Population

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Population
Reports
D ~ / ~ D S P ~
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Serie K
Número 2
-- J
Mayo de 1984
(Publicado en inglés, mayo de 1983)
- --
Population lnformation Program, The Johns Hopkins University, Hampton House, 624 North Broadway, Baltimore, Maryland 21205, USA
l
Las progestinas de acción prolongada:
perspectivas sobre métodos prometedores
Resumen de la redacción. En la continua búsqueda de
mejores métodos de planificación familiar, las progestinas
de larga duración ofrecen tanto promesas como problemas. Las progestinas, hormonas sintéticas que actúan tal
como la progesterona, hormona femenina natural, se pueden administrar a lo menos de cinco maneras diferentes a
fin de evitar el embarazo durante largos períodos de
tiempo. Merced a las progestinas se hacen posibles:
o los anticonceptivos inyectables,
0 los DlUs liberadores de hormonas,
o los implantes subcutáneos,
0 los anillos vaginales y
o las píldoras anovulatorias mensuales.
Diversas progestinas resultan eficaces durante distintos
períodos de tiempo. Las progestinas contenidas en anticonceptivo~orales de uso diario son eficaces durante apenas unas 24 horas. Es posible prolongar la eficacia de
algunas progestinas si se les incorpora en una solución
inyectable o un medio que libere paulatinamente la hormona. De esta forma, su eficacia puede extendersede un
mes a cinco años o más.
De las muchas progestinas probadas, tres por lo menos
han demostrado ser muy eficaces como anticonceptivos
de larga duración. Estas son:
el acetato de medroxiprogesterona en su forma de
depósito (DMPA; la marca comercial de la compañía
Upjohn es Depo-Provera),
o el enantato de noretindrona (NET EN; la marca comercial de la compañía Schering AG es Noristerat), y
o el levonorgestrel.
Las primeras dos son preparaciones inyectables; la tercera
se usa en varios medios.
Una de las ventajas principales de las progestinas de larga
duración consiste en que eliminan la necesidad de actos
específicos en el momento del coito, como ponerse un
condón, o actos diarios, como ingerir una píldora. Por
otra parte, son reversibles. Uno de los grandes inconvenientes de las progestinas de larga duración en uso actual
estriba en que interrumpen el ciclo menstrual normal,
causando sangrado irregular, pérdida de ciclos menstruales o, de vez en cuando, flujos de sangre más copiosos.
No se ha comprobado que estos cambios menstruales
constituyan un riesgo para la salud. De hecho, el que
reduzcan la pérdida de sangre menstrual quizá disminuye
el riesgo de anemia. La interrogante fundamental, no resuelta hasta ahora, es si el uso humano prolongado de
ciertas progestinas aumenta o disminuye el riesgo de diversos tipos de cáncer.
Anticonceptivos inyectables
Existen dos anticonceptivos inyectables de amplia distribución -el DMPA y el NET EN. Uno o ambos han sido
utilizados en cerca de 100 países. Generalmente se administra el DMPA en una dosis trimestral de 150 mg y, menos
frecuentemente, en una dosis semestral. Se recomienda
administrar el NET EN en dosis de 200 mg, ya sea a intervalos de 8 semanas o bien cada 8 semanas durante los
primeros 6 meses y luego cada 12 semanas. Se estima que
actualmente, 2,3 millones de mujeres usan el DMPA. Su
uso es más generalizado en Jamaica, Tailandia, Sri Lanka y
Nueva Zelandia. Alrededor de 275.000 mujeres usan el
NET EN. Entre 1978 y 1981 los organismos internacionales
donantes suministraron anualmente entre medio millón y
dos millones de dosis inyectables, en su mayoría DMPA, a
países en desarrollo. Tailandia, en donde alrededor del
12 por ciento de todos los usuarios de anticonceptivos
CONTENIDO
Antecedentes ..............................K- 3
Uso .......................................K 6
lnyectables
Eficacia ..................................K- 9
Efectos secundarios ......................K-11
Efectos sobre la reproducción .............K-15
La interrogante del cáncer ................K-18
Continuación y aceptación ................K-22
lnyectables mensuales ....................K-24
Dispositivos intrauterinos liberadores de
progestinas ..............................K-25
Implantes ..................................K-26
Anillos vaginales ...........................K-29
Nuevas investigaciones sobre métodos
de duración prolongada ..................K-31
Desafíos para los programas .................K-33
Bibliografía ................................. K-36
Este número de Population Reports fue preparado
por Laurie S. Liskin, M.A., con asistencia de wayne F.
Quillin, sobre la base de documentación publicada
e inédita, de correspondencia y entrevistas. Cualquier comentario sobre el contenido o aporte informativo será muy bien recibido.
Se agradece la asistencia de los siguientes colaboradores: L.P.Chow, Gordon Duncan, Hanni Levi Ellis,
Larry Ewing, lan S. Fraser, Henry L. Gabelnick, Ronald H. Gray, A.T. Gregoire, Peter E. Hall, Robert Hatcher, Susan E. Holck, Theodore M. King, Ursula
Lachnit, Tapani Luukkainen, Edwin B. McDaniel, Malur Prasad, Sybille Meyer-Welke, Harold Nash, Gordon Perkin, Malcolm Potts, R.T. Ravenholt, Allan
Rosenfield, Patrick J. Rowe, Joerg Schuppler, PramiIla Senanayake, JamesShelton, lwing Sivin, J. Joseph
Speidel y Bruce Stadel.
Popuhtion Reports se publica seis veces al ano en 624 North Broadway, Baltimore, Maryland 21205, Estados Unidos, por el Population lnformation Program
(Programa de Información sobre Población) de la Universidad JohnsHopkins,
con el apoyo de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional.
Population Reports tiene por objeto proporcionar una información precisa y
bien documentada de los acontecimientos importantes en el campo de la
población. No representa declaraciones oficiales de política de la Universidad
lohns Hopkins ni de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo
International.
Director: Phyllis T. Piotrow, Ph.D.; Director Adjunto: Walter W. Stender; Editor: Ward Rinehart; Editor de los números en idiomas extranjeros: JosephH.
Maier.
lkpuñ, Serie K, Anticonceptivos lnyectables e Implantes: ISSN Gü97-9104
Population Reports is published bimonthly at 624 North Broadway, Baltimore,
Maryland 21205 by the Population lnformation Program of The lohns Hopkins
University. Second-class postage paid at Baltimore, Maryland (USPS 063-150).
utiliza el DMPA, adquiere actualmente los suministros en
forma independiente y disminuye así la necesidad de donaciones. En México y en China se están utilizando inyectables mensuales compuestos de progestinas y estrógenos.
Tanto el DMPA como el NET EN son altamente eficaces,
con tasas anuales de embarazos inferiores a uno por 100
usuarias. Sus efectos secundarios son pocos, fuera de las
perturbaciones menstruales. Algunas mujeres que usan el
DMPA aumentan de peso, generalmente de uno a cinco
kilos. La mayoría de las mujeres no recupera su fertilidad
sino cuatro a cinco meses después de abandonar su uso
pero, no existe pruebas de que la fertilidad quede permanentemente impedida. Los inyectables tienen otros beneficios, además de la anticoncepción. Ciertas mujeres que
amamantan y toman DMPA pueden tener más leche. El
DMPA, al igual que los anticonceptivos orales, disminuye
el riesgo de enfermedad inflamatoria pélvica (EIP). Asimismo, el DMPA puede disminuir los síntomas de la anemia falciforme, trastorno genético más común en regiones
de Africa y personas de ancestro africano.
Los inyectables han demostrado su aceptación en ensayos
clínicos y en países en que es posible obtenerlos comercialmente o mediante programas de planificación familiar.
Las tasas de continuación son aproximadamente del 50 al
75 por ciento al año. Las irregularidades menstruales cons.tituyen la principal causa de abandono del método.
\\
El ~ M P Ano se vende como anticonceptivo en los Estados
Unidos porque, hasta el momento, la Administración de
Fármacos y ~ l i m ~ n t (US
o s Food and Drug Administration)
1
no lo ha aprobado. Por la misma razón, la Agencia para el
Desarrollo lnternacional (AID) no suministra DMPA a
países en desarrollo, a pesar de que varios organismos
internacionales lo hacen.
1
La preocupación sobre los inyectables proviene de estudios practicados en perros (beagles), que desarrollaron
tumokes benignos y malignos enlas mamas, así como de
estudios en monos, que contrajeron cáncer del endometrio mientras recibían altas dosis de estas hormonas. Se ha
puesto en duda la pertinencia de estas pruebas en animales con respecto a seres humanos y, en particular, las
pruebas de estas hormonas en perros así como su administración en dosis elevadas.
1
Los estudios en seres humanos con inyectables no demuestran un aumento en el riesgo de cáncer. Sin embargo, la mayoría de los estudios en seres humanos no ha
sido suficientemente extensa y ha carecido de controles
adecuados y del seguimiento a largo plazo necesarios para
arrojar resultados concluyentes. Un amplio estudio de
casos y controles (case-control study) que actualmente se
lleva a cabo en varios centros el Programa Especial de
Investigaciones, Desarrollo y Formación de Investigadores
sobre Reproducción Humana de la Organización Mundial
de la Salud (OMS), está proporcionando respuestas más
claras en cuanto a la interrogante del cáncer. Los resultados preliminares demuestran que no hay riesgo adicional
de cáncer de las mamas o del cewix cuando se utiliza el
DMPA. (En Nueva Zelandia y Kenya se están efectuando
otros estudios de gran magnitud, patrocinados por la compañía Upjohn.) Por lo demás, numerosos estudios metodológicamente fidedignos sobre anticonceptivos orales
combinados, sugieren que, en los seres humanos, las
progestinas protegen contra el cáncer del endometrio y a
los ovarios y que no tienen ningún efecto sobre el riesgo
de cáncer de las mamas. De hecho, las progestinas, incluido el DMPA, se usan en el tratamiento de cáncer del
endometrio. Después de estudiar la interrogante del cáncer, el Grupo de Estudios Toxicológicos (Toxicology Review Panel) de la OMS y el Grupo lnternacional de Asesoramiento Médico (International Medical Advisory Panel)
de la Federación lnternacional de Planificación de la Familia así como varios otros organismos médicos, han respaldado el uso de DMPA.
La controversia sobre el DMPA y los polémicas resultados
de los estudios en animales y seres humanos plantean
varias cuestiones básicas en torno a toda la investigación
de la seguridad de fármacos:
iQué animales son modelos pertinentes para estudiar
un fármaco utilizado por seres humanos?
iCuán amplios y prolongados deben ser los estudios
en seres humanos antes de que el usode anticonceptivos y otros fármacos, que no demuestran efectos
adversos en seres humanos, sea aprobado para personas informadas que desean usarlos?
e iQué tipo de seguimiento postcomercial, de hacerlo,
debe emprenderse a fin de determinar la existencia
de efectos desusados o a largo plazo, difíciles de
identificar salvo tras un uso difundido?
DlUs liberadores de progestinas
Las progestinas naturales y sintéticas se agregaron por
primeravez a los DIUs a principios de los años setenta. El
DIU Progestasert en forma de T libera diariamente alrededor de 65 pg
, de progesterona y mantiene su eficacia duPOPULATION REPORTS
-
rante un año aproximadamente. Las ventajas principales
que ofrece en comparación con los DlUs no hormonales
son el menor derrame de sangre por ciclo menstrual y una
menstruación menos dolorosa. Las mayores desventajas
del Progestasert son su costo superior, la necesidad de
remplazarlo todos los años, el "manchado" intermenstrual y posiblemente un mayor número de embarazos
ectópicos que con otros DIUs. El Population Council está
desarrollando un DIU de levonorgestrel que libera alrededor de 20 a 30 p g diariamente. Este DIU también disminuye el derrame de sangre menstrual y el dolor. La OMS
desarrolla actualmente un DIU de levonorgestrel con baja
dosis, que libera diariamente alrededor de 2 pg. Estos
dispositivos pueden mantener su eficacia durante siete
afios.
Implantes
Los implantes consisten en bastoncillos o cápsulas de
polydimethylsiioxano (Silastic) o polímeros que se insertan debajo de la piel y que liberan lentamente una progestina. Principalmente según la cantidad y el tipo de progestina, los implantes pueden evitar los embarazos durante
un plazo de hasta siete años. El Population Council ha
desarrollado dos variantes de implante, denominado oficialmente Sistema NORPLANT, que libera 30 a 68 p g de
levonorgestrel diariamente. Incluso después de tres años,
menos del uno por ciento de las usuarias ha quedado
embarazada. El método es reversible extimando el implante. En ensayos clínicos, apenas un 20 por ciento de las
mujeres descontinuó su uso durante el primer año, muchas de ellas quejándose de irregularidades menstruales.
Aunque en algunas usuarias los implantes pueden ser
levemente visibles cuando se colocan en el brazo, hasta el
momento este hecho no ha disuadido a la mayoría. Norplant aún no está disponible al público.
Anillos vaginales
Se han diseñado asimismo anillos de silástico que pueden
liberar paulatinamente hormonas en la vagina. Se están
desarrollando dos tipos:
Anillos inhibidores de ovulación, que liberan alrededor de 250 a 290 pg de levonorgestrel diariamente,
junto con una pequeña cantidad de estrógeno. E l
régimen de uso recomendado es de tres semanas in
situ, seguido por una semana en que se extrae el
anillo. Cada anillo puede ser utilizado durante seis
meses.
Anillos de baja dosis, que liberan entre 20 y 50 pg de
progestina diariamente, pero que no evitan la ovulación en la mayoría de los ciclos. La OMS ha estado a la
vanguardia de este enfoque con el anillo Varlevo-20,
que torna el moco cervical impenetrable a los espermatozoide~.Estos anillos pueden ser mantenidos in
situ durante varios meses, sin interrupción. Aún no se
dispone de información sobre su eficacia.
a
Ambos anillos se encuentran todavía en desarrollo y no
están disponibles para el uso general. Si bien suele ocurrir
la expulsión del anillo, es fácil colocarlo nuevamente. En
ensayos preliminares, algunas mujeres o sus parejas los
han considerado incómodos durante el coito.
Problemas actuales
Existen grandes diferencias en cuanto al costo y disponibilidad de las progestinas de larga duración. El DMPA y el
NET EN se venden actualmente a organismos donantes y
organizaciones de planificación familiar a razón de
US$0,50 a $1,O0 por dosis. El precio de los implantes liberadores de progestinas y los DlUs de levonorgestrel será
probablemente de alrededor de US$10,00 por cada dispositivo. Los honorarios por inyección o inserción serán
adicionales.
Otras investigaciones se centran en los implantes biodegradables, nuevos inyectables, una píldora mensual que
consiste de estrógenos y progestinas, y métodos hormonales para los hombres. Estos métodos de larga duración
se encuentran aún en desarrollo y la magnitud de las
pruebas en seres humanos es todavía limitada. No se
puede vaticinar su costo ni su disponibilidad.
Los nuevos métodos anticonceptivos pueden ofrecer una
mayor variedad de opciones a personas y parejas. El desafío para los investigadores y formuladores de políticas
consiste en determinar, lo más rápidamente posible, cuáles son los riesgos relativos y beneficios para una gran
variedad de usuarias potenciales. Para los programas de
planificación familiar, el desafío consiste en asegurar que
todos los métodos razonablemente seguros y eficaces estén fácilmente disponibles y con información completa
sobre sus ventajas y desventajas.
Fin del resumen de la redacción.
ANTECEDENTES
Uno de los objetivos de la investigación sobre la anticoncepción es el desarrollo de un método eficaz, de larga
duración, que no exija un acto diario o por cada coito, y
que, no obstante, sea fácilmente reversible. La esterilización voluntaria brinda protección a largo plazo contra el
embarazo, pero en general no es reversible. Los DlUs
ofrecen protección prolongada y reversibilidad, pero no
son adecuados para todas las mujeres. Las hormonas femeninas ofrecen otra posibilidad de protección prolongada contra el embarazo y de reversibilidad, pero ha resultado difícil encontrar un método hormonal de larga
duración y libre de toda duda sobre efectos secundarios
serios.
Los primeros anticonceptivos hormonales, desarrollados a
mediados de los años cincuenta, fueron progestinas de
corta duración administradas oralmente. Aunque estas
progestinas evitaban eficazmente el embarazo al suprimir
la ovulación, causaban flujos menstruales irregulares. Muy
pronto se descubrió que el estrógeno, presente en la
progestina como impureza del método de fabricación,
podía disminuir las irregularidades menstruales. En consecuencia, se agregó deliberadamente estrógeno a la progestina. El resultado fue una píldora de una asociación
estrógeno-progestina, primer anticonceptivo hormonal
comercializado. Más adelante, a fines de los años sesenta,
se introdujeron píldoras diarias compuestas sólo de progestinas de baja dosis, las minipíldoras (420).
Sin embargo, incluso antes de la comercialización de la
primera píldora combinada en 1960, se habían sintetizado
progestinas que, inyectadas, eran de larga duración. Los
investigadoresde anticonceptivos comenzaron entonces a
utilizar plásticos, caucho y tecnología de polímeros para
desarrollar dispositivos portadores de fármacos que pu-
dieran liberar paulatinamente progestinas en el útero, la
vagina o incluso bajo la piel. De esta manera, se hicieron
factibles numerosos métodos anticonceptivos hormonales de larga duración: inyectables, DlUs medicados, anillos vaginales e implantes.
Todos estos métodos de larga duración se han probado
desde los años cincuenta. Sólo uno -el inyectable Depo-Provera- se usa extensivamente en países desarrollados y en desarrollo. Otros métodos de duración prolongada -diversos inyectables y DlUs liberadores de progestinas- tienen un uso menos difundido, en tanto que
los implantes y los anillos vaginales están todavía en desarrollo.
Historia de los inyedables
Las primeras progestinas inyectables fueron desarrolladas
en 1953 por Karl Junkmann (121,243). En 1957, Junkmann y
sus colegas de la Schering AG en Berlín sintetizaron ésteres inyectables de larga duración de la progestina noretindrona (también conocida como noretisterona), incluido el
enantato de noretindrona (NET EN) (244). Casi al mismo
tiempo, en Estados Unidos, la compañía Upjohn desarrolló el acetato de medroxiprogesterona (MPA o, en su
forma de depósito -o inyectable- DMPA) y le dio como
nombre comercial Depo-Provera (29).
El NET EN fue la primera progestina inyectable usada
como anticonceptivo. Es comercializada principalmente
por la Schering AG con el nombre de Noristerat. En 1965,
la Schering AG comenzó a efectuar ensayos en el terreno.
El NET EN se comercializó inicialmente en Perú, en 1967.
Aunque en la actualidad se vende en más de 40 países
(454), el NET EN no ha tenido un uso tan difundido como
el DMPA. Es previsible que su uso aumente próximamente, porque la Federación Internacional de Planificación de la Familia (IPPF) inició en 1983 el suministro de
NET EN, a solicitud de programas de planificación familiar
(76). En Estados Unidos se están llevando a cabo pruebas
toxicológicas del NET EN con animales de laboratorio. La
Administración de Fármacos y Alimentos de Estados Unidos (US Food and Drug Administration) (US FDA) ha aprobado la iniciación de ensayos clínicos en mujeres (141).
Los primeros ensayos clínicos del DMPA como anticonceptivo se iniciaron en 1963, seguidos por ensayos de
campo que comenzaron en 1965. En 1967 la compañla
Upjohn solic.6
permiso a la US FDA para comercializar
DMPA como anticonceptivo en Estados Unidos. En ese
entonces ya era evidente que los estrógenos contenidos
por anticonceptivos orales (AOs) eran responsables de
efectos secundarios desagradables, tales como náusea y
vómitos. Aumentaban las sospechas, posteriormente confirmadas, de que los estrógenos tenfan alguna relación
con la formación de coágulos. de sangre (enfermedad
tromboembólica) en las usuarias de la píldora. Por esta
razón, los métodos hormonales libres de estrógenos
como el Depo-Proveray la minipíldora eran muy prometedores. Hacia 1970, sin embargo, los estudios demostraron
que algunas progestinas, incluido el DMPA, causaban n6dulos mamarios en perros (beagle) (54, 150). No obstante
que muchos científicos llegaron a la conclusión de que
tales experimentos no eran pertinentes a los seres humanos (82,210,367) (véase la pág. K-18) los resultados indujeron a la US FDA actuar con cautela. Por l o demás, en
Estados Unidos y el Reino Unido, a principios de los años
setenta, la demostración de una relación entre la formación de coágulos de sangre y anticonceptivos orales aumentó la preocupación del público en torno a la seguridad
de todos los anticonceptivos hormonales, a pesar de que
las sospechas recaían sobre los estrógenos y no sobre las
progestinas.
En septiembre de 1974 la US FDA anunció su intención de
aprobar el DMPA para uso anticonceptivo, pero sólo para
mujeres que no podían usar otros métodos o que habían
tenido fracasos anticonceptivos con otros métodos y aceptaban la "pequeña posibilidad de una esterilidad pecmanente" (456). Esta iniciativa fue posterior a una recomendación del Comité Asesor en Obstetricia y Ginecología
(Obstetrics and Gynecology Advisory Committee) de la
US FDA en 1973 (642). Poco después, dicha oficina puso
término a su proyectada aprobación del DMPA, cuando un
representante del Congreso de los Estados Unidos planteó la posibilidad de que el uso del DMPA aumentara el
riesgo de cáncer cervical (1,149,455). Un año después, en
1975, un subcomité integrado por miembros del Comité
Asesor en Obstetricia y Ginecología de la US FDA y del
Comité Asesor de Metodología Epidemiológica y Biométrica (Biometric and Epidemiologic Methodology Advisory
Committee), también de la US FDA, concluyó que no
existía evidencia de un aumento del riesgo de cáncer
cervical, y el Comité Asesor en Obstetricia y Ginecologla
recomendó una vez más aprobar el DMPA para un grupo
limitado de mujeres (524, 642).
No obstante, tres años después, en 1978, la US FDA rechazó formalmente la aprobación del DMPA para uso anticonceptivo y adujo cuatro razones principales:
las dudas planteadas en torno al desarrollo de nódulos en las mamas de perros (beagle) a los que se había
administrado el DMPA no estaban resueltas.
existía un riesgo en potencia de deformaciones congénitas en casos de falla anticonceptiva.
los estrógenos serían usados para controlar el flujo
irregular de sangre menstrual causado por el DMPA,
reduciendo las ventajas de los anticonceptivos consistentes tan solo en progestinas.
no se había demostrado una necesidad significativa
de DMPA en los Estados Unidos (1, 108).
Una polémica que continúa
En hdln'icade planificación familiar del hospital McConnick, Tailandia, las mujeies hacen cola para obtener DMPA. Los inyectableshan
sido utilizados en Taiiydia desde 1965. (Cortesíade E.B. McDaniel)
La decisión de la US FDA en 1978 no puso fin a la controversia. Posteriormente durante ese mismo año, se descubrió cáncer uterino, aparentemente de origen endomePOPULATION REPORTS
i
trial, en 2 de 12 monos sometidos a autopsia, a los cuales
se había administrado en pruebas toxicológicas una dosis
de DMPA equivalente a 50 veces la dosis humana necesaria para efectos anticonceptivos (527). Hasta 1983 no se han
establecido pruebas de mayores riesgos de cualquier tipo
de cáncer en seres humanos que usan el DMPA (véase la
pág. K-20). Quienes respalden el DMPA -principalmente
promotores de planificación familiar y administradores de
programas, científicos, médicos y la companía Upjohn,
fabricante del Depo-Provera- sostienen que ni la investigación epidemiológica ni dos décadas de uso humano han
demostrado que el DMPA cause efectos secundarios serios. Arguyen que los beneficios conocidos del DMPA
contrarrestan cualquier riesgo potencial en el futuro.
Desde 1979, varios grupos científicos nacionales e internacionales han apoyado el uso del DMPA: el Grupo de
Estudios Toxicológicos (Toxicology Review Panel) del Programa Especial de Investigación, Desarrollo y Formación
de Investigadores sobre Reproducción Humana de la Organización Mundial de la Salud (569, 577); el Grupo Internacional de Asesoramiento Médico (International Medical
Advisory Panel) de la Federación Internacional de Planificación de la Familia (IPPF) (227, 228); el Comité Asesor
Especial en Fisiología Reproductiva (Special Advisory
Committee on Reproductive Physiology) de la Oficina Canadiense de Protección a la Salud, Departamento de Salud
y Bienestar Nacional (Canadian Health Protection Branch,
Department of National Health and Welfare) (609); el Colegio Norteamericano de Obstetricia y Ginecología (American College of Obstetrics and Gynecology) (21); el Comité de Fármacos de la Academia Norteamericana de
Pediatría (Committee on Drugs of the American Academy
of Pediatrics) (20) y el Grupo Consultor Ad Hoc sobre
Acetato de Medroxiprogesterona de Depósito (Ad Hoc
Panel), convocado a nombre de la Agencia para el Desarrollo Internacional (US AID) (4). El Grupo Ad Hoc, con una
sola voz en contra, recomendó que la US AID suministre
DMPA a las naciones que lo soliciten (4). Actualmente la
US AID no distribuye DMPA porque no está aprobada
para uso anticonceptivo por la US FDA.
Los contrarios del DMPA desacuerdan. Los opositores son
grupos de consumidores, ciertos grupos feministas como
la Red Nacional de Salud para la Mujer (National Women's
Health Network) de los Estados Unidos, algunos científicos, y grupos políticos que se oponen al financiamiento
estadunidense de programas de planificación familiar en
países en vía de desarrollo (181). Estos grupos manifiestan
una variedad de preocupaciones. Algunos ponen énfasis
en los riesgos de salud, especialmente el cáncer. Sostienen que los efectos secundarios conocidos del DMPA en
mujeres, tal como las irregularidades menstruales, y las
interrogantes planteadas por estudios en animales sobre
el cáncer, son razones suficientes para limitar el uso del
fármaco (94, 214, 286, 336). Señalan que efectos secundarios desusados pero serios de otros fármacos para mujeres
sólo fueron descubiertos después de su uso masivo.
Como prueba de efectos adversos, algunos opositores
identifican a personas que han desarrollado diversos problemas de salud durante o después de usar el DMPA y que
atribuyen estos problemas al fármaco (634).
También se ataca la forma de administración inyectable.
Hay quienes temen que el fármaco pueda ser 'administrado a mujeres que no sepan lo que es y sin su consentimiento bien fundamentado (informed consent) (214, 414,
548). Los opositores de DMPA también argumentan que,
POPULATION REPORTS
MSs de dos millones de mujeres actualmente usan Depo-Rovera
(DMPA) como anticonceptivo. Una inyección de 150 mg de DMPA
en uno o tres ml de líquido evita el embarazo eficazmente durante por lo menos tres meses. (Cortesía de la Upjohn Company)
puesto que el fármaco es una inyección de duración prolongada, sus efectos -inclusive cualquier efecto secundario mayor o menor- no pueden detenerse rápidamente con sólo descontinuar su uso.
