Guías de evaluación, consejo, apoyo e intervención psicológica en Reproducción asistida 2ª Parte Grupo de Interés en Psicología Sociedad Española de Fertilidad Grupo de Trabajo. Grupo de Interés de Psicología de la SEF Diana Guerra, Vicenta Giménez, Giuliana Baccino, Pilar Dolz del Castellar, Mª Angeles Gil, Agustín Moreno, Jacoba Parra, Montserrat Roca, Mª Isabel Seijo, Mª del Mar Ti ra d o . blanca ÍNDICE P á g. 1. Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 Dr. Buenaventura Coroleu Lletget CAPÍTULO 1 Historia de la Infertilidad; aspectos psicosociales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3 Pilar Dolz del Castellar; Mª Ángeles Gil CAPÍTULO 2 Perfil de los donantes de gametos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9 Mª Ángeles Gil; Pilar Dolz del Castellar CAPÍTULO 3 ¿Por qué sugerimos contarle al niño sus orígenes? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19 Giuliana Baccino CAPÍTULO 4 Embarazo y técnicas de Reproducción Asistida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25 Agustín Moreno; Montserrat Roca CAPÍTULO 5 Consecuencias psicosociales de los partos múltiples como resultado de la aplicación de técnicas de Reproducción Asistida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35 Montserrat Roca CAPÍTULO 6 Factores Psicológicos en el aborto recurrente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45 Diana Guerra CAPÍTULO 7 Apoyo psicológico en consejo genético y diagnóstico genético preimplantacional . . . . . . . . . . . . . . .53 Vicenta Giménez Guías de evaluación, consejo, ap oyo e intervención psicológica en Reproducción Asistida - X I CAPÍTULO 8 Aspectos psicosociales de la preservación de la fertilidad en los pacientes oncológicos . . . . . . . . . . .61 Montserrat Roca CAPÍTULO 9 Duelos en Reproducción Asistida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67 Jacoba Cruz Parra CAPÍTULO 10 La sexualidad en parejas con problemas de infertilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73 Mª del Mar Tirado; Isabel Seijo CAPÍTULO 11 Afrontando el final del tratamiento médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81 Diana Guerra XII - Guías de evaluación, consejo, ap oyo e intervención psicológica en Reproducción Asistida 1.- PRÓLOGO E l deseo de ser padres, de conseguir un embara zo, es un dere cho de cualquier persona como individuo o como parte de una pareja. Si este deseo no se cumple, por un problema de fertilidad, puede originar una herida que rep e rcute en la propia confianza del individuo y que puede influir en el estatus como pareja. Los sentimientos de culpa son evidentes y demostrables en esta situación y esto hace que el pro blema de la dificultad de conseg u i r una gestación se convierta en un problema en la relación de pareja. En los últimos años hemos visto unos grandes avances en la medicina reproductiva. El motor de estos cambios ha sido la ap a rición y generalización de la Fecundación “In Vitro”. Todos los tratamientos utilizados han supuesto un cambio al dar unas nuevas esperanzas a los pacientes. La rapidez de difusión de estas técnicas ha sido ex t ra o rdinaria. Así, en nuestro país el Registro de la Sociedad Española de Fertilidad, único registro estatal que recoge gran parte de los ciclos de Técnicas de Reproducción Asistida realizados en España, registró en el año 2006 un total de 50.299 ciclos de alta complejidad (Fecundación In Vi t ro, donación de ovocitos, cri otransferencias, diagnóstico genético preimplantacional, congelación de ovocitos, maduración in Vitro) y un total de 29.766 ciclos de técnicas de baja complejidad (inseminación art i ficial tanto intra c o ny u gal como de donante). Estas cifras nos convierten en uno de los países europeos más potentes en este tipo de tratamientos El tratamiento que se merecen nu e s t ros pacientes no debe ser ex cl u s ivamente técnico y farmacológico sino que deben considerar los aspectos psicosociales y emocionales acompañantes a este tipo de pacientes y procedimientos. La info rmación dada y el asesoramiento ab a rca todas las técnicas que utilizaremos; pero esta información no sería completa si no se incluye el asesoramiento psicológico. La medicina en general y particularmente la medicina reproductiva busca la solución del pro blema bajo un punto de vista multidisciplinar. Y en este colectivo profesional debe estar los psicólogos. La valoración de este colectivo dentro de la medicina reproductiva cada vez es más import a n t e. Dentro de la Sociedad Española de Fe rtilidad (SEF) se potencia y se considera indispensable su participación en todo proceso relacionado con la dificultad de conseguir una gestación. Cuando hablamos de “todo el proceso” no sólo me refiero al tratamiento o técnica en sí, sino estoy considerando toda la etapa de diagnóstico. Este es la segunda parte de las “GUIAS DE EVALUACIÓN, CONSEJO, APOYO E INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN REPRODUCCIÓN ASISTIDA” que organiza el Grupo de Interés de Psicología de la SEF. En este volumen se analizan aspectos que quedaron fuera en el primer vo l u m e n . Aspectos, que han aparecido en la esfera de la medicina reproductiva, tan imp o rtantes y tan actuales como: los aspectos psicosociales de la preservación de la fe rtilidad en los pacientes oncológicos, los aspectos psicológicos del diagnóstico genético preimplantacional y los factores psicológicos en el aborto recurrente. En la literat u ra de habla hispana, pocas son las publicaciones de tan alto nivel sobre temas psicológicos de la medicina reproductiva. Por ello disponer Volumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 1 de dos guías de consejo y orientación en este campo debe valorarse de forma muy positiva. No podríamos entender los problemas reproductivos y su implicación psicosocial sin la ayuda de estas guías y de recomendaciones de estos grupos de profesionales. Como ya en va rias ocasiones he comentado, nu e s t ros pacientes deben saber y re c o rdar que si uno se siente agobiado, fuera de control, angustiado y deprimido no está sólo. En primer lugar está su pareja y por supuesto están todos los profesionales que siempre les ayudarán. Esta premisa, que lógicamente debemos tener siempre presente, en muchas ocasiones no es fácil de poder b ri n d a r. El pro fesional médico y paramédico debe tener cl a ro lo que puede hacer y cómo puede ayudar; por ello, el disponer de unas guías de apoyo psicológico van a ser unas herramientas de gran utilidad tanto para el especialista en psicología como al profesional en general. Como ya comenté en el Prólogo de la primer parte: “El trabajo bien hecho siempre tiene su recompensa, y por supuesto estas guías van a ser un referente claro en el campo de la reproducción humana y de sus problemas”. La línea de trabajo que ha elegido el Grupo de Interés de Psicología de la SEF es envidiabl e. Todas estas acciones posiblemente nos podrían llevar a la culminación de proyectos como la posibilidad de disponer de un Ti t u l o Universitario en Psicología Reproductiva codirigido entre una Universidad de prestigio y la SEF, como ya existe en otras áreas de nuestra Sociedad. Tan sólo me resta felicitar a Vicenta Giménez, coordinadora del Grupo de Interés de Psicología de la SEF, por la labor realizada. Así mismo a todos los a u t o res por el trabajo hecho. Y por último a los lab o rat o rios Angelini por la e s p o n s o rización en la edición de este volumen y su ayuda a la Sociedad Española de Fertilidad. Dr. Buenaventura Coroleu Lletget Presidente de la Sociedad Española de Fertilidad (SEF) Jefe del Servicio de Medicina de la Reproducción Dpto. Obstetricia, Ginecología y Reproducción USP. Institut Universitari Dexeus. 2 - Guías de evaluación, consejo, ap oyo e intervención psicológica en Reproducción Asistida CAPÍTULO 1 Historia de la Infertilidad; aspectos psicosociales Pilar Dolz del Castellar. IVI-Valencia. Mª Ángeles Gil. Centro Privado. Zaragoza. I. EVOLUCIÓN DEL SIGNIFICADO CULTURAL DE LA INFERTILIDAD El hombre es pro b ablemente el único ser vivo , que tiene conciencia de su propia existencia, que empieza en un momento determinado y que de fo rm a i rre m e d i able esa existencia tiene un final que es la mu e rt e. Así mismo, tiene conciencia de que su única posibilidad de proyectarse más allá de su propia inm e d i atez es la pro c reación. Esta característica tan p ropia de los seres vivos, adquiere especial import a ncia cuando se toma conciencia de ser un part i c i p a n t e a c t ivo en el proceso generat ivo de la vida humana y agente principal de la evolución de su propia especie. Así nace su preocupación por la fe c u n d i d a d. Pa ra entender y compre n d e r, en nu e s t ra rutina diaria de trabajo en RA, el sentimiento que produce en las personas sab e rse infértil o estéril, es impre s c i n d ible conocer el significado que han tenido estos térm inos a lo largo de la historia y hasta qué punto estamos aún influenciados por culturas que está en la ra í z de nu e s t ra fo rma de pensar. La decisión de fo rmar una familia de ori gen para las parejas diagnosticadas de infe rt i l i d a d, es una experiencia vital en la que se unen ex p e c t ativas pers onales y demandas sociales sobre la procreación y de aquí surge el interés por conocer los significados que han construido estas parejas alrededor de la infe rtilidad. Siendo un problema biológico, la infertilidad es también una situación compleja que se entreteje con lo cultural, psicológico e incluso circunstancial de su momento histórico y sus pro t agonistas son la pare j a s infértiles. A lo largo de los tiempos y dife rentes culturas los conceptos de maternidad, paternidad, pareja y fa m ilia, han ido va riando su significado. Esterilidad e infe rt i l i d a d, conceptos mejor estudiados y compre n d idos e n la actualidad, siguen te niendo una connotación de estigma casi como en el principio de los tiempos. La tierra y la fecundidad: Procesos como la siembra, el crecimiento de la vegetación y la cosecha no tardaron en ser asociados con fenómenos no menos misteriosos y muy semejantes a aquellos: la copulación (comparable a la siembra y a la lluvia), la conc epción (germinación), la gestación (maduración) y el nacimiento (cosecha). Tanto la mujer como la tierra producían vida y nutrían a sus criaturas. De ese modo, madre y tierra fueron divinizadas y asociadas, dando lugar a costumbres remotas: dar a luz en el suelo, o hacer el gesto de depositar sobre la tierra al recién nacido. De todas estas creencias y significados, surgen los conceptos re l i giosos que asocian fertilidad y bendición divina y consecuentemente, esterilidad asociada a desgracia y castigo de Dios. Pa ra los heb reos la cantidad de hijos, sobre todo si eran va rones, estaba en pro p o rción directa con el favor y las bendiciones de Dios (Salmo 127:35). Cuando más hijos tenía una mu j e r, más segura se sentía de estar contando con el favor de Dios (Génesis 24:60). La pro c reación ga ra nt i z aba a la mujer el reconocimiento de la sociedad y la profunda estima de su esposo. “Y cuando Raquel vio que no le daba hijos a Jacob (....) dijo a Jacob: Dame hijos, o si no moriré” GÉNESIS, 30,1 Los hebreos concebían la fe rtilidad y la esterilidad en términos fo renses, judiciales: la pri m e ra signifi c aba absolución o re ivindicación divina del bu e n n o m b re, la segunda significaba sentencia de culpab iVolumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009 - 3 lidad (Génesis 29: 31; 30: 1, 2, 6, 12, 13, 17, 18, 22, 23, 1 Samuel 1: 5-7, 19). La fe rtilidad humana fue un tema lleno de misterios, tabúes y ex t raños ra zonamientos. La tesis del “preformismo” afirmaba que en los “gametos masculinos” se contenían otros tantos seres humanos, justificación del “pecado original”. Todas las generaciones encerradas unas en otras, desde Adán. Disputa entre los “espermatistas” y los “ovulistas”: según la primera posición, “cada esperm atozoide contiene un bebé completo al que sólo le resta crecer en el seno materno”. Teoría que fue “fácilmente aceptada porque daba una respuesta simple a ciertos problemas de su época”, como el de la justificación nuevamente (en este caso, biologista) del “pecado ori ginal”. “El bebé está pre fab ricado en el óvulo de la madre, el esperma sólo permite el desencadenamiento del proceso de desarrollo sin aportar nada esencial”, habiéndose llegado a decir que, en los ovarios de Eva, estábamos pre fo rmados todos los seres humanos en una cantidad fija. Pa ra los pueblos de la antigüedad, todo lo re l a c i onado con el sexo y la pro c reación eran acontecimientos sagrados, divinos. Platón decía que a aquellos mat rimonios que, durante el plazo de diez años, “no hayan tenido hijos, se les sep a rará”. En la India, pre scribían las Leyes de Manú que “la mujer estéril se reemplazará al cabo de ocho años”. La teología cristiana con sus raíces en el judaísmo, tiene profundas consecuencias en la historia de la mujer. Las pri m e ras provienen del Génesis que mu e st ra una imagen de Eva, suscep t i ble a la tentación y c u l p able de la desve n t u ra de Adán. La mujer del Antiguo Testamento es hueca, débil y cap ri chosa. En el s. IV, con la influencia de San Agustín, la mujer es vista como un símbolo del mal. El concepto de madre en la Edad Media, se basa en interpretaciones de la Biblia y consideraciones morales surgidas de los cl éri gos. La Infe rtilidad humana ha tenido siempre un significado psicosocial “negativo”, y la persona infértil tal como surge de estas citas, era siempre la mujer. O bvio: el embara zo es visibl e. La ciencia puso las cosas en su lugar. (Molina, E. 2006) Desde la ori e n t ación psicoanalítica el hijo significa para los padres la posibilidad de la trascendencia en el tiempo. A lo que aspira el padre - m a d re es a que el hijo lo continúe no sólo en el cuerpo, sino fundamentalmente, en el alma, que sea portador de todo lo que han sido sus va l o res e ideales. La existencia de los hijos desarro l l á n d o s e bien, viviendo, le permite al ser humano maduro, sentirse superando la propia inmediatez, re fi riéndose este término a la corta duración de la vida. Esta es una razón del profundo e irre f re n abl e, anhelo de todo adul- to, de ser padre, diciéndose que “existe una compulsión a que una pareja deba tener hijos” y habiéndose a dve rtido que el “desistir de tener hijos podría entend e rse como una re nuncia a cumplir con las demandas pulsionales impuestas por Ero s ” . ¿Qué subyace al deseo de pro c re a r ? El hijo significa para los padres la posibilidad de la trascendencia en el tiempo, que sea portador de todo lo que han sido sus va l o res e ideales. Permite al ser humano maduro, sentir que está superando la propia inmediatez. Como si se trat a ra de “Vida contra mu e rt e ”: P ro c rear “palía” la angustia de la conciencia de la mu e rt e. La sociedad ha premiado la fecundidad ya que los hijos aportan re c u rsos al grupo, riqueza a la comu n id a d, ga rantizan la continu i d a d, la fo rtalecen, hacen “inmortal” la especie (Escalante, K. 2003). II. CONCEPTO SOCIAL DE LA INFERTILIDAD Actualmente las nu evas tecnologías reproductoras no sólo son objeto de interés por los científicos y col e c t ivos médicos. Toda la sociedad se siente afe c t a d a . Afecta a la unidad de organización social que es sin duda la familia. Entran en consideración cuestiones de índole ética, legal y económica. Salen a la luz asuntos no contemplados hasta hace muy poco: la cuestión de la elección reproductora. La reproducción p a rece que es una cuestión privada de las parejas y sus familias pero para utilizar las nu evas tecnolog í a s rep ro d u c t o ras, su deseo “privado” pasa a tener una ex p resión totalmente “pública”. Desde el punto de vista jurista, los avances en Medicina Rep ro d u c t iva, plantearon ya hace algunos años, el reto de reglamentar las nu evas técnicas que s i g n i fican la posibilidad de intervenir en los orígenes de la vida humana. Esta reglamentación debía ser elaborada desde la base de un previo deb ate en pro f u n d idad, social, médico y jurídico de todos los intere s e s implicados. También se ha ab i e rto el deb ate económico. Las sociedades occidentales se plantean cómo utilizar los re c u rsos que se gastan en sanidad. Enfo c a d o s a la Medicina de Rep roducción o a la Medicina de Prevención de la Infe rt i l i d a d. Pa ra unos los trat a m i e ntos de la infe rtilidad no deben ser considerados un o b j e t ivo social valioso a nivel mundial. Pa ra las Asociaciones de afectados, se presenta como objetivo a conseguir que la infe rtilidad sea considerada una e n fe rmedad y como tal asumida por los sistemas sani- 4 - Guías de evaluación, consejo, ap oyo e intervención psicológica en Reproducción Asistida t a rios, (Yago, T., Seg u ra, J., Ira z abábal, E. 1997), cuestión actualmente sin re s o l ve r. Con respecto a la reproducción asistida la sociedad mu e s t ra en ocasiones cierta contradicción. Así como se “alegra” con los avances de la ciencia; va c unas, nuevas terapias contra el cáncer... se impacta y “ recela” cuando ap a rece el avance en rep ro d u c c i ó n asistida. Pa ra algunos autores, la sociedad interp reta que se “violan las leyes nat u rales cuando no div i n a s ” . Las noticias sobre el futuro de la RA, resultan impactantes. Las técnicas admiten hoy múltiples vari a ntes y combinaciones que sin duda provocan en la sociedad sensaciones tales como: asombro, extrañeza, curi o s i d a d, admiración, inquietud y a veces re ch a zo . Es muy difícil permanecer indife rentes a esta problemática que nos afecta directamente y pro d u c e cambios en el contexto social. En re ferencia a la nu eva genética, Buxó (1999), hace hincapié en que ningún otro proyecto había suscitado tantas cuestiones y deb ates en el orden moral, científico y político, ni había producido tantas normas y comités de bioética para la inve s t i gación y la práctica médica. Todo ello c o n l l eva a la confección de dive rsos códigos de ética, según los países y conclusiones y dire c t ivas dife re ntes según los antecedentes culturales, políticos y re l igiosos del país o zona del Mundo. La influencia cultural y re l i giosa judeocri s t i a n a i m p regna nu e s t ra moral en todos sus aspectos. Los avances de la tecnología médica han modificado en nu e s t ra sociedad algunos conceptos fundamentales del catolicismo: se admiten las relaciones sex u a l e s sin fines reproductivos, puede haber rep roducción humana sin relaciones sexuales. Pe ro ¿la sociedad está preparada y entiende el significado de estas posibilidades? Las TRA han replanteado incluso la discusión sob re el comienzo de la vida humana. La defi n i c i ó n c i e n t í fica de la vida biológica dice que es el estado de existencia caracterizado por un metabolismo activo (no hay definición válida, de ahí las preguntas siguientes). Deberíamos definir el comienzo de la vida humana: - ¿Es un tra n s p o rte de info rmación que aporta cada gameto, para crear una nu eva identidad? - ¿La vida en sí realmente empieza o es una continuidad? - ¿Qué vida tratamos de definir? - ¿Vida como definición biológi c o - c i e n t í fica, o como concepto filosófico-teológico o lega l ? La primera ya fue definida, la segunda está reservada a los filósofos y teólogos y la tercera al legislador. En una sociedad pluralista como la nuestra, estas pautas no deben ser determinadas por puntos de vista morales extremos, deben tener un común denominador: ser tolera n t e. Esta discusión es casi tan antigua como la historia de la humanidad, casi bizantina. Hoy debemos considerar la re s p o n s abilidad ética que invo l u c ra a los equipos multidisciplinarios de los centros que utilizan las TRA. El médico tiene que tener en cuenta una serie de condicionantes que encuadran las soluciones reproductivas. Desde 1978 ha habido modificaciones en el desarrollo de la fa m i l i a tipo: - Con la FIV; un individuo que tiene la carga genética de ambos proge n i t o res. - FIV ovodón, o Inseminación art i ficial con semen de donante. En estos casos ya ap a recen tres progenitores. - FIV ovodón y esperma donado o cuando se transfieren embriones donados por otra pareja, aquí estamos frente a cuat ro proge n i t o res. - En una donación de gametos y además matern idad subrogada, el recién nacido puede llegar a tener cinco proge n i t o res: Pa d re y madre biológicos, madre útero alquiler y padres sociales o afe c t ivos. - Actualmente también es posible en nu e s t ro país, que una mujer sea madre sola por elección. Es decir es posible la mat e rnidad sin tener pareja varón. Tenemos una nueva descripción de la familia “moderna”, con características específicas nacidas de las TRA. Cabe preg u n t a rnos: todas estas tra n s formaciones de la familia ¿van paralelas a un cambio de ideas y creencias? (Yago, T. , S eg u ra, J., Ira z abábal, E. 1997). ¿Cómo se sienten los “estériles” en el S XXI?: infravalorados, disminuidos, no cumplen las expectativas, no siguen la “ley nat u ral”, sienten que sus vidas acaban con ellos. Parece ser, que el mayor sufrimiento tiene su ori gen en una falta de identidad asociada a la falta del hijo. La infe rtilidad cuestiona la identidad individual de la pareja. Ambos se sienten incompletos e inmaduros, incapaces de abandonar el estatus de hijo e hija y suplirlo por el de padre, madre. Cuestiona también la identidad sexual. Se asocia feminidad y mat e rnidad así como masculinidad y potencia rep ro d u c t o ra . Y por último cuestiona la identidad social, la pareja infértil forma parte de un grupo que se sale de la norma. III. ASPECTOS SOCIOCULTURALES A TENER EN CUENTA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA Los pro fesionales que están en contacto dire c t o con las parejas en tratamiento deberán tener en cuenta: Volumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 5 1) El individuo en cuestión Desde el counselling psicológico se debe eva l u a r el significado social y cultural que para cada uno de los pacientes tiene la infe rtilidad. Teniendo en cuenta la construcción social que durante la historia se ha realizado sobre la infe rtilidad se debe guiar a los pacientes en la fo rmación de un concepto de la misma más médico, encuadrado dentro de la enfe rm e d a d donde se ayude al individuo a trabajar la culpa de las causas y se le aporten herramientas de control para supera rla. Entre estas herramientas de control está la i n fo rmación, info rmación científica que acabe con muchos de los tabúes que se vienen arra s t rando re specto a la infertilidad y a la esterilidad. En muchos casos también será necesario realizar terapia cog n i t iva para combatir muchos pensamientos irracionales propios del individuo respecto a su problema y a las consecuencias del mismo. 2) La pareja y su interrelación La infe rtilidad en términos generales no debe entenderse como un pro blema de uno de los miembro s de la pareja, sino como una dificultad de ambos. En el abordaje del tratamiento también debe contemplarse a la pareja como una unidad y en la medida de lo posible implicar al hombre en todo el proceso, aunque en la mayoría de los casos el peso del tratamiento re c a i ga sobre la mujer. 3) Los antecedentes fa m i l i a re s El contexto familiar de la pareja, así como los antecedentes, son aspectos importantes a tener en cuenta por los pro fesionales que trabajan en reproducción asistida puesto que influirán en el la vivencia que tenga la pareja de la infe rt i l i d a d, en el ap oyo re c i b i d o por los pacientes durante el tratamiento y en último término en el bienestar familiar del futuro hijo. Desde el “counselling” psicológico debe ex p l o ra rse también el significado que en la familia se le da a la infe rt i l idad y a los tratamientos de rep roducción asistida y proporcionar así a los pacientes estrat egias de afro ntamiento que faciliten la comprensión y aceptación en el entorno fa m i l i a r. 4) Los aspectos culturales y sociales que inciden en el desarrollo de esas personas Al evaluar cómo ex p e rimentan los pacientes la experiencia de la infe rt i l i d a d, no debemos pasar por alto el nivel educativo que poseen ya que esto nos deter- minará en cierto modo la comprensión del pro blema, así como la at ri bución del mismo. En esta misma línea debemos tener en cuenta el tipo de educación que han recibido, más o menos conserva d o ra, o más o menos religiosa. Aspectos todos ellos que incidirán en la visión que tengan más o menos realista de los tratamientos de rep roducción asistida. 5) Contexto social y cultural en el que se mu eve n Todos los tratamientos y técnicas de Reproducción Asistida hay que evaluarlos dentro del contexto social y cultural de los usuarios. Así pues con fre c u e n c i a nos encontramos con parejas pertenecientes a entornos sociales conserva d o res y reducidos en los que deb e remos evaluar las consecuencias que pudieran tener p a ra ellos o para los posibles hijos el someterse a c i e rtos tratamientos como pueda ser la donación, y analizar la pertinencia de los mismos. Si cada ve z más, desde la psicología se aboga por una ausencia de s e c reto de cara a los hijos respecto a su forma de concepción y orígenes genéticos, en aquellos casos donde a los padres les suponga un “handicap” social esta fo rma de concepción se les deberá aconsejar quizá otras altern at ivas donde no exista este tabú y en último término, pro t eger así el bienestar y desarrollo psicológico de la descendencia. 6) La re l i gi o s i d a d Es importante tener en cuenta las creencias religiosas y la puesta en práctica de las mismas de los pacientes que acuden a los Centros de Reproducción Asistida antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento. El ex p l o rar la re l i giosidad de los part i c i p a n t e s ayudará a evitar conflictos morales y religiosos, pudiéndoles dar siempre las altern at ivas que cre a m o s c o n gruentes con lo aceptado por su re l i gión. La Iglesia Católica, re l i gión predominante en nu e s t ro país, no está de acuerdo con algunas de las prácticas legales realizadas por los Centros de Rep roducción, por lo que con aquellas personas católicas pra c t i c a n t e s debemos abrir una re fl exión sobre las implicaciones de los tratamientos. Los médicos deben contemplar la i d e o l ogía de ambos miembros de la pareja sobre la vitri ficación de embriones, sobre su utilización tras un posible embara zo y sobre la reducción embri o n aria, ya que la Iglesia no está a favor de estos pro c e d imientos (Comité Ejecutivo de la Confe re n c i a Episcopal Española, 2004). En función de las cre e ncias personales, los profesionales deben planificar el p rotocolo y tratamiento a seg u i r. En cua nto a 6 - Guías de evaluación, consejo, ap oyo e intervención psicológica en Reproducción Asistida D i agnóstico Genético Preimplantacional, selección de embriones y donación, son técnicas que deb e n o f re c e rse a los pacientes con una fuerte conv i c c i ó n re l i giosa si su caso lo re q u i e re, pero con cautela y con el debido respeto en el caso de personas que acaten la p o s t u ra de la Iglesia, que las ve como técnicas que a te ntan contra la dignidad de la vida ( Comité E j e c u t ivo de la Confe rencia Episcopal Española, 2004). 