Aspectos Psiquiátricos del VIH - Florida/Caribbean AIDS Education

TODOS LOS PARTICIPANTES DEBEN LLAMAR A LA LINEA DE
CONFERENCIA
FAVOR DE PONER EN SILENCIO TODOS LOS MICROFONOS Y
ALTAVOCES
PARA SILENCIAR PRESIONE *6, PARA SONIDO PRESIONE #6
<<NO PONGA EL TELEFONO EN ESPERA (HOLD)>>
NUMERO DE CONFERENCIA :
Llamada Libre 1-888-670-3525 Otro 720-389-1212
CÓDIGO: 580-177-6856
Facilitador
Belinda Beauchamp, MD
Directora Clínica
Universidad de Puerto Rico
Recinto de Ciencias Medicas
Florida/Caribbean
Centro de Educación y Adiestramiento Sobre el SIDA
1
Comenzando con la Web
Camera
WEB CAMERA
•Presione sobre el icono de cámara
•Seleccione Start my Webcam
•“Adobe Flash Player” requiere Acesso a Cámara
y Micrófono. Seleccione Allow.
• La cámara mostrará una imagen de avance (preview) desde su webcam.
Si su webcam está trabajando, aparecerá una imagen. Seleccione ”Start
Sharing” para activar su webcam.
Pantalla Ampliada /
Acercamiento (Zoom)
• Para aumentar el tamaño de la pantalla seleccione Full
Screen en la parte superior de la ventana.
• Para retornar al tamaño normal seleccione
Full Screen otra vez.
• Para aumentar el tamaño aún más,
tiene que poner la opción de
acercamiento seleccionando Zoom In
dentro del menu Change View.
• Para retornar a la vista normal
seleccione Scale To Fit.
2
Línea en Silencio/Altavoces
MUTING LINES
SILENCIANDO ALTOPARLANTES
•Seleccione el icono de Speaker
(vea abajo)
•Seleccione Mute My Speakers
•Use la línea del teléfono para
audio
Usando la Casilla para Chat
•
•
•
•
•
La ventana “Everyone” es para que TODOS puedan ver lo que usted
escribe
Ventanas que contienen el nombre del Usuario son privadas.
El nombre del Usuario se ilumina cuando se envía un mensaje del chat.
Desplácese (scroll) sobre el nombre para Iniciar una conversación
privada.
Presione “X” próximo al nombre para cerrar el chat particular.
3
¿Cómo hacer preguntas?
La mejor manera de obtener atención
del conferenciante es usando la
figura “Raise Hand”.
El conferenciante estará consciente
de que usted tiene un comentario o
pregunta.
Agenda/ Format de la Sesión
• Bienvenida e Introducción
• 5 minutos
• Resumen de Puntos Importantes
• 5 minutos
• Presentación Didáctica Breve
• 10-15 minutos
• Presentación de Casos
• 1 hora
• Sesión de Preguntas y Respuestas
• 10 minutos
4
Bienvenida
e
Introducción
Futuras Sesiones
• Efectos adversos a la terapia antiretroviral en ptes
con VIH
• Wednesday, April 17, 2013
• 2:00 PM to 3:30 PM AST/EST
• Futuras sesiones en español ya están disponibles
en: www.FCAETC.org/ECHO
5
Continuing Education
Disclosure
• Esta presentación ha sido revisada por pares
para asegurarse que no hay conflictos de
intereses en la misma.
Educación Continua
• Esta actividad ha sido sometido para créditos de
educación continua de acuerdo a los criterios de
ACGME. Para poder obtener los CME el participante
debe estar presente durante toda la sesión y firmar la
hoja de asistencia en su respectiva clínica o
identificarse como presente al final de la presentación.
• Esta sesión ha sido aprobada para CME para dentistas,
médicos, enfermeras y farmacéuticos.
• Los interesados deben llamar o escribir correo
electrónico a la Sra Ivonne Morales a: 787-250-1312 /
787-758-2525 Ext. 1721 or ivonne.morales@upr.edu .
6
ESTA SESIÓN SE GRABARÁ EN AUDIO
Y VIDEO.
SU PARTICIPACIÓN CONFIRMA SU
CONSENTIMIENTO PARA LA
GRABACIÓN.