El uso del DMPA en Estados Unidos se encuentra nuevamente en reconsideración. Dentro de los procedimientos
de la US FDA, una Junta de Investigación Pública (Public
Board of Inquiry) celebró una audiencia a petición de la
compañía Upjohn en enero de 1983, para reconsiderar la
negativa de la US FDA de aprobar el DMPA. Citada especialmente a reunión, dicha junta integrada por tres científicos, fue seleccionada conjuntamente por la Upjohn y la
US FDA. Las recomendaciones de la junta serán estudiadas por el Comisionado de la US FDA, que emitirá la
decisión final sobre la apelación de la'compañia Upjohn.
Fuera de los Estados Unidos, los organismos reglamentarios de otros países han estudiado recientemente o estudian el DMPA. En 1981, la Junta Nacional Sueca de Salud y
Bienestar (Swedish National Board of Health and Welfare)
aprobó autorizar el DMPA para uso anticonceptivo (494).
La Oficina Federal de Salud de la República Federal de
Alemania, restringió el uso de DMPA y NET ENT en 1983.
Los inyectables, que anteriormente contaban con aprobación incondicional, ahora no se pueden recetar a las mujeres que están lactando o a las que sufren de diabetes o
anemia falciforme. En el Reino Unido, el Comité de Seguridad de Fármacos (Committee for the Safety of Medicines) (CSM) recomendó en 1982 una aprobación más amplia del DMPA (598), pero, al igual que en Estados Unidos,
la decisión originó una controversia política. El Ministerio
de Salud dejó sin efecto la recomendación del CSM (598).
Hubo una audiencia de apelación en abril de 1983 (5%).
Actualmente, el uso del DMPA está aprobado en el Reino
Unido como anticonceptivo, exclusivamente para mujeres
recién vacunadas contra la rubeola o para aquellas cuyos
maridos recién se han hecho una vasectomía (227). En
Egipto se ha autorizado el uso de DMPA y NET EN (están a
la venta en el mercado desde principios de 1984) (651).
El continuo debate sobre el DMPA ha planteado problemas más amplios respecto de la prueba y reglamentación
de anticonceptivos y fármacos en general. Algunos de
estos problemas son:
iCuánta confianza se puede asignar a los estudios en
animales? iQué animales deben ser utilizados?
K-5
icuántas pruebas procedentes de estudios en humanos son necesarias para tomar una decisión reglamentaria, especialmente si los estudios en animales indican posibles efectos nocivos?
iCuál es el papel de estudios pos-comercialización en
seres humanos? iQuién debe llevar a cabo y pagar
estos estudios?
iQué proporción de incertidumbre en cuanto a p,o
-si
bles riesgos resulta aceptable habida cuenta de las
ventajas de u n fármaco?
Además de eficacia y seguridad, i q u é otros criterios
deben ser la base d e decisiones reglamentarias?
iDebe considerarse el número de usuarias potenciales? iCuán pertinente es la posibilidad de mal uso o
abuso del fármaco?
La controversia se extiende asimismo al campo internacional. Entre los problemas internacionales se cuentan los
siguientes:
o iQué importancia deben revestir las decisiones de
organismos reglamentarios de países desarrollados,
en particular la US FDA, en las decisiones de organismos reglamentarios de países en desarrollo o en progamas-de salud y planificación familiar? ~ e b i d o - la
a
decisión de 1978 de la US FDA y a la publicidad en
torno a ella, muchos países en desarrollo han postergado la introducción del DMPA a los
nacionales de planificación familiar o, en el caso de Zimbabwe, han descontinuado su uso temporalmente
(134).
iDeben los organismos donantes suministrar fármacos y otros productos, a petición de los países en
desarrollo, si el producto n o está aprobado para su
uso en el país donante?
iDeben los organismos donantes nacionales tratar de
limitar la acción de las organizaciones internacionales
en cuanto a los métodos de planificación familiar que
se suministran?
USO
Según encuestas e informes de los fabricantes, cerca de
cuatro millones de mujeres actualmente usan alguna
forma de anticonceptivo hormonal de larga duración. Casi
todas usan inyectables, el único método de larga duración
y amplia disponibilidad. En la República Popular de China,
cerca de 200,000 mujeres utilizan una píldora mensual
(395). Entre 100.000 y 150.000 mujeres de los Estados Unidos y Europa Occidental usan DlUs liberadores de progestinas (334). Otros anticonceptivos hormonales de larga
duración -implantes, anillos vaginales y otros sistemas
biodegradables- están aún en etapa de desarrollo o de
prueba.
Los anticonceptivos inyectables están legalmente permitidos y por lo tanto teóricamente disponibles en más de 100
países. Sin duda, el inyectable de mayor uso es el DepoProvera, marca comercial del DMPA de la compañía Upjohn. Entre 1978 y 1981 la compañía Upjohn vendió anualmente alrededor de 7 millones de dosis de Depo-Provera
-cantidad suficiente como para abastecer a 1,75 millones
de mujeres- y en 1982 las ventas ascendieron a 8 millones de dosis -suficiente para dos millones de mujeres(véase el Cuadro 1). Las ventas se distribuyen por igual
entre países desarrollados y países en vía de desarrollo
Las ventas del inyectable Noristerat han crecido rápidamente durante los últimos anos. Una inyección de un m1 que contiene
200 mg de NET EN es altamente eficaz como anticonceptivo
cuando se administra cada dos meses. (Cortesía de la Schering AC)
(527). Por otra parte, fabricantes de Italia y Europa Oriental
producen y venden DMPA a compañías de Tailandia y
otros lugares, quienes lo envasan para uso anticonceptivo
y otras aplicaciones (49, 133, 394). En la actualidad, estos
fabricantes suministran DMPA a cerca de 300.000 mujeres
tailandesas -tres cuartas partes de todas las usuarias de
DMPA en Tailandia- (53, 429). La Schering AG informa
que se vendieron aproximadamente 1,4 millones de dosis
de NET EN en 1982, lo suficiente para unas 275.000 mujeres durante un año (453). Por lo menos 1,l millones de
mujeres, principalmente en China y América Latina, usan
preparaciones inyectables mensuales que contienen progestinas y estrógenos (199, 307, 395). Información proveniente de encuestas recientes de muestras representativas
(véase el Cuadro 2) y de fabricantes, así como otros cálculos, indican que los inyectables son más utilizados en
Jamaica, Tailandia, Nueva Zelandia, México, Sri Lanka,
China y Trinidad y Tabago. En otros países, donde el abastecimiento es a veces incierto, el uso es relativamente
escaso, por lo regular, el 2 por ciento o menos de las
mujeres casadas en edad de procreación (MCEP).
Jamaica tiene el mayor porcentaje de usuarias de inyectables. El 11 por ciento de MCEP, o el 21 por ciento de todos
los usuarios de anticonceptivos, usa Depo-Provera. El uso
de inyectables casi se duplicó entre la Encuesta Mundial
de Fecundidad (World Fertility Suwey) de 1975-76 y la
Cuadro 1. Total de ventas al sector público y privado
de Depo-Provera 150 y Noristerat, 1975-1982
(en miles de dosis)
Año
1975
1976
ign
1978
1979
1980
1981
1982
Depo-Provera
4.386
4.079
4.766
7.041
6.880
7.028
6.788
8.0005
Noristerat
2
28
78
545
796
557
1 .O35
1.418
Nota: Las cifras sólo representan ventas de dosis anticonceptivas.
'Estimadas
Fuente: Schering AC (453, 454, Upjohn lnternational Inc. (133)
POPULATION REPORTS
Encuesta de Prevalenciadel Uso de Anticonceptivos (Contraceptive Prevalence Survey) de 1979, subiendo del 6 por
ciento de MCEP al 11 por ciento (84, 351). Durante el
mismo período, los inyectables pasaron de ser el cuarto
anticonceptivo más aceptado -precedido por los anticonceptivos orales, la esterilización femenina y los condones- a ocupar el segundo lugar, después de los anticonc e p t i v o ~orales. En un estudio reciente de los registros de
clínicas de planificación familiar, que son la fuente primaria de inyectables, se determinó que, en 1971, el DepoProvera fue el método preferido del 11 por ciento de las
nuevas usuarias, mientras que en 1976 lo fue del 34 por
ciento (34). El Depo-Provera lo suministran los programas
de planificación familiar en Jamaica fundamentalmente
mediante el Fondo de las Naciones Unidas para Actividades en Materia de Población (FNUAP), y en pequeña cantidad mediante la Federación Internacional de Planificación
de la Familia (IPPF).
El DMPA se ha usado en Tailandia durante aproximadamente 20 años y, según la Encuesta de Prevalencia del Uso
de Anticonceptivos, el 7 por ciento de las MCEP usa inyectables en la actualidad (245). Los inyectables son el tercer
anticonceptivo en orden de popularidad, después de la
esterilización femenina y los anticonceptivos, orales. Tienen más aceptación entre las mujeres más jóvenes. Entre
mujeres usuarias de anticonceptivos de 15 a 25 años, alrededor del 20 por ciento utiliza inyectables, frente a un uso
de menos del 10 por ciento entre las usuarias de anticonceptivo~de 40 a 49 años, según la encuesta. En 1972,6.000
de 457.000 nuevas usuarias dentro de programas de planificación familiar -o el uno por ciento- optaron por inyectables, según estadísticas gubernamentales. Hacia
1981, 170.000 de 1.125.000 nuevas usuarias -o el 15 por
ciento- optó por inyectables (429). Aunque hay disponibilidad de NET EN y preparaciones mensuales, el DMPA es
con mucho el inyectable más utilizado. Nueve compañías
distintas envasan y comercializan DMPA en Tailandia (53).
En Nueva Zelandia, el Depo-Provera ha estado disponible
comercialmente desde 1968 (401). Las ventas aumentaron
en forma constante hasta mediados de los años setenta y
luego se estabilizaron en cerca de 80.000 dosis anuales
(suficiente para 20.000 mujeres) entre 1977 y 1981 (226).
Esta cifra corresponde aproximadamente al 4 por ciento de
las MCEP (542), que podría ser el mayor nivel de uso en
cualquier país desarrollado.
Cuadro 2. Porcentaje de mujeres casadas en edad d e procreación que usan anticonceptivos inyectables,
según encuestas d e muestras representativas, 1971-81
% de usua-
-
Región v
No de
país o zona ref.
Aíio
AFRICA Y MEDIO ORIENTE
Kenva
257 1977-78
lesotho
285
1977
Mauricio
208
1975
Siria
289
1978
Sudán
289
1978
(Norte)
Turquía
201
1978
ASIA Y PACIFICO
Bangladesh
37
37
Corea,
84
Rep. de
Fiji
84
Filipinas
84
Hong Kong
215
lndonesia
84
Malasia
84
Sri Lanka
84
Tailandia
84
351
245
rias de an% que usa
ticonceptiCualquier Invec- vos que usan
método tables inyectablesa
9
7
46b
23
5
50
13
19
35
41
36
71
26
33
32
32
53
59
Nota: Los niveles de uso revelados por las Encuestas de Prevalencia del Uso
de Anticonceptivos fueron cero en Túnez, 1979 (351); Rep. de Corea, 1979
(351); y 8 estados de Brasil, 1978-81 (350, 351, 628): y por la Encuesta
Mundial de Fecundidad en Senegal, 1978 (289); Pakistán, 1975 (84); Guyana, 1975 (84); y Venezuela, 1977 (532).
Los datos de las Encuestas de Prevalencia del Uso de Anticonceptivos (118,
245, 351) a excepción de Bangladesh (37) excluyen duchas, abstinencia, y
"otros" del total de usuarias de anticonceptivos; los datos de la Encuesta
Mundial de Fecundidad (84, 201,215,257, 285, 289, 385,515) y Encuesta de
Prevalencia del Uso de Anticonceptivos en Bangladesh (37) incluyen estos
métodos; datos de la encuesta en Mauricio (208) incluyen la abstinencia y
el aborto; datos de las encuestas en Bélgica (91, 92) incluyen ducha.
Las mujeres objeto de las encuestas viven actualmente en unión consensual (America Latina y el Caribe) o casadas (en otras partes), entre 15 y 44
POPULATION REPORTS
% de usua-
rias de anticonceptiCualquier Inyec- vos que usan
método tables inyectables'
% que usa
Región y No de
país o zona ref.
EUROPA
Bélgica
(sólo
Flandes)
91
92
Año
1971
1975-76
AMERICA LATINA Y EL CARIBE
84
1976
Colombia
351
1978
118
1980
Costa Rica
84
1976
351
1978
118
1980
El Salvador
351
1978
Guatemala
351
1978
Jamaica
84 1975-76
351
1979
México
84 1976-77
351
1978
Panamd
84
1976
351 197940
Paraguay
351
1977
385
1979
Perú
84 1977-78
República
84
1975
Dominicana
Trinidad y
515
1977
Tabago
años o entre 15 y 49 años. Las excepciones son: Lesotho, Sudán, Siria,
Turquía, Haití, y Trinidad y Tabago, donde las mujeres encuestadas estaban
actualmente viviendo en unión consensual o casadas, entre 15 y 44 años
entre 15 y 49 años, fértiles y no embarazadas (incluida esterilización voluntaria de la mujer o del marido); Mauricio, donde las mujeres alguna vez
casadas menores de 50 años fueron encuestadas; Bélgica, donde mujeres
casadas entre 30 y 34 años fueron encuestadas en 1971 y entre 16 y 44 años
fueron encuestadas en 1975-76; y Costa Rica, donde las mujeres encuestadas en 1976 estaban en unión consensual, entre 20 y 44 años.
"Como las cifras han sido redondeadas, no pueden ser derivadas de aquellas de las columnas anteriores.
bExcluye la esterilización. Todas las otras encuestas incluyen esterilización
voluntaria de la mujer o del marido.
K-7
En México la Encuesta de Prevalencia del Uso de Anticonc e p t i v o ~determinó que 3 por ciento de MCEP usa inyectables. Esta cifra significa casi 300.000 mujeres (542) o aproximadamente el 7 por ciento de todas las usuarias del
mundo. Los productos disponibles incluyen el Depo-Provera; el NET EN, comercializado por la Schering AG como
Noristerat y por Syntex lnternational S.A. como Syngestal;
y dos preparaciones de uso mensual: 150 mg la acetofenida de dihydroxiprogesterona (DHPA) con 10 m g de
enantato de estradiol y 75 mg DHPA con 5 mg enantato de
estradiol que comercializan por l o menos ocho fabricantes diferentes (199). La mayoría de las usuarias obtiene los
inyectables en las farmacias. Se los ponen personas que
sin entrenamiento formal se especializan en aplicar inyecciones (199). Entre julio de 1981 y junio de 1982, las ventas
comerciales d e Depo-Provera fueron suficientes para
21.000 mujeres; las ventas de Noristerat, para 16.000 mujeres; las de Syngestal, para 7.000 mujeres; y las ventas de
todos los inyectables de uso mensual, para más de 200.000
mujeres (199). Por otra parte, el FNUAP y la IPPF suministran Depo-Provera a programas de planificación familiar de
México (76, 521).
En Sri Lanka el uso de Depo-Provera ha aumentado recientemente hasta u n nivel importante. El Depo-Provera fue
introducido en forma limitada por la Asociación de Planificación Familiar de Sri Lanka (FPASL) en 1968 (42). Durante
muchos años su uso fue escaso. De acuerdo con la Encuesta Mundial de Fecundidad de 1975, menos del 0,5 por
ciento de MCEP estaban usando inyectables (véase el Cuadro 2). A mediados de los años setenta, la FPASL hizo
disponible DMPA, obtenido de la IPPF y el FNUAP, en
todas las clínicas. Hacia 1977, el número de nuevas usuarias aumentaba rápidamente (638). Desde 1981, más del
70 por ciento de todas las nuevas usuarias de métodos
reversibles en clínicas de la FPASL eligió Depo-Provera (42).
N o es posible determinar la prevalencia de uso total hasta
tanto n o se realice otra encuesta a nivel nacional. (De
manera similar, en Indonesia, mientras aproximadamente
el 4 por ciento de todas las usuarias de anticonceptivos
usa inyectables, las últimas cifras del programa nacional
demuestran quecerca del 20 por ciento de todas las nuevas usuarias elige inyectables (522).)
En la República Popular de China las cifras de producción
de 1979-80 sugieren que aproximadamente 800.000 mujeres, o el uno por ciento de todas las usuarias de anticonceptivo~,usa u n inyectable mensual. E l inyectable, producido por el gobierno chino, consiste de 250 mg de la
progestina caproato de 17-hidroxiprogesterona y 5 mg del
estrógeno valerato de estradiol. En 1984 empezará a funcionar una nueva instalación de inyectables, construida
con ayuda del FNUAP, que fabricará lo suficiente como
para otros 2,5 millones de mujeres anualmente (394, 395).
También se utiliza en China píldoras mensuales que contienen distintas hormonas. La producción es suficiente
para más de 200.000 mujeres al año (395). El millón de
mujeres chinas estimadas como usuarias de la inyección
mensual o de la píldora mensual, representan alrededor
de una cuarta parte de todas las mujeres usuarias de anticonceptivo~hormonales de duración prolongada en el
mundo.
iPor qué se usan tan frecuentemente los inyectables en
estos seis países y n o en todas partes?La disponibilidad de
---abastecimientos y apoyo médico de este método dentro
\
de programas de planificación familiar en el sector privado
y guber'namental son probablemente las razones más im-
portantes, toda vez que los estudios demuestran que una
alta proporción de mujeres utilizarán el método S-¡se les
da a escoger (véase la pág. K-24).
Abastecimientos de organismos donantes
Aunque la US AID no suministra ningún inyectable, otros
organismos donantes l o hacen. La IPPF y el FNUAP son los
donantes principales (véase el Cuadro 3).
-
Cuadro 3. Suministros de anticonceptivos inyectables'
por organismos donantes, por región y ano, 1975-1982
(en miles de dosis)
Región y
Donante
AFRICA
IPPF
SlDA
RU ODA
FNUAP
Vecinos
Mundiales
1979
1980
1981
280.0 165.5
1 1 2 ; ~ 60,O
1,0
9,O 108,7
122,l
197,9
Subtotal
402,O 334,2
ASIA Y PACIFICO
ClDA
600.0 1.000,O
IPPF
1.261;9 334,7
89,O
3,s
SIDA
RU ODA
64,s
FNUAP'
580,6 394,2
Banco
Mundial
(pré~tamo)~
Vecinos
3,s
25,O
Mundiales
1975-78
-
-
Total
1982 1975-82
-
-
-
11,O
14,4
-
260,Sb 1.026,O
- 172,O
1,o
l,Sb
144,7
2,o
2,o
133,l
212,3
264,0b 1.345,7
400,O
263,7
150,O
110,8
- 2.000,o
150,8~ 2.121,9
242,s
64,s
164,7b 1.627,O
- 1.580,O
-
-
-
195,O 292,5
400,O 1.180,O
21,O
-
-
-
49,s
Subtotal
2.599,51.757,41.429,71.583,3 315,3b 7.685,4
EUROPA
- 29,l
3,l
3,3
35,s
FNUAPc
AMERICA LATINA Y EL CARIBE
346,O
32,7
38,7
28,3
52,gb
498,6
IPPF
OPS
- 108.4
4.3
4.8
ND
117,5
FUANP~
76,4 398;6
13;9
83;0
l,gb
573,8
Vecinos
2,o
2s'
Mundiales
-
-
Subtotal
422,4 539,7
56,9 116,1
MEDIO ORIENTE Y NORTE DE AFRICA
68,5
12,O
15,O
18,O
IPPF
56Jb
1.191,8
14Jb
128,3
TOTALES ORGANISMOS
ClDA
600,O 1.000,O
IPPF
1.956,4 W , 9
OPS
- 108,4
SlDA
201,O
63,5
RU ODA
65,s
FNUAP'
666,O 930,7
Banco
Mundial
(pré~tarno)~
3,s
25'0
Vecinos
Mundiales
TOTAL
3.492,4 2.672,5 1.637,8 1.933,O
651,1b 10.386,7
N D = no disponible
'Acetato de medroxiprogesteronade depósito, excepto aproximadamente
un 10% de enantato de noretindrona (NET EN) en 1981-82 suministrado
por el FNUAP (30) y 5% de NET EN en 1980 de suministros de Vecinos
Mundiales (117).
"Cifra estimada
'Cifra estimada de gastos a razón de US$1,00 por dosis (521)
dLas cifras representan dosis compradas con un préstamo del Banco Mundial.
Fuentes: Agencia Canadiense para el Desarrollo Internacional (CIDA)
(377); Federación lnternacional de Planificación de la Familia (IPPF) (76);
Organización Panamericana de la Salud (OPS) (483); Agencia Sueca para el
Desarrollo lnternacional (SIDA) (140); Administración de Desarrollo Exterior, Reino Unido (RU ODA) (524); Fondo de las Naciones Unidas para
Actividades en Materia de Población (FNUAP) (641); Banco Mundial (412);
Vecinos Mundiales (117).
1
POPUlATlON REPORTS
La cantidad de inyectables suministrados por organismos
donantes llegó a u n máximo en 1979, al alcanzar 2,7 millones de dosis (véase el Cuadro 3). Desde entonces ha disminuido, en parte porque los programas en Tailandia han
estado comprando parte o todo el DMPA en forma independiente. Tailandia era el mayor beneficiario de abastecimientos de los organismos donantes, recibiendo más de
la mitad de todos esos abastecimientos entre 1978 y 1981.
Contribuyó a la transición de donaciones a compras u n
préstamo del Banco Mundial para adquisiciones en 1980 y
1981 (412).
La IPPF, actualmente el mayor abastecedor de inyectables,
ha estado suministrando Depo-Provera durante más de
diez años a asociaciones de planificación familiar miembros, en países en desarrollo que lo han solicitado. Desde
1975, la IPPF ha suministrado casi 4 millones de dosis. En
1983 la IPPF también comenzó a suministrar Noristerat (76).
El FNUAP ha provisto aproximadamente 2,7 millones de
dosis inyectables, principalmente Depo-Provera, desde
1974. Más del 60 por ciento de estos suministros se enviaron a cuatro países: Bangladesh, Jamaica, Pakistán y Tailandia (641). La Oficina Panamericana de la Salud (OPS) ha
suministrado Depo-Provera y10 Noristerat a ocho países
centroamericanos y del Caribe entre 1979 y 1981. La mayoría de las remesas fueron pequeñas, a excepción de una
de 100.000 dosis de Noristerat a México, en 1979 (483).
Vecinos Mundiales (World Neighbors), una pequeña organización n o gubernamental, ha suministrado aproximadamente 50.000 dosis de inyectables, principalmente DepoProvera, desde 1976. La mayoría de estas remesas ha sido
destinada a lndonesia y las Filipinas (117).
Otros organismos donantes han seguido políticas distintas
en cuanto al suministro de inyectables. La US AID no
provee inyectables porque su uso n o está aprobado en
Estados Unidos por la US FDA. El único método hormonal
de duración prolongada aprobado hasta la fecha por la
US FDA es el DIU Progestasert. El Banco Mundial, mediante un préstamo, y la Agencia Canadiense para el Desarrollo Internacional (Canadian lnternational Development
Agency) (CIDA) suministraron DMPA a Tailandia en el pasado, pero generalmente no proporcionan anticonceptivos de ningún tipo (377, 412). La Administración de Desarrollo Exterior (Overseas Development Administration)
(ODA) del Reino Unido recientemente n o ha suministrado
Depo-Provera, aunque generalmente está dispuesta a hacerlo, como parte de sus proyectos de población (254,
255). La Agencia Sueca para el Desarrollo Internacional
(Swedish lnternational Development Authority) (SIDA)
dejó de suministrar DMPA en 1980. En 1982, en medio de
una considerable controversia pública, la SIDA adoptó
una política oficial contraria al abastecimiento de DMPA,
n o obstante que en 1981, la Junta Sueca de Salud y Bienestar (Swedish Board of Health and Welfare) lo había aprobado para uso contraceptivo en Suecia (494). U n funcionario del SlDA ha afirmado que la razón de la decisión "no
fue médica, sino el hecho de que sería difícil y costoso
controlar su uso adecuado en zonas rurales de países en
desarrollo" (491).
En general, las cantidades de anticonceptivos que suministran los donantes fluctúan de año en año, porque los
grandes envíos están destinados a durar varios años. N o
obstante, desde 1979 han disminuido los suministros de
inyectables de donantes internacionales, con excepción
de la IPPF. Fuera del caso de Tailandia, estas disminuciones
pueden reflejar en parte la sensibilidad de los gobiernos a
POPULATION RERORTS
preocupaciones políticas, mientras que los suministros de
la IPPF en general responden a solicitudes de asociaciones
de planificación familiar a fin de satisfacer necesidades
clínicas y las preferencias de las usuarias.
EFICACIA
Tanto el DMPA como el NET EN son métodos anticonceptivos muy eficaces. Con regímenes de 150 mg de DMPA
cada tres meses o 200 mg de NET EN cada dos meses, es
La farmacología de los
inyectables
Tanto el DMPA como el NET EN tienen una acción
de duración prolongada tras una sola inyección.
Comparado con el DMPA, el NET EN se metaboliza
más rápidamente, y la fertilidad retorna más rápidamente. Sin embargo, con respecto a ambos fármacos
la tasa de metabolismo varía mucho entre mujeres.
El DMPA es la forma inyectable de depósito de
la progestina acetato d e medroxiprogesterona
(17-a-acetoxi-6a-metilpregn-4-ena-3,20-diona), una
progestina derivada de la hormona natural progesterona. El DMPA se prepara en una suspensión microcristalina, que retrasa la absorción de la hormona
después de una inyección. En una semana, después
de una inyección de 150 mg, los niveles de acetato
de medroxiprogesterona (MPA) llegan a su máximo,
oscilando entre 1,O a 6,8 ng por ml de suero (155,
156, 157, 237, 556). Los niveles séricos permanecen
elevados durante dos o tres meses y después disminuyen paulatinamente (384). (Véase la Figura 1, pág.
K-12). El MPA puede ser indetectable en el suero a
los 55 días de una inyección, pero generalmente
puede ser detectado durante cerca de seis meses o
más (156, 157, 263, 384, 520). Los niveles séricos de
MPA n o se acumulan con el uso a largo plazo del
inyectable en dosis anticonceptivas. De acuerdo con
un estudio, los niveles promedio de MPA, 90 días
después de una inyección, fueron muy similares en
mujeres que habían recibido 8 inyecciones y en mujeres que habían recibido solo una (269).