7) Las experiencias anteriores y la importancia que le darían al resultado del tratamiento, es decir, al hijo En el momento actual no es infrecuente encontra rnos con parejas con diferentes experiencias prev i a s , donde uno de los cóny u ges procede de matrimonios anteri o res con hijos donde su objetivo en la constitución de la nu eva relación puede no coincidir con el de su pareja, ge n e ralmente la mujer y viene a trat a m i e nto coaccionado por la parte que desea tener un hijo. En esos casos, los profesionales del campo de la rep roducción asistida deben aseg u ra rse que ambos miembros de la pareja comparten el mismo objetivo: tener un hijo. producen los tratamientos. Trabajar la influencia de las fantasías sobre el pro blema. Desde las más irracionales, casi mágicas (mal de ojo, el fatalismo o destino, Dios...), hasta las fantasías de curación. Dura n t e el proceso terapéutico, van a surgir ideas más adap t adas a la re a l i d a d, que incl u yen por supuesto, la aceptación del pro blema, aprender a vivir con él, y contemplar altern at ivas dife rentes a la rep ro d u c c i ó n asistida como medio para tener hijos. • Favo recer la construcción de una nueva identid a d. Construir una Normalidad que discrepa de la mayoría. Reva l o rizar la identidad femenina, basada en otros aspectos que no sean la maternidad. Fijar obj e t ivos e ideales que no sean tener hijos, verlos cre c e r. Sentirse maduros con respecto a la familia de ori gen y frente a la sociedad, aunque no desempeñen el rol de padre s . El concepto social de pat e rnidad y mat e rnidad nos lleva en ocasiones a buscar hijos para dar un sentido a nu e s t ras vidas. Desde el consejo pro fesional, se fa c ilita pri m e ro que estas parejas encuentren sentido a sus vidas y consigan pro l o n ga rlas a través de los hijos. V. REFERENCIAS IV. ABORDAJE PSICOLÓGICO El ab o rdaje psicológico, la ayuda y el consejo a estas parejas se centrará en: • Hacer reestructuración cognitiva, fl exibilizando ideas y creencias sobre el rol de la mat e rnidad y patern i d a d. • Diagnosticar y corregir todas las causas psicológicas que puedan interfe rir en los tratamientos, así como, a través de un mecanismo psicosomático, ser causantes en parte de la infe rtilidad. • Entrenar en la resolución de pro blemas. Ayudar a los pacientes a re s o l ver los posibles conflictos interiores causados por la confrontación entre su educación y creencias re l i giosas y los posibles tratamientos, guiándoles hacia posibilidades terap é u t i c a s congruentes con su disposición mora l . • Aliviar los efectos de la ansiedad y angustia que Casado M, González R, Buxó MJ.: (1999). Los retos de la genética en el siglo XXI. Barcelona. Edicions Unive rs i t at de Barc e l o n a . Comité Ejecutivo de la Conferencia Episcopal Española. (25 de Mayo, 2004). Por una ciencia al servicio de la vida humana. Extraído el 20 de Octubre de 2008 desde http:www. confe re n c i a episcopal.es/ documentos/ Conferencia/embriones2004.htm. Escalante K.: (2003). Métodos de rep roducción asistida: aspectos psicológicos. Medicina Legal de Costa Rica, 20: 5-13. Molina E.: (2006). Tra n s fo rmaciones Histórico Cult u rales del Concepto de Mat e rnidad y sus Rep e rc usiones en la Identidad de la Mujer. Psykhe, 15: 93103. Yago T, Seg u ra, J, Ira z abábal E.: (1997). Infe rtilidad y R ep roducción Asistida. Madrid: Biblioteca Nueva . Volumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 7 blanca 8 - Guías de evaluación, consejo, ap oyo e intervención psicológica en Reproducción Asistida CAPÍTULO 2 Pe r fil de los donantes de gametos Mª Ángeles Gil. Centro Privado. Zaragoza. Pilar Dolz del Castellar. IVI-Valencia. I. INTRO D U C C I Ó N Son pocos los estudios publicados en España acerca del perfil de los donantes de gametos, por lo que se van a considerar descripciones publicadas en otro s países para poder tener una visión global del tema. Desde este capítulo se plantea la necesidad de ampliar el conocimiento sobre las características sociodemogr á ficas y psicológicas de las personas que acuden a los centros de reproducción para realizar una donación, porque se trata de una info rmación de gra n i m p o rtancia para los re c ep t o res y para los pro p i o s centros. El/la donante de gametos es un elemento importante en los tratamientos de rep roducción asistida, ya que son mu chos los embara zos que se consiguen gracias a la donación. Pa ra esta revisión se aportan datos de estudios españoles publicados en reuniones científicas y se ha realizado una búsqueda en PubMed, PsycInfo e Isi Web of Know l e d ge de estudios publicados sobre perfil de los donantes entre 1995 y 2008 (Tablas 1y 2). A la hora de comparar los dife rentes resultados se d ebe tener en cuenta varios fa c t o res que determinarán las dife rencias en las características de los donantes, como son: las legislaciones vigentes en los re s p e c t ivos países, la existencia de re t ribución o pago por la donación y la fo rma de re clutarlos. Hasta 1985 la Inseminación Art i ficial de Donante (IAD) se aplicó en mu chos países sin ningún tipo de re s t ricción legal, siendo el donante anónimo, tanto p a ra los re c ep t o res, como para el futuro hijo (Lalos y cols., 2003). Con el paso de los años se está pro d uciendo un cambio en las legislaciones sobre rep roducción asistida en lo que al anonimato de los donan- tes se re fi e re, donde parece existir una tendencia internacional hacia desvelar a la descendencia la identidad de los mismos, bajo la convicción de que los niños nacidos de una donación tiene n der e cho a conocer sus orígenes genéticos y sus padres biológicos (Brewa eys y cols., 2005). El primer país en establecer una legislación al re specto fue Suecia y en 1985 la ley le concedía a la descendencia producto de una IAD el dere cho a conocer info rmación identifi c at iva del donante de semen a una edad suficientemente madura en este país ( Daniels y cols., 2005; Lalos y cols., 2003). R e c i e n t e m e n t e, desde ab ril del 2005 en el Reino Unido la ley también establece que cualquier niño nacido como resultado de una donación de semen, ovocitos o embriones, podrá acceder a la identidad de su donante una vez cumplidos los 18 años (Pa u l , Harbottle y Stewa rt, 2006). Así pues, el Reino Unido se une a un pequeño pero creciente número de países con legislaciones similares confo rmado por Suecia, Austria, Suiza, Noru ega, Holanda, Nueva Zelanda y algunos estados australianos (Daniels, 2007). Otros países como Alemania, sin tener una regulación lega l , sí tienen una guía a nivel pro fesional que establece la predisposición del donante a que se pueda acceder a su identidad (Th o rn, Kat zo rke y Daniels, 2008). Actualmente España no se encuentra en el mismo caso, según la Ley 14/2006 “La donación será anónima y deberá garantizarse la confidencialidad de los datos de identidad de los donantes por los bancos de gametos, así como, en su caso, por los regi s t ros de donantes y de actividad de los centros que se constituyan” (art. 5.5), ap l i c abl e, tanto a la donación de semen, como a la de ovocitos y pre e m b riones. Respecto a la info rmación a la que la descendencia puede tener acceso la Ley continúa diciendo que “Los hijos naciVolumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 9 dos tienen dere cho por sí o por sus rep resentantes legales a obtener info rmación ge n e ral de los donantes que no incl u ya su identidad. Igual dere cho corre s p o nde a las re c ep t o ras de los gametos y de los pre e m b ri ones” (art. 5.5). Relacionado con el anonimato del donante también encontramos diferencias entre donación de semen y donación de ovocitos, ya que en determinados c o n t extos culturales mientras se ab oga por un uso de donantes de semen anónimos, se acepta a su vez el uso de donantes de ovocitos conocidas para los recept o res, como es el caso de EEUU, Bélgica y UK ( A m e rican Fe rtility Society, 1993; Baetens y cols., 2000; Cook y Golombok, 1995). La leyes vigentes tienen un peso importante a la hora de determinar el perfil de los potenciales donantes, pues además de la existencia o no de las posibilidades de desvelar la identidad, leyes como la española determinan de entrada unos requisitos de edad y de salud psicofísica que todo donante debe cumplir para minimizar ri e s gos de cara a la descendencia, establ eciendo que “Los donantes deberán tener más de 18 años, buen estado de salud psicofísica y plena cap a c idad de obra r. Su estado psicofísico deberá cumplir las exigencias de un protocolo obl i gatorio de estudio de los donantes que incluirá sus características fe n o t í p icas y psicológicas (...). En todo caso, los centros aut o rizados podrán re chazar la donación cuando las condiciones psicofísicas del donante no sean las adecuadas” (art. 5.6). O t ro aspecto que infl u ye en el tipo de donantes que acuden a las clínicas de rep roducción es la ex i stencia o no de una re mu n e ración o compensación económica. La ley española tiene en cuenta este aspecto pero resulta un tanto ambigua, dejando a los centros cierto margen para fijar la cantidad pro p o rc i onada. Según nu e s t ra Ley actual “La donación nunca tendrá carácter lucrat ivo o comercial. La compensación económica re s a rc i t o ria que se pueda fijar sólo podrá compensar estrictamente las molestias físicas y los gastos de desplazamiento y laborales que se puedan derivar de la donación y no podrá suponer incent ivo económico para ésta” (art 5.3). II. DONANTES DE SEMEN El primer caso confi rmado de niño nacido tras una inseminación art i ficial de donante (IAD) está datado en 1984 en Fi l a d e l fia (Mendiola y cols., 2005) pero no ha sido hasta la segunda mitad del siglo ve i n t e cuando esta técnica ha sufrido un importante auge en el ámbito de la reproducción asistida como método en la creación de una familia (Daniels y Lewis, 1996). La utilización de semen de donante en las técnicas de rep roducción asistida está indicada como trat amiento de la infe rtilidad en parejas hetero s ex u a l e s con ausencia de espermatozoides o espermatozoides afectos, ante la posibilidad de transmisión de tra s t o rnos genéticos o enfe rmedades contagiosas al utilizar el semen de la pareja, en casos de pro blemas inmu n itarios (como la incompatibilidad del Rh) y en mu j e res sin pare j a . Aspectos sociodemográficos de los donantes de semen El donante en nu e s t ro país suele ser de nacionalidad española, joven, soltero y con estudios medios-altos. En un estudio realizado en Valencia (Dolz del Castellar, 2008) el 87% eran de nacionalidad española, dato que coincide con otros estudios donde la mayoría de los donantes son de la nacionalidad o de la raza del país donde se realiza el estudio (Cook y Golombok, 1995; Th o rn y cols., 2008). En cuanto a la edad, el estudio español mu e s t ra una media de edad de 27 años (Dolz del Castellar, 2008), datos coincidentes con los estudios realizados en Gran Bretaña antes de que cambiara la ley re s p e cto al anonimato del donante y con aquellos en los que había compensación económica, donde observa m o s una media de edad alrededor de los 25 años (Cook y Golombok, 1995; Daniels, Curson y Lewis, 1996; Fielding y cols., 1998; Lui y We ave r, 1996; Paul y cols., 2006). Sin embargo, cuando no hay re t ri bu c i ó n económica (Daniels, Curson y Lewis, 1996) o en países como Suecia donde ya estaba vigente la Ley que p e rmite desvelar la identidad a la descendencia, la media de edad está en la treintena (Daniels y cols., 1998; Daniels y cols., 2005). El estado civil está muy relacionado con la edad y observamos la misma tendencia, en estudios donde se ga rantiza el anonimato y se pro p o rciona una compensación económica, la mayoría de donantes son solteros o con pareja y sólo una pequeña pro p o rción están casados (Cook y Golombok, 1995; Dolz del Castellar, 2008; Fielding y cols., 1998; Godman y cols., 2006; Paul y cols., 2006; Th o rn y cols., 2008). En un estudio llevado a cabo por Daniels, Curson y Lew i s , (1996) donde se comparan las características de una mu e s t ra de donantes que recibe compensación con o t ra que no la recibe observamos un 76% de casados f rente a un 9% en el caso de aquellos que recibían remuneración. Relacionado también con la edad y con 10 - Guías de evaluación, consejo, ap oyo e intervención psicológica en Reproducción Asistida el estado civil encontramos que el porcentaje de donantes con hijos es mayor en estudios donde está abierta la identidad del donante y donde no se re c i b e una grat i ficación (Daniels, Curson y Lewis, (1996); Daniels y cols., 1998; Daniels y cols., 2005). En el estudio español observamos un 10% de donantes con hijos (Dolz del Castelar, 2008). El donante de semen parece poseer un nivel de estudios medio-alto, predominando el perfil unive rs i t ario, dato que concuerda en la mayoría de estudios donde se ex p l o ra esta cuestión (Daniels, Curson y L ewis, 1996; Dolz del Castellar, 2008; Fielding y cols., 1998). En relación a la ocupación, es más complicado sacar conclusiones ya que los dife rentes trabajos utilizan su propia escala de profesiones, pero aún así observamos que en la mayoría de estudios donde se ga rantiza el anonimato y la re mu n e ración, el porcentaje de estudiantes es elevado, como es el caso de la mu e s t ra analizada en Valencia donde el 85 % e ran estudiantes unive rs i t a rios (Dolz del Castellar, 2008). Así pues, en cuanto a características sociodemogr á ficas observamos que en países con una ley que ga rantiza el anonimato los donantes son más jóve n e s , en su mayoría solteros y sin hijos, y estudiantes unive rs i t a rios. Este perfil está en relación con el método utilizado por los centros en la captación de potenciales donantes, pues es frecuente re a l i z a rla a través de c a rteles en unive rsidades o revistas unive rs i t a ri a s (Cook y Golombok., 1995; Paul y cols., 2006; Vive s y cols., 2006). Consumo de tóxicos y tra s t o rnos mentales Sorprendentemente son pocos los estudios publicados que contemplan estas características. De los trabajos revisados, únicamente el de mu e s t ra española revisa el consumo de tóxicos, donde ninguno de los potenciales donantes consumía drogas, sólo un 3% eran fumadores y tan sólo de menos de cuat ro ciga rrillos al día (Dolz del Castellar, 2008). Sobre las características psicológicas o tra s t o rnos mentales de los donantes de semen apenas hay datos, a dife rencia de los estudios sobre donantes de ovo c itos donde se le ha prestado más atención a esta cuestión. En la mu e s t ra española hubo dos casos, uno por presentar un re t raso mental y un segundo caso por tener dos hijos con minu s valía psíquica (Dolz del C a s t e l l a r, 2008). En otro estudio llevado a cabo por Paul y cols., (2006) un 0,6% pre s e n t aban alteración psicológica. En los protocolos de estudio de los donantes deb ería incl u i rse una evaluación psicológica, al igual que se viene reconociendo ampliamente su necesidad con las donantes de ovocitos (America n Society of R ep ro d u c t ive Medicine, 2002). En España desde el año 2006 la Ley determina que los donantes antes de su aceptación deberán someterse a un protocolo de estudio que incluya las características psicológicas y garantizar así buen estado de salud psicofísica (Ley 14/2006). El explorar el estado mental del donante asegura que la persona tiene la suficiente capacidad para comprender el proceso y las implicaciones del mismo, así como permite descartar posible psicopatología o tra st o rno de personalidad que podría tra n s m i t i rse a la descendencia, pues aunque los genes no determ i n a n la manifestación de los tra s t o rnos mentales, sí moldean la va ri abilidad individual en fo rma de temperamento y ra s gos, constituyendo una vulnerabilidad a la psicopatología y tra s t o rnos de personalidad (Giménez y Moreno, 2008). El Grupo de Psicología de la SEF insiste en este aspecto y desarrolló un protocolo de estudio que incl u ye una entrevista semiestru c t u rada y la medición objetiva de parámetros de personalidad normal y pat o l ó gica (Giménez, 2006). M o t ivaciones para la donación Los motivos que llevan a los donantes a realizar la donación son bien por altruismo y ayudar así a parejas que no pueden tener hijos, por motivos económicos y por chequear su salud y su fertilidad. El anonimato vuelve a ser un factor importante en la motivación de los donantes de semen, así pues en países como Suecia donde no se garantiza el anonimato observamos que la motivación es básicamente a l t ruista (Daniels, y cols., 1998; Daniels y cols., 2005), mientras que en estudios ingleses realizados antes del cambio de la Ley observamos un peso mayor del motivo económico (Cook y Golombok, 1995; Lui y We ave r, 1996). En este aspecto España se distingue de otros países, ya que sólo un 27% de los donantes aducen motivo económico, siendo que sí se ga rantiza el anonimato (Dolz del Castellar, 2008). En países como Alemania donde el ap o rtar datos de la identidad del donante es un tema más ambiguo observamos un peso similar de los motivos económicos y los altruistas (Th o rn y cols., 2008). III. DONANTES DE OVO C I TO S El primer nacimiento resultado de una donación de ovocitos mediante fecundación in vitro se pro d u j o en 1984 (Lutjen y cols., 1984), desde entonces la deVolumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 11 manda de ovocitos ha ido en aumento, ya que esta práctica se ha extendido y establecido como parte de los programas de los centr os de Rep ro d u c c i ó n Asistida (Kan y cols., 1998). El tratamiento con donación de ovocitos supone una respuesta para mu j e res infértiles con fallo ov á rico pre m at u ro o disgenesia gonadal, mu j e res que se han sometido a radioterapia o quimioterapia, aquellas a las que se le han practicado una oofo rectomía, casos de alto ri e s go de transmisión de enfe rmedades ge n é t icas, después de re i t e rados fallos en tratamientos de Fecundación in Vi t ro o con menopausia fi s i o l ó gi c a ( M a rina y cols., 1999) y mu j e res con baja calidad ovo c i t a ria de edad avanzada. Aspectos sociodemogr á ficos de las donantes de ovo c i t o s En España la media de edad de las donantes está alrededor de los 25 años (Guerra y cols, 2007; Mart í n y cols., 2007; Mendez y cols., 2006), dato similar a los estudios publicados en Estados Unidos (Braverman y Corson, 2002; German y cols., 2001; Klock y cols., 1999; Lindheim y cols., 1998; Patrick y cols., 2001). En otros países europeos se observa una media de edad lige ramente más alta, alrededor de los 30 años (Baetens y cols., 2000; Fielding y cols., 1998; Kan y cols., 1998). En España no se perm i t e que la edad de la donante exceda los 35 años porq u e aumenta el ri e s go de síndrome de Down y disminu ye la calidad de los ovocitos (Marina y cols., 1999). En cuanto al estado civil, en España son pre d o m inantemente solteras (Guerra y cols., 2007; Méndez y cols., 2006; Martín y cols., 2007), no así en el resto de estudios europeos, donde además de ser lige ramente más mayores también predomina el status de casadas (Baetens y cols., 2000; Fielding y cols., 1998; Kan y cols., 1998). Este dato puede estar re l acionado con la re mu n e ración económica ya que de los estudios revisados en los países como España y Estados Unidos donde sí está permitida, se observa n medias de edades más bajas y en su mayoría soltera s (Braverman y Corson, 2002; German y cols., 2001; Guerra y cols., 2007; Klock y cols., 1999; Lindheim y cols., 1998; Martín y cols., 2007; Mendez y cols., 2006; Patri ck y cols., 2001), mientras que en el Reino Unido o Bélgica donde no se realiza compensación observamos un perfil de edad y estado civil dife re n t e. Relacionado con el estado civil está el tener hijos, pues en aquellos estudios donde predominan las casadas también lo hacen aquellas que tienen hijos. En España predominan las mu j e res solteras y sin hijos (Martín y cols., 2007; Mendez y cols., 2006) obser- vándose en el estudio mu l t i c é n t rico que pre d o m i n a ndo las solteras, casi la mitad tenían algún hijo (Guerra y cols., 2007). No es infrecuente que antes de la donación se hayan sometido a una interrupción vo l u n t a ria del embara zo (IVE) (German y cols., 2001; Guerra y cols., 2007; Klock y cols., 1999; Lindheim y cols., 1998). En cuanto a la ocupación, en su mayoría son trab a j a d o ras (Fielding y cols., 1998; Guerra y cols., 2007; Kan y cols., 1998; Lindheim y cols., 1998; Martín y cols., 2007) y con un nivel de estudios medio (German y cols., 2001; Guerra y cols., 2007; Klock y cols., 1999; Méndez y cols., 2006;) o univers i t a rios (Fielding y cols., 1998; Lindheim y cols., 1998; Martín y cols., 2007). Así pues, las donantes de ovocitos son mu j e res jóvenes, con un nivel de estudios medio-alto y trabajadoras en su mayoría, habiendo realizado muchas de ellas una IVE anteri o rm e n t e. Características psicológi c a s S egún un estudio llevado a cabo por Sch over y cols., (1990) las candidatas a donantes de ovo c i t o s tendían signifi c at ivamente más que las controles a presentar una historia de trauma emocional re l a c i o n ado con la reproducción o con un evento familiar como la mu e rte o sep a ración de los proge n i t o res, historia de dependencia química, trastorno psicológico o abuso sexual. Se ha especulado acerca de que la alta incidencia de pérdida reproductiva puede conllevar un trauma que se intenta afrontar mediante la donación de ovocitos (Klock y cols., 1998, 1999). De los estudios existentes al respecto, los datos oscilan desde ap roximadamente de un 25% (Guerra y cols., 2007) a un 43% (Klock y cols., 1999) de candidatas que habían sufrido abortos. En lo que se re fi e re al consumo de tóxicos, en las mu e s t ras españolas observamos un perfil de consumo de alcohol ocasional (Guerra y cols., 2007; Méndez y cols., 2006), acorde con un aspecto cultural. Del consumo de otro tipo de drogas ap roximadamente un 10% consumían cocaína en el estudio de Dolz del Castellar (2008), y alrededor de un 5% pre s e n t aban consumo de cannabis (Dolz del Castellar, 2008; Lindheim y cols., 1998; Méndez y cols., 2006). El haber sufrido un abuso sexual no parece tener mayor incidencia entre las posibles donantes que en población normal (Klock y cols., 1998). Respecto a la presencia de tra s t o rnos psicológi c o s es difícil sacar conclusiones pues los dife rentes estudios miden dife rentes aspectos (pers o n a l i d a d, psicop at o l ogía) y mediante dife rentes instrumentos. En re- 12 - Guías de evaluación, consejo, ap oyo e intervención psicológica en Reproducción Asistida lación a los antecedentes psicopatológicos, Klock y cols. (1999) encontraron un 10% de candidatas con historia de medicación y un 34% habían recibido terapia psicológica. Sch over y cols. (1990) reportaron que el 64% de su mu e s t ra había sufrido dep re s i ó n menor o síntomas de ansiedad y Guerra y cols. (2007) hallaron un 16% de donantes con historia (pasado) de tra s t o rno psicológico. Respecto a la presencia de alteración psicológica en el momento de la donación, Lindheim y cols, (1998) re chazan a un 8% por psicopatología, Guerra y cols. (2007) a un 1% y Martín y cols., (2007) hicieron lo mismo con un 2% por tra storno de personalidad. La necesidad de una evaluación psicológica de las potenciales donantes de ovocitos está cada vez más consensuada a nivel científico, para minimizar la transmisión de psicopat o l ogías a la descendencia, así como garantizar el buen desarrollo y la fi n a l i z a c i ó n del protocolo de donación (Martín y cols., 2007). Motivaciones para la donación Entre las motivaciones que aducen las candidatas a donar ovocitos están: la compensación económica y el motivo altruista. Un aspecto que infl u ye en los dife rentes resultados observados en los estudios rev i s ados es el hecho de que la donación sea anónima o a re c ep t o res conocidos (Daniels, 2007), así pues la mot ivación de las donantes conocidas parece estar basada predominantemente en el deseo de ay u d a r, especialmente cuando los re c ep t o res son fa m i l i a res o a m i gos (Baetens y cols., 2000; Fielding y cols., 1998). Si observamos los estudios donde las donantes son anónimas, entre los que se encuentran los estudios españoles, los resultados mu e s t ran el factor económico como motivación principal y en muchos casos acompañada de la altruista, pero el porcentaje de mu j e res que realiza la donación por motivos puramente altruistas es menor (Guerra y cols., 2007; Martín y cols., 2007; Méndez y cols., 2006). IV. CONCLUSIONES El cambio de ley hacia una ap e rt u ra del anonimat o de los donantes ha hecho que en aquellos países donde se está deb atiendo el tema o donde ya se ha pro d ucido el cambio, se preocupen más por las cara c t e r í s t icas de los donantes y hayan sido más fru c t í fe ros en publicaciones al respecto, ya que un cambio de Ley viene precedido por años de deb ate científico y social al re s p e c t o . Respecto a las características sociodemogr á fi c a s de los donantes de semen observamos que, cuando la L ey ga rantiza el anonimato, los donantes son más jóvenes, en su mayoría solteros y sin hijos, y estudiantes unive rs i t a rios. Si tenemos en cuenta la re mu n e ración económica, cuando ésta no existe se observa un p e r fil de mayor edad, donde predomina el estar casado, con hijos y empleados con una formación superi o r, aunque se ga rantice el anonimato. Su motivación parece estar relacionada también con el anonimato, predominando la motivación altruista en países donde no se ga rantiza el anonimato. En el caso de las donantes de ovocitos pre d o m i n a n las mu j e res jóvenes, con un nivel de estudios medioalto y trab a j a d o ras en su mayoría. Hasta el momento no se ha descubierto un perfil psicológico cara c t e r í stico, pero sí parecen estar motivadas principalmente por la re mu n e ración económica, en aquellos casos en los que es posibl e. Así pues, tanto el anonimato como la existencia de re mu n e ración económica parecen ser dos fa c t o res que abundan tanto en los perfiles de los donantes como i n fl u yen en la disponibilidad de los mismos en los centros de rep roducción. Con la tendencia existente hacia una ap e rt u ra de la identidad y con la supresión de compensación económica para fomentar así la donación altruista, podemos encontrarnos en un futuro con un menor número de donantes (Cook y Golombok,1995) y con perfiles dife rentes, más mayo res, casados y con menor pro p o rción de estudiantes, pero motivados únicamente por el altruismo y dispuestos a conocer el resultado de su donación, así como a la posible descendencia (Daniels y cols., 2005; Lalos y cols., 2003). Sin emb a rgo, se cree que esto facilitaría a los re c eptores el desvelar a los niños sus orígenes genéticos (Baetens y cols., 2000; Godman y cols., 2006). Otra consecuencia de la supresión del anonimato de los donantes es que se incremente el “turismo reproductivo” ya que en esos países donde no se ga ra ntiza las listas de espera suelen ser largas y también porque algunos re c ep t o res pre fi e ren que su donante sea anónimo (Pennings, 2004). V. 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Volumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 15 Tabla 1 Estudios publicados sobre características de donantes de semen 1995-2008 16 - Guías de evaluación, consejo, ap oyo e intervención psicológica en Reproducción Asistida Tabla 2 Estudios publicados sobre características de donantes de ovocitos 1995-2008 Volumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 17 blanca 18 - Guías de evaluación, consejo, ap oyo e intervención psicológica en Reproducción Asistida CAPÍTULO 3 ¿ Por qué sugerimos contarle al niño sus orígenes? B e n e ficios ve rsus Perjuicios de mantener el secreto en donación de ga m e t o s Giuliana Baccino. Fiv M a d rid I. INTRODUCCIÓN II. SECRETO VS. REVELACIÓN La donación de gametos es un procedimiento cada vez más frecuente en medicina de la rep ro d u cción. Sin embargo, continúan existiendo discrepancias sobre si es re c o m e n d able dar a conocer al niño sus orígenes genéticos o no. En la actualidad, hay dos pers p e c t ivas claramente dife renciadas. Una, en la que se valora negativa m e nte la información sobre la donación y la posible revelación1 de la misma al niño; y otra inversa, que valora positivamente la info rmación al niño. Como Grupo de Interés en Psicología de la Sociedad Española de Fe rt i l i d a d, este capítulo basa su postura en la evidencia científica actual, donde se s u gi e re mantener una postura de ap e rt u ra hacia el niño. Los resultados indican que no decírselo y mantener el secreto puede causar un daño psicológico imp o rtante en el niño. Se presentarán aquí algunos datos sobre el beneficio que conlleva dar a conocer al niño sus orígenes vs. el perjuicio de no contarlo, para posteri o rmente proponer unas pautas de trabajo para el pro fesional a la hora de colaborar con la pareja en la toma de decisión sobre re c u rrir o no a donación de gametos, y posteri o rmente en la toma de decisión sobre la reve l a c i ó n (por qué decirle al niño, qué decirle, cuándo y cómo). Desde el año 2004, el Comité de Ética de la American Society of Rep roductive Medicine (ASRM) sugi e re que lo más beneficioso tanto para los padres como para el niño es revelarle su origen (Fe rt. Steril., 2004). A esta postura de revelación se han sumado las legislaciones vigentes de Bélgica, Suecia, Au s t ri a , Suiza, Inglaterra, Nueva Zelanda, Noru ega, Holanda y dentro de Australia los estados de Australia occidental y Victoria, las cuales han establecido normas para abolir el anonimato de los donantes de ga m e t o s y proveer de info rmación si el niño lo solicitara . C o n c retamente en España, la ley vigente establece que la donación de gametos “[...] será anónima y deberá gara n t i z a rse la confidencialidad de los datos de identidad de los donantes por los bancos de ga m e t o s , así como, en su caso, por los regi s t ros de donantes y de actividad de los centros que se constituyan.” En relación a la info rmación a los hijos, establece que “[...] los hijos nacidos tienen derecho por sí o por sus rep resentantes legales a obtener info rmación ge n e ral de los donantes que no incl u ya su identidad.” Esto es, la l ey deja la libertad y responsabilidad a los padres sob re si dar a conocer al hijo sus orígenes o no. Más precisamente d i s cl o s u re, que signifi c a ap e rtura, revelación. 