1 - Portada | Sociedad Española de Oftalmología

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La catarata en la historia de la humanidad
(de la prehistoria al siglo XX)
Jose L. Cotallo, Mario Esteban
«La cirugía creó antes la técnica que la ciencia»
Hernández Benito
«La intervención de catarata es la más bella, más
delicada y más efectiva de toda la cirugía»
M. Brisseau
INTRODUCCIÓN
EL CONCEPTO DE CATARATA
Al interesarnos por la historia de la medicina no deja de
sorprendernos cómo algunas de sus ramas adquirieren un especial protagonismo de forma muy temprana. Sin duda, una
de las primeras especializaciones en aparecer fue la concerniente al tratamiento del ojo y sus anejos, encontrando ya en
los primeros documentos escritos referencias sobre enfermedades oculares y su tratamiento.
Podríamos aventurar que fueron cuatro los factores que
establecieron la temprana especialización oftalmológica: 1)
La importancia de la función visual; 2) La frecuencia con la
que el ojo se ve afectado por distintas causas; 3) La accesibilidad del globo ocular a la exploración; y 4) Un acceso igualmente fácil para la manipulación externa.
A este respecto resultan ilustrativas las imágenes que
Walter R. Miles1 recogió en «Chimpanzee Behavior: Removal
Of Foreign Body From Companion’s Eye», en las que se ve a
Pan, un chimpacé macho, extrayendo un cuerpo extraño del
ojo de su compañera Wendy.
Antes de entrar de lleno en la historia de la cirugía de la
catarata es conveniente tener en cuenta el hecho de que no
podemos trasladar directamente nuestra experiencia clínica
actual al acontecer médico de hace cientos o miles de años.
En primer lugar, la escasez de medios diagnósticos determinó durante siglos el hecho de que bajo una misma denominación se agrupasen entidades tan diferentes como una membrana pupilar, un glaucoma o una catarata.
Por otro lado, la esperanza de vida por aquel entonces
era muy inferior a la actual. En el Paleolítico tan sólo un 5%
de la población alcanzaba los 40 años y en el Neolítico alrededor del 25%. Estos datos nos hacen suponer que habría
pocas cataratas seniles y que, por el contrario, muchas cataratas serían secundarias a procesos oculares (inflamatorios y
tumorales), o el resultado de enfermedades sistémicas y
traumatismos. En la Prehistoria, la fabricación de útiles con
sílex, mediante el golpeteo de una pieza contra otra para hacer saltar fragmentos hasta conseguir la forma deseada, debía producir más de un traumatismo ocular, con o sin cuerpo
extraño.
Durante muchos siglos el cristalino fue considerado
como el órgano receptor de las imágenes y se le situaba en
el centro del globo ocular. A él se atribuía la emisión de rayos
visuales que tras alcanzar los objetos exteriores volvían al ojo
para formar la imagen en el interior del cristalino. Esta imagen era entonces transportada hasta el cerebro por el neuma
visual a través de la oquedad del nervio óptico.
Esta concepción errónea del mecanismo de la visión, originaria de la escuela pitagórica y presente en la obra de Galeno, quien por primera vez usó el término «lens cristallina»,
perduró hasta el Renacimiento, si bien Rufus de Efeso (98117 d.C.) ya describió la posición correcta del cristalino2.
Fig. 1. El ojo según Galeno.
Fig. 2. El ojo según Rufus de Efeso.
Habitualmente se atribuye a los físicos griegos la idea de
que la catarata se debía a la acumulación, entre pupila y cristalino, de un humor que «caía» del cerebro, pero en realidad
esta hipótesis nace con la medicina árabe. Los autores griegos simplemente supusieron que la catarata se forma por un
fenómeno de exudación y coagulación que tiene lugar en el
fluido que hay entre pupila y cristalino. Dieron a esta entidad
el nombre de «hypochisis» o «hypochima», término que podría
derivar de «hypo» = debajo, y «chyin» = fundir.
El glaucoma («glaukosis»), por el contrario, era considerado una enfermedad propia del cristalino, en la que la pupila
adquiría una coloración azulada por desecación y coagulación
de aquél. El glaucoma era considerado una enfermedad incurable.
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I. HISTORIA
Entre los médicos romanos la catarata pasó a conocerse
como «suffusio», vocablo que suele traducirse como derrame.
Cuando la medicina árabe se convirtió en depositaria del
saber clásico, la oftalmología adquiere un gran desarrollo,
aunque se conservan muchos de los conceptos erróneos sobre la posición y función del cristalino, ya que los estudios necrópsicos no estaban permitidos.
A pesar de ello, los manuscritos árabes contienen las ilustraciones más antiguas de ojo, quiasma y cerebro conservadas hasta la fecha, y muchos de los términos anatómicos de
las partes del ojo que usamos actualmente (córnea, conjuntiva, esclerótica, retina, vg) se derivan de palabras latinas procedentes de traducciones medievales de los libros árabes.
El cristalino sigue considerándose el órgano receptor de
la visión, a pesar de los excelentes estudios ópticos de al-Hasan ibn al-Haytham (Alhacén, 965-1039) en los que se contradice la vieja idea de que los rayos luminosos son emitidos
desde el ojo. Su obra «Kitab al-manazir» será referente por lo
que a la óptica concierne hasta las aportaciones de Kepler en
el siglo XVII.
«catarata», que ha perdurado hasta nuestros días, adoptándose
por la mayoría de las lenguas: «Katarakt» en alemán, «cataracte»
en francés, «cataratta» en italiano, «cataract» en inglés, «cataracta» en portugués, «katarakta» en ruso, o «kataraktés» en griego.
En el Medioevo se impondrá la idea defendida por Guy de
Chauliac de que la catarata es una membrana que se forma
delante de la pupila. Para él, en la primera fase de la catarata
el paciente percibe miodesopsias, en la segunda ocurre la caída del fluido, y en la tercera y última se forma la membrana.
Durante el Renacimiento se retoma el estudio de la anatomía en general y la del globo ocular en particular, apareciendo descripciones como las de Leonardo da Vinci, Andrés Vesalio (1514-1565) en «De humani corporis fabrica», y Juan
Valverde de Amusco en la «Historia de la Composición del Cuerpo Humano», salpicadas aún por algunos errores importantes.
Muchos de estos textos anatómicos siguen situando al
cristalino en el centro del globo ocular. Vesalio es de la opinión de que el cristalino no es el órgano principal de la visión.
Leeuwenhoek (1632-1723), en la segunda mitad s. XVII (c.
1673), utilizando el microscopio describe por primera vez las
fibras del cristalino.
Fig. 3. Esquema del ojo según Alhacén.
Rhazés (c. 865-925), el gran médico y filósofo, fue el primero en describir la contracción de la pupila frente a la luz.
Rhazés había rechazado la teoría de la emisión de rayos a
partir del ojo cien años antes que Alhacén. Más tarde, el cordobés Averroes (1126-1198) insistirá en criticar lo que considera «conceptos perversos» refiriéndose a la antigua teoría
de la visión; a pesar de ello, sigue declarando al cristalino
como órgano esencial de la visión3.
Para los autores árabes, la catarata consiste en un fluido
que coagula en la superficie anterior de la pupila (Ibn Isa) o
en un precipitado que se coagula en la pupila, proveniente del
cerebro (Ammar). Entre los judíos este líquido era conocido
como «majim».
También según Ibn Isa (c. 940-1010) la catarata puede
tener once colores: el color del aire, el del cristal, blanco, azul
claro, verde, amarillo, rojo dorado, azul marino, el color del
yeso, negro y el color del mercurio. Y su origen puede ser traumático, por edad avanzada, enfermedad crónica, cefaleas crónicas o una nutrición húmeda y gruesa.
A menudo, se usa el término «ma» (agua) para referirse a
la catarata, pero también se acuña el término «nuzul-al-ma» (caída de agua) al pensarse, como hemos dicho antes, que se trataba de un fluido que caía desde el cerebro hacia la pupila.
A partir de esta expresión, al ser traducida al latín por el monje Constantino el Africano, de Monte Cassino, aparece el término
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Fig. 4. Esquema del ojo según Vesalio.
Sigue existiendo una gran confusión acerca del lugar exacto en el que se forma la catarata: entre córnea e iris, a nivel de
la propia pupila, entre iris y cristalino, e incluso por detrás del
cristalino. Esta falta de exactitud hará que sigan siendo consideradas como catarata las membranas pupilares inflamatorias.
En las primeras décadas del s. XVI Francesco Maurolico
(1494-1577) describe al cristalino como un órgano refractivo,
despojándole de toda función sensitiva, y Fabricio d’Aquapendente (1533-1619) trabajando con ojos congelados demuestra
que está situado más anteriormente y no en el centro del globo ocular. A pesar de ello, Fabricio d’Aquapendente al hablar de
la catarata se mantiene fiel a las ideas griegas y árabes, y piensa que se trata de un fluido coagulado entre pupila y cristalino.
Fig. 5. Esquema del ojo según d’Aquapendente.
1. LA CATARATA EN LA HISTORIA DE LA HUMANIDAD (DE LA PREHISTORIA AL SIGLO XX)
En 1611 Johannes Kepler (1571-1630) publica en su
«Dioptrice» los resultados de sus cálculos sobre la óptica del
ojo, en los que concluye que la imagen debe formarse necesariamente en la retina, en la que reside la percepción visual y
no en el cristalino, cuyo papel queda reducido al de una lente.
Esta teoría ya había sido expresada en 1583 por Félix Plater (1536-1614) profesor de medicina en Basilea. Más tarde,
Mariotte (1620-1684), quien describió la mancha ciega que
lleva su nombre, en su obra «Nouvelle decouvert touchant la
veuë» publicada en París en 1668, atribuirá a la coroides el
papel de receptor luminoso.
Ya en el s. XVIII William Porterfield (1696-1771) relaciona
la acomodación con el cristalino, al poner de manifiesto que
ésta está ausente en los ojos afáquicos. Pero será Thomas
Young (1773–1829) el que en 1793 describa el mecanismo
de la acomodación.
Estas aportaciones realizadas por los grandes estudiosos de la óptica y de la anatomía oculares fueron esenciales
para preparar el cambio revolucionario que tendría lugar en la
concepción de la catarata durante las décadas siguientes.
En efecto, aunque todavía en el siglo XVII se debatía sobre cual es la verdadera naturaleza de la catarata, a lo largo
de esta centuria irán apareciendo algunas voces, cada vez
más numerosas y más firmes, asegurando que la catarata no
es otra cosa que el cristalino opacificado.
A Werner Rolfinck (1599-1673), médico y anatomista alemán, le corresponde el honor de ser el primero en haber establecido con claridad (Jena, 1656) que la catarata consiste
en la opacificación del cristalino, hecho que ya habían sugerido François Quarré (1643?) y Henry Lasnier (1651) en París,
sin llegar a demostrarlo anatómicamente. Rolfinck lo hizo al
realizar el estudio anatómico postmortem de dos pacientes.
Pièrre Borel (1620-1689) médico francés, miembro de la
academia de Ciencias de París, publica en 1653 una nota
manteniendo que la catarata no es una membrana, sino el
propio cristalino obscurecido, opinión que compartía el también francés y físico Pièrre Gassendi (1592-1655) en su obra
«Principios de Física». Gassendi se refiere además al experimento realizado por un cirujano francés en el que se puso de
manifiesto que un animal puede ver sin cristalino.
Jacques Rohault en el año 1671-72, en su trabajo
«Physics», sugiere igualmente que la catarata es un cambio patológico del propio cristalino que ha perdido su transparencia.
Así pues, ya a mediados del s. XVII aparecen una serie de
publicaciones en las que se establece de forma clara que la
catarata se debe a la pérdida de transparencia del cristalino.
A pesar de que algún que otro autor posterior (Bartolino,1669; Meibomio, 1670; Bonet, 1679) recoge este hallazgo, para la mayoría de los médicos y cirujanos pasará prácticamente inadvertido y será necesario que trascurran décadas
antes de que se «redescubra» cual es la verdadera naturaleza de la catarata.
En 1705 Michel Brisseau (1676-1743), y dos años más
tarde Antoine Maître-Jan (1650-1725) describen en la Academia de Ciencias Francesa sus hallazgos tras el estudio pos-
tmortem de ojos con una catarata abatida, poniéndose de
manifiesto que lo abatido hacia el vítreo no es otra cosa que
el propio cristalino.
Brisseau había realizado algunos experimentos en ojos
de animales, en los que había observado que al realizar la cirugía de la catarata por abatimiento, indefectiblemente perforaba el cristalino. Con ocasión del fallecimiento de un soldado al que se había diagnosticado de catarata, Brisseau
practicó en el ojo del cadáver la intervención de catarata, procediendo a continuación a la disección del globo ocular, en el
que tan sólo pudo encontrar el cristalino opaco luxado a la cavidad vítrea.
Cuando el 17 de Noviembre de 1705 Dodart presenta en
la Academia de Ciencias de París el trabajo de Brisseau, expone la tesis revolucionaria de un joven con escasa experiencia quirúrgica que ni siquiera es miembro de la Academia, lo
que hace que no se le preste la más mínima consideración.
A pesar de ello, Brisseau, en su «Traité de la cataracte et
du glaucoma» (París, 1709) declarará con contundencia: «las
cataratas verdaderas no son otra cosa que un endurecimiento y
opacificación del cristalino»4. Otra muestra de la sagacidad de
este joven cirujano es su aseveración de que el cristalino se endurece con la edad y que ésta es la causa de la presbicia.
Respecto a la patogenia de la catarata, establece dos
grupos de causas. Unas externas, tales como heridas, explosiones o un calor excesivo (había provocado una catarata sumergiendo la cabeza de un perro en agua hirviendo) y otras
internas, que nada tienen que ver con una fluctuación o congestión, sino con «un cambio en los fluidos nutricionales que
circulan entre las fibras del cristalino»5.
Su determinación, no obstante su juventud, y su honestidad y falta de afán de protagonismo, terminarán por convencer a sus contrarios.
Maître-Jan, en 1682, al intentar abatir una catarata que
se había luxado a la cámara anterior, había observado que no
se trataba de una membrana sino de un cuerpo esférico,
blanco y firme. Posteriormente, en 1691, al estudiar los ojos
de una mujer muerta un mes después de haber sido operada
de catarata bilateral, encuentra los cristalinos opacos luxados hacia la cavidad vítrea.
Maître-Jan había demostrado por otro lado, en experimentos realizados en una cámara oscura, que el ojo puede ver en
ausencia del cristalino, aunque la imagen formada es en general poco nítida.
En 1707 en su «Traité des maladies des yeux», declara: «la
catarata verdadera es una alteración de todo el cristalino que
cambia de color, pierde la transparencia, y se hace más sólido,
disminuyendo un poco de volumen»6.
La Academia de Ciencias acoge con algo más de respeto
la opinión de un cirujano consagrado como Maître-Jan, que
además era miembro de la misma, pese a lo cual este cambio radical en la concepción de la catarata no iba a ser aceptado con facilidad.
Para poder comprender la revolución que suponía, hemos
de recordar que desde la antigüedad, el cristalino era consi3
I. HISTORIA
derado el órgano receptor de la visión, y que a principios del
s. XVIII ésta seguía siendo la creencia generalizada.
Podríamos preguntarnos, cual sería nuestra reacción si
hoy en día alguien propugnase que la curación de una enfermedad ocular reside en la extracción o remoción de la retina.
En los años siguientes a la publicación de los hallazgos
de Brisseau y Maître-Jan, se vivirá en la Academia de Ciencias
Francesa una dura batalla dialéctica entre defensores y detractores del nuevo concepto de catarata. La propia Academia
de Ciencias encarga a Méry, adversario de Brisseau, que le
desacredite, pero tras observar las evidencias que Brisseau
le mostró en algunos cadáveres, Méry se convierte en su mayor defensor.
El gran detractor de la nueva teoría fue John Thomas Woolhouse (c. 1650-1734), oculista inglés afincado en París. Durante varios años, se dedicó a vituperar a Brisseau, MaîtreJan y posteriormente a Heister (introductor de las nuevas
ideas en Alemania), intentando rebatir sus hallazgos anatómicos con citas de los autores clásicos. Para Hirschberg, esta
es sin duda la disputa más fiera y pertinaz que ha tenido lugar en la ciencia oftalmológica7.
Ph. Hecquet (1661-1737), otro cirujano francés, muy influido por Woolhouse, publica aun en 1727 una monografía
en la que asegura que el cristalino está en el centro del globo ocular y que la catarata no es sino una membrana. Trece
años después aparece la reedición del curso de cirugía de
Dionis, obra en la que aún se defiende que la catarata se
debe a la formación de una película entre córnea y cristalino,
en el humor acuoso delante de la pupila.
Finalmente, en 1708, la Academia de Ciencias francesa
aceptará oficialmente el hecho de que la catarata no es otra
cosa que una opacidad del cristalino. De esta forma y por primera vez, no sólo se establece con claridad la naturaleza de
la catarata, sino que además se la diferencia de otras patologías como las membranas pupilares (falsas cataratas, también llamadas cataratas membranosas o espurias).
El hecho de reconocer al cristalino como sede de la catarata, supuso además la necesidad de revisar el concepto de
glaucoma. Como ya hemos visto, desde los autores clásicos
se asumía que el glaucoma es una enfermedad incurable debida a una alteración del cristalino y que la catarata por el
contrario se trata de una enfermedad curable debida a la aparición de un fluido coagulado en el humor acuoso. Al adjudicar a la catarata una localización cristaliniana se abrirá un debate sobre qué es en realidad el glaucoma, problema que no
se resolverá hasta que se le relacione con el aumento de la
presión intraocular.
En Francia, la tesis de Brisseau será aceptada también
por Charles de Saint-Yves (1667-1733), quien así lo manifiesta en su «Nuevo tratado sobre las enfermedades oculares» (París, 1722). Saint-Yves menciona, no obstante, que también en
ocasiones puede formarse una membrana que ocluye la pupila de forma secundaria a una inflamación del iris.
El gran defensor del nuevo concepto de catarata fuera de
Francia, fue Lorenz Heister, (1683-1758) profesor en Altdorf y
4
en Helmstadt, Alemania. A su juicio esta nueva concepción de
la catarata debía servir para eliminar las objeciones de muchos cirujanos a operar la catarata por temor a dañar el cristalino, supuesto órgano de la visión.
Heister comunicó en 1708 a Boerhaave (que había sido
su maestro) las ideas de Brisseau y Maître-Jan, quedando
éste tan convencido de la exactitud de las mismas, que a partir de ese momento las incorporó a su cátedra.