El enantato de noretindrona (17-hidroxi-19-nor-17apregn-4-en-20-yn-3-ona enantato), progestina derivada de testosterona, se prepara en una solución
aceitosa. A diferencia de la suspensión microcristalina utilizada para el DMPA, las soluciones aceitosas
no tienen un tamaño de partícula fijo. Como resultado, la tasa de liberación desde el lugar de la inyección y a la circulación puede variar mucho. Una vez
inyectado, el NET EN debe ser convertido en noretindrona (NET) en el cuerpo, antes de hacerse biológicamente activo (152). Los niveles séricos de NET
llegan a su máximo una semana después de la inyección y fluctúan de 4 a 26 nglml (180, 448, 552, 557).
Después, los niveles séricos disminuyen constantemente y por l o general n o son detectables a los 2%a
4 meses después de una inyección (152, 154, 157,
550, 552, 557).
posible que menos de una mujer entre 100 conciba en un
año. En consecuencia, los inyectables actualmente disponibles resultan tan eficaces como los anticonceptivos orales combinados de estrógenos y progestinas que se toman
regularmente y mucho más eficaces que los DIUs.
general tasas de embarazos levemente superiores, aunque con una gama de embarazos de O a 3,6 por 100 añosmujer (86, 249, 260, 299, 305, 316, 325, 378,416, 459, 590).
No se han efectuado comparaciones bien controladas de
los regímenes de 3 a 6 meses (164).
Las progestinas inyectables evitan el embarazo de varias
maneras. Funcionan principalmente al:
inhibir la ovulación en la mayoría de las mujeres (154,
180,184, 236, 337, 503, 550, 557).
Quizá tambien surtan efecto al:
producir u n moco cervical escaso y espeso, que crea
consecuentemente una barrera para los espermatoz o i d e ~(304, 344,411, 589),
hacer que el endometrio sea menos adecuado para la
implantación de u n óvulo fertilizado (304,305, 344), y
cambiar la velocidad de transporte del óvulo a través
de los oviductos (75, 305, 589).
El NET EN en dosis de 200 mg resulta más eficaz cuando las
inyecciones se administran a intervalos más cortos. En
estudios sobre inyecciones con intervalos de 12 semanas o
90 días generalmente se informan tasas de falla anticonceptiva de hasta 5 embarazos por 100 años-mujer (89,258,
304,419,570, 590) y, en algunos casos, incluso superiores
(495). Los embarazos ocurrieron generalmente en el tercer
mes después de la primera o segunda inyección (258,570).
N o obstante, con un intervalo de ocho semanas entre las
inyecciones, las tasas de embarazo calculadas por el método actuarial de tablas de vida (life-table pregnancy rate)
oscilan entre el O y el 0,7 por 100 mujeres al año (177,218,
579). También se ha administrado NET EN en una dosis de
20 mg mensuales, con una tasa de embarazos en un año
del 0,2 entre 200 mujeres en la India (407).
Se ha administrado DMPA en distintos regímenes de dosificación, todos los cuales evitan de igual manera la concepción. En la mayoría de los estudios de mayor alcance,
que abarcan más de 18.000 años-mujer de uso del régimen
normal -150 mg cada tres meses- las tasas de embarazo son inferiores a uno por 100 años-mujer (59, 65, 85,
89, 129, 284, 290, 326, 405, 460, 465, 570, 579, 590). Solamente un pequeño estudio arrojó una tasa mucho más alta
(495). En otros términos, los embarazos no ocurren casi
nunca durante el período de tres meses posterior a la
inyección. Recientes estudios de alcance limitado indican
que dosis menores de DMPA -100 mg o 75 mg cada tres
meses- tienen la misma eficacia que la inyección de 150
mg (156,579). Investigaciones sobre regímenes de 6 meses
con 250, 300, 400 o 450 mg de DMPA demuestran por lo
La OMS ha realizado en varios centros dos ensayos aleator i o para
~
comparar DMPA y NET EN (véase el Cuadro 4). Se
puso término al primer ensayo antes de completarse, porque la tasa de embarazos con NET EN administrado a
intervalos de 12 semanas fue muy alta: 3,6 por 100 mujeres
en 36 semanas. La tasa de embarazos con el régimen
normal de DMPA fue del 0,7 (570). Se llevó a cabo una
segunda prueba, en parte para estudiar otros posibles regímenes de NET EN, usando en cada uno inyecciones de
200 mg. En el primero se administró NET EN cada ocho
semanas. La tasa de embarazos a los 24 meses fue del 0,4.
En el segundo se administró NET EN cada ocho semanas
Cuadro 4. Estudios comparativos del acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA) y el enantato de
noretindrona (NET EN) como anticonceptivos inyectables, realizados en varios centros
por la 0rganización~undial.dela Salud (OMS)
Tasas de abandono del método
~ o 100
r muieres' ~ o r :
Autor y fecha
node ref.
Meses de
estudio Fármaco
Dosis
Toda
Otras
Causas
Tasas
Node
causa
causas
no
de contimujeres médica Embarazo Sangrado Amenorrea médicas médicas nuación
OMS 1977
(570)
DMPA
150 rngi
12 serns.
NET EN 150 rngi
12 sems.
OMS 1982, 1983
(574, 580)
DMPA
150mgi
90 días
NET EN 200 rngi
60 días
NET EN 200 mgi
60-84
díasd
90 días
NET EN 200 rngi
60 días
NET EN 200 mgl
60-84
días
ND = no disponible
'Tasas brutas calculadas según el método actuarial de tablas de vida (gross
life-table rates)
bCuando el estudio fue descontinuado, aproximadamente el 20 por ciento
de las mujeres que utilizaban uno u otro inyectable habían completado un
atio de uso. Aproximadamente el 40 por ciento completó por lo menos
'YK:10
9 meses. Las tasas de embarazos parael NET EN fueron iguales a los 9 y 12
meses de uso.
=Diferenciaestadisticamente significativa en relación al DMPA.
dLas mujeres de este grupo recibieron 200 mg de NET EN cada 60 días por
6 meses, posteriormente 200 mg cada 84 días.
POPULATION REPORTS
1
I
k
.l
durante 6 meses y luego cada 12 semanas; la tasa de
embarazos fue de 1,4 a los 24 meses. En comparación, la
tasa de embarazos con el uso de DMPA fue de sólo el 0,2
(574). La OMS concluyó que los tres regímenes son aceptables. El régimen de 8 semanas de NET EN parece ser algo
más eficaz que el régimen de 8 a 12 semanas, pero tiene la
desventaja de exigir inyecciones más frecuentes, mayor
costo y una administración de fármacos mayor (580).
La eficacia de los inyectables, especialmente del NET EN,
puede variar probablemente según:
el momento de la inyección respecto del ciclo menstrual,
la tasa de metabolismo del fármaco,
el peso de la mujer,
la técnica de inyección.
Para asegurarse de que la mujer no está embarazada en el
momento de la inyección, se recomienda administrar los
inyectables durante los primeros 5 a 7 días de su ciclo
menstrual (227,569). Por lo demás, las inyecciones que se
administran temprano durante el ciclo pueden ser más
eficaces para prevenir concepciones posteriores. Entre
7.930 mujeres tailandesas usuarias de DMPA, la tasa de
embarazos después de una inyección aplicada durante los
primeros ocho días del ciclo fue de 1,6 por ciento, frente
al 6,2 por ciento de aquellas que recibieron una inyección
después del noveno día, una diferencia estadísticamente
significativa (190). Algunos de estos embarazos pudieron
haber ocurrido antes de que las mujeres recibieran sus
inyecciones. En un estudio tailandés reciente, sin embargo, se indica que el DMPA administrado después de la
primera semana del ciclo menstrual no siempre evita la
ovulación durante ese ciclo. De 24 mujeres inyectadas
durante el noveno o décimoprimer día del ciclo, 5 ovularon más tarde durante el mismo ciclo. De 25 inyectadas
durante la primera semana de sus ciclos ninguna ovuló
(472).
Los factores que rigen la tasa de metabolismo de las hormonas anticonceptivas no se conocen a fondo. Mujeres
de distintos grupos de población pueden metabolizar una
progestina iñyectable á tasas marcadamente diferentes
(51, 157). Por ejemplo, después de una inyección de
150 mg de DMPA, mujeres de la India ovularon dentro de
2% meses, mientras que mujeres suecas no ovularon durante por lo menos cinco meses (157). En otro estudio,
mujeres hindúes y tailandesas tardaron en promedio el
doble que mujeres brasileñas en reanudar su ovulación,
después de una inyección de NET EN de 200 mg (51).
No está claro si el peso tiene influencia sobre el metabolismo hormonal. En la primera prueba comparativa de la
OMS, las usuarias de NET EN que quedaron embarazadas
pesaban significativamente menos, en promedio, que las
mujeres que no concibieron. No hubo diferencias entre
usuarias de DMPA (570). En un estudio de pequeño alcance en Tailandia se descubrió que el peso no afectaba el
metabolismo de hormonas o el retorno de la ovulación
(155).
e
Resulta esencial una cuidadosa técnica de inyección, tanto
con el DMPA como con el NET EN. Si no se succiona todo
el fármaco del envase con la jeringa, la dosis puede ser
inadecuada. Las ampollas que contienen DMPA deben ser
vigorosamente agitadas para evitar que cualquier sedi-'
mento se deposite en el fondo del envase. El NET EN se
administra en una solución aceitosa y viscosa, difícil de
POPULATION REPORTS
Otros usos de DMPA
Fuera del uso como anticonceptivo, el DMPA o su
forma oral, el MPA, ha sido utilizado para tratar una
gran variedad de afecciones (164). Es un tratamiento
reconocido para cáncer primario y metastático del
endometrio. En Estados Unidos es aprobado para el
tratamiento paliativo de cáncer endometrial y renal
(528). El cáncer a las mamas también ha sido tratado
con MPA, pero no está clara su eficacia para este
uso. El MPA también se utiliza en EE.UU., Europa,
Australia, y otras partes para la endometriosis (162).
En los Estados Unidos, el MPA a veces es utilizado
para tratar la pubertad precoz, y ha sido utilizado
solo o en combinación con estrógenos para la terapia de reemplazo hormonal de la postmenopausia
(67, 171, 352, 357, 492). En los hombres el DMPA
combinado con testosterona ha sido estudiado
como un anticonceptivo, pero es incierto si alguna
vez será utilizado para este objetivo (35, 392) (véase
la pág. K-33). El DMPA en dosis muy altas ha sido
estudiado como una manera de disminuir los niveles
de testosterona en hombres cuya conducta sexual es
anormal (169, 348).
succionar y evacuar con una jeringa. Se recomienda entibiar la ampolla (152). Si el fármaco no se inyecta profundamente dentro del músculo o si se masajea el lugar de la
inyección, se puede acelerar la liberación del fármaco
desde el punto inyectado, acortándose el período de eficacia anticonceptiva (579). Las inyecciones de DMPA se
aplican generalmente en el brazo; las de NET EN en las
nalgas.
EFECTOS SECUNDARIOS
Los trastornos menstruales son el efecto secundario más
común y molesto de los inyectables de sólo progestinas.
Otros efectos secundarios frecuentemente manifestados
son el aumento de peso y las cefaleas. Los inyectables
parecen tener menos efectos en el sistema circulatorio
que los anticonceptivos orales. Se han informado pocos
cambios metabólicos con el uso de DMPA: un leve aumento de los niveles de insulina y una disminución de
lipoproteínas de alta densidad. La importancia clínica de
estos cambios no está clara, ni se han notado problemas
clínicos afines. Para algunas mujeres, el DMPA puede ofrecer beneficios importantes fuera de la anticoncepción. Por
ejemplo, según un estudio preliminar pareciera que el
DMPA tiene un efecto beneficioso sobre la anemia falciforme.
Alteraciones del ciclo menstrual
La mayoría de las mujeres presenta algunas alteraciones
del ciclo menstrual mientras usa los inyectables. Los patrones menstruales normales pueden ser remplazados por
amenorrea (ausencia de sangrado), sangrado irregular o
"manchado", o cambios en la frecuencia, duración o cantidad de la pérdida de sangre. Generalmente, más de dos
tercios de las mujeres que usan DMPA y la mitad de las
usuarias de NET EN no tienen ciclos regulares durante el
K-11
primer año de uso (10, 85, 86, 261, 495, 571). Los efectos
menstruales dependen del tiempo de uso. El sangrado
intermenstrual y el manchado disminuyen con el tiempo
(10, 571), mientras que la amenorrea aumenta. (Véanse las
Figuras 2 y 3.) En estudios recientes, aproximadamente del
6 al 25 por ciento de las mujeres dejaron de usar inyectables durante el primer año, debido a cambios en los patrones del sangrado menstrual (570, 580).
El DMPA causa más sangrado y manchado y más ameno:
rrea que el NET EN. Con el DMPA ocurren más frecuentemente episodios de sangrado y manchado que duran más
de diez días (571). N o obstante, en las dos pruebas comparativas de la OMS, las tasas de abandono del método
debido a sangrado irregular fueron muy parecidas, aproximadamente del 9 al 15 para el DMPA y alrededor del 10 al
13 para el NET EN después de un año (570,571,580). Puede
registrarse amenorrea de 90 o más días de duración en
hasta el 55 por ciento de las usuarias de DMPA y el 34 por
ciento de las usuarias de NET EN al final del primer año de
uso (571, 527). En la primera prueba de la OMS, en que
ambos inyectables fueron administrados a intervalos de
90 días, la tasa de abandono del método por razones de
amenorrea fue del 11,5 con el DMPA y del 1,8 con el
NET EN. En la segunda prueba de la OMS, en que se
administró NET EN cada 60 días, se cuadruplicaron los
abandonos por amenorrea, pero aún así fueron menos
frecuentes que con el DMPA (580) (véase el Cuadro 2). A
pesar de que la amenorrea puede causar preocupación a
algunas mujeres, la disminución de la pérdida de sangre
puede tener el efecto beneficioso de reducir las posibilidades de contraer anemia.
La hemorragia, posible riesgo para la salud, es rara (193,
261, 266, 389, 527, 568, 576). Por ejemplo, en la primera
prueba realizada por la OMS en varios centros, sólo 6 de
1.214 mujeres, o el 0,5 por ciento, necesitaron tratamiento
por hemorragia abundante o prolongada durante 13,800
meses-mujer de uso (576).
Figura 1. Niveles de hormona en el suero sanguíneo de
usuarias de tres métodos anticonceptivos
INYECTARLE DE URCA
I\-'o~
AMICONCEFWVO ORAL
I
Tanto con el NET EN como con el DMPA, los cambios en
los patrones menstruales son en general impredecibles.
La amenorrea parece ser más común en usuarias de DMPA
de más peso, pero n o así en las usuarias de NET EN (300,
571, 580). Tanto las usuarias de NET EN que experimentan
sangrado irregular como las que n o lo sufren, presentan el
mismo perfil hormonal (579).
Tratamiento del sangrado
Los intentos por evitar irregularidades del sangrado causadas por inyectables de sólo progestinas son, en general,
insatisfactorios. Aunque antes se usaban extensivamente
los suplementos rutinarios de estrógenos (59,85,129,200,
221, 223, 233, 275, 304, 313, 325, 379, 405, 419, 465, 5891,
ningún estudio controlado ha demostrado reducir o evitar
alteraciones menstruales (164, 266, 527, 569). En u n reciente estudio aleatorio doble ciego en Tailandia, las usuarias de DMPA que tomaban el estrógeno suplementario
quinestrol y mujeres a quienes se administraba u n placebo, n o registraron diferencias en los patrones de sangrado o en las tasas de abandono debido a alteraciones
menstruales (388). N o se han estudiado otros estrógenos.
La mayoría de los clínicos n o recomiendan actualmente el
uso rutinario de ningún suplemento de estrógenos junto
con los inyectables (266,569). Los estrógenos suplementarios contrarrestan algunas de las ventajas de los inyectables. Las mujeres deben recordar que es necesario tomar
una píldora. Además, los estrógenos pueden causar mareo y náuseas y ocasionar riesgos de la formación de
coágulos de sangre (266). El asesoramiento antes y durante
el uso puede ser más útil para alentar su continuación que
la administración de estrógenos (221, 569).
En tanto que el manchado y la amenorrea n o debieran ser
tratadas rutinariamente, el sangrado prolongado y copioso -que ocurre infrecuentemente- requiere atención médica. Una publicación de la OMS recomienda que
la mujer afectada por sangrado prolongado y10 copioso
debe ser examinada en primer lugar en búsqueda de causas del sangrado ajenas al inyectable. Sugiere 25 p g de
estradiol, una tableta tres veces al día durante tres días,
para sangrado moderado y prolongado o para sangrado
copioso en una usuaria de DMPA o NET EN. Si esto resultara ineficaz o si la mujer inicialmente se queja de un
sangrado muy copioso, se le debe administrar una inyección de 5 mg de cipionato de estradiol en suspensión
aceitosa. La dosis debe ser repetida una vez si el sangrado
n o cesa dentro de 24 horas. Si el sangrado continúa, se
debe considerar la dilatación y el curetaje (569). La compañía Upjohn recomienda tratar el sangrado muy profuso
y prolongado con 0,05 a 1,O mg de etinil estradiol oral por
7 a 21 días. Si la sangre no disminuye en uno o dos ciclos,
la mujer debe usar otro método anticonceptivo (527).
Aumento de peso
La representación esquemática de los niveles de hormona en el
suero sanguíneo ilustra las diferencias entre inyectables, implantes y anticonceptivos orales diarios. Inmediatamente después de
una inyección el nivel sérico aumenta rápidamente. Después disminuye paulatinamente con el transcurso del tiempo. Un implante libera hormona a una tasa bastante constante y por consiguiente los niveles séricos se mantienen constantes. Por otro
hdo, las preparaciones orales deben ser tomadas diariamente
porque las hormonas se metabolizan rápidamente. Por lo tanto
ios niveles séricos fluctiian diariamente.'(~ortesiade Henry Gabelnick)
A pesar de que hasta u n cuarto de las usuarias de inyectables pueden perder peso, la mayoría de las mujeres aumentan d e peso. E l aumento promedio d e peso es
pequeño, y varía en distintos estudios desde menos de
1 kg hasta 5 kg durante el primer año de uso (17, 86, 95,
218, 249, 353, 571, 580). N o obstante, hay mujeres que
aumentan mucho más de peso (39, 205, 249, 284). Con
DMPA administrado cada tres meses y NET EN cada dos
meses, el aumento de peso es parecido (580). Algunos
investigadores han descubierto que el aumento de peso
con DMPA se nivela después del primer año de uso (89,
POPULATION REPORTS
205,592). Otros informan de u n aumento lento y continuo
(39, 300, 440, 460).
Las razones del aumento de peso no son claras. El peso
adicional parece obedecer a u n aumento de grasa corporal y n o a retención de líquidos. Los investigadores suponen que el DMPA estimula el centro de control del apetito
del hipotálamo en el cerebro, de suerte que las mujeres
comen más de l o común (19). En mujeres desnutridas este
efecto podría ser beneficioso, si pudieran conseguir mas
alimentos.
Figura 2. Porcentaje de mujeres usuarias de DMPA O
NET EN que tuvieron amenorrea por más de 90 días,
por período de uso
0DMPA (régimen d e 90 días)
V//I NET EN (régimen d e 80 días)
0NET EN (régimen d e 60184 días*)
Efectos cardiovasculares
A diferencia de los anticonceptivos de estrógenos y progestinas combinadas, los inyectables de sólo progestinas
parecen tener poco efecto sobre la presión sanguínea y la
coagulación de sangre. La mayoría de los estudios n o
arrojan cambios importantes en la presión sistólica o diastólica en usuarias de NET EN (10, 541) o DMPA (57, 119,
205,353,440, 460, 571, 592). Algunos estudios arrojan disminuciones leves de la presión sanguínea con ambos fármacos (57,571,580,592). En u n estudio inicial se descubrió
u n aumento significativo de la presión sanguínea en algunas usuarias de DMPA, pero una disminución de la presión sanguínea en cerca de la mitad de las mujeres que
sufrían previamente de hipertensión (284). En otro estudio
se reveló un marcado aumento de presión diastólica en 7
de 400 usuarias (383).
No hay evidencia de que el DMPA o el NET EN aumenten
en una mujer el riesgo de coágulos de sangre u otras
enfermedades del sistema circulatorio, aunque la extención e intensidad de los seguimientos probablemente n o
sea suficiente como para desechar la posibilidad de tales
efectos. En la mayoría de los estudios sobre uso del DMPA
n o se descubrieron cambios en la coagulación y ni el
sistema fibrinolítico (que pueden afectar a la coagulación),
incluso en el caso de las altas dosis utilizadas en el tratamiento del cáncer (27, 62, 64, 219, 220, 333, 482, 559). El
aumento del riesgo de coágulos sanguíneos relacionados
con anticonceptivos orales es atribuido generalmente al
estrógeno (487), ausente en los inyectables. Pruebas recientes indican, sin embargo, que el aumento del riesgo
de ataques al corazón e infartos para usuarias de anticonceptivo~orales puede estar relacionado con las progestinas (161, 252, 485, 488).
Se sospecha que los cambios en el metabolismo de Iípidos, especialmente la disminución de niveles de colesterol de lipoproteínas de alta densidad, aumentan el riesgo
de desarrollar enfermedades cardiovasculares (185, 335).
Este tipo de cambios se observa en usuarias de progestinas, pero su importancia clínica resulta incierta (158, 164,
273). Por un lado, es más probable que desarrollen ateroesclerosis aquellas personas que tienen bajos niveles de
colesterol de lipoproteínas de alta densidad (185,252,335).
Por otro lado, no hay pruebas directas de que la disminución de los niveles de colesterol de lipoproteínas de alta
densidad acelere el desarrollo de ateroesclerosis (280). Es
necesario investigar más sobre este tema.
El efecto de los inyectables sobre el colesterol de lipoproteínas de alta densidad no está claro, puesto que se han
estudiado s610 pocas mujeres y por corto tiempo (280,
489). En varios estudios de corto plazo de mujeres pre- y
postmenopáusicas que están tomando oralmente grandes
dosis de MPA se informa que n o hay reducción de coleste-
POPULATION REPORTS
-
1
eses
1-18 meses
Período de uso
0-6 meses
*El régimen consistió de 200 mg de NET EN cada 60 días por inicialmente
180 y posteriormente cada 84 días.
Fuente: Organización Mundial de la Salud. Programa Especial de Investigación, Desarrollo y Formación de lnvestigadores sobre Reproducción Humana. Multinational comparative clinical trial of long-acting injectable contraceptives: norethisterone enanthate given in two dosage regimens and
depot-medroxyprogesteroneacetate: final report. [Un ensayo clínico multinacional comparativo de anticonceptivos inyectables de larga duración:
enantato de norestisterona administrado en dos regimenes de dosificación
y acetato de medroxiprogesteronade depósito: informe final.] Contraception 28(1): 1-20. Julio de 1983.
Figura 3. Porcentaje de mujeres usuarias de DMPA o
ÑET
EN que tuiieron
episodios de sangrado y10
manchado de 21 o más días de duración,
por período de uso
O DMPA (régimen d e 90 días)
m,NET EN (régimen d e 60 días)
0NET EN (régimen d e 60184 días*)
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M
S
0-6 meses
7-12 meses
13-18 meses 19-%meses
Período de uso
'El régimen consistió de 200 mg de NET EN cada 60 días por inicialmente
180 y posteriormente cada 84 días.
Fuente: Organización Mundial de la Salud. Programa Especial de Investigación, Desarrollo y Formación de lnvestigadores sobre Reproducción Humana. Multinational comparative clinical trial of long-acting injectable contraceptives: norethisterone enanthate given in two dosage regimens and
depot-medroxyprogesterone acetate: final report. [Un ensayo clínico multinacional comparativo de anticonceptivos inyectables de larga duración:
enantato de norestisterona administrado en dos regímenes de dosificación
y acetato de medroxiprogesteronade depósito: informe final.] Contraception 28U): 1-20. Julio de 1983.
Con DMPA v Ni3 EN. el ~orcentaiede muieres con amenorrea
generalmeníe aumenta con la duración de &o. Un número significativamente más alto de muieres se Donen amenorréicas con
DMPA que con NET EN ( ~ i ~ u ; 2).
a ~os'manchadosy sangrados
tienen la tendencia a disminuir. Las diferencias entre los regímenes no son marcadas excepto en los primeros seis meses, donde
más manchado ocurre con las usuarias de DMPA (Figura 3).
desarrollo de diabetes abierta en usuarias d e DMPA como
anticonceptivo (569). La diabetes ha sido rara y n o más
común que l o esperado, entre mujeres que reciben dosis
muy grandes de MPA (la versión oral de DMPA) como
terapia del cáncer (530). Aunque hay muchos estudios que
n o informan de ningún cambio en la glucosa sanguínea o
en los niveles de insulina como respuesta a la prueba de
tolerancia de glucosa (47, 123,182, 305, 460, 497,518, 520,
530), otros estudios revelan u n aumento (16, 79, 486, 533).
El NET EN ha sido menos extensamente estudiado que el
DMPA. De cinco estudios (11, 23, 123, 176, 220), sólo en
uno se determinó u n aumento de los niveles d e insulina
(23).
La OMS n o considera la diabetes como contraindicación
para el uso de inyectables. N o obstante, sugiere que las
mujeres afectadas por la enfermedad o con antecedentes
de diabetes durante el embarazo, deben controlar su tolerancia de glucosa si usan u n inyectable (569).
Un trabajador de salud en Taihndia verifica h presión sanguínea antes
de administrar una inyección de DMPA. Las progestinas inyectables
parecen tener un efecto mínimo o nulo sobre h presión sanguínea.
(Cortesía de E.B. McDaniel)
rol de lipoproteínas de alta densidad (212, 470, 507). Por
otra parte, en una investigación reciente con 23 mujeres
que habían tomado dosis anticonceptivas de DMPA durante por lo menos u n año, se determinó que los niveles
de colesterol de lipoproteínas de alta densidad eran 20 por
ciento menores que en u n grupo de control de usuarias
de DIUs (273). En el único estudio de usuarias de NET EN
se determinó que los niveles de colesterol de lipoproteínas de alta densidad disminuyó en cerca del 25 por ciento
después de la primera inyección y n o disminuyó más durante hasta cuatro años de uso (158). En cuanto a otros
Iípidos, la mayoría de los investigadores n o ha encontrado
ningún efecto sobre los triglicéridos o el colesterol total
(16,122,123,158,259,561) n i tampoco una disminución en
ambos, l o que podría ser beneficioso (23, 196, 355, 497).
