hiperémesis gravídica - Universitat de Barcelona
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U B UNIVERSITAT DE BARCELONA IL3 PROCESO DE ATENCIÓN URGENTE A LA MUJER TEMA 3 HIPERÉMESIS GRAVÍDICA (HG) PARTE A CÈLIA VALL TOSCAS © de esta edición: Fundació IL3-UB, 2010 PROCESO DE ATENCIÓN URGENTE A LA MUJER D.L.: B-36510-2010 Institute for LifeLong Learning Institut de Formació Contínua Instituto de Formación Continua Universitat de Barcelona PROCESO DE ATENCIÓN URGENTE A LA MUJER T3A HIPERÉMESIS GRAVÍDICA (HG) IL3 ÍNDICE 1. Introducción ...................................................................................................... 3 2. Epidemiología ................................................................................................... 4 3. Etiología............................................................................................................. 5 4. Clínica materna y fetal .................................................................................... 6 4. Diagnóstico de la hiperémesis gravídica ...................................................... 7 6. Tratamiento ....................................................................................................... 9 7. Pronóstico ......................................................................................................... 11 Bibliografía..................................................................................................................... 12 PÁGINA 2 PROCESO DE ATENCIÓN URGENTE A LA MUJER T3A HIPERÉMESIS GRAVÍDICA (HG) IL3 1. INTRODUCCIÓN Conviene recordar primero un par de definiciones: − Vómito: expulsión oral violenta de contenido gástrico por distensión o irritación. − Náusea: sensación de deseo inminente de vomitar debido a la distensión previa del tubo digestivo y al inicio del antiperistaltismo que preceden al vómito. La hiperémesis es la presencia de vómitos persistentes e incoercibles, sin causa orgánica, asociados a: − Pérdida de peso. − Repercusión metabólica. − Alteración electrolítica. PÁGINA 3 PROCESO DE ATENCIÓN URGENTE A LA MUJER T3A HIPERÉMESIS GRAVÍDICA (HG) IL3 2. EPIDEMIOLOGÍA Las náuseas y los vómitos del embarazo, así como la hiperémesis gravídica se dan con mayor frecuencia en las primeras 12 semanas de gestación y, aunque en un 20 % de gestantes persisten durante periodos más largos, suelen remitir definitivamente hacia las 20 semanas. Las náuseas se presentan en aproximadamente el 85 % de gestantes y un 50 % de ellas padece vómitos; sin embargo, la hiperémesis gravídica es poco frecuente y aparece solo en el 0,81,6 % de los casos. Alrededor del 50 % de embarazadas experimenta: − Náuseas y vómitos matutinos, asociados a la limpieza bucal o ingesta hídrica. Un 33 % de las gestantes con vómitos los presenta durante todo el día y el 17 % restante, incluso por la noche. − Sialorrea y modificaciones del apetito y del gusto. − Epigastralgias y, a veces, hematemesis por desgarro de la mucosa gastroesofágica. 5 La mayoría de embarazadas no requerirá atención especializada y solo el 1-2 % serán candidatas de ingreso hospitalario.. La recurrencia de la hiperémesis gravídica en gestaciones posteriores es del 60 %. La mayoría de embarazadas no requerirá atención especializada y solo el 1-2 % serán candidatas de ingreso hospitalario. PÁGINA 4 PROCESO DE ATENCIÓN URGENTE A LA MUJER T3A HIPERÉMESIS GRAVÍDICA (HG) IL3 3. ETIOLOGÍA Las causas de náuseas y vómitos son aún desconocidas, aunque la mayoría de estudios aboga por causas multifactoriales. • Hormonales Los niveles de la hormona gonadotropina coriónica (HCG) y las proteínas placentarias guardan relación con los vómitos en la gestación. El aumento de la tiroxina libre y la disminución de la tirotrofina, el déficit de producción de la ACTH hipofisaria, los estrógenos más elevados, la progesterona, la prolactina, la hormona del crecimiento, los andrógenos, etc. se han asociado a una mayor aparición de náuseas y vómitos. • Neurológicas Los cambios en el sistema inmune para preservar la integridad del feto estarían relacionados con una mayor síntesis hormonal en el embarazo. En ocasiones, se han tratado casos de hiperémesis con antagonistas de los receptores de serotonina con resultado exitoso. • Digestivas Se ha observado una alta incidencia de infección por Helicobacter Pylori en las HG. Existe enlentecimiento del vaciado gástrico por acción de las hormonas esteroideas. • Déficits nutricionales Son debidos al incremento de la demanda de zinc o cobre y de otros