TODOS LOS PARTICIPANTES DEBEN LLAMAR A LA LINEA DE CONFERENCIA FAVOR DE PONER EN SILENCIO TODOS LOS MICROFONOS Y ALTAVOCES PARA SILENCIAR PRESIONE *6, PARA SONIDO PRESIONE #6 <<NO PONGA EL TELEFONO EN ESPERA (HOLD)>> NUMERO DE CONFERENCIA : Llamada Libre 1-888-670-3525 Otro 720-389-1212 CÓDIGO: 580-177-6856 Facilitador Belinda Beauchamp, MD Directora Clínica Universidad de Puerto Rico Recinto de Ciencias Medicas Florida/Caribbean Centro de Educación y Adiestramiento Sobre el SIDA 1 Comenzando con la Web Camera WEB CAMERA •Presione sobre el icono de cámara •Seleccione Start my Webcam •“Adobe Flash Player” requiere Acesso a Cámara y Micrófono. Seleccione Allow. • La cámara mostrará una imagen de avance (preview) desde su webcam. Si su webcam está trabajando, aparecerá una imagen. Seleccione ”Start Sharing” para activar su webcam. Pantalla Ampliada / Acercamiento (Zoom) • Para aumentar el tamaño de la pantalla seleccione Full Screen en la parte superior de la ventana. • Para retornar al tamaño normal seleccione Full Screen otra vez. • Para aumentar el tamaño aún más, tiene que poner la opción de acercamiento seleccionando Zoom In dentro del menu Change View. • Para retornar a la vista normal seleccione Scale To Fit. 2 Línea en Silencio/Altavoces MUTING LINES SILENCIANDO ALTOPARLANTES •Seleccione el icono de Speaker (vea abajo) •Seleccione Mute My Speakers •Use la línea del teléfono para audio Usando la Casilla para Chat • • • • • La ventana “Everyone” es para que TODOS puedan ver lo que usted escribe Ventanas que contienen el nombre del Usuario son privadas. El nombre del Usuario se ilumina cuando se envía un mensaje del chat. Desplácese (scroll) sobre el nombre para Iniciar una conversación privada. Presione “X” próximo al nombre para cerrar el chat particular. 3 ¿Cómo hacer preguntas? La mejor manera de obtener atención del conferenciante es usando la figura “Raise Hand”. El conferenciante estará consciente de que usted tiene un comentario o pregunta. Agenda/ Format de la Sesión • Bienvenida e Introducción • 5 minutos • Resumen de Puntos Importantes • 5 minutos • Presentación Didáctica Breve • 10-15 minutos • Presentación de Casos • 1 hora • Sesión de Preguntas y Respuestas • 10 minutos 4 Bienvenida e Introducción Futuras Sesiones • Efectos adversos a la terapia antiretroviral en ptes con VIH • Wednesday, April 17, 2013 • 2:00 PM to 3:30 PM AST/EST • Futuras sesiones en español ya están disponibles en: www.FCAETC.org/ECHO 5 Continuing Education Disclosure • Esta presentación ha sido revisada por pares para asegurarse que no hay conflictos de intereses en la misma. Educación Continua • Esta actividad ha sido sometido para créditos de educación continua de acuerdo a los criterios de ACGME. Para poder obtener los CME el participante debe estar presente durante toda la sesión y firmar la hoja de asistencia en su respectiva clínica o identificarse como presente al final de la presentación. • Esta sesión ha sido aprobada para CME para dentistas, médicos, enfermeras y farmacéuticos. • Los interesados deben llamar o escribir correo electrónico a la Sra Ivonne Morales a: 787-250-1312 / 787-758-2525 Ext. 1721 or ivonne.morales@upr.edu . 6 ESTA SESIÓN SE GRABARÁ EN AUDIO Y VIDEO. SU PARTICIPACIÓN CONFIRMA SU CONSENTIMIENTO PARA LA GRABACIÓN. Aspectos Psiquiátricos del VIH Vilma McCarthy, MD Catedrática Auxiliar Departamento de Psiquiatría Escuela de Medicina- Universidad de PR 7 Aspectos Psiquiátricos del VIH • Objetivos • Reconocer los aspectos psiquiátricos mas frecuentes (y sus posibles causas) en pacientes diagnosticados con HIV/SIDA • Identificar los tratamientos psicofarmacológicos mas apropiados • Discutir casos Aspectos Psiquiátricos del VIH HIV Triple Diagnóstico Depresión, Ansiedad, Psicosis Sustancias 8 Aspectos Psiquiátricos del VIH • Epidemiología • Varios estudios indican que prevalencia de condiciones mentales en pacientes HIV es elevado (Bing et al,Acuff et al, Rabkin et al): • • • • • • • • 36-42% Depresión mayor 22-26.5% Distimia 8-25% Trastornos de Ansiedad 8% Trastornos Psicóticos 17% Trastornos de sueno 22% Trastornos de alcohol 48% Trastornos de uso de sustancias 19% Trastornos Cognoscitivos • Prevalencias son mayores si paciente utiliza drogas intravenosas Aspectos Psiquiátricos del VIH • 60-70% de pacientes con HIV han tenido un diagnostico psiquiátrico previo a la infección • Al presentar síntomas psiquiátricos siempre se debe considerar la etiología: • Condición medica por la infección y/o infección concurrente • Efectos secundarios de medicamentos (Efavirenz, Interferon/Ribavirin) • Interacción de medicamentos • Intoxicación/retirada de sustancias • Condición psiquiátrica primaria 9 Aspectos Psiquiátricos del VIH • Síntomas Psiquiátricos • Ánimo deprimido, ansioso, irritable • Apatía • Pérdida de energía/ fatiga • Problemas del sueño/apetito • Problemas en concentración • Alucinaciones/ ideas delirantes (Psicosis) • Cambios en conducta • Cambios cognitivos Aspectos Psiquiátricos del VIH • La identificación de síntomas psiquiátricos ayuda a prevención primaria y secundaria • En toda evaluación psiquiátrica se debe identificar si el paciente tiene factores de riesgo de HIV 10 Aspectos Psiquiátricos del VIH • Tratamientos para depresión • Antidepresivos • SSRI • Venlafaxine • Mirtazapine • Estimulantes • Testosterona • Son más efectivos en combinación con Psicoterapia Aspectos Psiquiátricos del VIH • Tratamientos para Ansiedad • Antidepresivos • SSRI • Venlafaxine • Benzodiazepinas (para uso temporero) • Lorazapam • Antihistaminérgicos (evaluar estado cognitivo) • Diphenhydramina • Hydroxyzine 11 Aspectos Psiquiátricos del VIH • Tratamientos para Manía • Pocos estudios, medicamentos pueden ser tóxicos (Litio, Acido Valproico, Carbamazepina) • Considerar antipsicóticos atípicos • Tratamientos para Psicosis • Usualmente visto en trastornos Neurocognitivos • Antipsicóticos típicos/atípicos Aspectos Psiquiátricos del VIH • Tratamientos para Delirio • Dosis bajas de haloperidol • No usar benzodiazepinas • Tratamientos para Insomnio • Por periodos cortos se pueden usar benzodiazepinas • Por periodos prolongados los hipnóticos zolpidem/eszopiclone • Antidepresivos/antipsicóticos sedantes 12 Aspectos Psiquiátricos del VIH • Interacciones entre antiretrovirales y psicotrópicos • Estar pendiente dl metabolismo por CYP 450 (evitar agentes que induzcan/inhiban 3A4 y 2D6) • Evitar medicamentos que sobrecarguen al hígado • Algunos antiretrovirales pueden disminuir concentración de Metadona y causar síntomas de retirada Aspectos Psiquiátricos del VIH • Los síntomas/diagnósticos mas comunes psiquiátricos pueden variar de acuerdo a las etapas del HIV • Diagnóstico • Desarrollo de primeros síntomas de HIV • Desarrollo de síntomas de SIDA 13 Aspectos Psiquiátricos del VIH • Diagnostico de HIV • Trastorno de Ajuste (con ansiedad, depresión o mixto) • Síntomas deben resolver en o antes de 6 semanas • De no ser así, referir a profesional de salud mental • Tratamiento: Psicoterapia • Depresión Mayor • Recaída Uso de Sustancias Aspectos Psiquiátricos del VIH • Desarrollo de primeros síntomas de HIV • Síntomas del espectro depresivo • Trastorno de Ajuste con animo deprimido • Depresión Mayor • Distimia • A mayor cantidad de síntomas físicos, mayor probabilidad de síntomas depresivos • Pueden desarrolar ideas suicidas 14 Aspectos Psiquiátricos del VIH • Desarrollo de primeros síntomas de HIV • Tratamiento para depresión • Medicamentos • • • • SSRI (perfil de metabolismo CYP 3A4,2D6) SNRI (Venlafaxine) Estimulantes NO usar Bupropion • Psicoterapia Aspectos Psiquiátricos del VIH • Desarrollo de síntomas de SIDA • Trastornos Neurocognitivos asociados al HIV (HAND) • MND (mild neurocognitive disorder) • 2 áreas cognitivas afectadas (memoria, atención, lenguaje, funciones ejecutivas, capacidad visuoespacial • Dificultades leves en actividades diarias • HAD (HIV associated Dementia) • 2 o mas áreas cognitivas afectadas severamente • Dificultades moderadas aseveras en actividades diarias • No esta afectado nivel de consciencia • Ambos han disminuido con HAART 15 Aspectos Psiquiátricos del VIH • Trastornos Neurocognitivos asociados al HIV (HAND) • ANI(Asymptomatic Neurocognitive Impairment) • Deterioro significativo en pruebas neuropsicológicas formales sin deterioro en funcionamiento • No ha disminuido con HAART Aspectos Psiquiátricos del VIH • Trastornos Neurocognitivos asociados al HIV (HAND) • Diagnostico • • • • MMSE- no es tan útil HIV Dementia Scale (HDS) International HIV Dementia Scale (IHDS) Medical Outcomes Study-HIV cognitive subscale 16 Aspectos Psiquiátricos del VIH • Conclusiones • Síntomas psiquiátricos en personas HIV + son comunes • Hay que identificar etiología de los síntomas • Hay tratamientos farmacológicos eficaces, tomar en consideración interacciones con medicamentos antiretrovirales • Se debe utilizar Psicoterapia + Farmacoterapia • Se puede aumentar la prevencion del HIV Criterios para el diagnóstico de Trastornos adaptativos A. La aparición de síntomas emocionales o comportamentales en respuesta a un estresante identificable tiene lugar dentro de los 3 meses siguientes a la presencia del estresante. B. Estos síntomas o comportamientos se expresan, clínicamente del siguiente modo: 1. malestar mayor de lo esperable en respuesta al estresante 2. deterioro significativo de la actividad social o laboral (o académica) C. La alteración relacionada con el estrés no cumple los criterios para otro trastorno específico y no constituye una simple exacerbación de un trastorno preexistente. 