Existen pocos informes sobre complicaciones cardiovasculares en usuarias de inyectables. De 11.500 mujeres
usuarias de DMPA por más de 200.000 meses-mujer, sólo
15 de ellas, o el 0,13 por ciento, desarrollaron coágulos de
sangre u otra forma de enfermedad tromboembólica (458).
Se ha informado u n caso de hipertensión intercraneal en
una usuaria de DMPA (33) y u n caso de infarto mortal en
una mujer asiática, fumadora, que recibió dos inyecciones
de DMPA (240). Esta situación contrasta con la historia d e
los problemas del sistema circulatorio relacionados con
los anticonceptivos orales. Informes de casos sobre coágulos de sangre e infarto en usuarias de anticonceptivos
orales pusieron a los investigadores en alerta sobre la
posibilidad de una relación. La ausencia casi total de informes de casos que entrañen inyectables sugiere que los
inyectables n o aumentan el riesgo de enfermedades del
sistema circulatorio. Al mismo tiempo, puede que los informes sean escasos debido, en parte, al hecho de que la
mayoría de las usuarias viven en países en desarrollo,
donde es menos probable que se informe sobre los casos
que ocurren.
Efectos metabólicos
Al igual que otras hormonas, el DMPA altera el metabolismo d e los carbohidratos, pero n o se ha informado del
Con unas pocas excepciones (354, 446, 447), en los estudios se informa que ni los inyectables n i las grandes dosis
de MPA para el tratamiento de cáncer del endometrio
afectan a la función hepática (18,23,137,196,259,305,355,
418, 460, 497). La compañía Upjohn ha recibido sólo 12
informes de ictericia u otras alteraciones al hígado, durante las dos décadas en que el Depo-Provera ha estado en
el mercado (527). ~ l ~ u n investigadores
os
han concluido
que los inyectables pueden ser utilizados con seguridad
por mujeres con antecedentes de ictericia o enfermedades hepáticas (18, 137). Las mujeres con infestación parasítica de duela hepática (Opisthorchis viverrini), afección
muy común en Asia oriental y sudoriental, pueden usar
DMPA sin efectos adversos (196).
En general, los inyectables n o alteran el metabolismo de
proteínas y vitaminas (16, 18,259, 460,561). Los niveles de
zinc en el suero sanguíneo pueden ser menores en usuarias de NET EN que en las que n o usan. Las consecuencias
clínicas de este cambio n o son conocidas (167, 408).
Otros efectos secundarios
La incidencia de efectos secundarios n o menstruales,
fuera del aumento de peso, varía mucho en usuarias de
inyectables. Los trastornos parecen ser similares, e n
cuanto a tipo y frecuencia, a los informados por usuarias
de anticonceptivos orales y DIUs (459, 460, 465). Uno de
los más frecuentes es la cefalea. En distintos estudios, la
proporción de mujeres con este trastorno fluctúa desde
menos del 1 por ciento (624) al 17 por ciento (460). En el
primer ensayo de la OMS, u n número significativamente
mayor de usuarias de DMPA que de usuarias de NET EN
informó sufrir cefalea, y la incidencia de dolores de cabeza aumentó con el uso prolongado de MPA (571). En el
segundo ensayo de la OMS, sin embargo, la proporción
de mujeres que informó sufrir cefalea fue similar (580).
Otros efectos secundarios, tales como dolores o distención abdominal, son más comunes entre mujeres usuarias
de DMPA que entre usuarias de NET EN (571, 574).
Efectos beneficiosos
Al igual
- que los anticonceptivos orales, los inyectables
pueden tener efectos beneficiosos además de evitar el
embarazo. Los inyectables pueden aumentar la concentración de hemoglobina y, por l o tanto, evitar la anemia (617).
Por l o demás, varios estudios de escala limitada realizados
POPULATION REPORTS
en los años sesenta y setenta, indican que el MPA y otras
hormonas pueden evitar la formación falciforme, desarrollo de células rojas anormalmente formadas en la anemia
falciforme (9, 231, 232, 397). En un estudio reciente de 23
mujeres jamaiquinas con anemia falciforme, éstas tuvieron menos episodios de dolor de los huesos cuando usaron DMPA que durante el período de control en que
usaron u n placebo. Además, distintas muestras de sangre
demostraron una mejoría significativa. Los investigadores
aseveran que el DMPA es el mejor anticonceptivo para
mujeres con anemia falciforme (87). La anemia falciforme,
u n trastorno genético, se presenta en personas de Africa
oriental, central y occidental, así como en personas cuyos
antepasados provienen de esas regionnes. También se
registra en la región del Mediterráneo, India del Sur y al
Sur de la península arábiga (622).
Los inyectables también pueden ayudar a evitar la infección pélvica, una afección potencialmente grave. En u n
reciente estudio de casos y controles realizado por la
OMS, se descubrió que las usuarias de DMPA tenían
menos posibilidad de desarrollar enfermedad inflamatoria
pélvica (EIP) que las mujeres que no utilizan ningún método (189). Un efecto protector similar se ha observado en
los anticonceptivos orales (3, 437). (Véase Population Reports, A-6, mayo de 1983, Los anticonceptivos orales en e l
decenio de 1980.) El DMPA y el NET EN pueden asimismo
disminuir la incidencia de colonización e infección vagina1
por el microorganismo Candida albicans, aunque las pruebas son muy preliminares (468, 514).
para usuarias de anticonceptivos orales que los abandonaron (386,387) (véase la Figura 4). La duración de la infertilidad puede depender de la velocidad en que se metabolice
el DMPA y posiblemente también del peso (40, 461).
No hay pruebas que indiquen que los inyectables afectan
permanentemente a la fertilidad. Más del 50 por ciento de
las mujeres vuelven a menstruar a los seis meses del abandono y aproximadamente el 85 por ciento, al año, l o que
sugiere que la fertilidad se ha restablecido (42, 130, 172,
460, 465). Más del 60 por ciento de mujeres que quieren
quedar embarazadas l o logran dentro de u n año tras el
abandono, y más del 90 por ciento dentro de dos años (40,
42, 130, 321, 387, 461). En el estudio tailandés, a los dos
años después del abandono, 92 por ciento de las usuarias
Figura 4. Tasas acumulativas de concepción en mujeres
que abandonan el uso de DIU, anticonceptivos orales o
DMPA, para poder quedar embarazadas
EFECTOS EN LA REPRODUCCION
No existen pruebas de que los inyectables tengan efectos
perdurables en la reproducción humana después de que
se suspende su uso. Sin embargo, hay que tomar en
cuenta varias consideraciones:
0 El retorno de la fertilidad se retrasa generalmente
varios meses después de la suspensión.
0 Las altas dosis de ciertas progestinas durante el embarazo han tenido ocasionalmente efectos masculinizadores en fetos femeninos.
0 El DMPA y el NET EN pueden aumentar el volumen de
leche materna, aunque esto n o es seguro, porque los
estudios controlados son difíciles de llevar a cabo.
Ambas hormonas son transmitidas en pequeñas cantidades a los niños lactantes; los efectos en el largo
plazo son desconocidos, pero hasta ahora no se han
observado efectos adversos.
-Anticonceptivos
orales
-----DIU
-DMPA
Retorno de la fertilidad
Aunque una inyección de 150 mg de DMPA no se considera eficaz como anticonceptivo por más de 90 días, en la
mayoría de las mujeres el DMPA evita el embarazo durante
u n período más largo. En promedio, las usuarias de DMPA
que lo han abandonado tardan entre 17hy 3 meses más
para concebir que las usuarias de anticonceptivos orales y
DlUs que han abandonado su uso. En un extenso estudio
sobre mujeres tailandesas que abandonaron la planificación familiar para quedar embarazadas, el tiempo promedio para concebir, después de la última inyección de
DMPA, fue de 9 meses -ó 5,5 meses desde la fecha en
que la inyección siguiente debió aplicarse- en comparación con 4,s meses para las usuarias de DIUs y 3 meses
POPULATION REPORTS
O
4
8
12
16
20
24
28
Meses después del abandono
32
36
Fuentes: adaptado de Pardthaisong (386) y de Parthaisong y col. (387)
Las mujeres que abandonan el DMPA para quedar embarazadas
se demoran más en concebir que las ex usuarias de otros métodos, pero no se altera permanentemente su fertilidad. En este
estudio tailandés de más de 1.300 mujeres, casi el 80 por ciento de
ex usuarias de DMPA y ex usuarias de DlUs concibieron dentro de
los 12 meses posteriores al abandono. A los 24 meses, casi el 95
por ciento de todas las mujeres en todos los grupos habían
quedado embarazadas. En este estudio se consideró que 15 semanas después de la última inyección de DMPA era la fecha de
abandono.
K-15
de DMPA, el 93 por ciento de las usuarias de DlUs y el 95
por ciento de las usuarias de anticonceptivos orales habían quedado embarazadas (véase la Figura 4). Estas diferencias n o son estadísticamente significativas (386, 387).
Otras pruebas indican también que n o hay efecto permanente en la fertilidad. Fármacos para estimular la ovulación, como el citrato de clomifeno han restablecido la
fertilidad en mujeres que padecían de prolongada amenorrea tras haber recibido inyecciones de DMPA (584, 588).
Por lo demás, las usuarias a largo plazo conciben tan
rápidamente como las que sólo han recibido unas pocas
inyecciones, l o que sugiere que n o existe u n efecto acumulativo (42,130, 172, 321, 387, 461, 584).
El restablecimiento de la fertilidad después de usar la
dosis normal de 200 mg de NET EN n o se ha estudiado
extensamente, pero puede ser más rápido que con el
DMPA. E l NET EN se metaboliza rápidamente y al cuarto
Grupo de diversos organismos
fomenfa el desarrollo de nuevos
inyectables
Se ha formado recientemente u n grupo integrado
por diversos organismos para fomentar y coordinar
la selección y desarrollo de anticonceptivos inyectables nuevos y mejorados. El Grupo de Trabajo Integrado por Diversos Organismos sobre Anticonceptivos lnyectables (Interagency Working Group o n
lnjectable Contraceptives) fue establecido en febrero de 1983, por la Reunión de Organismos que
Realizan o Apoyan Directamente la Investigación sobre los Aspectos Biomédicos de la Planificación Familiar (Meeting of Agencies Conducting or Directly
Suppórting Research o n Biomedical Aspects of Family Planning), una reunión de diversos organismos
convocada por la OMS.
El objetivo del nuevo grupo es el desarrollo y prueba
de nuevos inyectables, su introducción y la planificación de la vigilancia del uso difundido. Entre los
organismos y los países interesados en la tarea incluyen a la OMS, el Program for Applied Research in
Fertility Regulation (PARFR), el Instituto Nacional de
Salud Infantil y Desarrollo Humano de los Estados
Unidos (US National lnstitute of Child Health and
Human Development) (NICHD), US AID, Family
Health lnternational (FHI), la República Popular de
China y el Consejo de Investigación Médica de la
India (Indian Council of Medical Research). Esperan
poder interesar a otros organismos en su trabajo y
cooperar con la industria farmacéutica. E l Programa
Especial sobre Investigación, Desarrollo y Formación
de Investigadores sobre Reproducción Humana de
la OMS (WHO Special Programme o n Research, Development and Research Training i n Human Reproduction) organizará y presidirá las reuniones.
El nuevo Crupo de Trabajo celebró su primera reunión en junio de 1983. Fue preparada una breve lista
de compuestos y fórmulas a cuyo desarrollo se le
debe dar prioridad, y se establecieron relaciones de
trabajo cooperativo entre los distintos organismos
(653).
mes tras una inyección no se puede detectar en la sangre
(154, 157). La ovulación ocurre frecuentemente dentro de
tres meses después de una inyección, aunque a veces se
retrasa hasta cinco meses (51,122,154,157, 180, 550, 552,
557). Tanto en el caso del NET EN como del DMPA, el
tiempo promedio entre el abandono y la ovulación parece
variar en distintas poblaciones (51, 157).
Efectos fetales
La preocupación en torno a posibles efectos teratogénicos -es decir, defectos congénitos- fue una de las razones esgrimidas por la US FDA para n o aprobar el DMPA
como anticonceptivo en los Estados Unidos en 1978. La
preocupación n o surgió a raíz de informes sobre anticonceptivo~inyectables como causantes de defectos congénitos, sino debido a sospechas respecto de otras progestinas utilizadas e n altas dosis durante el embarazo. Es
extremadamente difícil estudiar los inyectables en forma
directa, porque los embarazos entre las usuarias son
pocos y porque, en todo caso, las anomalías congénitas se
presentan tan sólo en una proporción muy pequeña de
todos los partos.
Las posibilidades de que el feto esté expuesto al NET EN y
DMPA son leves. Los embarazos durante el uso de u n
inyectable son muy escasos (véase la pág. K-10). Los embarazos después del uso de inyectables ocurren pocas veces,
hasta tanto los niveles hormonales no hayan disminuido
sustancialmente. Después de una inyección de DMPA, la
mayoría de las mujeres n o ovula hasta que los niveles de
MPA circulante en el cuerpo sean indetectables o muy
bajos, menos de 0,l nglml (156, 263, 384, 556). Con el
NET EN, las mujeres generalmente n o ovulan hasta que
los niveles de NET EN en el suero sean de aproximadamente 0,4 a 0,8 nglml, aunque se han informado casos de
ovulación con niveles en el suero de hasta 1,8 nglml (180,
552). Los embarazos antes de la primera inyección son
muy infrecuentes cuando la inyección se aplica en la primera semana del ciclo menstrual. En pruebas cooperativas
de DMPA de la compañía Upjohn, por ejemplo, el 0,3 por
ciento de las mujeres tenía embarazos no diagnosticados
al momento de la primera inyección (460). Posiblemente
haya más mujeres embarazadas que reciben las inyecciones si creen que los inyectables provocan el aborto y las
piden precisamente por esa razón (417) o bien, si las
inyecciones se aplican después de la primera semana del
ciclo menstrual.
En los raros casos de mujeres embarazadas expuestas al
DMPA, n o se ha observado un aumento de casos de malformaciones congénitas o partos prematuros (41,129,271,
311,323, 389,417,460). Por lo demás, no se ha observado
u n aumento de anomalías congénitas cuando las mujeres
quedan embarazadas después de concluido el efecto anticonceptivo del DMPA. En Tailandia, la incidencia de toda
anomalía congénita de los hijos de 1.133 ex usuarias de
DMPA fue del 2,3 por ciento, en comparación con el 2,2
por ciento de los hijos de 4.029 mujeres que n o habían
usado anticonceptivos hormonales. Tampoco hubo diferencias en la incidencia de mortalidad fetal tardía o partos
múltiples, en la razón de masculinidad o en el peso al
nacer de hijos de ex usuarias de DMPA en comparación
con los hijos de más de 7.000 n o usuarias (311). Sólo en
dos pequeños estudios, que carecían de grupos de control, se ha observado una incidencia más alta de deformaciones congénitas que en la población en general (405,
590).
POPULATION REPORTS
En los años cincuenta y a principios de los sesenta, se
administraron altas dosis de distintas progestinas a mujeres embarazadas a fin de prevenir la amenaza de aborto o
el aborto habitual. Este tratamiento nunca demostró ser
eficaz y ya no se recomienda (567). Algunas progestinas,
especialmente las derivadas de testosterona, causaban
ocasionalmente masculinización de los genitales externos
(clítoris agrandado o fusión de la labia) en niñas, cuando
las progestinas habían sido administradas durante el primer trimestre del embarazo (452, 564, 565). Se han registrado unos pocos casos de ese tipo de masculinización en
recién nacidas cuyas madres tomaron dosis orales de MPA
(derivada de la progesterona más bien que de la testosterona) para evitar abortos (77, 452, 527). Algunos casos de
clítoris agrandado se revierten espontáneamente en un
corto período de tiempo (77).
Estudios recientes han indicado que la exposición prenatal
a hormonas puede causar otras anomalías, no genitales
(204, 209), pero las pruebas no son concluyentes, debido
al deficiente control de que adolecieron los estudios (188).
En dos estudios prospectivos se informa una duplicación
del riesgo de deformaciones en niños expuestos a hormonas, en comparación con niños no expuestos (204,209). En
estos estudios, sin embargo, algunos de los diagnósticos
de defectos congénitos fueron errados, y no quedó claro
si las hormonas fueron administradas durante el período
607,
crítico en que los órganos fetales se desarrollan
645). En la mayoría de los casos, las hormonas fueron
administradas para prevenir abortos o para pruebas de
embarazo. Pocos casos entrañaban anticonceptivos.
Como las deformaciones serias son una causa de amenaza
de aborto, resulta difícil saber si la deformación indujo al
uso de hormonas o si las hormonas causaron la deformación (567). La mavoría de los estudios recientes sobre
anticonceptivos orales no indican una relación entre la
píldora y los defectos congénitos (565). (Véase Population
Reports, A-6, mayo de 1983, Anticonceptivos orales en el
decenio de 1980.)
(188,
A pesar de que el problema de la teratogenicidad quizá
nunca pueda ser completamente resuelto debido a las
dificultades en el estudio del asunto, no existen pruebas
que relacionen claramente las progestinas anticonceptivas
con cualquier tipo de defecto-coñgénito. Como ha.señalado la OMS:
. . . puesto que los embarazos con inyectables de duración
prolongada son poco comunes, los trastornos poco frecuentes, y cualquier posible riesgo teratogénico pequeño,
no es probable que constituya una preocupación importante de salud pública. (568)
a
Los riesgos potenciales pueden ser minimizados si las
inyecciones se administran sólo durante los primeros
cinco días del ciclo menstrual, y se informa a las mujeres
que los inyectables no causan aborto. En algunos programas, particularmente en donde el acceso a servicios de
planificación familiar es limitado, se administran inyecciones a las mujeres en cualquier momento del ciclo menstrual (26, 316). Cuando haya posibilidad de existir un comienzo de embarazo, se debe aconsejar a las mujeres que
la posibilidad de riesgo para el feto es incierto.
Lactancia
La administración de DMPA postparto o bien aumenta la
cantidad de leche materna o no tiene efecto medible
(véase Population Reports, J-24, octubre de 1982, La lactancia materna, la fecundidad y la planificación familiar). El
POPULATION REPORTS
NET EN tampoco parece tener efectos adversos en la lactancia (246, 406, 443), aunque las investigaciones son más
limitadas, lo que contrasta con los anticonceptivos orales
que contienen estrógenos y progestinas, que pueden disminuir el volumen de leche. En comparación con las no
usuarias, las mujeres que utilizan inyectables producen a
veces más leche o amamantan durante mayor tiempo (32,
198, 239, 246, 267, 586, 587).
Al parecer, el DMPA no ocasiona un cambio adverso en la
composición de la leche. La concentración de proteína y
grasa en la leche de usuarias de DMPA es igual o más alta
que en la de no usuarias. La concentración de lactosa no
es afectada (32, 222, 246, 267). Hasta la fecha, el único
estudio sobre efectos inmunológicos no estableció una
diferencia significativa en la concentración de inmunoglobulinas de la leche de usuarias de DMPA o NET EN en
comparación con la de no usuarias (303).
Transmisión de hormonas en la leche materna
Cuando una mujer que amamanta usa cualquier hormona,
pequeñas cantidades del fármaco pasan a la leche y son
consumidas por el niño. Se desconoce si los nitios sufrirán
efectos adversos a largo plazo, pero se está estudiando
este asunto.
La cantidad de hormona transmitida al niño en la leche
materna es muy pequeña -menos del 0,5 por ciento de
la dosis materna (457, 567). Es mayor después de una
inyección y posteriormente disminuye en forma rápida
(265, 268, 4511.' Probablemente sólo una parte de la hormona es absorbida por el sistema digestivo del niño (569).
La exposición del niño a la hormona es mucho menor en
el caso del NET EN que en el del DMPA. Suporn Koetsawang y colegas informaron que una semana después de
una inyección, el insumo diario de hormona del niño, en
600 ml de leche materna, oscila entre 0,5 y 2,4 pg de MPA.
A las ocho semanas, sólo 2 de 10 mujeres tenían niveles
detectables de NET EN en la leche materna, mientras que
8 de 10 mujeres tenían niveles detectables de MPA (268).
En otro estudio, no se pudo detectar NET en el plasma de
recién nacidos amamantados entre dos y cinco días después de haberse inyectado a la madre, aunque los niveles
de NET en el plasma de la madre se encontraban en su
máximo en ese momento (331).
A corto plazo, los efectos de la exposición hormonal son
mínimos. No hay efectos adversos en el aumento de peso
y desarrollo del niño (32, 119, 267) y, en algunos casos,
éstos son considerablemente mayores que en niños no
expuestos (222, 246). Se han planteado dudas sobre posibles efectos inmunosupresores del DMPA en niños amamantados, pero en un pequeño estudio efectuado en Tailandia se presentó una tasa similar de enfermedades
infecciosas -aproximadamente tres por año- en niños
de usuarias de DMPA y en otros niños (119).
Se necesitan más estudios para determinar si existen efectos a largo plazo debidos a la exposición temprana a hormonas. En Chile, los resultados preliminares de un estudio a largo plazo, de niños de tres a seis años de edad no
arrojó diferencias en el desarrollo psicomotor y en la frecuencia de infecciones u otras enfermedades entre niños
cuyas madres habían usado DMPA mientras amamantaban
y niños de mujeres que no habían usado ningún anticonceptivo hormonal mientras amamantaban. Los niños de
usuarias de DMPA pesaban menos, en promedio, que los
otros niños y un porcentaje significativamente mayor pesaba menos que el promedio previsto para su edad. El
investigador atribuyó esta diferencia a un período más
largo de amamantamiento -superior al óptimo- entre
los niños de usuarias de DMPA (239).
Otros estudios de niños no informan sobre efectos perceptibles de la exposición a inyectables en la leche materna: ninguna diferencia en el crecimiento o desarrollo
físico o mental de los niños de usuarias y no usuarias, a
quienes se controló hasta 10 años (527), y ninguna anomalía física, mental u ósea detectable en aproximadamente 200 niños de 18 meses, cuyas madres habían usado
DMPA o NET EN (246). E l desarrollo sexual de ratas expuestas a altas dosis de DMPA a través de la leche de ratas ha
experimentado atrasos (449). No se han llevado a cabo
estudios en humanos con un seguimiento hasta la pubertad.
Ni la OMS ni la IPPF descartan el uso del DMPA para
mujeres lactantes (227, 568, 569). Puesto que la investigación sobre NET EN es limitada, la OMS sugiere que el
DMPA u otros métodos son preferibles durante la lactancia (569). Para minimizar cualquier posible efecto sobre el
niño cuando se usa DMPA, la compañía Upjohn recomienda retrasar la primera inyección postparto a seis semanas después del parto. En ese momento la capacidad
de metabolizar y eliminar el fármaco está mejor desarrollada en el niño (527).
LA INTERROGANTE DEL CANCER
La interrogante de si los inyectables de progestinas de
larga duración -especialmente el DMPA- afectan el
riesgo de cáncer es una de las fuentes principales de
controversia. Por una parte, ciertos animales de laboratorio expuestos al DMPA y NET EN han desarrollado más
tumores del útero y las mamas que los animales controles,
y algunos de estos tumores han sido malignos. Pero, por
otra parte, no hay ninguna prueba que relacione el uso de
progestinas con el cáncer en las mujeres. Incluso algunas
progestinas, entre ellas MPA, se utilizan en dosis elevadas
para retardar el crecimiento de cáncer de los órganos
reproductivos, y los anticonceptivos orales combinados
de estrógeno-progestina protegen contra el cáncer del
endometrio y los ovarios. Quedan por resolver dos problemas científicos básicos:
e jCuán pertinentes para las mujeres son los resultados
adversos de estudios en animales?
e iCuán concluyentes son los estudios en humanos que
no han detectado ningún efecto adverso, pero que
han sido limitados hasta ahora en cuanto a la escala
del estudio, la duración del uso y la extensión del
seguimiento?
Investigación del riesgo de cáncer
La investigación sobre el potencial de un fármaco u otro
agente para causar cáncer se basa fundamentalmente en
pruebas toxicológicas en animales de laboratorio y estudios epidemiológicos en humanos. Los estudios en animales se utilizan por varias razones:
e Pueden revelar efectos adversos sin ningún riesgo
para humanos.
e Es posible administrar a los animales dosis mucho
mayores que las dosis humanas. Se supone que un
fármaco que causa efectos adversos, incluido el cáncer, actuará mucho más rápida o frecuentemente
cuando se administra en grandes dosis (526). Por lo
tanto, los efectos adversos pueden ser identificados
más rapidamente en animales que en seres humanos.
De hecho, es posible administrar grandes dosis de
fármacos a animales con la intención de causar efectos adversos. Los investigadores tendrán entonces
una idea más clara de lo que conviene pesquisar en
los seres humanos.
e Los estudios en animales pueden ser más cuidadosamente controlados que los en seres humanos, de
modo que se pueden excluir otros posibles factores
de riesgo.
Sin embargo, la pertinencia de los estudios en animales a
los seres humanos no es siempre clara. Hay dos problemas importantes:
jResponde la especie animal a ese fármaco de manera
similar o distinta a los seres humanos?Si responde de
manera distinta, iindica esto que el fármaco tendrá un
efecto diferente en el riesgo de cáncer en los seres
humanos? Esto plantea un problema particular de las
hormonas reproductivas, que actúan de forma muy
diferente en distintas especies.
Las grandes dosis, durante largos períodos de tiempo,
jcausan efectos cualitativamente distintos en animales que las dosis normales?S i así fuera, los resultados
de estudios animales quizá no sean pertinentes para
seres humanos que usan dosis bajas.
Los estudios de seres humanos pueden evaluar directamente los riesgos. Sin embargo, por varias razones, los
estudios epidemiológicos quizá no siempre produzcan
resultados concluyentes, especialmente cuando se estudian las hormonas sexuales y el cáncer de los órganos
reproductivos:
e M U C ~ O Sfactores genéticos y de comportamiento influyen en el riesgo de cáncer del sistema reproductivo. Por ejemplo, la edad al primer parto afecta al
riesgo de cáncer de las mamas (625). Es necesario
tomar en cuenta estos factores. Es probable, que al
efecto se requiera una gran población y un complejo
diseño experimental.
Respecto de muchos agentes causantes de cáncer,
pueden transcurrir años e incluso decenios entre la
exposición al agente y la detección del cáncer. En
consecuencia, los estudios quizá deben centrarse en
personas expuestas a la droga muchos años antes.
e Puede que los riesgos no sean indetectables tras una
exposición a corto plazo, pero considerables tras una
exposición a largo plazo. Si hay pocas usuarias a largo
plazo resulta difícil estudiar el riesgo.