De la misma opinión fueron Valsalva (1666-1723) y su discípulo Morgagni (1682-1771). Valsalva, ya en el año 1717, había realizado algunos estudios postmortem en pacientes operados de catarata, encontrando hallazgos semejantes a los de
Brisseau y Maître-Jan. Según Morgagni, Valsalva había diseccionado cientos de ojos humanos encontrando frecuentemente
cambios en el cristalino, y en alguna ocasión un vítreo turbio,
pero nunca había encontrado una membrana en su interior.
Morgagni convencido de que la catarata es una opacificación del cristalino, admitía no obstante, como Saint-Yves, que
en ocasiones puede aparecer una membrana, especialmente
tras una inflamación.
El término «catarata morganiana», que seguimos utilizando para referirnos a una catarata hipermadura, blanquecina,
en la que se observa un núcleo amarillento caído en la parte
inferior, se debe a la excelente descripción que de este tipo
de cataratas hizo Morgagni (aunque ya había sido descrito
con anterioridad por Platner y Saint-Yves). Este tipo de cataratas hipermaduras eran conocidas entre los autores clásicos
como cataratas «lechosas» o «purulentas».
Morgagni describió la presencia de un fluido acuoso debajo de la cápsula del cristalino, y atribuyó la catarata a una
desecación del cristalino debida a la disminución de este líquido con la edad. La existencia de este fluido sería desmentida por Percival Pott, pero el término «catarata morganiana»
se popularizó, y comenzó a aparecer en los textos oftalmológicos. Con posterioridad encontramos también el término
«fluido-dura» para describir este tipo de catarata8.
Otro anatomista que aporta numerosos datos precisos
sobre el globo ocular es François-Pourfour du Petit (16641741). En sus estudios sobre ojos congelados («Mèmoire sur
les yeux gélés», 1723) describió las dos capas de ligamentos
suspensorios del cristalino y el espacio existente entre las
mismas (canal de Petit), la distinta curvatura de las caras del
cristalino (más plana en la anterior), y el hecho de que la cápsula posterior es más fina que la anterior.
Petit describió también los cambios que ocurren en el
cristalino con la edad (tanto en su consistencia como en su
coloración), y la función reguladora que tiene la cápsula cristaliniana al permitir el paso de nutrientes a la vez que impide
la entrada del humor acuoso, lo que provocaría la intumescencia del cristalino.
A pesar de haber realizado estudios anatómicos tan precisos, en 1741 Petit declararía que es imposible extraer la catarata sin destruir el globo ocular. Poco tiempo después Daviel
dará a conocer su técnica extracapsular para la extracción de
la catarata, lo que supondrá un cambio revolucionario.
1. LA CATARATA EN LA HISTORIA DE LA HUMANIDAD (DE LA PREHISTORIA AL SIGLO XX)
En 1749, Jean Jacques Louis Hoin (1720-1772) acuña el
término catarata secundaria, y demuestra su sustrato anatomopatológico al estudiar el globo ocular de un paciente operado de catarata que presentaba una formación membranosa
en el lugar propio del cristalino.
En 1755 Johann G. Zinn (1727-1759) publica su «Descriptio Anatomica Oculi Humani», obra en la que describe con
detalle la zónula que lleva su nombre.
A finales del s. XIX comienza a conocerse la base fisiopatológica de la catarata. Julius Michel (1843-1911) estudia los
cambios bioquímicos que ocurren en el cristalino cataratoso,
encontrando una mayor presencia de globulina que de albúmina en el cristalino normal, desapareciendo ésta última en
las cataratas nucleares.
La llegada de la lámpara de hendidura a principios del s.
XX, supondrá una revolución en la exploración del polo anterior, casi tan grande como en su momento lo fue la aparición
del oftalmoscopio para el conocimiento de la patología del
polo posterior.
EL ABATIMIENTO DE LA CATARATA
La cirugía de la catarata por abatimiento es sin duda una
de las intervenciones quirúrgicas más antiguas. Esta técnica
consiste en la introducción a 3 ó 4 mm del limbo de una aguja de metal, que una vez situada por delante de la catarata la
empujaba haciéndola caer hacia la cavidad vítrea.
Con frecuencia se cita como primera referencia escrita
los conocidos artículos del código de Hammurabi (17921750 a. C.), en los que se establecen los honorarios médicos por realizar una intervención sobre el ojo, así como el
castigo en caso de que el resultado fuese la pérdida del
mismo.
Ley 215: Si un médico ha tratado a un hombre libre de una
herida grave mediante la lanceta de bronce y el hombre cura; si ha abierto la nube de un hombre con la
lanceta de bronce y ha curado el ojo del hombre, recibirá diez siclos de plata.
Ley 216: Si se trata de un plebeyo, recibirá cinco siclos de
plata.
Ley 217: Si se trata del esclavo de un hombre libre, el amo
del esclavo dará al médico 2 siclos de plata.
Ley 218: Si un médico ha tratado a un hombre libre de una
herida grave mediante la lanceta de bronce y lo ha hecho morir, o si ha abierto la nube de un hombre con la
lanceta de bronce y destruyó el ojo de este hombre, se
cortarán sus manos.
Ley 219: Si un médico ha tratado una herida grave al esclavo de un plebeyo con el punzón de bronce e hizo
morir al esclavo, devolverá esclavo por esclavo.
Ley 220: Si ha abierto la nube con la lanceta de bronce y
destruyó el ojo, pagará en plata la mitad del precio del
esclavo.
Sin embargo, existen dudas sobre el significado real del
término «na-kap-tu», que unos traducen como «nube», y otros
directamente como «catarata». Es posible incluso que estos
artículos hagan referencia al tratamiento de algún tipo de patología corneal y no al abatimiento de la catarata9.
La primera descripción de la técnica de abatimiento de la
catarata se encuentra en antiguos textos de la medicina india, en la obra de Súsruta, quien se cree que vivió hacia el
año 600 antes de Cristo, y que fue el creador de la cirugía hindú. En su obra «Susruta-Samhita» describe con detalle los diferentes tipos de catarata y la técnica quirúrgica. Las copias
que se conservan de esta obra datan en torno al año del nacimiento de Cristo.
En primer lugar, describe aquellos casos en los que contraindica el abatimiento: cuando la catarata tenga forma de
semiluna, de perla o de gota, cuando tenga una superficie
irregular, se adelgace en el centro, sea brillante, dolorosa o
completamente roja.
La cirugía debía llevarse a cabo durante la estación templada, precedida el día anterior por una purga. El paciente se situaba sentado y debía mirar hacia su nariz. La punción se realizaba justo por fuera del lado temporal del limbo esclerocorneal
(«en la zona de unión entre lo negro y lo blanco»). El cirujano debía sostener firmemente la aguja («saba manhkisalaka») y puncionar a través de la pupila empleando su mano derecha para
el ojo izquierdo y la izquierda para el ojo derecho. Una punción
correcta vendría indicada por la exudación de una gota de agua.
Una punción incorrecta se seguiría de sangrado.
Tras alcanzar la catarata, ésta debía ser empujada con la
aguja hasta que se desplazase fuera del campo visual. Una
maniobra importante durante el proceso consistía en ocluir la
fosa nasal contraria, y hacer que el paciente respirase fuertemente para así succionar la mucosidad del interior del ojo, la
cual según la teoría humoral sería la causa de la catarata. Si
el paciente podía apreciar las formas se extraía la aguja y la
cirugía se daba por finalizada.
Tras la intervención se recomendaba el uso tópico de leche, miel, manteca derretida y sales de cobre. Al tercer día se
destapaba el ojo y se lavaba con alguna solución antiséptica
y sedante, para luego volver a taparlo. Al décimo día el ojo
quedaba ya descubierto.
Probablemente, en un principio se utilizaban dos instrumentos, uno afilado para incidir conjuntiva y esclera, y otro
romo para abatir la catarata. Este segundo instrumento presentaba la ventaja de no traumatizar cuerpo ciliar e iris y no
abrir la cápsula del cristalino.
No es posible asegurar si esta descripción de Súsruta es
la más antigua, siendo la técnica llevada posteriormente a
Grecia por médicos del ejército de Alejandro Magno (parece
ser lo más probable), o si por el contrario apareció primero en
la escuela de Alejandría y pasó posteriormente a la India, donde se incorporó a la obra de Súsruta en alguna copia mejorada de la misma.
Esta técnica del abatimiento de la catarata será utilizada
hasta el s. XVIII, cuando Daviel describa la extracción de la ca5
I. HISTORIA
tarata. Incluso un siglo después, seguirá habiendo cirujanos
que practiquen el abatimiento.
Hirschberg refiere al hablar de su visita a la India en el
año 1892, cómo la cirugía por abatimiento seguía siendo
practicada por cirujanos nativos sin licencia, y al parecer con
buenos resultados. Por una prohibición inglesa, dicha práctica estaba penada con una multa de 20000 rupias10. Al leer
la descripción de la técnica utilizada por estos cirujanos indios, podemos apreciar los escasos cambios introducidos
con respecto a la descripción inicial de Súsruta.
Resulta un tanto sorprendente el hecho de que a pesar del
grado de desarrollo que alcanzó la medicina egipcia, y de la importancia que dentro de ella tuvo la atención de las enfermedades oculares (de las 237 fórmulas que recoge el papiro de
Ebers, 100 son de uso oftalmológico), en los textos egipcios no
se encuentran referencias al tratamiento de la catarata. En alguna traducción del papiro de Ebers se interpreta como catarata la «subida del agua a los ojos», pero en otros se traduce como
la presencia de serosidad o secreciones. No obstante, según
Celso, Filoxenes (cirujano egipcio que vivió en Alejandría s. I
a.C.) ya practicaba la técnica de abatimiento de la catarata11.
En la medicina hipocrática tampoco se menciona la cirugía de la catarata, aunque sí se habla de la existencia de una
decoloración azulada de la pupila («glaukosis») que es considerada como una enfermedad incurable. Para muchos médicos griegos los términos de «glaukcosis» e «hypochymia» eran
intercambiables, si bien más tarde se diferenciarían al considerarse el glaucoma como una enfermedad incurable propia
del cristalino, mientras que la catarata consistía en coagulación de un fluido denso entre iris y cristalino.
Más tarde, durante el período alejandrino, momento en el
que la medicina griega alcanza su máximo desarrollo, Diocles
y Herófilo escriben los primeros textos monográficos sobre
enfermedades oculares. Es posible que en este período tardío Herófilo y Erasistrato (discípulo de Teofrasto) practicasen
la depresión de la catarata12.
Celso (25 a.C.-50 d.C.) es el introductor del saber médico de Grecia en Roma. Sorprende comprobar el grado de desarrollo que alcanza la cirugía ocular en Celso (describe 21
tipo de técnicas) con respecto a la escasez de intervenciones
mencionadas en el Cuerpo Hipocrático (tan sólo 4: escarificación de la conjuntiva, escisión de la conjuntiva, sutura para triquiasis, y apertura de úlcera corneal), y aún sorprende más
saber que al parecer Celso no ejerció nunca como médico, ni
mucho menos como cirujano, sino que su labor consistió en
recopilar y traducir al latín el saber de los clásicos.
Siguiendo la concepción anatómica antigua, Celso sitúa
el cristalino en el centro del globo ocular, describiendo un
gran espacio vacío («locus vacuus») entre el iris y el cristalino.
La catarata (suffusio) aparece como consecuencia de un
traumatismo o de un «estado mórbido» produciendo en este
espacio vacío una condensación que aumenta progresivamente hasta coagularse e impedir la visión. Esta visión de la
patogenia de la catarata se mantendrá vigente hasta el s.
XVIII, al igual que la recomendación de Celso de no intervenir
6
Fig. 6. Esquema del ojo según Celso.
la catarata hasta que ésta no madure, alcanzando un grado
suficiente de dureza. El término de «catarata madura» aún es
utilizado en nuestros días.
Respecto al tratamiento de la catarata propugna en general la necesidad de realizar una cirugía por abatimiento, aunque para los casos iniciales habla de la posibilidad del uso
de medicamentos13.
Considera inoperables aquellos casos en los que el iris
ha perdido su estructura natural, la catarata es ancha, negra,
tiene un tinte azulado o dorado, o cuando se aprecia movimiento o temblor de la misma. También tienen mal pronóstico aquellos casos en que la catarata aparece tras una enfermedad grave, o ha estado precedida de fuertes dolores de
cabeza, o de un golpe violento.
Los casos más favorables son aquellos en los que la catarata es pequeña, inmóvil, con el color del agua del mar o del
hierro brillante, y permite la percepción de la luz. No aconseja su cirugía en personas muy mayores ni en niños14.
En el libro VII de su obra «De Re Medica» (c. 30 d.C.), conocida vulgarmente como «Los ocho libros de Medicina de Celso», se describe de forma minuciosa la técnica del abatimiento de la catarata. Resulta difícil creer que alguien sea capaz
de proporcionar tantos detalles prácticos sin tener experiencia quirúrgica propia.
El paciente debe ayunar durante 3 días, tomando sólo líquidos. Durante la cirugía debe estar sentado a una altura
discretamente inferior a la del cirujano, siendo sujetado por
detrás por el ayudante. El ojo contralateral es vendado.
La aguja, cuidadosamente afilada, debe clavarse con decisión hacia el interior del ojo, donde se procede a empujar la
catarata hacia atrás. Si la catarata reflota debe fragmentarse
con la propia aguja, que se ha mantenido dentro del ojo.
Tras extraer la aguja se aplica un apósito de algodón o
lana embebido en clara de huevo. El paciente debía permanecer en reposo y abstenerse de comer hasta el día siguiente.
Celso animaba a los médicos a practicar esta cirugía y a
no dejarla en manos de barberos, a la vez que enumeraba las
características que debía reunir el cirujano ocular: ser joven,
de mano rápida, firme y nunca temblorosa, ambidextro, dotado de buena vista, espíritu atrevido y corazón compasivo pero
que no le impida practicar las maniobras necesarias a pesar
del sufrimiento del paciente.
1. LA CATARATA EN LA HISTORIA DE LA HUMANIDAD (DE LA PREHISTORIA AL SIGLO XX)
Más tarde Galeno (130-200 d.C.), la figura más importante
de la medicina antigua después de Hipócrates, hablaría del tratamiento de la catarata en el capítulo 13 del libro XIV, y aunque
existe alguna polémica sobre el asunto, parece que conocía la
técnica del abatimiento. Probablemente también conocía la diferencia entre los antiguos conceptos de catarata y glaucoma.
Galeno pronosticaba la recuperación visual tras la operación de la catarata observando «si cerrando el un ojo el otro
parece más claro, hay esperanza de cobrar la vista, y si no, y la
niña ni crece ni se dilata no se puede restaurar la vista por falta de espíritu visual»15. Este criterio, es decir, si la pupila del
ojo a intervenir se dilataba cuando se ocluía el ojo adelfo, seguirá apareciendo en los textos de los autores árabes y del
Medioevo europeo como un factor pronóstico claro. Otro factor pronóstico utilizado desde la antigüedad fueron los fosfenos que aparecen al presionar el globo ocular con los dedos.
Galeno describe el tipo de catarata lechosa y cuenta cómo
al incidir la cápsula de tales cataratas se dispersa en el interior del ojo, pudiendo luego formar un sedimento en la cámara anterior. Esto pudo relacionarlas con el verdadero hipopion.
Galeno refiere que en su época algunos cirujanos llegaron a
intentar extraer la catarata después de realizar una incisión
semejante a la que se hacía para extraer el hipopion16.
En un texto apócrifo atribuido a algún discípulo de Galeno, se sugiere la posibilidad de que la técnica del abatimiento pudo haberse derivado de la observación por parte de algunos pastores de cómo las cabras con cataratas mejoraban
su visión tras pincharse en el ojo con espinas de arbustos17.
En Roma la mayor parte de los médicos eran de origen
griego. Sin embargo, también algunos esclavos libertos y sus
hijos estudiaron medicina. La práctica de la oftalmología atrajo a algunos sujetos carentes de escrúpulos, deseosos de ganancias pingües. Parece que cuando dejaron de obtener beneficios operando ojos se convirtieron en gladiadores, hecho
que ha dado lugar a la falsa creencia de que algunos gladiadores libertos se dedicaban a enuclear ojos utilizando su antigua experiencia en la arena del circo18.
En su «Historia Natural» Plinio el viejo (23-79 d.C.) recoge
el uso de una planta llamada «Anagallis» para dilatar la pupila como adyuvante en el abatimiento de la catarata. Sin embargo, no se ha podido demostrar que dicha planta contenga
principios activos que produzcan una midriasis. Plinio no cita
el uso de la belladona o el beleño19.
El saber oftalmológico del período helenístico fue recopilado en el s. III d.C. por Antyllus, el más famoso cirujano de
catarata de Roma, y más tarde, durante el período bizantino
(s. VII) por Pablo de Egina.
Los escritos originales de Antyllus se perdieron, teniendo
hoy acceso únicamente a las transcripciones árabes de su
obra, más tarde traducidas al latín. Su detallada descripción
de la cirugía por abatimiento recuerda a la de Celso. Antyllus
recomienda fragmentar la catarata en aquellos casos en los
que el abatimiento resulte muy dificultoso20.
Antyllus menciona, como Galeno, el hecho de que algunos cirujanos habían intentado extraer la catarata a través de
una incisión corneal inferior, lo que según él solo era útil en
algunos casos de cataratas delgadas. Se ha dicho también
que Antyllus cita la maniobra de succionar la catarata a través de un tubo de cristal que se aplicaba a la catarata tras
haberla incidido, aunque parece que estos comentarios fueron añadidos a su obra en alguna trascripción al árabe21.
Pablo de Egina, cuya influencia será importante a lo largo
del medioevo, consideraba la catarata como una acumulación
patológica de fluido a nivel de la pupila, originada por frío, o
por un debilitamiento de la inervación visual, que afecta sobre todo a pacientes mayores o con una enfermedad crónica.
Antes de proceder al abatimiento de la catarata era fundamental comprobar que el paciente percibía luz, y que tras
un masaje del globo ocular con los párpados cerrados, la catarata no cambiaba de forma ni de color, lo que indicaba su
estado sólido, es decir que se trataba de una catarata madura, susceptible de ser abatida.
La descripción de la técnica quirúrgica es parecida a la de
Celso. Tras abatir la catarata se inoculaba en el ojo agua con
sal y se ocluía con un vendaje de algodón embebido en clara
de huevo y agua de rosas.
Pablo de Egina consideraba contraproducente intentar
comprobar la visión del paciente inmediatamente tras la cirugía ya que, según él, cualquier intento de fijación podía resultar en el ascenso de la catarata hasta su posición inicial.
Con la caída del imperio romano la medicina en Europa
atraviesa un período de decadencia.
La medicina árabe tomará el testigo de la escuela de Alejandría, recuperando y ampliando el saber de los clásicos, enriquecido por la ciencia médica persa e hindú, y por aportaciones propias.
