URGENCIAS OFTALMOLÓGICAS EN ATENCIÓN PRIMARIA Dr. Luis León Ibáñez – R3 de Oftalmología. Dra. Elena Sorlí Clemente – Facultativo Especialista de Oftalmología HOSPITAL UNIVERSITARIO GENERAL DE CASTELLÓN. Colegio Oficial de Médicos de Castellón, 7 de abril de 2015. CASO 1 • Mujer de 62 años, sin antecedentes patológicos de interés, que acude a vuestra consulta de Urgencias refiriendo que presenta desde hace unos meses ambos ojos rojos, acompañados de escozor, lagrimeo y “sensación de arenilla o tierra”. Además comenta que le parece que ha perdido algo de visión. ¿Qué destacaríamos y qué actitud adoptaríamos ante esta paciente? SÍNDROME DE OJO SECO A destacar • Normalmente bilateral. • NO suele ser un proceso agudo. • Etiología multifactorial (senil y post-menopáusica las más prevalentes). • Peor en invierno y en verano y cuando realizan actividades que requieren fijar la mirada durante un rato (leer, ordenador, etc.) -> Ojo seco evaporativo. • Posible etiología farmacológica. • Aunque les lloren los ojos, hablamos igual de ojo seco: – 1. Problema de calidad (NO de cantidad). – 2. Problema de malposición palpebral. • Si presenta enfermedad sistémica reumatológica -> pensar en Síndrome de Sjögren. Ojo seco acuodeficiente grave. • Descartar blefaritis. • Cada vez más habitual pacientes jóvenes intervenidos de cirugía refractiva mediante técnica LASIK. • Umbral de dolor muy relativo. / http://ojoseco.com.co/anatomia-y-composicion-de-las-lagrimas/ Manejo por Atención Primaria • Teñir con fluoresceína y buscar con luz azul. • En ojos secos leves o moderados es posible no ver nada. • En ojos secos graves, es posible encontrar queratitis confluente. • Test de Schirmer si sospecha o diagnóstico de Síndrome de Sjögren. http://www.hopkinsmedicine.org/wilmer/conditions/dry_eye.html • Tratamiento a grandes rasgos; – Casos leves -> Lágrima artificial. – Casos moderados -> Posibilidad de añadir carbómero o gel por la noche. – Casos graves -> Posible necesidad de pomada parafina por la noche y/o corticoides tópicos e inmunomoduladores tópicos (colirio ciclosporina 0,05%), oclusión de punto lagrimal, Nacetilcisteína 20% (fórmula magistral), parasimpaticomiméticos (pilocarpina), etc. Recomendación en este último caso de derivación a Oftalmología. CASO 2 • Niña de 8 años, que es traída por su madre a vuestra consulta de Urgencias presentando ambos ojos rojos y refiriendo gran picor de una semana de evolución. Estamos en el mes de abril. Caso fácil, ¿qué destacaríamos y cuál sería el manejo más adecuado? CONJUNTIVITIS ALÉRGICA A destacar • Estación primaveral, PICOR, papilas. • La hiperemia conjuntival tiende a ser de predominio externo. • Quemosis conjuntival. • Nódulos limbares de Horner-Trantas. Quemosis conjuntival http://pixshark.com/chemosis.htm Nódulos/manchas de Horner-Trantas http://webeye.ophth.uiowa.edu/eyeforum/cases/70-Vernal-Keratoconjunctivitis-Atopic-Asthma.htm Tratamiento • Casos leves: Puede bastar con una lágrima artificial 4-8 veces al día. • Casos moderados: Colirios antihistamínicos mientras presenten los síntomas (levocabastina 0,5 mg/ml, olopatadina al 0,1% o ketotifeno al 0,025%). • Casos graves: Además del antihistamínico es necesario uso de corticoide tópico suave (fluorometolona al 0,1%) durante varias semanas, así como uso de compresas o toallitas frías varias veces al día. Recomendación en este último caso de derivación a Oftalmología. CASO 3 • Varón de 43 años, diagnosticado de conjuntivitis vírica hace dos días en vuestra consulta. Hoy regresa de Urgencias a vuestra