17 Criterios para el diagnóstico de Trastornos adaptativos (cont) D. Los síntomas no responden a una reacción de duelo. E. Una vez ha cesado el estresante (o sus consecuencias), los síntomas no persisten más de 6 meses. Especificar si: Agudo: si la alteración dura menos de 6 meses. Crónico: si la alteración dura 6 meses o más. Con estado de ánimo depresivo, Con ansiedad , Mixto, con ansiedad y estado de ánimo depresivo, Con trastorno de comportamiento, Con alteración mixta de las emociones y el comportamiento, no especificado Criterios para el episodio depresivo mayor A. Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe ser 1 estado de ánimo depresivo o 2 pérdida de interés o de la capacidad para el placer. Nota: No se incluyen los síntomas que son claramente debidos a enfermedad médica o las ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de ánimo. 1. Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vacío) o la observación realizada por otros (p. ej., llanto). En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable 18 Criterios para el episodio depresivo mayor (cont) 2. disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según refiere el propio sujeto u observan los demás) 3. pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de más del 5 % del peso corporal en 1 mes), o pérdida o aumento del apetito casi cada día. Nota: En niños hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables Criterios para el episodio depresivo mayor (cont) 4. insomnio o hipersomnia casi cada día 5. agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los demás, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido) 6. fatiga o pérdida de energía casi cada día 7. sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada día (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo) 19 Criterios para el episodio depresivo mayor (cont) 8. disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día (ya sea una atribución subjetiva o una observación ajena) 9. pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse Criterios para el episodio depresivo mayor (cont) B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto. C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. D. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo). E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., después de la pérdida de un ser querido), los síntomas persisten durante más de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicóticos o enlentecimiento psicomotor. 20 Criterios para el diagnóstico de Trastorno de ansiedad generalizada • • • • • A. Ansiedad y preocupación excesivas (expectación aprensiva) sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar), que se prolongan más de 6 meses. B. Al individuo le resulta difícil controlar este estado de constante preocupación. C. La ansiedad y preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas siguientes (algunos de los cuales han persistido más de 6 meses). Nota: En los niños sólo se requiere uno de estos síntomas: 1. inquietud o impaciencia 2. fatigabilidad fácil 3. dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco 4. irritabilidad 5. tensión muscular 6. alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o mantener el sueño, o sensación al despertarse de sueño no reparador) Criterios para el diagnóstico de Trastorno de ansiedad generalizada D. El centro de la ansiedad y de la preocupación no se limita a los síntomas de un trastorno; por ejemplo, la ansiedad o preocupación no hacen referencia a la posibilidad de presentar una crisis de angustia (como en el trastorno de angustia), pasarlo mal en público (como en la fobia social), contraer una enfermedad (como en el trastorno obsesivocompulsivo), estar lejos de casa o de los seres queridos (como en el trastorno de ansiedad por separación), engordar (como en la anorexia nerviosa), tener quejas de múltiples síntomas físicos (como en el trastorno de somatización) o padecer una enfermedad grave (como en la hipocondría), y la ansiedad y la preocupación no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno por estrés postraumático. 