1 ¿ Por qué optan las parejas por el secreto? En ocasiones, los cambios sociales no acompañan el ritmo que los avances científicos re claman. Si bien contamos con una amplia evidencia que aporta info r- Volumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 19 mación acerca del beneficio de contarle al niño, no siempre se corresponde con la realidad fa m i l i a r. Las parejas manifiestan mu chas dudas a la hora de decidir sobre re c u rrir a una donación de ga m e t o s . Una vez tomada la decisión, dudan también sobre si es conveniente reve l a rle al niño que es producto de esa donación. En ocasiones, las parejas tienen la fantasía de que su hijo cuando sea mayor saldrá en la búsqueda de “su ve rd a d e ro padre / m a d re ”, y para evitar que esto suceda deciden ocultarlo. Estas son algunas afi rm aciones o preguntas que se plantean aquellos que prefi e ren mantener en secreto la donación: • “¿Me aceptaría mi hijo como su madre / p a d re si supiera que no soy completamente su madre / p ad re?” (McGee, Vaughan, Gurmankin, 2001). • “Si yo no se lo digo, no tiene porqué entera rse”. • D ese o de “ pro t eger al niño” (Macc allum y Golombok, 2007). • Creencia de que reve l á rselo es innecesari o (Maccallum y Golombok, 2007). • Fantasía de que la relación se dañará si se lo cuentan al niño (Maccallum y Golombok, 2007). En este sentido, en relación a los secretos entre padres e hijos, se ha estudiado que los niños descubren las “claves ocultas” que desarrollan sus padres a la hora de hablar entre ellos sobre lo que se le está ocultando, y esto ge n e ra un distanciamiento en la relación. Por ejemplo, un estudio realizado en adultos entre 26 y 55 años de edad, concebidos por IAD reveló que todos los entrevistados manife s t a ron que el secreto, la privacidad o la confidencialidad de su fa m ilia sobre su ori gen, tuvo efectos negat ivos en la relación familiar y que vivieron “...la vida como una mentira” (Turner y Coy l e, 2000). Por su parte, Maccallum y Golombok (2007) en su estudio realizado con familias con hijos entre 2-5 años, creadas por donación de embriones, reveló que el 9% de las madres se lo habían contado a sus hijos, que un 24% estaban planeando contárselos, que un 43% habían decidido no contárselo a sus hijos, y que un 24% aún estaban indecisas. Curiosamente el 72% de estas madres se lo había contado a alguien de su familia. Las ra zones citadas para mantener en secreto la donación fueron: el deseo de pro t eger al niño, la creencia de que revelárselo era innecesario y la fa n t a s í a de que la relación se dañará si se lo contaban al niño. Mientras que, las ra zones para dar a conocer al niño sus orígenes fueron: evitar que accidentalmente se enterase (teniendo en cuenta que el 72% de estas madres lo habían contado a alguien) y la creencia de que el niño tiene dere cho a saber. Murray y Golombok (2003) en una inve s t i gación realizada con usuarios de donación de ovocitos en la que analizaron si alguien de su familia o amigos conocían sobre la ovodonación, resultó que en el 75% de los casos sí conocían, mientras que un 47% no pensaban revelárselo a sus hijos y sólo un 29% sí lo harían. La dife rencia que establecen estas familias, sobre contárselo a un familiar o amigo y contárselo a su hijo se basa en la creencia de que si no se le cuenta la ve rd a d, el niño podría llegar a entera rs e. Tu rner y C oyle (2000), han inve s t i gado este fenómeno y los resultados indican que los hijos manife s t aban un importante daño psicológico causado por haberse enterado tarde y accidentalmente sobre las circunstancias de su ori gen. Como hemos visto, aunque las familias que deciden contarlo continúan siendo un menor porcentaje las familias que deciden mantener el secreto, ese porcentaje sigue en aumento. Un estudio realizado con 141 parejas hetero s exuales que realizaron a donación de gametos (62 con donación de semen, y 79 con donación de ovocitos), revela que el 95% de estas parejas han decidido contárselo a su hijo (Mac Dougall y cols., 2007). Donación ovocitos (79 parejas)* Donación semen (62 parejas) 23% se lo han contado 32% se lo han contado 58% planean contárs e l o 45% planean contárs e l o 10% no planea contárs e l o 16% no planea contárs e l o 9% indecisos 6% indecisos *Mac Dougall y cols, 2007 Un tercio de estas parejas consiguen haber llega d o a la decisión “intuitivamente”, mientras que dos tercios afi rman haber llegado a la decisión después de un proceso de búsqueda de información, evaluación, n egociación y asesoramiento de profesionales. Éstos sostienen a su vez, que las condiciones sociopolíticas, c u l t u rales y re l i giosas de su entorno infl u yen en la decisión. En este sentido, los psicólogos tienen mu cha labor por hacer, ya que son quienes info rman a las parejas s o b re si es re c o m e n d able o no contarle al niño, las ponen al corriente de la evidencia científica sobre los b e n e ficios de contarlo y las dificultades que pueden pre s e n t a rse si se mantiene el secreto. Es decir, la fi g ura del pro fesional resulta fundamental a la hora de tomar una decisión. 20 - Guías de evaluación, consejo, ap oyo e intervención psicológica en Reproducción Asistida III. ¿CÓMO PODEMOS AYUDAR A NUESTROS PACIENTES? Las siguientes son algunas suge rencias que consideramos de utilidad a la hora de trabajar en consulta con pacientes que aún no han tomado una decisión. En este sentido, consideramos que existe una corre l ación entre la toma de decisión sobre re c u rrir a donación de gametos y la toma de decisión sobre la futura revelación al niño. Es por esto que, en los “ítems” que proponemos se resalta también la importancia de una decisión seg ura y meditada sobre re c u rrir o no a la donación de gametos por parte de ambos integrantes de la pare j a . 1. Negociación Es frecuente que dentro de la pareja, tanto el varón como la mujer tengan opiniones dife rentes sobre si reve l a rle al niño su origen. Es por esto que, crear un ambiente de negociación, donde se planteen las dudas, miedos, fantasías, etc. ayudará a una toma de decisión conjunta, seg u ra y sostenida en el tiempo. madre puede ser el sostén emocional fa m i l i a r, el padre el sostén económico, uno de los hijos ser el que no tiene en cuenta las normas, ni los límites y por tanto transformarse en depositario de los problemas fa m i l i a res, etc. - A su vez, también le son adjudicados roles a aquellas personas que fuera del núcleo familiar part icipan o han participado en ese núcleo de una fo rma u otra, por ejemplo una nana que se haya encargado del cuidado diario de los niños cuando eran pequeños, etc. - En este contexto, el donante también tiene un rol: el de haber permitido con su donación que esa familia cre z c a . Por tanto, definir los roles dentro de la familia, y definir y madurar la idea del rol del donante será de gran ayuda a la hora de contárselo al niño. 5. ¿Se lo debería contar? El hecho de resaltar la importancia de una toma de decisión está vinculado a la idea de que este hijo es “para toda la vida”. Es decir, puede resultar perjudicial tanto para el niño como para sus padres, que las dudas sobre la donación, sobre la revelación, etc., no estén debidamente trabajadas antes de alcanzar la gestación, ya que buena parte de estas dudas pueden verse reflejadas a la hora de decidir mantener el secreto. Esta pregunta es muy frecuente en consulta. Se sugi e re resaltar a los pacientes que en una re l ación afe c t iva casi siempre es mejor no tener secre t o s , por lo que nu e s t ra recomendación es contarle al niño s o b re su ori gen. Actualmente, la inve s t i gación científica en este campo sugi e re no mantener en secreto la donación de gametos. Debemos tener en cuenta que el hecho de ocultar info rmación crea una distancia entre quien no sabe y quien no quiere contar. Es así que, adoptar una postura de ap e rt u ra y sinceridad con el niño favo recerá la relación padres-hijos, re c o rd a ndo siempre que el amor, el cuidado, los va l o res y las costumbres no se transmiten genéticamente (Baccino, 2007). 3. El día después 6. ¿Quién se lo cuenta? Una vez que la pareja haya trabajado los dos puntos anteri o res y haya tomado la decisión de seg u i r adelante con la donación de gametos, es el momento de re fl exionar qué sucederá el día después. Qué postura tomarán ante las preguntas del niño: “¿cómo he l l egado yo a la barri ga?”; “¿dónde estaba yo antes de nacer?”; “mamá, ya sé que salí de tu vagina, pero ¿cómo entré?”; “¿dónde estaba yo cuando tomaro n estas fotos?”, etc. N u e s t ra suge rencia es que siempre sean sus padres. Tener una idea sobre cuándo y cómo contárs e l o , ayudará a que no les tome por sorp resa la preg u n t a que siempre llega: ¿cómo me tuvisteis? ó ¿de donde ve n go ? Una recomendación que suele funcionar, es aconsejar a los pacientes que practiquen entre sí cómo se lo dirían al niño, cuáles podrían ser las potenciales preguntas que éste re a l i c e, qué contestar, etc. Sentirse seg u ro acerca de los aspectos que se tratarán en la conve rsación ayudará a los padres a tomar la decisión de contárselo lo antes posible y no espera r a que el tiempo pase, ya que la edad de revelación resulta fundamental a la hora de obtener una respuesta óptima por parte del niño. 2. Es para toda la vida 4. Definir “rol” del donante - En una familia cada uno de sus integrantes cumple un rol (adjudicado por otro y aceptado por si mismo) en el funcionamiento fa m i l i a r. Por ejemplo, la Volumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 21 7. ¿A qué edad suge rimos contarlo? A partir de los 3 años, y hasta los 8 años se considera un buen momento para contarle al niño sobre sus orígenes, ya que está comenzando a construir su identidad, su imagen de sí mismo y de los demás. Esto es, comenzar a responder cuando el niño empieza a preguntar. De esta fo rma, él mismo va pautando el ri t m o en el que puede ir comprendiendo las respuestas. No todos los niños evolucionan de la misma manera ni con los mismos ritmos, por lo que, suge rimos decirl o a partir de los 3 años que es cuando suelen comenzar con preguntas sobre la familia y su nacimiento. Existen aquellas personas que pre fi e ren contarlo entre los 8 y 10 años para que el niño sea capaz de mantener esta info rmación dentro del núcleo familiar y decidir con mayor capacidad si quiere contarlo fuera de su casa o no. No es recomendable contarlo en la adolescencia ni después de los 18 años. Un estudio presentado en el congreso europeo de rep roducción humana (ESHRE) en 2008, ha revelado que aquellos niños que lo han sabido después de los 18 años, re fi e ren al donante como padre, confi rman hab e rlo sabido “desde siempre ” aunque nadie se lo haya contado y rep o rtan sentimientos negat ivos y de confusión hacia sus padre s (Jadva, comunicación oral, 2008). Obviamente, esto sucede en una población muy dife rente a la española, por lo que los resultados no son ge n e ra l i z ables a nu e s t ro medio. 8. ¿Cómo contárselo? Tal y como se sugi e re anteri o rm e n t e, la idea de “practicar” antes de contárselo al niño puede ser interesante y dar buenos re s u l t a d o s . Contárselo con un cuento o con analogías sería lo ideal. Los niños pequeños suelen entender mejor lo que les explicamos si utilizamos ejemplos que puedan comprender. Existen también cuentos donde, de una fo rma en la que el niño puede compre n d e r, se ilustra su venida al mundo por donación de ga m e t o s2. Es importante recordar que es bueno explicarle al niño lo que puede entender de acuerdo a su edad, y a medida que va pasando el tiempo, ellos mismos preguntarán detalles más específicos sobre sus oríge n e s . 2 Como por ejemplo Mi pequeño milagro (2004) de Pilar Dolz del Castellar Pareja Por ejemplo. IVI Barcelona con el proyecto “Se r padres en el siglo XXI” 3 Actualmente, existen proyectos de algunos centro s de reproducción3 que proponen soluciones sobre la visión y la natural aceptación de las dife rentes concepciones de la familia en la sociedad. Para ello, se ha tenido en cuenta cómo afectan estas técnicas a las parejas que las llevan a cabo, a las relaciones de parentesco, de amistad, de vecindario y a sus relaciones de trabajo, ya que se considera re l evante que la sociedad de hoy en día ponga especial atención en norm alizar los procesos de rep roducción asistida o de adopción de fo rma tal que lo importante sean los vínculos dentro de la familia y no su fo rma de concepción. El mensaje central de estos proyectos es que un hijo será siempre un hijo, sea cual sea el lugar o la circ u n s t a ncia de su nacimiento. 9. ¿Por qué se lo debería contar? Esta pregunta suele ser también muy frecuente en consulta. Una de las respuestas que se puede dar es: porq u e no es más mío si no se lo cuento, y no es menos mío si se lo cuento. La carga genética que tiene un ser humano no determina sus gustos, sus fo rmas de pensar, de sentir y de actuar. Estas características, que son las que finalmente constituyen a un ser humano, sólo se obtienen con la interacción pat e rn o - filial, con la transmisión de va l o res y con la educación que les demos a nu e s t ros hijos. Por otro lado, mantener en secreto la donación traerá consecuencias negativas y mu chas veces irrep a rables en el vínculo padres-hijos, si éstos se enteraran de una u otra fo rma. Estas consecuencias no son negat ivas por la donación en sí, sino por ocultar una verdad que pertenece a todo el núcleo familiar y no solamente a los progenitores. Las relaciones padres-hijos suelen tener muchos momentos de felicidad, pero también de enfado, dudas, miedos y fantasías. Si a estos momentos le agregamos que le estamos ocultando una parte de su hist o ria, esto no ayudará a que pasen estos momentos difíciles y que predominen los de felicidad y complicidad en la re l a c i ó n . IV. CONCLUSIONES Y DIRECCIONES FUTURAS Estos son algunos de los puntos que considera m o s importante re c o rdar cuando ab o rdamos los beneficios y perjuicios de mantener el secreto en donación de ga m e t o s : 22 - Guías de evaluación, consejo, ap oyo e intervención psicológica en Reproducción Asistida • El secreto en cualquier tipo de relación afe c t iva no es benefi c i o s o . • Concienciar a las parejas acerca de la import a ncia de una decisión segura y meditada sobre ser padres con donación de ga m e t o s . • No reve l a rle al niño que ha sido producto de una donación de gametos es perjudicial tanto para él, como para la relación pat e rn o - fi l i a l . • Algunas parejas no lo han contado al niño, pero lo han contado a sus familiares o amigos y se arriesgan a que probablemente su hijo en el futuro se entere. • Pautas que se pueden dar a nu e s t ros pacientes: - sobre cuándo contarlo (entre lo 3 y los 8 años) - quiénes deberían contarlo (siempre sus padre s ) - cómo (con cuentos o analog í a s ) • Importante dife renciar entre un secreto y un tema privado del núcleo familiar (padre - m a d re-hijo) • La opinión de los pro fesionales infl u ye más de lo que suponemos. • El deseo, los proyectos, y la ilusión con la que estos pacientes acuden a una clínica de reproducción difícilmente desap a rezcan al no haber una re l a c i ó n genética -total o parcial- con su hijo. • El caso de las mu j e res solas y las parejas homosexuales es dife re n t e. Estas pacientes ya han dado el salto cualitat ivo a nivel social acerca de decidir fo rmar parte de nuevas fo rmas de familia y, por tanto, la revelación sobre la donación de gametos mu chas veces está intrínsecamente incluida en ese paso cualitat ivo en sus vidas. V. REFERENCIAS Th e Et hi cs Comm it te e of the A meric an So cie ty o f R ep ro d u c t ive Medicine (ASRM) (2004). Info rm i n g o ff s p ring about their conception by gamete donat i o n . Fert. Steril, 82: 212-217. Ley14/2006 sobre Técnicas de Rep roducción Asistida. España.:Ver: http://www.boe.es/boe/dias/ 2006/05/27/ pdfs/A19947-19956.pdf McGee G, Vaughan Brakman S, Gurmankin AD.: (2001). Gamete donation and anony m i t y. Discl o s u re to ch i ldren conceived with donor gametes should no be optional. Human Rep roduction, 16: 2033-2036. Maccallum F y Golombok S.: (2007). Embryo donat ivo families: mothers’ decisions regarding discl o s u re of donor conception. Hum Rep roduction, 22: 2888-2895. 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Abstracts of the 24th Annual Meeting of the ESHRE, Barcelona, Spain, 7-9 July. Human Rep roduction, Vol. 23, Suplemento 1, i4-i7. Volumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 23 blanca 24 - Guías de evaluación, consejo, ap oyo e intervención psicológica en Reproducción Asistida CAPÍTULO 4 Embarazo y técnicas de Rep roducción Asistida Agustín Moreno. Galileo Psicólogos. Málaga. Montserrat Roca. G.H. Quiron; CRA Sagrada Familia. Barcelona. I. INTRODUCCIÓN Desde hace ya bastante tiempo se conoce la importancia de los cambios emocionales que sufren las mu j e res durante el proceso gr á v i d o - p u e rp e ral, que l l ega en nu m e rosas ocasiones al padecimiento de tra s t o rnos de entidad clínica sobre todo de tipo ansioso y/o depresivo. Así, por ejemplo, algunos de los estudios epidemiológicos citados en la literatura especializada llegan a mencionar prevalencias de hasta el 40% para este tipo de alteraciones emocionales ( A l va rado y cols., 1992). Pa ra la mayoría de las mujeres el embara zo suele constituir un periodo de estrés pro l o n gado y de ciert a importancia, aunque esta nu eva situación sea bien recibida por la gestante, su pareja y entorno fa m i l i a r. La incertidumbre de la evolución, los cambios endocrinos del esquema corporal o la propia re o rganización psicológica que requiere conve rtirse en madre son estre s o res que propician una mayor vulnerabilidad para la ap a rición de tra s t o rnos psicopatológicos. Esta pro b abilidad será mayor en los casos en que el embara zo no sea deseado, cuando los sistemas de soporte emocional hayan sido escasos o las capacidades de adaptación al estrés hayan sido pobres en la historia vital de la mujer. Es bien conocido, por ejemplo, el hecho de que las mu j e res con antecedentes psiquiátricos o aquellas que presentan en ese momento síntomas psiquiátricos consultan, a menudo, en bu s c a de orientación acerca del tratamiento fa rm a c o l ó gi c o d u rante el embara zo ( Burt y cols., 2007). Todos estos datos contradicen que, a diferencia de lo que se h abía pensado, el embara zo no constituye por sí mismo un estado de estabilidad emocional (Evans y cols., 2001). Aunque no existen datos epidemiológicos contra stados, la práctica clínica cotidiana hace entrever la posibilidad de porcentajes parecidos de tra s t o rnos de entidad clínica en mu j e res que han quedado embarazadas tras seguir algún tratamiento de Reproducción Asistida. II. LA MATERNIDAD COMO PROCESO MULTIDETERMINADO. EL EMBARAZO COMO UN PROCESO CRÍTICO EN LA ESTABILIDAD EMOCIONA L “ C o n s i d e ramos a la mat e rnidad como un proceso mu l t i d e t e rminado por factores biológicos, psicológi cos y socioculturales; la interd ependencia de estos factores hace que esta experiencia sea a la vez que p rivada, comu n i t a ri a .” (Velázquez, 1987) Sería difícil comprender la presencia de tra s t o rn o s emocionales, tanto en el embara zo, como tras el nacimiento de un hijo sin tener en cuenta el complejo proceso, no solo biológico sino psicológico y socioc u l t u ral, que tales hechos suponen en la vida de la gestante y también de sus parejas. No es baladí que el e m b a ra zo sea considerado por mu chos autores como un periodo crítico, ya que comporta cambios re l eva ntes en la propia identidad, en el rol, en la organización de la vida familiar y laboral, demandando todo ello a la mujer grandes adaptaciones en el ámbito físico, psicológico y social. (González de Chave s , 1999). Así, la diversidad de deseos, demandas y tem o res presentes durante la gestación están mu ch a s veces relacionados de manera directa con los significados sociales y psicológicos que asume en nuestra sociedad el hecho mat e rn a l . Volumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 25 A pesar de profundos cambios sociales de todo tipo, que han re d e finido los papeles de hombres y mujeres en la sociedad actual, la mat e rnidad o su ausencia, cuando existen pro blemas para conseg u i rla, sigue suponiendo en mu chos casos la confi rmación o no de la imagen que la mujer tiene de sí misma como pers ona completa y realizada. Así, por ejemplo, no es infrecuente que las mu j e res con problemas repro d u c t ivos se sientan en mu chos casos humilladas y ofendidas, dife rentes a las demás mu j e res y hasta culpables (Tu b e rt, 1999). Por otro lado el embara zo y el p a rto siguen estando rodeados de temores at á v i c o s que tienen relación directa con la propia integridad y la del hijo que está por llega r, cuando no de dudas en mu chas ocasiones en torno a su capacidad futura para nutrir o cuidar al bebé, presentes en muchas ocasiones en los últimos meses de la gestación. Otro hecho cultural de enorme significado psicológico es el de la idealización del hijo que está por l l egar, que suele ser un desencadenante de mu chos de los estados dep re s ivos pospart o : “Es frecuente que la mu j e r, antes de ser madre, tenga unas ex p e c t at iva s irreales sobre la maternidad, produciéndose un con flicto al contrastar la cantidad de re f u e r zo positivo esperado con el que se obtiene en la situación real” (González de Chaves, 1999). La mujer sufre además, en mu chas ocasiones cambios importantes en sus roles pro fesionales y sociales durante el embara zo. Ya que por un lado entra en lo que se supone un estado idílico de atención y cuidado, mientras que la cruda realidad la puede enfre n t a r por ejemplo, a cambios no deseados en sus relaciones lab o rales como consecuencia de su grav i d e z . Por otro lado, no es infrecuente que la pareja, sobre todo si es masculina, se encuentre atrapado por sus propios deseos y temores ante el embara zo de la mujer. El hombre puede, por ejemplo, vivir con ansiedad el estado de gravidez de su pareja, asumiendo dicha ansiedad dive rsas manifestaciones: re ch a zo en unas ocasiones a los cambios sufridos por la anatomía de su esposa, o por el contrario, una ex age rada protección de la esposa con fantasías del daño que pueda sufrir. La vida de la pareja en sí misma se ve también profundamente afectada con el embara zo y el posterior nacimiento. Las necesidades infantiles de pro t e cción, dependencia y afecto que emergen en la mu j e r, a causa de las ansiedades y temores, pueden llevar a solicitar del hombre “una función preva l e n t e m e n t e materna”, lo que puede provocar en el hombre, la necesidad de alejarse de un escenario en el que no se siente importante en cuanto a tal y con un consecuen- te distanc ia miento físic o, sexual y emociona l (González de Chaves, 1999). Pa ra concluir este ap a rtado y a modo de resumen, se puede citar las palabras de la profesora González de Chaves: “como ha podido observa rse a partir de toda la descripción realizada hasta aquí en torno al proceso de devenir madre, los factores que intervie nen son innu m e rables y de muy variable índole. Por ello, la ex cl u s iva preocupación por la salud física de la madre y el del hijo/a de la tecnología actual acaba por cosificar a estos, al ser considerados como meros organismos biológicos, sin percibir la enorme impor tancia que adquiere para ambos y su futura relación d e t e rminadas condiciones objetivas y subjetivas en la h i s t o r ia de la madre y en e l e ntorno de esta” (González de Chaves, 1999). III. RESPUESTAS EMOCIONALES MÁS FRECUENTES DURANTE EL EMBARAZO Como se ha visto, el embara zo suele constituir, por sí mismo, un suceso estresante pro l o n gado que influirá, no solo físicamente, sino psíquicamente en la mujer. La sucesión de cambios físicos, endocrinos y fisiológicos que han de pro d u c i rse en el organismo de la futura madre durante la gestación, obl i gan a ésta a un notable esfuerzo de adaptación (véase cuadro nº 1). Durante el embara zo la mujer se prepara mentalmente para cambios permanentes en la vida y nuevas re s p o n s abilidades. Los sentimientos de ambiva l e n c i a son normales en este período, así como las pre o c u p aciones por la propia salud y la del futuro hijo, los va ivenes emocionales entre estados de alegría y melancolía, las dudas sobre la capacidad futura para cuidar de su hijo, etc. No son infrecuentes los temores al parto. Una de cada cinco mu j e res embarazadas ex p e rimentan un miedo moderado al parto y de un 6-13% miedo severo (Anderson, y cols., 2003; Anderson, SundstromPo ramaa, Wu l ff, Astrom, and Bixo 2004; Are s kog, Uddenberg Nurmi, Kjessler, 1984; Saisto, Yliko rk a l a , and Halmesmadi, 1999). Con un aumento de visitas al obstetra y síntomas psicosomáticos. Las fuentes de diestres son también los cambios en el estilo de vida y de rol social, piénsese, por ejemplo, en las modificaciones en: sus hábitos alimenticios, sus pat rones de sueño, las relaciones con su pareja o su sexualidad en lo personal o su estatus lab o ral, su papel como mujer (mujer gestante), etc. en lo social. Por otro lado, hay cierta evidencia clínica fi s i o l ógica, tanto de la hipera c t ividad simpática, propia de 26 - Guías de evaluación, consejo, ap oyo e intervención psicológica en Reproducción Asistida C u a d ro resumen nº 1 P rincipales Cambios Emocionales en el Embara zo P rimer tri m e s t re Segundo tri m e s t re Tercer tri m e s t re - Asimilación y aceptación del embara zo. - Cambios en el estilo de vida: Hábitos alimentari o s Consumo de alcohol Consumo de tabaco Situación lab o ra l Asistencia pre n at a l Consumo de medicamentos - Incorp o ración de la presencia del fe t o . – Cambios en la imagen corp o ral. – Cambios en la a c t ividad sexual. – Comenzar a considera r al hijo como alguien sep a rado de ella. – Dificultades en el sueño. – Aumento de la ansiedad respecto de la salud del hijo. – Aumento de la ansiedad sobre el momento del part o . – Cambios en los ro l e s de la futura madre. – Sensación de despersonalización. – Sensación de pérd i d a de autonomía y contro l . las pri m e ras fases del estrés, como el ago t a m i e n t o simpático, propios del estrés crónico, que pueden dar l u gar a dive rsos tra s t o rnos o, al menos, facilitar la aparición de estos. La hipera c t ividad simpática con sobre c a rga de catecolaminas puede, por ejemplo, estar en el origen o ser concomitante de algunos tipos de ab o rto espontáneo, el parto pre m aturo o una hipertensión inducida, que provoca pre e clampsia, con el consiguiente ri e s go para la vida de la mujer y del feto. Por el contrario, el agotamiento del sistema nervioso simpático puede provocar situaciones de inhibic ión inmu n i t a ria, dando luga r inf ecciones y facilitando, asimismo, la pro l o n gación del parto y la distocia hipotónica (inercia uterina) (Larroy, 2004). IV. PRINCIPALES TRASTORNOS PSICOPATOLÓGICOS DURANTE EL EMBARAZO Los tra s t o rnos psicopat o l ó gicos más fre c u e n t emente presentes en el embara zo y el posparto son los trastornos del estado de ánimo (sobre todo los relacionados con cuadros depresivos) y los tra s t o rnos de ansiedad. En el caso de la dep resión, los estudios han indicado que las mujeres embarazadas la padecen con la misma frecuencia que las que no lo están; en estos estudios, los índices de dep resión han fluctuado entre el 12 y el 13,5% en las mu j e res embarazadas dura n t e el segundo y tercer tri m e s t res (Bennett y cols., 2004). En el caso de los tra s t o rnos de ansiedad, se dispone de poca info rmación sobre la evolución del tra s t o rno de ansiedad ge n e ralizada durante el embara zo. Los síntomas relacionados con el tra s t o rno de angustia m e j o ran en algunas mujeres y empeoran en otras y el trastorno obsesivo - c o m p u l s ivo parece empeorar durante la gestación (Abra m ovitz y cols., 2003). Tra s t o rnos del Estado de Ánimo: Los fa c t o res de ri e s go para la dep resión en la ge stación se corresponden a: edad joven, falta de ap oyo social, vivir sola y tener más hijos. La depresión durante el embara zo triplica el ri e s go de dep resión posp a rto y se asocia a una atención pre n atal inadecuada, mala nu t rición y suicidio (Burt, 2007). En el caso de las mu j e res que han padecido algún episodio anteri o r de Dep resión Mayor, el ri e s go de re c u rrencia aumenta de fo rma signifi c at iva (Roca, 2008). Por otro lado el periodo puerp e ral, es quizás para la mu j e r, la época de su vida con un mayor ri e s go de s u f rir un tra s t o rno afe c t ivo (Miller, 2002). Los síndromes afe c t ivos posparto se cl a s i fican generalmente s egún su gravedad como: disfo ria posparto, depresión p o s p a rto y psicosis postparto. No está claro que estos tres trastornos sean síndromes distintos o si fo rman p a rte de un continuo, no