La Medicina fue una de las ciencias más cultivadas entre
los pueblos árabes. Las ciudades de Jundisabur, Bagdad y
Córdoba adquirieron fama mundial como centros del saber
médico. La Patología, la Terapéutica, la Cirugía y la Higiene de
la medicina griega se vieron enriquecidas por la experiencia y
las agudas observaciones de los médicos árabes. Pero será
la Oftalmología, la rama de la Medicina que adquirirá una relevancia hasta entonces desconocida.
Los textos griegos serán traducidos al árabe y, más tarde, al hebreo y al latín. En la primera época (siglo VIII d.C.) Filiponus y Pablo de Egina realizan traducciones al árabe de las
más importantes recopilaciones de la obra de Galeno.
Durante el siglo IX las traducciones médicas de la Casa
de la Sabiduría de Bagdad, fundada a mitad del siglo VIII por
el califa al-Mansur, alcanzan su mayor esplendor. De ahí saldrán las primeras grandes figuras árabes, como Hunayn ibn
Ishaq médico iraquí, que llegó a ser director de la escuela de
Traductores.
En el año 756 d.C. el emirato de Córdoba, bajo el gobierno
de los Omeyas, se proclama independiente de Bagdad. Ello estimula un desarrollo cultural y científico, que desde Córdoba, se
extiende también a los reinos de Toledo, Sevilla y Zaragoza.
Posteriormente, durante los siglos XII y XIII, las obras escritas en árabe serán traducidas al latín, al hebreo y al caste7
I. HISTORIA
llano. La escuela de traductores de Toledo, con Gerardo de
Cremona, será esencial en este proceso.
Hay que puntualizar, que durante todo este período los
médicos judíos participaron en este proceso de transferencia, codo con codo junto a los árabes, por lo que algunos autores prefieren referirse a él como periodo de medicina judeoárabe.
Del siglo XII hasta el XVI, cuando la literatura médica moderna empezó a escribirse en Europa, las grandes figuras de
la medicina árabe, como al-Razi (Rhazés) o Ibn Sina (Avicena)
fueron elevados al mismo nivel de consideración que los clásicos Hipócrates o Galeno.
Una característica importante de los médicos árabes fue
la perfecta simbiosis entre una profunda formación académica y una no menos importante dedicación a la práctica tanto
clínica como quirúrgica. Mientras, en las universidades de Europa los médicos se seguirán formando durante las siguientes centurias de una manera totalmente teórica, siguiendo el
saber clásico, despreciando la parte práctica de su arte y delegando para cualquier acto quirúrgico en los así llamados cirujanos menores o barberos. No será hasta el s. XVIII, con la
aparición de los Reales Colegios de Cirugía, cuando ambos
aspectos, teórico y práctico, converjan de nuevo en la formación del médico europeo.
Los árabes establecieron hospitales en las grandes ciudades y en algunos de ellos se crearon salas especiales para
enfermos oftalmológicos. En dichos hospitales se cuidaba
mucho la higiene, dotándoles de una buena ventilación y
abundancia de agua. Cuentan que habiéndose encargado a
Rhazés que escogiese el barrio más sano de Bagdad para
construir un hospital, suspendió unos pedazos de carne en
varios barrios de la ciudad, y eligió aquél en el que la carne
tardó más en descomponerse22.
Una vez más, la práctica oftalmológica, al resultar muy
rentable, atrajo a médicos poco escrupulosos. Para controlar
los posibles abusos, se creó un diploma especial que acreditaba a médicos cualificados que eran supervisados por un
inspector general. De esta manera, en la zona de influencia
árabe se prohibió el ejercicio de médicos barberos, comunes
en Europa hasta finales del s. XIX.
Aparecen textos dedicados exclusivamente al saber oftalmológico, como «Los diez tratados sobre el ojo» de Hunain ibn
Ishaq, (Bagdad, 808-873). Hunain escribió un libro undécimo
sobre las operaciones del ojo, que no se ha conservado.
Fig. 7. El ojo según Hunain ibn Ishaq.
8
La práctica oftalmológica se desarrolla notablemente entre los médicos árabes quienes siguen practicando la cirugía
de la catarata por abatimiento, diseñando nuevo instrumental
para ello. Utilizaban dos tipos diferentes de técnicas de abatimiento. En el primero de ellos, llamado el método griego, se
utilizaba una sola aguja, con extremo afilado, que permitía
perforar el globo y abatir la catarata con el mismo instrumento. El segundo método, derivado probablemente del utilizado
en la India, usaba dos agujas para abatir la catarata: una con
la punta triangular («miqdah») con la cual a modo de cuchillete se incidía el globo ocular, y otra con el extremo redondeado («mihatt») que era usada para abatir la catarata. Según
Ammar, la incisión triangular facilitaba la cicatrización23.
Respecto al lugar exacto de la incisión para introducir la
aguja, los autores árabes son mucho más concretos que los
clásicos. La mayor parte de ellos utilizan como medida la del
grosor del mango de la aguja para abatir, que equivale al de
un grano de cebada (4 mm). Salah al-Din recomienda una distancia desde el limbo que sea equivalente a la distancia entre el borde pupilar y el propio limbo (3-4 mm).
Para los árabes el cirujano ocular debía reunir una serie
de características: buena visión, una mente afilada, conocimiento de la anatomía del ojo y de la teoría de la visión, mano
firme y ánimo decidido.
El momento de la intervención era elegido cuidadosamente, evitando la temporada de más calor. Se recomendaba un
día soleado, entre los equinoccios de otoño y primavera.
Entre los siglos X y XII, la medicina árabe alcanza su esplendor. Nombres como los de al-Razi (Rhazés, 865-925 d.C.),
Ibn Sina (Avicena, 980-1037 d.C), Ibn Zuhr (Avenzoar 10911161 d.C.) o Ibn Rushd (Averroes, 1126-1198 d.C.) marcarán
el conocimiento médico de las siguientes centurias.
Alrededor del año 1000 d.C., aparecen médicos que circunscriben su ejercicio por completo a la oftalmología y que
escriben grandes tratados dedicados a las enfermedades del
ojo y a su curación. La primera gran obra de este período es
el «Tadkirat el Kahalin» (Memorial de los oculistas) de Ali ibn
Isa, (c. 940-1010), también conocido como Jesús Halí. Este
autor hace una exposición tan clara y ordenada de la patología ocular que su texto se convertirá en referencia para los
que quieran dedicarse a esta especialidad, siendo traducido
al hebreo y al latín.
Ibn Isa define como cataratas operables aquellas con el
color del aire, que no se vean complicadas por una oclusión
del nervio óptico o por una constricción de la pupila. También
menciona la maniobra de masajear el globo ocular, para ver
si la catarata cambia de forma o tamaño (en cuyo caso es inmadura), y la de tapar el ojo contralateral para ver si la pupila del ojo con catarata se dilata o no. En cualquier caso el ojo
debe conservar la percepción luminosa. Igualmente desaconseja operar las que tienen un origen traumático.
A continuación describe con detalle la técnica de abatimiento con la aguja, incluyendo consejos prácticos, como el
uso de una lanceta para incidir el globo antes de meter la aguja, en aquellos casos en los que la conjuntiva resulte muy laxa.
1. LA CATARATA EN LA HISTORIA DE LA HUMANIDAD (DE LA PREHISTORIA AL SIGLO XX)
Además de un alto grado de conocimiento, el libro está
lleno de consejos que demuestran una gran sensibilidad en
el trato hacia el paciente, como cuando sugiere: «cuando la
aguja para abatir la catarata ha entrado en el ojo, háblale al
paciente para atenuar su miedo»24.
Ibn Isa menciona varias plantas anestésicas, como el
opio o la mandrágora, y su aplicación en cirugías dolorosas
del párpado, pero no habla de su uso en la cirugía de la catarata, probablemente por que se trataba de un procedimiento
rápido y en general poco doloroso.
Un texto árabe poco conocido es el titulado «Libro sobre
los tratamientos hipocráticos», escrito por al-Tabarï en la segunda mitad del s. X. En el capítulo 39, dedicado a la catarata, la
define de forma tradicional como una exudación entre la lente
cristalina y la pupila debida a la caída de un fluido desde el cerebro. En este mismo capítulo describe la técnica del abatimiento, recomendando como mejor material para la fabricación de la aguja el cobre blanco, seguido del cobre amarillo y
luego del oro. Sin embargo, lo más frecuente era el uso de
agujas de cobre rojo, fácilmente visibles tras la córnea.
Otro texto importante es el «Libro Selecto sobre la Ciencia
Ocular» escrito también a principios del siglo XI por Ammar ibn
Ali al-Mausilí, quien vivió casi toda su vida en Egipto, y que se
hizo famoso por describir la técnica de la succión de la catarata. A diferencia del texto de Ibn Isa, Ammar apenas cita autores
clásicos y parece referirse únicamente a su propia experiencia.
Ammar concibe la catarata como un «cuerpo cubierto por
una piel, como un huevo»25, y considera que es más frecuente su aparición en aquellos lugares en los que hay mucha humedad e ingesta abundante de pescado.
A diferencia de Galeno e Ibn Isa, Ammar no solo dice que
los movimientos pupilares deben preservarse en la catarata,
sino que el reflejo fotomotor debe ser normal26: «Si el paciente sufre de un tipo benigno de catarata verá los rayos del sol.
La pupila se dilatará y contraerá. Se dilatará en la oscuridad y
se contraerá en la luz.»
En la Hispania musulmana o al-Ándalus, aparecerán tres figuras relevantes dedicadas a la oftalmología, cuyos textos se han
preservado hasta nuestros días: Abulcasis, al-Ghafiqi y Alcoatí.
Abu al-Qasim al-Zahrawi, Abulcasis (936?-1013 d.C.), médico de Abderrahman III, escribe el «Kitab al-Tasrif», obra enciclopédica de 30 tomos, en el último de los cuales se recoge
el tratamiento de las enfermedades oculares. Fue traducido
al latín por Gerardo de Cremona, y citado con frecuencia por
autores como Guy de Chauliac y Fabricio d’Aquapendente.
Además del aspecto oftalmológico, es importante la contribución que Abulcasis hace a la farmacopea en su capítulo 2827.
En el capítulo 12 Abulcasis habla «Del cauterio en la catarata», recomendando cauterizaciones en el centro de la cabeza
o en las sienes como forma de tratar la catarata incipiente28.
En el capítulo 23 describe con detalle la técnica del abatimiento de la catarata29:
«... aplica firmemente el bisturí, rotándolo al mismo
tiempo con tu mano hasta que penetre lo blanco del ojo y
sientas que el instrumento ha alcanzado algo vacío. La profundidad alcanzada por el escalpelo deberá medir la distancia desde la pupila hasta el borde del iris, que es la corona del ojo; podrás ver el metal en la pupila debido a la
transparencia de la túnica corneal. Entonces lleva el escalpelo hacia el lugar donde se halla la catarata, presionando
en este punto hacia abajo una y otra vez. Si la catarata cae
de una vez, el paciente verá a su vez cualquier cosa que
se presente ante su visión, aunque el escalpelo continúe
dentro de su ojo.»
Todavía más interesante es la obra de Ahmad ibn Muhammad, al-Ghafiqi, (¿-1165), nacido probablemente en Belalcázar,
al norte de Córdoba, ciudad en la que ejerció como médico. En
su tratado oftalmológico «al-Mursid» describe innumerables
afecciones oculares, dedicando gran extensión al tracoma.
Respecto de la catarata dice:«Es un humor que solidifica en la
superficie del iris y que forma un tabique entre el cristalino y
el acceso de la luz exterior»30. Conserva pues la concepción
clásica respecto de la génesis de la catarata.
Fig. 8. El ojo según al-Gafiqi.
Incluye una serie de situaciones en las que contraindica
la cirugía de la catarata, como cuando ésta es sólida, espesa, de forma que sea imposible desplazarla, o cuando es tan
flexible que una vez desplazada vuelve a su lugar.
Al-Ghafiqi proporciona detalles prácticos sobre la preparación del paciente y del cirujano antes de la cirugía31:
«Haz sentarse al enfermo de cara a la luz, en la sombra cara a cara con el sol. Hay que evacuar previamente
su cuerpo por la purga y la sangría para así purificar su cabeza y su cuerpo. Esto debe ser en un día septentrional, es
9
I. HISTORIA
decir un día con viento del norte nunca del sur y en un día
soleado.
Tú siéntate sobre una silla que te permita estar un poco
más alto que él y véndale suavemente el ojo sano con una
venda de espesor medio. Esto ofrece dos ventajas: 1.º que
este ojo no se mueve durante la operación y no provoca, por
esto, los movimientos del otro ojo; y 2.º que, en caso de éxito de tu operación, cuando el enfermo ve un objeto que le
presentas, no podrá decir que ha visto con el ojo sano.
Ordena seguidamente a un ayudante que se ponga de
pie detrás del enfermo y le sostenga la cabeza. Eleva a
continuación el párpado superior de su ojo para separarlo
completamente del párpado inferior, de forma que todo el
globo es visible.... Tras esto, marcas el lugar donde tienes
la intención de perforar presionando encima con el mango
del instrumento, de forma que crees una foseta de la profundidad de un tercio de un grano de cebada, y esto por
dos razones: 1.º por habituar al enfermo a tener la mirada
fija y por ponerlo a prueba; y 2.º para crear a la punta de
la aguja un emplazamiento donde quede fija y no resbale
en el momento de la penetración ni se desvíe... Debes operar el ojo derecho con la mano izquierda y el ojo izquierdo
con la mano derecha.»
sas, poner una venda tupida con sal machacada si aparece
una hemorragia en el lugar de la paracentesis, hacer dormir
al enfermo sobre la espalda en una habitación oscura, con la
cabeza inmovilizada por los dos lados, o cambiar el vendaje
por uno nuevo el segundo día y al final del tercer día tapar con
un trozo de tela negra hasta el séptimo día.
Al-Ghafiqi describe a continuación algunas complicaciones
que pueden aparecer y el tratamiento que debemos realizar
frente a ellas: si la catarata reaparece en la pupila en los días
siguientes debe intentarse nuevamente su depresión a través
de la misma incisión y si ello no fuera posible practicando una
nueva. A veces aparece sobre el agujero de la paracentesis
una carnosidad o granulación que puede no desaparecer, en
cuyo caso hay que quitarla con la punta de las tijeras.
En cuanto al material quirúrgico utilizado para abatir la catarata al-Ghafiqi es muy descriptivo33:
En cuanto a la técnica para abatir la catarata al-Ghafiqi hace
una descripción incluso más detallada que la de Abulcasis32:
Debe ser de cobre amarillo dorado; su punta debe ser
triangular, a fin de que el agujero operatorio cicatrice rápido y también para facilitar su penetración en el ojo. Si el
ojo está muy duro, la paracentesis con la aguja no es
recomendable; es necesario entonces perforar con el escalpelo llamado barid; he aquí su aspecto.
«Seguidamente vuelves la aguja y pones su punta
triangular sobre el lugar marcado y presionas con la aguja
de forma enérgica, hasta que perfores la conjuntiva y sientas que tu instrumento se encuentra en un espacio vacío y
amplio... Habla al enfermo diciéndole palabras dulces para
calmar su emoción.
Inclina la aguja seguida y lentamente hasta que la
veas por encima de la catarata; entonces el cobre es bien
visible a causa de la transparencia de la córnea. El iris, por
contra, es contenido durante la maniobra de la aguja y no
perforado, porque su superficie es lisa y redonda. Es por
esto que no hago la punta de la aguja muy aguda, por no
perforar el iris. Mira a continuación en qué lugar se encuentra (la punta de la aguja): si no ha tocado todavía la
catarata, empújala dulcemente hacia adelante y si la ha
traspasado, retírala un poco hacia atrás con el fin de que
se encuentre exactamente encima de la catarata.
Si la catarata es abatida inmediatamente, espera un
poco y no tengas prisa de retirar la aguja del globo, porque
la catarata puede subir y volver a su lugar. En este caso,
bájala otra vez.
Cuando la catarata esté abatida, saca la aguja lentamente retirándola hacia afuera. La paracentesis por sí misma produce poco dolor.»
El autor describe también pormenorizadamente los cuidados postoperatorios consistentes en ocluir el ojo con un vendaje embebido en yema de huevo mezclada con aceite de ro10
«La aguja (miqdah) con la cual hago la paracentesis
del ojo debe tener la forma que tú aprecias aquí abajo.
Si quieres realizar una incisión con este escalpelo, debes poner sobre su punta un poco de algodón, perforar el
algodón y dejar libre la punta del escalpelo en la longitud
de un grano de cebada; a continuación sírvete de él para
producir la incisión; es más sencillo y menos penoso que
la perforación con la aguja.
Hace falta que la longitud de la aguja sea de una punta y una falange, es decir la falange del pulgar; el mango
Fig. 9. Instrumental quirúrgico de al-Ghafiqi.
1. LA CATARATA EN LA HISTORIA DE LA HUMANIDAD (DE LA PREHISTORIA AL SIGLO XX)
debe tener la longitud de la mano, el extremo más fino que
el pulgar. Entiende bien esto; ¡la ayuda proviene de Allah!.»
Como vemos, el texto está repleto de recomendaciones
prácticas, que sólo una persona familiarizada con la intervención podría brindar.
Otra figura relevante fue la de Sulaiman ibn Harith Alcoatí.
Su tratado escrito en torno al año 1160, fue traducido al latín
«Congregatio sive liber de oculis» y al catalán medieval «Alcoatí,
libre de la figura del uyl». De los cinco libros que componían el
tratado, es en el tercero en el que Alcoatí se refiere a la catarata como una «humedad gruesa que se hiela en la pupila»34. Su
descripción de la técnica del abatimiento, al menos en la traducción al catalán, es tan minuciosa como la de los autores anteriores e incluye algún dibujo de la aguja para abatir, hecho
que contradice a Hirschberg, quien opina que la descripción de
Alcoatí es muy poco detallada35. Alcoatí mejoró la aguja de abatir la catarata, dotándola de un mango de madera.
Entre los autores árabes merece una mención especial la
técnica de la succión de la catarata. Esta técnica se originó
en Irak en dos variantes, siendo la más antigua la que se llevaba a cabo mediante un tubo de cristal introducido en la cámara anterior a través de una incisión corneal realizada con
una lanceta hasta alcanzar la catarata.
El origen de esta técnica ha estado rodeado de cierta confusión. Varios autores árabes recogen en sus textos una cita
del médico romano Antyllus en la que se menciona cómo algunos cirujanos extraían la catarata a través de una incisión corneal inferior o la aspiraban introduciendo por dicha incisión un
tubo de cristal. Probablemente estos comentarios fueron añadidos a la obra original de Antyllus (que no ha llegado hasta
nuestros días) en su trascripción al árabe. Parece claro que la
técnica de aspiración de la catarata es originariamente árabe.