Respecto de formas raras de cáncer, es posible tardar
decenios en recolectar suficientes casos para un análisis epidemiológico adecuado.
Incluso respecto de cánceres más comunes, como el
de las mamas, los estudios de grande escala, a largo
plazo y prospectivos, capaces de determinar la incidencia de cáncer en las personas que han usado anticonceptivos hormonales y quienes no los han usado,
son extremadamente difíciles y caros de llevar a cabo.
Estudios en animales y tumores de las mamas
La US FDA exije que los anticonceptivos hormonales sean
probados en tres especies animales: ratas, perros (beagles) y monos. Las ratas deben recibir cantidades de fárPOPULATION REPORTS
i
10
0
maco equivalentes, en relación al peso, a una o dos y 10 y
50 veces la dosis humana durante dos años. Los perros
deben recibir una o dos y 10 y 25 veces la dosis humana
durante siete años. Los monos deben recibir una o dos y
10 y 50 veces de el equivalente a la dosis humana durante
10 arios (54,150,604). i o n el uso del DMPA y NET EN, tales
estudios animales han revelado tasas más altas de tumores
en animales tratados que en animales de control, en los
siguientes casos:
en ratas, tumores de las mamas con NET EN pero no
con DMPA;
en perros (beagles), tumores de las mamas con DMPA
(aún no está disponible la información sobre el
NET EN en perros (beagles);
en monos, cáncer del endometrio con DMPA y
NET EN, y nódulos benignos de las mamas con
DMPA. (Aún no está disponible la información sobre
el NET EN y cambios eventuales en las mamas.)
Se han planteado serias dudas sobre la pertinencia a los
seres humanos de estos resultados en animales.
Aunque se relacionan altas dosis de NET EN con tumores
benignos y malignos de las mamas de ratas, de manera
general se está de acuerdo en que estos resultados no son
directamente pertinentes a los seres humanos. El NET EN
tiene un fuerte efecto estrogénico en las ratas, que induce
un aumento en la secreción de prolactina. A su vez, ello
estimula el crecimiento del tejido de las mamas y, según la
teoría, estimula el desarrollo de células anormales (368).
Por otro lado, el NET EN y DMPA tienen efectos progestacionales en humanos, y no aumentan la secreción de
prolactina. Por lo demás, las posibilidades de que una
progestina cause tumores de las mamas varían de una raza
de ratas a otra. Puesto que las ratas parecen ser modelos
inadecuados para estudiar las progestinas, el descubrimiento de tumores en ratas no ha impedido la aprobación
por la US FDA a las progestinas derivadas de testosterona
para uso anticonceptivo (602). (El NET EN es derivado de
testosterona, mientras que el DMPA lo es de progesterona).
En los dos estudios a largo plazo con perros (beagles),
tantos los animales de control como los animales a los que
se administró DMPA desarrollaron nódulos en las mamas,
aunque el porcentaje fue mayor en los perros que recibieron DMPA. Algunos perros que recibieron DMPA desarrollaron cáncer (150, 160, 527, 531). Los resultados se resumen en el Cuadro 5.
Los perros han sido utilizados en pruebas de toxicidad
durante muchos años y la US FDA incluye su uso entre los
requisitos para probar cualquier fármaco nuevo. Se optó
por los perros beagles como la raza a utilizar, porque es
fácil de trabajar con ellos en el laboratorio y se consiguen
fácilmente (54). No obstante, probablemente los perros no
sean los animales más adecuados para la prueba de progestinas, porque responden a ellas y a la hormona natural
progesterona de manera muy distinta que las mujeres y
que la mayoría de las otras especies. El perro y el hurón
son las únicas especies de las cuales es sabido que la
progesterona u otras progestinas por sí solas causan un
crecimiento marcado de cierto tejido de las mamas (368).
Este crecimiento excepionalmente rápido de células normales en una disposición normal, o hiperplasia, se relaciona con el desarrollo de tumores. En los perros beagles
sometidos a progesterona se presentan tumores benignos
y malignos tanto como en los perros sometidos a ciertas
progestinas sintéticas derivadas de la progesterona (82,
POPULATION REPORTS
--
.-
Cuadro 5. Nódulo~de las mamas de perros beagles
tratados con DMPA y en controles,
estudios IRDC y Dawson*
Estudio IRDC
Controles
Número examinado
Número con nódulos
Número con tumores
malignos
Dosis de DMPA
1X
25 x
16
9"
O
16
12
2b
4
3
O
Estudio Dawson
Controles
20
2
O
Número examinado
Número con nódulos
Número con tumores
malignos
Controles
Número examinado
Número con nódulos
Número con tumores
malignos
20
O
O
Dosis de DMPA
1X
10x
25X
20
13
7
20
15
10
20
12
9
Dosis de progesterona
1X '
25Xc
20
13
O
*IRDC: lnternational Research and Development Corporation;
Dawson: Dawson Research Corporation.
'Los nódulos fueron transitorios en 7 de 9 animales
bAdenocarcinomas con metástasis a otros órganos
cProgesterona administrada en cantidades equivalentes a 1 vez ó 25 veces el
nivel normal de progesterona de fase lútea humana
Fuente: Estudio IRDC-Frank y col. (160), Upjohn (527); Estudio DawsonCarlson (85), Frank y col. (160),Upjohn (527).
-
_----.--A-
~.-2
160). De hecho, varios investigadores han concluido que
cualquier progestina puede estimular tumores de las
mamas de perros beagles si es administrada por una vía
apropiada y en dosis grandes y continuadas durante muchos años (2, 71, 143). El desarrollo de nódulos en las
mamas de perros beagles que reciben progestinas parece
estar relacionado con un aumento en los niveles de la
hormona de crecimiento (143, 160). El DMPA no aumenta
los niveles de hormona de crecimiento en las mujeres
(122, 445, 627).
Otra diferencia es que los perros beagles pueden tener
reservas de neoplasmas microscópicos en las mamas (80).
Estas lesiones pueden crecer y desarrollarse en respuesta
a las progestinas, especialmente de las derivadas de progesterona, como el DMPA (70). Aparentemente, las mujeres no tienen esas lesiones (70, 568). Además, no se observa en las mujeres otros efectos secundarios resultantes
de dosis elevadas de progestinas que se manifiestan en los
perros, lo que indica más diferencias en cuanto a reacciones. Estos efectos secundarios, que no están directamente
relacionados con el crecimiento de tejido de mamas o el
desarrollo de tumores, incluyen la piómetra (un tipo de
infección uterina) y acromegalia (un estado de crecimiento anómalo (52, 123, 445, 486, 527).
Se observan, asimismo, diferencias importantes a nivel
celular en respuesta a progestinas. En el perro beagle, la
administración de progestinas aumenta marcadamente el
número de receptores de progesterona, tanto en las
mamas como en el endometrio (71). Por el contrario, en
las mujeres la progesterona disminuye el número de receptores de progesterona y estradiol en el tejido uterino
(366, 517, 560, 619). Los receptores son proteínas específicas en las células, que se fijan químicamente con una
K-19
hormona causando una reacción celular (490). Mientras
más receptores de una hormona específica, más fuerte es
la reacción (132, 366).
Considerando las diferencias entre perros beagles y humanos, numerosos investigadores y cuatro paneles de expertos -el Grupo de Estudios Toxicológicos de la OMS
(WHO Toxicology Review Panel), el Grupo Internacional
de Asesoramiento Médico de la IPPF (IPPF International
Medical Advisory Panel), el Comité de Seguridad de Fármacos del Reino Unido (Committee on Safety of Medicines in the United Kingdom) y el Grupo Consultor Ad Hoc
sobre Acetato de Medroxiprogesterona de Depósito convocado a nombre de la US AID para estudiar el DMPAhan concluido que el perro beagle no es un animal adecuado para evaluar la seguridad de las hormonas anticonceptivas (2, 4, 48, 70, 71, 143, 186, 210, 211, 229, 531, 576,
597). En el Reino Unido, el organismo que autoriza el uso
de fármacos -la Licensing Authority- ya no exige que
los productos que contienen progestinas sean probados
en perros beagles (597). Aunque la US FDA sigue exigiendo estudios en perros beagles, el Comité Asesor en
Fármacos de Fertilidad y Salud Materna (Fertility and Maternal Health Drugs Advisory Committee) de este organismo, ha recomendado recientemente que un panel de
expertos estudie los requisitos de la US FDA para las pruebas toxicológicas de progestinas en animales (523).
En monos, se palparon nódulos en las mamas durante el
curso del estudio, en 8 de 20 animales que recibían una o
diez veces la dosis humana equivalente de DMPA. Se
palparon en 2 de 18 controles. La mayoría de estos nódulos desaparecieron posteriormente. Al final del estudio,
cuando los monos fueron sacrificados, se encontraron
nódulos en 3 monos tratados con DMPA. Los nódulos eran
aparentemente hyperplasia nodular focal, un crecimiento
anómalo pero benigno de tejido normal. No se encontraron tumores en monos que recibieron 50 veces el equivalente de una dosis humana (527). Todavía no hay información disponible sobre el NET EN.
Cáncer del endometrio en monos
Se descubrió cáncer del endometrio en 2 de 12 monos
autopsiados a los que se había administrado 50 veces la
dosis humana equivalente de DMPA (527) y, desde principios de 1983, en un estudio en curso, uno de 24 que
recibían 50 veces la dosis humana equivalente de NET EN
(568). Nada se ha encontrado en los controles de estos
estudios. Se han informado varios casos de cáncer al endometrio en otros monos no expuestos a progestinas
(527), pero la incidencia de la enfermedad es desconocida.
Tal como en los casos de tumores en las mamas de perros,
se ha cuestionado la relación de estos descubrimientos
con las mujeres:
En los monos, el cáncer del endometrio se presentó
en endometrio atrófico o atrofiado (527,646). En mujeres, el cáncer del endometrio está relacionado a menudo con la hyperplasia (crecimiento anormalmente
rápido de celulas normales) inducida por estrógenos
(4, 171,462). El DMPA y otras progestinas suprimen el
crecimiento endometrial y previenen la hyperplasia
en las mujeres (305, 344).
Algunos patólogos aseveran que los cánceres del endometrio de los monos son de un tipo celular distinto
al cáncer del endometrio en las mujeres (527, 529,
568).
Un patólogo formula la hipótesis de que los tumores
en monos tratados con DMPA se originan en una
placa epitelial que se forma como respuesta a la progestina o progesterona (529). Esta estructura no ocurre
en mujeres (4, 462).
Las hormonas en dosis altas, como las que se administraron a los monos que desarrollaron cáncer del endometrio, pueden causar efectos cualitativamente
distintos que en dosis bajas (4, 523). Además, como
los monos no pueden metabolizar grandes dosis con
suficiente rapidez, el fármaco se acumula en el
cuerpo con el tiempo, de modo que los animales
están eventualmente expuestos a dosis mucho mayores que 50 veces el equivalente de la dosis humana.
En las audiencias recientes ante la Junta de Investigación
Pública sobre el DMPA (Public Board of lnquiry on DMPA)
de la US FDA (véase la pág. K-5), un patólogo sugirió que
los tumores no eran cánceres del endometrio sino un tipo
de cáncer raro, adenocarcinoma endocervical (de la pared
interior del cuello uterino), que se había propagado al
endometrio (120). Posteriormente, un grupo de patólogos
reunidos por la OMS examinó el tejido uterino de los tres
monos con cáncer y de otros monos. Concluyeron que los
tres tumores eran seguramente de origen endometrial y
poco probablemente endocervicales (646). Además, a diferencia de opiniones previas (568), decidieron que los tres
tumores eran del mismo tipo celular (646). Las células del
tumor se parecían a las células de placa endometrial, pero
no se sabe lo suficiente como para asegurar que los tumores se desarrollaron de la placa endometrial (646).
Los estudios en humanos no indican
la existencia de riesgos
Tres tipos de pruebas indican que los inyectables de progestinas no causan cáncer en las mujeres:
los resultados de estudios epidemiológicos y clínicos
efectuados hasta la fecha,
el hecho de que las progestinas se utilizan terapéuticamente con algún éxito para tratar ciertos cánceres,
los resultados de estudios sobre anticonceptivos orales, que demuestran que no existe riesgo adicional de
cáncer mamario, y que sugieren un efecto protector
contra el cáncer del endometrio y los ovarios.
Hasta la fecha, ningún estudio epidemiológico ha demostrado que los inyectables estén relacionados con algún
tipo de cáncer. Empero la mayoría de los estudios, todos
los cuales han sido sobre DMPA, ha comprendido a usuarias a corto plazo y, por lo tanto, no podrían detectar
riesgos para usuarias a largo plazo, de haberlos (216).
Los resultados preliminares del estudio más importante
efectuado hasta la fecha demuestran que el uso del DMPA
no entraña riesgo de cáncer cervical o de las mamas. La
OMS está llevando a cabo un estudio de casos y controles
en 11 centros de nueve países. E l estudio investiga el uso
actual o anterior de anticonceptivos orales e inyectables,
entre mujeres con cáncer de los órganos reproductivos,
mamas, hígado o vesícula biliar, y entre mujeres sin cáncer. Se han realizado análisis preliminares relacionados
con el DMPA, basados en información de los tres centros
participantes de Tailandia, donde el DMPA se ha usado
durante casi 20 atios. A principios de 1983, el estudio de la
OMS había recopilado más de 500 casos de cáncer cervical
y procedió a compararlos con más de 1.800 controles. El
análisis preliminar no detectó relación entre el uso del
POPULATION REPORTS
;
'a
DMPA y el cáncer cervical invasor o in situ (no invasor). A
comienzos de 1983, el estudio tenía un 90 por ciento de
posibilidades de detectar u n riesgo tan bajo como 1,6
veces mayor para usuarias que para no usuarias (647).
El estudio de la O M S ha recopilado también más de
100 casos de cáncer mamario en Tailandia, y 10s comparó
con más de 1.800 controles. Los resultados prelimin-ares
indican que n o aumenta el riesgo de cáncer mamario con
el uso del DMPA y quizá indiquen u n leve efecto protector. Hacia comienzos de 1983, el estudio tenía u n 90 por
ciento de posibilidades de detectar u n riesgo relativo tan
bajo como el 2,5 (647).
El número de casos de otros cánceres, incluido el cáncer
del endometrio, recopilado por la OMS ha sido demasiado pequeño para efectuar un análisis. Sin embargo, la
OMS afirma que:
. . . la escasez de casos de cáncer del útero, ovario y órganos hepatobiliares (hígado y vesícula biliar) con antecedentes de uso del DMPA, en un país en que el uso de DMPA es
relativamente difundido, es alentadora. La información sugiere que no existe un problema importante de salud pública debido al DMPA, por lo menos en cuanto a estos
cánceres. (647).
Puesto que el estudio de la OMS se realiza en Tailandia,
donde el DMPA ha estado disponible durante muchos
años, puede evaluarse el uso más prolongado del DMPA
en u n período anterior que los estudios en otros lugares.
Unos 191 de los controles seleccionados hasta el momento para el estudio han usado DMPA. De ellos, el 40
por ciento había utilizado el inyectable durante 6 meses y
hasta 3 años, y aproximadamente una cuarta parte había
usado el inyectable por más de 3 años. Más de la mitad de
las usuarias, entre los controles, había usado el DMPA
durante más de 9 años antes de que se iniciara el estudio
(647). El estudio de la OMS está actualmente en curso y,
aunque los resultados preliminares son tranquilizadores,
se requiere mayor análisis e información adicional para
llegar a conclusiones más definitivas.
En dos recientes estudios estadounidenses se informa que
n o aumenta el riesgo de cáncer de las mamas en mujeres
que han usado el DMPA por cortos períodos de tiempo
(194,288). En u n estudio de control de casos de 30 mujeres
con cáncer de las mamas y 179 controles sin cáncer de las
mamas, se determinó que la proporción de usuarias de
DMPA en los dos grupos era igual. Tan sólo u n caso había
recibido más de dos inyecciones de DMPA. Los investigadores señalan que el pequeño número de casos estudiados y la corta duración promedio de uso limitan el generalizar a partir del estudio a otros grupos de mujeres (194).
El segundo estudio estadounidense comparó la incidencia
de cánceres de las mamas, útero y ovario, en mujeres que
habían recibido DMPA en una clínica hospitalaria de planificación familiar, con el número esperado de casos, basado en tasas de casos de cáncer ajustadas por raza y edad
en Estados Unidos. N o se registraron diferencias importantes entre los números observados y previstos de cualquiera de estos cánceres. El estudio abarcó a 5.000 usuarias de DMPA de 4 a 13 años después de su primera
inyección. La mayoría había usado DMPA por menos de
un año. Hubo ocho casos de cáncer del sistema reproductivo entre estas mujeres: seis cánceres de las mamas, u n
cáncer uterino (leiomiosarcoma, n o cáncer al endometrio)
y u n cáncer ovárico. La mayoría de ellas eran usuarias a
POPULATION REPORTS
corto plazo. Los investigadores señalan que su estudio
tenía capacidad limitada para detectar u n efecto carcinógeno débil o uno que se presentara sólo después de u n
largo período de latencia. Sin embargo, concluyeron que
los resultados indican que es poco probable una relación
marcada entre el uso del DMPA y estos cánceres (288).
En un reciente estudio canadiense d e mujeres retardadas
mentales internadas, usuarias del DMPA, tres mujeres habían muerto de cáncer de las mamas. Esta cifra es superior
al número esperado, basado en la tasa de la población
general (591). Sin embargo, estas mujeres n o son comparables a la población general, puesto que casi todas eran
nulíparas -lo que aumenta el riesgo de cáncer de las
mamas en comparación con el de la población en general
(625)- y muchas habían recibido una gran variedad de
fármacos y tratamientos durante largos períodos d e
tiempo (591). En consecuencia, n o es posible deducir ninguna conclusión de este estudio (216).
En cuanto al cáncer del endometrio, aún n o hay resultados
de estudios controlados sobre el DMPA y el NET EN para
uso anticonceptivo. Edwin McDaniel y Malcolm Potts n o
encontraron un aumento con el tiempo, del número anual
de hospitalizaciones de casos de cáncer del endometrio
en la provincia de Chiang Mai, Tailandia, entre 1974 y 1978.
D e las 16 mujeres hospitalizadas con cáncer del endometrio de 1974 a 1978, que por razones de edad y región de
residencia probablemente habían usado DMPA, sólo se
pudo hacer u n seguimiento de 9 casos. Ninguna había
usado DMPA (312, 327). A partir de 1979 la serie se había
ampliado a 14 casos. Ninguna había usado DMPA (633). N o
obstante, el número de mujeres es aún pequeño y el
informe está basado en registros hospitalarios, que pueden ser incompletos, y que n o pueden tomar en cuenta a
las mujeres que n o acudieron a hospitales.
Pruebas arrojadas por el uso terapéutico
Pruebas adicionales en contra de la relación entre DMPA y
el cáncer provienen de estudios de mujeres que utilizan
grandes dosis con fines ajenos a la anticoncepción. Las
mujeres que reciben grandes dosis de DMPA o MPA oral
para tratar el cáncer del endometrio o síntomas postmenopáusicos demuestran que n o aumenta el riesgo de tumores de las mamas (61, 62, 357). Por ejemplo, en u n
estudio de más de 100 mujeres que durante varios años
tomaron semanalmente u n gramo de MPA oral -aproximadamente 80 veces la dosis anticonceptiva- n o se observó ningún signo de disfunción mamaria o de displasia
(desarrollo d e células anormales) (61). El MPA oral o el
DMPA usados para tratar el cáncer de las mamas produce
una remisión parcial en cerca de una tercera parte de los
casos (292). Ocasionalmente, sin embargo, los síntomas
pueden empeorar (264).
En cuanto al cáncer del endometrio, la adición de progestinas, incluido el MPA, a estrógenos utilizados para tratar
síntomas de menopausia, disminuye la incidencia de hiperplasia y de cáncer asociado a esa terapia (74, 171, 203,
357,493,504). Asimismo, el DMPA es u n tratamiento eficaz
para el cáncer del endometrio y está aprobado para ese
uso por la US FDA. Se administran dosis altas a mujeres
con cáncer del endometrio metastático o recurrente, o
bien antes d e una histerectomía (22, 62, 63, 72, 400, 438).
Una remisión completa o parcial de cáncer metastático
ocurre en el 18 al 57 por ciento de los casos (63, 400).
K-21
Pruebas arrojadas por investigaciones sobre
anticonceptivos orales
La investigación sobre anticonceptivos orales combinados
de estrógenos y progestinas demuestra que no hay riesgo
adicional de cáncer de las mamas e indica un efecto protector contra el cáncer del endometrio, cáncer ovárico y
tumores benignos d e las mamas en mujeres (véase
Population Reports, A-6, mayo de 1983, Anticonceptivos
orales en e l decenio de 1980.) E l mayor estudio de casos y
controles realizado hasta la fecha no ha encontrado un
aumento en el riesgo de cáncer de las mamas para el total
de usuarias de la píldora o para cualquier subgrupo (631).
Incluso los anticonceptivos orales que contienen acetato
de clormadinona y acetato de megestrol no han sido relacionados con cáncer de las mamas (534). (Estas progestinas, como el DMPA, han causado nódulos en las mamas
en perros beagles (ISO).) Las mujeres que toman anticonceptivo~orales tienen mucho menos posibilidad de desarrollar enfermedad benigna de las mamas; la protección
es mayor mientras más altas sean las dosis de progestinas
(608). No obstante, la relación entre la enfermedad benigna de las mamas y el cáncer de las mamas no está clara.
Las mujeres que usan anticonceptivos orales combinados
están protegidas contra ciertos cánceres del sistema reproductivo. Las mujeres que han usado anticonceptivos
orales corren entre un quinto y la mitad del riesgo de
desarrollar cáncer del endornetrio, en comparación con
las no usuarias (224, 251, 439, 555). Dosis mas altas de
progestinas quizás ofrezcan mayor protección (224). Los
anticonceptivos orales protegen también contra el cáncer
de los ovarios (610, 612, 626, 630, 644). La protección aumenta con el uso más prolongado y puede persistir durante más de 15 años después de su uso inicial (612). Se
cree que esta protección resulta de prevenir la ovulación
(614, 629, 649).
Problemas de reglamentación e investigaciones futuras
El conflicto aparente entre los estudios animales y las
pruebas humanas en torno al DMPA plantea un dilema
para los organismos reguladores de fármacos. iDeben
estos organismos confiar en pruebas claras aunque probablemente no pertinentes de los estudios animales, o bien
en las pruebas pertinentes pero menos concluyentes de
los estudios humanos efectuados hasta la fecha?
La postura de la US FDA consiste en confiar en los estudios animales. Los funcionairios señalan que podrían
aprobar el Depo-Provera para uso anticonceptivo sólo en
el caso de que la compañía Upjohn pudiera probar que:
(1) los resultados de los estudios en perros y monos son
claramente inaplicables a las mujeres; (2) estudios .humanos bien controlados demuestren que el DMPA es seguro,
o (3) hay un grupo definido de mujeres norteamericanas
para quienes los beneficios de Depo-Provera son mayores
que los riesgos indicados por los estudios animales (502).
Otros organismos reguladores de fármacos de Europa y el
resto del mundo harl llegado a conclusiones diferentes,
aprobando el DMPA con base en las mismas pruebas.
Como dijera un ex comisionado de la US FDA en relación
con el Depo-Provera: ". . . una decisión sobre la idoneidad de un fármaco anticonceptivo para los Estados Unidos
no es necesariamente aplicable a cualquier otra nación, y
menos todas" (256).
Puesto que se pone seriamente en duda la pertinencia de
los estudios animales, científicos, funcionarios de planifi-
cación familiar y de organismos reguladores esperan los
resultados de estudios humanos adicionales, a fin de esclarecer el asunto de las progestinas inyectables y el riesgo
de cáncer. iQué estudios serían necesarios para resolver
estos problemas? iCómo se deben realizar? iQuién los
debe realizar?
Tales estudios son caros. En Estados Unidos, por ejemplo,
un estudio realizado en varios centros destinado a recopilar alrededor de 8.400 casos de cáncer del endometrio, las
mamas o los ovarios, así como cerca de 6.000 controles
para obtener resultados concluyentes sobre estos cánceres y los anticonceptivos orales, está costando aproximadamente US$6,5 millones, o bien, cerca de $500 por sujeto
(640). E l estudio de la OMS de 9 países sobre anticonceptivos hormonales y cáncer tuvo un costo cercano a US$1,2
millones en los tres primeros años (648). En consecuencia,
quien deba financiar tales estudios -gobiernos, fabricantes o ambos- pasa a ser un problema importante.
El estudio de la OMS de casos y controles, actualmente en
curso, proporcionará las respuestas más concluyentes al
problema del cáncer. El estudio recopilará suficientes
casos de cánceres del sistema reproductivo y las mamas
como para poder detectar un aumento del riesgo tan pequeño como una duplicación (579). Otros estudios en
curso incluyen un estudio sobre grupos estadísticos homogéneos (cohort study) en Nueva Zelandia, que compara principalmente el riesgo de desarrollar displasia cervical o cáncer en 7.500 usuarias de anticonceptivos orales,
DMPA o DIUs. Estas mujeres tendrán un seguimiento de
hasta cinco años. El estudio es financiado por la compañía
Upjohn, aunque es dirigido por un comité independiente.
La compañía Upjohn está apoyando también un estudio
(cross-sectional study) tranversal en Kenya. Se comparará
la incidencia de anomalías cervicales, cambios endometriales y tumores mamarios en mujeres usuarias de DMPA
durante cinco o más años, con la incidencia en mujeres
que usan anticonceptivos orales, DIUs, otros métodos o
ningún método. Ambos estudios observarán, asimismo,
hospitalizaciones y muertes en todos los grupos (527).
En última instancia, cada organismo regulador nacional o
programa nacional deberá evaluar las pruebas y llegar a
conclusiones propias acerca de los riesgos y beneficios.
Dichas decisiones comprenden no sólo información científica e interpretaciones, sino también factores no científicos, como los valores asignados a beneficios y posibles
riesgos, la percepción de responsabilidades por parte del
organismo regulador, y presiones políticas. En el campo
de los anticonceptivos, las pruebas de su seguridad son
mucho más importantes que las existentes con respecto a
muchos otros productos ampliamente utilizados. Aunque
ninguna prueba permite demostrar en forma concluyente
una ausencia de riesgo, se está llevando a cabo una investigación cuidadosamente controlada, en un gran número
de mujeres, a fin de proporcionar una base científica más
sólida a futuras decisiones regulatorias.