21 Criterios para el diagnóstico de Trastorno de ansiedad generalizada E. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. F. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o a una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo) y no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de ánimo, un trastorno psicótico o un trastorno generalizado del desarrollo. Criterios para el diagnóstico de Trastorno de ansiedad generalizada D. El centro de la ansiedad y de la preocupación no se limita a los síntomas de un trastorno; por ejemplo, la ansiedad o preocupación no hacen referencia a la posibilidad de presentar una crisis de angustia (como en el trastorno de angustia), pasarlo mal en público (como en la fobia social), contraer una enfermedad (como en el trastorno obsesivo-compulsivo), estar lejos de casa o de los seres queridos (como en el trastorno de ansiedad por separación), engordar (como en la anorexia nerviosa), tener quejas de múltiples síntomas físicos (como en el trastorno de somatización) o padecer una enfermedad grave (como en la hipocondría), y la ansiedad y la preocupación no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno por estrés postraumático. 22 Criterios para el diagnóstico de Trastorno de ansiedad generalizada E. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. F. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o a una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo) y no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de ánimo, un trastorno psicótico o un trastorno generalizado del desarrollo. Criterios para el diagnóstico de crisis de angustia (panic attack) Aparición temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompañada de cuatro (o más) de los siguientes síntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su máxima expresión en los primeros 10 min: 1. palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardíaca 2. sudoración 3. temblores o sacudidas 4. sensación de ahogo o falta de aliento 5. sensación de atragantarse 6. opresión o malestar torácico 23 Criterios para el diagnóstico de crisis de angustia (panic attack) (cont) 7. náuseas o molestias abdominales 8. inestabilidad, mareo o desmayo 9. desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (estar separado de uno mismo) 10. miedo a perder el control o volverse loco 11. miedo a morir 12. parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo) 13. escalofríos o sofocaciones Criterios para el diagnóstico de Trastorno distímico A. Estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor parte del día de la mayoría de los días, manifestado por el sujeto u observado por los demás, durante al menos 2 años. Nota: En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable y la duración debe ser de al menos 1 año. B. Presencia, mientras está deprimido, de dos (o más) de los siguientes síntomas: 1. pérdida o aumento de apetito 2. insomnio o hipersomnia 3. falta de energía o fatiga 4. baja autoestima 5. dificultades para concentrarse o para tomar decisiones 6. sentimientos de desesperanza 24 Criterios para el diagnóstico de Trastorno distímico C. Durante el período de 2 años (1 año en niños y adolescentes) de la alteración, el sujeto no ha estado sin síntomas de los Criterios A y B durante más de 2 meses seguidos. D. No ha habido ningún episodio depresivo mayor durante los primeros 2 años de la alteración (1 año para niños y adolescentes); por ejemplo, la alteración no se explica mejor por la presencia de un trastorno depresivo mayor crónico o un trastorno depresivo mayor, en remisión parcial. Criterios para el diagnóstico de Trastorno distímico E. Nunca ha habido un episodio maníaco, un episodio mixto o un episodio hipomaníaco y nunca se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotímíco. F. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico crónico, como son la esquizofrenia o el trastorno delirante. G. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo). H. Los síntomas causan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. 25 Criterios para el diagnóstico de Trastorno por estrés postraumático A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que han existido 1 y 2: 1. la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás 2. la persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos. Nota: En los niños estas respuestas pueden expresarse en comportamientos desestructurados o agitados Criterios para el diagnóstico de Trastorno por estrés postraumático B. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente a través de una (o más) de las siguientes formas: 1. recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los que se incluyen imágenes, pensamientos o percepciones. Nota: En los niños pequeños esto puede expresarse en juegos repetitivos donde aparecen temas o aspectos característicos del trauma 2. sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento, que producen malestar. Nota: En los niños puede haber sueños terroríficos de contenido irreconocible 26 Criterios para el diagnóstico de Trastorno por estrés postraumático 3. el individuo actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento traumático está ocurriendo (se incluye la sensación de estar reviviendo la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de flashback, incluso los que aparecen al despertarse o al intoxicarse). Nota: Los niños pequeños pueden reescenificar el acontecimiento traumático específico 4. malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático 5. respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático Criterios para el diagnóstico de Trastorno por estrés postraumático C. Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general del individuo (ausente antes del trauma), tal y como indican tres (o más) de los siguientes síntomas: 1. esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumático 2. esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del trauma 3. incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma 4. reducción acusada del interés o la participación en actividades significativas 5. sensación de desapego o enajenación frente a los demás 6. restricción de la vida afectiva (p. ej., incapacidad para tener sentimientos de amor) 7. sensación de un futuro desolador (p. ej., no espera obtener un empleo, casarse, formar una familia o, en definitiva, llevar una vida normal) 27 Criterios para el diagnóstico de Trastorno por estrés postraumático D. Síntomas persistentes de aumento de la activación (arousal) (ausente antes del trauma), tal y como indican dos (o más) de los siguientes síntomas: 1. dificultades para conciliar o mantener el sueño 2. irritabilidad o ataques de ira 3. dificultades para concentrarse 4. hipervigilancia 5. respuestas exageradas de sobresalto Criterios para el diagnóstico de Trastorno por estrés postraumático E. Estas alteraciones (síntomas de los Criterios B, C y D) se prolongan más de 1 mes. F. Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. 28 Criterios para el diagnóstico de Delirium debido a... • …(indicar enfermedad médica, intoxicación/retirada de sustancias, múltiples etiologías) • • • • A. Alteración de la conciencia (p. ej., disminución de la capacidad de atención al entorno) con disminución de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención. B. Cambio en las funciones cognoscitivas (como déficit de memoria, desorientación, alteración del lenguaje) o presencia de una alteración perceptiva que no se explica por la existencia de una demencia previa o en desarrollo. C. La alteración se presenta en un corto período de tiempo (habitualmente en horas o días) y tiende a fluctuar a lo largo del día. D. Demostración a través de la historia, de la exploración física y de las pruebas de laboratorio de que la alteración es un efecto fisiológico directo de una enfermedad médica, intoxicación/retirada de sustancias, múltiples etiologías. Aspectos Psiquiátricos del VIH • Referencias: • Goodkin,K Psychiatric Aspects of HIV Spectrum; Focus :Summer 2009,VII(3) • Ferrando,S Psychopharmacologic Treatment of Patients with HIV;Current Psychiatry Reports 2009, 11:235-242 29 Forma de Presentación de Caso Interactive Fillable PDF ¿Por qué debe presentar casos de pacientes durante la sesión del Projecto ECHO ™ del F/C AETC? • Co-manejo de sus pacientes con expertos en el campo de VIH. • Aumenta su capacidad para manejar y tratar pacientes con VIH. • Se une a una red de apoyo de pares (o “práctica de comunidad”). • Aprende la mejor práctica de acuerdo a las Guías de Tratamiento • Gana tiempo, ahorra millas y gasolina. • Adquiere créditos de CE/CME. 30 Presentación de Casos Presentador Caso 1 Jan C. Román-Ithier, MD Residente de Psiquiatría Departamento de Psiquiatría Universidad de Puerto Rico Recinto de Ciencias Médicas 31 Razón para discusión de Casos • Discutir las alternativas de tratamiento y manejo en joven infectada con VIH que presenta depresión. Información General • • • • • • • • Edad:20 y/o Género: femenina Altura: 164 cm Peso: 74.4 kg Fecha de