consulta quejándose de que su ojo no ha mejorado nada con el tratamiento que se le pautó (Colirio de Tobramicina 3 veces al día y Tobramicina en pomada al acostarse). Otro caso sencillo, pero necesario de tratar. ¿Qué actitud tomaríamos ante este paciente? CONJUNTIVITIS VÍRICA • Fundamental perder 1 minuto con el paciente explicándoles en qué consiste una conjuntivitis vírica y cuál es su curso habitual. • O de lo contrario es muy frecuente que vuelvan, generando consultas y urgencias innecesarias. A destacar, Conjuntivitis por Adenovirus • OJO con un tipo de conjuntivitis vírica muy virulenta -> ADENOVIRUS. • Virus epidémico muy contagioso. • Edema palpebral y periorbitario, mucha secreción blanquecina, quemosis, gran reacción folicular, adenopatías locales. • Afectación corneal -> QUERATO-CONJUNTIVITIS -> Infiltrados subepiteliales numulares. • Posibilidad de aparición de pseudomembranas en conjuntivas tarsales -> NECESARIO RETIRARLAS. • RECOMENDACIÓN EN ESTE CASO DE DERIVACIÓN A OFTALMOLOGÍA. Infiltrados subepiteliales numulares http://oftalmologia-avanzada.blogspot.com.es/2013_05_01_archive.html Pseudomembranas http://escuela.med.puc.cl/publ/AtlasOftalmologia/rojo_superf/rojosup_10.htm CASO 4 • Varón de 34 años, que acude a vuestra consulta de Urgencias presentando ojo derecho medio cerrado y rojo, acompañado de lagrimeo, fotofobia y sensación de cuerpo extraño. Os comenta que ayer estuvo con la radial sin protección. El diagnóstico es evidente, ¿pero qué consejos os podrían ser de utilidad? http://www.qvision.es/blogs/almudena-valero/2014/12/14/que-hacer-si-nos-entra-un-cuerpo-extrano-en-el-ojo/ CUERPO EXTRAÑO METÁLICO OXIDADO CORNEAL, TRAS HABER TRABAJADO CON LA RADIAL Consejos • Podéis intentar tocarlo con una torunda o ligeramente con una aguja de insulina para ver si sale todo en bloque (a veces pasa). • Si está bien adherido a la córnea y hay tatuaje óxido, derivad a Urgencias de Oftalmología, para extracción con lámpara de hendidura. • Si sale solo, oclusión y pomada antibiótica. • Ojo con los cuerpos extraños de varios días de evolución. Algunos vienen infiltrados, con un halo blanquecino alrededor, lo cuál indica que se han infectado. Derivamos a Oftalmología de urgencia estos casos. CASO 5 • Varón de 67 años que acude a vuestra consulta cerrándose el ojo derecho con la mano porque dice que es como mejor está. Tiene el ojo rojo y le llora mucho, y dice que le molesta mucho arriba al parpadear. Comenta que estaba recogiendo almendras y de pronto ha notado que algo le ha entrado en el ojo. ¿Qué actitud adoptaríamos con este paciente? • Teñimos al paciente con fluoresceína de entrada y observamos esto: http://www.directrss.co.il/TextPage_EN.aspx?ID=6649597 CUERPO EXTRAÑO DEBAJO DEL PÁRPADO SUPERIOR A destacar • Siempre que observemos esas erosiones lineales, HAY QUE EVERTIR EL PÁRPADO. • Hay un cuerpo extraño en párpado superior que está rayando la córnea con el parpadeo. • Pedimos al paciente que mire hacia abajo y hacemos palanca con una torunda para evertir el párpado superior. Y retiramos el agente con la torunda. • Y en este caso en concreto acordaros de NO taparle el ojo, y reforzad el tratamiento con pomada parafina + AB con un colirio AB tópico de amplio espectro (quinolona de 4ª generación por ejemplo), pues el agente encontrado es vegetal. http://escuela.med.puc.cl/publ/AtlasOftalmologia/rojo_superf/rojosup_17.htm • AÑADIDO: NO TAPAMOS EL OJO SI EL PACIENTE PRESENTA DESEPITELIZACIONES PRODUCIDAS POR: – AGENTES VEGETALES. – UÑAS O ZARPAS DE ANIMALES. – OTROS