obstante, se conoce que alteran la vida de la familia, afectan negativamente el desarrollo del niño y aumentan el ri e s go de psicopat o l ogía posterior de la madre (Shear y Mammen, 1995). La Disforia Posparto ( m at e rnity blues), es el sínVolumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 27 d rome afe c t ivo más fre c u e n t e, lo llegan a padecer hasta un 85% de las mu j e res que acaban de dar a luz (O’ Hará y Swain, 1996). Se trata de un estado pasajero que se inicia en los pri m e ros 2-4 días posteri o res al parto y que no dura más de 2 semanas. Los síntomas típicos son llanto, labilidad emocional, irri t ab i l idad y ansiedad. Entre los antecedentes de ri e s go para este tra s t o rno se han mencionado: la dep resión dura nte la gestación y el padecimiento previo de tra s t o rn o disfórico pre m e n s t rual (Burt, 2007). La Dep resión Po s p a rto es una Dep resión Mayo r que suele ap a recer entre las dos semanas y el año después del nacimiento del hijo. Alrededor del 10-15% de las mu j e res presentan este tra s t o rno que se cara cteriza por irri t ab i l i d a d, humor deprimido, trastornos de sueño, llanto, anorexia, sentimientos de culpa por no amar suficiente a sus bebes, fat i ga, ansiedad, lentitud del pensamiento, re t a rdo psicomotor. Afecta directamente a la capacidad de la madre para cuidar a su hijo (Lyons-Rhuth y cols, 2002), por lo que será necesario una intervención temprana a nivel fa rm a c ológico y de psicoterapia a la vez que el apoyo de la pareja y familia es impre s c i n d i ble para el cuidado del recién nacido (O’ Hará y Swain, 1996). Entre los fa ctores de ri e s go se han citado: el haber padecido una D ep resión Mayor previa o un cuadro dep re s ivo durante el embara zo, la relación disfuncional con la pareja, la falta de apoyos sociales adecuados y la presencia de acontecimientos vitales estresantes dura n t e la gestación (Burt, 2007). La Psicosis Posparto es una enfermedad aguda y grave que se produce en una o dos mujeres cada 1000 nacimientos (O’ Hará y Swain, 1996) y que re q u i e re de atención médica inmediata. Se ha sugerido que es una variante del Tra s t o rno Bipolar (Harris, 2002). Se suele desarrollar en la pri m e ra o segunda semana después del parto, presentando como síntomas más frecuentes: inquietud, síntomas paranoides, excitación catatónica (en fo rma de polo del mutismo a la ex c i t ación y viceve rsa), ansiedad, tra s t o rno del sueño. Los síntomas prodrómicos son: insomnio, inquietud, sensación de fatiga, depresión, irri t abilidad, dolores de cabeza y labilidad afe c t iva. Los síntomas posteri o res incluyen suspicacia, confusión, incoherencia, afirm aciones irracionales, obsesiones relativas a cosas triviales y negat iva a comer, falta de amor para cuidar al hijo, o la propia negación de la maternidad. Pueden aparecer delirios relacionados con la salud del hijo, en estos casos es especialmente importante la valoración de la paciente ya que en casos seve ros las ideas delirantes de malfo rmaciones en el hijo pueden lleva r a querer mat a rle para ev i t a rle futuros sufrimientos. La recuperación es rápida en la mayoría de las pacientes, si bien una minoría deriva en tra s t o rno psicótico crónico (McGorry, P and Connell, 1990). Tra s t o rnos de Ansiedad Los fa c t o res que más infl u yen en el curso de los t ra s t o rnos de ansiedad durante el embara zo son: la preocupación por el cambio de rol y las propias re sp o n s abilidades, cómo afectará un nu evo hijo a la vida pro fesional, social y familiar de la persona, el miedo al parto y las preocupaciones sobre el estado de salud e integridad física del neonato. El incremento de las frecuencias cardiaca y re s p i ratoria, que fi s i o l ó gicamente son normales en el embara zo, puede contri bu i r también a la ansiedad, ya que las crisis de angustia p rovocan reacciones cog n i t ivas cat a s t ro fistas ante acontecimientos fi s i o l ó gicos normales (Cow l ey y Roy - B y rn e, 1989). No es ra ro el hecho de que las pri m í p a ras pre s e nten temores asociados al dolor, las lesiones obstétricas, las cesáreas y a tener hijos con daños físicos (toc o fobia), que suelen incre m e n t a rse en el terc e r t ri m e s t re del embara zo (Hofberg, and Bro ck i n t o n , 2000). Este temor pat o l ó gico al parto se cl a s i fica como tocofobia secundaria, cuando hay antecedente de p a rto traumático, óbito, o pérdida gestacional y suele estar estre chamente relacionada con el tra s t o rno de estrés postraumático (PTSD). El parto violento, en especial el pri m e ro, puede ubicar a la madre en una situación de estrés ex t remo que la llevará a intensificarlo en un segundo embara zo, llegando a abortar por no aceptar método alguno de nacimiento (Hofberg, and Bro ckinton, 2000). No es infrecuente tampoco la aparición de estrés postraumático y/o depresión tras una perdida gestacional, ya que esta representa un suceso traumático, no solo por la perdida en sí, sino por la difi c u l t a d añadida de no tener a quien guardar luto. La causa pro b ablemente indefinida, le lleva a inseg u ridad y fa lta de confianza en su capacidad de pro c reación y en muchas ocasiones disparidad de sentimientos en los miembros de la pareja (Enge l h a n d, van den Hout, and A rnz, 2004). Por otro lado, no es ra ro que las parejas masculinas de mujeres gestantes presenten en mu chas ocasiones alteraciones psicosomáticas ligadas a la pat e rn id a d . En un porce ntaje de futur os padre s , especialmente “pri m i p a d res, se revelaría una variada sintomatología somatizadora, que incluye desde problemas ga s t rointestinales hasta pro blemas del ap a rato o t o rri n o l a ri n geo, los dientes y los ojos. Por otra part e, estos síntomas parecen presentarse más, y de modo s i g n i fi c at ivo, en aquellos padres que no participan en 28 - Guías de evaluación, consejo, ap oyo e intervención psicológica en Reproducción Asistida el embarazo y en los preparat ivos físico-psíquicos y mat e riales para el nacimiento del hijo/a (González de C h aves, 1999). V. ALGUNOS PROBLEMAS EMOCIONALES ESPECÍFICOS DE LA PAREJA INFÉRTIL TRAS EL EMBARAZO Pa ra la pareja que ha dedicado todas sus energ í a s durante mu cho tiempo a conseguir una fecundación, el embara zo supone una enorme alegría y alivio, al menos inicialmente. Sin embargo no es ra ro que la pareja, estéril hasta ese momento, se enfrente con pro blemas en su nuevo papel de futuros padre s : - Al tratar de conseguir el embara zo, es posible que la pareja no haya anticipado su papel de padres de un hijo cuya existencia significa un cambio en su relación con el otro . - Muchas veces la anticipación ansiosa de una pos i ble pérdida de lo conseguido dificulta la asimilación de los cambios que se van pro d u c i e n d o durante el embara zo a lo largo del tiempo. - El cambio de equipo médico o del rol del gi n e c ólogo . Estos, pro blemas se agudizan en el caso de embara zo múltiple. Por su especial pro blemática son ab o rdados en otro capítulo de estas Guías. Los estudios más recientes que tienen en cuenta los años de esteri l i d a d, edad de la madre, abortos previos y que realizan los análisis de los datos con “paridad” en estas va riables, coinciden en apuntar que el haberse sometido a TRA no es predictor, por si mismo, de desajustes emocionales o la aparición de psicopatologías en el embara zo (Po i k keus, y cols. 2006; Kalio y cols 2008), aunque sí es cierto que el ri e s go de tra s t o rnos de ansiedad en el embara zo se verá incrementado con un mayor número de ciclos de FIV, es decir cuantos más fracasos en tratamientos anteri ores, mayor pro b abilidad de tra s t o rno psicológico en el embarazo. Los autores coinciden en que este efecto se puede explicar tanto a la alegría que produce el e m b a ra zo como a que las parejas que se someten a Técnicas de Rep roducción Asistida han recibido consejo y ap oyo psicológico lo que posiblemente haya c o n t ri buido a una mejor prep a ración psicológica para el embara zo. Pa rece pues que los pre d i c t o res de psicopat o l ogías tienen más a ver con los anteri o rmente mencionados; ser primípara, embara zos tra u m á t i c o s anteriores, historia de abortos, psicopatologías previas, pobres redes sociales, ajuste marital, estrat egi a s de afrontamiento.... que afectan por igual a las mu j e- res embarazadas prove n gan o no de tratamiento de fe rtilidad. VI. EL ABORDAJE TERAPÉUTICO DE LOS TRASTORNOS EMOCIONALES EN EL E M BARAZO Y EL PUERPERIO Como se explica en los ap a rtados anteri o res de este capítulo, el pro blema emocional de mayor fre c u e ncia en el embara zo, es el estrés continuo y pro l o n gado al que se ve sometida la mujer como consecuencia de los cambios fi s i o l ó gicos, de rol y sociales ori gi n a d o s por la adaptación a la gestación. La intensidad del estrés padecido va a depender de múltiples factores: a) personales: edad de la futura madre, cara c t e r í sticas de pers o n a l i d a d, presencia o no de tra s t o rn o s psicológicos previos, etc. b) c i rcunstancias en las que se produjo el embara zo: p l a n i ficado o no, tratamientos previos de infe rt i l idad, existencia previa de abortos, etc. c) de pareja: mu j e res solas o con pareja, tipo y calidad de la relación, aceptación o re ch a zo de la pare j a a la situación de embara zo, etc. d) s o c i a l e s : existencia o no de red de ap oyo social, estatus lab o ral, posición económica, etc. e) situacionales a las circunstancias del embara zo: edad de la madre, complicaciones durante la ge stación, etc. Cualquier intervención terapéutica debe de tener cuenta esta pluralidad de fa c t o res si quiere re s u l t a r e ficaz. De ahí que haya una serie de elementos, a tener en cuenta en cualquier intervención psicológica, encaminada a reducir los fa c t o res estresantes de la embarazada y de su pare j a : 1. Educación: s o b re el embara zo y sus etapas, sobre el consumo de medicamentos en la gestación, sob re las implicaciones de pru ebas diagnósticas si se c o n s i d e ra que van a ser necesarias, sobre el part o (prep a ración al part o ) . 2. I n s t rucciones sobre el tipo de vida más saluda ble durante el embara zo: se recomendará a las mu j eres que dejen de consumir cafeína, nicotina y alcohol d u rante todo el embara zo. Se indicará además a la gestante que aunque las alteraciones del sueño son f recuentes en los embara zos normales, la privación de sueño puede intensificar los síntomas de ansiedad, por lo que es conveniente intentar conseguir un descanso adecuado. 3. I n s t ruir a la gestante en técnicas de relajación. 4. La discusión y re e s t ru c t u ración cog n i t iva s : centradas en la transición de rol y sus conflictos, las Volumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 29 perspectivas cat a s t ro fistas sobre el embara zo y el parto, etc. 5. Intervenciones para reducir los factores estre santes psicosociales, problemas de pareja, fa m i l i a re s , falta de ap oyo, etc. 6. En caso de que la relación entre los futuros pa dres sea muy conflictiva estará además indicado re comendar explícitamente una terapia conjunta antes del parto. Pa ra que este “paquete” de medidas tenga eficacia, el terapeuta debe mantener una comunicación fl u i d a , tanto con el equipo obstétrico que lleva el control del embara zo, como con la pareja de la gestante si ex i stiese. Es adecuado mantener consultas periódicas con la embarazada y su pareja, con el objeto de evaluar la ap a rición de nu evos pro blemas emocionales y para prestar ap oyo en aquellos casos en que sea necesari o . Se debe insistir en el fomento de todas aquellas habilidades de afrontamiento positivas y disminu c i ó n de las negat ivas, que permitan reducir las manife s t aciones de diestrés, potenciando las que ya estén presentes en el bagaje personal de la mujer y su pareja, y fomentando la adquisición de nu evas habilidades si fuera necesario. En este sentido los estudios efe c t u ados hasta el momento parecen demostrar que las fórmulas de afrontamiento más eficaces tienen que ver con la ex p resión de sentimientos, la búsqueda de ap oyo y el crecimiento personal (López, 2001). En el caso de la presencia de tra s t o rnos dep re s ivos c o nviene distinguir, como siempre que se habla de dep resión, entre aquellos que presentan síntomas depresivos leves o moderados, donde las interve n c i o n e s no fa rm a c o l ó gicas son eficaces, de aquellos que presentan síntomas graves (ideación suicida, psicosis, no ganancia de peso), donde los ri e s gos del tratamiento con medicación pueden ser menores que los de no administrar tratamiento (Burt, 2007). Las interve n c i ones psicológicas que se han revelado más eficaces en las gestantes con tra s t o rnos dep re s ivos han sido: psicoterapia, asesoramiento conjunto de la pareja, inoculación de estrés y movilización de todos aquellos ap oyos psicosociales ambientales de los que se disponga . Ha de tenerse además en cuenta que la presencia de síntomas dep re s ivos durante el embara zo suele correlacionar con la ap a rición de dep resión pos-parto. (Ver cuadro resumen 2). C u a d ro resumen nº 2 Tipo de Trastorno A l t e raciones del Estado de Ánimo ( D i s fo ria, D ep re s i ó n ) Tra s t o rnos de Ansiedad Tra s t o rnos de la Alimentación Técnicas que han demostrado ser efi c a c e s - Restru c t u ración Cog n i t iva - Inoculación de Estrés - Asesoramiento conjunto - Movilización de ap oyos psicosociales - En caso de síntomas graves (ideación suicida, psicosis, no ganancia de peso): los ri e s gos del t ratamiento con medicación pueden ser m e n o res que los de no administrar medicación - Terapia Cog n i t ivo-Conductual - Inoculación de Estrés - Restru c t u ración Cog n i t iva ideas cat a s t ro fi s t a s . - Reducción estresantes psicosociales - Terapia de pareja - Recomendar que se evite la concepción hasta la desap a rición de los síntomas - Terapia de Ap oyo para reducir el malestar experimentado por los cambios en la fi g u ra corp o ra l - Terapia Cog n i t ivo-Conductual (especialmente e fe c t iva en casos de bu l i m i a ) - Intervención fa rm a c o l ó gica en los casos en el que el tra s t o rno de la conducta alimentaria ponga en p e l i gro a la mujer y/ feto, por desnu t rición, aumento inadecuado del peso o desequilibrio e l e c t rolítico debido a los vómitos 30 - Guías de evaluación, consejo, ap oyo e intervención psicológica en Reproducción Asistida En el caso de los tra s t o rnos de ansiedad, ap a rte de las medidas de inoculación de estrés antes enunciadas, se ha revelado como eficaz la terapia cog n i t ivoconductual, sobre todo en pacientes con tra s t o rno de angustia y tra s t o rnos obsesivo-compulsivos. En estos casos, junto con la ya mencionada reducción de estresantes psicosociales es conveniente el inicio de terapia de familia o de pareja si el caso lo demanda (Burt , 2007). (Ver cuadro resumen 2). Mención ap a rt e, por su importancia dentro del embarazo han de tener las personas con tra s t o rnos de la conducta alimentaria. Pa ra mu chas mu j e res con bulimia o anorexia, el aumento de peso del embara zo suele constituir un fracaso en su esfuerzo por mantener el control sobre su peso corp o ral y puede resultar difícil de tolera r. Los tra s t o rnos de la conducta alimentaria durante la gestación incrementan el ri e s go de complicaciones como: hipertensión inducida por el embarazo, re t raso del crecimiento intra u t e rino, malfo rmaciones congénitas y desarrollo deficiente del feto (Lacey y Smith, 1987). En cualquier caso, siempre sería recomendable indicar a las pacientes con tra stornos de la conducta alimentaria que eviten la concepción hasta que no hayan desaparecido sus síntomas. En caso de embara zo siempre debe re a l i z a rs e p s i c o t e rapia o la idea de ayudar a reducir el malestar que estas mu j e res pueden ex p e rimentar con el cambio en su fi g u ra corp o ral. Cuando el tra s t o rno de la conducta alimentaria ponga en peligro a la mujer y/ fe t o , por desnu t rición, aumento inadecuado del peso o des e q u i l i b rio electrolítico debido a los vómitos, se hace necesaria la intervención fármaco terapéutica (Burt, 2007). (Ver cuadro resumen 2). Los síndromes afe c t ivos posparto, cuya incidencia, como se ha mencionado, aumenta signifi c ativamente en los pri m e ros seis meses posteri o res al part o , en comparación con otros periodos de la vida de la mujer (Miller, 2002), re q u i e ren de intervenciones terapéuticas especificas en función de la mayor o menor entidad de la intensidad del tra s t o rno y la gravedad en la sintomatología. (Ver cuadro resumen 3). En cuanto a los tra s t o rnos de ansiedad durante el C u a d ro resumen nº 3 Factores de ri e s go y tratamiento para los tra s t o rnos del estado de ánimo pospart o Burt y Hendrik, 2006 Tra s t o rn o D i s fo ria posparto D ep resión posparto Psicosis postparto Fa c t o res de ri e s go Trat a m i e n t o Síntomas dep re s ivo s d u rante la ge s t a c i ó n Antecedentes de d ep re s i ó n Antecedentes de tra s t o rno disfo ri c o p re m e n s t ru a l D ep resión durante la ge s t a c i ó n Antecedentes de D ep re s i ó n Relación disfuncional de pareja Ap oyos sociales inadecuados Acontecimientos vitales estresantes d u rante la ge s t a c i ó n Antecedentes de tra s t o rno bipolar P ri m í p a ra Educación Apoyo social Inoculación de estrés Reducción de estresantes psicosociales Psicoterapia indiv i d u a l o de grupo Fármacos antidep re s ivos Hospitalización Hospitalización E valuación y pru eb a s médicas para d e s c a rtar causa orgánica Antipsicóticos A n t i d ep re s ivos Ansiolíticos Eutimizantes Volumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 31 puerperio, debe tenerse en cuenta que suele ser también un periodo de alto ri e s go para el inicio o el empeoramiento de un tra s t o rno de angustia y de un tra storno obsesivo-compulsivo (Shear y Mammen, 1995). Al igual que ocurre con la dep resión pos-parto, el tratamiento debe de ser multifactorial. La terapia cog n itivo-conductual suele ser el tratamiento de elección en estos casos (Burt, 2007). VII. CONCLUSIONES Como se ha visto, el embara zo y el posparto son un periodo emocionalmente difícil en la vida de la mujer y de su pareja. Los cambios de todo tipo, fisiológicos, psicológicos y sociales, que sufre la ge s t a n t e van a ex i gir de ésta un duro trabajo de adaptación que p u e d e, en la mayoría de los casos, asimilarse a un proceso de estrés pro l o n gado en el tiempo. Por esta razón el embarazo debe ser contemplado desde una pers p e c t iva mu l t i fa c t o rial, si se quiere ir más allá de la mera preocupación física por la salud de la madre y el futuro hijo/a. En el caso de las mu j e res que han alcanzado su deseo de ser madres mediante téc nicas de Reproducción Asistida, el embara zo en las ge s t a n t e s en lo que se podría denominar “grupos de ri e s go” psicopatologías previas, re i t e ración en el número de tratamientos previos al embara zo, pobre red social, etc. Lo que pro b abl e m e n t e, junto al temor a la pérdida de lo tan duramente conseguido da, un perfil clarificador de las perturbaciones emocionales adicionales que pueden sufrir estas ge s t a n t e s . La alta posibilidad de pro blemas psicológicos de cierta entidad que pueden darse durante la gestación, hace aconsejable la orientación y el seguimiento de la e m b a razada y su pareja en técnicas disminu yan su malestar emocional, así como una intervención terapéutica por el pro fesional de la “salud mental” si los pro blemas alcanzan entidad clínica. VIII. REFERENCIAS Abra m ovitz JS, Sch wa ryz SA, Moore KM, y cols.: (2003). 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INTRODUCCIÓN Un número creciente de la población española en edad fértil obtiene un diagnóstico de esteri l i d a d. Su e s p e ranza hace que busquen soluciones pertinentes y la Medicina de la Reproducción ha permitido desarrollar procedimientos para ayudarles en sus pro p ósitos. El uso de Técnicas de Reproducción Asistida (TRA) se ha visto incrementado en un 98% de 1996 al 2004 (Wright, Chang., Je n g, Chen, y Macaluso 2006). Sin embargo, los procedimientos de fe c u n d ación in vitro (FIV) no están exentos de dificultades y su tasa de éxito no supera el 45% en el mejor de los casos, y este porcentaje decrece cuando se trata de otras TRA: inseminación artificial (IA) con semen de donante (IAD) o de cóny u ge (IAC) o estimu l ación ov á rica con relaciones coitales diri gi d a s . Intentando asegurar una alta tasa de éxito en estos tratamientos se extendió una tendencia, cuestionada h oy en día, a tra n s ferir más de un embrión por cicl o en FIV y al desarrollo multifolicular, en ciclos de inseminación art i ficial, lo que conlleva un alto ri e s go de embara zo múltiple. Estas parejas, que daban por hecho no tener problemas de fertilidad, se convierten de adultos sanos, en pacientes que han perdido confianza y seg u ri d a d en ellos mismos, habiendo de asumir decisiones íntimas que escapan a su control. Una de ellas, de especial importancia y que va a condicionar su vida futura será el número de embriones a tra n s ferir por ciclo. En España, al igual que en el resto de países que utilizan Técnicas de Rep roducción Asistida, las tasas de embara zos múltiples han sufrido un espectacular aumento en los últimos años (Tur y cols., 2006). Los regi s t ros de población mu e s t ran un notable incre- mento entre 1980 y 2004, especialmente desde 1990. De acuerdo con los datos publicados por el Instituto Nacional de Estadística, en los últimos 20 años la tasa de partos ge m e l a res se ha doblado (75 por cada 10.000 partos en 1980; 175 en 2004) y la ratio de trillizos se ha multiplicado por seis (11 cada 100.000 p a rtos en 1980; 60 en 2004). En los Estados Unidos, a lo largo de los últimos 30 años las tasas de nacimientos ge m e l a res se han visto incrementadas en un 49%, y el resto de nacimientos múltiples (tri l l i zos, cuatrillizos, etc) en un 423% (Martin y cols., 2002, Ve n t u ra, Martin, Curt i n , M at h ews y Pa rk, 2000; Wrihgt, Sch i eve, Reynolds y Je n g, 2000). De igual fo rma, la tasa de embara zo s múltiples en Francia ha aumentado espectacularm e nte (Blondel y Kaminski, 2002). En cuanto al porc e ntaje de nacimientos múltiples resultados de TRA, se han manejado cifras de 45%-56% para gemelos y hasta un 12% para trillizos o superi o res en EE.UU. (Nakhuda y Sauer, 2005; Wrihgt y cols., 2006), de un 33% de partos múltiples en Canadá (Gunby y D ava 2005), o de más del 26% de los nacimientos por FIV en Inglaterra, según la Human Fe rt i l i s ation and Embri o l ogy Association de Londres (2002), datos que concuerdan con el Programa Europeo de mon i t o rización de FIV, donde se rep o rtan en el año 2001 un 25,5% de nacimientos múltiples en trat amientos de FIV (Nyboe Andersen, Gianaroli y Nygren, 2004). Los países del norte de Europa han sido los primeros en protagonizar un cambio de tendencia, seguido por la mayoría de países occidenta le s (Beaumel, Richet-Mastain y Vatan, 2005; Pinborg, 2005). Las nuevas políticas de la European Society for Human Reproduction & Embryo l ogy (ESRHE) y un número mayor de países que han legislado el núVolumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 35 mero de embriones que pueden ser tra n s feridos en los diferentes ciclos de FIV, son la causa. Así, este númer o se ha visto re ducido a un embrión (Suecia, B é l gica), dos (Reino Unido, H olanda) , o tre s (España, Italia, Hungría). En otros países se hacen recomendaciones pero no existe legislación al respecto, como: Dinamarca, Finlandia, Au s t ria, Po l o n i a , Francia, Irlanda, Po rt u gal, Rep ú blica Checa entre o t ros (Van Pep e rs t raten y cols., 2008; Tur y cols., 2006). Como consecuencia se observa una reducción del número de múltiples (tri l l i zos o más), sin embargo el número de gemelos sigue manteniéndose estable en Europa, alrededor de un 22%, con un lige ro declive, at ri bu i ble a los éxitos obtenidos en los paises nórdicos con TES y eTES (Tra n s fe rencia Embri o n a ri a y elective Single Embryo Transfer), con grandes variaciones de unos países a otros. Los resultados de la EIM ( ES H R E ’s IVF Monitoring) de 2003 muestran desde menos de un 15% de embara zos de gemelos en Suecia a un 35% en Ucraina (Nyboe Anders e n , G i a n a roli y Nygren, 2004; Pinborg, 2005). En los Estados Unidos se observa un notable declive de partos múltiples de tri l l i zos o más, con un leve aumento en el número de gemelos (Wright, y cols., 2006; Stern y cols., 2007). Reducir en lo posible los embara zos y partos múltiples obedece a que el hecho de tener más de un hijo por parto implica, no sólo ri e s gos médicos para la madre y el bebé sino también una serie de consecuencias psicosociales para las familias, principalmente en el caso de tri l l i zos (Ellison y cols., 2005; Golombok, y cols., 2007; Kalio, 2008; Roca, Gutiérrez y Gri s , 2008). II. RIESGOS MÉDICOS A pesar de los avances de la medicina obstétrica y los cuidados neonatales, siguen produciéndose problemas, aunque en menor número, asociados al bajo peso y la pre m at u ridad de los niños, además del ri e sgo incrementado de mortalidad y morbilidad de las madres, en comparación con los partos únicos. Estos problemas pueden ser peri n atales, incl u yendo mu e rt e en el útero, o manife s t a rse en los pri m e ros años de vida, por ejemplo como anomalías en el desarrollo neuro l ó gico. Se ha de añadir, que la tasa de mortalidad es entre cuatro y cinco veces mayor en gemelos y seis veces mayor en tri l l i zos que en únicos (Alastair y Derom, 2006; Newton, McBri d e, Feyles, Te k p e t ey y Powe r, 2007). A todo ello se le añade la alta tasa de parálisis cereb ral y re t raso mental. H ay resultados contra d i c t o rios re fe rente a sí los gemelos procedentes de TRA presentan peores re s u ltados peri n atales que los espontáneos. Un estudio reciente de Boulet y cols. (2008), y que fue realizado en E.E.U. U., con una muestra muy amplia de gemelos procedentes de TRA y grupo control no TRA, c o n cl u ye que sí bien los gemelos siguen siendo un grupo de ri e s go frente a los únicos, no se ap recian dife rencias signifi c at ivas en: parto pre - t é rmino, bajo peso al nacer y mu e rte neonatal, incluso apuntan a que los gemelos procedentes de ART presentan mejores resultados en madres pri m í p a ras. Estos resultados son consistentes por los encontrados por otros autore s (Bra n d e rs y cols., 1992; Dhont, De Sutter, Ruyssinck , Martens y Bekaert, 1999; Ko z i n s ky 2003). Sín emb a rgo Verstraelen y cols. (2005), en su inve s t i gación con la población belga, concl u ye ron que los ge m e l o s resultantes de tratamiento de fe rt i l i d a d, tenían más ri e s go de nacer pre m aturamente que los gemelos concebidos de fo rma natural. Similares resultados ap a recen en la literat u ra médica. Otras inve s t i ga c i o n e s apuntan que este ri e s go aumentado sólo se cumple p a ra FIV/ICSI (no para IA) en únicos y en múltiples, quizá debido a la mayor inva s ividad de la técnica (Bonduelle, y cols., 2007). Tras una amplia rev i s i ó n b i bl i ogr á fica, esta autora concl u ye que a pesar de necesitar más re c u rsos sanitarios hasta la edad de 5 años, después de esta edad los niños concebidos por TRA son comparables a los concebidos de fo rma natural en los parámetros de salud (como el crecimiento y el desarrollo cog n i t ivo y emocional), así como en el bienestar familiar. Otro efecto negativo de DET (double single embri o t ra n s fer) es el gemelo desap a re c i d o durante el embarazo, que parece ser la causa de que los únicos provenientes de FIV tengan resultados neo n atales más pobres que los únicos espontáneos ( P i n b o rg, y cols., 2007). Una de las soluciones paliativas a los embarazos múltiples es la reducción embri o n a ria mu l t i fe t a l (REM). La legislación española permite un aborto sel e c t ivo de embriones en los embarazos superiores a dos embriones. El ri e s go de la pérdida fetal tras REM es considerabl e. Los beneficos de la REM son obv i o s en mujeres con tres fetos o más, sin la reducción la p re m at u ridad es un hecho. Keith, Klock, y Gandhi, (1999) apuntan que en los E.E.U.U. sólo el 45% de los embara zos con REM llegan a térm i n o . III. COSTES ECONÓMICOS Los partos múltiples ge n e ran gastos elevados para la familia y para la sociedad. En los Estados Unidos en el año 2000 se gastaron aproximadamente 10 bi- 36 - Guías de evaluación, consejo, ap oyo e intervención psicológica en Reproducción Asistida llones de dólares en cuidados hospitalarios a neonatos, el 50% fue gastado en el nu eve por ciento de los niños nacidos antes de la semana 37 (McGove rn , Llorens, Skurnick, Weiss y Goldsmith, 2004; Lukasen, y cols., 2004). Entre los costes públicos se encuentra n los debidos a problemas de salud