Aspectos Psiquiátricos del VIH
Vilma McCarthy, MD
Catedrática Auxiliar
Departamento de Psiquiatría
Escuela de Medicina- Universidad de PR
7
Aspectos Psiquiátricos del VIH
• Objetivos
• Reconocer los aspectos psiquiátricos mas
frecuentes (y sus posibles causas) en
pacientes diagnosticados con HIV/SIDA
• Identificar los tratamientos
psicofarmacológicos mas apropiados
• Discutir casos
Aspectos Psiquiátricos del VIH
HIV
Triple
Diagnóstico
Depresión,
Ansiedad,
Psicosis
Sustancias
8
Aspectos Psiquiátricos del VIH
• Epidemiología
• Varios estudios indican que prevalencia de
condiciones mentales en pacientes HIV es
elevado (Bing et al,Acuff et al, Rabkin et al):
•
•
•
•
•
•
•
•
36-42% Depresión mayor
22-26.5% Distimia
8-25% Trastornos de Ansiedad
8% Trastornos Psicóticos
17% Trastornos de sueno
22% Trastornos de alcohol
48% Trastornos de uso de sustancias
19% Trastornos Cognoscitivos
• Prevalencias son mayores si paciente utiliza
drogas intravenosas
Aspectos Psiquiátricos del VIH
• 60-70% de pacientes con HIV han tenido un
diagnostico psiquiátrico previo a la infección
• Al presentar síntomas psiquiátricos siempre
se debe considerar la etiología:
• Condición medica por la infección y/o infección
concurrente
• Efectos secundarios de medicamentos (Efavirenz,
Interferon/Ribavirin)
• Interacción de medicamentos
• Intoxicación/retirada de sustancias
• Condición psiquiátrica primaria
9
Aspectos Psiquiátricos del VIH
• Síntomas Psiquiátricos
• Ánimo deprimido, ansioso, irritable
• Apatía
• Pérdida de energía/ fatiga
• Problemas del sueño/apetito
• Problemas en concentración
• Alucinaciones/ ideas delirantes (Psicosis)
• Cambios en conducta
• Cambios cognitivos
Aspectos Psiquiátricos del VIH
• La identificación de síntomas psiquiátricos
ayuda a prevención primaria y secundaria
• En toda evaluación psiquiátrica se debe
identificar si el paciente tiene factores de
riesgo de HIV
10
Aspectos Psiquiátricos del VIH
• Tratamientos para depresión
• Antidepresivos
• SSRI
• Venlafaxine
• Mirtazapine
• Estimulantes
• Testosterona
• Son más efectivos en combinación con
Psicoterapia
Aspectos Psiquiátricos del VIH
• Tratamientos para Ansiedad
• Antidepresivos
• SSRI
• Venlafaxine
• Benzodiazepinas (para uso temporero)
• Lorazapam
• Antihistaminérgicos (evaluar estado
cognitivo)
• Diphenhydramina
• Hydroxyzine
11
Aspectos Psiquiátricos del VIH
• Tratamientos para Manía
• Pocos estudios, medicamentos pueden ser
tóxicos (Litio, Acido Valproico,
Carbamazepina)
• Considerar antipsicóticos atípicos
• Tratamientos para Psicosis
• Usualmente visto en trastornos
Neurocognitivos
• Antipsicóticos típicos/atípicos
Aspectos Psiquiátricos del VIH
• Tratamientos para Delirio
• Dosis bajas de haloperidol
• No usar benzodiazepinas
• Tratamientos para Insomnio
• Por periodos cortos se pueden usar
benzodiazepinas
• Por periodos prolongados los hipnóticos
zolpidem/eszopiclone
• Antidepresivos/antipsicóticos sedantes
12
Aspectos Psiquiátricos del VIH
• Interacciones entre antiretrovirales y
psicotrópicos
• Estar pendiente dl metabolismo por CYP
450 (evitar agentes que induzcan/inhiban
3A4 y 2D6)
• Evitar medicamentos que sobrecarguen al
hígado
• Algunos antiretrovirales pueden disminuir
concentración de Metadona y causar
síntomas de retirada
Aspectos Psiquiátricos del VIH
• Los síntomas/diagnósticos mas comunes
psiquiátricos pueden variar de acuerdo a
las etapas del HIV
• Diagnóstico
• Desarrollo de primeros síntomas de HIV
• Desarrollo de síntomas de SIDA
13
Aspectos Psiquiátricos del VIH
• Diagnostico de HIV
• Trastorno de Ajuste (con ansiedad,
depresión o mixto)
• Síntomas deben resolver en o antes de 6
semanas
• De no ser así, referir a profesional de salud
mental
• Tratamiento: Psicoterapia
• Depresión Mayor
• Recaída Uso de Sustancias
Aspectos Psiquiátricos del VIH
• Desarrollo de primeros síntomas de HIV
• Síntomas del espectro depresivo
• Trastorno de Ajuste con animo deprimido
• Depresión Mayor
• Distimia
• A mayor cantidad de síntomas físicos,
mayor probabilidad de síntomas
depresivos
• Pueden desarrolar ideas suicidas
14
Aspectos Psiquiátricos del VIH
• Desarrollo de primeros síntomas de HIV
• Tratamiento para depresión
• Medicamentos
•
•
•
•
SSRI (perfil de metabolismo CYP 3A4,2D6)
SNRI (Venlafaxine)
Estimulantes
NO usar Bupropion
• Psicoterapia
Aspectos Psiquiátricos del VIH
• Desarrollo de síntomas de SIDA
• Trastornos Neurocognitivos asociados al HIV (HAND)
• MND (mild neurocognitive disorder)
• 2 áreas cognitivas afectadas (memoria, atención,
lenguaje, funciones ejecutivas, capacidad visuoespacial
• Dificultades leves en actividades diarias
• HAD (HIV associated Dementia)
• 2 o mas áreas cognitivas afectadas severamente
• Dificultades moderadas aseveras en actividades diarias
• No esta afectado nivel de consciencia
• Ambos han disminuido con HAART
15
Aspectos Psiquiátricos del VIH
• Trastornos Neurocognitivos asociados
al HIV (HAND)
• ANI(Asymptomatic Neurocognitive
Impairment)
• Deterioro significativo en pruebas
neuropsicológicas formales sin deterioro en
funcionamiento
• No ha disminuido con HAART
Aspectos Psiquiátricos del VIH
• Trastornos Neurocognitivos asociados al
HIV (HAND)
• Diagnostico
•
•
•
•
MMSE- no es tan útil
HIV Dementia Scale (HDS)
International HIV Dementia Scale (IHDS)
Medical Outcomes Study-HIV cognitive
subscale
16
Aspectos Psiquiátricos del VIH
• Conclusiones
• Síntomas psiquiátricos en personas HIV + son
comunes
• Hay que identificar etiología de los síntomas
• Hay tratamientos farmacológicos eficaces,
tomar en consideración interacciones con
medicamentos antiretrovirales
• Se debe utilizar Psicoterapia + Farmacoterapia
• Se puede aumentar la prevencion del HIV
Criterios para el diagnóstico de
Trastornos adaptativos
A. La aparición de síntomas emocionales o comportamentales
en respuesta a un estresante identificable tiene lugar
dentro de los 3 meses siguientes a la presencia del
estresante.