oligoelementos. • Metabólicas El déficit matinal del metabolismo del glicógeno provoca cetosis leve y, en consecuencia, náuseas y vómitos. • Alérgicas o inmunológicas Se explica como una reacción materna a las sustancias del embrión y/o por las diferencias genéticas entre el feto y el trofoblasto con respecto al organismo de la madre. • Psicológicas Trazos de inmadurez, ansiedad, histeria, dependencia, depresión y alteraciones en el medio familiar y/o social en el que se desenvuelve la paciente se presentan con mayor frecuencia en casos de hiperémesis. • Genéticas Así se explicaría la mayor incidencia de la HG en poblaciones asiáticas y afroamericanas que en las europeas, indias americanas o esquimales. PÁGINA 5 PROCESO DE ATENCIÓN URGENTE A LA MUJER T3A HIPERÉMESIS GRAVÍDICA (HG) IL3 4. • CLÍNICA MATERNA Y FETAL La clínica materna Se da lo siguiente: • − Pérdida de peso. − Aliento fétido. − Signos de deshidratación: sequedad de piel y mucosas, hipotensión, taquicardia, aumento del hematocrito y de la urea, oliguria. − Alcalosis metabólica: hiponatremia, hipocalcemia, hipocloremia. Cetosis. − En situaciones extremas, las gestantes pueden llegar a presentar: encefalopatía, ictericia, hipertermia, insuficiencia hepatorrenal, confusión, letargo y coma. La clínica fetal Estas son las manifestaciones: − Crecimiento intrauterino retardado (CIR). − Prematuridad. PÁGINA 6 PROCESO DE ATENCIÓN URGENTE A LA MUJER T3A HIPERÉMESIS GRAVÍDICA (HG) IL3 5. DIAGNÓSTICO DE LA HIPERÉMESIS GRAVÍDICA La anamnesis contempla: − Constantes vitales. − Peso y estado de hidratación. Es imprescindible realizar una recogida de datos detallada, preguntando por el inicio, la duración y el tipo de síntomas: − Típicos del embarazo: inicio gradual, con anorexia de 5-6 semanas, seguido de náuseas y, después, vómitos. − Presentación aguda: más frecuente en procesos inflamatorios como apendicitis, gastroenteritis aguda, pancreatitis o colecistitis. − La presencia de una larga historia de vómitos con poca o ninguna pérdida de peso sugiere vómitos psicógenos. Por consiguiente, también nos puede orientar todo lo que sigue. • La relación temporal: 5 Es imprescindible realizar una recogida de datos detallada, • • − Matutinos: característicos del embarazo. preguntando por el inicio, la − Durante o poco después de ingesta: psicógenos o úlcera péptica con espasmo pilórico. duración y el tipo de síntomas. − De 4 a 6 horas después de la ingesta: sugestivos de retención gástrica o trastorno esofágico. − En escopetazo o sin náuseas previas: sugieren la posibilidad de lesión del SNC. Los síntomas acompañantes: − Vértigo: síndrome de Ménière. − Alivio del dolor: úlcera péptica. − Saciedad precoz: gastroparesia. Las características de los vómitos: − Olor fétido: acción bacteriana en casos de obstrucción intestinal distal o peritonitis. − Vómitos biliares: en procesos prolongados. − Hematemesis: sangrado procedente del esófago, estómago o duodeno. PÁGINA 7 PROCESO DE ATENCIÓN URGENTE A LA MUJER T3A HIPERÉMESIS GRAVÍDICA (HG) IL3 • • • Las pruebas de laboratorio complementarias: − Determinación de β-hCG. − Hemograma y estudio de coagulación. − Pruebas hepáticas. En casos graves, se puede encontrar un aumento de la urea, del ácido úrico, de la creatinina y de la osmolaridad: los niveles de transaminasas hepáticas están elevados en el 15-25 % de los casos de hiperémesis gravídica, pero raramente exceden en 3-4 veces los niveles normales y es más frecuente que estén elevadas si existe cetonuria. − Pruebas pancreáticas: amilasa y lipasa. − Ionograma: hiponatremia, hipocalcemia e hipocloremia. − Proteínas totales y equilibrio ácido-base: alcalosis metabólica. − Hormonas tiroideas: descartar hipertiroidismo. − Análisis de orina: cetonuria por aumento de la osmolaridad. Se descartará infección urinaria. − HCG: en caso de duda, para descartar enfermedad trofoblástica. Otras pruebas complementarias: − Ecografía obstétrica: valorar la vitalidad fetal, el número de embriones y la enfermedad trofoblástica. − Ecografía abdominal: descartar enfermedades hepatobiliares. − Fondo de ojo: hipertensión intracraneal. − ECG: cuando las alteraciones electrolíticas o la sintomatología lo requieran. El diagnóstico diferencial: Causas no relacionadas con la gestación Patología digestiva. Patología neurológica. Patología urinaria y/o renal. Trastornos metabólicos o endocrinológicos graves. Patología cardiaca. Infecciones agudas sistémicas. Torsión de quiste de ovario. Intoxicación alimentaria. Ingestión de sustancias químicas o fármacos. Anorexia, bulimia. Causas