AGENTES CONSIDERADOS POTENCIALMENTE INFECTABLES. – PORTADORES DE LENTE DE CONTACTO. CASO 6 • Mujer de 23 años, que acude a vuestra consulta con el ojo derecho prácticamente cerrado, presentando mucho dolor, lagrimeo y fotofobia. El ojo al abrirlo está completamente rojo, presenta una lesión blanquecina centro-corneal como la de la imagen y restos de secreción blanquecina en canto interno del ojo. ¿Qué actitud adoptaríamos ante este paciente? • Ponemos fluoresceína y observamos el ojo: http://sanjiv204.blogspot.com.es/2014/01/fungal-corneal-ulcer-with-intrastromal.html ABSCESO CORNEAL CON HIPOPION EN PORTADOR DE LENTES DE CONTACTO A destacar • INDISPENSABLE preguntar si la paciente es PORTADORA DE LENTES DE CONTACTO. • Sospecha de PSEUDOMONA AERUGINOSA. • Hiperemia conjuntival es de predominio periquerático (perilímbico). • Absceso corneal con hipopion -> DERIVAR A OFTALMOLOGÍA DE URGENCIA. • ¡OJO! Punto blanquecino (infiltrado). – Eso también es un pequeño absceso y también hay que hacer la misma pregunta y derivar a Oftalmología para tratamiento y seguimiento. Pequeño defecto epitelial infiltrado http://divulgandooptometria.blogspot.com.es/2014/01/nuevo-caso.html CASO 7 • Mujer de 31 años que acude a Urgencias de Oftalmología con el ojo izquierdo medio cerrado, y presentándolo rojo, y con mucho dolor, lagrimeo y fotofobia. ¿Qué actitud adoptaríamos ante esta paciente? • Teñimos con fluoresceína y observamos lo siguiente. http://pixgood.com/herpes-keratitis-dendritic-ulcer.html ÚLCERA DENDRÍTICA, QUERATITIS HERPÉTICA POR HERPES SIMPLE A destacar • Muy visible y muy característica la imagen de úlcera dendrítica tiñendo con fluoresceína y utilizando una luz azul. • Tratáis con pomada de Aciclovir o gel de Ganciclovir + Ciclopléjico y deriváis al paciente a Oftalmología de Urgencia para revisión y seguimiento. • NO USAR CORTICOIDES TÓPICOS. • Importante el tratamiento inmediato y el seguimiento para reducir la afectación herpética. CASO 8 • Varón de 42 años que acude a Urgencias a las 3 de la mañana, lagrimeando con ambos ojos y refiriendo un dolor intenso. • El paciente comenta que trabaja en un taller de soldadura pero que no ha soldado esta tarde. Qué sólo se ha acercado dos minutos a hablar con un compañero mientras soldaba. ¿Qué actitud adoptaríamos ante este paciente? http://www.angelarteaga.es/es/ojo-seco-c-19.php QUERATITIS DEL SOLDADOR A destacar • Imagen puede ser parecida a la de un ojo seco grave, una causticación química por ácidos o álcalis o una quemadura solar del esquiador. Fácil de ver con fluoresceína y luz azul. • Es una abrasión del epitelio corneal. • Tratamiento con pomada parafina + AB intercalado con abundante puesta de lágrimas artificiales. Necesario también corticoide suave (fluorometolona 0,1%) 3 veces/día. Y oclusión esa misma noche hasta el día siguiente tras aplicación de la pomada. • Podéis tratarlo desde consulta de Urgencias de Atención Primaria, pero debe derivarse a Urgencias de Oftalmología. CASO 9 • Varón de 39 años que acude a vuestra consulta de Urgencias refiriendo que se le ha puesto su ojo izquierdo rojo de forma súbita y que tiene un dolor, no demasiado fuerte, pero que le molesta. ¿Qué actitud adoptaríamos ante este paciente? • Teñimos con fluoresceína. • Exploramos bien la córnea, conjuntiva bulbar superior, inferior, nasal y temporal, conjuntiva tarsal inferior y superior evertiendo párpado superior, y lo único que vemos es un nódulo móvil en conjuntiva temporal: http://www.clinicavalle.com/galeria-alteraciones-oculares/esclera/epiescleritis-nodular.html