El segundo procedimiento de succión se debe al cirujano
Ammar al-Mausilí. Ammar había practicado largamente el abatimiento de la catarata, cuando ideó (c. 1000 d.C.) un nuevo
método para tratarla. Este consistía en la succión de la catarata a través de una aguja metálica hueca trifacetada, hecha
de cobre o de una aleación de oro, que era introducida por
una incisión previamente realizada con una lanceta en el mismo lugar que para abatir la catarata.
Tras alcanzar la catarata por detrás del iris, la cápsula del
cristalino era incidida y la catarata parcialmente abatida hasta dejar la mitad de la pupila libre. Luego la faceta de la aguja dotada de un orificio se dirigía hacia el interior de la catarata y mientras el cirujano mantenía la aguja en posición, un
ayudante procedía a aspirar las masas cristalinianas. Finalmente, sin que el ayudante dejase de aspirar, la aguja era retirada. Ammar advierte que debe evitarse la aspiración del
fluido proteináceo (el humor acuoso) y menciona el hecho de
que la catarata está rodeada por una membrana similar a la
que cubre la albúmina del huevo.
Ammar realizó muchas cirugías de este tipo durante su residencia en Egipto y consideraba como su mayor ventaja el hecho de que aunque el ojo debía estar vendado, el enfermo no
tenía que permanecer acostado e inmóvil durante una semana
tras la cirugía para evitar que la catarata o sus fragmentos apareciesen en la pupila o pasasen a cámara anterior. El objetivo
final de la técnica de Ammar era el mismo que llevará a Daviel,
siete siglos más tarde, a realizar la extracción de la catarata:
evitar la reaparición de la catarata o de sus fragmentos.
Con este método eran tratadas sobre todo cataratas
blandas (juveniles o traumáticas) o cataratas morganianas
cuyo núcleo era luego abatido hacia la cavidad vítrea36. Como
ya hemos mencionado, por entonces la edad media de los pacientes con catarata era bastante inferior a la que presentan
nuestros pacientes hoy en día.
Encontramos alguna referencia a la succión en las obras
de Rhazés o Avicena. El primero advierte de que sólo es útil
en cataratas «sutiles» y no en las «espesas». Para Avicena el
procedimiento es peligroso, ya que al succionar puede salir
también el humor acuoso. Thabit ibn Qurrah (826-901 d.C.),
citado por Salah al-Din, era de la misma opinión.
La técnica de Ammar tendrá muy escasa implantación en
al-Andalus. Aparece mencionada en el «Kitab al-tasrif» de Abulcasis, aunque éste dice no haberla practicado ni haber visto
a nadie que lo haga.
Sin embargo, la técnica de la succión fue empleada más
ampliamente en el califato oriental. Allí, el cirujano persa Abu
Ruh Mohamed, conocido por su habilidad como Zarrin Dast
(«mano de oro»), menciona en su libro «La luz de los ojos»
(1087-88 d.C.) los tres métodos habituales de tratar la catarata: con la lanceta pequeña y la aguja de abatir, con la aguja de
abatir exclusivamente, y mediante la aguja hueca de Ammar.
Otro defensor del método de Ammar fue el oculista sirio
Salah al-Din (c. 1296) quien insistía en la ventaja de la aguja
metálica hueca, frente al tubo de cristal utilizado anteriormente, ya que éste debía ser grueso para no resultar frágil. Otro
inconveniente de éste método era que se accedía por la córnea y era más fácil la pérdida de humor acuoso o la aparición
posterior de cicatrices.
Todavía en el s. XIV encontramos una cita sobre el método de Ammar, en uno de los últimos autores árabes de Egipto, al-Shadhili, quien reconoce que a pesar de disponer de la
aguja hueca y conocer la descripción de la técnica, no la practica ya que su uso se ha perdido. Cita dos modelos de agujas huecas: la primera con un tubo parecido a los usados
para los enemas, con una apertura en el extremo de la punta de la aguja y con el espacio hueco del grosor de una aguja de sastre; la segunda con un émbolo accionado mediante
una rosca, y que en una prueba que realizó en un vaso de
agua permitía extraer muy poco fluido37.
En las siguientes centurias algunos autores retoman de
forma fugaz la propuesta de Amman: Scacchi 1596, Feyens
1649, Solingen 1684, y Tuberville a finales del s. XVII.
Finalmente, en la segunda mitad del s. XIX reaparecerá el
interés por el método de succión de la catarata de manos de
Blanchet, Laugier, Fieuzal, Dransart y Terson (Francia), Teale,
Bowman, Lawson, Greenway, Brunedell, Little y Griffin (Inglaterra), Jany (Breslau, Polonia), y en especial por Coppez (Bruse11
I. HISTORIA
las), y Landau (Koblenz, Alemania). También llega a EEUU con
Howe (Búfalo), a Rusia con Kazaurow, o a Japón con Enjo Majima (1802-1855).
A pesar de la originalidad de la técnica de Ammar, será la
técnica de abatimiento la que se seguirá utilizando para el
tratamiento de la catarata, con pocos o ningún cambio hasta
el siglo XVIII.
En el resto de la Europa medieval, la Oftalmología, al igual
que la medicina en general, atraviesa un periodo oscuro y estéril. Con la caída del Imperio Romano, desaparecen los numerosos «Ocularii» de los que sólo quedan sus sellos. Curiosamente no se han encontrado agujas para abatir la catarata.
Los médicos judíos que se habían visto obligados a huir
de los reinos árabes hacia los cristianos más al norte, tuvieron gran importancia en la traducción al latín del saber médico clásico. Ejercieron además como profesionales de prestigio, ocupando puestos de confianza en las cortes cristianas.
Algunos entre ellos se interesaron por la oftalmología, transmitiendo su conocimiento de padres a hijos.
No obstante, la escasez de profesionales cualificados relegó la cirugía ocular a manos de cirujanos menores o barberos, los así llamados «chirurgus expertus in oculi», y de las conocidas como «comadronas cuidadoras de ojos»38.
De forma puntual encontramos alguna referencia al tratamiento de la ceguera, como la que aparece en la ley 5 del «Codex Visigothorum»39: «Si algún físico tolliere la nube de los ojos,
debe aver cinco sueldos, por su trabajo.»
En la Europa cristiana el saber médico se preserva únicamente en las escuelas asociadas a los grandes monasterios,
Fig. 10. Abatimiento de la catarata durante el Medioevo europeo.
12
como el benedictino de Monte Cassino, en el que trabajó Constantino el Africano, traduciendo al latín las obras más importantes del saber grecolatino tras su paso por el mundo árabe.
En el s. XI aparecen en el sur de Italia y Francia las Escuela de Salerno y Montpellier. Ambas se convertirán en el referente más importante de la medicina del Medioevo europeo. De Salerno saldrán figuras como Bienvenido Grapheus
de Jerusalén (s. XII), médico judío converso, considerado en
su momento como uno de los mejores cirujanos de la catarata. En su «Practica oculorum» describe 7 tipos de catarata,
cuatro curables y tres inoperables. El primero de los tipos incurables se caracteriza por la ausencia de dolor y la presencia de una pupila dilatada y clara. La escuela de Salerno acuñará para este grupo el nombre de «gutta serena».
Grapheus realizaba él mismo el abatimiento de la catarata
con agujas de plata y oro, lo que era poco frecuente entre los
médicos formados en las universidades de Europa. La descripción de la técnica del abatimiento es menos detallada que en
los textos de los autores árabes, resultando curiosa la recomendación de mantener la aguja dentro del ojo mientras se rezan cuatro Padrenuestros para que «los humores no remonten».
De la escuela de Montpellier salió Guy de Chauliac (c.
1300-1368). Su obra «Chirurgia Magna» (1363) se convertirá
durante los siglos venideros en uno de los textos clásicos de
enseñanza de la cirugía.
Guy cita con profusión a los principales autores árabes,
tales como Ibn Isa o Alcoatí. Introduce la idea de que la catarata es una membrana que se forma en la pupila por coagulación de un fluido, concepto que permanecerá en uso hasta
el s. XVIII. A diferencia de otros cirujanos que usaban para la
aguja de abatir la catarata la plata o el oro, Guy de Chauliac
prefería el hierro. Menciona también la técnica de la succión
de la catarata pero se declara contrario a su uso.
Durante el s. XV aparecen los primeros gremios de cirujanos barberos y los médicos dejan definitivamente en sus manos la cirugía de la catarata. Es conocida la intervención de
catarata que practicó en 1468 al rey de Aragón Juan II el médico judío Crexcas Abiabar (o Crexguas Abnar), de Lérida, con
un resultado favorable, lo que animó al rey a ordenar que se
le operase el otro ojo, a lo que el médico contestó que «no
hay un día tan a propósito como lo fue el 11 de Septiembre, y
pasará mucho tiempo, más de doce años, sin que pueda encontrarse otro semejante». A pesar de todo, parece que el rey
obligó al cirujano leridano a intervenirle el segundo ojo el 12
de Octubre de ese mismo año40.
Resulta significativo comparar las detalladas descripciones de los médicos árabes sobre la catarata con la parca referencia que a este proceso dedica López de Villalobos, autor
español de finales del s. XV:
«Es la catarata humidad o nublado
questa entre la cornea y pupila metido
impide la vista si esta confirmado
mosquitas o pelos o el ayre turbado
vee el ojo al comienço quel mal le a venido».
1. LA CATARATA EN LA HISTORIA DE LA HUMANIDAD (DE LA PREHISTORIA AL SIGLO XX)
Y sobre la cirugía de la catarata se limita a decir:
«Quando esperança ya fuere perdida
sacar la materia que allí está metida
con punta daguja en lo blanco lançada»41.
El Renacimiento traerá una renovación del saber médico
europeo, que se verá invadido por un nuevo espíritu científico. En este cambio influirá la aparición de las Academias de
Ciencias, que a menudo rivalizan con las Universidades. Las
primeras adoptarán un carácter más empírico y renovador en
contraposición a la orientación clásica y fuertemente teórica
de las segundas.
Los hospitales también tendrán un papel importante en
este proceso de renovación. En España se crean los de la
Santa Cruz de Barcelona y de Toledo, el Real de Santiago y el
de Guadalupe en Cáceres.
Se intenta regularizar la práctica médica por medio de tribunales como el del Protomedicato, a pesar de lo cual no se
logra que desaparezcan los «hernistas, algebristas, sacadores
de la piedra, sacamuelas, parteras y batidores de la catarata u
oculistas».
El estatuto de Avignon (1613) establecía que la cirugía de
la catarata y de la hernia pueden ser practicadas por cualquiera que pueda aprenderlas y no exclusivamente por un cirujano.
En Brandenburgo (1685) por el contrario, se intenta regularizar esta actividad42, para lo que se ordena que todo «oculista,
cirujano, persona que opere las piedras o las hernias, dentistas
y otros que quieran practicar su arte y ciencia en público, deben
hacerse miembros del correspondiente colegio médico y hacerse maestro en cirugía. Deben realizar el examen para ser admitidos o rechazados para la práctica de tales procedimientos».
Aparecen algunas obras extensas dedicadas específicamente a la patología ocular, como la «Ophthalmodouleia»
(Dresden, 1583) de Georg Bartisch, o el «Traité des maladies
de l’oeil» (París, 1585) de Jacques Guillemeau (1550-1613).
La catarata sigue considerándose como una coagulación
o engrosamiento del humor acuoso o «albugíneo» y su clínica
sigue confundiéndose con la de otros procesos como las opacidades vítreas43: «Conócese en que al principio andan trepando delante los ojos como unos mosquitos pequeños o hilachas
de lana o telarañas …».
Los «batidores de catarata» practican el abatimiento sin
introducir apenas modificaciones, y los médicos prefieren
mantenerse al margen. El cirujano español Juan Fragoso
(1530-1597) declara44 que batir cataratas es «cura propia de
los oculistas, y de gente que anda vagando de lugar en lugar, y
es de cirujano prudente dexársela a ellos».
Algunos de estos cirujanos barberos alcanzan una práctica
notable e incluso escriben tratados sobre la cirugía de la catarata. Es el caso de Pierre Franco (1500-1561), quien ejerció en
Suiza y en la Provenza francesa. Realizó más de 200 operaciones de catarata, con un éxito en 9/10 casos, y consideraba
esta cirugía como la más gratificante y placentera de todas las
que realizaba. En el cuarto de sus doce libros dedicados a la
cirugía, describe detalladamente la técnica del abatimiento,
proponiendo la entrada a una distancia del limbo equivalente al
espesor de 2 ó 3 peniques. Un acceso más anterior puede resultar más sencillo pero luego dificultar el abatimiento de la catarata. En caso de que la catarata reapareciese tras su abatimiento recomendaba volver a abatirla con la aguja, pero
utilizando una entrada diferente a la de la primera cirugía.
Una figura relevante de este período fue Georg Bartisch
(1535-1606). Su obra «Ophthalmodouleia, das ist, Augendienst» (es decir, el servicio de los ojos), escrita en alemán en
el año 1583, es considerada como el primer trabajo oftalmológico moderno e incluye 91 grabados que ilustran detalladamente la cirugía ocular del momento.
Bartisch cita los requisitos que debe reunir el cirujano
ocular: proceder de padres piadosos, realizar un aprendizaje
a edad temprana, poseer manos hábiles, ser ambidiestro, estar casado, no ser codicioso, abstenerse del alcohol, no ser
audaz, tener conocimiento de latín, y ser capaz de dibujar.
Diferencia como casos especiales de catarata lo que podría tratarse de una membrana pupilar completa secundaria
a una uveítis, y la describe como de un color blanco grisáceo,
a veces verde o amarillento, con pupila muy pequeña e irregular, estando precedida su aparición por dolor en el ojo y en
la cabeza45. El autor deja claro que este tipo de catarata no
puede ser curado mediante cirugía.
Bartisch recomendaba el uso de purgas, por parte del paciente, y de la abstinencia sexual, por parte del cirujano, los
dos días antes de la operación. Proscribe la práctica de esta
cirugía por mujeres e incluso su mera presencia durante la intervención46.
Utilizaba para abatir la catarata una aguja de plata, nunca de bronce, hierro o acero, y recomendaba no fragmentar la
catarata durante su abatimiento. La punta debía estar bien
afilada y bañada en oro.
Fig. 11. Agujas de Bartisch para abatir la catarata.
13
I. HISTORIA
En su descripción proporciona trucos específicos para algunos tipos de catarata: en las blandas nos advierte que la
catarata suele quedar enganchada en la aguja, siendo necesario realizar movimientos con la aguja hacia delante y hacia
atrás hasta que se suelte; en el caso de existir adherencias
del iris a la catarata, recomienda liberar dichas adherencias
mediante la misma aguja de abatir. Advierte de la dificultad
de intervenir ojos hundidos o pequeños. Todo ello nos hace
pensar que tenía experiencia directa en este tipo de cirugía.
Tras la intervención, se tapa el ojo con un vendaje empapado en clara de huevo y agua de achicoria. Es de suma importancia la inmovilización del paciente y una dieta blanda durante 7 días, debiendo evitar toser, vomitar o estornudar.
de la catarata es verde, amarillo o negro. Por el contrario, considera como de buen pronóstico aquéllas de color perla,
aguamarinas, o del hierro pulido.
El factor pronóstico de mayor relevancia reside en la exploración de la reacción pupilar. Sin embargo, al contrario que
Ammar, no menciona el reflejo fotomotor normal, sino que
continúa fiel a la doctrina galénica de considerar que si teniendo el ojo sano tapado, se cierra el enfermo con el párpado y se le descubre de forma súbita, y la pupila no se dilata,
esto es signo de adherencia de la úvea a la catarata, o de
obstrucción del nervio óptico, y no se debe operar ya que no
habrá recuperación alguna de la visión47.
Para comprobar el resultado visual tras la intervención
enseña al paciente dos vasos, uno con agua y el otro con
vino. Si distingue la diferencia de colores, el resultado es favorable. Tras la cirugía se ocluye el ojo con un vendaje embebido en clara de huevo, y agua de rosas.
Alcanzado el principio del s. XVIII sorprende comprobar
como los cirujanos más relevantes siguen al pie de la letra
las recomendaciones clásicas de Súsruta, Celso, o Galeno
sin haber cambiado prácticamente ni un ápice la técnica del
abatimiento de la catarata.
En 1726 Thomas Woolhouse (1650-1730), cirujano inglés que ejerció en París, propone que siempre que sea posible se realice la fragmentación de la catarata, en especial en
aquellos casos con sinequias posteriores. Este método ya había sido recomendado por Celso y por los cirujanos árabes en
aquellos casos en los que el abatimiento no se lograse de
forma satisfactoria.
Figs. 12 y 13. Abatimiento de la catarata según Bartisch.
En el texto el autor arremete en varios apartados contra
los barberos y cirujanos ambulantes, causantes según él de
la ceguera de muchos, y a los que no duda en calificar como
«destructores de ojos». Llega incluso a citar capítulos del Levítico y del Deuteronomio, proponiendo la aplicación de la ley
del talión, «ojo por ojo».
Otra muestra del interés que la oftalmología va suscitando entre los cirujanos, la encontramos en el contenido de los
cursos que el cirujano francés Pierre Dionis (1643-1718) imparte desde 1672 en el anfiteatro del Jardin Royal, bajo los
auspicios del rey Luis XIV. A principios del XVIII, en el año
1707, publica un tratado de cirugía que resume el contenido
de estos cursos. En el capítulo sexto encontramos las intervenciones referentes al ojo y sus anejos. Respecto a la catarata, considera que se debe a la formación de una película en
el humor acuoso, delante de la pupila. Diferencia distintos tipos según su color (plata, perla, aguamarina, hierro pulido,
verdes, citrinas, amarillentas o negras), la naturaleza del tejido (sutiles o groseras), y su extensión (parciales o totales).
En cuanto al tratamiento de la catarata, comienza estableciendo de forma pormenorizada los criterios de operabilidad. Contraindica la cirugía si la edad del paciente es corta
(cataratas congénitas) o muy elevada, si se acompaña de dolores de cabeza frecuentes, o de rubor en el ojo, y si el color
14
LA EXTRACCIÓN EXTRACAPSULAR DE LA CATARATA
Como ya se ha mencionado, todavía a principios del s.
XVIII se discutía cuál es la verdadera naturaleza de la catarata. Woolhouse, defendía a ultranza que la catarata se localizaba delante del cristalino. Sin embargo, la nueva teoría (Brisseau, Maître-Jan) que proponía la existencia de una opacidad
del cristalino como la verdadera naturaleza de la catarata contará cada día con un mayor número de adeptos.