tanto de la madre como de los recién nacidos. En España en 2003 hubo 3.080 partos ge m e l a res y 286 triples atri bu i bles a tratamientos de infe rt i l i d a d. El coste medio por parto de niño único fue de 882€?, pero sumando gastos adicionales asociados al elevado nivel de prematuri d a d, el total ascendió a 47.119.072€ en ge m e l a res y 11.106.638€ en triples (Prieto 2005). El coste sanitario es importante pero hay otros costes indirectos como los sociales, que se cubren a través de subvenciones muy dispares en función de la autonomía de residencia. En Cataluña por ejemplo, la ayuda es de 650? por familia en caso de parto dobl e, de 1.000 euros en parto tri p l e, y de 1.200€? si son cuádruples o más, además hay que añadir las ayudas fa m i l i a re s a nuales, 638€ por hijo menor de tres años. Comparadas con las del resto de Europa, las ayudas en España son cuat ro veces infe riores. IV. PROBLEMAS COGNITIVOS Diversos autores info rman de pro blemas de desarrollo cog n i t ivo, principalmente en tri l l i zos (Martin y cols., 2002; Wolk, 1998). Gutbobro d, Wo l ke, Soehne, O h rt y Riegel (2000) encontra ron dife rencias en la función cog n i t iva entre los niños únicos y los pro c edentes de partos múltiples a los cinco meses de edad, pero no a los 20 meses. Resultados similares aportan Tymms y Pre e dy (1988), quienes no observaron diferencias signifi c at ivas en la lectura escolar entre únicos, gemelos y tri l l i zos de seis años. Existen estudios que mu e s t ran, que los tri l l i zos presentan un menor rendimiento en va rias pruebas cog n i t ivas (Ake rman, 1995; Garel, Salobir, Lelong y Blondel, 2001), y también se pueden ver afectados los gemelos (Krall y Feinstein, 1991). Hay pocas inve s t i gaciones que info rmen sobre las d i ficultades y estrés que se produce al tener dos o más bebes al mismo tiempo, y su relación con el des a rrollo cog n i t ivo de estos (Feldman, Eidelman y R o t e n b e rg, 2004). Es de esperar que la capacidad de la madre decrezca al tener que compartir sus re c u rs o s con dos o tres niños que presentan las mismas demandas. Inve s t i gaciones sobre tri l l i zos, realizadas hace algunos años (Booting, MacFa rlane y Pri c e, 1990; Goshen-Gottstein, 1980), observa ron en sus estudios el impacto negat ivo de la situación que se produce al competir los niños por la atención, afecto y estimu l ación parental. Según Feldman y Eidelman (2004), los tri l l i zos re c i b i e ron más baja sensibilidad mat e rna durante la infancia y exhibieron competencias cognitivas más pobres cuando fueron comparados con ge m elos y únicos. Los tri l l i zos con más pr o bl e m a s médicos presentaron una regulación más baja, recibieron una sensibilidad materna más pobre y en ge n eral demostra ron peores resultados comparados con sus hermanos. La sensibilidad mat e rna se definió en el estudio como la capacidad de la madre para re sponder adecuadamente a las necesidades cambiantes de crecimiento de los hijos, y toma fo rmas dife rentes a lo largo del proceso de maduración. Topp y cols. (2004) afi rman que la gran mayoría de niños múltiples tendrán un desarrollo normal, aunque encuentra n una mayor incidencia de parálisis cerebral, dificultades de aprendizaje, retraso en la adquisición del lenguaje y síndrome de déficit de atención. En la misma línea Golombok y cols., (2007) hallaron que las madres de múltiples mu e s t ran más dificultades a la hora de criar a sus hijos, sin embargo no observa ron diferencias entre las madres de gemelos y de tri l l i zos. En cuanto a los niños no se vieron dife rencias de índole emocional o conductual entre los múltiples, sólo un pequeño re t raso en algunos aspectos de la adquisición y desarrollo del lenguaje, comparados con los únicos. V. CONSECUENCIAS PSICOLÓGICAS PARA LAS FAMILIAS DE MÚLTIPLES Hasta hoy escasos estudios han examinado los ri e s gos psicológicos y sociales que afectan a las parejas, que tras someterse a un tratamiento de fe rtilidad tienen partos múltiples (Roca, Gutiérrez y Gri s , 2008), aunque, si sólo nos centramos en las madres, este número se amplia. Se citan aquí algunos de ellos, breve m e n t e, con objeto de dar una pers p e c t iva global, del estado actual de las investigaciones. G a rel, Charlemaine y Blondel (2006) descri b e n ciertas consecuencias psicológicas del nacimiento de múltiples para las madres desde el anuncio del embara zo hasta los pri m e ros años. Tras el desgaste emocional del tratamiento, se añade durante el embarazo el miedo a la pérdida de los bebes, debido al ri e s go de ab o rto, y en mu chos casos a la reducción embri o n a ria, que puede ge n e ra r trastornos psicológicos derivados de los sentimientos de culpa y angustia, que se generan en unos padres que han pasado del deseo de tener hijos a decidir sobre un aborto selectivo y el riesgo de perder a todos los fetos (Garel y cols., 1997). Volumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 37 El reposo y la hospitalización, que afectan en mayor medida a las mujeres con embarazos múltiples, puede provocar pro blemas añadidos como estados depre s ivos, principalmente en mu j e res que canalizan su ansiedad a través de la hipera c t iv i d a d, y si ya tienen hijos, la sep a ración de los mismos. Las mu j e res ex p erimentan la necesidad de estar mejor info rmadas y, a dife rencia de las embarazadas de únicos, tienen menos oportunidades de compartir sus dudas con mu j eres de iguales circunstancias. Después de una lucha más o menos larga contra la esteri l i d a d, el mito de la a l egría del embara zo puede ser vivido de fo rma extraña. Según Leonard y Denton (2006), los padres de gemelares describen ge n e ralmente el embara zo múltiple como emocional y físicamente difícil. Un caso aparte lo constituye la mu e rte de uno de los niños. La perdida de uno de los fetos durante el e m b a ra zo puede llevar a un alto grado de ansiedad a c e rca de la resolución del embara zo (Leonard y Denton, 2006). Cuando esto sucede, es frecuente que el entorno no reconozca la amplitud del dolor de los padres, considerando que la alegría por el que sigue v ivo debe hacer desap a recer los sentimientos de pérdida por el otro (Blondel y Kaminski, 2002). En el posparto es necesario un período de conocimiento, de acoplamiento para que el vínculo afe c t ivo madre hijo pueda establecerse. Este período es diferente cuando es un nacimiento único o múltiple, donde cada bebé debe ser reconocido y bien difere n c i ado. La insta ura ción de la lac ta ncia mat e r na es ciertamente mu cho más difícil cuanto mayor es el número de niños, produciéndose un mayor número de abandonos entre los múltiples (Leonard y Denton, 2006). Además de los beneficios inmu n o l ó gicos y nutricionales, ayuda a establecer una buena relación mad re-niño, pro p o rcionando una relación cercana con cada uno de ellos. En el caso frecuente de hospitalización de uno o todos los bebés, aún cuando no sea por causa grave, esta sep a ración es siempre doloro s a . Cuando un niño se queda en el hospital y la madre está con él (o los) otro(s) se genera un estrés adicional por la gestión del tiempo. Unas madres relatan más ap ego por el niño que está con ellas y se sienten culpables por el que queda en el hospital y otras sienten más ap ego y protección por el que está ingresado en detrimento del que está en casa (Garel, Chava n n e, De We e ck y Blondel 2002). Un estudio reciente (Sheard, C ox, Oates, Ndukwe y Glazeb rook, 2007) sugi e re que las madres de múltiples (gemelos y tri l l i zos) son más propensas a ex p resar emociones negativas, incl uyendo cansancio, sentimientos de estrés y dep resión y se cuestionan su capacidad de criar a sus hijos. El re t o rno a casa es especialmente complicado, provocando una sobre c a rga de trabajo para la madre y ge n e rando fat i ga física y nerviosa. Las madres deben afrontar una realidad que no habían anticipado en toda su amplitud, sobre todo si son primíparas. Estos pro blemas son evidentemente mayo res en las familias con tri l l i zos (Garel y Blondel, 1992). Puede ap a re c e r el deseo de tener un hijo único para establecer una relación dual que idealizan, acompañada de un sentimiento de culpa asociado a este deseo (Garel y cols., 2002). Hasta una cuarta parte de las madres de ge m elos pueden vivir estados depre s ivos en los primeros meses (Robin, Corroye r, y Casati, 1996). Esta tendencia a la depresión se mantiene a más largo plazo, lo que puede ser debido a un mayor aislamiento social ( Th o rp e, Golding, Mc Gilliv ray, y Gre e n wo o d, 1991; Beck, 2002; Yo koyama, 2003). Las madres de ge m elos y tri l l i zos de un año a cuat ro, también pueden tener mayor ri e s go de sufrir pro blemas de sueño, ansied a d, irri t abilidad o astenia (Garel y Blondel 1992; G a rel, Salobir, y Blondel 1997; Garel, Salobir, Lelong y Blondel, 2000). Feldman, Eidelman, y Rotenberg (2004) info rman de que las madres de gemelos muestran niveles más bajos de apego y suelen tener una pre ferencia inmediata después del nacimiento por un niño en part i c ular. Asimismo, las madres de tri l l i zos re l atan altos niveles de estrés, fat i ga, dificultad marital y culpa. Todo ello contribu ye a un sentimiento de incompetencia y a dificultades para establecer una relación especial con cada uno de los niños. Las madres explican que emplean mu cho tiempo cuidando de las necesidades físicas de ellos, no tienen tiempo para establ e c e r lazos emocionales con cada uno y relatan distanciamiento de sus hijos. Otro factor es el estigma social que conlleva un embara zo triple (Colpin, De Munter, Nys, y Va n d e m e u l e nv ro e ke, 1999), ya que puede constituir una evidencia observable por los demás de h ab e rse sometido a un tratamiento por esteri l i d a d. La inve s t i gación realizada por Glazeb ro o k , S h e a rd, Cox, Oates, y Ndukwe (2004) en el Reino Unido, tuvo como objeto los resultados psicosociales y obstétricos al año del posparto en madres pri m e rizas que habían concebido por FIV. Las autoras hicieron la hipótesis de que las madres de múltiples pro c edente s de FIV al año de haber dado a luz, presentarían valores de estrés parental, significativamente más altos que las madres de únicos pro c e d e ntes de FIV y de únicos procedentes de concepción nat u ral. Los resultados mostra ron que el grupo de múltiples FIV, tenía un nivel signifi c at ivamente mayor de estrés que el no FIV y que el de únicos FIV. No observando dife rencias entre los únicos de ambos grupos. Además, el 22% de madres de múltiples tu- 38 - Guías de evaluación, consejo, ap oyo e intervención psicológica en Reproducción Asistida vieron una puntuación total de estrés parental en percentil 85, considerado anormalmente alto. Refe rente a los datos sociales, las madres de múltiples de FIV trab a j aban menos fuera de casa y cuando lo hacían el n ú m e ro de horas trabajadas era menor. Además de presentar ventajas en términos de independencia financiera y status social, el empleo puede ser también un factor de protección para las madres en lo que se refi e re a salud mental (Warner, Appleby, Whitton y Fa ragher, 1996). En cambio (Kalio y cols., 2008), no encuentran dife rencias en ansiedad y depresión entre las madres de gemelos procedentes de TRA y no TRA, ni en el embara zo, bien al contra rio los re s u l t ados son mejores en madres de TRA, a los dos meses de vida del bebé ni al año. Procedan a no de TRA los padres de múltiples sí presentan mayores pro bl e m a s de salud mental que los únicos. Los resultados de Kalio son consistentes con los de Gibson, Unge re d, Tennant, y Saunders (2000) y Hahn y DiPrieto (2001), la FIV no está asociado a estrés parental; es más, del análisis de los datos cualitat ivos se desprende que las madres de FIV encuentra n la ex p e riencia de la maternidad muy re c o m p e n s a n t e. Escasos estudios se han interesado por el papel del padre después de un nacimiento de múltiples. Robin, Josse y Tourrete (1991) constatan que el padre está muy implicado en el cuidado de los bebés y las tare a s domésticas a la vuelta a casa, pero que esta ay u d a disminu ye considerablemente y de fo rma inmediata. Después de un nacimiento múltiple, los padres también pueden presentar dificultades de adaptación a su nuevo contexto familiar: deben volver a sus obligaciones pro fesionales, pero sus esposas lo consideran una falta de implicación; así, el diálogo se vuelve difícil por la falta de disponibilidad y las frustraciones de cada uno frente al otro aumentan (Garel y cols. 2002; Garel Charlemaine, y Blondel, 2006). En la mencionada inve s t i gación de la Dra Kalio (2008) realizada en Finlandia no observa dife rencias, en ansiedad, dep resión y relaciones sociales entre los padres de únicos y gemelos, ya sean espontáneos o procedentes de TRA durante el embara zo, en cambio a los dos meses y al año después del parto se observan altas tasas de depresión, ansiedad, dificultades para dormir y de relación social en los padres de gemelos frente a los únicos, sin diferencias de si son de TRA o no. Los estudios muestran resultados contra d i c t o rios en algunos casos y son difícilmente comparables al manejar dife rentes grupos, en unos estudian sólo madres, en otros son parejas y algunos hablan de los niños. Así mismo se mezclan edades y otras miden dife rentes vari ables de las madres, los padres y niños. Colectiva m e n t e, los estudios en familias someti- das a TRA por esteri l i d a d, con partos múltiples, sugieren que éstas presentan mayor vulnerabilidad psic o l ó gica, menor calidad de vida, más necesidades m at e riales y más estigma social que los únicos Ellison y cols. (2005). En nu e s t ro país, Roca, Gutiérrez y Gris (2008) han realizado una inve s t i gación con el objeto de evaluar los posibles ri e s gos psicosociales a los que se enf re n t aban estas familias y que al mismo tiempo fuera comparable con otros. La investigación se realizó con tres grupos de padres y madres de niños únicos, gemelos y tri l l i zos, con edades comprendidas entre los seis meses y los cuat ro. Los resultados detectaron una d i ficultad signifi c at iva para cubrir las necesidades mat e riales de la familia, mayor perc epción de estigma social, menor calidad de vida y menor sat i s fa c c i ó n marital, al igual que no se confirma un mayor índice de estrés y depresión. Estos resultados sugieren que no todos los ri e s gos aumentan en relación con la mu ltiplicidad, aunque sí se observa mayor dificultad en todas las va ri ables en madres de tri l l i zo s . Desde esta revisión de la literat u ra se puede concluir que se debe aconsejar a nu e s t ros pacientes la tra n s fe rencia de un embrión por ciclo. ¿Pero realmente es lo que ellos quieren? En mu chas ocasiones se encuentran parejas, que si bien les atemoriza la idea de tener tri l l i zos, se mu e s t ran muy sat i s fe chos ante la posibilidad de concebir gemelos. (Højga a rd, Ottosen, Kesmodel y Inge rslev., 2007) ¿Cuáles son las motivaciones de estos pacientes para querer o aceptar emb a ra zos múltiples? ¿Desean algo para lo que están preparados, o el deseo de ser padres a toda costa int e r fi e re en la va l o ración de las consecuencias y de los re c u rsos que poseen para afro n t a rlas? ¿Tenemos derecho a aconsejar o a info rmar? ¿En qué casos? VI. PRINCIPALES FAC TORES QUE INFLUYEN EN LA DECISIÓN DE ESCOGER EL NÚMERO DE EMBRIONES EN LA TRANSFERENCIA N ewton, y cols., (2007) ap o rtan datos para identificar estos fa c t o res. En ocasiones, la tendencia médica es a concluir que realmente estos pacientes pre fi eren gemelos a un hijo único por parto. Pe ro tal y como ya habían inve s t i gado Po rter y Bat t a ch a rya (2005), esta conclusión subestima la complejidad de la decisión en el proceso. La intervención de New t o n y cols. (2007) fue info rmar sobre los ri e s gos que conl l evan estos embara zos a los pacientes, y concluyen; que la pre ferencia inicial de las mu j e res por la tra n sVolumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 39 fe rencia de dos embriones (DET) estaba relacionada con la creencia de que la probabilidad de embarazo era mayor que con uno, pero no con un deseo específico de tener gemelos, aunque sabían que estaban incrementando la pro b abilidad de que esto sucediera. Tras recibir info rmación sobre los ri e s gos, aumentó el número de parejas que eligieron la tra n s ferencia de un solo embrión, mientras que otros, preocupados por la influencia de la edad o motivados por el deseo de gemelos, prefieren la tra n s fe rencia de va rios embri ones, en algunos casos creyendo en realidad que la pro b abilidad de gemelos y las complicaciones asociadas son bajas. En re a l i d a d, la situación es más compleja de lo que parece a simple vista y merece ser analizada desde dos puntos de vista interrelacionados: pro fe s i o n ales y pacientes: P ro fesionales El trabajo realizado por van Pepers t raten y cols., (2008) pone de manifiesto que los médicos creen que las tasas de embarazo son menores en eSET, por lo que habrían de realizar un mayor número de ciclos, con la cargas de todo tipo que supone para los pacientes. Así mismo no se disponen de modelos pre d i c t ivos para decidir que parejas son sucep t i bles de DET, eSET, o 3ET, ni de protocolos consensuados entre todos los Centros de un mismo país. Los dife rentes laboratorios ofrecen unas tasas de éxito dife rentes en la criopre s e rvación de embriones, la perc epción ge n e ra l es que estas tasas deben de mejorar para optar por eSET. Por lo que la competencia entre hospitales en cuanto a sus estadísticas de éxito pueden ve rse afe c t adas sí se opta por eSET. Se observan actitudes dive rsas entre los pro fe s i onales, algunos piensan que es una buena solución para las familias que podrán completar sus planes de familia en una sola vez. Este aspecto se ve r á influenciado por las ex p e riencias negat ivas que haya tenido el médico con embarazos y partos múltiples. El estudio holandés mencionado sugi e re, que sí el ginecólogo posee mayor experiencia obstétrica, tendrá menos tendencia a DET que si su ex p e riencia es solo de rep roducción asistida. Los equipos asistenciales también pueden pre s e ntar reticencia a cambiar sus rutinas y, principalmente los médicos van a soportan la presión de los pacientes ansiosos. Otro aspecto son las va riaciones en función de los Centros, los hospitales públicos españoles pueden realizar un número determinado de ciclos de IACs y FIV, con un límite de edad de 40 años en la mu j e r. El hecho de que la legislación española permita la REM es también un factor que puede influir en la tra n s fe rencia de tres embriones. En mu chas ocasiones se minimiza el sufrimiento psicológico por el que atraviesan estas parejas al tener que ab o rtar selectivamente un embrión (Garel y cols., 1997). Otro factor importante es la habilidad de comu n icación. Es necesario para una correcta elección, que el equipo asistencial sea capaz de tener el tiempo y las habilidades para transmitir la información compleja de una forma inteligible asegurándose que sus pacientes comprenden las posibles consecuencias de sus decisiones. Pa c i e n t e s Pa ra mu chos pacientes tener dos hijos de una ve z es considerado como un éxito, a pesar de las potenciales complicaciones obstétricas. Dive rsos estudios mu e s t ran que las mu j e res infértiles consideran los ri e s gos asociados a los embara zos múltiples como más acep t ables que las fértiles (Grobman, Miland, Stout, y Klock, 2001; Pinborg, Loft, Schimidt, y Nyboe Andersen, 2003). Principalmente para aquellos que se han sometido a varios tratamientos y cre e n que la tra n s fe rencia de DET o 3ET multiplica por dos o por tres las pro b abilidades de embara zo o para los que es su primer ciclo, pero están centrados en las p ro b abilidades de embara zo más que en sus consecuencias. De igual fo rma, en las personas que la carga psicológica del tratamiento es muy fuerte y repetir trat amiento o someterse a una cri o t ra n s fe rencia les provoca una gr an angustia, ven e n la posibilidad de gemelos el final de sus pesadillas. Newton, y cols., (2007) encuentran que el estado de ánimo negat ivo provocado por la esteri l i d a d, aumenta el deseo de gemelos e incluso de tri l l i zos. Las ex p e riencias fa m i l i ares con gemelos ge n e ralmente infl u yen de fo rma positiva para DET. Algunos de estos pacientes se sienten incapaces de tomar una decisión al respecto, quizás porqué no han recibido la información necesaria, o por un bloqueo emocional y pre fi e ren dejarlo en las manos del pro fesional. Por el contra rio otros no se atreven a preg u ntar por temor a que la relación con su médico se ve a afectada. En España a diferencia de otros países europeos como Bélgica, Holanda y Suecia entre otros, no hay reembolso de los ciclos de eSET, con lo que el fa c t o r económico parece incentivar DET o 3ET. Au n q u e, curiosamente no se valora el gasto que va a comportar el tener más de un hijo a la vez. 40 - Guías de evaluación, consejo, ap oyo e intervención psicológica en Reproducción Asistida VII. INTERVENCIÓN Y CONSEJO PSICOLÓGICO La intervención psicológica debería actuar en dos momentos dife rentes del proceso, diri giéndose a los pro fesionales y a los pacientes: 1.- Al inicio del tratamiento 1. a.- Sería conveniente ofrecer a los pro fe s i o n ales de la Medicina Rep ro d u c t iva la info rmación de carácter psicológico y social que disponemos, para que puedan valorar los ri e s gos potenciales de los embarazos múltiples, no sólo desde una pers p e c t iva de ri e s go obstétrico y neonatal, sino desde un amplio marco de re ferencia. A pesar de que en España la legislación no perm ite la tra n s ferencia de más de tres embriones y de que hay una tendencia clara entre los pro fesionales a no transfe rir más de dos, no se ha de perder de vista que las inseminaciones y estimulaciones ov á ricas llevan a resultados de embara zos múltiples y son más difíciles de contro l a r. La re fl exión sobre este tema, nos lleva a pensar que la intervención, no debe de ser sólo legi slativa, sino de info rmación y consejo a los pacientes que se someten a tratamientos de infe rtilidad. El consenso entre especialistas, es una medida tan efectiva como las legi s l ativas, con la ventaja añadida de que las decisiones tomadas en base al consenso son más estables en el tiempo al ser independientes del cont exto político. La pers p e c t iva psicosocial que ofrecen los pro fesionales facilitaría la info rmación pre- trat a m i e n t o , que frecuentemente se ciñe al consentimiento informado, donde se exponen las pro b abilidades de un embara zo múltiple, y en el mejor de los casos en España, un folleto info rm at ivo que ha editado el Grupo de Salud Embri o n a ria de la Sociedad Española de Fe rtilidad (SEF), útil pero insuficiente sino se acompaña de una explicación ora l . 1. b.- En la entrevista inicial de Va l o ración y Apoyo Psicológico, el psicólogo deberá explorar la prefe rencia de estos pacientes por los embara zos múltiples o no, indagando sobre sus motivaciones, ajuste entre deseos, fantasías y situación real, estado de ánimo negat ivo, re c u rsos disponibles, etc. Asegurándose que han comprendido la información recibida de su médico. En ningún momento el psicólogo influirá en la decisión de los pacientes, sino ofre c e rles un marc o de re fl exión, para intentar ajustar deseos a realidades. Sería conveniente que sí el psicólogo detecta un grado de angustia importante relacionado con el embara- zo múltiple, insista en que el paciente lo comunique a su médico, ya que algunos pacientes no se at reven a ex p re s a rlo. De igual fo rma, si por psicopat o l ogías anteriores o estados de ánimo muy alterados se considera que la paciente pertenece a un grupo de ri e s go con e m b a ra zo múltiple, se pondrá en conocimiento del equipo médico. 2.- Pos trat a m i e n t o Informando a las familias de múltiples de los rec u rsos que pueden disponer: A nivel psicológico, facilitando terapia a los pacientes que presenten tra s t o rnos producidos por el impacto del embara zo múltiple. Siendo los más frecuentes los tra s t o rnos de ansiedad. Aunque en la mayor parte de los casos los embara zos múltiples en Rep roducción Asistida no son una sorp resa, cómo hemos mencionado anteri o rm e n t e, los gemelos son prefe ridos por un gran número de pacientes, ello no ex ime de que algunos hubieran minimizado el ri e s go real y que cuando se encuentran con el hecho se produzca un shock, que será mayor en el caso de tri l l izos, llevando a la pareja a decidir sobre una REM o s eguir adelante. Uno de los pro blemas principales de estas parejas, es que no se atreven a ex p resar sus angustias, ya que temen que el equipo médico, familia, a m i gos y entorno en ge n e ral pueda pensar que al fin y al cabo este era su deseo y no tienen dere cho a sent i rse mal. Ap a recen miedos y dudas sobre el pro fe s i onal que les llevará el embara zo, sobre sí el hospital de elección será el adecuado, etc. Es un trabajo de manejo de ansiedades por parte del psicólogo . También puede ap a recer la sombra del estigma social, algunos pacientes, en especial las mu j e re s (Ellison, y Hall 2003; Ellison y cols., 2005; Roca, Gutiérrez y Gris, 2008) manifiestan su temor a que los demás sepan que se han sometido a un tratamiento de fe rtilidad y se sienten incómodas al tener que re s p o nder a preguntas inva s ivas sobre su intimidad por part e de fa m i l i a res, amigos y compañeros. Este será uno de los aspectos que se trabajará en la consulta. Así mismo, se informará de los grupos de ap oyo p a ra este tipo de familia que existan en la comu n i d a d, e igualmente, si es el caso, de los luga res que pueden re m i t i rse para pedir ayudas estatales y/o autónomas. VIII. CONCLUSIONES El ap oyo psicológico y la info rmación de los ri e sgos psicosociales, que conlleva el hecho de tener más de un hijo por parto, a las parejas en tratamientos de Volumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 41 reproducción asistida, podría contri buir a facilitar una decisión a la hora de escoger el número de embri o n e s a tra n s ferir, reduciendo la pro b abilidad de partos múltiples y, en caso de producirse, at e nuando las consecuencias psicosociales negativas de los mismos. - La tendencia a tra n s fe rir más de dos embri o n e s se ha reducido en estos dos últimos años, debido a las complicaciones relacionadas con los partos múltiples a nivel obstétrico y neonatal. Los avances logrados en eSET en los países de norte de Europa, ab ren una nueva vía de deb ate sobre sí se puede o se debe prevenir los gemelos como consecuencia de la aplicación de TRA. - Los embara zos y partos múltiples llevan asociados ri e s gos psicosociales y de tipo económico para los go b i e rnos e indiv i d u o s . - No se suele info rmar de los ri e s gos psicosociales que se pueden presentar como consecuencia de estos partos múltiples. Muchas mujeres, fruto de la desesperación y la fru s t ración, piden el mayor número de embriones posibles, sin para rse a pensar en los re c u rsos de los que disponen, y sin tener en cuenta que estos re c u rsos no son sólo económicos y de tiempo, sino también emocionales, de la calidad de la relación parental que ofrecerán a estos niños, del efecto que esta sobre c a rga pueda tener en su relación de pareja y de su perc epción de la propia calidad de vida. - Los estudios recientes con gemelos y tri l l i zos de TRA, no confi rman dife rencias en los ri e s gos tanto médicos como de índole psicológica y social en las m a d res, padres y niños ve rsus los espontáneos. Sin embargo, si hay ejemplos en la literatura de diferencias entre la calidad de vida de los padres y madres de únicos y multiples, en necesidades materiales, estigma social, satisfacción marital, ansiedad y depresión. - La intervención psicológica debería re a l i z a rse en dos momentos dife rentes: pre y pos tratamiento. - El conocimiento de los ri e s gos psicológicos y sociales asociados a los múltiples es de utilidad para los equipos de reproducción asistida, y viene a complementar la info rmación que ya se posee sobre los ri e s gos obstétricos y neonatales. IX. REFERENCIAS Akerman, AB.: (1995). Eight-year fo l l ow-up of cog n i t ive d evelopment in 33 twin pairs. Acta Geneticae Medicae et Gemellogi a e, 44: 179-188. Alastair G y Derom C.: (2006). Fo l l ow-up of twins: Health, behaviour, speech, language outcomes and implications for parents. Early Human Development, 82: 379-386. Beaumel C, Richet-Mastain L y Vatan M.: (2005). La sit u ation démographique en 2003. 