EPIESCLERITIS A destacar • Hiperemia conjuntival con ingurgitación vascular normalmente sectorial. • Diagnóstico de descarte. • Anamnesis dirigida a descartar patología sistémica reumatológica o infecciosa, aunque la mayoría de casos son idiopáticos, leves y reversibles sin remisiones. • Tratamiento con corticoide suave (fluorometolona al 0,1%) y lubricante durante 10 días. • Podéis tratarlo vosotros en vuestra consulta sólo si tenéis la certeza de que podéis descartar otras causas de ojo rojo doloroso. • Diagnóstico diferencial con pingueculitis o de forma importante con la escleritis (grave y asociado a patología sistémica). Pingueculitis • Inflamación de una pinguécula (degeneración grasa de la conjuntiva cercana al eje horizontal de la córnea). • El paciente refiere leve molestia. • Tratamiento con corticoide suave (fluorometolona al 0,1%) una semana. Escleritis • Si se administra una gota de fenilefrina no blanquea la conjuntiva, a diferencia de lo que suele ocurrir con la epiescleritis. • Inflamación focal de todo el espesor de la esclera. • Dolor ocular intenso (síntoma principal). • Puede haber disminución de la visión. • La región puede presentar un tono violáceoazulado característico. • Puede incluso perforarse si asocia escleromalacia por brotes repetidos o el brote es necrotizante. • 50% de los casos conlleva asociada patología sistémica reumatológica o infecciosa. ANAMNESIS MUY IMPORTANTE. • DERIVAR A OFTALMOLOGÍA PARA TRATAMIENTO URGENTE Y SEGUIMIENTO. http://medicalthenas.tumblr.com/post/21303695138/eyedefects-nodular-scleritis-escleritis CASO 10 • Mujer de 82 años que consulta por una gran tumoración fluctuante en la región inferior al canto interno derecho ocular, acompañada de un enrojecimiento y un edema perilesional. Cuenta que ese ojo le solía llorar mucho, y que la semana pasada tenía la región inflamada. ¿Qué actitud adoptaríamos ante este paciente? DACRIOCISTITIS AGUDA ABCESIFICADA A destacar • Secundario a una obstrucción en la vía lagrimal, se produce una infección en el saco lagrimal y rápidamente se produce ese absceso. • Si está abscesificada hay que drenarlo, para posteriormente tratar con AB VO (Amoxicilina-Clavulánico 875/125 mg por ejemplo cada 8 horas una semana), con curas locales diarias. • Si sólo se pone AB vía oral NO conseguimos nada. • Debe ser valorado por especialista en vías lagrimales -> única solución para que no vuelva a ocurrir es cirugía para extirpar el saco lagrimal (dacriocistectomía o dacriocistorrinostomía). CASO 11 • Niño de 9 años de edad que acude a vuestra consulta de Urgencias traído por su madre presentando el párpado superior de su ojo izquierdo inflamado, edematoso y enrojecido. El ojo al abrirlo está blanco, y no presenta dolor con los movimientos. No presenta fiebre. • Revisando la historia en el ordenador, os aparece un diagnóstico de sinusitis. ¿Qué actitud adoptaríamos ante esta paciente? http://1.eyeplastics.com/eye-infections-cellultitis-eyelid-infection-preseptal-cellulitis.html CELULITIS PRESEPTAL A destacar • La infección no traspasa el septo orbitario (no se disemina a la órbita). Si lo traspasase -> celulitis orbitaria (diagnóstico diferencial importante). • El ojo no está afectado, está blanco, puede moverse sin dolor y no ven borroso ni doble. • Antecedente en la región de traumatismo, excoriación, cirugía, picadura, sinusitis, orzuelo, dacriocistitis, etc. • Posibilidad de febrícula. • Los microorganismos más frecuentemente relacionados son S. aureus y los Streptococcus. En