La operación de la catarata por abatimiento, fácil y rápida de realizar, tenía no obstante numerosas complicaciones
como endoftalmitis, reaparición de la catarata en el área pupilar, uveítis, hipotonía ocular, glaucoma secundario, hemorragia intraocular, o desprendimiento de retina.
Saint Ives en 1707 y du Petit al año siguiente realizan
una incisión inferior en la córnea para extraer cataratas abatidas que habían originado algún tipo de complicación por haberse luxado a cámara anterior.
Serán estos dos hechos, la nueva concepción de la naturaleza de la catarata y la experiencia de que es posible extraer una catarata luxada a cámara anterior, los que preparen
el camino para lo que será el hecho más importante en la historia de la catarata, desde la descripción de la técnica de abatimiento por Súsruta y Celso.
1. LA CATARATA EN LA HISTORIA DE LA HUMANIDAD (DE LA PREHISTORIA AL SIGLO XX)
Fig. 14. Abatimiento de la catarata según Brisseau.
Jacques Daviel (1696-1762) nacido en Normandía, se establece en 1723 como cirujano en Marsella, realizando con
éxito gran número de operaciones de catarata por abatimiento, especializándose en esta rama de la cirugía alrededor de
1728. Para evitar las lesiones que con cierta frecuencia la
aguja de abatir producía sobre iris y cuerpo ciliar, Daviel diseña dos instrumentos, una pequeña lanceta con la que abre el
globo ocular y una aguja roma con la que realiza el abatimiento (como hemos visto antes esta técnica ya había sido utilizada por Súsruta y posteriormente por los cirujanos árabes).
Su fama se extiende rápidamente y en 1736 es invitado
a operar en Génova y otras ciudades italianas y en Lisboa. A
su vuelta de Lisboa visita en España las ciudades de Bilbao,
Vitoria, Madrid, Sevilla, Cádiz, Málaga, Cartagena, Alicante,
Valencia, Tarragona y Barcelona48. El rey Fernando VI intentó,
sin conseguirlo, que se quedase en Madrid. En 1740 es nombrado miembro de la Academia de Cirugía de París.
El desarrollo de la técnica de extracción extracapsular
tuvo su origen según reconoce el propio Daviel, en una complicación que se le presentó al abatir una catarata a un ermitaño de Aiguilles. La catarata se rompió pasando en parte a
la cámara anterior. Daviel se vio obligado a limpiar los restos
de catarata y algo de sangre realizando una incisión corneal,
lo que fue resolutivo49. Sin embargo, en el postoperatorio sobrevino una infección con mal resultado final.
A pesar de ello, probablemente basándose en el hecho
admitido hacía unas décadas por la Academia de Ciencias
francesas de que la catarata consiste en la opacificación del
cristalino, y en sus trabajos experimentales realizados en
ojos de autopsia y de animales, Daviel comienza a madurar la
posibilidad de extraer la catarata de forma habitual, y finalmente desarrolla su técnica. Daviel igualmente tenía conocimiento de los casos publicados por St. Yves y Petit. El cambio revolucionario aportado por él consistirá en aplicar este
método a la catarata cuando está en su posición normal. Entre 1745 y 1746 da a conocer su técnica de extracción de la
catarata y su fama crece de manera espectacular.
En 1747 se desplaza a París y dos años más tarde extrae
el cristalino de un novillo delante del rey Luis XV quien le nombra cirujano oculista real. En 1750, viaja a Mannheim para
operar a la princesa de Zweibrücken y toma la decisión de no
volver a abatir una catarata y en adelante practicar exclusivamente su extracción.
En una sesión memorable de la Academia Francesa de Cirugía, que tuvo lugar el 15 de Noviembre del año 1752, Daviel
presentó su técnica, mediante la cual había operado hasta ese
momento un total de 206 pacientes, con éxito en 182 de ellos.
En una carta en la que resume su actividad quirúrgica entre los años 1745 y 1752 utilizando su técnica para la extracción de la catarata, presenta un porcentaje de éxito cercano
al 90% (108 ojos del total de 123 ojos operados)50. En 1756
había intervenido 434 cataratas con buenos resultados en
384 de ellas.
Sin pretender restar un ápice de importancia al descubrimiento de Daviel, hay que citar la existencia de algún antecedente: así Blankaart a finales del s. XVII y Jean Mery (1645-1722)
a principios del XVIII habían teorizado sobre la posibilidad de extraer la catarata, aunque sin llevarla a la práctica.
También parece cierto que el oculista inglés Benedict
Duddel había realizado en 1733 la extracción de catarata a
través de una incisión corneal, aunque proponía este método
exclusivamente para cataratas blandas en las que la aguja
para abatir era poco eficaz51. Duddel procedía a abrir la parte inferior de la córnea mediante el uso de una lanceta que
colocaba en el interior de una cánula. Una vez abierta la córnea, retraía la lanceta y avanzaba con la cánula atravesando
la cámara anterior hasta alcanzar el reborde pupilar. En ese
momento empujaba el iris hacia abajo y sacando de nuevo la
lanceta abría la cápsula del cristalino. Finalmente extraía la
catarata ayudado por un gancho.
Daviel utiliza su técnica tanto en cataratas blandas como
en las duras, pero evita operar aquellas que se asocian a la
gota serena (glaucoma) o las que presentan tonalidades azul
celeste, verde o amarillo. También considera de mal pronóstico las llamadas cataratas espurias, a las que adscribe un curso maligno, y que caracteriza por acompañarse de una defor15
I. HISTORIA
Fig. 15. Técnica de Daviel.
mación de la pupila que permanece dilatada o muy contraída,
amaurosis, cefalea intensa e inflamación crónica del ojo.
Para la nueva técnica, Daviel diseña una serie de instrumentos quirúrgicos, realizados en acero y marfil. Un cuchillete
triangular para la incisión (que practicaba en la zona inferior de
la córnea, más fácilmente accesible ya que el paciente al intentar cerrar los párpados involuntariamente mira hacia arriba), que luego ampliaba con otro de punta roma y dos tijeras
curvas (derecha e izquierda) de punta abotonada hasta alcanzar los dos tercios de la circunferencia corneal, una espátula
de oro, plata o acero ligeramente curva para elevar la córnea,
una lanceta más pequeña (que Daviel sigue denominando aguja) para abrir la cápsula anterior, una cucharilla de oro, plata o
acero para la extracción de la catarata, y unas pinzas dentadas para remover restos membranosos si estos aparecían52.
Tras abrir la cápsula anterior y dislocar la catarata con la
cucharilla, el cirujano presionaba levemente con los dedos sobre la parte inferior del globo ocular, teniendo cuidado de no
ejercer demasiada presión para evitar la ruptura de la cápsula posterior y la consiguiente salida del vítreo.
Finalmente el cirujano reponía la pupila, que con frecuencia se había deformado con la salida de la catarata, el ojo era
suavemente lavado con una esponja embebida en agua tibia
mezclada con vino, y se colocaba un vendaje no compresivo.
Daviel menciona que en algunos casos la cápsula anterior se encuentra engrosada o plegada, siendo necesario cortarla de forma circular para poder extraerla en su totalidad.
Es importante tener en cuenta que el procedimiento era
realizado no sólo sin anestesia alguna, sino además sin dilatación pupilar, por lo que Daviel recomendaba una iluminación
tenue para evitar en lo posible la contracción de la pupila.
Con el tiempo Daviel iría introduciendo modificaciones en
su técnica, reduciendo la extensión de la incisión de 2/3 a
1/ de la circunferencia corneal. En los últimos años realiza2
ba un colgajo triangular y en muchos casos una iridectomía.
16
Fig. 16. Distintas incisiones para la extracción de la catarata.
Muchos cirujanos prefirieron para extraer la catarata el
uso del cuchillete frente a las tijeras, apareciendo diseños
como los de De la Faye (1752), Sharp (1753), Warmer
(1754), Thomas Young (1756), Tenon (1757), y así hasta
completar más de una cincuentena de modelos. Pellier de
Quengsy (1774) diseña un «oftalmotomo«, cuchillete incurvado en forma de «s» con el que talla una incisión de 2/3 de la
córnea a la vez que realiza la capsulotomía.
Otras variaciones en la técnica serán la disposición tumbada del paciente durante la cirugía (Pamard, 1728-1793), el
uso de midriáticos que llegará entrado el s. XIX (Demours,
1821), o las pinzas de fijación, como las que diseñan Langenbeck (1818-1877), y Bloemer (1820) en Alemania, o la de A.
Bonnet (1802-1858) en Francia. El uso de estas pinzas permitía estabilizar el ojo en el momento de realizar la incisión.
El método de Daviel fue bien acogido en Viena por Beer,
Jaeger, Rosas y Fischer, por Hasner en Praga y, en Francia, por
Sichel y Desmarres. Sin embargo, la aceptación generalizada
de la extracción extracapsular como la mejor opción para operar la catarata no ocurrirá hasta que hayan transcurrido más
de 100 años. La posibilidad de complicaciones como el prolapso de iris (muy frecuente) o la endoftalmitis (alrededor de
10% de los operados) hará que muchos famosos cirujanos,
como Percival Pott (Londres), o B. Bell (Edimburgo) sigan optando por el abatimiento.
Durante estas décadas conviven con la extracción de la
catarata y el abatimiento otras técnicas, como la reclinación,
propuesta en el año 1785 por von Willburg, consistente en
1. LA CATARATA EN LA HISTORIA DE LA HUMANIDAD (DE LA PREHISTORIA AL SIGLO XX)
Fig. 17. Abatimiento (izquierda) y reclinación (derecha) de la catarata.
voltear la parte superior del cristalino hacia atrás, dejándolo
caer hacia la cavidad vítrea. La reclinación contará entre sus
defensores con oftalmólogos famosos como Beer, Himly,
Jüngken, Scarpa, o Dupuytren llegando a ser el método más
practicado en Francia hasta mediados del s. XIX53.
En 1797 Conradi54 describe la reabsorción de la catarata
blanda tras la apertura de la cápsula anterior. El término discisión no se introducirá hasta 1824.
Fig. 18. Discisión de la catarata.
En 1806 Wilhelm Heinrich Buchhorn describe una variante de la discisión, la queratonixis, consistente en la apertura
de la cápsula anterior del cristalino mediante una aguja introducida por la zona inferior del limbo. Buchhorn recomendaba
su uso en cataratas blandas, o morganianas, cataratas capsulares o adherentes, y en las congénitas o juveniles. Esta
aproximación por vía anterior podía también ser utilizada para
el abatimiento o la fragmentación de la catarata.
Otra variante de la técnica ancestral del abatimiento, será
la conocida como «boutonnière», practicada por Petit, Taylor y
Antoine Ferrein en los años 1725-1732, y más tarde en Inglaterra por A. Watson, y que consistía en abrir la cápsula posterior para facilitar el abatimiento de la catarata hacia el vítreo.
El paso de la cirugía por abatimiento, muy sencilla de realizar, a la, técnicamente mucho más compleja, extracción de
la catarata supuso la necesidad de un entrenamiento especializado. Por una parte desanimó a barberos y charlatanes
itinerantes, e inclinó a médicos y cirujanos a vencer su resistencia frente a la separación de la oftalmología como especialidad. Así, de una forma paulatina, la cirugía de la catarata
pasará de estar en manos de cirujanos barberos a ser realizada por cirujanos especializados en oftalmología.
Una de las primeras consecuencias de ese cambio fue la
creación en París, en el año 1765 por parte de Luis XV, de la
primera cátedra de oftalmología, en la que se impartía un curso especializado en esta materia. Otros cursos similares fueron impartidos por la Academia de Ciencias de París (1732)
y Londres (1745).
En Inglaterra se crea el Real Colegio de Cirujanos en el
año 1800. Hasta entonces, la cirugía de la catarata seguía
mayoritariamente en manos de personal poco o nada cualificado. Entre los cirujanos, algunos seguían inclinándose por la
práctica de la reclinación (Percival Pott, Benjamín Bell) mientras otros se habían decidido por la extracción de la catarata
(Duddel, Joseph Warner). Warner (1717-1801) diseñó un cuchillete con el que incidía a la vez la córnea y la cápsula. James Ware (1756-1815) escribe un texto sobre las causas del
fracaso en la extracción de la catarata, citando entre las principales las incisiones pequeñas, la pérdida rápida de humor
acuoso, el prolapso del iris y la pérdida de vítreo.
Al igual que en Inglaterra, en la Alemania de principios del
siglo XVIII el nivel de la oftalmología seguía siendo muy bajo,
estando la cirugía de la catarata en manos de cirujanos barberos. Sin embargo, cuando Francia se sumerge en la revolución y las guerras napoleónicas, es Alemania la que toma el
liderazgo en la medicina.
En 1724 se funda el Collegium Medicochirurgicum de Berlin, y en 1725 se realiza un primer intento para regular la práctica de la oftalmología mediante un examen consistente en 2
demostraciones anatómicas y una cirugía. La figura más relevante será la de Lorenz Heister (1683-1758), quien animaba
a los cirujanos a realizar la cirugía de la catarata, no dejándola en manos de vagamundos saltimbanquis.
Heister utilizaba la técnica del abatimiento, recomendando
usar una aguja bien afilada y lubrificada mediante el uso de un
poco de «saliva». Esta práctica de lubricar la aguja con saliva (o
cera de los oídos) era común entre los cirujanos barberos55.
La extracción de la catarata será introducida en Alemania
por Sigwart (1711-1795), discípulo de Daviel, y por Reichenbach, ambos de la escuela de Tubinga. En Gotinga será Richter (1742-1812) el defensor de la técnica de Daviel, aunque
recomendaba la práctica del abatimiento en pacientes nerviosos, o en los que tuviesen ojos hundidos o una cámara anterior estrecha. Consideraba excesiva la incisión recomendada
por Daviel (2/3) por el alto riesgo de prolapso de iris o de vítreo. Describió la aparición precoz de la catarata en sujetos
que trabajaban cerca del fuego.
En Italia Ambroglio Bertrandi (1723-1765) y Michele Troja
(1747-1828) se inclinan por la técnica de Daviel. Este último
producía en cadáveres una catarata mediante el uso de un ácido y luego procedía a extraerla delante de sus discípulos56.
En España se crea el Colegio de Cirugía de Cádiz en el
año 1748. Seis años más tarde seis estudiantes son becados para ir a París, dos de ellos para formarse en cirugía ocular. Por esta época se redactan los primeros textos oftalmológicos en nuestro país, los de Domingo Vidal (Tratado de las
enfermedades de los ojos, 1785), Juan Naval (Tratado de la
17
I. HISTORIA
ophtalmía y sus especies, 1796), y Francisco Martín (Ensayo
óptico, 1743), obras destinadas a la formación de cirujanos
en el quehacer oftalmológico. También se traduce al español
algún texto extranjero como el de Plenck.
En la obra de Naval, se describe la localización correcta
de la catarata, definiéndola como «verdadera depravación del
cristalino o de su cápsula»57 y se distinguen 4 tipos: cristalina, capsular, parcial y espuria (membrana pupilar secundaria
a una uveítis anterior severa). Entre las causas de esta patología, Naval incluye los traumatismo y las enfermedades artríticas. Sin embargo, no describe la técnica quirúrgica para su
tratamiento.
Por su parte, Martín Martínez en su «Examen nuevo de Cirugía moderna»58, obra publicada en Madrid en 1788, desaconseja la cirugía en aquellas cataratas amarillas, negras, o
«aplomadas», o de color perla, o aquéllas que se mueven al
frotar el ojo, siguiendo todavía al pie de la letra las recomendaciones de Celso y Galeno. Para mantener el ojo abierto utiliza el «Speculum Oculi» que describe como «una pequeña cuchara de hierro agujereada en medio, por cuyo agujero se le
hace sacar el ojo». El «Speculum Oculi», del que se conocen
distintos modelos, fue el predecesor del blefarostato, y tenía
como inconveniente mayor el que debía ser sujetado por un
ayudante.
Fig. 19. Dos tipos de speculum oculi.
Domingo Vidal sigue defendiendo el abatimiento de la catarata, sin tan siquiera mencionar en su libro la técnica de la
extracción. Recoge, sin embargo, un instrumento diseñado en
1755 por otro español, el médico de Marina Lorenzo Rolando, una especie de doble aguja que utilizaba en casos de catarata secundaria59.
Fig. 20. Doble aguja para catarata secundaria.
18
Antonio Gimbernat y Rabos (1734-1816) fundador del Colegio de Cirugía de San Carlos de Madrid, se inclina decididamente por la extracción, diseñando a tal fin un anillo ocular o
«speculum oculi» que le permitía extraer las cataratas de los
dos ojos en tan sólo 2 minutos. Tal anillo consistía en una especie de cucharilla que terminaba en una cápsula forrada de
ante fino, dotada de una abertura, y que era apoyada sobre el
globo ocular, manteniendo separados los párpados y fijando
el ojo, a la vez que dejaba asomar la córnea en su totalidad,
lo que facilitaba la incisión60.
Cuando a la edad de 79 años, Gimbernat fue operado de catarata bilateral por José Rives, quiso impaciente comprobar el resultado al día siguiente, por lo que se quitó el vendaje, lo cual resultó en la pérdida total de la visión de un ojo y parte del otro.
Otros autores menos conocidos, como Juan Sixto Rodríguez (Regia Sociedad de Medicina de Sevilla, 1786) también
se declararon partidarios de la técnica de extracción de la catarata descrita por Daviel61.
A pesar de la progresiva implantación de la técnica de Daviel
y de un mayor protagonismo de los cirujanos formados en los reales colegios de cirugía, estos progresos conviven con la existencia de los así llamados «Caballeros andantes de la Oftalmología»,
personajes que recorrían las cortes europeas operando cataratas, precedidos por una publicidad exagerada y engañosa y amparados por una escasa regulación legal de su actividad.
Entre los más conocidos están Heinrich Meiners de Copenhague, o Sir William Read, que había sido sastre hasta
que en 1714 se convirtió en el oculista del rey Jorge de Inglaterra. Joseph Hillmer, de Prusia, recorrió Europa, incluida España, entre los años 1749 y 1771. Hillmer fue examinado por
el Tribunal del Protomedicato de Madrid concediéndole licencia para que ejerciese como oculista en todo el reino de España. Visitó las ciudades de Bilbao, Burgos, Madrid, Valencia,
Alicante, Cartagena, Granada, Córdoba, Ecija y Sevilla. Hillmer
se dedicó además a la venta de «espíritus y medicinas» para
la cura de diversas enfermedades, no sólo de las oculares,
motivo por el que fue encarcelado en Sevilla el 28 de Abril de
1754. Se reunió la Regia Sociedad de Medicina de Sevilla
para analizar uno por uno los preparados que vendía Hillmer,
llegando a la conclusión de que tales medicamentos estaban
«arreglados según arte conformándose con la práctica común». Sin embargo, el Real Protomedicato consideró que no
le había autorizado para ejercer otra cosa que no fuera el abatimiento de la catarata, y que además vendía sus medicamentos a precios excesivos62.