B. Estos síntomas o comportamientos se expresan,
clínicamente del siguiente modo:
1. malestar mayor de lo esperable en respuesta al
estresante
2. deterioro significativo de la actividad social o laboral (o
académica)
C. La alteración relacionada con el estrés no cumple los
criterios para otro trastorno específico y no constituye una
simple exacerbación de un trastorno preexistente.
17
Criterios para el diagnóstico de
Trastornos adaptativos
(cont)
D. Los síntomas no responden a una reacción de
duelo.
E. Una vez ha cesado el estresante (o sus
consecuencias), los síntomas no persisten más
de 6 meses.
Especificar si:
Agudo: si la alteración dura menos de 6 meses.
Crónico: si la alteración dura 6 meses o más.
Con estado de ánimo depresivo, Con ansiedad , Mixto,
con ansiedad y estado de ánimo depresivo, Con
trastorno de comportamiento, Con alteración mixta de las
emociones y el comportamiento, no especificado
Criterios para el episodio
depresivo mayor
A. Presencia de cinco (o más) de los siguientes
síntomas durante un período de 2 semanas, que
representan un cambio respecto a la actividad
previa; uno de los síntomas debe ser 1 estado de
ánimo depresivo o 2 pérdida de interés o de la
capacidad para el placer.
Nota: No se incluyen los síntomas que son claramente debidos
a enfermedad médica o las ideas delirantes o
alucinaciones no congruentes con el estado de ánimo.
1. Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día,
casi cada día según lo indica el propio sujeto (p. ej.,
se siente triste o vacío) o la observación realizada por
otros (p. ej., llanto). En los niños y adolescentes el
estado de ánimo puede ser irritable
18
Criterios para el episodio
depresivo mayor (cont)
2. disminución acusada del interés o de la
capacidad para el placer en todas o casi todas las
actividades, la mayor parte del día, casi cada día
(según refiere el propio sujeto u observan los
demás)
3. pérdida importante de peso sin hacer régimen o
aumento de peso (p. ej., un cambio de más del 5 %
del peso corporal en 1 mes), o pérdida o aumento
del apetito casi cada día. Nota: En niños hay que
valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso
esperables
Criterios para el episodio
depresivo mayor (cont)
4. insomnio o hipersomnia casi cada día
5. agitación o enlentecimiento psicomotores
casi cada día (observable por los demás, no
meras sensaciones de inquietud o de estar
enlentecido)
6. fatiga o pérdida de energía casi cada día
7. sentimientos de inutilidad o de culpa
excesivos o inapropiados (que pueden ser
delirantes) casi cada día (no los simples
autorreproches o culpabilidad por el hecho
de estar enfermo)
19
Criterios para el episodio
depresivo mayor (cont)
8. disminución de la capacidad para pensar
o concentrarse, o indecisión, casi cada día
(ya sea una atribución subjetiva o una
observación ajena)
9. pensamientos recurrentes de muerte (no
sólo temor a la muerte), ideación suicida
recurrente sin un plan específico o una
tentativa de suicidio o un plan específico
para suicidarse
Criterios para el episodio
depresivo mayor (cont)
B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio
mixto.
C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo
o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de
la actividad del individuo.
D. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos
directos de una sustancia (p. ej., una droga, un
medicamento) o una enfermedad médica (p. ej.,
hipotiroidismo).
E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un
duelo (p. ej., después de la pérdida de un ser querido), los
síntomas persisten durante más de 2 meses o se
caracterizan por una acusada incapacidad funcional,
preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida,
síntomas psicóticos o enlentecimiento psicomotor.
20
Criterios para el diagnóstico de
Trastorno de ansiedad generalizada
•
•
•
•
•
A. Ansiedad y preocupación excesivas (expectación aprensiva) sobre una
amplia gama de acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o
escolar), que se prolongan más de 6 meses.
B. Al individuo le resulta difícil controlar este estado de constante
preocupación.
C. La ansiedad y preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas
siguientes (algunos de los cuales han persistido más de 6 meses).
Nota: En los niños sólo se requiere uno de estos síntomas:
1. inquietud o impaciencia
2. fatigabilidad fácil
3. dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco
4. irritabilidad
5. tensión muscular
6. alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o mantener el sueño, o
sensación al despertarse de sueño no reparador)
Criterios para el diagnóstico de
Trastorno de ansiedad generalizada
D. El centro de la ansiedad y de la preocupación no se limita a
los síntomas de un trastorno; por ejemplo, la ansiedad o
preocupación no hacen referencia a la posibilidad de
presentar una crisis de angustia (como en el trastorno de
angustia), pasarlo mal en público (como en la fobia social),
contraer una enfermedad (como en el trastorno obsesivocompulsivo), estar lejos de casa o de los seres queridos
(como en el trastorno de ansiedad por separación),
engordar (como en la anorexia nerviosa), tener quejas de
múltiples síntomas físicos (como en el trastorno de
somatización) o padecer una enfermedad grave (como en la
hipocondría), y la ansiedad y la preocupación no aparecen
exclusivamente en el transcurso de un trastorno por estrés
postraumático.