niños Haemophilus influenzae. Si asocia vesículas -> Herpes simple o zóster. Tratamiento • Si la celulitis preseptal es leve, el paciente es > de 5 años y está afebril: – Amoxicilina-Clavulánico 20 a 40 mg/kg/día en niños VO en 3 tomas. Si es adulto 875/125 mg cada 8 horas, ambos durante una semana. • Si la celulitis preseptal es moderada o grave (gran componente inflamatorio, fiebre, afectación ocular o de la motilidad o dudas respecto al diagnóstico diferencial), o en cualquiera de las siguientes situaciones -> derivar a Oftalmología y necesidad de ingreso hospitalario. – Pacientes con inmunodeficiencia de base. – Pacientes de quienes no existe certeza de que vayan a seguir el tratamiento y el seguimiento. – Niños de 5 años de edad o menos. – Pacientes en los que no se observa mejoría o empeoran pasados unos días de iniciarse tratamiento con AB VO. Celulitis orbitaria • Posibilidad de visión borrosa o visión doble. • Mucho dolor en la región, y dolor al intentar movilizar el ojo. • Hiperemia conjuntival, quemosis, proptosis y restricción a los movimientos oculares (oftalmoplejia). • Posibilidad de signos de neuropatía óptica compresiva como DPAR o discromatopsia. • Misma etiología que en la preseptal, con el añadido de focos de etmoiditis o infecciones odontológicas, complicaciones de un traumatismo orbitario o de una cirugía orbitaria o de senos, diseminación vascular sistémica o contigua, etc. • Múltiples microorganismos implicados, dependiendo del origen (también gram – y anaerobios). • Derivar a Oftalmología, tratamiento requiere ingreso hospitalario (AB IV de amplio espectro). http://lifeinthefastlane.com/ophthalmology-befuddler-023/ CASO 12 • Varón de 37 años que acude a vuestra consulta de Urgencias y entra con gafas de sol, refiriendo que lleva varios días con el ojo derecho rojo, con dolor no muy intenso pero que le molesta y mucha molestia a la luz. Además comenta que ve borroso con ese ojo. • No tiene ningún antecedente de interés destacado. ¿Qué actitud adoptaríamos ante este paciente? • Ponemos fluoresceína y no tiñe nada. Sólo apreciamos lo que se ve en la imagen: http://www.eyesurgeryinberkshire.co.uk/information_tz/tz_uveitis.html UVEÍTIS ANTERIOR AGUDA A destacar • Diagnósticos de conjuntivitis erróneos desde Atención Primaria. • Normalmente a vuestras consultas acudirán los primeros brotes. • El paciente acudirá refiriendo ojo rojo, dolor leve/moderado, fotofobia. Posibilidad de visión borrosa. • Importante la anamnesis, porque en algunas ocasiones asociarán enfermedad reumatológica o infecciosa subyacente, diagnosticada o no diagnosticada. • ¿Qué signos de uveítis podéis encontrar con vuestros medios? • Lo normal va a ser que os encontréis un ojo rojo con inyección ciliar/periquerática/perilimbar, y que no os encontréis ningún signo más. Por tanto muchas veces debe de ser un diagnóstico de sospecha. • Manchas o depósitos en el endotelio corneal finos o gruesos. • Turbidez de humor acuoso (diferente al tyndall). • Sinequias irido-cristalineanas que pueden deformar la pupila. • OJO, puede darse una uveítis hipertensiva en algunos casos, sobretodo en las uveítis herpéticas recidivantes. Podríais apreciar una diferencia en el tono ocular con la tonometría digital. Precipitados retroqueráticos http://ocularis.es/blog/uveitis-ii-sintomas-y-signos/ Sinequias irido-cristalineanas http://sogalicia.com/?page_id=353 http://www.umani.com.br/index.php/uveites/ CASO 13 • Mujer de 80 años, diabética insulinodependiente e hipertensa, que acude a vuestra consulta