De entre estos caballeros andantes la figura más llamativa
es la del chevalier John Taylor (1703- 1772). Formado con Boerhaave, en 1735 llega a ser miembro de las facultades de medicina de Basilea y Berna y, en 1736, oculista del rey Jorge II.
Taylor recorre la práctica totalidad de las cortes europeas
operando cataratas bajo el lema «qui dat videre, dat vivere».
Entre otros personajes famosos opera a Händel y a Bach,
quien queda ciego, por lo que se le prohibió volver a entrar en
Prusia. Su actividad como cirujano ocular merece una crítica
feroz por parte de prestigiosos oftalmólogos como Beer, Heis-
1. LA CATARATA EN LA HISTORIA DE LA HUMANIDAD (DE LA PREHISTORIA AL SIGLO XX)
ter o Platner. Taylor intentó irrogarse el descubrimiento de la
técnica de extracción de la catarata que según él habría enseñado a Daviel durante el encuentro de ambos en la ciudad
de Marsella en 173463.
Taylor proponía la hipótesis de que la catarata verdadera
se originaba por una presión excesiva de los músculos extraoculares sobre el globo ocular, mientras que la catarata espuria se debía a la presencia de una congestión sanguínea, la
cual resultaba en una opacificación de la cápsula y licuefacción del contenido del cristalino.
Es interesante, por su sagacidad, la hipótesis patogénica
que propone Taylor respecto al glaucoma, enfermedad que
consideraba debida a un engrosamiento del cristalino que resultaba en un estrechamiento de la cámara anterior, dilatación de la pupila, presión en el órgano visual, hasta la ceguera completa64.
Otros ejemplos de charlatán itinerante son los de Louis
François Gondret (1776-1850) quien anunciaba un ungüento
maravilloso capaz de curar la catarata65 o el de Tadini, oculista italiano mencionado en las memorias de Giacomo Casanova, al que algunos consideran precursor de los implantes intraoculares66.
En Holanda la presencia de estos charlatanes se extiende hasta mediados del s. XIX, cuando vendía sus remedios
mágicos el vicario Kremer y se daba el absurdo de que los cirujanos ambulantes llegaban a cobrar entre 700 y 1.000 guldens por realizar una reclinación de la catarata, mientras que
los oftalmólogos tenían establecido por ley un precio de 150
guldens por la extracción de una catarata67.
Al otro lado del Atlántico, en Méjico, encontramos otro
tipo de caballeros andantes dedicados a la cirugía ocular durante el s. XVIII, en las personas de unos jesuitas de origen
alemán que realizaban el abatimiento de la catarata.
La primera mitad del siglo XIX
Como hemos visto, los sucesivos cambios que aparecen a
lo largo del s. XVIII tanto en el conocimiento de la naturaleza de
la catarata, como en la cirugía de la misma, tienen como consecuencia una mayor especialización de los cirujanos, así
como una disminución en el número de cirujanos ambulantes.
La extracción extracapsular se establece progresivamente
como la técnica ideal para el tratamiento de la catarata, aunque
siguen utilizándose otras técnicas (discisión, reclinación o abatimiento). Según Velpeau, en el París de 1840, aun eran mayoría
los que practicaban el abatimiento frente a la técnica de Daviel68.
Si durante el s. XVIII Francia marcó el desarrollo de la oftalmología, al igual que el resto de la medicina, desde las primeras décadas del XIX serán Austria y Alemania las que tomen el timón.
Georg Joseph Beer (1763-1821) fundador de la escuela
de Viena, realizaba la exploración del ojo con la ayuda de una
lupa y describió la catarata de los sopladores de vidrio. En
sus obras habla de 3 métodos quirúrgicos para la catarata: la
extracción intracapsular, la depresión ó reclinación, y la fragmentación o discisión, recomendando este último para las cataratas blandas o congénitas.
En 1799 Beer describe su método para la extracción intracapsular de la catarata, facilitada por la maniobra de realizar movimientos laterales para liberar el cristalino de las uniones zonulares. Sin embargo, tras casi 20 años de practicar
esta técnica, finalmente la abandona en 1818.
Su yerno y discípulo Friedrich Jaeger (1784-1871), le sucedió al frente de la escuela vienesa y alcanzó un gran dominio como cirujano de la catarata. Jaeger introduciría en 1825
la localización superior de la incisión corneal (propuesta anteriormente por Wenzel y Pamard en torno a 1785) aduciendo que el párpado superior proporcionaba una protección
frente a las infecciones.
En Alemania Karl Himly (1772-1837) introduce el uso sistemático de la midriasis medicamentosa en la cirugía de la
catarata y acuña el término «midriático». A pesar de ser un
buen cirujano ocular, Himly seguía practicando la reclinación
de la catarata.
Otro alemán, Philipp Franz von Walther (1782-1849) de Munich, forja el término «faquitis», al atribuir a la catarata una etiología inflamatoria. Esta hipótesis no tuvo aceptación alguna.
El creciente interés de los cirujanos por la cirugía de la
catarata hará que aparezcan distintos cursos especializados.
En este sentido es interesante el que imparte en Berlín Johann Christian Jüngken (1793-1875), en el que se utilizaba
un maniquí para operar sobre ojos de cerdos.
Por lo que respecta a Inglaterra, a principios del s. XIX la
oftalmología aún se encuentra poco desarrollada y la cirugía
de la catarata sigue en manos de «prácticos ambulantes que
viajan a lo largo y ancho del país acompañados de anuncios
vergonzosos, abatiendo cataratas y vendiendo ungüentos y lavatorios oculares infalibles»69.
Las guerras napoleónicas (1798-1800) cambiarán esta situación, al desencadenar una epidemia severa de oftalmía
egipcia (tracoma), lo que provocó un repentino interés por la formación de especialistas en oftalmología y la creación de hospitales monográficos, apareciendo éstos incluso antes que los
propios especialistas. Así, John C. Saunders (1773-1810) funda en el año 1804 un dispensario para pobres con enfermedades oculares y del oído. Este dispensario se convertirá con el
tiempo en el Moorfields Eye Hospital (1837) y tendrá gran relevancia en el desarrollo de la oftalmología en el Reino Unido.
Saunders recomendaba el tratamiento quirúrgico precoz
de las cataratas congénitas, pues había constatado que un
tratamiento tardío tenía malos resultados funcionales. Para
ello realizaba una discisión de la catarata con la aguja de abatir. Otro cirujano inglés, B. Gibson (1774-1812) se interesó incluso antes que Saunders por el tratamiento precoz de las cataratas congénitas.
John Dalrymple (1804-1852) también practicaba la discisión de cataratas blandas, pero desaconsejaba su uso por
debajo de los 14 años. Para el resto de las cataratas utilizaba tanto la extracción como el abatimiento.
19
I. HISTORIA
Con la revolución de 1789, la medicina sufre un retroceso en Francia. Durante la primera mitad del s. XIX apenas hay
cirujanos oculares. Unicamente son dignos de mención Joseph Roux (1780-1854) y Guillaume Dupuytren (1778-1835).
El primero de ellos iba de la extracción de la catarata al abatimiento, declarando malos resultados hasta en el 34% de los
casos operados por extracción. Dupuytren también prefería el
abatimiento, procedimiento que realizaba con el paciente
tumbado. Los malos resultados alcanzaban el 27% de los casos intervenidos.
Fig. 21. Abatimiento de la catarata según Desmarres.
En Francia, el primer curso monográfico sobre oftalmología lo imparte en 1830 V. Stoeber (1803-1871). Para la cirugía de la catarata recomendaba el uso de anestesia general,
en aquellos casos en los que se temiese una pérdida de vítreo, y realizaba la extracción en las cataratas duras, el abatimiento en las blandas, y la fragmentación en las juveniles.
Otros cirujanos fieles al abatimiento fueron L. J. Sansón
(1790-1841), o J. G. Cloquet (1790-1883) quien publicó en
1824 un trabajo, escrito todavía en latín, sobre la cirugía de
la catarata por abatimiento.
Por su parte S. Laugier (1799-1872) intenta resucitar la
técnica de la succión de la catarata mediante el uso de una
aguja hueca conectada a una bomba mecánica publicando
sus resultados en los Annales d’Oculistique.
La renovación de la oftalmología en Francia vendrá de la
mano de oftalmólogos extranjeros que acudirán, fundamentalmente desde Austria y Alemania, para llenar el vacío existen20
te. Tal vez el más importante de estos maestros sea Sichel.
Julius Sichel (1802-1868) llega a París en 1829 procedente
de Viena. Se declaraba contrario al uso del éter y a la práctica de una iridectomía en la cirugía de la catarata, realizando
en la mayor parte de los casos la extracción por una incisión
superior, aunque para las cataratas juveniles se decantaba
por la fragmentación. Recomendaba el uso de un vendaje
compresivo para evitar la dehiscencia de la herida quirúrgica.
Desmarres, discípulo de Sichel, operaba la catarata practicando una incisión superior, manteniendo manos y piernas
del paciente atados, y dejaba una persona para vigilar a los
operados durante la noche.
S. Furnari (1808-1866) publica en 1841 su «Traité pratique
des maladies des yeux» en el que describe su método para extraer la catarata, la «kistotricia». Para ello utiliza un queratomo
«a double lance» (la parte más ancha para abrir la córnea y la
más estrecha para abrir la cápsula cristaliniana) y un instrumento al que llama «kystotriteur», y que usa para fragmentar el
cristalino y su cápsula antes de realizar su extracción70.
En la Italia de esta primera mitad del s. XIX se crean dos
escuelas oftalmológicas: la del norte liderada por Antonio Scarpa (1752-1832) y la de Nápoles que nace bajo el liderazgo de
Gian Batista Quadri (1780-1851). Scarpa publicó en París, el
año 1805, su «Traité pratique des maladies des yeux», obra en
la que se inclina muy claramente por el abatimiento de la catarata, técnica que considera más rápida y sencilla, aplicable a
cualquier tipo de catarata y a cualquier edad, y que se puede
repetir varias veces si fuera necesario. Scarpa cita como factores de buen pronóstico el que la catarata se haya formado lentamente, sin la existencia concomitante de enfermedades oculares o generales, la ausencia de cefaleas, la normalidad en la
forma y las reacciones de la pupila, la ausencia de temblor oscilatorio del iris (iridodonesis), y la percepción de la luz.
Quadri, formado con Joseph Beer, prefiere la extracción de
la catarata, aduciendo tener tan sólo un 15% de complicaciones cuando realizaba esta técnica, frente a un 30% con el abatimiento. En la segunda mitad del XIX será Antonio Quaglino
(1817-1894) el que popularizará la extracción de la catarata.
En España aparecen algunas obras de carácter oftalmológico entre 1800 y 1850, como la de Mexía («Tratado teórico-práctico de enfermedades de los ojos», Valladolid, 1814) o
la de Francisco Santana («Compendio de las enfermedades de
los ojos»). Sobre la catarata escribe Antonio España un trabajo titulado «Abatimiento y reclinación de la catarata» publicado
en Cádiz en 1842, y Pedro Vieta, en el mismo año, da a la imprenta sus «Apuntes acerca de la catarata».
En 1850 se crea en Madrid la primera cátedra de oftalmología, que se asignará a José Calvo y Martín. Por esta época nuestra especialidad alcanza un gran desarrollo en Cuba
de la mano de Carrón du Villards, quien operaba la catarata
por depresión, y de Luis Lacalle, discípulo de Desmarres,
quien en 1863 presenta en la Academia de Ciencias de la Habana una memoria sobre la catarata y su tratamiento71.
En EEUU la oftalmología aparece tímidamente como especialidad en la primera mitad del s. XIX. En 1817 Elisha
1. LA CATARATA EN LA HISTORIA DE LA HUMANIDAD (DE LA PREHISTORIA AL SIGLO XX)
North abre en Nueva Londres el primer hospital monográfico,
que tendrá una vida breve. En 1820 J.K. Rodgers y E. Delafield, formados en el Moorfields, fundan el New York Eye and
Ear Infirmary. En él comienzan a impartirse cursos monográficos, consiguiendo que la oftalmología sea la primera especialidad reconocida como tal en los Estados Unidos. En 1826
se creará el Boston Eye Infirmary.
En Filadelfia ejercía como cirujano ocular Ph. S. Physick
(1768-1837). Realizaba la extracción de la catarata con el paciente sentado. Llevó a cabo trabajos de experimentación suturando la incisión con cuero y con catgut, aunque finalmente sería Henry Williard Williams en 1865, el primero en
suturar la incisión esclerocorneal tras una cirugía de la catarata. William Gibson (1788-1868) sucesor de Physick, realizaba la extracción lineal de la catarata, y diseñó unas pequeñas
tijeras para fragmentar las cataratas duras.
A estas alturas, el instrumental utilizado para la cirugía
de la catarata había ido complicándose y en la caja utilizada
habitualmente podemos contar hasta 16 piezas.
Así pues, en los EEUU la cirugía de la catarata parece decantarse desde un principio por la extracción. Podemos encontrar, no
obstante, algún oftalmólogo americano defensor del abatimiento,
como E. Reynolds (1793-1881), quien operó a su padre de cataratas, practicándole este procedimiento en ambos ojos.
En este país aparecen de forma muy temprana las demandas por malos resultados de una cirugía. Así, ya en 1828, el cirujano George McClellan (1796-1847), fundador del Jefferson
Medical College de Filadelfia, tuvo que hacer frente a una sentencia que le obligaba a pagar 500 dólares por una cirugía de la
catarata que había realizado sin lograr un buen resultado72.
Fig. 22. Instrumental ocular c. 1850.
La aportación más importante de la medicina estadounidense durante esta primera mitad del XIX, es la introducción
de la anestesia. Hasta ese momento, el cirujano debía enfrentarse en cada cirugía con la necesidad de realizarla tan
rápidamente como fuera posible. En cirugías largas o dolorosas la medicina había recurrido al uso del alcohol, opio, bella-
dona o hachís, según la cultura a la que perteneciese, pero
estas substancias no eran utilizadas habitualmente en la cirugía de la catarata.
En 1842 Crawford W. Long, en el estado de Georgia, usa
por vez primera el éter sulfúrico en un niño para extirparle un
quiste de cuello, pero tardará un tiempo en dar a conocer sus
resultados. Más tarde, a finales de 1844, el odontólogo Horacio Wells, utiliza el óxido nitroso como anestesia, haciendo
él mismo de conejillo de indias al permitir a su ayudante que
le saque una muela sin dolor alguno tras haber inhalado el
gas. En 1846, William T. G. Morton utiliza el dietiléter en una
demostración pública para producir anestesia quirúrgica en
un paciente al que le extirpó un tumor en el cuello.
El primer oftalmólogo en utilizar de forma rutinaria la
anestesia con éter en la cirugía de la catarata fue el americano Henry Williard Williams (1821-1895).
En el año 1831 Samuel Guthrie (USA), Eugène Soubeiran
(Francia), y Justus von Liebig (Alemania), sintetizan el cloroformo. En el año 1847 se populariza en Inglaterra su uso en anestesia quirúrgica. Ese mismo año, en España, Diego de Argumosa administra la primera anestesia con éter en Madrid, el 28
de Enero, para drenar una absceso parotídeo. Jüngken publica
en Berlín en el año 1850 un folleto de 24 páginas titulado «Sobre la utilización del cloroformo en las operaciones oculares».
La segunda mitad del s. XIX
A mediados de esta centuria aparecen una serie de figuras relevantes que cambiarán de forma significativa el devenir de la especialidad oftalmológica. La extracción de la catarata es por fin aceptada mayoritariamente como la técnica
ideal para el tratamiento de la catarata madura, mientras que
para las blandas se prefiere la discisión o la fragmentación.
En las últimas décadas habrá un resurgir de la antigua técnica árabe de succión de la catarata.
En Alemania ve la luz Albrecht von Graefe (1828-1870) a
quien muchos consideran el fundador de la oftalmología moderna. Hijo del profesor de oftalmología Carl Ferdinand Graefe, se formó primero en Berlín con Jüngken, sucesor de su padre, para más tarde completar su formación con Ferdinand
Arlt en Praga y con Sichel y Desmarres en París. Posteriormente pasa una temporada en Viena con Friederich Jaeger, visitando también Londres, Glasgow y Dublín.
A su regreso a Berlín, en tan sólo un año, pasa de tener
una modesta consulta a inaugurar un edificio de tres plantas,
con consultas externas, capacidad para 100 pacientes hospitalizados, quirófano, laboratorio de investigación y sala de conferencias. En Enero del año 1854 publica el primer número de
la revista especializada Archiv für Augenheilkunde, y en 1857,
durante el primer congreso internacional de oftalmología, presenta su iridectomía para el tratamiento del glaucoma.
Por lo que respecta a la catarata, Graefe realiza un gran número de cirugías, lo que le permite finalmente desarrollar su
propia técnica: la extracción lineal de la catarata. Esta consis21
I. HISTORIA
tía en una incisión temporal de 6,5 mm realizada con un queratomo, tras lo cual se abría la cápsula del cristalino y se extraía la catarata usando una cucharilla de Daviel. Posteriormente
desarrolló su extracción lineal modificada (1864), realizando
con un cuchillete delgado y largo (cuchillete de Graefe) una punción en la cámara anterior y contrapunción para salir de la misma, tallando al tiempo un pequeño colgajo conjuntival. La delgadez del cuchillete minimizaba la pérdida de humor acuoso y
el prolapso del iris. Con esta técnica, Graefe operaba en 1866
unas 50 cataratas a la semana y conseguía un 90% de éxitos.
La técnica de la extracción lineal de la catarata fue presentada con éxito en el Congreso internacional de Oftalmología
(París, 1867) y en el de Heidelberg (1868), y su uso se difundió rápidamente, consiguiendo reducir a la mitad el número de
complicaciones graves y el de endoftalmitis de un 10% a tan
sólo un 2-3%.
La aparición de la técnica de Graefe, contribuyó de forma
importante al abandono definitivo de la cirugía de la catarata
por abatimiento.
Fig. 23. Extracción lineal de von Graefe.
Graefe era partidario del uso del cloroformo en la cirugía
ocular. Antes de utilizar este anestésico en sus pacientes,
operó a un oso ciego del zoo de Berlín, muriendo el animal de
una complicación anestésica. Posteriormente, y a pesar de
este traspiés, Graefe operó con éxito a una paciente.
Un discípulo suyo, Julius Jacobson (1828-1889) utilizando la anestesia general con cloroformo y modificando ligera-
Fig. 24. Instrumental para la cirugía de la catarata de von Graefe.