CONTINUACION Y ACEPTACION
Las tasas de continuación del uso de inyectables varían
mucho. Dependen fundamentalmente de la disposición
de las usuarias a tolerar irregularidades menstruales.
Aproximadamente el 50 al 75 por ciento de las mujeres
POPULATION REPORTS
que empiezan a usar inyectables trimestrales, los continúan usando un año después (129, 258,271,320,326,460,
570, 580). Estas tasas son comparables a las de los anticonc e p t i v o ~orales (272,309) y levemente menores que las de
DIUs (véase Population Reports, B-4, noviembre de 1983,
DIUs: un anticonceptivo apropiado para muchas mujeres).
Las tasas de continuación en el uso del DMPA y NET EN
son parecidas. El segundo ensayo de la OMS informó tasas
de continuación basadas en el método actuarial de tablas
de vida para el NET EN de 50 por 100 mujeres después de
u n año, en el régimen de 8 semanas y en el régimen de 8
semanasll2 semanas. La tasa correspondiente al DMPA fue
del 48 por 100 (580) (véase el Cuadro 4). El primer ensayo
comparativo de la OMS informó u n abandono del método
significativamente mayor del DMPA que del NET EN, pero
la diferencia se debió a u n centro -Chandigarh, Indiadonde u n porcentaje muy alto de mujeres dejó de usar
DMPA. Las tasas de abandono, excluido Chandigarh, n o
fueron signficativamente distintas (570). Las tasas de continuación con dosis más altas de DMPA, administradas cada
seis meses, oscilan entre el 41 y el 86 por ciento después
de u n año, u n poco mayores que las señaladas en estudios
del régimen trimestral (260, 324, 325, 416, 459).
Descontento por las irregularidades menstruales
El descontento con los inyectables nace principalmente
debido a alteraciones en los patrones menstruales (véase
la pág. K-11). Las irregularidades del sangrado menstrual
llevan a entre el 20 y el 25 por ciento de las mujeres a dejar
de usar inyectables (580). En el Programa Nacional d e Planificación Familiar de Tailandia, por ejemplo, una encuesta
de 624 mujeres reveló que las alteraciones menstruales
causaron dos veces más abandono del método que todos
los otros efectos secundarios combinados (358). En el primer ensayo de la OMS, hasta el 65 por ciento de todos los
abandonos entre las usuarias de DMPA, y hasta el 45 por
ciento entre las de NET EN, se debieron a problemas de
sangrado menstrual (191). La tolerancia a las perturbaciones menstruales varió. Por ejemplo, los patrones de sangrado menstrual fueron muy similares entre las mujeres
de los dos centros hindúes, Chandigarh y Bombay, pero el
abandono debido a problemas de sangrado menstrual fue
de 3 a 10 veces mayor en Chandigarh (187).
La amenorrea prolongada y el sangrado menstrual prolongado provocan la mayor insatisfacción. Ronald Cray y sus
colegas descubrieron que era tres veces más probable que
las mujeres que sangraban durante u n total de más de
30 días en u n intervalo de tres meses abandonaran el uso
que las que sangraban menos. D e manera similar, las mujeres amenorreicas durante tres meses presentaban tres
veces más posibilidades de abandonar el uso que las mujeres que menstruaron por lo menos una vez entre inyecciones (191).
Las mujeres quizá tolerarían mejor las irregularidades
menstruales si ellas y sus parejas recibiesen asesoramiento antes de la primera inyección y se les tranquilizara
reiteradamente durante las inyecciones posteriores (41,
569). En Sri Lanka, algunos programas efectúan rutinariamente u n examen pélvico en cada una de las visitas de
seguimiento, para asegurarle a la mujer que n o está embarazada (41). Clínicos de distintas partes informan que, una
vez convencidas las mujeres de que la amenorrea n o es
nociva, algunas se complacen con la ausencia de menstruación (271, 284, 347).
POPULATION REPORTS
Los inyectables de duración prolongada son de fácil uso, y ésta es
una de las razones de su popularidad. Un folleto preparado por
PlATA de México muestra que se requiere una inyección de
NET EN sólo una vez cada dos meses.
La amenorrea puede ser u n obstáculo formidable al uso d e
inyectables por parte de algunas mujeres, a pesar de que
n o amenaza la salud. En algunas culturas, las mujeres
creen que la menstruación es esencial para que el cuerpo
se libere de la "sangre mala". En varios países de Africa,
Asia y el Medio Oriente, se cree que sin menstruación
regular, la sangre se acumula en el cuerpo, causando dolores de cabeza, letargo, locura y debilitamiento (41, 163,
242,248,250, 320,356,389,566). En u n estudio de la OMS
sobre la menstruación, que abarcó más de 5.300 mujeres
de 10 países, se reveló que muchas mujeres relacionan la
amenorrea con la menopausia, la esterilidad y el inicio de
la vejez. En los diez centro's encuestados, del 50 al 91 por
ciento sostuvo que n o utilizaría u n método anticonceptivo
que causara amenorrea. Las mujeres urbanas más jóvenes,
mejor educadas, fueron las más dispuestas a tolerar la
amenorrea (566).
El sangrado irregular y prolongado puede interrumpir seriamente la vida cotidiana de una mujer. En las sociedades
musulmanas, por ejemplo, las mujeres n o deben rezar
mientras están sangrando (558). En muchas culturas, las
relaciones sexuales durante la menstruación están prohibidas o se consideran inadecuadas o poco saludables (242,
566). Por lo tanto, los maridos pueden oponerse a que sus
mujeres utilicen inyectables (242). O t r o tipo de actividades, como cocinar o visitar amigos y parientes, puede
estar también prohibido por la costumbre (242, 558, 566).
Reacción frente a otros efectos secundarios
En comparación con las irregularidades menstruales, otras
quejas entre usuarias de inyectables raramente conducen
al abandono del método. En el primer ensayo de la OMS,
por ejemplo, las tasas de abandono después de u n año,
calculadas según el método actuarial de tablas de vida,
debido a efectos secundarios ajenos a los problemas
menstruales, fue de 7,6 por 100 mujeres para el NET EN y
de 3,l para el DMPA (570) (véase el Cuadro 4). Otros
estudios informan tasas de abandono igualmente bajas
(89, 258, 271, 328, 459, 460). Relativamente pocas mujeres
dejan de usar inyectables debido al aumento de peso. En
los estudios cooperativos de la compañía Upjohn, que
abarcaron principalmente a mujeres norteamericanas,
sólo el 1,7 por ciento descontinuó el uso debido a esta
razón en tres años (459). De hecho, en algunos países en
desarrollo, las mujeres consideran el aumento de peso u n
beneficio de los inyectables (24,89). Otras quejas de usuarias de inyectables, incluidas cefaleas, molestias abdominales, y angustia y nerviosismo, llevan al 1 a 2 por ciento a
abandonar el uso (164, 570).
Aceptación de los inyectables
Muchas mujeres consideran que los inyectables son u n
método muy satisfactorio para controlar la natalidad. En
programas de planificación familiar en los cuales se ofrece
a las mujeres una opción entre métodos que incluyen
inyectables, generalmente entre una y tres cuartas partes
optan por los inyectables (56, 90, 217, 258, 314, 390, 467,
484, 581). El método de administración explica en parte
esta aceptación. En muchos países en desarrollo a la gente
le gusta los medicamentos inyectables porque han probado ser muy eficaces contra enfermedades. En Tailandia,
por ejemplo, el respeto por las inyecciones se remonta a
las de penicilina, en la feliz campaña para erradicar la
frambesia durante los años cincuenta, y se debe asimismo
al continuo uso eficaz de otros antibióticos inyectables
(358).
Los inyectables son populares también porque son fáciles
de usar. Muchas mujeres prefieren una inyección única
cada tantos meses y n o tomar una píldora o anotar la
temperatura basal todos los días. La inyección n o está
vinculada al momento del coito, y las mujeres n o tienen
que comprar o almacenar suministros. Los inyectables se
pueden abandonar después de tres meses, sencillamente
al n o hacerse aplicar otra inyección, mientras que u n D I U
o u n implante n o biodegradable debe ser extraído por u n
trabajador de la salud capacitado. Además, los inyectables
son administrados fuera de la casa. Una mujer puede
mantener su intimidad y, si es necesario, puede usar el
inyectable sin conocimiento del marido o la familia (242,
329, 390).
Al igual que los anticonceptivos orales combinados de
estrógenos y progestinas, los inyectables son muy eficaces
para evitar los embarazos. A diferencia de las usuarias de
anticonceptivos orales, sin embargo, las mujeres que usan
inyectables de sólo progestinas n o experimentan los efectos secundarios menores asociados a los estrógenos,
como la náusea o el peligro raro pero más serio de coágulos sanguíneos. Por lo demás, las mujeres que están amamantando pueden preferir u n método de solo progestina,
puesto que los estrógenos pueden suprimir la producción
de leche (véase la pág. K-17).
INYECTABLES MENSUALES
La investigación de los inyectables mensuales -tanto de
los combinados de estrógeno y progestina, y de las formulaciones de sólo progestinas- se ha estado llevando a
cabo desde principios del decenio de 1960. A pesar de que
se han desarrollado más de 15 fórmulas, sólo tres se han
probado en grandes números de mujeres, y sólo dos se
comercializan. Las inyecciones mensuales de progestinas -con o sin estrógenos- entrañan una dosis más
baja de hormonas al mes que las inyecciones trimestrales.
La eficacia es alta, y los efectos secundarios, como las
irregularidades menstruales y la amenorrea, son menos
frecuentes que con las dosis trimestrales. Estas ventajas
deben ser sopesadas contra el inconveniente y el mayor
costo de 12 inyecciones en vez de 4 anuales y los posibles
efectos secundarios del estrógeno en algunos productos.
Según se informa, en los lugares en que se venden tanto
los inyectables mensuales como los trimestrales, las formulaciones mensuales suelen tener mayor aceptación
(404). Esto puede deberse a que el uso mensual corresponde al ciclo menstrual, o bien, a que el farmacéutico
promueve más activamente el producto mensual.
U n inyectable mensual, que combina 150 m g de acetofénido de dihidroxiprogesterona y 10 m g deenantato de
estradiol, l o comercializan a l o menos ocho compañías
farmacéuticas en América Latina y España con distintos
nombres comerciales, incluidos Perlutal y Tobasel (183,
513). Una dosis mensual, que consiste en la mitad de
dichas cantidades, .la comercializan a lo menos 4 compañías farmacéuticas en América Latina (199). En Estados Unidos, la Squibb Pharmaceutical Company retiró el producto
de dosis más alta, llamado Deladroxate, de las pruebas
clínicas hacia fines de los años sesenta, debido a que:
(1) las pruebas toxicológicas demostraron tumores en las
mamas de perros beagles e hiperplasia pituitaria en ratas,
y (2) n o fue posible determinar cabalmente la distribución
y la excreción del componente de estrógeno en el cuerpo
(183, 513).
El Deladroxate había sido probado en más de 20.000 ciclos.
N o se habían informado embarazos. Se había observado
sangrado irregular en aproximadamente u n 25 por ciento
de los ciclos. El porcentaje de mujeres que abandonó el
fármaco debido a problemas de sangrado osciló entre el
7,5 y el 26 por ciento (107, 183, 544). Tal como con el uso
del DMPA, el retorno de la fertilidad ~ u e d retrasarse.
e
Las
mujeres han quedado embarazadas'entre 1 y 39 meses
después de descontinuar las inyecciones (253, 544).
Otro inyectable mensual ampliamente probado, el CycloProvera, también ofrece protección anticonceptiva casi
completa y control relativamente bueno del ciclo menstrual (183,513). En tanto que las formulaciones iniciales de
Cyclo-Provera contenían dosis mayores (60, 464), el régimen actualmente estudiado entraña 25 m g de DMPA y
5 mg de cipionato de estradiol cada 28 días. En u n estudio
tailandés, más del 80 por ciento de 111 usuarias de CycloProvera informó apenas u n episodio de sangrado por ciclo, y sólo 7 por ciento de las mujeres n o menstruó durante más d e tres meses. La tasa de continuación después
de u n año fue del 79 por ciento, y después de dos años del
44 por ciento (270). El aumento de peso es u n efecto
secundario común. Los exámenes del suero sanguíneo y
POPULATlON REPORTS
las mediciones de la presión sanguínea n o demostraron
ningún cambio durante el uso (60,105,153,270,442,464).
Una investigación reciente de los niveles en el plasma
indican que la dosis de Cyclo-Provera puede ser reducida
aún más (60, 269). La OMS está estudiando inyecciones
con 12,5 m g de DMPA y 2,5 m g de cipionato de estradiol
(202). Actualmente n o se comercializa el Cyclo-Provera.
En la República Popular de China, el "lnyectable No l",
que consiste de 250 m g de caproato de 17-hidroxiprogesterona y 5 m g d e valerato de estradiol, probablemente
representa el 1 por ciento de todos los anticonceptivos.
Anualmente se fabrican cerca de 10 millones de dosis. Se
administran dos inyecciones durante el primer mes de uso
y una inyección mensual posteriormente (395). Los científicos chinos están estudiando dos nuevos inyectables. El
primero combina 25 m g de acetato de megestrol con 3,5
m g de 17P-estradiol; el otro, 80 m g de NET EN con 5 m g
de valerato de estradiol (594).
Los DlUs liberadores de hormonas disminuyen la pérdida de
La OMS también está estudiando inyectables mensuales
que combinan NET EN y valerato de estradiol (183, 579).
Para determinar la dosis adecuada, se están efectuando
estudios de dos regímenes -50 m g de NET EN con 5 m g
de valerato de estradiol y 25 m g de NET EN con 2,5 m g de
valerato de estradiol (202).
DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS
LIBERADORES DE PROGESTINAS
A comienzos de los años setenta se agregaron progestinas
naturales y sintéticas a los DIUs. Esta fue la primera vez
que se administraron hormonas anticonceptivas localmente y n o sistémicamente (46). El único D I U liberador de
progestina actualmente comercializado es el Progestasert,
u n dispositivo en forma de T, que contiene 38 m g de
progesterona liberada a una tasa constante de 65 p g diaria
por u n año (15). Esta cantidad de progesterona n o evita la
ovulación, pero sí suprime los cambios cíclicos normales
en el endometrio, haciendo que la implantación de u n
óvulo fertilizado sea poco probable (15, 463). U n dispositivo que contiene 52 m g de progesterona y diseñado para
durar por más de dos años fue probado en u n ensayo
realizado en varios centros (579). Se puso término al ensayo cuando las tasas de embarazo comenzaron a aumentar en los 20 a 22 meses (430).
Las principales ventajas del Progestasert, en comparación
con otros DIUs, son la menor pérdida de sangre y la
menor dismenorrea (menstruación dolorosa). Las desventajas principales son la necesidad de reemplazarlo una vez
al año, el sangrado intermenstrual y el manchado y, posiblemente, más embarazos ectópicos que con otros DlUs
(véase Population Reports, B-4, noviembre de 1983, DIUs:
un anticonceptivo apropiado para muchas mujeres).
Tanto la OMS como el Population Council están probando
DlUs en forma de T que liberan levonorgestrel. El dispositivo de la OMS contiene 10 m g de levonorgestrel. La baja
tasa de liberación -2 p g diarios- tiene por objeto evitar
efectos sistémicos. N o tiene por finalidad evitar la ovulación sino evitar los embarazos, mediante efectos locales
sobre el moco cervical y el endometrio. Se calcula que su
duración es de 10 años (575, 579). N o hay información
disponible acerca d e los resultados clínicos de este DIU.
POPULATION REPORTS
sangre menstrual y por consiguiente, quizás ayuden a evitar la
anemia. El Piogestasert (derecha) libera aproximadamente 65 pg
de progesterona diariamente durante cerca de un ano. El DIU de
levonorgestrel (izquierda), aún no comercializado, libera alrededor de 20 pg de hormona diariamente, por lo menos durante siete
años. Con ambos DlUs se presentan pocos embarazos.
El Population Council desarrolló inicialmente dos dispositivos -el primero contenía43 m g de levonorgestrel, liberado a una tasa de 20 p g diarios; el segundo contenía
56 mg, liberado a una tasa de 30 p g diarios (297, 376).
Debido a u n leve cambio en el procedimiento de fabricación, se ha producido u n dispositivo modificado que contiene 60 m g de levonorgestrel, liberado a una tasa diaria
de 20 pg; actualmente está en prueba (361). Estos DlUs del
Population Council -que liberan aproximadamente 10
veces la dosis diaria de levonorgestrel liberada por el
dispositivo de la OMS- evitan la ovulación en aproximadamente el 20 al 30 por ciento de las mujeres durante el
primer año de uso (373, 374).
Los DlUs liberadores de progestinas son altamente eficaces. Con el Progestasert, las tasas de embarazos son de
alrededor d e 2 a 3 por cada 100 mujeres p o r año. Con los
dispositivos liberadores de levonorgestrel del Population
Council las tasas de embarazos son aún más bajas. En dos
años n o se registraron embarazos en 163 mujeres que
usaron el dispositivo de 56 mg. A los dos años, la tasa de
embarazos en 164 usuarias del D I U de 43 m g fue de sólo
0,6. Se trata de una tasa de embarazos parecida a la que
presentan las usuarias de DMPA. (No se conocen a ciencia
cierta los efectos que puede tener en el feto en desarrollo
la liberación de progestinas en el útero, de ocurrir u n
embarazo.) Las tasas de continuación, a los dos años, han
sido del 55 por ciento aproximadamente (297, 376).
Los efectos secundarios más frecuentes de los DlUs liberadores d e progestinas son el sangrado o el manchado
intermenstruales. El número total de días de sangrado
aumenta hasta u n 42 por ciento comparado con los niveles
de preinserción (197,282,375,376,432,525). Sin embargo,
en &unos estudios, el número total de días de sangrado
en cada ciclo fue disminuyendo paulatinamente con el
tiempo (369, 376). Durante el primer año de uso, del 5,6 al
11 por ciento de las mujeres se hacen extraer el D I U
liberador d e progestinas debido al sangrado y10 dolor (15,
282, 369, 375, 376).
Aunque los DlUs liberadores de progestinas aumentan el
manchado, también disminuyen el volumen total de sangre perdida en hasta un 40 por ciento (197, 297, 298,302,
376,444). En un estudio de más de 300 mujeres usuarias de
DlUs liberadores de levonorgestrel, el 11 por ciento se
hizo amenorreicas en un año (375). La disminución de la
pérdida de sangre puede evitar la anemia. Entre mujeres
que usan DIUs liberadores de progestinas, los niveles
promedios de hemoglobina y ferritina en el suero son más
altos que los niveles de preinserción (206, 370, 423, 424,
575). También el dispositivo Progestasert y el DIU liberador
de levonorgestrel, del Population Council, probablemente disminuye en hasta un tercio la incidencia de dismenorrea (174, 375, 545, 583).
A pesar de que las pruebas son aún preliminares, el efecto
local de las progestinas sobre el endometrio y las trompas
de Falopio puede disminuir el riesgo de inflamación pélvica o infección. E l levonorgestrel hace que el moco cervical se ponga más espeso, lo que podría evitar la entrada de
bacterias al cervix. Por lo demás, el escaso sangrado menstrual no ofrecería un medio para la multiplicación de bacterias (296). En más de 15.000 meses-mujer de uso del DIU
liberador de levonorgestrel del Population Council, sólo
se extrajeron tres dispositivos debido a infección pélvica,
una tasa de 0,24 por 100 años-mujer de uso (297). Estudios
preliminares en pequeños números de mujeres sugieren
que la inflamación no bacteria1 de las trompas ocurre
menos frecuentemente entre usuarias del Progestasert
que entre usuarias de otros DlUs no hormonales (142).
Existen pruebas de que se pueden presentar más frecuentemente embarazos ectópicos en las usuarias de Progestasert que en las de otros DIUs. Un conjunto de pruebas clínicas arroja una tasa de aproximadamente cinco
embarazos ectópicos por 1.O00 años-mujer con respecto al
Progestasert (14, 1751, en comparación con 1,2 con respecto al Asa de Lippes y el Saf-T-Coi1y 0,96 en el caso de
los DlUs de cobre (473,506). En pruebas del DIU liberador
de levonorgestrel del Population Council se registró un
embarazo ectópico en más de 1.660 años-mujer de uso
(296). La tasa puede ser baja porque este DIU evita la
ovulación en algunas usuarias.
IMPLANTES
Los primeros implantes subdérmicos anticonceptivos, fabricados de tubos flexibles no biodegradables llenos de
hormonas y colocados bajo la piel, fueron desarrollados
en los años sesenta. Los implantes ofrecen la posibilidad
de un anticonceptivo de larga duración sin intervenciones
médicas frecuentes o acción continua de parte de la usuaria (466). Además, se cree que una liberqción continua y
relativamente constante del fármaco (denominada tasa de
liberacion de orden cero) (zero order release rate) causará
menos efectos secundarios que los inyectables, que inicialmente crean niveles muy altos de hormona en el
plasma, o que los anticonceptivos orales, que producen
fluctuaciones diarias de niveles de hormona (69, 469).
Modo de entrega
La mayoría de los implantes son fabricados de la elastómera polidimetisiloxano (Silastic) en una de dos formas:
Los implantes anticonceptivos que contienen levonorgestrel han
sido desarrollados por el Population Council. Los implantes, que
se colocan inmediatamente debajo de la piel, liberan progestina
lenta y continuamente. Hay dos sistemas en estudio: uno consiste en seis cápsulas (izquierda); el otro, en dos varillas.
moldeado en cápsulas huecas llenas de hormona, o
e moldeadas en varillas sólidas impregnadas de hor-
mona (véase la foto de esta página).
La mayoría de las varillas y cápsulas son de 2 a 4 cm de
largo, con un diámetro exterior de 2,4 mm. Pueden ser
colocadas debajo de la piel con una aguja hipodérmica
grande (calibre de trócar 10 a 11) (110, 476). Los implantes
deben ser insertados justo debajo de la piel, técnica que
requiere de un trabajador de la salud especialmente calificado. Se requiere anestesia local y el procedimiento completo demora entre 10 y 15 minutos. La extracción requiere
también anestesia local, porque se hace una pequeña
incisión -de alrededor de 5 cm de largo- en la piel,
sobre el implante. Si los implantes son insertados profundamente debajo de la piel, en el músculo, pueden ser
difíciles de encontrar y de extraer. Sin embargo, si los
implantes son colocados adecuadamente, la extracción es
más fácil. El Population Council recomienda colocar los
implantes en la parte interior del antebrazo o del brazo
superior. Los implantes colocados en las nalgas o en el
muslo tienden a desplazarse debajo de la piel y son mas
difíciles de extraer (501, 551). Los implantes biodegradables, que no necesitan extraerse a no ser que la mujer
desee quedar embarazada antes, se encuentran actualmente en las etapas iniciales de desarrollo (véase la pág.
K-31).
La cantidad de hormona liberada por los implantes puede
variar mucho, dependiendo de varios factores. Estos incluyen :
e El tipo de hormona usada. Algunas hormonas son de
difusión más rápida que otras, por lo que el implante
tiene una duración más corta. Si las hormonas son de
difusión más lenta el implante dura más, pero pueden
necesitarse más implantes para entregar una dosis
suficientemente grande para ser eficaz. Con todas las
hormonas la cantidad liberada disminuye con el
tiempo, aunque con algunas la tasa se estabiliza después de los primeros meses (364).
La superficie de la varilla o cápsula. A medida que
aumenta la superficie del implante, la tasa de hormona liberada aumenta.
El tipo de implante. Las varillas tienen una tasa de
liberación entre tres y cuatro veces más rápida que la
POPULATION REPORTS
mamas de perros beagles (97). La progesterona y la progestina ST 1572 causaron inflamación en torno al lugar del
implante (97). El acetato de clormadinona y los compuestos más nuevos lynestrenol y R 1364 se difunden a través
de la membrana tan rápidamente, que incluso cuatro o
tos más nuevos linestrenol y R 1364 se difunden a través
de la membrana tan rápidamente, que incluso cuatro o
cinco cápsulas durarían menos de u n año (97). El gestrigona, también llamado metilnorgestrienona o R 2323, aumentó los niveles de las transaminasas (enzimas hepáticas), sugiriendo una perturbación de la función hepática.
También causó efectos secundarios androgénicos, como
el acné y el crecimiento de vello (12,102,112). Más recientemente, se probaron la noretindrona y el acetato de noretindrona pero se abandonaron porque las tasas de embarazas eran demasiado altas (97,114,381,382,413,496,501,
562). La adición de estrógenos a los implantes de progestinas también incrementó las tasas de embarazos (97).
cápsula, porque la hormona recorre una distancia menor para llegar a la superficie del implante (364).
o El número de varillas o cápsulas utilizadas. Se han
probado de 1 a 12.
o Esterilización del implante. Algunas varillas y cápsulas
n o deben ser esterilizadas por irradiación, puesto que
ésta tiende a disminuir la tasa de liberación del fármaco (364).
Caracterkticas d e las usuarias (277, 349, 363, 364, 551,
553). N o está claro por qué varía la tasa de liberación
entre las mujeres. En algunas mujeres se forma u n
tejido denso y fibroso alrededor de los implantes que
tal vez retrase la liberación de hormona (238, 364),
aunque ello n o parece aumentar las tasas de embarazos (238). La tasa en la cual el fármaco entra a la
circulación sanguínea parece depender, en parte, del
riego sanguíneo local, la cantidad de grasa corporal y,
posiblemente, de la actividad física de la persona (58,
111).
Las hormonas más prometedoras probadas hasta la fecha
son:
el ST 1435,
la norgestrienona,
o el levonorgestrel (98, 295).
En ensayos clínicos con una a cinco cápsulas de ST-1435,
una progestina derivada de la testosterona, se informan
tasas de embarazos de uno o menos por 100 mujeres-año,
y pocos efectos secundarios (103, 104, 295). N o obstante,
estos implantes sólo duran alrededor de seis meses (103).
Hormonas probadas
En las últimas dos décadas se han probado por l o menos
10 compuestos en implantes, en u n total superior a las
5.000 mujeres (97, 110). Varios de ellos resultaron inadecuados para el uso anticonceptivo. Por ejemplo, el acetato
de megestrol, la primera progestina usada en pruebas
clínicas de implantes (99,100,115,498,499), fue eliminado
después de que pruebas toxicológicas, a principios de los
años setenta, demostraron que causaban nódulos en las
Figura 5. Promedio d e niveles de levonorgestrel en el plasma o suero sanguíneo durante el primer mes
de uso de cinco anticonceptivos
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
27
26
Días
-Anticonceptivo
OvraP
oral
--- Anillo vagina1 del
Population CouncilZ
....Implante
Norplanf
---Anillo Vagina1 de
la OMS4
-DIU del Population
Counci15
1 Cada píldora contiene 250 pg de levonorgestrel (500 pg de dl-norgestrel) y 50 pg de etinil estradiol. Fuente: adaptada de Brenner y col. (69).