dx de VIH- transmisión perinatal Nadir CD4: no disponible CD4 actuales: 1038 (33%) HIV RNA actual: no detectable 32 HISTORIAL MEDICO Y PSIQUIÁTRICO • Paciente femenina de 20 y/o con transmisión perinatal de VIH y sin historial pasado de enfermedad siquiátrica. • Evaluada por primera vez en clínicas de siquiatría en Abril 13, 2012 luego de ser referida por su pediatra. • En evaluación inicial presenta síntomas depresivos y disminución en el aprovechamiento escolar. HISTORIAL MEDICO Y PSIQUIÁTRICO • Síntomas depresivos presentes desde hace un año pero empeoraron hace 6 meses. • Los síntomas que presentaba son: ánimo deprimido, anedonia, insomnio, pérdida de apetito, pérdida de energía, sentimientos de minusvalía (worthlessness) y deseos de morir (death wishes). • No tenía ideas suicidas u homicidas. 33 HISTORIAL MEDICO Y PSIQUIÁTRICO • Estresante principal: aparece un amigo especial luego de 9 meses de ausencia. • También refiere como estresantes crónicos el pobre apoyo social y las dinámicas familiares. HISTORIAL MEDICO Y PSIQUIÁTRICO • PHQ-9 = 16 • Diagnóstico: Trastorno de Depresión Mayor Severa, episodio único, sin psicosis. • Se comenzó en Zoloft 25 mg PO am y Ativan 0.5 mg po HS. 34 HISTORIAL MEDICO Y PSIQUIÁTRICO • Requirió aumento en antidepresivos y mostró buena respuesta. • La paciente dejó de asistir a clases y la suspendieron de la universidad por un año. • Deja de asistir a citas y empeora. • Regresó a cita en Febrero 28, 2013. HISTORIAL SOCIAL PERTINENTE • Vive con abuela materna (71 y/o) en área urbana de PR. Su abuela tiene múltiples condiciones médicas con pobre estado de salud general (fibrosis pulmonar, diabetes y condicón cardíaca). • Su madre murió en 2001 por complicaciones del SIDA; la paciente tenía 9 años. • Su padre muere en el 2005 en accidente de auto; su comunicación con él era pobre. 35 HISTORIAL SOCIAL PERTINENTE • Completó su cuarto año con buen aprovechamiento escolar. • Ingresa en la universidad para estudiar sicología. • Su apoyo social es limitado. • La mayor fuente de apoyo es su abuela. • Tiene dos tías y dos tíos maternos, pero solo mantiene una relación cercana con uno de los tíos. HISTORIAL SOCIAL PERTINENTE • Una de sus tías murió en oct 2012 por complicaciones de cáncer de seno. • Tiene pocos amigos. • No hay acceso a armas de fuego. 36 EXAMEN FÍSICO • Signos vitales: temp 37 C, HR 90/min, RR 20/min, BP 108/73 mmHg • Apariencia general: alerta y activa, obesa con distribución centrípeta de grasa corporal • Cuello: “buffalo hump” • Corazón: no soplos • Abdomen: no visceromegalia • El resto del examen es negativo LABORATORIOS PERTINENTES • TSH 2.27 (0.27 - 4.20) • Free T4 – 1.11 (0.93 -1.71) • CBC – Hg 11.0 g/dL Hct 33.8 Plaquetas 313,000 37 MEDICAMENTOS Y ARV ACTUALES • Zoloft (Sertraline)150 mg PO AM • Viracept (Nelfinavir) 625 mg PO BID; Viread (Tenofovir) 1 tab PO HS • Epivir (Lamivudine, 3TC) 1 tab (300mg) PO HS. Efectos adversos • No ha tenido efectos adversos a psicotrópicos. • Desarrolló lipodistrofia truncal como efecto secundario del uso de antiretrovirales. 38 Presentadores Caso 2 Nilda Nieves, MD Diana Ball, Psy D Centro de Salud de Lares Razón para discusión de Casos • Obtener recomendaciones en diagnóstico y manejo del caso 39 Información General Edad : 42 años Género : Femenino Estatura : 5’1 Peso : 127 lbs Fecha de dx de VIH- : 2003 Nadir CD4 : Aprox. 250 CD4 actuales : 823 HIV RNA actual : 23 HISTORIAL MEDICO Y PSIQUIÁTRICO • Paciente femenina de 42 años de edad diagnosticada con VIH en el 2003. En el 2004 presentó depresión, ansiedad e insomnio primario el cual resolvió posteriormente. Tiene historial previo de Trastorno por Estrés Postraumático luego de haber sido victima del crimen hace 17 años. • Hace 5 meses se divorció luego de 24 años. Tiene un hijo adolescente de 17 años que vive con ella. • Refiere que a veces se siente deprimida al recordar eventos del pasado. • Refiere tensión emocional que asocia a problemas económicos y divorcio. 