21
Criterios para el diagnóstico de
Trastorno de ansiedad generalizada
E. La ansiedad, la preocupación o los síntomas
físicos provocan malestar clínicamente
significativo o deterioro social, laboral o de otras
áreas importantes de la actividad del individuo.
F. Estas alteraciones no se deben a los efectos
fisiológicos directos de una sustancia (p. ej.,
drogas, fármacos) o a una enfermedad médica (p.
ej., hipertiroidismo) y no aparecen
exclusivamente en el transcurso de un trastorno
del estado de ánimo, un trastorno psicótico o un
trastorno generalizado del desarrollo.
Criterios para el diagnóstico de
Trastorno de ansiedad generalizada
D. El centro de la ansiedad y de la preocupación no se
limita a los síntomas de un trastorno; por ejemplo, la
ansiedad o preocupación no hacen referencia a la
posibilidad de presentar una crisis de angustia (como
en el trastorno de angustia), pasarlo mal en público
(como en la fobia social), contraer una enfermedad
(como en el trastorno obsesivo-compulsivo), estar
lejos de casa o de los seres queridos (como en el
trastorno de ansiedad por separación), engordar
(como en la anorexia nerviosa), tener quejas de
múltiples síntomas físicos (como en el trastorno de
somatización) o padecer una enfermedad grave
(como en la hipocondría), y la ansiedad y la
preocupación no aparecen exclusivamente en el
transcurso de un trastorno por estrés postraumático.
22
Criterios para el diagnóstico de
Trastorno de ansiedad generalizada
E. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos
provocan malestar clínicamente significativo o
deterioro social, laboral o de otras áreas importantes
de la actividad del individuo.
F. Estas alteraciones no se deben a los efectos
fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas,
fármacos) o a una enfermedad médica (p. ej.,
hipertiroidismo) y no aparecen exclusivamente en el
transcurso de un trastorno del estado de ánimo, un
trastorno psicótico o un trastorno generalizado del
desarrollo.
Criterios para el diagnóstico de
crisis de angustia (panic attack)
Aparición temporal y aislada de miedo o malestar
intensos, acompañada de cuatro (o más) de los
siguientes síntomas, que se inician bruscamente
y alcanzan su máxima expresión en los primeros
10 min:
1. palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación
de la frecuencia cardíaca
2. sudoración
3. temblores o sacudidas
4. sensación de ahogo o falta de aliento
5. sensación de atragantarse
6. opresión o malestar torácico
23
Criterios para el diagnóstico de crisis
de angustia (panic attack)
(cont)
7. náuseas o molestias abdominales
8. inestabilidad, mareo o desmayo
9. desrealización (sensación de irrealidad) o
despersonalización (estar separado de uno
mismo)
10. miedo a perder el control o volverse loco
11. miedo a morir
12. parestesias (sensación de
entumecimiento u hormigueo)
13. escalofríos o sofocaciones
Criterios para el diagnóstico
de Trastorno distímico
A. Estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor parte del
día de la mayoría de los días, manifestado por el sujeto u
observado por los demás, durante al menos 2 años.
Nota: En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede
ser irritable y la duración debe ser de al menos 1 año.
B. Presencia, mientras está deprimido, de dos (o más) de los
siguientes síntomas:
1. pérdida o aumento de apetito
2. insomnio o hipersomnia
3. falta de energía o fatiga
4. baja autoestima
5. dificultades para concentrarse o para tomar decisiones
6. sentimientos de desesperanza
24
Criterios para el diagnóstico de
Trastorno distímico
C. Durante el período de 2 años (1 año en niños y
adolescentes) de la alteración, el sujeto no ha
estado sin síntomas de los Criterios A y B
durante más de 2 meses seguidos.
D. No ha habido ningún episodio depresivo mayor
durante los primeros 2 años de la alteración (1
año para niños y adolescentes); por ejemplo, la
alteración no se explica mejor por la presencia de
un trastorno depresivo mayor crónico o un
trastorno depresivo mayor, en remisión parcial.
Criterios para el diagnóstico de
Trastorno distímico
E. Nunca ha habido un episodio maníaco, un episodio
mixto o un episodio hipomaníaco y nunca se han
cumplido los criterios para el trastorno ciclotímíco.
F. La alteración no aparece exclusivamente en el
transcurso de un trastorno psicótico crónico, como
son la esquizofrenia o el trastorno delirante.
G. Los síntomas no son debidos a los efectos
fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una
droga, un medicamento) o a enfermedad médica (p.
ej., hipotiroidismo).
H. Los síntomas causan un malestar clínicamente
significativo o deterioro social, laboral o de otras
áreas importantes de la actividad del individuo.
25
Criterios para el diagnóstico de
Trastorno por estrés postraumático
A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento
traumático en el que han existido 1 y 2:
1. la persona ha experimentado, presenciado o le han
explicado uno (o más) acontecimientos caracterizados por
muertes o amenazas para su integridad física o la de los
demás
2. la persona ha respondido con un temor, una desesperanza
o un horror intensos. Nota: En los niños estas respuestas
pueden expresarse en comportamientos desestructurados o
agitados
Criterios para el diagnóstico de
Trastorno por estrés postraumático
B. El acontecimiento traumático es reexperimentado
persistentemente a través de una (o más) de las
siguientes formas:
1. recuerdos del acontecimiento recurrentes e
intrusos que provocan malestar y en los que se
incluyen imágenes, pensamientos o percepciones.