?Latasa de liberación diaria de este anillo oscila de 206 a 333 pg de levonorgestrely 175 a 254 pg de estradiol. Este anillo, con un diámetro exterior de 61 mm,
libera hormona aproximadamente a la misma tasa que el anillo de 58 mm, actualmente sometido a prueba por el Population Council. Fuente: adaptado de
Mishell y col. (342).
3La tasa de liberación diaria de Norplant (6 cápsulas) es aproximadamente 68 pg de levonorgestrel durante las primeras semanas de uso, disminuyendo hasta
cerca de 40 pg a fines del primer año de uso y hasta 30 pg a fines del quinto año (635). Fuente: Croxatto y col. (111).
4La tasa de liberación diaria para el anillo de la OMS es de aproximadamente 20 pg de levonorgestrel. Fuente: Landgren y col. (279).
5La tasa de liberación diaria de este DIU es de aproximadamente 20 pg de levonorgestrel durante el primer año de uso. Fuente: Luukkainen y Nilsson (297).
La progestina levonorgestrel se siendo utiliza en varios métodos anticonceptivos, incluidos anticonceptivos orales combinados de
estrógeno-progestina, anillos vaginales, DlUs e implantes. Los niveles hormonales promedio en el plasma o suero sanguíneo de las
usuarias reflejan los distintos modos de administración. Los anticonceptivos orales producen fluctuaciones diarias de los niveles. Con el
anillo vaginal del Population Council, destinado a evitar la ovulación, los niveles suben durante la primera semana de uso, y después
disminuyen paulatinamente. Durante los períodos siguientes de uso, el nivel es casi constante y de aproximadamente2 ng/ml. Los niveles
de levonorgestrel se mantienen bajos y constantes con el anillo vaginal de la OMS, que no evita la ovulación constantemente, con el DIU
del Population Council y con el implante Norplant. Con todos los métodos anticonceptivos hormonales, los niveles varían considerablemente en distintas mujeres.
POPULATION REPORTS
K-27
Los implantes de ST 1435 pueden ser quizás un buen anticonceptivo para mujeres lactante~,porque el ST 1435 secretado en la leche materna tal vez resulte inactivo en los
niños (295).
Los implantes de norgestrienona (o R 2010) tienen también una duración relativamente corta (101, 125, 471):
aproximadamente 18 a 24 meses por seis cápsulas (97). En
un ensayo aleatorio doble ciego, la tasa de embarazos al
año calculada según el método actuarial de tablas de vida
fue de 3,5 por 100 mujeres, es decir, significativamente
más alta que la tasa de 0,6 de los implantes de levonorgestrel (402). Sin embargo, el abandono debido a irregularidades menstruales fue significativamente menos frecuente
que en el uso de los implantes de norgestrienona: 4,3 por
100 mujeres después de un año, comparado con 12,3 en el
caso de los implantes de levonorgestrel (402).
Implantes de levonorgestrel
El Population Council, que ha apoyado gran parte de la
investigación sobre implantes, favorece el levonorgestrel
porque el fármaco se difunde lentamente a través del
portador y es altamente eficaz en pequeñas cantidades. El
Population Council ha desarrollado y está probando dos
sistemas. El primero, llamado Norplant, consiste en seis
cápsulas, cada una de las cuales contiene 36 mg de levonorgestrel. Se calcula que la duración eficaz de este sistema es de por lo menos cinco años (124,480).
En las primeras semanas de uso los implantes liberan un
total de aproximadamente 68 pg de levonorgestrel cada
día. La cantidad disminuye paulatinamente hasta cerca de
40 pg al final del primer año y 30 pg a fines del quinto
(635). Esto equivale a cerca de una quinta parte del levonorgestrel contenido en la dosis más baja de los anticonceptivo~orales combinados. En 1983, se autorizó el uso de
Norplant en Finlandia. El Population Council proyecta empezar con los procedimientos de registro de Norplant en
más de 40 países en los próximos cuatro años (652).
Asimismo, el Population Council está patrocinando ensayos en los Estados Unidos, Europa y América Latina, en los
que se compara el Norplant con el sistema Norplant 11,
que consiste en dos varillas en lugar de seis cápsulas.
Cada varilla contiene 70 mg de levonorgestrel. La tasa de
liberación diaria de ambas varillas es de aproximadamente
50 pg (361). Puesto que consiste en dos y no seis implantes, el Norplant 11puede resultar menos visible y más fácil
de insertar y extraer. En consecuencia, puede ser más
aceptable para las mujeres. El Population Council se propone solicitar la aprobación de la US FDA para el uso de
Norplant IIen los Estados Unidos (361).
En dos ensayos clínicos de larga duración con cápsulas de
Norplant se informan tasas de embarzaos en tres años
inferiores a 1 por 100 mujeres. En un estudio chileno de
101 mujeres, no hubo embarazos en cinco años (124,126).
La tasa de continuación a los cinco años calculada según el
método actuarial de tablas de vida fue del 54 por ciento
(124). En un ensayo mayor realizado por el comité Internacional de Investigaciones en Anticoncepción (International Committee for Contraception Research) (ICCR) del
Population Council en varios centros en seis países latinoamericanos y escandinavos, se informó una tasa de embarazos de 0,7 en tres años (476).
Hubo un embarazo ectópico con los implantes de levonorgestrel, durante los primeros tres años de uso, ó 0,7
por 1.000 años-mujer. No está claro si aumentará la frecuencia de embarazos ectópicos con los implantes de
levonorgestrel según la duración del uso. Durante el primer año de uso, la ovulación ocurre en aproximadamente
el 1-0 por ciento de los ciclos menstruales. En los años
subsiguientes, sin embargo, a medida que la tasa de liberación de levonorgestrel disminuye hasta alcanzar entre 30
y 40 pg diarios (635), la ovulación ocurre más frecuentemente, entre 30 y 75 por ciento de los ciclos, aproximadamente (113).
Efectos secundarios
Los implantes, como otros anticonceptivos de sólo progestinas, interrumpen el ciclo menstrual. En dos estudios,
las tasas de abandono, calculadas según el método actuarial de tablas de vida, debido a irregularidades menstruales entre usuarias de cápsulas Norplant fueron del 7 y 9,5
por ciento después de un año. Esto representa cerca de la
mitad de los abandonos del uso en el primer año (126,
476). El sangrado prolongado e irregular es la queja más
común (480).
Las irregularidades menstruales disminuyen con el
tiempo. En el estudio de la ICCR, por ejemplo, durante los
primeros tres meses posteriores a la inserción, el 36 por
ciento de las mujeres tuvieron 31 o más días de sangrado y
sólo el 12 por ciento en el noveno a décimosegundo mes.
Hubo amenorrea de más de 60 días en el 32 por ciento
durante los tres primeros meses, y en el 24 por ciento en
el noveno a décimosegundo mes (148). La utilización de
implantes con una mayor tasa de liberación diaria de levonorgestrel parece disminuir el sangrado prolongado e irregular y aumentar la amenorrea (148). A pesar del sangrado
frecuente y prolongado que se presenta con implantes, la
pérdida de sangre menstrual promedio puede ser menor
que antes de la inserción y puede disminuir aún más con
el tiempo (372). El hematócrito promedio y los niveles
promedio de hemoglobina en las mujeres que usan Norplant de seis cápsulas, no cambian o bien aumentan con el
tiempo, un efecto beneficioso (12, 147, 372, 402).
El abandono del uso debido a irregularidades menstruales
se puede disminuir sustancialmente si las mujeres reciben
asesoramiento antes de la inserción y durante los primeros meses de uso. En un estudio, la tasa de abandono de
usuarias que no habían sido cuidadosamente informadas
sobre los efectos secundarios fue del 10,5 después de un
año (403). En un segundo grupo de usuarias, a las cuales se
advirtió que los problemas de irregularidades menstruales
iban a disminuir y que el sangrado irregular no tenía efectos adversos, la tasa fue del 5,2 (475, 476).
Los implantes de levonorgestrel causan aparentemente
pocos efectos secundarios sistémicos, fuera de las irregularidades menstruales:
e El promedio de aumento de peso es pequeño: entre
1,4 y 2,7 kg en el primer año de uso (147, 403).
No se han observado cambios en la presión sanguínea
o en el metabolismo de carbohidratos o Iípidos (112,
126,147) o en niveles de transaminasa (enzimas hepáticas) (12, 112).
En un estudio, las usuarias de larga duración de Norplant presentaban niveles más bajos de colesterol y
trigliceridas que las usuarias de DIUs, un efecto beneficioso. Los niveles de colesterol de lipoproteínas de
alta densidad fueron los mismos en-ambos grupos
(109).
POPULATION REPORTS
Los informes sobre los niveles de cortisol en el plasma
n o son concluyentes, pero no se han observado síntomas clínicos de hipoadrenalisrno (109, 112, 126).
Efectos secundarios andrógenicos, que incluyen el
crecimiento de vello y acné, han ocurrido en hasta el
15 por ciento de las mujeres en un estudio de cinco
años, pero rara vez han conducido al abandono (124).
Sin embargo, en otros estudios, estos efectos secundarios, que pueden ser causados por las progestinas,
n o fueron más comunes en usuarias de implantes que
en usuarias de DlUs de cobre (403).
Aproximadamente el 11 por ciento de las 101 muieres
en los ensayos chilenos con Norplant, tuvieron dolores en el abdomen inferior y u n ensanche temporal de
las trompas de Falopio y los ovarios. Una mujer debió
operarse debido al aumento de tamaño de quistes
foliculares. Los síntomas desaparecieron espontáneamente en las otras mujeres (126). También se han
registrado dolor y ensanchamiento de los anexos en
hasta el 40 por ciento de las mujeres usuarias de
implantes con acetato de megestrol y otras hormonas
(114, 116).
Entre el 15 y el 33 por ciento de usuarias de Norplant
sufrió cefaleas, nerviosismo o depresión, pero este
porcentaje fue inferior al de u n grupo de control que
usaba DIU de cobre (403).
Las infecciones en el lugar del implante son raras.
Menos de una mujer entre 100 ha presentado signos
de inflamación local (476).
El efecto anticonceptivo de los implantes Norplant es reversible mediante la extracción del mismo. De 53 mujeres
que querían concebir, el 77 por ciento quedó embarazada
al año siguiente de la extracción (474). El tiempo de concepción no es afectado por la duración del uso (124, 474).
Aceptación
Es difícil medir la aceptación de los implantes en los programas nacionales de planificación familiar, puesto que
sólo se han probado en ensayos clínicos relativamente
pequeños, que abarcan a participantes muy selectos. Las
pruebas preliminares sugieren que la mayoría de las usuarias está muy satisfecha. En los dos ensayos clínicos, las
tasas de continuación después de un año fueron del 76 y
el 87 por ciento (124, 476). Sin embargo, la aceptación
varió en diferentes países. Las tasas de continuación después de dos años oscilaron entre el 38 por ciento en la
República Dominicana y el 75 por ciento en Chile (480).
Alrededor del 80 al 85 por ciento de las mujeres que
participaron en el estudio de la ICCR recomendó los implantes a sus amigas o parientes. La facilidad de uso fue la
ventaja más citada del método. A muchas mujeres les
gustó también la ausencia de efectos secundarios, la alta
eficacia y su larga duración. Las desventajas principales
mencionadas por algunas mujeres fueron las irregularidades menstruales y otros efectos secundarios. La mayoria
de las mujeres sintió poco malestar durante la inserción
del implante. N o obstante, cerca del 30 por ciento encontró dolorosa la extracción v el 10 al 12 Dor ciento informó
molestias menores o malestar durante el uso del implante
(480).
A diferencia de otros métodos, los implantes son a veces
visibles bajo la piel y pueden ser observados por rniembros de la familia y amigos. Esto puede perturbar a algunas
mujeres. Sin embargo, la visibilidad de los implantes n o
POPULATION REPORTS
provocaron reparos durante los ensayos clínicos. Aproximadamente el 40 por ciento informó que amigos y parientes habían notado los implantes. S610 a una cuarta parte
de estas mujeres les molestó este hecho. Sólo el 7 por
ciento consideró la visibilidad de los implantes la característica que más les disgustó (480). A diferencia de la
práctica de colocar los implantes en el antebrazo, ahora se
colocan en la parte interna del brazo superior y, por l o
tanto, resultan quizá menos visibles (474).
ANILLOS VAGINALES
Los anillos vaginales liberadores de hormonas, fabricados
inicialmente a fines de los años sesenta y comienzos de
los años setenta, utilizan portadores de Silastic (polidimethilsiloxano), el mismo material usado en los implantes subdérmicos anticonceptivos. Los anillos, tubos circulares que contienen hormona, son insertados en la vagina,
alrededor del cewix. Estan diseñados para permanecer en
la vagina sea por tres semanas o por cerca de tres meses,
según el tipo de anillo. A diferencia de las usuarias de
otros métodos de duración prolongada, las mujeres pueden fácilmente empezar a usar y1abandonar los anillos
vaginales. No está claro, sin embargo, si los anillos vaginales serán más aceptables que los diafragmas u otros métodos de barrera, que son más baratos y que prácticamente
n o tienen efectos secundarios.
Se han fabricado anillos vaginales de distintos tamaños y
diseños. Los anillos actualmente en prueba tienen u n diámetro exterior de 50 a 60 mm y un espesor de 7,5 a
9,s mm. A diferencia de los diafragmas, los anillos n o
necesitan ser acomodados con precisión, puesto que n o
actúan como barreras a los espermatozoides (135). Sin
embargo, el tamaño del anillo puede afectar la comodidad
de la usuaria. La erosión vagina1 y la irritación son raras
con los anillos actualmente en uso, pero era frecuente con
anillos más grandes y rígidos, así como con los más delgados (339, 341, 345).
Las tasas de liberación hormonal de los anillos varían mucho, según el diseño del anillo así como de la solubilidad
de la hormona (362). Se han probado cuatro diseños. El
anillo homogéneo, impregnado en forma igual y completa
con hormona, liberaba inicialmente mucha hormona y
después disminuía marcadamente (362). El anillo de franja,
o anillo de colágeno, contenía toda la hormona en una
pequeña banda de colágeno moldeada en la circunferencia externa del anillo. La banda frecuentemente se quebraba o se desprendía del anillo (170,434, 539). Estos dos
diseños han sido abandonados. Actualmente, el Population Council y la OMS están estudiando los anillos de
corteza y de núcleo. El diseño de corteza (shell) consta de
una parte central libre de hormona, rodeada por una estrecha franja llena de hormona que a su vez, está cubierta
por u n tubo de Silastic. En el diseño de núcleo (core), toda
la hormona está en una núcleo central de 3,s m m de
diámetro (278, 434). Em ambos diseños, toda la hormona
recorre aproximadamente la misma distancia antes de ser
liberada, por lo que la tasa de liberación es relativamente
estable (434).
El desarrollo de anillos vaginales ha adoptado dos enfoques distintos. Uno consiste en u n anillo que libera sufi-
ciente hormona para inhibir la ovulación. Estos anillos
están destinados al uso intermitente. En el régimen más
ampliamente probado, el anillo se deja en la vagina durante tres' semanas y después se extrae por una semana
para ocasionar sangrado de privación. Alternativamente,
puede ser extraído hasta por cinco días seguidos si hay
sangrado intermenstrual (511, 537). El único anillo que
inhibe la ovulación, actualmente en estudio, es un anillo
de progestina y estrógeno combinado, desarrollado por el
Population Council.
El segundo enfoque, seguido por la OMS y por investigadores chinos (5941, es un anillo que libera bajos niveles de
sólo progestinas. Se cree que evita el embarazo mediante
efectos locales en el moco cervical y el endometrio, sin
evitar la ovulación. El anillo de la OMS se usa continuamente, durante tres meses, y no es necesario extraerlo
cada mes (128, 380).
Anillo vagina1 de levonorgestrel-estradiol combinado
Los primeros anillos vaginales que evitaban la ovulación
utilizaban sólo progestinas. Se probaron y descartaron
varias hormonas, debido a frecuente sangrado irregular y
otros problemas (8, 241, 339, 341, 343, 345, 434, 508, 538,
540). En 1978 se agregó estradiol a un anillo liberador de
levonorgestrel, para lograr un patrón mensual más regular
de sangrado y para reducir la frecuencia de sangrado intermenstrual (342). Este anillo combinado es de diseño de
corteza (shell ring) y contiene aproximadamente 100 mg
de levonorgestrel y 50 mg de estradiol. Se ha fabricado en
dos tamaños de diámetro exterior: 58 mm y 50 mm (477).
La tasa promedio de liberación -250 a 290 pg de levonorgestrel y 150 a 180 p g de estradiol- evita la ovulación en
la mayoría de los ciclos (342, 510). Los anillos son eficaces
por lo menos durante seis meses (361).
Los resultados de un amplio ensayo reciente, realizado en
varios centros, indican que los anillos vaginales combinados son tan eficaces para evitar embarazos como los anticonceptivo~orales de baja dosis. Más de 1.100 usuarias
del anillo de dos tamaños fueron comparadas con 533
usuarias del anticonceptivo oral combinado de baja dosis
Nordette, que consiste en 0,15 mg de levonorgestrel y
0,3 mg de etinil estradiol. Las tasas de embarazos después
de un año, calculadas según el método actuarial de tablas
de vida, fueron similares para los tres grupos: 1,8 por 100
mujeres usuarias del anillo de 50 mm o los anticonceptivos
orales, y 0,7 para usuarias del anillo de 58 rnm (477).
En este ensayo, porcentajes similares de mujeres dejaron
de usar los dos métodos debido a efectos secundarios: al
año, aproximadamente 23 por 100 usuarias del anillo y 19
por 100 usuarias de anticonceptivos orales.
Sin embargo, los efectos secundarios fueron distintos. Los
problemas vaginales -principalmente secrecionesfueron motivo de que del 5 al 7 por ciento de las usuarias
de anillo abandonara el método; ninguna usuaria de anticonceptivo~orales lo abandonó. Los exámenes médicos
demostraron que los problemas vaginales, especialmente
la vaginitis, leucorrea y otras secreciones, fueron significativamente más comunes entre usuarias de anillos que entre usuarias de anticonceptivos orales. Otros efectos secundarios, como las cefaleas, náusea y mareos, eran
menos comunes entre las usuarias del anillo (478).
A pesar del estrógeno, el sangrado intermenstrual sigue
siendo un problema. Aproximadamente el 7 al 8 por
ciento de las mujeres abandonaron los anillos debido a
problemas menstruales, en comparación con el 4 por
ciento de las usuarias de anticonceptivos orales (477). Después del primer mes de uso, las usuarias de anillos tuvieron un promedio de alrededor de 5 días de sangrado y
manchado cada mes. Cerca del 10 por ciento de las mujeres, sin embargo, tuvo 4 o más días de sangrado intermenstrual o manchado durante las tres semanas en que el
anillo estuvo in situ (479). En varios estudios más pequeños, la frecuencia de sangrado intermenstrual ha variado
(330, 342, 435, 509).
Los anillos vaginales pueden ser insertados y extraidos fácilmente
por la usuaria. El anillo del Population Council (arriba) contiene
levonorgestrel y estradiol, y permanece en la vagina durante tres
semanas a la vez. El anillo de la OMS (abajo) s61o contiene
levonorgestrely puede permanecerin situ por tres meses. Ambos
anillos causan algo de sangrado irregular y manchado.
K-30
Otros efectos secundarios a corto plazo del anillo combinado parecen ser leves. La hemoglobina y el hematócrito,
la presión sanguínea, los factores de coagulación, la función hepática y el metabolismo de carbohidratos no resultan significativamente afectados (7, 330, 342,435,478). Sin
embargo, los niveles de colesterol de lipoproteínas de alta
densidad en el plasma son marcadamente más bajos (5,
426,433), y permanecen bajos durante hasta un año de uso
(6). Se supone que esto puede ser un efecto adverso, pero
el significado clínico del cambio no está claro.
Se desconocen los efectos a largo plazo. Aún queda por
determinar si la administración directa local de estrógenos
durante largos períodos de tiempo tiene efectos a largo
plazo en la vagina y el cervix. (46,128,170). DespuCs de un
POPULATION REPORTS
año de uso, los frotis cervicales siguen normales (330). De
acuerdo con un estudio de dos años, que actualmente
lleva a cabo el Population Council, los anillos producen
principalmente un efecto progestacional en la vagina
(361).
Anillos d e levonorgestrel d e baja dosis
Desde 1972, la OMS ha patrocinado investigaciones para
desarrollar un anillo vaginal con una baja tasa de liberación. Este anillo está diseñado para evitar la concepción
sin inhibir constantemente la ovulación Dara así disminuir
la exposición a hormonas. Uno de los primeros anillos de
este tipo liberaba cerca de 50 pg de noretindrona diariamente, que redundaba en una tasa de embarazos superior
a 6 por 100 anos-mujer (128,170,572,578). Desde 1980, las
investigaciones se han centrado en un anillo que libere
20 pg de levonorgestrel diarios, durante por lo menos
90 días: el anillo Varlevo-20 (579). Este anillo es de diseño
de núcleo (core ring) y contiene aproximadamente 6 mg
de levonorgestrel (78). El diámetro exterior es de 55,6 mm
y el anillo tiene 9,s mm de espesor (128). Un ensayo
clínico que abarca a cerca de 500 mujeres se lleva a cabo
en 13 países. La OMS está desarrollando otro anillo que
durará un año (431).
Con el anillo Varlevo-20, los patrones normales de ovulación y de sangrado parecen ser sólo levemente alterados.
En pequeños ensayos, se suprimió la ovulación en 20 a
50 por ciento de los ciclos (128,279,578,579). Las pruebas
postcoito encontraron un moco cervical impenetrable al
semen en 11 de 12 ciclos (578). Se informó un embarazo,
en relación con este método, en 554 meses-mujer de uso
(128). No se ha eliminado completamente el sangrado
irregular, pero en promedio es muy leve (128).
Aceptación
Es incierto cuán aceptables resultarán los anillos vaginales.
En comparación con otros métodos, el anillo ofrece una
serie de ventajas. Aunque es completa y fácilmente controlado por la usuaria, no exige una actividad diaria como
tomar una píldora. El anillo permanece puesto y por lo
tanto, a diferencia del diafragma, no tiene que ser insertado antes de las relaciones sexuales. Requiere relativamente poco cuidado. Por otro lado, los anillos pueden
combinar algunos de los inconvenientes de los métodos
vaginales con algunos de los problemas sistémicos de las
hormonas. Además, la idea de usar un anillo vaginal causa
extrañeza. Es necesario que las mujeres manipulen sus
genitales y que dejen un objeto en la vagina por un largo
período de tiempo.
Mientras que las tasas de abandono debido a efectos
secundarios fueron similares en el estudio mayor comparativo de los anillos combinados con los anticonceptivos
orales, un importante número de usuarias de anillo lo
abandonó debido a problemas relacionados con el uso:
aproximadamente el 4 al 6 por ciento de usuarias de anillos, frente al 2 por ciento de las usuarias de anticonceptivos orales. Las dificultades y "desagrados" al insertar y
extraer los anillos fueron las razones principales. Por lo
demás, varias mujeres perdieron sus anillos (477). El limpiar y guardar el anillo inhibidor de ovulación, durante
una semana al mes, puede resultar difícil en algunas situaciones. Un 15 a 20 por ciento de las usuarias de anillos
informaron su expulsión parcial o total (477). Las expulsiones ocurren frecuentemente cuando las mujeres se acuclillan o defecan (170,330). En un estudio de un año sobre 39
POPULATION REPORTS
mujeres en India, éstas usaron anillos combinados de
progestinas-estrógenos con un diámetro exterior de
61 rnm y un espesor de 9,s mm. Hubo 16 expulsiones y
tres mujeres abandonaron su uso por esta razón (330). La
OMS está considerando la fabricación de anillos de distintos tamaños, adecuados para mujeres nulíparas o multíparas, para disminuir los deslizamientos y expulsiones (579).
Los anillos vaginales están diseñados para permanecer en
la vagina durante las relaciones sexuales. No obstante, en
un estudio en la República Dominicana y el Brasil, cerca
del 25 por ciento de las mujeres de ambos países se sacaban ocasionalmente o siempre el anillo antes del coito.
Aproximadamente 8 por ciento de los hombres brasileños
y 24 por ciento de los dominicanos señalaron cierta incomodidad durante el coito debido al anillo (146).
NUEVAS INVESTIGACIONES EN METODOS DE
DURACION PROLONGADA
Las investigaciones en este complejo campo, aquí sólo
brevemente descritas, centran sus esfuerzos en:
la síntesis de nuevas hormonas de larga duración y
encontrar nuevos sistemas de entrega.
Las pruebas humanas de estos nuevos métodos han sido
limitadas.
Sistemas biodegradables
Los sistemas biodegradables entregan un fármaco en un
portador que se disuelve lentamente en los tejidos del
cuerpo. Se están estudiando dos tipos: (1) implantes colocados bajo la piel y (2) microcápsulas -hormona en un
portador de polímero biológicamente inactivo- que se
inyectan intramuscularmente. Ambos métodos permiten
Un nuevo tipo de inyedable de duraci6n prolongada consiste
en micropartículas biodegradables, que liberan pequehas cantidades de ~rogestinasdurante tres a seis semanas. En esta fotomicrografía, Gbtenida mediante microscopio electrónico, se
muestran las microcámulas de noretindrona maanificadas 500
veces. Estas microcáp&las evitan la ovulación durañte tres meses.
(Cortesía de T.R. Tice)
K-31
una liberación relativamente constante de hormona, evitando los altos niveles iniciales que ocurren con los inyectables. No es necesario remplazar un dispositivo biodegradable después de que la hormona se ha agotado, como
sucede con los implantes no biodegradables de Silastic o
los DlUs liberadores de progestinas. De hecho, la mayoría
de los sistemas biodegradables, como las inyecciones, no
puede ser extraída ni detenidos sus efectos a voluntad (46,
601).