40 HISTORIAL MEDICO Y PSIQUIÁTRICO • Además la paciente manifiesta que ha evitado participar en actividades sociales, se aísla y experimenta sentimientos de soledad. También muestra disminución de placer en actividades que antes disfrutaba. HISTORIAL SOCIAL PERTINENTE Alcohol: Socialmente en forma moderada Cigarrillos: 6 cig/dia x 9 años Drogas ilegales: ninguna Ejercicios: caminar, pescar y trabajo de agricultura Dieta: regular, evita carnes por dolor de rodilla 41 HISTORIAL SOCIAL PERTINENTE • Pobre apoyo de familia extendida • Su hija mayor (casada) se distanció de ella luego del divorcio • Ha disminuido contactos sociales a raíz de su divorcio HISTORIAL SOCIAL PERTINENTE • Aspecto Espiritual: creencia en Dios le genera fortaleza para seguir adelante • Legal: No hay historial de problemas legales • Educación: Concluyó estudios conducentes a Técnica de terapia Respiratoria en el año 2012. • Historial de uso de Sustancias Químicas: no alcohol, tabaco o drogas 42 Registro de Evaluación Multiaxial • Eje I: Trastornos Clínicos • Nombre según DSM IV-TR: Trastorno Depresivo no especificado • Trastorno por estrés postraumático (historial anterior) • Eje II: Trastornos de Personalidad • Sin diagnóstico en el Eje II Registro de Evaluación Multiaxial • Eje III: Problemas Psicosociales y ambientales • Problemas relativos al grupo primario de apoyo: divorcio • Problemas económicos: ingresos insuficientes • Problemas laborales: desempleo • Eje V: Escala de evaluación de la actividad Global 69 • Síntomas leves. Dificultad en actividad social, tendencia a aislarse. 43 EXAMEN FÍSICO General: Alerta, activa, orientada x 3 HEENT: Pupilas PERLA Corazón: RR no soplos Pulmones: Claros Abdomen: S/D no masas Ext.: No Edema Piel: Oscurecimiento piel ESTADO MENTAL • Buena apariencia general. Lógica y pertinente, cooperadora • Afecto adecuado • No ideas suicidas • Se observó ansiedad moderado al hablar de situación económica y divorcio • Juicio: buen juicio social. Metódica y organizada. Buena introspección 44 MEDICAMENTOS Y ARV ACTUALES • Trizivir 1 tableta p.o. cada 12 horas • Omega 3 - 1,000 mg p.o. cada día • Lopid 600 mg p.o. cada 12 horas • Protect plus 1 tableta p.o. cada 12 horas • Juven / Ensure - 2 latas/día • Buspar de 10 miligramos Efectos adversos o alergias a medicamentos • Solumedrol • Oscurecimiento piel • Piel seca • Pelo fino/escaso 45 Presentador de Caso 3 Catherine Cruz, Psy D Psicóloga catherine.cruz1@upr.edu Proyecto Gamma Escuela de Medicina Universidad de Puerto Rico Recinto de Ciencias Médicas Razón para discusión de Casos • Discusión de caso para obtener recomendaciones en el manejo de adolescente infectada con VIH recién diagnosticada, con depresión e ideas suicidas 46 Información General • • • • • • • • Edad: 17 años Género: F Altura: 5’4” Peso: 228 Fecha de dx de VIH- Oct 18, 2012 Nadir CD4: not available CD4 actuales: 1144 (32%) HIV RNA actual: 4351 HISTORIAL MEDICO Y PSIQUIÁTRICO • Joven de 17 años referida luego que diera positiva para VIH luego de una donación de sangre que hizo en oct 2012 • G1P0A1 – embarazo en 2011, tuvo aborto espontáneo a los 4 meses de gestación. Refiere VIH negativo para esa fecha pero no hay evidencia. • Se desconoce historial de enfermedades sistémicas previas 47 HISTORIAL MEDICO Y PSIQUIÁTRICO • Parejo actual (Tiene 43 años) no conoce su estatus serológico para el VIH, se le informa el dx posteriormente paciente le informa su diagnóstico • Cuando recibió el diagnóstico de VIH mostró evidencia de depresión aguda. • Madre de la paciente es de apoyo: Otras fuentes de apoyo: abuela materna y pareja HISTORIAL MEDICO Y PSIQUIÁTRICO • En cita de seguimiento, un mes posterior al diagnóstico, es orientada sobre servicios psicológicos en una institución de base comunitaria pero la paciente no asiste. 48 HISTORIAL MEDICO Y PSIQUIÁTRICO • Tres meses posterior al diagnóstico (feb 2013) se diagnostica bronquitis aguda pero se identifican ideas e intento suicida, se evalúa y se hospitaliza en la Unidad Psiquiátrica para Adolescentes HISTORIAL MEDICO Y PSIQUIÁTRICO • Admitida 02/21/2013 - 02/27/2013. • Dada de alta en: • Fluoxetine (Prozac) 10 mg 1 diaria • Vistaril 25 mg • Risperdal 1 mg. • se coordinó otra cita de seguimiento para hospitalización parcial y tratamiento ambulatorio 49 HISTORIAL SOCIAL PERTINENTE • Vive con madre y hermano mayor (18 y/o) que no sabe dx de la joven. • Casa propia, pero tienen problemas económicos • Plan médico: Reforma • Educación: finalizando grado 12 en organización gubernamental de base comunitaria con enfoque biosicosocial, asiste junto a su hermano. HISTORIAL SOCIAL PERTINENTE • Tiene historial de agresividad en escuela elemental por lo cual fue canalizada a servicios a través de APS, problemas de transportación los llevaron a abandonar el seguimiento, luego de 2 años. • Figura paterna ausente con pobre apoyo. 