Nota: En los niños pequeños esto puede expresarse
en juegos repetitivos donde aparecen temas o
aspectos característicos del trauma
2. sueños de carácter recurrente sobre el
acontecimiento, que producen malestar. Nota: En los
niños puede haber sueños terroríficos de contenido
irreconocible
26
Criterios para el diagnóstico de
Trastorno por estrés postraumático
3. el individuo actúa o tiene la sensación de que el
acontecimiento traumático está ocurriendo (se
incluye la sensación de estar reviviendo la
experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios
disociativos de flashback, incluso los que aparecen al
despertarse o al intoxicarse). Nota: Los niños
pequeños pueden reescenificar el acontecimiento
traumático específico
4. malestar psicológico intenso al exponerse a
estímulos internos o externos que simbolizan o
recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático
5. respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos
internos o externos que simbolizan o recuerdan un
aspecto del acontecimiento traumático
Criterios para el diagnóstico de
Trastorno por estrés postraumático
C. Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y
embotamiento de la reactividad general del individuo (ausente antes
del trauma), tal y como indican tres (o más) de los siguientes
síntomas:
1. esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones
sobre el suceso traumático
2. esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan
recuerdos del trauma
3. incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma
4. reducción acusada del interés o la participación en actividades
significativas
5. sensación de desapego o enajenación frente a los demás
6. restricción de la vida afectiva (p. ej., incapacidad para tener
sentimientos de amor)
7. sensación de un futuro desolador (p. ej., no espera obtener un
empleo, casarse, formar una familia o, en definitiva, llevar una vida
normal)
27
Criterios para el diagnóstico de
Trastorno por estrés postraumático
D. Síntomas persistentes de aumento de la
activación (arousal) (ausente antes del
trauma), tal y como indican dos (o más) de
los siguientes síntomas:
1. dificultades para conciliar o mantener el
sueño
2. irritabilidad o ataques de ira
3. dificultades para concentrarse
4. hipervigilancia
5. respuestas exageradas de sobresalto
Criterios para el diagnóstico de
Trastorno por estrés postraumático
E. Estas alteraciones (síntomas de los
Criterios B, C y D) se prolongan más de 1
mes.
F. Estas alteraciones provocan malestar
clínico significativo o deterioro social,
laboral o de otras áreas importantes de la
actividad del individuo.
28
Criterios para el diagnóstico de
Delirium debido a...
• …(indicar enfermedad médica,
intoxicación/retirada de sustancias,
múltiples etiologías)
•
•
•
•
A. Alteración de la conciencia (p. ej., disminución de la capacidad de
atención al entorno) con disminución de la capacidad para centrar,
mantener o dirigir la atención.
B. Cambio en las funciones cognoscitivas (como déficit de memoria,
desorientación, alteración del lenguaje) o presencia de una alteración
perceptiva que no se explica por la existencia de una demencia previa o
en desarrollo.
C. La alteración se presenta en un corto período de tiempo (habitualmente
en horas o días) y tiende a fluctuar a lo largo del día.
D. Demostración a través de la historia, de la exploración física y de las
pruebas de laboratorio de que la alteración es un efecto fisiológico directo
de una enfermedad médica, intoxicación/retirada de sustancias, múltiples
etiologías.
Aspectos Psiquiátricos del VIH
• Referencias:
• Goodkin,K Psychiatric Aspects of HIV
Spectrum; Focus :Summer 2009,VII(3)
• Ferrando,S Psychopharmacologic
Treatment of Patients with HIV;Current
Psychiatry Reports 2009, 11:235-242
29
Forma de Presentación de Caso
Interactive Fillable PDF
¿Por qué debe presentar casos de
pacientes durante la sesión del Projecto
ECHO ™ del F/C AETC?
• Co-manejo de sus pacientes con expertos en el
campo de VIH.
• Aumenta su capacidad para manejar y tratar
pacientes con VIH.
• Se une a una red de apoyo de pares (o “práctica
de comunidad”).
• Aprende la mejor práctica de acuerdo a las Guías
de Tratamiento
• Gana tiempo, ahorra millas y gasolina.
• Adquiere créditos de CE/CME.
30
Presentación
de Casos
Presentador Caso 1
Jan C. Román-Ithier, MD
Residente de Psiquiatría
Departamento de Psiquiatría
Universidad de Puerto Rico
Recinto de Ciencias Médicas
31
Razón para discusión de Casos
• Discutir las alternativas de tratamiento y
manejo en joven infectada con VIH que
presenta depresión.
Información General
•
•
•
•
•
•
•
•
Edad:20 y/o
Género: femenina
Altura: 164 cm
Peso: 74.4 kg
Fecha de dx de VIH- transmisión perinatal
Nadir CD4: no disponible
CD4 actuales: 1038 (33%)
HIV RNA actual: no detectable
32
HISTORIAL MEDICO Y
PSIQUIÁTRICO
• Paciente femenina de 20 y/o con transmisión
perinatal de VIH y sin historial pasado de
enfermedad siquiátrica.
• Evaluada por primera vez en clínicas de siquiatría
en Abril 13, 2012 luego de ser referida por su
pediatra.
• En evaluación inicial presenta síntomas
depresivos y disminución en el aprovechamiento
escolar.
HISTORIAL MEDICO Y
PSIQUIÁTRICO
• Síntomas depresivos presentes desde
hace un año pero empeoraron hace 6
meses.
• Los síntomas que presentaba son: ánimo
deprimido, anedonia, insomnio, pérdida
de apetito, pérdida de energía,
sentimientos de minusvalía
(worthlessness) y deseos de morir (death
wishes).