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INTRO D U C C I Ó N Cuando se desea un hijo, y sobre todo, cuando se busca mediante varios ciclos de TRA, se crean unas ex p e c t ativas, ilusiones e ideas en torno al hijo que ha de nacer que incrementan cuando se produce el emb a ra zo. El avance en las modernas técnicas de detección de embara zo ha logrado que se consiga el conocimiento de éste muy pre c o z m e n t e. Es por ello por lo que el apercibimiento de la pérdida embri o n a ria se p roduce con mayor fre c u e n c i a . La literat u ra sobre los aspectos psicológicos del aborto no deseado es bastante amplia y, en general, se re fi e ren síntomas de “duelo” en las mu j e res que tienen una pérdida embri o n a ria, sobre todo en los seis meses posteriores a haberse producido este hecho. Sin embargo, existen pocas evidencias sobre los aspectos psico-etiológicos del ab o rto y, en menor grado, del ab o rto re c u rre n t e. II. PSICOGENIA DEL ABORTO La poca atención que se le ha dado a los aspectos psicológicos en el ab o rto y aborto re c u rre n t e, queda p atente al hacer una revisión de la literat u ra sobre el tema. En ge n e ral, impera un pensamiento cl a ra m e n t e dicotómico al juzgar la etiología del ab o rto, suponiéndose que si se descubre algún factor mediante ex p l o raciones somáticas, la causa será orgánica, y si no se descubre ninguno deberá ser psicóge n a . Algunos trabajos tratan de encontrar aspectos psic o l ó gicos dife renciales entre las ab o rt a d o ras “con causa orgánica” y las ab o rt a d o ras “inex p l i c abl e s ” . Existen dos series de estudios sobre la psicoge n i a del ab o rto habitual que no han sido replicados posteri o rm e n t e, pero tampoco rehusados. Mann (1962) encontró varios tra s t o rnos de la personalidad en muj e res ab o rt a d o ras, antes de un nu evo embara zo, dándose un 80% de nuevas gestaciones en casos sin causa orgánica cl a ra, todas de las cuales llega ron a término (Mann, 1956, 1962). Por otro lado, Grimm (1962) utilizó una extensa batería de tests psicométricos en mu j e res con dos o más ab o rtos, y halló un patrón característico de personalidad consistente en un deficiente control emocional, dependencia, pasiv i d a d, tensión ex c e s iva ante las manifestaciones o expresiones de hostilidad y propensión a los sentimientos de culpa (Grima, 1962). Mann y Gri m m c o n s i d e ra ron que en los casos de las abortadoras el embarazo desencadena un estrés para el que la paciente no tiene re c u rsos personales o sociales de afrontamiento. Resultados parecidos fueron publicados por un segundo grupo de inve s t i ga d o res que estudiaron también la personalidad de las ab o rtadotas (Weill & Stewart, 1962). Estos autores las defi n i e ron como inm a d u ras, confusas acerca de su propia identidad sexual y carentes de ap oyo, siendo este el resultado de una personalidad introve rtida, que restringía los canales sociales. Ap u n t aban en su estudio que “bajo c i e rtas condiciones de estrés emocional ocurre n cambios hormonales contra rios al mantenimiento del feto en el útero .” Una personalidad neurótica se enc o n t raba frecuentemente en las abort a d o ras re c u rre ntes, con ra s gos fóbicos u obsesivos, y a veces histéricos, según fue descrito por Michel-Wolfrom en 1968 (Michel-Wolfrom, 1968). En estas mu j e res parecía Volumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 45 subyacer en muchas ocasiones un re chazo de la maternidad (Malmquist & Kaij, 1967; Hertz, 1973). Sin e m b a rgo, Pasine (1974) observó que las mu j e res que ab o rt aban eran más normales que las mu j e res estériles, en dife rentes medidas de la pers o n a l i d a d, aunque éstas pre s e n t aban tendencia a una personalidad fóbica, angustia y dep resión, y mu chas fantasías de pérd ida del embara zo. Según Pasine es frecuente encontra r en las historias de las abortadotas la pérdida de hermanos o hermanas pequeñas o de abortos espontáneos o provocados en la madre o hermanas (Pa s i n e, 1974). Esto pudiera influir cog n i t ivamente y de fo rm a n egativa en la evaluación del propio embara zo . III. FAC TORES PSICOLÓGICOS EN EL ABORTO RECURRENTE Estudios realizados en la Unive rsidad de Gra n a d a demostra ron superi o ridad de causas orgánicas en las a b o rt a d o ras con dos o más ab o rtos sucesivo s ( S a l vat i e rra & Cuenca, 1975). Asimismo, encontra ron m ayo res índices de alteración emocional entre las abort a d o ras que en los grupos controles, estando ésta cara c t e rizada por una mayor agre s ividad y una menor a d aptación al papel femenino. Refi ri e ron que una personalidad histérica ap a reció en más de la mitad de los casos. Las alteraciones emocionales estuvieron presentes, tanto en abort a d o ras con causa orgánica, como en aquéllas en las que no hubo una causa ev i d e n t e. En 1979, Coghi y cols., no encontra ron dife re ncias entre abortadoras habituales y grupos contro l e s homogéneos (Coghi, Pa n ch e ri & Connolly, 1979). La ansiedad, tanto de estado como de rasgo, medida en las abort a d o ras, fue semejante a la media en mu j e re s italianas normales. El único factor que las distinguía en el Minnesota Multiphasic Pe rsonality Inve n t o ry (MMPI), el cual utilizaron para eva l u a rlas, fue una baja puntuación en la escala masculinidad-fe m i n i d a d, que se interp reta como una tendencia a re s o l ver los conflictos acerca de la identidad sexual, ex age rando la actitud femenina. Actualmente se piensa que en el aborto habitual lo más importante es la reacción de la mujer ante las propias pérdidas, singularmente ante la pérdida inicial, que es un estresor evaluado y afrontado de fo rm a personal e individual. S a l vat i e rra escribió en 1987 que “el error que frecuentemente se comete ante una abortadora habitual es pensar que tiene una causa definida que hay que encontrar y que nos debe explicar todos sus fra c a s o s , del pri m e ro al último. Realmente, si hay un proceso dinámico y fl u c t u a n t e, ése es el ab o rto hab i t u a l ” ( S a l vat i e rra, 1987). Según el propio pro fe s o r Salvatierra , “los mecanismos por los que el estrés favo rece el aborto serían fácilmente ex p l i c ables: la alteración pri m a ria de los ovocitos por disovulación y p e rturbación de las secreciones tubáricas, dificultades en la implantación por cambios endometriales, la isquemia uteroplacentaria por contracción vascular, la ex c i t abilidad aumentada del miometrio e hipotonía ístmica”. Se puede concluir que la evidencia sobre la influencia de la pers o n a l i d a d, o del estado afe c t ivo, s o b re la eficiencia de la rep roducción femenina es escasa, contradictoria y de interp retación difícil. IV. FAC TORES DETERMINANTES DEL DUELO TRAS LA PÉRDIDA EMBRIONA R I A No se sabe en qué momento del embra zo la pérd ida del feto producirá una reacción de duelo apre c i able (“grief” en términos anglosajones). Esto parece d epender del momento en que la mujer ap recia su feto como un objeto específico y desarrolla un apego hacia él. Un trabajo demostró que el 30% de las primerizas piensan en el feto como una persona real hacia la semana 12 (Lindeman, 1984). Parece ser que este ap ego se produce incluso antes si los padres ve n el feto a través de una pantalla de ultrasonido. La relación de ap ego con el feto, no sólo varía en función del momento del embara zo, sino que varía también entre mujer y mujer, y puede variar de un embara zo a otro. En ge n e ral, parece que el apego del padre se fo rma más tarde y puede no aparecer hasta después del p a rto. Por ello puede pro d u c i rse una disparidad notable en cuanto al duelo sentido por el padre y la madre. Tanto la mujer como el resto de los miembros de la familia, especialmente las mu j e res re l a c i o n a d a s con la embarazada, empiezan a desarrollar una re l ación con el nu evo bebé bastante antes de su nacimiento. Éstos tienen fantasías sobre cómo será el bebé y empiezan a tener sueños sobre cómo será su estancia entre la familia. Se empieza a pensar en nombres para el futuro bebé e incluso, en ocasiones, se le da un apodo al embrión o fe t o . El embara zo es la etapa de la vida de la mujer en la que deja su identidad de mujer para convert i rse en m a d re. También es el momento en el que tiene que identificar al feto como a un individuo, que inicialmente es también parte de sí misma. Si el bebé mu e re mientras es percibido como parte de sí misma, la madre tendrá graves dificultades para deshacerse de esta p a rte propia. El proceso de identificación con el desap a recido, que normalmente nos capacita para asimilar los re c u e rdos de la persona mu e rta, puede no ocurri r 46 - Guías de evaluación, consejo, ap oyo e intervención psicológica en Reproducción Asistida cuando se pierde una parte de uno mismo. La pena asociada con el aborto es única porque la relación con el desaparecido no se basa en ex p e riencias o re c u e rdos de la persona, sino en los lazos afectivos que se desarrollan pre - n at a l m e n t e, anteri o res al contacto físico y al cuidado del bebé, una relación basada mayoritariamente en los deseos y las fantasías de los padres. La pena y tristeza que se produce tras la pérdida ha sido documentada fre c u e n t e m e n t e, la mayoría de los estudios están de acuerdo en que esto puede dura r desde unos meses a varios años y en que se suelen encont rar emociones más elevadas en la mujer que en su pareja (Janssen, Cuisinier, de Gra a u w, & Hoog d u i n , 1997; Potvin, Laske r, & Toedter, 1989; Toedter et al., 1 9 8 8). Beutel, Wi l l n e r, Deck a rdt, Von Rad, and Weiner (1996). La relación entre la edad de la madre y la intensidad del duelo ha sido un tópico muy controve rtido. Mientras que Toedter et al. (1988) hablaban de una asociación negativa entre edad y duelo por pérdida, Turner et al. (1991) no encontraron relación alguna. Bro ckington (1996) sugi rió que el impacto de la pérdida en mu j e res de edad más avanzada, debe tener que ver con el miedo a no poder quedar embara z a d a de nu evo. Otros autores describen que uno de los fa ctores importantes en relación a la intensidad y duración del duelo por la pérdida, es la duración del emb a ra zo (Janssen et al., 1997; Toedter et al., 1988). Aunque Friedman and Gath (1989) encontraron una relación entre el número de abortos y los niveles de estres y de sufrimiento en el duelo en las ab o rt a d o ra s recurrentes, este dato ha sido contradicho por otros a u t o res (Klock, Chang, Hiley, & Hill, 1997; Lee & S l a d e, 1996; Toedter et al.,1988). Conway (1992) a fi rmó que las mujeres que abortaban repetidamente pudieran mostrar menos síntomas emocionales deb ido al aprendizaje y estar preparadas para los próximos abortos. Dadas estas controve rsias, Gre e n feld and Walther (1991) sugi ri e ron que el mejor predictor de la seve ridad de reacción a la pérdida embri o n a ria, era el gra d o de apego al embara zo, antes que otras variables objet ivas. H ay mu chos fa c t o res que son ori ginales a esta pérdida especial, que explican el desarrollo de re a cciones pat o l ó gicas de duelo: 1. Con frecuencia la gente no conoce la condición de embara zo de la mujer (especialmente suele suceder en el caso de haber utilizado técnicas de reproducción asistida). 2. Una mujer que ab o rta espontáneamente es, a menudo, reticente a mencionar su ab o rt o . 3. A menudo no se ha identificado al feto como a una nueva persona, por lo que le resulta más difícil el duelo por una parte de una misma. 4. No hay posibilidad de identifi c a rse con la persona perdida, aunque ya se hubieran notado los movimientos fe t a l e s . 5. No hay funeral, casi nunca hay entierro . 6. Raramente se ve aquello que se ha perd i d o . 7. Los pro fesionales de la salud, la familia y amigos frecuentemente potencian la negación e intelectualización de lo sucedido, pocos animan a hablar del tema y a asumir el “rol” de persona apenada. 8. El ab o rto suele ser precipitado y no permite a la mujer prep a ración para la situación. 9. No hay explicación para los sentimientos de culpa que la mujer suele sentir. 10. El sentimiento de indefensión que se ge n e ra el empezar a sangrar y no poder hacer nada para parar el proceso. Las características de la persona que pasa por un proceso de “duelo” han sido descritas como: distrés somático, preocupación por la imagen de la persona perdida, sentimientos de culpa, sentimientos de rabia y hostilidad, así como cambios en la conducta norm a l ( Pa rkes, 1972). Se han postulado va rios estadios del duelo, aunque a menudo no se trate de un proceso lineal: l. Fase de shock. La reacción de los padres es ret rasada inicialmente por un período de adorm e c imiento e incre d u l i d a d, que les pro t ege del impacto de la pérdida. Este período de shock se produce por el f racaso de adaptación de los padres y puede acab a rs e en unas horas o durar hasta dos semanas. Durante esta fa s e, aunque los padres pueden aceptar intelectualmente la pérdida, inconscientemente la niega n . 2. Fase de búsqueda. Después del shock inicial empieza una fase marcada por episodios agudos de dolor, desfallecimiento, cólera y distrés. Estos ep i s odios van disminu yendo gra d u a l m e n t e. La cólera suele ser un síntoma común en esta fa s e. Los padres se sienten defraudados, intentan entender lo ocurrido repasando los sucesos que pre c e d i e ron la pérdida del fe t o . 3. Fase de desorganización. Empiezan a disminu i r los episodios agudos de dolor y se re a nudan las actividades usuales de los padres, aunque es ap a rente una disrupción del funcionamiento normal. Esta fase tiene muchas características de la enfe rmedad depre s iva y está marcada por la tristeza, falta de autoestima, indife rencia, re t racción y sentimientos de inu t i l i d a d. Esta fase puede durar de seis meses a un año o, incluso, más tiempo. Volumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 47 4. Fase de re o rganización. En esta fase hay una aceptación de la pérdida del niño. Se estabilizan las relaciones fa m i l i a res y sociales (incl u yendo planes de futuro). Puede ap a recer un estado de melancolía, pero sólo provocada por sucesos que re c u e rden la pérd i d a . V. INTERVENCIÓN Y MANEJO DEL “DUELO” El manejo del duelo seguido a la pérdida embri on a ria facilita el proceso normal para que no ocurra nada que atente y aísle a la familia y la proteja de las consecuencias de la pérdida. La intervención de este proceso se debe realizar a distintos nive l e s : 1. Comunicación de sospecha. Los padres quiere n honestidad, sinceridad e información comprensibles con la pri m e ra sospecha de que algo va mal. Éstos deben ser informados juntos y en un lugar privado, donde puedan Expresar libremente sus sentimientos, y a que la info rmación de la posible pérdida puede ser deva s t adora y puede activar mecanismos de defensa y de negación. 2. Afirmación de la re a l i d a d. Quizá la tarea más importante para los padres que ex p e rimentan una pérdida embri o n a ria o varias seguidas es reconocer la realidad de la existencia del embara zo y su pérd i d a . Muchas mujeres han afi rmado que la pérdida no fue real para ellas hasta que vieron el feto. Una import a nte vía de ayuda es alentar a la familia a reconocer la pérdida. 3. Consejo anticipatorio: Se ha de recomendar a los padres que tengan una máxima comunicación entre ellos que les ayude a superar el proceso. Los padres con otros hijos deben ser advertidos de las posibles reacciones de los otros y a dar las re s p u e s t a s apropiadas que indiquen la necesidad de ap oyo psicológico. VI. ASPECTOS EMOCIONALES DEL ABORTO RECURRENTE Numerosos estudios han suge rido que un número e l evado de morbilidad psiquiátrica puede ocurrir tra s el ab o rto espontáneo (Friedman & Gath, 1985; Seibel & Graves, 1985; Corn ey & Horton, 1984; Kumar R, Robson, 1984), aunque muchos de ellos tienen problemas metodológicos que hacen difícil infe rir conclusiones. Th apar y Th ap a r, en 1992, encontra ron que entre las mu j e res abortadotas espontáneas había índices más elevados de ansiedad y dep resión en el G e n e ral Health Questionnaire (GHQ) que en el gru p o c o n t rol (Th apar & Th apar, 1992). En otro estudio, en mu j e res infértiles, Cuenca y cols. (1983) observa ron que el tra s t o rno emocional e ra semejante en los casos de ab o rto por causa org ánica o funcional. Sin embargo, la alteración emocional tendía a aumentar con los años de infe rtilidad. Tupper y Wiell hicieron un trabajo interesante en el que siguieron a dos grupos de mujeres que tenían abortos de repetición (Tupper & Weill, 1992). A uno de los grupos tan sólo se les aconsejó que tuvieran esperanzas positivas respecto a su próximo embarazo. Al otro grupo se les prestó psicoterapia de ap oyo y las que quedaron embarazadas tuvieron ap oyo psicol ó gico mediante contactos frecuentes con sus médicos y las enfe rm e ras. El total de embara zos en ambos grupos fue de 19. En el grupo que obtuvo tratamiento psicológico se consiguieron 16 niños vivos, mientra s que en el grupo que no recibió intervención psicológica se obtuvieron cinco niños vivos. Los propios autores concluyeron en su trabajo que la intervención mediante terapia de ap oyo psicológico era capaz de p revenir las pérdidas embri o n a rias mejor que cualquier otro tratamiento en las ab o rt a d o ras re c u rre n t e s . Existen otros trabajos que demu e s t ran el valor de la ayuda psicológica en aquellos casos cuya causa es médicamente desconocida (Quenby & Farquharson, 1993). Entre los estudiosos del aborto re c u rre n t e, recientemente, un grupo holandés afirma que la pérd i d a embri o n a ria es un estresor vital que puede llevar a la mujer a un deterioro de su salud mental, particularmente en los seis meses posteri o res al aborto (Janssen y cols, 1996). Pa rece haber tres grupos de mu j e res con ri e s go de tra s t o rno emocional tras un ab o rto no provocado: muj e res con un ab o rto anteri o r, mu j e res que no tienen o t ros hijos y mujeres que no habían planeado su emb a ra zo. El aborto puede ser especialmente difícil para aquellas parejas que han pasado por un proceso mediante técnicas de reproducción asistida (TRA). En la práctica clínica se observa cómo las pare j a s que pasan por va rios abortos desarrollan problemas emocionales asociados a una ambivalencia que incrementa con cada nu evo ab o rto. Por un lado, pare c e existir un sentimiento de duelo no resuelto y acumulado tras cada pérdida sucesiva, que se suma al sentimiento de culpabilidad que cada nu evo intento y emb a ra zo ge n e ran. Básicamente, las mu j e res re fi e re n una ambivalencia sobre los embara zos sucesivos, como si fuera un mecanismo de defensa. Manifiestan un sentimiento continuo de disfo ria en anticipación al próximo fracaso. También pueden re fe rir sentimientos de pérdida de control, ansiedad crónica, insomnio, 48 - Guías de evaluación, consejo, ap oyo e intervención psicológica en Reproducción Asistida distorsión de la imagen corp o ral, culpa, disminución o falta del impulso libidinoso y una pérdida aguda de autoestima. Al igual que las mu j e res que tienen una incapacidad para concebir, la abortadora recurrente piensa que hay algo en ella misma que no “funciona” bien. Entre los hombres suele darse el deseo de “ser fuertes” delante de sus parejas, pero a medida que se a c u mulan los ab o rtos ap a recen también los sentimientos de pérdida de control, angustia, culpa y baja autoestima. Las parejas manifiestan una duda sobre el valor y sentido que puedan tener los intentos continuos de tener un hijo y se cuestionan si el proceso está produciendo un daño seve ro en su salud mental. Por otro lado, la ambivalencia y la ansiedad, así como la indefensión que acumulan, puede llevarles a impotencias situacionales o al miedo a las relaciones sexuales. VII. PÉRDIDA EMBRIONARIA TRAS TRATAMIENTO DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA Pa ra las parejas que han pasado por la ex p e ri e n c i a de tratamiento de rep roducción asistida es, a menu d o , más duro el afrontar un aborto. Las mu j e res, en part icular, tienen sentimientos de dolor, miedo, culpab i l idad y confusión. Esto se ve frecuentemente intensific ado por el hecho de que los más allega d o s desconocen la pérdida o no entienden el dolor, al desconocer el proceso de tratamiento al que se ha sometido la pareja. Por lo contrario, es frecuente que los que rodean a estas parejas interp reten el acontecimiento como una buena noticia, ya que se supone que la pareja ya puede conseguir un nu evo embara zo. En ocasiones se producen va rios ab o rtos con períodos intermedios de esterilidad que hacen más fru s t rante toda la ex p e riencia en sí. El hecho de que se produzcan varios abortos tras d i fe rentes ciclos de tratamiento resulta más difícil de s o b re l l evar por la pareja, ya que los tratamientos y procesos de rep roducción asistida en sí suponen dificultades emocionales para la pareja y afectan sus relaciones de pareja, sexuales, fa m i l i a res y sociales (Guerra y cols, 1995). El aborto de repetición también conlleva difi c u l t ades de pareja. Aunque la sexualidad sea sólo una parte de la relación de pareja, para las parejas que han ex p e rimentado varios abortos, la sexualidad puede estar más asociada a la fertilidad que para los demás. Por lo que la sexualidad de estas parejas puede verse muy afectada. En muchos estudios se ha buscado el ajuste marital tras ab o rtos re c u rrentes. Toedter et al. (1988) encontra ron que había un ajuste marital muy negat ivo dado que las mujeres referían gran pérd i d a de la imagen y pérdida de libido que afe c t aba a sus relaciones sexuales. Los hombres también re fi e re n peor relación mat rimonial después de mu cha pérd i d a s e m b ri o n a rias, según han demostrado Johnson y Puddifoot (1996).Otros autores también encontra ron sentimientos de fru s t ración, falta de control, rab i a , culpabilidad y baja auto-estima entre los hombres de abo rt a d o ras re c u rrentes Gre e n feld and Walther (1991). ( L e e, Sun, & Chao, 2001; Rodrigues & R o d ri g u e s , 2000). Las parejas que se someten a procesos de inducción de la ovulación tienen un ri e s go elevado de embarazo múltiple. De hecho, la gestación múltiple se p roduce en ap roximadamente un 30% de ciclos de Fecundación in vitro y de transferencia de gametos intra falopio. Es frecuente que las parejas que reciben la noticia de un embara zo múltiple acojan ésta con a l egría. Sin embargo, existen riesgos, especialmente cuando se trata de embara zos triples o mayores. Se pueden producir pérdidas parciales o totales de los fetos. En algunos casos, esta pérdida es el resultado de la recomendación fa c u l t at iva por los ri e s gos que para la madre o para los fetos este embara zo supone. Las parejas que sufren alguna de estas experiencias pueden estar confundidas por un conflicto de emociones, sintiendo frecuentemente que no tienen derecho a estar tristes cuando pueden llevar a cabo un embarazo único sano aunque hayan perdido uno o más fetos. Algunos padres comentan posteri o rmente, generalmente después del nacimiento del/los feto/s sobrev iviente/s, que aún así tienen un sentimiento de pérdida. VIII. FAC TORES HOSPITALARIOS Evidentemente, el manejo que se haga en el centro s a n i t a rio del ab o rto o ab o rtos, tendrá gran impacto sobre el curso del duelo. En una unidad de maternidad el éxito significa producir un niño vivo. Si esto no se pro d u c e, eI staff clínico también puede ex p e rimentar la sensación de fracaso y la dificultad para enfrentarse a unos padres angustiados, tristes, defe n s ivos o agre s ivos, (los pacientes son extremadamente s e n s i bles a las reacciones y conductas de los médicos y otros pro fesionales de la salud hacia su bebé y hacia sí mismos (Guerra, 1997; Kennell y cols, 1970). Los profesionales implicados pueden tener sentimientos ante la pérdida del feto, de culpa, agravio e inadecuación. Pueden manejar su propia ansiedad mediante la evitación de la situación, reaccionando ante el paciente con fo rmas hostiles o acusadoras, sedando al paciente o mediante la minimización o negaVolumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 49 ción de la seriedad de la pérdida. Giles (1970) encontró que, a pesar de que los doctores trat aban los síntomas orgánicos de sus pacientes y les prescribían sedantes, así en la mitad de los casos ev i t aban hablar sobre el aborto producido. Las encuestas han demostrado que nu m e rosos pacientes perc i b i e ron al pers onal hospitalario implicado frío, insensible y no cap acitado para el ap oyo emocional (Pep p e rs & Knap p , 1980; Lovell, 1983). Los pacientes quieren info rmación que les ayude a entender las ra zones de la pérd ida para ayudarles a superar la culpa y las malas interpretaciones. Tan sólo 7 de 26 pacientes estudiadas por Rowe y cols. (1978), estaban totalmente satisfechas de la info rmación recibida sobre la mu e rte de sus fetos, aunque muchas de ellas tenían un buen entendimiento de las causas de la pérdida y de los fa c t o res de ri e s go re c u rre n t e. Aquellas que tuvieron una visita de s eguimiento tenían más pro b abilidad de estar sat i s fechas que aquellas que tan sólo re c i b i e ron info rm a c i ó n durante la hospitalización. Así pues, el pro fesional de la salud que se ve implicado en pérdidas únicas o re c u rrentes, ha de proporcionar a los padres una buena info rmación para intentar facilitar un proceso adecuado de re c u p e ra c i ó n además de los cuidados físicos y preveer un ap oyo psicológico que pro p o rcione a la pareja una guía anticipatoria de las reacciones que se suponen norm a l e s . IX. EMBARAZOS SIGUIENTES En ge n e ral, después de un ab o rto o de una mu e rt e p e ri n atal, hay un gran deseo de embara zo. Esto es cierto, incluso para aquellas mu j e res que han solicitado un aborto provocado tras un embara zo no deseado. Cuando el siguiente embara zo es muy precipitado, algunos autores han propuesto que pudiera haber un cierto ri e s go psicológico para los padres y los hijos posteriores. El siguiente embara zo puede estar marc ado por sentimientos de ansiedad y ambiva l e n c i a . Aprox i m a d a m e n t e, la mitad de las pacientes bu s c a n otros obstetras, no necesariamente porque estuviera n i n s at i s fe chas, sino para evitar asociaciones con la desgracia ex p e rimentada. El obstetra, en estas ocasiones, debe dar soporte y ánimos a la paciente y debe permitir que ésta ex p rese sus dudas y pre o c u p a c i o n e s . El nacimiento de un nu evo bebé provoca la aparición de re c u e rdos de la pérdida anteri o r. Sin embargo, esto puede constituir una ex p e riencia positiva, provocando en cierto modo “una cl a u s u ra” del trauma anteri o r. X. REFERENCIAS Adler NE, David Hp, Major Bn, Roth Sh, Russo NF, Wyat t GE.: (1990). Psych o l ogical Fa c t o rs in Abortion. A review. American Psych o l ogist; 47: 1194-1204. Giles PFH.: (1970). Reactions of women to perinatal death. Aust NZ J Obstet Gynecol. 108: 73-76. Coghi I, Pa n cheri P, Connolly AM.: Psych o l ogical va riables in habitual ab o rtion. 