de Urgencias por visión doble súbita acompañada de caída del párpado derecho. ¿Qué actitud adoptaríamos ante esta paciente? PARÁLISIS INCOMPLETA DEL III PAR A destacar • Las lesiones periféricas del III par craneal se deben a múltiples causas: – Traumatismos craneales, tumores primarios o metastásicos de la base del cráneo, carcinomatosis meníngea, meningitis crónicas, aneurismas de la arteria comunicante posterior, herpes zóster, jaqueca oftalmopléjica, miastenia gravis, hematoma subdural, infarto isquémico del tronco nervioso, etc. • Diferenciamos dos tipos de parálisis: – Parálisis completa -> Ptosis palpebral + ojo en exodesviación + midriasis. – Parálisis incompleta -> Ptosis palpebral + ojo en exodesviación. • En el caso: parálisis incompleta del tercer par craneal que cursa sin afectación del músculo esfínter del iris por infarto del troco nervioso. – Explicación: El infarto afecta a la zona central del nervio respetando las fibras parasimpáticas pupilo-constrictoras de la periferia. – Diabetes como causa más frecuente. También factores de riesgo ateroscleróticos. • La afectación pupilar (midriasis paralítica) de la parálisis completa se asocia con frecuencia a lesión compresiva. • Siempre que veamos una parálisis de III par hay que derivar al Hospital para ser valorado por Neurología, siendo necesaria la petición de un TAC urgente. CASO 14 • Varón de 23 años, estudiante de Medicina en época de exámenes. Acude a vuestra consulta de Urgencias refiriendo cefalea, mareos, visión borrosa, ambos ojos rojos y fotofobia. Está muy preocupado porque no puede estudiar y teme tener algo importante en los ojos o en el cerebro. ¿Qué os parece y qué actitud adoptaríamos ante este paciente? ESPASMO DE LA ACOMODACIÓN • Típico de hipermétropes de pocas dioptrías jóvenes que fuerzan mucho la acomodación para ver de cerca durante un periodo reiterado. • Músculo ciliar que de tanto acomodar se bloquea, hace un espasmo y deja de acomodar el cristalino. Por lo tanto ese paciente deja de ver bien de lejos y de cerca. • Síntomas astenópicos (cefalea frontal, mareos, ojos rojos, fotofobia, etc). • ¿Solución si se identifica? Derivar a Oftalmología. CASO 15 • Varón de 28 años, que acude por dolor localizado de forma periorbitaria. Ve “como chispitas” y refiere reducción de su campo visual. Espontáneamente ha ido mejorando pero sigue muy preocupado. ¿Qué os parece y qué actitud adoptaríamos ante este paciente? • Le preguntamos si tiene el ojo rojo, a lo que nos dice que no, que lo tiene blanco y abierto, pero que le molesta la luz. • Le preguntamos si nota algo raro en su cara o tiene algún defecto de movilidad o en el habla. Nos dice que no. • Le preguntamos si tiene fiebre o si ha tenido algún vómito. Y nos dice que no. ¿Qué parece? MIGRAÑA OFTÁLMICA A destacar • Migraña que se manifiesta con dolor ocular y fenómenos visuales. Motivo de consulta muy frecuente en Urgencias de Oftalmología. • Pueden referir náuseas, vómitos, mareos, destellos luminosos, aureas, reducciones concéntricas del campo visual, etc. • Todo ello de forma transitoria y con muy variable presentación. • El dolor ocular puede aparecer antes, durante o después de los síntomas descritos, y característicamente es un dolor profundo, con posibilidad de irradiarse temporal o frontalmente. • Es frecuente que aparezca en gente sometida a un gran estrés. • Muchas veces nos pedís a Oftalmología que descartemos un glaucoma agudo. • El diagnóstico es siempre de descarte y se trata de igual forma como se trata una migraña o una cefalea.