• No tenía ideas suicidas u homicidas.
33
HISTORIAL MEDICO Y
PSIQUIÁTRICO
• Estresante principal: aparece un amigo
especial luego de 9 meses de ausencia.
• También refiere como estresantes
crónicos el pobre apoyo social y las
dinámicas familiares.
HISTORIAL MEDICO Y
PSIQUIÁTRICO
• PHQ-9 = 16
• Diagnóstico: Trastorno de Depresión
Mayor Severa, episodio único, sin
psicosis.
• Se comenzó en Zoloft 25 mg PO am y
Ativan 0.5 mg po HS.
34
HISTORIAL MEDICO Y
PSIQUIÁTRICO
• Requirió aumento en antidepresivos y
mostró buena respuesta.
• La paciente dejó de asistir a clases y la
suspendieron de la universidad por un
año.
• Deja de asistir a citas y empeora.
• Regresó a cita en Febrero 28, 2013.
HISTORIAL SOCIAL
PERTINENTE
• Vive con abuela materna (71 y/o) en área
urbana de PR. Su abuela tiene múltiples
condiciones médicas con pobre estado de
salud general (fibrosis pulmonar, diabetes
y condicón cardíaca).
• Su madre murió en 2001 por
complicaciones del SIDA; la paciente tenía
9 años.
• Su padre muere en el 2005 en accidente
de auto; su comunicación con él era
pobre.
35
HISTORIAL SOCIAL
PERTINENTE
• Completó su cuarto año con buen
aprovechamiento escolar.
• Ingresa en la universidad para estudiar
sicología.
• Su apoyo social es limitado.
• La mayor fuente de apoyo es su abuela.
• Tiene dos tías y dos tíos maternos, pero
solo mantiene una relación cercana con
uno de los tíos.
HISTORIAL SOCIAL
PERTINENTE
• Una de sus tías murió en oct 2012 por
complicaciones de cáncer de seno.
• Tiene pocos amigos.
• No hay acceso a armas de fuego.
36
EXAMEN FÍSICO
• Signos vitales: temp 37 C, HR 90/min, RR
20/min, BP 108/73 mmHg
• Apariencia general: alerta y activa, obesa
con distribución centrípeta de grasa
corporal
• Cuello: “buffalo hump”
• Corazón: no soplos
• Abdomen: no visceromegalia
• El resto del examen es negativo
LABORATORIOS
PERTINENTES
• TSH 2.27 (0.27 - 4.20)
• Free T4 – 1.11 (0.93 -1.71)
• CBC – Hg 11.0 g/dL
Hct 33.8
Plaquetas 313,000
37
MEDICAMENTOS Y ARV
ACTUALES
• Zoloft (Sertraline)150 mg PO AM
• Viracept (Nelfinavir) 625 mg PO BID;
Viread (Tenofovir) 1 tab PO HS
• Epivir (Lamivudine, 3TC) 1 tab (300mg) PO
HS.
Efectos adversos
• No ha tenido efectos adversos a
psicotrópicos.
• Desarrolló lipodistrofia truncal como
efecto secundario del uso de
antiretrovirales.
38
Presentadores Caso 2
Nilda Nieves, MD
Diana Ball, Psy D
Centro de Salud de Lares
Razón para discusión de Casos
• Obtener recomendaciones en diagnóstico
y manejo del caso
39
Información General
Edad :
42 años
Género :
Femenino
Estatura :
5’1
Peso :
127 lbs
Fecha de dx de VIH- : 2003
Nadir CD4 :
Aprox. 250
CD4 actuales :
823
HIV RNA actual :
23
HISTORIAL MEDICO Y
PSIQUIÁTRICO
• Paciente femenina de 42 años de edad diagnosticada
con VIH en el 2003. En el 2004 presentó depresión,
ansiedad e insomnio primario el cual resolvió
posteriormente. Tiene historial previo de
Trastorno por Estrés Postraumático luego de
haber sido victima del crimen hace 17 años.
• Hace 5 meses se divorció luego de 24 años. Tiene
un hijo adolescente de 17 años que vive con ella.
• Refiere que a veces se siente deprimida al
recordar eventos del pasado.
• Refiere tensión emocional que asocia a
problemas económicos y divorcio.
40
HISTORIAL MEDICO Y
PSIQUIÁTRICO
• Además la paciente manifiesta que ha
evitado participar en actividades sociales,
se aísla y experimenta sentimientos de
soledad. También muestra disminución
de placer en actividades que antes
disfrutaba.
HISTORIAL SOCIAL
PERTINENTE
Alcohol:
Socialmente en forma moderada
Cigarrillos:
6 cig/dia x 9 años
Drogas ilegales: ninguna
Ejercicios:
caminar, pescar y trabajo de agricultura
Dieta:
regular, evita carnes por dolor de rodilla
41
HISTORIAL SOCIAL
PERTINENTE
• Pobre apoyo de familia extendida
• Su hija mayor (casada) se distanció de ella
luego del divorcio
• Ha disminuido contactos sociales a raíz
de su divorcio
HISTORIAL SOCIAL
PERTINENTE
• Aspecto Espiritual: creencia en Dios le
genera fortaleza para seguir adelante
• Legal: No hay historial de problemas
legales
• Educación: Concluyó estudios
conducentes a Técnica de terapia
Respiratoria en el año 2012.