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El proceso de rep roducción ha fascinado desde hace mu cho tiempo a la humanidad, desde filósofos como Aristóteles, a los propios científicos (Clarke, 2006). Pe ro fue entre 1984 y 1987, tras una serie de c o n fe rencias científicas, cuando surgió la idea de iniciar un estudio coordinado del genoma humano, comenzando la revolución genética en el año 1990. El p royecto tuvo como primer director a uno de los desc u b ri d o res de la estru c t u ra del ADN, el Dr. Ja m e s Watson, quien planteó como un proyecto ambicioso secuenciar el genoma para el año 2005. La secuenciación tuvo lugar dos años antes de lo previsto, en el 2003. Por pri m e ra vez, seres humanos podrían re c i b i r genes con el fin de modificar su pat rimonio ge n é t i c o y curar ciertas enfe rmedades. De la medicina curat iva, se entra en la era de la “medicina genómica”, del perfil bioquímico al “perfil ge n é t i c o ” . Se llama genoma humano a la totalidad de la info rmación genética contenida en una célula humana, siendo en su mayoría común a todas las pers o n a s . Existe en estos momentos (octubre, 2008) otro proyecto de secuenciar el genoma personal para encont rar aquello que nos dife rencia, con la secuenciación en curso de 10 genomas personales. En junio del 2007 el Consorcio del Proyecto del Genoma Humano publicó un amplio análisis de siete e n fe rmedades, entre las que se incluían la art ritis re u- mat o i d e, el tra s t o rno bipolar y la enfe rmedad art e ri a l coronaria. Además, se conocen nu evas asociaciones genéticas para la enfe rmedad coro n a ria, el cáncer de mama, el síndrome de piernas inquietas, la fi b ri l ación, el glaucoma, la escl e rosis lateral amiotrófica, la escl e rosis múltiple, la art ritis re u m atoide, cáncer col o rrectal, espondilitis anquilosante y enfe rm e d a d e s autoinmunes (Science, 2007). También se calcula que existen más de 6.000 enfe rmedades genéticas y ra ra s que afectan a millones de personas en todo el mundo. I.B....Ficción: ¿Somos código genético o algo más? (Giménez, 2007b) Cine y literat u ra han planteado temas concern i e ntes al genoma humano. En la película GAT TAC A (1997) los seres humanos son creados a partir del genoma de sus padres, seleccionados con el fin de obtener lo mejor de cada uno de ellos. No es una euge n esia absoluta como la del “Mundo Feliz” de Huxley (1932), ya que los niños de GATTACA son auténticos hijos de sus padres y en cambio en la obra de Aldous H u x l ey (1894-1963) son creados en “la habitación de la fertilidad”, o previamente en la obra de “Fausto” de Goethe (1749-1832), creados a partir de “la mezcla de muchos centenares de ingredientes”, encerrados en un alambique para dar fo rma a la masa y la creación humana. En el mundo de GAT TACA, los niños han sido manipulados para eliminar cualquier posible ra s t ro de i m p e r fección, como podrían ser la miopía, la calvicie, Volumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 53 el alcoholismo, el cáncer o incluso la violencia. La marginación es ilegal (se denomina “genomismo”) y de forma un tanto irónica, el hombre es marginado, por la propia ciencia. En este orden de cosas, la casta más marginal del sistema es aquella fo rmada por quienes han sido concebidos de fo rma natural “hijos de Dios”, siendo re l egados a las tareas infe ri o res a causa de sus imperfecciones. Hemos de re c o rdar que la perfección nos convierte en maquinas, engra n a j e s que se deslizan entre sí sin rozamiento, sin calor ni emoción “robotizados” (Gat t a c a ) . I.C. Realidad: Bioética. (Basado en el artículo de Santos, 2004) La Medicina Reproductiva trabaja en la vanguardia tecnológica, por lo que se adentra en el terreno de la ciencia ficción, pero sin llegar a cruzar la frontera de la fantasía, sin atravesarla, marcando esta fro n t e ra , la realidad bioética con sus pri n c i p i o s : Principio de autonomía. Los individuos poseen la capacidad de deliberar y actuar en consecuencia. El sometimiento al consejo genético debe ser libre, voluntario y sin coacción. Este principio y los siguientes, requieren de una buena relación médico-paciente, tomando en cuenta las variables individuales de cada uno de ellos y los fundamentos de la comunicación humana (Giménez, 2008 a). Principio de beneficencia. El estudio genético sólo debe ofre c e rse cuando se estima que los benefi c i o s del estudio sobrepasan los ri e s gos y que los re s u l t ados mejorarán el bienestar del individuo. Principio de no maleficencia. El estudio genético sólo debe ofre c e rse cuando no produzca daño psicológico, no altere las relaciones fa m i l i a res ni ponga en peligro la situación laboral o de seg u ros médicos. P rincipio de justicia. El principio de equidad o justicia establece que “todas las personas tienen derecho a igual calidad de salud”. Por ello, todos los ciudadanos deben tener acceso a todos los tests ge n é t icos necesarios sin discriminación económica, social, racial ni re l i gi o s a . Confidencialidad. Surge del secreto médico, presente en el Ju ramento Hipocrático. La ex c epción corresponde a la posibilidad de ocasionar daños a terc eros o a la sociedad. A modo de ejemplo, en las enfermedades genéticas ligadas al cromosoma X, si una mujer es port a d o ra, su pareja tiene dere cho de conocer esta condición para su toma de decisiones libres, ante la futura descendencia. Pa ra algunos autores, la manipulación técnica del p roceso de rep roducción “cosifica” la vida humana embri o n a ria, o la destru ye, en el supuesto de embri ones “sobrantes” (León, 2007). Pa ra otros, el hijo es el “presente-ausente”, cuyos intereses deben ser defe ndidos por los padres, ya tutores en el momento de ser c o n c ebido in vitro, no siempre desde el punto de vista l egal pero sí desde las obl i gaciones éticas de la filiación y la mat e rnidad (Cortina, 1993). II. CONSEJO GENÉTICO Y DIAGNÓSTICO GENÉTICO PREIMPLANTAC I O NAL (D. G. P.) Este ap a rtado está basado en el trabajo de Geraedts, J., et alt, (2006). II.A.- Consejo ge n é t i c o El término “Consejo Genético” fue acuñado en 1947 por Sheldon, definiendo las características de los consej e ros genéticos. Tenían que poseer conocimientos de genética, proporcionar info rmación completa al paciente y suficientes conocimientos de psicología para ofrecer re speto por la sensibilidad, actitudes y reacciones del paciente y/o pareja (Burns, L.H., 2000). El asesoramiento genético es un proceso por el cual se info rma a los individuos y familias que poseen una e n fe rmedad genética o ri e s go de padecerla, proporc i onando información para que las parejas tomen decisiones rep ro d u c t ivas con suficiente conocimiento de la causa y del riego probabilístico (penetrancia). II.A.1. ¿Quién lleva a cabo el Consejo Genético? En algunos países existe la figura de consejero genético pero, en la mayoría de los casos, es el mismo médico que trata al paciente y/o genetista quién le asesora. En nu e s t ro país, el consejo genético es un acto médico donde se lleva a cabo una interrelación entre el médico y el/a paciente, pero donde no se debe olvidar que el ap oyo emocional es una parte fundamental. Como no existe una regulación legi s l at iva en formación al respecto, los profesionales que ofre c e n consejo genético, no siempre disponen de tiempo ni ri g u rosa fo rmación en ap oyo emocional, por lo que la colab o ración con el psicólogo y trabajo en equipo pasa a ser una pieza fundamental. II.A.2. ¿Cuándo se realiza el Consejo Genético? El consejo genético puede tener lugar, antes, durante, o después del embarazo, relacionado con difere n t e s modalidades de diagnóstico genético (ver fig. 1). 54 - Guías de evaluación, consejo, ap oyo e intervención psicológica en Reproducción Asistida Fi g u ra1 Modalidades de diagnóstico ge n é t i c o El diagnóstico pre c o n c eptivo info rma de los ri e sgos de concebir un hijo con enfe rmedad o anomalías genéticas, here d i t a rias o cromosómicas. El diag n ó s t ico genético preimplantacional (D.G.P.), detecta anomalías cromosómicas o alteraciones genéticas en los embriones antes de la trasfe rencias uterina. Además de poder realizar un consejo genético, es una técnica reproductiva. El diagnóstico pre n atal inve s t i ga la presencia de anomalías, malfo rmaciones y enfe rmedades h e re d i t a rias o genéticas del feto. Y por último el diagnóstico postnatal realiza pru ebas en el recién nacido para buscar anomalías o enfe rmedades que ya puedan presentar o su predisposición hacia un desorden concre t o . Además del consejo genético, en ocasiones el cl ínico se encuentra ante otras circunstancias médicas que también precisan de consejo, llegando a solap a rs e las decisiones. Algunas situaciones frecuentes de ases o ramiento médico, que pueden causar infe rt i l i d a d son la endometriosis, dive rsos tipos de cánceres como son el cáncer de mama, ovario, cervical, testicular o el linfoma de Hodgkin, y otras condiciones médicas, donde el/a paciente puede ser portador de ra s gos genéticos o suscep t i ble de padecer la enfe rmedad y/o t ransmisión como la fi b rosis quística y el VIH. También serían susceptibles de consejo, aquellas condiciones médicas que repercuten directamente sobre el embara zo, como son por ejemplo el lupus y las enfe rmedades cardíacas (Burns, L.H, p.180). II.B.- Diagnóstico genético preimplantacional El DGP se empleó por pri m e ra vez en 1990 y en España en 1994 y es considerado por mu chos una técnica rep ro d u c t iva innovadora. Como se ha citado anteriorm e n t e, permite a las parejas con una historia de condición genética, la oportunidad de seleccionar previamente a un embara zo, los embriones sanos, con una disminución o eliminación de la necesidad de pru ebas genéticas pre n atales o teniendo que poner fin a un embara zo deseado. Pa ra realizar un DGP, hay que realizar prev i a m e nte un consejo genético, donde se estudian pri m e ro los fa c t o res genéticos de la pareja (ej, tipo de enfe rm e d a d por la que consultan, modo de transmisión, etc). Posteriormente se les ofrece info rmación a la pare j a de los avances tecnológicos de la medicina y de las opciones disponibles en su caso (DGP, diag n ó s t i c o pre n atal, donación de gametos, adopción, etc). Y por último, los pros y contras de cada opción rep ro d u c t iva, la metodología de laborat o rio, gi n e c o l ó gica, ri e sgos físicos, psicológicos de las pru ebas, y las posibilidades reales de embara zo, etc. II.B.1.- Subtipos de Diagnóstico Genético Preimplantacional Se realiza una subdivisión en 4 tipos, sin entrar en los aspectos técnicos de cada uno de ellos, basada en Volumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 55 la obra de Abellán (2007) y citado en Giménez (2007b). 1. Estudio de cromosomopatías: estudio de aneuploidías en embriones de padres sanos, por edad de la mujer, abortos de repetición o fracasos de implantación. Se trata de medicina reproductiva. Se puede correr el ri e s go de pasar de la medicina reproductiva y/o rep a ra d o ra a la medicina perfe c t iva, ante los “deseos” de un hijo “perfecto” de los padres, por lo que entramos en el debate social del hijo “agradecido” o del hijo “cosificado”. 2. D.G.P. de enfermedades monogénicas: alteración de un único gen. Enfe rmedades genéticas diagn o s t i c ables en el adulto. Al nacer hijos sanos se pierde la historia familiar, se cambia la identidad, pero se gana en salud, se busca un buen fin. 3. D. G.P. para obtener un recién nacido sano histocompatible con un hijo previo enfe rmo. Este re c i é n nacido puede ser un donante indirecto, a través de las células del cordón umbilical o un donante directo, por ejemplo de médula ósea. El recién nacido corre el ri e s go de conve rt i rse en un hijo “cosificado” (objeto). Puede conve rt i rse en el re s e rvo rio del hermano cre a ndo una deuda en la fatría a través de la teoría del encadenamiento terapéutico, con una pérdida de la identidad propia. Se pierde la simetría de responsabilidad que debe existir entre personas libres e iguales. Se favo rece a un hijo en detrimento de otro. El recién nacido corre el ri ego de sufrir repercusiones psicológi c a s ante la perc epción de no ser deseado en sí mismo como individuo, sertirse utilizado y abandonado emocionalmente. Pueden darse situaciones de mal-trato emocional en la infancia (Baru dy, 1998). Pe ro lo esperable es que sea deseado en sí mismo, bien recibido y con un regalo en su “cordón umbilical”. 4. Y ya por último el DGP con selección de sexo por motivos sociales fa m i ly balancing. (No se desarrolla en este capítulo por falta de espacio). III. PSICOLOGÍA Y CONSEJO GENÉTICO. III.A. ¿Existe solapamiento entre el modelo médico y el psicológico en consejo genético? El asesoramiento genético normalmente implica discusiones de los aspectos médicos de una enfe rm edad o pro blema que presenten, evaluación de ri e s go s genéticos básicos implicados en la enfe rmedad ge n ética y gestión a través de las pru ebas disponibles (Gil, 2005). La historia reproductiva de las parejas, en ocasiones, altera su pers p e c t iva sobre la genética y la medicina repro d u c t iva, ofreciendo expectat ivas poco realistas y tomando decisiones basadas en la espera nza y no en la re a l i d a d. De hecho, la inve s t i gación ha d e m o s t rado que las parejas constantemente sobre e s t iman las tasas de éxito de la tecnología repro d u c t iva. Construyen un muro pro t e c t o r, de grandes ex p e c t at ivas ante, heridas en el amor propio, historias previas de tratamientos médicos, y disminución de información. Por todo ello, el counselling psicológico en genética e infe rtilidad, presta asistencia a las personas que buscan servicios reproductivos, tanto si son estériles, o no (Pat e n a u d e, et alt., 2002). El asesor en genética o su médico corre s p o n d i e nt e, evalúa de entrada la respuesta emocional de las p e rsonas, hacia sí mismo y hacia los demás y su prep a ración para el embara zo o la reproducción asistida. Si se observan problemas, en la persona o la pare j a podrán ser re fe ridos al consejero psicológico de la unidad o re fe rente para su posterior evaluación y / o psicoterapia. III.B. ¿Construir o De-construir fa m i l i a s ? Un diagnóstico de una condición genética o enfe rmedad en una paciente, pareja, hijos o potenciales, puede precipitar una crisis vital. Cuando se modifi c a n células germinat ivas, lo que se hace es manipular la h e rencia genética de mu chas ge n e raciones. Eso no afecta a un individuo, sino también a sus hijos, nietos y bisnietos (Cap e c chi, 2008; citado en Bahnsen, 2008, diciembre, 7). Como tal, la asistencia y las intervenciones están diri gidas a ayudarles a hacer fre n t e a la angustia, ansiedad, y la incert i d u m b re en su lucha ante la toma de decisiones y hacer frente a las secuelas del diagnóstico. La escasez de apoyo social en la actualidad y la comprensión de esta singular cri s i s (“duelo de duelos”) la vulnerabilidad a los sentimientos de estigmatización (los nu evos marginados), ve rgüenza y secreto son importantes en la derivación a un pro fesional de ap oyo o counselling psicológi c o ( B e s t a rd y col. 2003; Rolland 2006; Svendsen & Ko ch, 2006 ). Los va l o res fa m i l i a res, las ex p e c t ativas y los re c u rsos pueden facilitar un ajuste mediante el fortalecimiento de habilidades eficaces, fomentando la capacidad de adaptación a los cambios, pro p o rc i onando calidez emocional, apoyo y hábitos positivo s (McDaniel, 2005). A través de la psicología social y los modelos constructivistas derivados de la terapia familiar sistémica, la psicología ha contri buído a ab o rdar esta problemática, respondiendo a una realidad que cada ve z a fecta a más parejas y no discrimina ante raza, sexo, edad, nivel socioeconómico, re l i gioso, e intelectual. 56 - Guías de evaluación, consejo, ap oyo e intervención psicológica en Reproducción Asistida Se ofrece una intervención para la prevención y manejo de esta realidad que afecta la calidad de vida del i n d ividuo, la pareja, la familia y la sociedad en ge n era l . IV. MODELOS DE INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA La psicología como ciencia, en palabras de Victoria Gordillo (2008, p.55) busca principios que se puedan aplicar a la conducta humana y al procesamiento de la info rmación, pero el hecho de buscar leyes unive rs ales que se puedan aplicar al mayor número posible de i n d ividuos, es decir, al promedio, puede impedir descubrir lo que realmente “mu eve” al sujeto concre t o . La gente estru c t u ra y se relaciona con el entorno de un modo dife rente según el significado que asignen a los acontecimientos sociales y físicos a lo largo de su vida. Se considera básico tener en cuenta en consejo psicológico ante cuestiones genéticas, las dife re n c i a s citadas de sexo, raza, edad, etc, la historia personal del/a paciente y/o pareja y cómo se ha ido confi g urando su personalidad en función de su historia de vida y las consecuencias que éstas le han pro d u c i d o . Siguiendo a Gordillo, se propone el respeto, como actitud moral, y la modestia intelectual como actitud profesional ante alguien que puede resultar impre d ecible. Un psicólogo puede ejercer como consejero y/o psicoterapeuta en una unidad de rep roducción asistida si cumple los requisitos fo rm at ivos y pro fe s i o n a l e s n e c e s a rios (para una mayor info rmación, se puede consultar Giménez, 2007a, p.22). Se consideran válidas todas las teorías psicológicas para “construir” las historias de los pacientes, enriqueciendo y fl ex i b i l izando la psicoterapia, a través de un orden y ri go r c i e n t í fico (Gordillo) que permita conocer los dife re ntes caminos y “rutas emocionales” elegidos por los pacientes. Para una mejor exposición, se describen las intervenciones psicológicas en consejo genético, div i d i d a s en tres etapas (crisis vital, counselling y psicoterapia) en función del tiempo de intervención y la pro f u n d idad de los temas a tratar (Giménez, 2008b). I V.A. CRISIS VITA L ( D i fe rente a las terap i a s breves y de emergencia) * Objetivo: que la persona re c o b re su nivel de funcionamiento prev i o . * M e t o d o l og í a : proporcionar un espacio de contención emocional. * Te rap e u t a : conocer todo y hacer poco. * Tiempo: a l rededor de 5 sesiones. * Técnicas: en función de las necesidades de cada p a c i e n t e. Individualizar. Ejemplo: Pa reja diagnosticada de enfe rmedad genética (o portadora de ella) y a la que se le pro p o n e realizar un D. G.P. Po s i bles áreas de intervención: 1. Problemas de autoestima, dependencia, necesidad de estímulos positivos (necesidad de confo rt, reconstrucción de autoimage n . . . ) 2. Sentimiento de intra - agresión (en la pers o n a , p a reja, familia, embri ó n . . . ) 3. Sentimiento de pérdida de una parte de sí mismos. 4. Sentimiento de desilusión, decepción, o de haber sido engañados (por la sociedad, en ge n e ral, o puede que se descubran secretos fa m i l i a re s ) . 5. Pro blemas en las relaciones con los demás. El mecanismo de defensa más utilizado es la nega c i ó n . IV. B. Couselling (Asesoramiento con dife re n t e s grados de tiempo y dire c t ividad) * Objetivo: buscar qué es lo pro blemático para cada paciente. * Metodología: ex p l o rar opciones altern at ivas re spetuosas con los principios de su vida. * Te rap e u t a : “ c o n s e j e ro de vida”. Acompaña en la toma de decisiones, elaboración de duelos o constru cción de nuevos enfoques de vida. * Tiempo: en torno a 25 sesiones. La velocidad del p roceso la marca el paciente. Puede ir acompasado con el momento de la técnica reproductiva . * Técnicas: i n d ividualización. Se emplean técnicas procedentes de enfoques cog n i t ivo - c o n d u c t u a l e s , familiar, dinámica o existencial. Ejemplos: A.- Aflojamiento: menos directivo. Comu n i c a c i ó n verbal y no verbal. A.1. N a rrat iva: p e rmitir al paciente narrar “su historia” tantas veces como pre c i s e, narrándola en la 3ª p e rsona verbal para tomar distancia de sí mismo y poder “oirse” desde otra posición. A.2. M e t á fo ra s p ropias, ajenas y cuentos curativos (Burns, G. W., 2005). A.3. Técnicas de autocontrol emocional (ej, asertividad, imaginación, estrés, etc). (Davis et alt., 2006; Epstein, 2001). A.4. Creación de nu evos ejes de c o n s t ru c c i ó n. Puede desencadenar una crisis de ansiedad e incluso de identidad de difícil manejo, ya que alrededor de un 10-12% de la población presenta tra s t o rnos de pers onalidad, aumentando a un 70%, el porcentaje de poVolumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 57 blación con un funcionamiento bord e rline ante situaciones de especial estrés (Cancrini, 2007, p.63; Ke e n ey, 1992; Oldman, 2007; Rosenbluth, et alt. 2007). B.- Cambio de polo de un constructo: re q u i e re de cierta directividad terapéutica. B.1. Collage familiar con el objetivo de fomentar la unión (ra í c e s - o r í genes) entre la idea de familia rep re s e n t a d a / fantaseada y la idea real. (Bern a rt & Buralli, 2006). B.2. Intervención en la relación de pareja: introduciendo pequeñas modificaciones o juegos con el o b j e t ivo de re c u p e rar la ilusión perdida. Se realizan intervenciones concretas en el tiempo a modo de sugerencias. La psicoterapia en sí misma conlleva mayor tiempo y profundidad (Beck, 1990; O’Connor, 1990). B.3. Reformulación de síntomas dentro del siste ma familiar y/o de pareja o re fo rmulación del contexto del síntoma. Al igual que en el punto anteri o r, las i n t e rvenciones concretas no son una psicoterap i a . ( Ke e n ey, 1992; McD aniel 2005; Minu chin & Fishman, 2001). I V.C. PSICOT E R A P I A Dice Vi c t o ria Gord i l l o (p. 30) que “el terapeuta al interp retar no inventa el sentido que un acontecimiento puede tener, sino que trata de re c o n o c e rlo en el conjunto de va l o res que el sujeto posee y en las relaciones que mantiene con otras personas importantes para él, así como con los grupos sociales en los que está inmers o ” . En psicología de la infe rtilidad, las corrientes cl ásicas de refl exión en las fantasías y los deseos del/a paciente han sido las procedentes del modelo dinámico (Tubert, 1991,1994; Bayo y cols, 2005) infl u ye n d o en otros modelos teóricos, como el sistémico, sin subestimar por ello la capacidad de análisis y re fl ex i ó n de otras corri e n t e s . * Objetivo: en función del “foco” de trabajo. * Metodología: re i n t e rp retar y recolocar las vive ncias del paciente para re s o l ver el “foco” del confl i c t o del paciente y/o pare j a . * Te rapeuta: “reconocer” el conjunto de va l o res que el paciente posee consigo mismo y con los demás (pareja, familia, sociedad). * Tiempo: psicoterapias breves (10-40 sesiones). P s i c o t e rapias largas pueden durar años, en función del contrato terapéutico realizado. El marco elegido, puede acompasar a la técnica repro d u c t iva, pero en las psicoterapias largas, es difícil. (Ver tabla 2 a modo de ejemplo). * Técnicas: en función del marco de trabajo elegi d o. En psicoterapia es un aspecto muy importante trabajar el final de la terapia con el paciente y/o la pareja (la despedida). Se tiene especialmente en cuenta los procesos de tra n s fe rencia y contrat ra n s fe re n c i a tratados por las corrientes dinámicas, ya que es en sesión, donde el/la paciente rep roducirá sus modelos de ap ego, mostrando la confianza o desconfianza hacia la figura del cuidador, en este supuesto la fi g u ra del terapeuta. IV.C.1. Psicoterapia, modelo de apego tri ge n e racional y D. G. P. (Giménez, 2007b) Tabla 2 (Tomado de Gordillo p. 152) Te rapia breve m ov i l i z a d o ra de ansiedad Te rapia breve dinámica Te rapia breve dinámica intensiva Número de Sesiones Diagnósticos 10-20 Tra s t o rnos de ansiedad Distimias 20-30 Trastornos de ansiedad Distimias D ep resión mayo r Pat o l ogía nu cl e a r Foco edípico Foco edípico Foco de pérdida 30-40 Tra s t o rnos de ansiedad D ep resión mayo r Duelo pat o l ó gi c o Caracteriopatías Focos múltiples. -edipicos - de pérd i d a s - duelo pat o l ó gico crónico 58 - Guías de evaluación, consejo, ap oyo e intervención psicológica en Reproducción Asistida En la década de los 60 y 70, se establ e c i e ron los modelos de interacción entre los niños y su fi g u ra de cuidador pri m a rio que ge n e ralmente suelen ser los padres. En función de este tipo de relaciones, y cómo se constituían, se establecía la base de la propia identidad y de la autoestima. Posteri o rm e n t e, en los años 80, se estudiaron a los padres interactuado con sus hijos. Hicieron el estudio a la inve rsa y llega ron a la siguiente conclusión: 1.- Los p a d res seguros o autónomos, ni idealizan a sus propios padres, ni re c u e rdan el pasado con ira . Suelen ser padres sensibles y afectuosos en sus re l aciones con sus hijos. 2.- Los p a d res pre o c u p a d o s p resentan ira hacia sus propios padres. Pa recen agobiados y confundidos y les preocupa su competencia social. Sus intera c c i ones con sus hijos son confusas y caóticas, poco re sponsables e interfi e ren frecuentemente con la conducta ex p l o rat o ria del niño. En el supuesto de niños “reservo rio”, se estaría ante padres “hiper- p ro t e c t ores” que pueden llegar a “encarcelar” al hijo en una “celda de oro”. Aquí sería importante trabajar los miedos de cada uno de los miembros de la pareja, coc o n s t ruir el modelo familiar y fomentar una mayo r independencia del hijo para “que pueda volar”. 3.- Los p a d re s que se sintieron re ch a z a d o s en su infancia, restan importancia a sus relaciones infa n t iles, idealizan a sus padres (por compensación del déficit sufrido), sin llegar a re c o rdar experiencias concretas. Lo poco que re c u e rdan lo hacen de una fo rm a fría e intelectual, con poca emoción. Con sus hijos l l egan a ser fríos y a veces re chazantes. 4- .Y ya por último los padres no resueltos mu e stran lapsus significativos, desorientación y confusión en sus procesos de ra zonamiento a la hora de interpretar distintas ex p e riencias y traumas. Este ap a rt a d o se considera de especial importancia, porque se pueden encontrar madres desorganizadas por su propia desgracia en DGP. Puede que el hijo enfe rmo fallezca durante el embara zo, que la donación de células madre no funcione, que acuda a DGP por ab o rtos de repetición y se encuentre exhausta emocionalmente, e t c. En todas estas situaciones y otras, el duelo reciente o aplazado ge n e ra sufrimiento, pro p o rcionando un mundo sensorial que resulta incoherente para el lactante. Esta madre puede afe rra rse emocionalmente al bebé para calmarse ella, cediendo a un fe roz impulso de supervínculo, y en el instante inmediatamente posterior, desesperanzado, agotado, zara n d e a rle con dureza. Esta madre puede considerar a su hijo como un agre s o r, cuando lo único que el niño hace es pedir un poco de seguridad con su llanto. Riesgo de maltrato. V. CONCLUSIÓN Viajando por la ciencia y la ficción, encontra m o s que no hay gen para el espíritu humano. Hacer que un niño nazca no basta, también hay que tra e rle al mu ndo, lo que a su vez provoca un sentimiento en el mu ndo de sus padres, que ge n e ran a su vez una historia en el mundo de ese bebé... en el futuro... ¿padre / m a d re ? VI. REFERENCIAS Abellán F.: (2006). Selección genética de embriones: entre la libertad rep ro d u c t iva y la eugenesia. Gra n a d a : Comares. Bahnsen U.: (2008, diciembre, 7). Entrevista a Mari o C ap e c chi, premio Nobel. XL Semanal, 36-42. B a ru dy J. (1993/1998). El dolor inv i s i ble de la infa n c i a : u na l ect ura eco sist émi ca d el mal trat o i nfa n t i l . Barcelona: Paidos Terapia Fa m i l i a r. B ayo R, Cánovas G, Sentís M.: (2005). Aspectos emocion ales d e la s técn ica s de rep rod ucci ón asist id a. Barcelona: Col.legi Oficial de Psicòlegs de Cat a l u nya. Beck A.: (1990/ 1997). Con el amor no basta. Barcelona: Circulo de lectores. Bernart R, Buralli B.: (2006). 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A pesar de que no todos los tratamientos de QT Y RT conllevan esteri l i d a d, ello va depender básicamente de la edad del o de la paciente y de las dosis administradas. En el caso de los hombres estos tratamientos afectarán su calidad seminal y en las mu j e res su re s e rva fo l i c u l a r. Al mismo tiempo, la edad de llegar a la matern idad se ha re t rasado y algunas de estas mu j e res van a recibir el diagnóstico de malignidad cuando acudan a revisión con objeto de quedarse embara z a d a s . Se ha estimado que el 25% de los casos de cáncer que afectan a la mujer aparecen en pacientes que no han iniciado su plan reproductivo o que han decidido re t r a s a rlo mediante el uso de anticonc ep c i ó n ( Patrizio, Butts, Caplan, 2005). El cáncer de mama es el más común de los cánceres en mu j e res en edad rep ro d u c t iva. Cerca del 13% son diagnosticados a mujeres que están por debajo de los 45 años (Ries, Eisner, Kosary, et al. 2006). En los Estados Unidos un 2,2% de la pobl a c i ó n entre 18 y 44 años ha sufrido una neoplasia maligna, es decir que ap roximadamente 2,5 millones de pers onas en edad de pro c rear han sobrev ivido a un cáncer, s egún el United States Census Boureau (2000). Se estima que entre un 50%-90% de estos pacientes tendrán pro blemas de fe rtilidad (Baha dur, 2000). También se ha de sumar a los niños y adolescentes d i agnosticados de cáncer. Se estima que una de cada 1000 personas menores de 20 años ha sobrev ivido a un cáncer (un 2% de neoplasias malignas se pre s e ntan en pacientes menores de 14 años). En ge n e ral, el uso de tratamientos más agre s ivo s junto con el diagnóstico precoz, permite unas tasas de s u p e rv ivencia cada vez mayo res. Hoy sabemos que las mujeres diagnosticadas de cáncer de mama, en fases tempranas de la enfe rmedad tienen un excelente pronóstico, no sólo de supervivencia sino de una excelente calidad de vida posterior ( Maltar is et al.2006). Si unimos estos conceptos, nos encontramos con un incremento de la superv ivencia y calidad de vida que hace posible que estas personas, potencialmente estériles, no deban renunciar a sus planes reproductivos. La medicina repro d u c t iva viene ofreciendo desde hace algún tiempo, dife rentes opciones para la pre s e rvación de la fe rtilidad (PF) en estos pacientes. Hasta nu e s t ros días, estas técnicas tenían una solución re l ativamente fácil para el hombre, pero en el caso de las mu j e res las tasas de éxito eran realmente bajas. G racias al recientemente avance ex p e rimentado en la v i t ri ficación de óvulos, el futuro es mu cho más esperanzador para estas mu j e res (Cobo, Ku wayama, Perez et al., 2008) No es el objeto de este capítulo extenderse en la explicación y tasas de éxito de estas técnicas. Por lo que solamente las citare m o s : En el caso del varón: - Congelación de semen Volumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 61 - Congelar esperm at o zoides testiculares en pacientes con azoospermia - Congelar esperm at ogonias en enfe rmos en edad puberal En el caso de la mujer (Gris y Millán, 2009): - Protección ge rminal fa rmacológica - Cri o p re s e rvación de embri o n e s - Ovarioplexia Cómo técnicas experimentales: - Congelación de ovocitos (convencional y vitri ficación) - Congelación de tejido ovárico para autotrasplante - Maduración in vitro de unidades fo l i c u l a re s - Maduración in vitro de ovocitos - Xenotra s p l a n t e. Es en este contexto, donde ap a recen una serie de cuestiones: ¿Cómo afrontan la esterilidad las pers onas que sobrev iven a un cáncer? ¿Están intere s a d o s estos pacientes en la PF? ¿Están info rmados sobre sus opciones? ¿Quién o quienes les info rman? y ¿Cómo toman sus decisiones? II. ESTERILIDAD Y CÁNCER. Aspectos psic o l ó gi c o s En general, las parejas estériles son parejas sanas con una disfunción, cuyo malestar psicológico tiene que ver con su deseo de tener un hijo. En los casos o n c o l ó gicos, son parejas en que uno o dos de sus miembros han superado una enfe rmedad con amenaza de vida y como consecuencia de ello son estériles. Es decir que a los pro blemas emocionales que acompañan a la esterilidad (ampliamente descritos en la primera parte de estas guías) hemos de añadir unas consideraciones especiales. Hasta hace poco tiempo, y aún hoy en algunos casos, la esterilidad era una sorp resa para mu chas de las personas que habían superado un cáncer de niños o adolescentes. No habían sido informadas del riesgo de perder la fe rt i l i d a d, o este tema se había trat a d o c omo un ef ecto colat e ral más del trat a m i e n t o . Probablemente esto fuera debido a que se consideraba que no era adecuado hablar con un niño o adolescente sobre fe rt i l i d a d, ya que no lo entendería o quizás porque su esperanza de vida no llegaría a la edad adulta (Shove r, 1999). 