Se han estudiado numerosos compuestos como portadores biodegradables. Estos incluyen el poli(ácido láctico)
(44, 45, 46, 601), el polilactido y el poliglicólido (195), la
poli(e-caprolactona) (399), los polipeptidos (639), y poliortoésteres (398, 601). La OMS y el Instituto Nacional de
Salud Infantil y Desarrollo Humano de los Estados Unidos
(US National lnstitute of Child Health and Human Development) (US NICHD) han efectuado pruebas preliminares utilizando sistemas de entrega de implantes biodegradables, (biodegradable implant delivery systems) (BIDS),
consistentes en portadores de poliortoésteres que contienen sea noretindrona (BIDS-NET) o levonorgestrel (BIDSNOC). El trabajo en estos implantes se descontinuó porque causaron picazón local e inflamación (168, 579).
US NICHD ha comenzado pruebas toxicológicas con un
implante llamado Capronor, que consiste de un solo tubo
de poli(^-caprolactona). El tubo libera de 20 a 40 pg de
levonorgestrel diarios y es eficaz por un año. El portador
puede ser extraído a voluntad y no se biodegrada hasta
dos o tres años después de la implantación, mucho después de que el fármaco se ha acabado (168, 579). Las
pruebas iniciales demostraron que le Capronor evitaba la
ovulación en 8 mujeres en un ciclo cada una (632).
Lee Beck y colegas han desarrollado microcápsulas de
copolímeros de dl-poli(ácido láctico) y acído poliglicólico
que contiene cristales de noretindrona (NET) (43, 287)
(véase la foto, p. K-31). Una inyección contiene microcápsulas de muchos tamaños. Las cápsulas más grandes liberan hormonas a una tasa más lenta que las cápsulas más
pequeñas. En consecuencia, el número y el tamaño de las
microcápsulas determinan la tasa y la duración de la liberación de hormona (44,45, 505). En pruebas preliminares,
una inyección de tres meses, con un total de 75 mg de
NET, liberó aproximadamente 500 a 800 pg de hormona
por día. Esta dosis suprimió la ovulación. Todas las mujeres tuvieron ciclos menstruales irregulares y manchado.
Las investigaciones continúan también sobre microcápsulas que contienen norgestimato. Estudios en mandriles
demostraron que el norgestimato no altera el endometrio
ni los patrones menstruales (43). Están asimismo en desarrollo microcápsulas que contienen estradiol (43).
US NlCHD está patrocinando investigaciones sobre un
implante de 6 meses de micropartículas de poliactida, que
contienen levonorgestrel. Se calcula que los estudios toxicológicos se iniciarán en 1984 (168).
lnyectables
Varias nuevas hormonas se encuentran en estudio. En
Brasil, E.M. Coutinho y colegas descubrieron que una
dosis de 200 mg de una nueva progestina, ORC 2154,
evitaba la ovulación de 5 a 10 meses. Se registraron irregularidades menstruales parecidas a las que se presentan
con el uso del DMPA. Las pruebas químicas de sangre
fueron normales (106). En la República Federal de Alemania los estudios preliminares sugieren que dosis de 50 mg
de dos nuevos ésteres de progestinas, el glicotridecanoato
de NET y el glicotridecanoato de levonorgestrel evitaron la
ovulación de cuatro a cinco meses (225).
Más de 200 nuevas progestinas de larga duración han sido
sintetizadas por centros de investigaciones en los 12
países participantes del Programa de Síntesis Química de
la OMS. El US NICHD ha investigado la actividad biológica
de estos ésteres (168). Cuatro ésteres de levonorgestrel
tuvieron el doble de duración que el DMPA. Las pruebas
toxicológicas con animales en los ésteres más prometedores se iniciaron en 1982 (579).
Píldoras combinadas mensuales
Diversos anticonceptivos orales que se toman una vez al
mes se están utilizando en China. A diferencia de la mayoría de los demás métodos hormonales, casi todas las
píldoras de uso mensual contienen un estrógeno, el quinestrol, que se almacena en la grasa corporal y es liberado
lentamente con el tiempo (55, 308). La píldora china mensual más comúnmente usada combina 3 mg de quinestrol
con 12 mg de dl-norgestrel (144). Otras progestinas en uso
incluyen el acetato de megestrol, clormadinona y 16-metileno clormadinona. En Beijing, durante 1979, se produjeron cerca de 3 milliones de píldoras de duración prolongada, suficiente para 200.000 mujeres al año (395). La
primera píldora se toma en el quinto día del ciclo menstrual; la segunda pildora 20 días después. Enseguida se
toma una píldora cada cuatro semanas. Este régimen parece ser altamente eficaz, aunque no se ha informado de
las tasas exactas de eficacia (144, 594). Tal como los anticonceptivo~orales diarios, las píldoras mensuales aumentan temporalmente los niveles de colesterol y triglicéridos, y afectan desfavorablemente la respuesta de la mujer
a la prueba de tolerancia de glucosa. No se han observado
cambios importantes en la presión sanguínea ni la función
hepática. Estudios animales y humanos indican que no hay
riesgo adicional de nódulos a las mamas o cáncer cervical,
de acuerdo con informes chinos (144, 594). Se comprobó
hiperplasia endometrial en cerca de la mitad de las usuarias de píldoras que contienen clormadinona. Por el contrario, sólo el uno por ciento de las usuarias de anticonceptivo~orales mensuales que contienen dl-norgestrel
registraron hyperplasia endometrial (144).
En Estados Unidos y América Latina, las investigaciones de
principios de los años setenta se centraron en una píldora
que contenía 2 mg de quinestrol y 2,5 mg de la progestina
acetato de quingestanol. Estas investigaciones se abandonaron debido a las altas tasas de embarazos (338,547). Por
lo demás, los efectos secundarios eran muy comunes,
incluidos el sangrado menstrual prolongado y copioso,
náusea y vómitos, y un aumento de secreción de moco
(55, 281, 308, 338, 346).
Varias otras píldoras anticonceptivas de larga duración se
usan en China. La píldora mensual ~ r o ~ e s tNo
i n1 contiene
50 mg de una nueva progestina, el 3-cyclopentyl propionato de acetato de megestrol, y 0,25 mg del estrógeno
quinestrol. Desde 1979 se han desarrollado además nueve
diferentes "píldoras de vacaciones". Estas píldoras han
sido diseñadas para parejas que viven separadas y sólo se
juntan durante las vacaciones. Según el tipo y la cantidad
de hormona, algunas de estas píldoras se toman todos los
días de la vacación; otras, sólo dos veces a la semana o
menos. Algunas píldoras, incluidas las que contienen la
hormona sintética anordin, se toman sólo después del
coito (594,623). (Véase Population Reports, 1-25, diciembre
POPULATION REPORTS
a
de 1982, Población y planificación de la natalidad en la
República Popular de China.)
Anticonceptivos masculinos
- -
Se están investigando hormonas de larga duración que
suprimen la producción de espermatozoides, como anticonceptivo~para hombres. La mayoría de los investigadores combinan un andrógeno y una progestina. Ambas
suprimen la producción pituitaria de hormona folículoestimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH), que son
esenciales para la producción de espermatozoides. Los
andrógenos estudiados hasta la fecha incluyen la testosterona, el cipionato de testosterona y el enantato de testosterona. Las progestinas estudiadas incluyen el DMPA,
levonorgestrel, norgestrienona, NET, danazol, R 2323, acetato de megestrol, acetato de ciproterona y noretandrolona (35, 274, 392, 546, 606). Asimismo, se han estudiado
implantes que contienen el andrógeno testosterona y el
estrógeno estradiol, que causan esterilidad completa y
reversible en monos rhesus. Todavía no se han realizado
estudios en animales (293). La combinación de levonorgestrel y estrona redujo pero no eliminó la espermatogénesis
en siete hombres estudiados (606).
e
Tanto un andrógeno como una progestina solos es inaceptable. El andrógeno testosterona solo, en dosis bajas,
debe ser administrado alrededor de cuatro veces al mes
para evitar la producción de espermatozoides. Dosis más
altas, que duran más, aumentan la retención de sodio y
agua y cambian los niveles de lipoproteínas en el suero
(66, 392). Las progestinas solas también pueden evitar la
producción de espermatozoides, pero deprimen los niveles de testosterona, causando en ocasiones la pérdida de
la libido, impotencia o ensanchamiento de las mamas (35,
66, 274, 392). Una fuente exógena de testosterona evita
estos efectos secundarios. Por lo tanto, se ha prestado
mayor atención a la combinación de un andrógeno y una
progestina.
De acuerdo con C. Alvin Paulsen y colegas, la "combinación más eficaz y más práctica" probada es el DMPA y un
andrógeno (392). El Grupo de Trabajo sobre Métodos Masculinos de la OMS recomienda estudios adicionales sobre
una dosis mensual de 200 mg de DMPA y 250 mg de
enantato de testosterona. Las pruebas de eficacia se han
postergado mientras se realizan estudios para determinar
qué efecto, de haberlo, tiene esta combinación de hormonas en el colesterol de lipoproteínas de alta densidad
(648). En distintos regímenes -inyecciones mensuales de
100 a 300 mg de DMPA, además de inyecciones e implantes de ~ i l a s t %
de ésteres de testosterona- más del 75 vor
ciento de los hombres manifestaron reducción de la producción de espermatozoides a menos de 10 millones de
espermatozoides por ml de semen. Porcentajes menores
de hombres -del 14 al 79 por ciento- dejaron completamente de producir espermatozoides (13, 69, 166, 283,
332, 392).
No está claro cuánto debe reducirse la producción de
espermatozoides para evitar la concepción. La norma de
subfertilidad masculina es generalmente 20 millones de
espermatozoides o menos por ml de eyaculado. Sin embargo, un estudio reciente informa de nueve mujeres impregnadas por hombres cuyo recuento de espermatozoides era inferior a 10 millones por ml. En el caso de cinco,
los recuentos de espermatozoides fueron menores a
1 millón por ml. Esta informaCión sugiere que, para una
POPULATION REPORTS
eficacia completa, un anticonceptivo masculino debe ser
capaz de detener completamente la producción de espermatozoide~(38). Ninguna combinación de hormonas estudiada hasta el momento puede lograrlo, a menos de dosis
tóxicas.
Dispositivos intracervicales
Se encuentran en estudio varios dispositivos intracervicales (DIC), que se colocan en el cervix y que liberan fármacos continuame'nte. Los primeros DICs, desarrollados a
comienzo de los años setenta, contenían progesterona O
la progestina acetato de clormadinona o bien los estrógenos mestranol, estradiol, o estrona (93, 179, 192). Dispositivos más recientes liberan aproximadamente de 10 pg a
20-25 pg de levonorgestrel por día (276, 301, 391).
Los ensayos clínicos preliminares no indican que los DlCs
ofrezcan ninguna ventaja sobre DIUs de cobre o liberadores de hormonas. Algunos informan expulsiones frecuentes, dificultades de inserción, y dolor en el abdomen inferior (73, 276, 391, 578). La OMS ha descontinuado la
investigación sobre los DlCs por estas razones (572). En el
único ensayo en gran escala hasta la fecha, las tasas de
embarazos y de extracción para un DIC que liberaba 10 pg
de levonorgestrel al día, fueron similares a las tasas del
DIU TCU-200, pero significativamente mayores que las
tasas para un DIU que libera 15,5 pg de levonorgestrel
diario (301).
DESAFIOS PARA LOS PROGRAMAS
De todos los anticonceptivos hormonales de duración
prolongada, sólo el DMPA ha sido extensamente utilizado
en programas de planificación familiar. Casi 20 años de
experiencia con el DMPA revelan pocos problemas programáticos. Las mujeres suelen preferir DMPA a otros métodos. Las enfermeras y otros trabajadores auxiliares de la
salud pueden aplicar las inyecciones y explicar los posibles efectos secundarios a las mujeres. Los costos son
menores. Los problemas principales con el DMPA parecen
ser los aspectos reglamentarios (véase la pág. K-5). No
obstante, una vez que los gobiernos y los programas de
planificación familiar suministran DMPA, se enfrentan
pocas dificultades en el suministro de servicios.
En Tailandia, por ejemplo, donde el uso del DMPA es
difundido, éste fue introducido inicialmente en 1965, por
el Programa de Planificación Familiar del Hospital McCormick, en la ciudad de Chiang Mai. En 1967 se ofreció la
píldora y los inyectables durante visitas mensuales a una
zona rural de la provincia de Chiang Mai. La respuesta
positiva indujo a crear un equipo móvil especial que prestara servicios en las zonas rurales. Este equipo móvil -un
médico, enfermeras, parteras y ayudantes- cubre actualmente a cerca del 90 por ciento de la población rural de la
provincia, visitando cada aldea cada tres meses para ofrecer DMPA, anticonceptivos orales y condones (véase la
foto, pág. K-34). Se cobra un precio subvencionado por
todos los servicios (15 baht, o US$0,75 por una inyección
de tres meses), pero las personas insolventes reciben gratuitamente los suministros y servicios.
El equipo móvil proporciona alrededor de la mitad de
todos los servicios del programa McCormick. La otra mitad es suministrada por la clínica y el hospital en la ciudad
K-33
de Chiang Mai. Por medio de servicios móviles y fijos se
distribuyen cerca de 9.000 dosis de DMPA todos los meses
(319). E l éxito del programa se ha atribuido a la considerable demanda de servicios anticonceptivos y a la confianza
de la población en los medicamentos inyectables (36). Uno
de los problemas con los servicios móviles es asegurar
que las mujeres que van a recibir una primera inyección
no estén embarazadas. Fuera de la experiencia en Tailandia, que ha sido extensamente estudiada e investigada,
existe muy poca información publicada sobre uso de inyectables en otros países.
lucro no pueden financiar una amplia promoción y publicidad. Carecen de redes de distribución de abastecedores, vendedores y detallistas como las que tienen las compañías farmacéuticas. Por otra parte, cuando las organizaciones sin fines de lucro conceden licencias a firmas
comerciales permitiéndoles vender el producto, el convenio puede estipular un bajo precio de venta. El precio
puede ser tan bajo, que la firma no está dispuesta a gastar
dinero en publicidad y distribución, especialmente si el
nuevo producto compite con productos existentes que
tienen mayores márgenes de utilidad.
Virtualmente, no ha habido experiencia programática con
otros métodos de larga duración. Los problemas principales que se pueden prever incluyen:
fuentes de suministro,
costo,
0 capacitación de personal.
Las organizaciones sin fines de lucro están concertando la
promoción y distribución de implantes y anillos. Recientemente, el Population Council llegó a un acuerdo con Leiras Pharmaceuticals en Finlandia para fabricar a bajo precio el sistema Norplant de seis cápsulas, para su
distribución por gobiernos y organizaciones sin fines de
lucro (361). Asimismo, el Population Council ha concertado un contrato con el Program for the lntroduction and
Adaptation of Contraceptive Technology (PIACT) a fin de
prepararse para la introducción del sistema Norplant en
programas nacionales de planificación familiar. Se enviarán folletos y dispositivos de muestra a administradores de
programas de planificación familiar, médicos prominentes
y otras personas de alto nivel. El PlACT también ha preparado documentación auxiliar en que describe el sistema
Norplant para médicos, trabajadores de la salud y usuarios
potenciales (393).
Fuentes de suministro
No esta claro cómo se distribuirán los nuevos métodos de
duración prolongada. Como algunos DIUs, pero a diferencia de otros anticonceptivos, los anillos y los implantes
han sido desarrollados y probados por organizaciones no
gubernamentales y sin fines de lucro, y no por firmas
comerciales. Por consiguiente, los productos pueden ser
vendidos a un precio menor que los productos desarrollados comercialmente, pero las organizaciones sin fines de
También se están haciendo esfuerzos para distribuir anillos vaginales de sólo progestinas a bajo precio. La OMS
ha celebrado un contrato con una compañía farmacéutica
británica, London Rubber, a fin de desarrollar el equipo
necesario para la produción en masa de 5.000 anillos diarios. Se está fabricando un prototipo de la maquinaria de
producción. La compañía está desarrollando también un
envase para el anillo y determinando su duración de almacenaje en climas tropicales (579).
La fabricación o empaque local de los anticonceptivos
puede aumentar su disponibilidad y disminuir los costos.
Se fabrican o empacan inyectables de uso mensual o trimestral en varios países asiáticos y latinoamericanos, incluidos China, Tailandia, Indonesia y México (133). Han
surgido dudas acerca de la calidad del DMPA fabricado
localmente (412). La mayor fuente potencial de problemas
es el tamaño de la partícula de la suspensión en la formulación de depósito, que afecta la tasa de liberación desde
el lugar de la inyección (165).
La producción local de otros métodos hormonales de duración prolongada no es factible en este momento. La
fabricación de implantes y anillos vaginales aún no ha sido
mecanizada; el equipo está aún en desarrollo. Es poco
probable, en todo caso, que la mayoría de los países en
desarrollo fabriquen Silastic u hormonas. Por lo demás, se
requiere un alto grado de especialización para trabajar con
seguridad con hormonas (306, 425).
Costo
En la provincia de Chiang Mai, Tailandia, un equipo móvil de
trabajadores de la salud del Hospital McCormick visita las zonas
rurales cada tres meses para administrar inyecciones de DMPA y
otros anticonceptivos q;e se soliciten. ~~ioximadamente
un 12
por ciento de todos los usuarios de anticonceptivos en Tailandia
hilizan actualmente el DMPA. (Cortesía de E.B. McDaniel)
K-34
El costo de métodos de larga duración varía considerablemente. Algunos son tan baratos como la píldora, pero
otros son más costosos. Los organismos donantes que
compran cantidades de DMPA y NET EN al por mayor para
los programas de planificación familiar pagan US$1,00 por
dosis (30, 117). Así una cantidad de DMPA suficiente para
un año cuesta US$4,00. El DMPA producido por otros
POPULATION REPORTS
fabricantes y envasado localmente se podría vender a la
mitad de este precio. En Tailandia, el DMPA envasado
localmente cuesta aproximadamente US$0,50 por inyección trimestral, o US$2,00 al año (315). En comparación, el
precio que pagan el FNUAP y la US AID por un paquete de
anticonceptivos orales es de alrededor de US$0,15 por
ciclo, o aproximadamente US$2,00 por un año. Para una
mujer que compra un inyectable en una farmacia O de un
médico particular, el costo anual oscila entre US$18 y $75
en muchos países en desarrollo (469).
El costo de los implantes, DlUs liberadores de levonorgestrel y anillos vaginales para programas gubernamentales o
usuarias individuales, no está aún establecido, porque
estos productos son relativamente nuevos o experimentales. Se calcula, no obstante, que el sistema Norplant de
seis cápsulas costará a los programas alrededor de
US$11,00 inicialmente (361). Si la mujer lo usa durante
cinco años, el precio resulta un poco más alto que cinco
años de anticonceptivos orales a razón de US$0,15 por
ciclo, o aproximadamente US$10,00. Los anillos vaginales
actuales duran de tres a seis meses. A no ser que puedan
ser fabricados y distribuidos a bajo precio, serán menos
económicos que los inyectables e implantes.
En comparación, el DIU Progestasert es mucho más caro
que los inyectables, implantes o píldoras. El precio al
sector público es de aproximadamente US$8,40 por un
DIU en envase antiséptico, que sólo ofrece un año de
protección (543).
La compra de productos anticonceptivos a granel es lo
más barato, y puede asegurar al programa de planificación
familiar un suministro continuo. Los métodos hormonales
de duración prolongada tienen una duración de almacenamiento larga, que permite compras a granel. De acuerdo
con los fabricantes, el DMPA y NET EN pueden ser almacenados hasta por cinco años sin refrigeración. E l sistema
Norplant y los anillos vaginales combinados de progestinas y estrógenos del Population Council cuentan con una
duración de almacenamiento probada de seis años, y talvez puedan ser almacenados indefinidamente (425). Sin
embargo, si los paquetes se mojan, probablemente pierdan su esterilidad (425).
Capacitación y equipo
El gasto de proporcionar un método incluye también el
costo de equipo auxiliar, capacitación de trabajadores de
salud, y el sistema de suministro de servicios. Los inyectables y los anillos vaginales pueden ser suministrados por
enfermeras o trabajadores auxiliares de salud, bajo la supervisión general de un médico (146,318,569). Pueden ser
proporcionados al amparo de programas de distribución
basados en la comunidad así como en clínicas. También
pueden ser vendidos a través de programas de comercialización social y, en el caso de los inyectables, pueden ser
administrados por médicos particulares y otros trabajadores de la salud que colocan inyecciones. Fuera de una
jeringa para aplicar las inyecciones, no se necesita equipo.
La inserción y extracción de implantes, como los DIUs,
requieren de capacitación especial. El Population Council
recomienda que los médicos inserten por lo menos cuatro
o cinco implantes bajo supervisión (361). El médico u otro
trabajador de la salud quizá necesite efectuar hasta 10 ó 15
inserciones antes de tener confianza al administrar el procedimiento (409). Los trabajadores auxiliares pueden
aprender a insertar implantes tal como aprendieron a in-
1
POPULATION REPORTS
Pautas para el uso
No hay contraindicaciones conocidas para el uso de
anticonceptivos de sólo progestinas de duración
prolongada en mujeres sanas. La OMS recomienda
que mujeres con las siguientes condiciones no reciban inyectables:
e cáncer de las mamas o del tracto genital,
0 sangrado anormal por causas desconocidas,
e embarazo sospechado (569).
La mejor manera de evitar la aplicación de un inyectable a una mujer embarazada es administrar la primera inyección durante la menstruación o dentro de
la semana siguiente.
Puesto que es imposible afirmar de modo concluyente cuáles deben ser las contraindicaciones adecuadas, una publicación de la OMS recomienda la
cuidadosa consideración de las contraindicaciones
normales para el uso de anteconceptivos orales
combinados. Además, la OMS recomienda el control cuidadoso de mujeres con diabetes o con antecedentes de diabetes durante el embarazo porque el
DMPA ha alterado el metabolismo de los carbohidratos en algunas pruebas de laboratorio (569). Sin embargo, otros señalan que un método de progestinas
solas puede ser especialmente adecuado para mujeres que no usan anticonceptivos orales combinados,
debido a su preocupación con respecto a los coágulos sanguíneos o a antecedentes familiares de cáncer (404).
La OMS recomienda cautela en la aplicación de inyectables a mujeres nulíparas o mayores de 40 años
(569). Sin embargo, no existen pruebas que sugiera
que el DMPA o NET EN afecten permanentemente la
fertilidad (véase la pág. K-15). De hecho, el único
estudio que examinó el retorno de la fertilidad en
mujeres nulíparas, que abarcó a 41 usuarias del
DMPA, reveló que habían concebido a la misma tasa
que las madres que habían usado DMPA (387). No
obstante, muchos programas de planificación familiar no quieren correr el riesgo de suministrar inadvertidamente inyectables a una pareja que puede ser
de hecho estéril, pero que posteriormente podría
culpar al inyectable. En consecuencia, los programas
frecuentemente han limitado el DMPA a mujeres
que han tenido por lo menos un embarazo (26, 41,
96,294). En mujeres mayores de 40 años, el sangrado
irregular causado por los inyectables y otros métodos de progestinas solas, puede ser confundido con
síntomas de la menopausia o problemas ginecológiCOS (569).
Las contraindicaciones respecto de los anillos vaginales e implantes incluyen la enfermedad hepática
activa, ictericia, tumores al hígado, embarazo y hemorragia uterina de causas desconocidas (361). Los
DlUs liberadores de progestinas, como otros DIUs,
no deben ser usados por mujeres que tienen anormalidades uterinas congénitas o que han tenido enfermedad pélvica inflamatoria o un embarazo ectópico (230).
sertar DlUs y hacer minilaparotomías para la esterilización
voluntaria (88, 136,575). En Chile y Brasil, los trabajadores
auxiliares han insertado implantes rutinariamente (145).
Probablemente sería beneficioso para los trabajadores de
salud que extraigan implantes contar con alguna experiencia o capacitación en cirugia menor (428).
La inserción de DlUs así como la inserción y extracción de
implantes requieren equipo y desinfectantes químicos.
También se necesitan anestesia local, gasa esterilizadaLy
un trócar (aguja hipodérmica) para la inserción de implantes. Algunos médicos quizás opten por usar también un
pequeño bisturí (409). Para extraer implantes se necesita
un bisturí y anestesia local.
Introducción de un nuevo método
Los administradores de planificación familiar deben considerar cómo introducir un nuevo método anticonceptivo
en u n programa de planificación familiar. Sin preparación
y planificación cuidadosa, los nuevos métodos quizá no
sean bien aceptados, las tasas de abandono y embarazos
pueden resultar inaceptablemente altas, y se puede afectar desfavorablemente la reputación del programa. Gordon Perkin y Lyle Saunders han sugerido que inicialmente
los administradores de planificación familiar introduzcan
cualquier método nuevo en forma limitada, por ejemplo,
sólo en un distrito o una provincia. Por consiguiente,
antes de planificar un programa nacional, se podría determinar la posible demanda del método, la mejor manera de
educar a los clientes, sus repercusiones en otros métodos
y los requisitos de adiestramiento (396).
Las actitudes y prácticas anticonceptivas del personal de
planificación familiar de la clínica y de otros miembros
influyentes de la comunidad también afectan a la acepta-
ción de un nuevo método (427). En pruebas preliminares
del anillo combinado de progestina-estrógeno, en la República Dominicana y Brasil, la aceptación fue marcadamente superior en clínicas en donde las enfermeras decidieron usar los anillos ellas mismas (146). En Tailandia,
antes de establecer servicios, el equipo móvil de servicios
de planificación familiar del Hospital McCormick siempre
se ponía en contacto con el dirigente de cada aldea, para
pedir su apoyo y para aprovechar de su influencia en la
comunidad (36).
Diferentes nuevos métodos pueden gozar de mayor aceptación en distintos sectores de la población. Los implantes
y los DIUs liberadores de levonorgestrel, por ejemplo,
son especialmente apropiados para mujeres que no desean más niños pero que no quieren una esterilización
voluntaria (306). Por otro lado, los inyectables y los anillos
vaginales son más adecuados para mujeres que están espaciando sus hijos. Se debe aconsejar a las mujeres que
están amamantando que usen métodos de progestinas
solas, si están disponibles, en vez de métodos con estrógenos, puesto que el estrógeno puede disminuir la producción de leche.
En general, los métodos anticonceptivos de progestinas
de duración prolongada pueden ofrecer valiosas opciones
contraceptivas. Considerando que ningún método puede
satisfacer las necesidades de todo el mundo en toda etapa
de la vida reproductiva, es conveniente contar con una
gran variedad de métodos. En consecuencia, cualesquiera
de los métodos hormonales de duración prolongada
-los ya bien conocidos métodos inyectables y los nuevos
implantes, anillos y DIUs- incrementarán seguramente el
uso de la planificación familiar al ofrecer nuevas opciones.
BlBLlOCRAFlA
El asterisco (*) designa un artículo que fue de gran utilidad en la preparación de este número de Population Reports.
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