relacionadas con la gestación Enfermedad trofoblástica. Gestación múltiple. Hidramnios. Preeclampsia. Síndrome de Hellp. Hígado graso del embarazo. Inicio de trabajo de parto. Reflujo gastroesofágico. Tabla 1. Causas de la hiperémesis gravídica relacionadas y no relacionadas con la gestación. Fuente: elaboración propia PÁGINA 8 PROCESO DE ATENCIÓN URGENTE A LA MUJER T3A HIPERÉMESIS GRAVÍDICA (HG) IL3 TRATAMIENTO 6. TRATAMIENTO AMBULATORIO. CONTROL DE LOS SÍNTOMAS Y CORRECCIÓN DE ALTERACIONES DE ELECTROLITOS Y NUTRICIONALES • Medidas higiénico-dietéticas: − Comidas fraccionadas, frecuentes y en pequeña cantidad. − Bebidas deportivas y proteicas. − Dieta rica en hidratos de carbono y pobre en grasas y proteínas. − Evitar alimentos líquidos y calientes. − Evitar condimentos, bebidas con gas, alcohol, drogas y olores desencadenantes. • Apoyo psicológico. • Reposo. • Medicación. Combinación de elección: − Vitaminas B6-piridoxina 300 mg/día. − Antihistamínicos: doxilamina 4 comp/24 h (Cariban®). − Benzamidas: metoclopramida (Primperan®). − Tratamiento alternativo: raíz de jengibre 250 mg × 4 días. − Acupuntura en P6. CRITERIOS DE INGRESO Se decidirá ingreso hospitalario en los casos de intolerancia oral y/o cuando existan alteraciones en la analítica que requieran reposición electrolítica. TRATAMIENTO HOSPITALARIO • Aislamiento, reposo, psicoterapia. • Dieta absoluta. • Sueroterapia: se alternarán sueros fisiológicos 9 % y glucosalino con potasio 2.000 a 3.000 ml/24 h. • B1-Tiamina 100 mg/día. PÁGINA 9 PROCESO DE ATENCIÓN URGENTE A LA MUJER T3A HIPERÉMESIS GRAVÍDICA (HG) IL3 • Antieméticos VO/VR/EV (por vía oral, rectal o endovenosa), no teratogénicos: − Antihistamínicos: doxilamina 4 comp/24 h (Cariban®). − Benzamidas: metoclopramida (Primperan®). − Antidopaminérgicos: clorpromazina 20 mg/6 h (Largactil®). − Antagonistas de la serotonina: ondansetrón 10 mg/8 h EV o 10 mg/12 h OR (Zofran®). − Benzodiacepinas: diazepam. − Corticoides: hidrocortisona 100 mg/12 h EV o prednisolona 40 mg/día VO. − Antiácidos: sales de magnesio, calcio o aluminio. − Contraindicados: a) Bicarbonato sódico: por sobrecarga hídrica y alcalosis. b) Ranitidina y famotidina: malformaciones fetales mayores en el 1.º trimestre. PÁGINA 10 PROCESO DE ATENCIÓN URGENTE A LA MUJER T3A HIPERÉMESIS GRAVÍDICA (HG) IL3 7. PRONÓSTICO El pronóstico fetal es muy bueno y, en raras ocasiones de hiperémesis graves, se encuentra retraso de crecimiento intrauterino (RCIU) o prematuridad. En cuanto al pronóstico materno, es igualmente bueno ya que se trata de un proceso autolimitado de baja morbimortalidad. En casos graves, se pueden presentar complicaciones: 5 Mayoritariamente, tanto el pronóstico fetal como el materno son buenos. − Síndrome de Boerhaave. − Síndrome de Mallory-Weiss: desgarro de la mucosa esófago-gástrica. − Síndrome de Mendelson. − Encefalopatía de Wernicke-Korsakoff: por déficit de tiamina. − Alcalosis metabólica con hipopotasemia. − Desnutrición y caries dental. PÁGINA 11 PROCESO DE ATENCIÓN URGENTE A LA MUJER T3A HIPERÉMESIS GRAVÍDICA (HG) IL3 BIBLIOGRAFÍA BUCKWALTER, J.G. (2002) “Physiological Factors in the Etiology and Treatment of severe nausea and vomiting in Pregnancy”, Am J Obstet Gynecol. Vol. 186, S210S214. Documentos de consenso de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) (2008). Revisión de la hiperémesis gravídica en las páginas 61-100. DUNDEE, J.W. (1986) “Traditional Chinese Acupunture; a potentially useful antiemetic?”, Br Med. Clin Res Ed. Vol. 293, páginas 583-584. JEWELL, D. (2006) “Intervention for nausea and vomiting in early pregnancy”, Cochrane database of Systematic Reviews. Revisión Cochrane n.º 4. LACROIX, R. (2000) Nauseas and vomiting during pregnancy: A prospective study of its frequency, intensity and pattern of change, Am J Obstet Gynecol. Vol. 182, páginas 931-939. NIEBYL, J.R. (2002) “Overview of nausea and vomiting of pregnancy with an emphasis on vitamins and ginger”, Am J Obstet Gynecol. Vol. 186 S, páginas 253-255. VERBERG, M. (2005) “Hyperemesis Gravidarum, a literature review”, Human Reproduction Update. Vol. 11, páginas 527-539. PÁGINAS WEB Cochrane. Disponible en: http://cochrane.bvsalud.org/portal/php/index.php?lang=es. MedlinePlus. Disponible en: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/. Pubmed. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed. University of Maryland Medical Center. Disponible en: http://www.umm.edu/. Web de la biblioteca médica de la Universidad de Maryland con acceso gratuito. PÁGINA 12