22
mente la técnica de Graefe mediante la realización de una incisión inferior y una iridectomía más amplia, consiguió reducir
a un 2% el número de fracasos en la cirugía de la catarata73.
La técnica de la extracción lineal de la catarata fue aceptada de forma rápida por los especialistas de otros países.
En Inglaterra, George Critchett (1817-1882) alcanzó una destreza tan grande con esta técnica, que cuando realizó una cirugía bilateral en directo durante la celebración del congreso
internacional de Oftalmología de París en 1867, su ejecución
fue tan perfecta que cuentan que Graefe emocionado le felicitó propinándole un beso en cada mejilla. Critchett diseña en
1864 una cucharilla para facilitar la extracción del cristalino
una vez abierta la cápsula del mismo. En las cataratas congénitas recomendaba la práctica de una discisión precoz, seguida de una extracción lineal con iridectomía a los 3-4 días.
En Alemania otro discípulo de la escuela de Graefe, Adolf
Weber (1829-1915), utilizaba un doble gancho que había diseñado para fragmentar la catarata y, ya en el año 1858, operaba a pacientes con miopía alta extrayéndoles el cristalino74.
Boerhaave había constatado ya en 1708 que los pacientes
miopes veían bien tras la cirugía de la catarata, sin precisar
lente alguna. La misma observación había sido realizada por
von Haller (1752) y de Quengsy (1783). La extracción del cristalino para corregir la miopía, había sido propuesta por Joseph Higgs, de Birmingham, en el año 1745 y por Desmonceaux en 1775. Fue llevada a la práctica por Démours y Wenzel
en 1808, pero las objeciones que Beer manifestó contra el
procedimiento provocaron un abandono temporal de su práctica. Weber y Mooren en 1858, Vacher al año siguiente y Fukala en 1885 retoman la técnica de extracción del cristalino
para la corrección de la miopía, que será conocida en adelante como operación de Fukala75.
Otro hito en la cirugía ocular tiene lugar en la Alemania de
esta segunda mitad del XIX. La cocaína es descubierta en
1859 por Albert Niemann (1834-1861) y su uso como anestésico ocular dado a conocer en 1884 por Karl Koller (18571944). Koller había entrado en contacto con la cocaína a través de Freud, quien terminó llamándole «Coca Koller». Su uso
en la cirugía ocular se presentó ese mismo año en el congreso de Heidelberg y tuvo tal acogida y una difusión tan rápida
que dos semanas después ya era utilizada por Hermann
Knapp en Nueva York. Ese mismo año, Marcus Gunn (18501909) introduce la cocaína en el Moorfields, en Inglaterra,
para la práctica de los tatuajes corneales y para la extracción
de la catarata. Koller recibiría multitud de honores y distinciones por su descubrimiento.
Francia sigue acogiendo a especialistas extranjeros,
como Louis de Wecker (1832-1906), nacido en Frankfurt am
Main y establecido en París, autor del primer gran libro francés sobre oftalmología e introductor de la oftalmoscopia en
este país. Diseñó las tijeras que llevan su nombre. Practicaba la extracción lineal de la catarata, sin asociar iridectomía,
según palabras suyas porque «no quería que los ojos operados
por él desentonasen con la belleza de la ciudad de París». En
su lugar utilizaba la eserina para prevenir el prolapso del iris.
1. LA CATARATA EN LA HISTORIA DE LA HUMANIDAD (DE LA PREHISTORIA AL SIGLO XX)
Fig. 25. Instrumental para cirugía ocular, final s. XIX. Henry Galante. París.
Xavier Galezowski (1832-1907), nacido en Polonia y establecido en París, realizaba una incisión inferior para la extracción
de la catarata, siendo también contrario a la iridectomía. Más
tarde cambiaría la localización de la incisión a la zona temporal.
En 1871 describe en el Recueil d’ophtalmologie su «método mixto», consistente en realizar varias discisiones en la cápsula del
cristalino hasta lograr la reabsorción de la cortical para luego extraer, mediante una queratotomía lineal simple, el núcleo que
con frecuencia pasaba espontáneamente a cámara anterior76.
En los Países Bajos, en Bruselas, Jean Baptiste Copppez
(1840-1930) publicaba en 1885 sus resultados sobre la aspiración de las cataratas blandas y en Ámsterdam Manuel
Straub (1858-1916) fue el primer autor en llamar la atención
sobre el potencial de las proteínas del cristalino para causar
uveítis, una vez que el sujeto había sido previamente sensibilizado. A este proceso le denominó «endoftalmía facogénica».
Más tarde, en los EEUU Verhoeff propondrá el término «endoftalmitis facoanafiláctica»77.
En España Francisco Delgado Jugo (1830-1875), discípulo de Desmarres y compañero de estudios de Albrecht von
Graefe, funda en Madrid el Instituto Oftálmico, dando un impulso importante a la oftalmología en nuestro país. Entre
otras aportaciones diseña para la cirugía de la catarata una
aguja-espátula para luxar el cristalino antes de abrir la córnea78. Coetáneo de Jugo y sucesor suyo al frente del Instituto Oftálmico fue Rafael Cervera y Royo (1828-1903), quien repartió su tiempo entre la oftalmología y la política. Para la
cirugía de la catarata prefería utilizar el cuchillete triangular y
casi nunca realizaba una iridectomía79.
Fig. 26. Aguja-espátula de Delgado Jugo.
En Barcelona, Luis Carreras y Aragó (1835-1907) crea escuela y escribe en 1884 sobre las cataratas hereditarias. Y
en Sevilla, Vicente Chiralt describe la queratotomía media
para la extracción de la catarata.
En Cádiz la figura que lidera el desarrollo de la especialidad es Cayetano del Toro y Quartiellers (1842-1915), funda-
dor de La Crónica Oftalmológica en 1871, la primera publicación de nuestra especialidad que aparece en España. Del
Toro escribió en 1878 su «Tratado de las enfermedades de los
ojos y de sus accesorios». En él describe las distintas técnicas
para la cirugía de la catarata: discisión, fragmentación, depresión por la esclera (escleroticonixis), depresión por la córnea
(queratonixis), reclinación, succión según el método de Laugier, extracción a colgajo y extracción lineal.
Del Toro describe también su técnica para la cirugía de la
catarata, «Nuevo método de deslizamiento del cristalino en su
totalidad», en la que combinaba la técnica de queratotomía lineal de Graefe con una extracción intracapsular y proclama
además su prioridad sobre el método mixto de Galezowski,
que según él llevó a cabo por primera vez en 1870, es decir
un año antes que el francés80.
Fig. 27. Método intracapsular de del Toro.
Del Toro menciona a Sperino, cirujano italiano, que en
1862 había dado a conocer su método para tratar la catarata; su técnica consistía en realizar una paracentesis de la cámara anterior, impidiendo luego que se cerrara mediante la introducción cada 12 horas de un estilete hasta conseguir que
se formara una fístula. El método de Sperino se basaba en la
hipótesis de que las opacidades el cristalino se deben a un
exceso en la producción de humor acuoso81.
En Cuba aparecen las figuras de Carrón du Villards y Luis
Lacalle. El primero residió en la isla entre 1847 y 1854 operando la catarata por abatimiento. El segundo escribió una
memoria sobre la catarata y su tratamiento en 1863. Sin embargo, la figura cubana más importante relacionada con la oftalmología es la de Juan Santos Fernández (1847-1922), formado en Francia con Galezowski y Desmarres, impulsor del
desarrollo de la especialidad no solo en su país, sino en toda
el área hispanoamericana. Antes de regresar a Cuba en el
año 1875, Fernández ejerció un tiempo en la localidad toledana de Castillo de Bayuela, donde realizó más de 200 intervenciones de catarata, material con el que redactó una memoria
para la Academia de Ciencias de la Habana82.
Por esa época se practicaba en las colonias españolas,
especialmente en Filipinas y Micronesia, la cirugía de la catarata de forma bilateral simultánea, denominándose por ello
«operación colonial»83.
Estados Unidos, al igual que Francia, se nutría de especialistas alemanes como Herman Jacob Knapp (1832-1911),
quien funda en Nueva York un hospital oftalmológico con su
23
I. HISTORIA
nombre. Su hijo Arnold Knapp (1869-1956) practicaba la extracción extracapsular mientras que otro de sus discípulos,
Török, se inclinaba por la intracapsular.
Una aportación importante de la oftalmología norteamericana fue la de Henry Willard Williams (1821-1895) quien,
como ya hemos comentado, en 1865 fue el primero en suturar la incisión esclerocorneal tras una cirugía de la catarata.
Colocaba un punto a las 12 horas, en el limbo esclerocorneal, para lo cual utilizaba una aguja de coser y un hilo fino de
seda para guantes. A pesar de las ventajas del procedimiento, la conveniencia de suturar la herida quirúrgica fue aceptada de forma lenta. En Europa serán Eugene Kalt (1861-1941)
y Ferdinand Suárez de Mendoza quienes en 1894 y 1891 respectivamente abogarán por su práctica de forma rutinaria,
siendo este último el que por primera vez utilice una sutura
precolocada, antes de la extracción de la catarata.
Por esta época, en Inglaterra tiene lugar otro descubrimiento que revolucionará el mundo de la cirugía. En 1867 Lister, trasladando al ámbito de las infecciones postquirúrgicas
las ideas de Pasteur sobre la putrefacción, introduce la antisepsia en su práctica en Glasgow, mediante el uso del ácido
carbólico (fenol). Rociando con una solución de este producto
tanto la herida como el instrumental quirúrgico, además de las
manos del cirujano y los paños utilizados, logra una reducción
radical del número de muertes por infecciones postquirúrgicas. Uno de los primeros oftalmólogos en aplicar los principios
de Lister fue Argyll Robertson (1837-1909) en Edimburgo.
Un mejor tratamiento de la patología del saco lagrimal, favorecido por el uso de la anestesia general, determinará también una disminución del número de infecciones de los pacientes operados de catarata. En este sentido, los trabajos
de John Fremlyn Streatfield (1828-1886), oftalmólogo del Moorfield, fueron determinantes al demostrar que las infecciones del saco lagrimal eran la causa más frecuente de infección en la cirugía de la catarata.
se haya escrito, aplica en 1868 en su clínica de Berlín medidas
estrictas de asepsia para evitar las infecciones quirúrgicas.
En España será Menacho (1860-1934) el primero en introducir estos métodos en su quirófano84. Cuando en 1880 se encarga a José Antonio Barraquer y Roviralta (1852-1924) de la
dirección del recién creado Dispensario Oftalmológico del Hospital de Santa Cruz de Barcelona, las medidas que impone en
el quirófano incluyen el lavado de manos de los cirujanos según el método de Terson (con yoduro mercúrico), del campo
operatorio con agua jabonosa y solución sublimada y la limpieza del fondo de saco conjuntival con solución de cianuro hidrargírico o biyoduro de mercurio. El instrumental se esterilizaba al
calor directo o bien hervido en solución de bicarbonato85.
Otros autores españoles escriben sobre las técnicas de
esterilización en cirugía ocular, como Rodolfo del Castillo («La
asepsia y la antisepsia en la operación de las cataratas»), o J.
Luis Oliveres, oftalmólogo afincado en Badajoz («De la cloralización en la extracción de las cataratas y nuevos métodos operatorios»).
Los métodos de asepsia y antisepsia permitirían abandonar la incisión lineal de von Graefe, que dificultaba un tanto
la maniobra de la extracción de la catarata a cambio de reducir el tamaño de la incisión, volviendo a la práctica de la incisión semicircular, asociada ahora a una iridectomía.
Fig. 29. Iridectomía según Ferradas.
Fig. 28. Extracción de la catarata a mediados del XIX.
En Alemania, Alfred Carl Graefe (1830-1899), primo de Albrecht von Graefe y discípulo suyo, dedicó gran parte de su
quehacer a promover en el ámbito de la cirugía ocular los métodos de asepsia y antisepsia introducidos por Lister. También
en Alemania, en 1878, Robert Koch demuestra la utilidad del
uso del vapor para esterilizar el instrumental quirúrgico.
Otro discípulo de Graefe, Julius Hirschberg (1843-1925), a
quien debemos la historia de la oftalmología más completa que
24
Un hecho curioso ocurre en esta segunda mitad del XIX:
resurge la vieja técnica de Ammar de succión de la catarata.
El gran anatomista inglés William Bowman (1816-1892), además de describir la capa de la córnea que lleva su nombre y
de ser el primer presidente de la Sociedad oftalmológica del
Reino Unido, desarrolla un instrumento para la succión de cataratas blandas (1864) y una cucharilla para la extracción de
las más duras.
Además de Bowman, otros cirujanos retoman la vieja técnica de la succión. En Francia lo hacen Blanchet y Laugier
(1864), Fieuzal (1883), Dransart (1895) y Terson (1899) y en
Bruselas Coppez (1885). En Inglaterra Teale y Lawson (1864),
Greenway (1867), Brunedell (1880), Little (1885) y Griffin
(1904). También llega a EEUU con Howe (1893), a Rusia con
Kazaurow (1889), a Alemania con Landau (1895) y a Polonia
con Jany (Breslau, 1876). Ninguno de ellos conseguirá que la
técnica de la succión se desarrolle lo suficiente como para
ocupar un lugar en el día a día de la cirugía del cristalino.
1. LA CATARATA EN LA HISTORIA DE LA HUMANIDAD (DE LA PREHISTORIA AL SIGLO XX)
LA EXTRACCIÓN INTRACAPSULAR DE LA CATARATA
La técnica de extracción intracapsular de la catarata se
desarrolla paralelamente a la extracapsular, si bien lo hace de
forma más tardía y no alcanza su esplendor hasta la primera
mitad del s. XX. A lo largo del tiempo ha recibido distintos
nombres: extracción total, intracapsular, extracción in toto, extracción capsulo-lenticular.
Los antecedentes de la extracción intracapsular datan del
año 1708 cuando Jean Louis Petit extrae una catarata luxada
a cámara anterior mediante una cucharilla tras realizar una incisión corneal, procedimiento que ya había sido realizado el
año anterior por Saint-Yves. Este último, en su obra «Nouveau
traité des maladies des Yeux» París, 1722, compara la catarata con una fruta a la que hay que dejar madurar en el árbol,
presentando resistencia a su extracción si está poco madura,
y separándose fácilmente de la rama una vez madura, refiriéndose con seguridad a la resistencia de la zónula86. Describe
igualmente el método para luxar el cristalino a cámara anterior
utilizando el acceso y la aguja convencionales de abatir la catarata, para en un segundo tiempo abrir la córnea y extraerla.
El mismo Daviel describió el caso de un paciente suyo en
el que realizó una extracción intracapsular mediante el uso de
una pinza, al darse cuenta de que presentaba una cápsula
anterior muy fibrosada y adherida87.
El primer cirujano que realiza de forma intencionada la extracción intracapsular de una catarata es Samuel Sharp (c.
1700-1778) de Londres, en 1753, extrayéndola a través de
una incisión corneal realizada con cuchillete, ayudado por la
simple presión ejercida con el pulgar sobre el ojo88.
En Alemania August G. Richter (1742-1812) describe en
1766 el hecho de que algunas cataratas pueden ser movilizadas y extraídas con su cápsula íntegra, evitando así la opacificación posterior de la misma. Para ello, en primer lugar luxa
la catarata hacia la cámara anterior mediante el uso de una
aguja introducida por pars plana, para luego extraerla a través
de una incisión corneal inferior sin iridectomía. En 1776 Richter presenta un método propio para la extracción intracapsular mediante el uso de un pequeño túbulo89.
En Francia, en 1774, Guillaume Pellier de Quengsy (17501835), con ejercicio en Toulouse y Montpellier, practica la extracción in toto de la catarata, en un caso en el que al intentar una extracapsular mediante el uso del oftalmotomo
(instrumento diseñado por él mismo) la catarata comienza a
luxarse hacia cavidad vítrea, momento en el que de Quengsy
la extrae con su cápsula con la ayuda de una pinza y de pequeñas sacudidas hacia los lados.
Sin embargo, el primer cirujano que practicó de forma sistemática la técnica intracapsular fue Georg J. Beer, de la escuela de Viena, quien publicó en 1799 su «Método para la extracción de la catarata con su cápsula...». En ella enumera las
ventajas de esta técnica: postoperatorio más corto, mejor visión final, y ausencia de catarata secundaria.
Contra Beer se alzó en Viena la voz de Johann Adam
Schmidt (1759-1809), quien tras probar su método en ojos
de cadáveres y en algún paciente, arremetió contra Beer, a
quien calificó de diletante y carente de habilidad quirúrgica.
Años más tarde el propio Beer abandonaría esta técnica en
favor de la extracapsular.
A principios del s. XIX Justus Arnemann (1763-1806) presentó un instrumento semejante a un sacacorchos, diseñado
para la extracción intracapsular de la catarata, lo que provocó por parte de Schmidt el comentario de que «el ojo no es
una botella de vino»90.
En España, la extracción intracapsular tuvo gran arraigo a
mediados del s. XIX entre algunos cirujanos de Cádiz, como
Laso, Sola, España y Benjumeda (padre), quienes tras realizar
una queratotomía presionaban con los pulpejos de los dedos
hasta conseguir la salida del cristalino en su cápsula. Parte
del instrumental era especialmente fabricado en el propio Cádiz. Así por ejemplo, para separar los párpados utilizaban dos
ganchos, el inferior dotado de una pesa, y para fijar el globo
ocular recurrían a una barrita de acero con forma de «s» terminado en forma de pica, y que denominaban oftalmostat. El
médico e historiador de la medicina gaditano Antonio de Gracia y Alvarez, llegó a denominar a esta técnica «el proceder español para la extracción de la catarata»91. En 1871 también
Cayetano del Toro realizaba la extracción intracapsular, pero
lo hacía tras practicar una queratotomía lineal.
Fig. 30. Instrumental para intracapsular: retractores de párpado, pesa y
oftalmostat.
Tras varias décadas de declive, la técnica intracapsular
vuelve a cobrar fuerza de la mano de Herman Pagenstecher
(1844-1932), de Wiesbaden, quien describe en 1877 su técnica de extracción intracapsular de la catarata. Consistía en una
incisión del tercio superior de la córnea, con un pequeño colgajo conjuntival e iridectomía, para luego hacer presión con la pinza de fijación en la parte inferior del globo, a la vez que deprimía el labio escleral de la incisión mediante una espátula. Si la
catarata no salía espontáneamente, procedía a introducir la espátula por debajo de la misma, para romper la zónula superior.
Sin embargo, el propio Pagenstecher, reconocía que la técnica
era compleja y recomendaba realizarla bajo anestesia general.
