiempo estuvo con problemas
de respirar en este episodio. –Alrededor de 10 minutos– me dijo.
Yo sabia que hay muchos asmáticos que llevan su propia medicina para asma entonces, pregunté de las
medicinas que estaba tomando. –Yo tengo un inhalador, pero lo deje en casa. Creo que se llama albur tero
o algo así–. Le pregunté si era ‘albuterol’ y me asentía con la cabeza.
Mientras, Juan puso la máscara de oxígeno en la cara de Andrea. Pregunté si era alérgica a algo y me
asentía con la cabeza que no. Mientras que escuché a sus pulmones, Juan tomo los signos vitales iniciales.
Yo noté que los sonidos de los pulmones eran iguales pero ruidosos como un chifle. Juan me informó que
su pulso era 120 y regular; su piel tibia y seca; respiraciones 24 y poco fatigosos; y su presión de sangre era
130/70. Su saturación de oxígeno era 96%.
Andrea aceptó nuestra oferta de transportarla al hospital, entonces, la pusimos en la camilla en su
posición de comodidad sentada derecha. Durante el viaje corto al hospital, usé el radio para informar al
departamento de emergencia la condición de nuestra paciente. Tomé otra vez los signos vitales y reevalué a
la paciente. Se apareció ver un poco mejor, pero sus respiraciones estaban un poco fatigosas y ruidosos. La
paciente no tuvo otros signos cuales me podrían hacer pensar que estuvo empeorándose, cosas como
retracciones arriban de las clavículas y en medio de las costillas, la habilidad de solo hablar pocas palabras
a la vez y cianosis, en particular, de los labios o por debajo de las uñas. Después de transferir Andrea al
cuidado del equipo del departamento de emergencia, nosotros regresemos al servicio.