• Historial de uso de Sustancias Químicas:
no alcohol, tabaco o drogas
42
Registro de Evaluación
Multiaxial
• Eje I: Trastornos Clínicos
• Nombre según DSM IV-TR: Trastorno
Depresivo no especificado
• Trastorno por estrés postraumático
(historial anterior)
• Eje II: Trastornos de Personalidad
• Sin diagnóstico en el Eje II
Registro de Evaluación
Multiaxial
• Eje III: Problemas Psicosociales y ambientales
• Problemas relativos al grupo primario de apoyo:
divorcio
• Problemas económicos: ingresos insuficientes
• Problemas laborales: desempleo
• Eje V: Escala de evaluación de la actividad
Global 69
• Síntomas leves. Dificultad en actividad social,
tendencia a aislarse.
43
EXAMEN FÍSICO
General:
Alerta, activa, orientada x 3
HEENT:
Pupilas PERLA
Corazón:
RR no soplos
Pulmones:
Claros
Abdomen:
S/D no masas
Ext.:
No Edema
Piel:
Oscurecimiento piel
ESTADO MENTAL
• Buena apariencia general. Lógica y
pertinente, cooperadora
• Afecto adecuado
• No ideas suicidas
• Se observó ansiedad moderado al hablar
de situación económica y divorcio
• Juicio: buen juicio social. Metódica y
organizada. Buena introspección
44
MEDICAMENTOS Y ARV
ACTUALES
• Trizivir 1 tableta p.o. cada 12
horas
• Omega 3 - 1,000 mg p.o. cada día
• Lopid 600 mg p.o. cada 12 horas
• Protect plus 1 tableta p.o. cada
12 horas
• Juven / Ensure - 2 latas/día
• Buspar de 10 miligramos
Efectos adversos o alergias a
medicamentos
• Solumedrol
• Oscurecimiento piel
• Piel seca
• Pelo fino/escaso
45
Presentador de Caso 3
Catherine Cruz, Psy D
Psicóloga
catherine.cruz1@upr.edu
Proyecto Gamma
Escuela de Medicina
Universidad de Puerto Rico
Recinto de Ciencias Médicas
Razón para discusión de Casos
• Discusión de caso para obtener
recomendaciones en el manejo de
adolescente infectada con VIH recién
diagnosticada, con depresión e ideas
suicidas
46
Información General
•
•
•
•
•
•
•
•
Edad: 17 años
Género: F
Altura: 5’4”
Peso: 228
Fecha de dx de VIH- Oct 18, 2012
Nadir CD4: not available
CD4 actuales: 1144 (32%)
HIV RNA actual: 4351
HISTORIAL MEDICO Y
PSIQUIÁTRICO
• Joven de 17 años referida luego que diera positiva
para VIH luego de una donación de sangre que hizo
en oct 2012
• G1P0A1 – embarazo en 2011, tuvo aborto
espontáneo a los 4 meses de gestación. Refiere VIH
negativo para esa fecha pero no hay evidencia.
• Se desconoce historial de enfermedades sistémicas
previas
47
HISTORIAL MEDICO Y
PSIQUIÁTRICO
• Parejo actual (Tiene 43 años) no conoce
su estatus serológico para el VIH, se le
informa el dx posteriormente paciente le
informa su diagnóstico
• Cuando recibió el diagnóstico de VIH
mostró evidencia de depresión aguda.
• Madre de la paciente es de apoyo: Otras
fuentes de apoyo: abuela materna y pareja
HISTORIAL MEDICO Y
PSIQUIÁTRICO
• En cita de seguimiento, un mes posterior
al diagnóstico, es orientada sobre
servicios psicológicos en una institución
de base comunitaria pero la paciente no
asiste.
48
HISTORIAL MEDICO Y
PSIQUIÁTRICO
• Tres meses posterior al diagnóstico (feb
2013) se diagnostica bronquitis aguda
pero se identifican ideas e intento suicida,
se evalúa y se hospitaliza en la Unidad
Psiquiátrica para Adolescentes
HISTORIAL MEDICO Y
PSIQUIÁTRICO
• Admitida 02/21/2013 - 02/27/2013.
• Dada de alta en:
• Fluoxetine (Prozac) 10 mg 1 diaria
• Vistaril 25 mg
• Risperdal 1 mg.
• se coordinó otra cita de seguimiento para
hospitalización parcial y tratamiento
ambulatorio
49
HISTORIAL SOCIAL
PERTINENTE
• Vive con madre y hermano mayor (18 y/o)
que no sabe dx de la joven.
• Casa propia, pero tienen problemas
económicos
• Plan médico: Reforma
• Educación: finalizando grado 12 en
organización gubernamental de base
comunitaria con enfoque biosicosocial,
asiste junto a su hermano.
HISTORIAL SOCIAL
PERTINENTE
• Tiene historial de agresividad en escuela
elemental por lo cual fue canalizada a
servicios a través de APS, problemas de
transportación los llevaron a abandonar el
seguimiento, luego de 2 años.
• Figura paterna ausente con pobre apoyo.
50
EXAMEN FÍSICO
• Febrero 2013
• BMI 39 (sobrepeso)
• Apariencia general: adolescente obesa que está
alerta, luce triste y llorosa
• HEENT: eritema faringe
• PECHO: expansión simétrica
• CORAZON: RR, no soplos
• PULMONES: sibilancias expiratorias
• ABDOMEN: no hepatoesplenomegalia
• NEURO: Ideas suicida
LABORATORIOS
PERTINENTES
•
•
•
•
•
VIH Elisa y WB: repetida X 2
Antigeno superficie Hepatitis B: negativo
Hepatitis B Core antibody: negativo
Anticuerpos Hepatitis C :negativo
VDRL: negativo
51
LABORATORIOS
• CD4 1144 (32%)
• Carga viral: 4,351
• CBC
WBC 13.9
RBC 5.16
HGB 15.1
HCT 44.5
PLT
222,000
• Chlamydia/GC: Negativos
MEDICAMENTOS Y ARV
ACTUALES
•
•
•
•
Fluoxetine (Prozac) 10 mg 1 diaria
Vistaril 25 mg
Risperdal 1 mg
Depoprovera
• ARV- ninguno
52
ARV PASADOS
• Ninguno, está recién diagnosticada. No
se piensa comenzar en medicamentos al
presente
Presentador de Caso 4
Dr. Kenneth Junco Nieves, Ph.D.