50 EXAMEN FÍSICO • Febrero 2013 • BMI 39 (sobrepeso) • Apariencia general: adolescente obesa que está alerta, luce triste y llorosa • HEENT: eritema faringe • PECHO: expansión simétrica • CORAZON: RR, no soplos • PULMONES: sibilancias expiratorias • ABDOMEN: no hepatoesplenomegalia • NEURO: Ideas suicida LABORATORIOS PERTINENTES • • • • • VIH Elisa y WB: repetida X 2 Antigeno superficie Hepatitis B: negativo Hepatitis B Core antibody: negativo Anticuerpos Hepatitis C :negativo VDRL: negativo 51 LABORATORIOS • CD4 1144 (32%) • Carga viral: 4,351 • CBC WBC 13.9 RBC 5.16 HGB 15.1 HCT 44.5 PLT 222,000 • Chlamydia/GC: Negativos MEDICAMENTOS Y ARV ACTUALES • • • • Fluoxetine (Prozac) 10 mg 1 diaria Vistaril 25 mg Risperdal 1 mg Depoprovera • ARV- ninguno 52 ARV PASADOS • Ninguno, está recién diagnosticada. No se piensa comenzar en medicamentos al presente Presentador de Caso 4 Dr. Kenneth Junco Nieves, Ph.D. Psicólogo clínico kenneth.junco@medcentro.org Med Centro, Ponce, PR 53 Razón para discusión de Casos • Discutir posible tratamiento farmacológico para paciente femenina con cuadro de depresión Información General • • • • • • • Edad: 39 años Género: Femenino Altura: 54 pulgadas Peso: 146 libras Fecha de dx de VIH- 1997 CD4 actuales: 138 HIV RNA actual: 191,840 copias/cc 54 HISTORIAL MEDICO Y PSIQUIÁTRICO • Paciente femenina de 39 años con diagnóstico de VIH desde el 1997, factor de riesgo relación heterosexual • Comenzó tratamiento en una clínica del sur de PR un año después del diagnóstico y presentó una carga viral de 530,347 y un CDC4/CD8 de 343 cells/ml. Comenzó terapia ARV en 1998 con Zerit 40 mg 1bid, Epivir 150mg 1bid y Crixivan 400mg, 2 cada ocho horas, en esa ocasión con buen cumplimiento HISTORIAL MEDICO Y PSIQUIÁTRICO • Se identifica un estresor agudo cuando uno de sus hijos es asesinado en 2010 • Para el 2011 la paciente no era adherente al tratamiento. Hubo lapsos hasta de cinco meses en los que se ausentaba a la clínica. 55 HISTORIAL MEDICO Y PSIQUIÁTRICO • Debido a esto sube su carga viral y disminuyen los CD4 como evidencia de progreso de su enfermedad • Oct 2012 feb 2013 • CD4 115 • VL: 48,324 CD4 138 VL 191,840 HISTORIAL MEDICO Y PSIQUIÁTRICO • Otras condiciones médicas • • • • • Sarcoma de Kaposi - abril de 2012. Herpes Genital tratada en 2012. Candidiasis desde 2010 Papiloma Humano Clase II - diciembre de 2009 Pap Smear – marzo 2011 clase II en tratamiento ginecológico 56 HISTORIAL SOCIAL Y FAMILIAR • Divorciada hace un mes aproximadamente y residente en el área sur de PR. Esta procreó tres hijos, dos varones y una Fémina • Hijo mayor, de 22 años fue asesinado en el 2010 . • Tiene dos hijos mas, un varón de 18 años y una fémina de 16 años. EXAMEN FÍSICO • No tiene hallazgos significativos en el examen físico, excepto los explicados en el historial 57 LABORATORIOS PERTINENTES • Labs – Febrero 2013 • Carga viral: 191,840 • CD4/CD8 Count: 138 • CD4%: 10 • VDRL: Non Reactive • Clamidia, TORCH, Herpes tipo1 y tipo 2 y VDRL - negativos MEDICAMENTOS Y ARV ACTUALES • • • • • Kaletra 2 tabletas bid Combivir I tab bid Isentress 400mg bid Diflucan 100mg diarios Septra DS 1 tableta 58 Efectos Adversos • Al presente no se identifican efectos adversos a medicamentos administrados Sesión de Preguntas & Respuestas 59 Recordatorios • Favor de completar el formulario de evaluación: https://aetcnec.virtualforum.com/pefidform.cfm?erid=16903 &sc=877189&aetccode=02 • Recuerde que esta sesión ha sido sometida para créditos de educación continua: Ms. Ivonne Morales: 787-250-1312 / 787-758-2525 Ext. 1721 or ivonne.morales@upr.edu Recordatorios • Favor de Recordar: Cuando participa en la sesión en un salón de conferencias o en un grupo, se le requiere que se matricule y complete el “Participant Information Form” (PIF). El enlace para llenar el PIF se le envía a su correo electrónico despúes que se matricule. • Si tuviera alguna dificultad o preguntas sobre cómo llenar el PIF, favor de contactar a: echo@FCAETC.org 60 PREGUNTAS Cualquier pregunta relacionada con esta presentación favor de enviar mensaje a: echo@FCAETC.org 61 National HIV/AIDS Clinicians’ Consultation Center UCSF – San Francisco General Hospital Warmline 800-933-3413 National HIV Telephone Consultation Service Consultation on all aspects of HIV testing and clinical care PEPline 888-448-4911 National Clinicians’ Post-Exposure Prophylaxis Hotline Recommendations on managing occupational exposures to HIV and hepatitis B & C Perinatal HIV Hotline 888-448-8765 National Perinatal HIV Consultation & Referral Service Advice on testing and care of HIV-infected pregnant women and their infants Referral to HIV specialists and regional resources HRSA AIDS ETC Program & Community Based Programs, HIV/AIDS Bureau & Centers for Disease Control and Prevention (CDC) www.nccc.ucsf.edu 62