En Francia, de Wecker practicaba una técnica ligeramente modificada, realizando una incisión inferior, una iridectomía
pequeña (2 mm), y presión sobre el párpado superior con el
dedo. De Wecker, se da cuenta de que la zónula es más frágil cuanto mayor es la edad del paciente, lo que facilita la ex25
I. HISTORIA
Fig. 31. Técnica intracapsular de Pagenstecher.
tracción intracapsular. Publica una estadística sobre sus resultados en 66 cirugías92: 45 casos sin complicaciones, 15
roturas de cápsula posterior, 1 endoftalmitis, 2 vitreorragias,
2 desprendimientos de retina y 1 glaucoma hemorrágico.
En la India, antes que el Coronel Smith, Mc Namara publica en 1868 su «Manual de las enfermedades de los ojos», en
el que describe su técnica mediante una incisión temporal, y
algo más tarde, Mulroney, en el Punjab, también realiza la extracción intracapsular de forma sistemática.
En 1872 Terson, introduce el uso de una pinza para sujetar la catarata en su parte inferior, a la vez que realiza algo de
presión sobre el globo con el dedo. En 1887 diseña otra pinza especial dotada de una concavidad inferior, con lo que evitaba pinzar el iris accidentalmente.
Esta pinza, modificada en 1909 por Kalt, perdiendo sus
dientes pero conservando la concavidad inferior, alcanzará difusión mundial.
En EEUU, el primero en practicar en 1879 la extracción in
toto, fue John Wright, de Ohio. También Török se inclinaba por
la intracapsular.
Fink, a finales del s. XIX practica la intracapsular mediante la misma técnica que años después hará popular el coronel Smith.
Resulta interesante el zonulotomo diseñado por Gradenigo en 1895, ideado para romper el componente anterior de la
zónula inferior y facilitar la extracción in toto, mediante una
espátula y un asa circular. Ovío, demostró que rompiendo tan
sólo este componente anterior, la incidencia de vitreorragia
es muy inferior.
CORRECCIÓN DEL DEFECTO REFRACTIVO
DEL AFÁQUICO
Durante muchos siglos, desde que se empezase a abatir
la catarata, el paciente operado no utilizaba tras la cirugía corrección óptica alguna. Así pues, recuperaba visión pero no
agudeza visual.
El primer autor que escribió sobre el uso de lentes para
corregir el defecto refractivo del afáquico fue Daza de Valdés
(1591-1634), cordobés afincado en Sevilla, quien en su obra
26
«Uso de los antojos» (Sevilla, 1623) critica a los cirujanos desconsiderados que realizan el abatimiento de ambas cataratas
en un mismo acto. Habla de la catarata como de una túnica
o película, que es abatida durante la cirugía. La necesidad de
corrección óptica del operado la relaciona con el debilitamiento que la vista ha sufrido mientras ha estado presente el «humor de la catarata» en el ojo.
Daza recomendaba el uso de una lente de 11-12 «grados
de convexo» para lejos y de 20 para cerca. Según Manuel Márquez, el «grado» de Daza equivale aproximadamente a 1,201,25 dioptrías93.
Carlo A. Manzini publica el segundo texto conocido sobre
cristales graduados (Bolonia, 1626) y en él también recomienda el uso de éstos para corregir la afaquia. La lente ha
de tener un radio de 0,085 m, lo que equivale a una potencia
de +11,5 ó +12 dioptrías.
Curiosamente, después de estos autores pioneros, el
uso de cristales para la corrección de la afaquia parece caer
en un olvido total, hasta comienzos del s. XVIII, cuando la discusión acerca de la verdadera naturaleza de la catarata suscita el enfrentamiento de los principales oculistas europeos.
A partir de este momento la mayor parte de los cirujanos que
abaten la catarata, mencionan el hecho de que para su recuperación visual el paciente precisa del uso de unas gafas o
una lupa. Brisseau esgrime esta necesidad de corrección óptica como un argumento más que confirma que lo abatido es
el propio cristalino y no una membrana.
Según de la Hire, hijo, esta necesidad de corrección óptica tras el abatimiento se produce por un desplazamiento posterior del punto focal del dioptrio ocular. Curiosamente utiliza
este argumento para demostrar que lo abatido es una membrana, ya que según él si se tratase del cristalino el desplazamiento sería mucho mayor94.
A pesar de este reconocimiento en la práctica diaria, el
uso de cristales para operados de cataratas no se menciona
en los textos de oftalmología hasta 1720, año en el que Lorenz Heister publica su «De Cataracta...». En esta obra Heister
hace un estudio pormenorizado de las propiedades ópticas
del ojo afáquico, y de la necesidad de corrección mediante las
llamadas «lentes para catarata».
El hecho de que muchos de los cirujanos operasen la catarata de forma itinerante, nos hace pensar que en el momento en el que el paciente se había recuperado de la operación,
el cirujano no estaba presente para prescribir la corrección
óptica. Este hecho debía dejar en manos de vendedores de
lentes ambulantes la corrección del afáquico, mediante el ensayo de distintos cristales de forma empírica95.
Ya en el s. XX, Hertel, de Jena, además de su conocido
exoftalmómetro, desarrolló una serie de lentes asféricas para
los afáquicos. Otros dos oftalmólogos que se ocuparon de la
corrección óptica del afáquico fueron Von Rohr y Gullstrand
quien acuñó el término «lentes afáquicas»96.
Por último, no podemos dejar de mencionar la genial intuición de Tadini, oculista italiano itinerante de la segunda mitad del s. XVIII, quien propuso en 1764 el implante intraocu-
1. LA CATARATA EN LA HISTORIA DE LA HUMANIDAD (DE LA PREHISTORIA AL SIGLO XX)
lar de unas pequeñas bolitas de vidrio, parecidas a lentes
muy pulidas, tras la extracción de la catarata. En las memorias de Giacomo Casanova se le cita, y se cuenta como a su
paso por Barcelona, y al no poder aportar título alguno que le
acreditase como oftalmólogo y no querer someterse a un examen (ya que no tenía conocimientos de latín), le obligaron a
alistarse en el ejército97. Podría haber ocurrido que el propio
Casanova fuera el intermediario por el que la idea de Tadini
de implantar una lente intraocular llegase al oftalmólogo italiano Casaamata (1741-1806) que ejercía en Dresden. Tal parece que Casaamata llegó a implantar (c. 1797) una bola de
vidrio en un ojo operado, implante que naturalmente se luxó
a la cavidad vítrea de inmediato98.
En el Renacimiento español, el que fuera médico de cámara de Fernando el Católico y de Carlos V, Francisco López
de Villalobos (1473-1549) en su «Sumario de Medicina» escrito en 1498 en verso rimado, recomienda:
«Con la gera pigra al principio purgar
y dar subtiliantes tanbien digerentes
pero si la vista comiença a turbar
purgar muchas vezes mengualle el manjar
de vino y mujeres le huyan las mientes
huyr cosa humida y cosa cozida
la hiel en tal caso se halla aprouada
y quando esperança ya fuere perdida
sacar la materia que alli esta metida
con punta daguja en lo blanco lançada»101
TRATAMIENTO MÉDICO DE LA CATARATA
No hay mucho que escribir sobre el tratamiento no quirúrgico de la catarata, ya que desde un principio la mayoría de
los autores estuvieron convencidos de la escasa eficacia del
mismo.
Celso propugnaba para los casos iniciales la posibilidad
del uso de medicamentos para romper la catarata, aunque
aclaraba que la mayoría tan sólo curan mediante el abatimiento. Como tratamiento médico proponía las sangrías en la
frente o la nariz, quemar las venas de las sienes, gargarismos
para provocar derrame de la pituitaria, y aplicar en los ojos colirios ásperos99.
Galeno opinaba también que las cataratas incipientes
pueden ser dispersadas, y que en el caso de las lechosas o
purulentas pueden usarse la mirra o el incienso. Las medicaciones «desecantes» podrían, según él, conducir a un vaciamiento de la catarata que dejaría un remanente insoluble.
Entre los médicos árabes, Ibn Isa reitera la opinión de
que tan sólo las cataratas iniciales pueden responder a un
tratamiento médico, recomendando la ingesta frecuente de
cebollas, el uso del asa fétida, las cenizas de golondrinas
mezcladas con aceite balsámico, el hinojo, la grasa de una víbora , la miel, leche de loba, o la bilis de algunos animales.
En los tratados sobre las enfermedades del ojo de la Europa medieval fuera del ámbito de la medicina árabe, se recomienda como primera medida contra la catarata una dieta
rica en alimentos como el pollo, la perdiz, el faisán, el cordero castrado, huevos batidos, legumbres hervidas, pan bien cocido y fermentado. En cuanto a las bebidas, lo mejor es el
vino aligerado con un poco de agua. Se recomienda evitar la
cólera, la tristeza y la ansiedad. También se recurría a tratamientos medicinales a base de preparados con nuez moscada, eufrasia, canela, y pimienta100.
Constantino el Africano en su «Liber de oculis» recomienda tratar la catarata con purgas y dieta suave. Pueden ser útiles los colirios de hinojo, miel, sagapeno, asa fétida, incienso, bálsamo, y sal amoniacal. También puede practicarse una
sangría de la vena de los miembros inferiores o la aplicación
de sanguijuelas en las sienes.
En el Glosario médico castellano del s. XVI encontramos
las siguientes citas: «La nafta vale contra las cataratas, y contra las blanquezinas nuves, que en los ojos se engendran» ; «La
mirra hincha las llagas que suelen hazerse en los ojos, quita
sus nuves y cataratas, y adelgaza las asperezas que se engendran en ellos»102.
En la América precolombina se utilizaba para las cataratas preparados a base de raíz de «cocoztic» (Thalictrun Hernandezii), o de resina de «pirú» (Schinus molle) macerada en
leche humana, instilando una gota dos veces al día103.
En Francia, Antoine Maître-Jan en su «Traité des Maladies
de l’oeil» (1707) habla de unos remedios para prevenir la formación de la catarata, distinguiendo aquellos de carácter general de otros de carácter particular. Entre los primeros se encuentran los destinados a equilibrar o atenuar los humores,
tales como gargarismos, masticatorios, estornutatorios, y las
cauterizaciones orientadas a despejar el cerebro o a derivar
el humor que causa la catarata. Entre los remedios particulares menciona el uso de colirios, líquidos o secos, preparados
a partir de algunos animales, resinas, zumos, etc, aunque no
da detalles concretos. Sin embargo, es muy claro respecto a
su opinión acerca de estos remedios: «aún no hemos visto catarata alguna curar por estos medios»104.
El igualmente francés Dionis en su tratado de cirugía publicado en 1707, sugiere que la catarata en su comienzo puede deshacerse mediante el uso de colirios, polvos atenuantes, incisivos y resolutivos, siendo un buen remedio la sangre
de paloma cuando se deja caer aun caliente sobre el ojo.
También es bueno según este autor, expeler sobre el ojo el
aliento de un niño que haya masticado anís e hinojo.
M. Lemoin, y Thomas Woolhouse (1650-1730), médicos
afincados en París, recomendaban el uso del jugo de ciempiés. En Alemania, Heister menciona también el uso del ciempiés, además del extracto de víbora, el agua de rosas, la mirra, la goma, la sal de amonio, y el borato de sodio, todo ello
mezclado con jarabe de absenta, y opio. Otro autor habla del
uso de cochinillas105.
El uso del extracto de ciempiés era mencionado por los
autores clásicos (Dioscórides, Galeno) como diurético, y para
27
I. HISTORIA
combatir la ictericia. Se desconoce en qué momento comenzó a recomendarse para la pérdida de visión, pero parece que
llegó a alcanzar cierto predicamento teniendo en cuenta el
número de autores de los s. XVII y XVIII que lo recomendaban.
Boerhaave (1668-1738) opinaba que el uso de medicamentos por vía interna era de escasa utilidad, siendo mejor
utilizar polvos para provocar el estornudo: un grano de calomel (cloruro de mercurio), diez granos de azúcar blanquilla, dividido en 10 partes, para aplicar una parte cada mañana.
Joseph Jacob Plenck (1738-1807) en su «Doctrina de
morbis oculorum» publicada en latín en el año 1782, cita
como formas de tratamiento de la catarata los medicamentos, la depresión y la extracción. Con respecto al primero afirma que «rarísimas veces sirven para resolver la opacidad». Por
vía interna puede usarse el extracto de acónito, la pulsátila,
el beleño blanco, el mercurio dulce, y el jugo de ciempiés. Por
vía externa recomienda los vejigatorios en la nuca, o el vapor
del espíritu de sal de amonio sobre el ojo106.
CONCLUSIÓN
El abatimiento de la catarata fue una de las primeras cirugías en aparecer en la historia de la medicina, y se practicó, sin apenas cambios, durante más de 2000 años.
A mediados del siglo XVIII, Daviel describe la extracción extracapsular de la catarata. Modificaciones posteriores como la
introducida por von Graefe (extracción lineal), el uso de la
anestesia y la adopción de las medidas de asepsia y antisepsia, y más tarde la utilización de suturas, convirtieron a esta
técnica en el método ideal para la curación de la catarata.
Al lado del abatimiento y la extracción extracapsular se
desarrollaron otras técnicas que en determinados momentos
y regiones alcanzaron alguna prevalencia: la succión de la catarata (cirujanos árabes), la fragmentación o la discisión (cataratas blandas), y la reclinación (como variante mejorada del
abatimiento).
La cirugía intracapsular se inicia a mediados del s. XVIII y
se desarrolla con cierta timidez durante el XIX, alcanzando su
madurez a principios del siglo XX.
El tratamiento médico de la catarata, aunque descrito ya
por los autores clásicos, siempre fue considerado como de
escasa eficacia e indicado tan solo para estadios iniciales.
BIBLIOGRAFÍA
Fig. 32. Amuleto contra la catarata.
También se han utilizado los amuletos contra la catarata,
al igual que para el tratamiento de otras enfermedades. Todavía se usaban en el s. XX en Marruecos, tanto con fines preventivos como curativos. El amuleto se colocaba en la cabeza, en la frente o sobre el ojo enfermo, y en la raíz de la nariz
cuando se trataba de un problema bilateral. El amuleto puede contener alguna reliquia de un santón, partes de un animal (huesos, pelos), o un trozo de papel con algún versículo
del Corán manuscrito por el faquí (sabio o doctor), al que se
añade un cuadrado con signos cabalísticos secretos.
En ocasiones el amuleto escrito es utilizado para preparar una infusión que luego se verterá sobre un cascote de barro calentado al fuego, colocando la cara sobre él de forma
que los vapores que se desprenden sean absorbidos por el
ojo enfermo107.
28
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Connecticut, 1963, Disponible en URL: www.pnas.org/ cgi/reprint/49/6/840.pdf. Última consulta 22/09/07.
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17. Hirschberg J. op. cit. 1: 252.
18. Esteban de Antonio M. Historia de la Oculística, con especial dedicación a la Estrabología. (pendiente de publicación). V: Medicina,
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19. Esteban de Antonio M. op. cit. XIX: Franciscus Cornelis Donders
(1818-1889), «piedra angular de la estrabología».
1. LA CATARATA EN LA HISTORIA DE LA HUMANIDAD (DE LA PREHISTORIA AL SIGLO XX)
20. Hirschberg J. op. cit. 2: 216.
21. Hirschberg J. op. cit. 2: 233 y 3: 350.
22. Cristóbal Bescós JA. La Oftalmología Medieval. El legado de los árabes. Rev Microcir ocular. Abril 2005. Disponible en URL: http://
www.oftalmo.com/secoir/secoir2005/rev05-4/05d-ind.htm. Última
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23. Ibid.
24. Hirschberg J. op. cit. 2: 57.
25. Meyerhof M. Las operaciones de catarata de Ammar Ibn Ali Al-Mausili. El Masnou: Labº del Norte de España. 1937: 13.
26. Hirschberg J. op. cit. 2: 163.
27. Gener C. Las ciencias de la visión en la España andalusí. Madrid:
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28. Gener C. op. cit. 33.
29. Hernández Benito E. Oftalmología hispanoárabe. In: Cotallo JL, Hernández Benito E, Munoa JL, Leoz G. Historia de la oftalmología española. LXIX ponencia de la Soc. esp. Oftalmología. Madrid. 1993.
23-55.
30. Ibid.
31. Ibid.
32. Ibid.
33. Ibid.
34. Alcoatí. Libre de la figura del uyl. Text català traduït de l'àrab per
mestre Joan Jacme, i conservat en un manuscrit del XIV segle a la
Biblioteca Capitular de la Seu de Saragossa. Ara exhumat i presentat per Lluís Deztany, amb una notícia històrico-medieval del Dr. Josep M. Simon de Guilleuma. Barcelona. 1933.
35. Hirschberg J. op. cit. 2: 81.
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37. Cristóbal Bescós JA. op. cit.
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39. Hernández Benito E. Oftalmología hispano-romana. In: Cotallo JL,
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41. López de Villalobos F. Sumario de la Medicina. Edición facsímil. Salamanca: Europa Artes Gráficas: 1998. 67.
42. Hirschberg J. op. cit. 2: 283.
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55. Gorin G. op. cit. 55 y 146.
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58. Martínez M. Examen nuevo de Cirugía moderna. Madrid: Miguel Escribano; 1766. 190.
59. del Toro y Quartiellers C. op. cit. I: pág 35.
60. Ibid. 36.
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62. Riera J. Anatomía y Cirugía española del s. XVIII. Valladolid: Secretariado de publicaciones. Seminario Historia de la Medicina. 1982.
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63. Hirschberg J. op. cit. 3: 149.
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71. Munoa JL, Cotallo JL, La Oftalmología como especialidad. In: Cotallo JL, Hernández Benito E, Munoa JL, Leoz G. Historia de la oftalmología española. LXIX ponencia de la Soc. Esp. Oftalmología. Madrid. 1993. 208.
72. Gorin G. op. cit. 102.
73. Ibid. 152.
74. Ibid. 151.
75. Esteban de Antonio M. op. cit. XIV: Oftalmología y estrabología en
los clérigos científicos de los ss. XVII y XVIII.
76. del Toro y Quartiellers C. op. cit. II: 141.
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78. Munoa JL. Cotallo JL. op. cit 210.
79. Munoa JL. Historia de la Oftalmología española contemporánea. Cuadernos de Historia de la Medicina Española, 1964, III (1): 41-87.
80. del Toro y Quartiellers C. op. cit. II: 141.
81. Ibid. II: 116.
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83. Murube del Castillo, J. «Operación de las cataratas bilaterales en
sesión única». Studium Ophthalmologicum, 1986, 5 (1): 84-88.
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89. Blodi FC. op. cit. 172.
90. Ibid.
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94. Hirschberg J. op. cit. 3: 22.
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98. Menezo JL. op. cit. 279.
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100. Cristóbal Bescós JA. op. cit.
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