Psicólogo clínico
kenneth.junco@medcentro.org
Med Centro, Ponce, PR
53
Razón para discusión de Casos
• Discutir posible tratamiento farmacológico
para paciente femenina con cuadro de
depresión
Información General
•
•
•
•
•
•
•
Edad: 39 años
Género: Femenino
Altura: 54 pulgadas
Peso: 146 libras
Fecha de dx de VIH- 1997
CD4 actuales: 138
HIV RNA actual: 191,840 copias/cc
54
HISTORIAL MEDICO Y
PSIQUIÁTRICO
• Paciente femenina de 39 años con diagnóstico de
VIH desde el 1997, factor de riesgo relación
heterosexual
• Comenzó tratamiento en una clínica del sur de PR
un año después del diagnóstico y presentó una
carga viral de 530,347 y un CDC4/CD8 de 343
cells/ml. Comenzó terapia ARV en 1998 con Zerit
40 mg 1bid, Epivir 150mg 1bid y Crixivan 400mg,
2 cada ocho horas, en esa ocasión con buen
cumplimiento
HISTORIAL MEDICO Y
PSIQUIÁTRICO
• Se identifica un estresor agudo cuando
uno de sus hijos es asesinado en 2010
• Para el 2011 la paciente no era adherente
al tratamiento. Hubo lapsos hasta de cinco
meses en los que se ausentaba a la
clínica.
55
HISTORIAL MEDICO Y
PSIQUIÁTRICO
• Debido a esto sube su carga viral y
disminuyen los CD4 como evidencia de
progreso de su enfermedad
• Oct 2012
feb 2013
• CD4 115
• VL: 48,324
CD4 138
VL 191,840
HISTORIAL MEDICO Y
PSIQUIÁTRICO
• Otras condiciones médicas
•
•
•
•
•
Sarcoma de Kaposi - abril de 2012.
Herpes Genital tratada en 2012.
Candidiasis desde 2010
Papiloma Humano Clase II - diciembre de 2009
Pap Smear – marzo 2011 clase II en tratamiento
ginecológico
56
HISTORIAL SOCIAL Y
FAMILIAR
• Divorciada hace un mes aproximadamente
y residente en el área sur de PR. Esta
procreó tres hijos, dos varones y una
Fémina
• Hijo mayor, de 22 años fue asesinado en
el 2010 .
• Tiene dos hijos mas, un varón de 18 años
y una fémina de 16 años.
EXAMEN FÍSICO
• No tiene hallazgos significativos en el
examen físico, excepto los explicados en
el historial
57
LABORATORIOS
PERTINENTES
• Labs – Febrero 2013
• Carga viral: 191,840
• CD4/CD8 Count: 138
• CD4%: 10
• VDRL: Non Reactive
• Clamidia, TORCH, Herpes tipo1 y tipo 2 y
VDRL - negativos
MEDICAMENTOS Y ARV
ACTUALES
•
•
•
•
•
Kaletra 2 tabletas bid
Combivir I tab bid
Isentress 400mg bid
Diflucan 100mg diarios
Septra DS 1 tableta
58
Efectos Adversos
• Al presente no se identifican efectos
adversos a medicamentos administrados
Sesión de Preguntas &
Respuestas
59
Recordatorios
• Favor de completar el formulario de evaluación:
https://aetcnec.virtualforum.com/pefidform.cfm?erid=16903
&sc=877189&aetccode=02
• Recuerde que esta sesión ha sido sometida para
créditos de educación continua: Ms. Ivonne
Morales: 787-250-1312 / 787-758-2525 Ext. 1721 or
ivonne.morales@upr.edu
Recordatorios
• Favor de Recordar: Cuando participa en la sesión en
un salón de conferencias o en un grupo, se le requiere
que se matricule y complete el “Participant Information
Form” (PIF). El enlace para llenar el PIF se le envía a su
correo electrónico despúes que se matricule.
• Si tuviera alguna dificultad o preguntas sobre cómo
llenar el PIF, favor de contactar a: echo@FCAETC.org
60
PREGUNTAS
Cualquier pregunta relacionada con
esta presentación favor de enviar
mensaje a:
echo@FCAETC.org
61
National HIV/AIDS Clinicians’ Consultation Center
UCSF – San Francisco General Hospital
Warmline 800-933-3413
National HIV Telephone Consultation Service
Consultation on all aspects of HIV testing and clinical care
PEPline 888-448-4911
National Clinicians’ Post-Exposure Prophylaxis Hotline
Recommendations on managing occupational exposures to HIV and hepatitis B & C
Perinatal HIV Hotline 888-448-8765
National Perinatal HIV Consultation & Referral Service
Advice on testing and care of HIV-infected pregnant women and their infants
Referral to HIV specialists and regional resources
HRSA AIDS ETC Program & Community Based Programs, HIV/AIDS Bureau
& Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
www.nccc.ucsf.edu
62