1.1. Esterilidad y estrés En la actualidad sabemos que la infe rtilidad a causa del cáncer está asociada a altos niveles de estrés. (Carter, Rowland, Chi, 2005; Lee et al., 2006, Shover et al. 2002). Se ha hipotetizado que la infertilidad es más deva s t a d o ra entre las personas que han superado un cáncer, que entre las parejas infértiles por otros motivos. Según apuntan Ap p l ega rth y Zaltman (2008) las mu j e res infértiles presentan niveles de estrés debido a su infe rtilidad sólo comparables a las mu j e res que han sufrido una neoplasia o enfe rmedad cardiaca grave. Pa ra estas superv ivientes a un cáncer, es como “si l l ov i e ra sobre mojado”. Pueden haber sufrido un duro golpe a su autoestima, o a su at r a c t ivo f ísico. Igualmente algunas de estas personas están pre o c u p adas sobre sí su pasada enfe rmedad puede provocar rech a zo en sus potenciales parejas, de hecho los adultos que de niños padecieron un cáncer tienen menos prob abilidades de casarse que el grupo norm at ivo (Byrn e et al. 1989). ¿Cómo afectan estas ex p e riencias al deseo de tener hijos? ¿Es posible que la infe rtilidad sea menos estresante que afrontar una enfermedad con peligro para la vida? Contra riamente a las ex p e c t at ivas, para las mujeres jóvenes la perdida de la fe rtilidad puede ser tan dolorosa como el propio cáncer. (Dow, 1994; Surbone y Pe t rek, 1997). Pero no podemos obviar las dudas y temores que asaltan a estas mu j e res; están preocupadas por la salud de sus futuros hijos, el peligro de una re a c t ivación del proceso de base por emb a ra zo y de vivir lo suficiente para ver crecer a su hijo. 1.2. Motivaciones para la pre s e rvación de la fe rtilidad o prevención de la esterilidad Las principales motivaciones para la pre s e rva c i ó n de la fe rtilidad son: a) Impacto psicológico del cáncer: la amenaza de la pérdida de la capacidad reproductiva agrava el impacto psicológico de la enfe rm e d a d. Pre s e rvar esta capacidad, mejora la situación psicológica de los pacientes y su interacción con el proceso de base, siendo una motivación extraord i n a riamente positiva para l u char contra la enfe rmedad y afrontar el futuro de una fo rma más espera n z a d o ra. (Gris y Millán, 2009). b) Normalidad: estudios cualitat ivos con mujeres que sobrev iv i e ron al cáncer de mama revelan que: “las mu j e res desean conseguir su objetivo de ser madres, para sentirse normales otra vez, aunando el concepto de salud y mat e rnidad” (Shove r, 2005). c) Calidad de vida según la OMS: “la percepción que un individuo tiene de su lugar en la existencia, en el contexto de la cultura y del sistema de va l o res en los que vive y en relación con sus objetivos, sus ex - 62 - Guías de evaluación, consejo, ap oyo e intervención psicológica en Reproducción Asistida pectativas, sus normas, sus inquietudes. Se trata de un concepto muy amplio que está influido de modo com plejo por la salud física del sujeto, su estado psicológi co, su nivel de independencia, sus relaciones sociales, así como su relación con los elementos esenciales de su entorn o ”. Hay dive rsos autores entre ellos Shover (2005), que confirman que tener hijos después del cáncer aumenta la perc epción de calidad de vida de estas personas. Para la inmensa mayoría, la experiencia de la enfermedad aumenta el valor de ser padres y crear una familia, sólo una pequeña minoría percibía su salud como una barrera para tener hijos. d) Parentalidad. Al igual que otras parejas estériles perciben la relación parental como más sat i s fa c t oria que la población ge n e ral, tolerando mejor el estrés diario del cuidado y educación de los hijos. e) C o n s e rvar el mat e rial ge n é t i c o está considerada como la principal motivación. El hecho de tener hijos biológicos es percibido como un éxito, la adopción y la donación de gametos son consideradas como opciones válidas por algunos y como un mal menor por otros. La adopción presenta unas ve n t a j a s f rente a la donación de gametos y la PF; evita ri e s gos potenciales de re a c t ivación del proceso de base en el embarazo y la posibilidad de transmitir ge n é t i c a m e nte el ri e s go de padecer la enfe rmedad al hijo. Además está bien visto socialmente, puesto que se va a criar a un niño que ya ha nacido y necesita cuidados y amor. Por el contra rio, la adopción supone una invasión a la intimidad de las personas, que han de ver como diferentes profesionales pasan “inspección” a sus vidas, hogares y entorno. Así mismo existe la sospecha de actitudes discri m i n atorias por parte de las agencias de adopción internacionales con las personas que han sufrido un cáncer. Es un proceso costoso en tiempo y d i n e ro. La donación de gametos evita en parte los ri e s gos potenciales, no hay invasión de la intimidad, ni actitudes discri m i n at o rias por parte de los equipos asistenciales. Aunque también es costoso y pre s e n t a otros tipos de pro blemas como los descritos en el capítulo de Ap oyo Psicológico a pacientes que re c u rren a Tr atamie nto de Rep roducción A sistida con Donación de Gametos de estas mismas guías. La renuncia al mat e rial genético es la pérdida de un sueño, siendo esta una de las pérdidas más profundas que existen, e implica elaborar el duelo del “desconocido”, al que posiblemente se ha idealizado. Aparecen una serie de dudas y miedos a cerca de cómo será el material genético del niño, su relación con él... (Para mayor info rmación nos remitimos al capítulo mencionado). El comunicar al hijo el origen de su concepción, presenta algún matiz dife rente al resto de parejas estériles que re c u rren a este método. En el caso de los superv ivientes a un cáncer encuentran más sencillo el comunicarle al niño que es fruto de donación, a rgumentando que de esta fo rma se ha evitado el ri e sgo de tr ansmisión gené tica de la enfe rm e d a d. P ro b ablemente el estigma social que env u e l ve a la donación de gametos queda aquí minimizado. 1.3. Incomprensión del entorn o Estas personas experimentan la dificultad de elaborar el duelo de su esteri l i d a d, al no tener la empatía de fa m i l i a res y amigos, por ser una pérdida potencial. Reciben mensajes de su entorno que inciden en la idea, de que en realidad no han perdido un hijo, debiendo de estar agradecidos por estar vivos y tener salud, parece pues, que no tengan dere cho a estar apenados por su esteri l i d a d. De igual modo, existe la creencia de que el dolor producido por no tener descendencia, sólo ocurre en la esterilidad pri m a ria. A menudo, el cáncer aparece cuando no se han completado los planes de fa m i l i a pero ya se tiene un hijo. La esterilidad secundaria es emocionalmente muy dolorosa y todavía menos comprendida por el entorno e incluso, en ocasiones, por los propios equipos asistenciales, ya que se considera que los planes de aumentar la familia no son re l eva ntes tras un cáncer o no tienen sentido. Muchas de estas parejas ex p resan la preocupación de que su hijo crezca solo, sin un hermano para comp a rtir amor, juegos, etc. y con el fantasma de una mu e rte temprana de uno de los padres, que pri n c i p a lmente en el caso de la madre, valora como muy positivo el hecho de tener más hijos. III. LA LIBERTAD DE ESCOGER O LA TOMA DE DECISIONES Como ya se ha mencionado, la principal motivación de la PF es la conservación del material ge n é t ico. La libertad de elección está íntimamente ligada a la información, Los pacientes deben de ser info rmados sobre las opciones disponibles de una potencial preservación de su fertilidad para poder va l o rar sus opciones y tomar sus decisiones. Las ex p e riencias en países anglosajones (Canada, Au s t ralia y EEUU) nos mu e s t ran que los pacientes no se sienten bien info rmados. En los estudios re a l i z a d o s por dife rentes inve s t i ga d o res (Cart e r, 2005: Dufy, Allen, y Clark, 2005; Shove r, 1999, 2002; Th ewe s , 2003), estos encontra ron que al menos el 50% de los pacientes que contestaron a sus cuestionarios, no recordaban haber tenido una discusión sobre fe rt i l i d a d Volumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 63 con su médico, y los que la habían tenido se mostraban insatisfechos con la cantidad y calidad de la misma. Las mujeres escogieron la consulta del especialista en fertilidad como la mejor opción para recibir información sobre su tratamiento de PF. Un caso a parte lo constituyen los menores, niños y adolescentes. Un reciente estudio holandés mu e s t ra que sólo un 52% de los padres se info rma a cerca de los posibles pro blemas de fe rtilidad de sus hijo (va n den Berg y Langeveld 2007). A la vista de estas ex p e riencias, nos preguntamos a qué es debida esta falta de info rmación. Se considera que interviene dife rentes factores que afectan a la cantidad y calidad de la misma: a) Una evidente falta de información de los oncólogos sobre estas técnicas. Esta falta de información hace que no se sientan cómodos, al tener que explicar unas técnicas que no dominan (Achille et al., 2006; Quinn, Vadaparampil, Bell-Ellison, Gwede y Albrecht, 2008). b) ¿ A dónde re fe renciar a los pacientes? Hemat ó l ogos pediátricos y oncólogos no saben cuál o cuáles son los centros más adecuados para remitir a sus pacientes (Goodwin, Ooster huis, Kier n a n , Hudson y Dahl, 2006; Quinn et al. 2008). Nos encontramos una vez más con la barre ra de la info rmación. c) La dicotomía entre la conciencia de PF y las limitaciones prácticas de estas técnicas. Las tasas de éxito con semen cri o p re s e rvado están alrededor del 75% (Lass, Akagbosu y Brinsden, 2001), mientras que para la mujer, según una revisión del Fertility, Hope (2006) bajan a un 10-25% con embriones congelados y a un 3% con ovocitos congelados de forma tradicional. d) Una posible distracción del objetivo pri n c i p a l (Pat ricio, Butts, y Caplan, 2005). Medica y éticamente el oncólogo centra todos sus esfuerzos en la lucha contra la enfe rm e d a d, ya que no debemos de olvidar que sí bien la infe rtilidad produce pro blemas psicológicos, el cáncer supone una amenaza para la vida. El especialista puede temer que el paciente no se centre completamente en el objetivo principal. e) Una perc epción de baja pro b abilidad de esteri l idad por efecto de QT y RT por parte de médicos y pacientes. En el caso de los jóvenes y adolescentes del estudio holandés, mencionado anteri o rm e n t e, sólo un nueve por ciento de los padres tenían una perc epción clara de esterilidad de su hijos mientras un 60% no e s t aban seg u ros y un 31% esperaba fe rtilidad norm a l . ( van den Berg y Langeveld 2007). unas guías con una serie de recomendaciones al re specto: “ha de ser un equipo donde se incluya al oncólogo, al especialista en reproducción y al psicólogo, todos ellos guiados por unos protocolos escritos que pueden ser compartidos por los pacientes” (Lee et al., 2006, p.2926). 2.2. Cuándo Se recomienda hacerlo lo antes posibl e, aunque no el mismo momento del diagnóstico, por motivos obvios. 2.3. Cómo y qué De fo rma cl a ra, objetiva, actualizada, contra s t a d a y accesibl e. La info rmación deberá contener: - Riesgos y ventajas de las técnicas de PF - Pro b abilidades reales de ge s t a c i ó n - Posibles efectos de la gestación en la enfe rm edad de base - Pronóstico de superv ivencia y calidad de vida posterior - Riesgo de afectación de la descendencia - Aspectos legales y éticos ( G ris y Millán, 2009) 2.4. A quién A los pacientes en primer luga r. El velo de secretismo que ro d e aba esta enfe rmedad parece estar siendo superada hoy en día. Es normal, que en el caso de tener pareja, ésta también acuda a la consulta, pero siempre se discutirá el tema con la/el paciente en primer luga r. En el caso de menores se dará la info rm ación a los padres o tutores legales y a los niños o adolescentes. Tratando de respetar los deseos del/de la j oven, aunque no tenga reconocida legalmente la capacidad autónoma de elección. En el caso de los men o res es muy importante llegar a un consenso con la familia, Se ha de tener en cuenta que este proceso tiene dos fases y es en la segunda, en la etapa adulta, cuando podrá elegir por sí sólo, si quiere o no hacer uso del material criopreservado, mientras que en la primera el menor deberá consensuar su elección con sus padres o tutore s . IV. LA INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA 2.1. Quién debe dar la información Pa rece que hay consenso en que la debe dar el oncólogo en primer lugar. En E.E.U. U. se han elaborado Hasta ahora se ha mencionado al emisor y el mensaje pero, es en el re c eptor o re c ep t o res donde la fun- 64 - Guías de evaluación, consejo, ap oyo e intervención psicológica en Reproducción Asistida ción del psicólogo es importante. Estamos ante una crisis psicológica de gran magnitud tanto para los pacientes como para sus familias. Es en este contexto donde se recomienda la intervención psicológica, que ofrecerá un marco, un espacio y un tiempo para facilitar la ex p resión de las emociones, evitando en lo posible que estas interfi e ran de forma negat iva en la toma de decisiones y aseg u r á ndonos que los pacientes han comprendido y pro c e s ado la info rmación recibida a cerca de su potencial PF. Si es necesario proporcionando un acompañamiento en la lectura del consentimiento info rmado que comp o rta, además de la elección de la técnica, las c o n s i d eraciones éticas de la elección del futuro del m at e rial genético c o n s e rvado en caso de mu e rt e (Rosenblum y Rampenaux, 2005). De igual fo rma, en el futuro, cuando la pare j a , junto con la supervisión de su oncólogo decidan que ha llegado el momento de tener hijos, pro b ablemente ap a recerán temores a re c i d iva, que conv ivirán con la ilusión por la llegada del hijo. El ap oyo psicológico durante el embara zo podría ser re c o m e n d abl e. Es por ello que se estima de suma importancia que el psicólogo esté especializado en rep roducción, lo que le permitirá discutir los temas específicos del tratamiento, revisando la posible disonancia cognitiva , pensamientos mágicos o irracionales, al igual que se i n s t ruirá en técnicas de afrontamiento, solución de pro blemas y reestructuración cognitiva. Se ab oga, sí es necesario por una terapia centrada en el paciente. Sin embargo, el psicólogo diri girá su intervención en función del marco teórico al que se suscri b a . En el caso de jóvenes y adolescentes, la función del psicólogo también se centrará en ayudar a conseguir un consenso entre los padres o tutores, sí hubiera d ive rgencia o conflicto entre ellos. Es importante destacar que la función del psicólogo especializado en rep roducción, no se solapa con la función del psico-oncólogo, sino que la complementa, al igual que la del oncólogo y el gi n e c ó l ogo, intervienen en partes dife rentes del proceso. V. RESUMEN - Los superv iventes del cáncer presentan nive l e s más altos de estrés relacionados con la esterilidad que la población estéril en ge n e ra l . - Las mu j e res están más preocupadas por la esterilidad, la salud de sus futuros hijos que los va rones. Así mismo temen los posibles efectos de un embarazo sobre el proceso de base. - Las técnicas de PF en las mujeres son más invas ivas. Las técnicas de rep roducción asistida que se emplearán en el futuro, cuando estos pacientes decidan ser padres, tanto sea el varón o la mujer la que ha superado un proceso maligno, recaerán pro b abl e m e nte en la mujer. - El papel del oncólogo en la info rmación inicial s o b re la potencial PF es pri m o rdial. Uno los objetivos principales es salvar las barre ras de comunicación e info rmación sobre la PF. Es imposible saber sí un paciente está interesado en pre s e rvar su fe rtilidad si nadie le info rma al re s p e c t o . - La posibilidad de PF es motivadora para los pacientes y mejora la situación psicológica con la enfe rmedad. - El ap oyo psicológico, en especial en las mu j e re s , y en los niños y adolescentes en la etapa de la toma de decisiones es fundamental. Este debería centra rse en discutir los asuntos específicos de sus opciones de PF y desarrollar técnicas de afrontamiento adecuadas. VI. CONCLUSIONES El cuidado global de las personas es el reto de las Ciencias de la Salud del siglo XXI, no sólo mejorar los resultados de los tratamientos, sino ofrecer una mayor calidad de vida a un número cada vez mayor de personas. Los avances de las técnicas de PF, especialmente para las mujeres, constituyen un mensaje de esperanza sobre sus posibilidades de tener hijos biológicos tras el cáncer, al mismo tiempo que supone enfre n t a rse a una toma de decisiones en un momento de fuerte crisis emocional. VII. REFERENCIAS A chille M.A, Rosberger Z, Robitaille R, Lebel S, Gouin JP, Bultz BD, et al.: (2006). Fa c i l i t ators and obstacl e s to sperm banking in young men re c e iving gonadotoxic ch e m o t h e rapy for cancer: The pers p e c t ive of surv ivo rs and health care pro fessionals. Human Rep ro d u c t i o n , 21: 3206-3216. Ap p l ega rth LD, Zaltman G.: (2008). Identifi c ation of deep m e t ap h o rs influencing the processing of info rm at i o n and consequent decision making in infertility and its t re atment. Poster presented at ESHRE Barc e l o n a Spain. Bahadur G.: (2000). Fe rtility issues for cancer pat i e n t s . Molecular and Cellular endocri n o l ogy, 169: 117-122. 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Se comienza con una descri p c i ó n general del duelo en el ser humano, posteri o rmente el duelo en infe rt i l i d a d, esterilidad y abortos espontaneos y por último un protocolo de actuación en los procesos de duelo en rep roducción asistida. II. DUELO: D e finiciones, fases, duelo normal y duelo complicado Etimológicamente, duelo significa dolor, deriva del vo c ablo latino “dolium”, que a su vez pro c e d e del verbo “doleo” (dolerse). Desde el punto de vista n o s o l ó gico, el duelo no es un tra s t o rno mental, aunque el DSM-IV lo clasifica en la categoría diag n ó s t ica de tra s t o rnos adicionales que pueden re q u e ri r atención clínica. La CIE 10 cl a s i fica dentro de los tra s t o rnos adaptativos, sólo a las reacciones de duelo que se consideran anormales por sus manifestaciones o contenidos. Sigmund Freud (Duelo y Melancolía, 1915), introdujo el término de duelo para re fe rirse a un afe c t o normal que se presenta en los seres humanos como “reacción frente a la pérdida de una persona amada o de una ab s t racción que haga sus veces, como la patria, la libert a d, un ideal, etc. En este sentido el duelo no sólo se presentaría frente a la mu e rte de un ser querido, sino también con relación a situaciones que impliquen la evidencia para el sujeto de una falta, o de algo que ha de dejar atrás y que no vo l verá a re c up e ra r, pero que deja siempre un re c u e rdo”. Esta definición corresponde a lo que hoy conocemos como duelo norm a l . Según Wo rden (1997), el duelo es un proceso y no un estado e implica tareas de elaboración de la pérdida que re q u i e ren esfuerzo. Habitualmente, se considera como modelo para el duelo y los procesos de duelo, los que acompañan y siguen a la pérdida de una pers o n a amada, pero el término es aplicable también ante la pérdida de seres animados o entes inanimados o abst ractos o de partes de los mismos; ante la pérdida o la f ru s t ración provenientes de seres, entes o partes de ellos hacia los que se dirigían nuestras pulsiones y motivaciones (Klein, 1940; Tizón, 1995, 1996). La elab o ración del duelo es la serie de pro c e s o s psicológicos que comienzan con el impacto afe c t ivo y c og n i t ivo de la pérdida y termina con la aceptación de la nueva realidad interna y ex t e rna del sujeto. La fo rma de elaborar el duelo depende de la estru c t u ra de p e rsonalidad y la historia relacional del indiv i d u o . Algunos de los fa c t o res de ri e s go son: • Cambios vitales masivos cuya magnitud sobrepasa la capacidad de la persona para poder solucionarlos. • Carencia de una familia u otros sistemas de soporte social bien estru c t u ra d o s . • Cambios parecidos a los que llevaron a pro bl e m a s no resueltos en el pasado. • Cambios no deseados, inesperados y pre m aturos, p a ra los que no ha existido prep a ración o ésta ha sido inadecuada. Volumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 67 Las fases del duelo s egún Horowitz (1976) son: • Reacción inicial de shock. Corresponde a la re a cción inmediata tras conocer la noticia de la pérdida. • Negación. La persona no vivencia claramente el h e cho traumático. El foco de conciencia se diri ge a otras preocupaciones, entrando en una especie de anestesia emocional en relación al evento penoso. La persona frecuentemente es consciente de estar funcionando en fo rma automática, sin e m b a rgo, esto le sirve como defensa frente al intenso dolor emocional experimentado. • Intrusión del pensamiento. El individuo tiene pensamientos relacionados con el suceso de pérd i d a , volviendo a activarse emocionalmente. • Elaboración. En este periodo aparece una mayor racionalidad tanto para analizar lo sucedido como para considerar sus consecuencias. El dolor psíquico disminuye, como también disminuyen los altibajos emocionales. • Finalización. Esta es la etapa final del proceso de duelo; aquí disminu yen las oscilaciones emocionales propias de las fases anteri o res, ex i s t i e n d o una mayor coherencia interna y estados emocionales positivos. Cuando se completa el trabajo de duelo, la pérdida no es olvidada, sino integra d a como un re c u e rdo positivo que mu chas ve c e s p ro p o rciona fuerza interior para enfrentar los nu evos desafíos. La intensidad del duelo no depende de la naturaleza del objeto perdido, sino del valor que se le atribu ye. • Soledad, que emana de la imposibilidad de vo lver a compart i r • Otros sentimientos como fat i ga, impotencia, shock, anhelo, emancipación y alivio. Las manifestaciones del duelo normal a través de sensaciones son: insensibilidad, vacío en el estómago , opresión en el pecho, falta de aire, opresión en la ga rganta, hipersensibilidad al ruido, debilidad mu s c u l a r, fatiga, falta de energía y sequedad de boca; a través de cogniciones: irre a l i d a d, confusión, preocupación, dudas, obsesiones, ilusiones, pseudoalucinaciones y alucinaciones y a través de las conductas: tra s t o rnos de sueño, de la alimentación, distrab i l i d a d, confusiones, aislamiento social, sueños con lo perdido, ev i t ación de re c u e rdos en relación con lo perdido, llanto y suspiros. Existen elementos fa c i l i t a d o res de un proceso de duelo saludable: las relaciones intrapersonales en las que uno es consciente de las propias contradicciones internas y trata de afro n t a rlas, las relaciones interp e rsonales sanas, establecer empatía y canalizar adecuadamente las emociones. Pa ra Weiss, R. (1999) existen tres procesos en el m ovimiento de re c u p e ración del duelo que implican una aceptación cognitiva (desarrollo de una compensación satisfa c t o ria de las causas de la pérdida), una a c eptación emocional (neutralizar los re c u e rdos y asociaciones para que éstos no lo paralicen en su funcionamiento) y un cambio en la identidad a partir del trabajo del duelo. Duelo normal En ocasiones el duelo se rep rime tras una fachada de fo rtaleza, bajo patrones como la adicción al trab ajo o el consumo de drogas. En estos casos, el dolor, el sufrimiento y el vacío se ocultan y ap a recen síntomas como enfe rmedades psicosomáticas, trastornos de la conducta, dep resión y/o duelo crónico. Algunas de las manifestaciones cog n i t ivas y conductuales asociadas a situaciones de duelo complicado son: Cogniciones: Incre d u l i d a d, confusión, dificultades de memoria, disminución de la atención y concentración, preocupaciones, obsesiones, pensamientos intrusivos relacionados con la pérdida, visión negat iva del mundo y de los demás, pensamientos de re ch a zo de personas que disfrutan de relaciones similares a la perdida, pensamientos de ve rgüenza y culpa por sobrev ivir y re ch a zo de anteri o res creencias re l i giosas. Conductas: Dificultades con la alimentación, alteraciones del sueño, distracciones, olvidos, abandono Cuando sufrimos una pérdida import a n t e, ex p e rimentamos un proceso que nos permite elab o rar lo sucedido y nos prep a ra para conv ivir con la nu eva y dife rente situación marcada por la ausencia de lo perdido. El duelo finaliza cuando podemos hablar o re c o rdar con norm a l i d a d, sin que se produzca ansiedad. Wo rden (1997) afirma que el término duelo normal abarca un amplio ra n go de sentimientos que son normales después de una perdida. Éstos serían: • Tri s t e z a, que se manifiesta a través del llanto. • Enfado, que conlleva una sensación de frustración ante la confirmación de que ya no hay nada que hacer. • Culpa y autorepro ch e por algo que se hizo o se dejó de hacer. • Ansiedad, que trae consigo una sensación de ins eg u ridad y temor al no poder cuidar de uno mismo. Duelo complicado 68 - Guías de evaluación, consejo, ap oyo e intervención psicológica en Reproducción Asistida de relaciones sociales, evitaciones de situaciones y l u ga res, inquietud, hiperv i gilancia y llanto. Existen elementos que interrumpen los procesos de duelo como la información nula, escasa o ex c e s iva, los vacíos de comunicación con uno mismo y con los demás, aislamiento y la falta de respeto por el proceso mental, físico, emocional, relacional y social. Bourgeois (1996) distingue diferentes modalidades de duelo pat o l ó gico: ausente o re t a rdado (cuadro de ansiedad), inhibido (anestesia emocional), pro l o ngado o crónico (síntomas depre s ivos más allá de los seis-doce meses), intensificado (intensa re a c c i ó n emocional), enmascarado (síntomas somáticos) y por último el duelo con tra s t o rno psiquiátri c o . III. DUELO EN REPRODUCCIÓN ASISTIDA Ante la dificultad para tener un hijo, el duelo surge por la pérdida de la posibilidad de conceb i rlo y aparece en el mismo momento del diagnóstico de infe rt i l i d a d. La pareja se enfrenta a una info rm a c i ó n que pro b ablemente no había existido en su proye c t o de futuro . Antes de acudir a un diagnóstico clínico, la pare j a puede sospechar su infertilidad ante la reiterada intención de concebir sin un resultado positivo. En este caso, cabe destacar que el reconocimiento de una posible infe rtilidad antes del diagnóstico, suele salvarse buscando causas como posible estrés en el trab a j o , malestar con las familias de origen, dificultades sexuales y otras excusas que encubren el miedo para enfre n t a rse al dolor. Las etapas del duelo que vive una pareja diag n o sticada con infertilidad son: shock, enfado, negociac ión, desespe ranza, aceptación y altern at iva s . (Guerra, D. y Tirado, M., 2007). La infe rtilidad puede llegar a representar una crisis severa en la vida de una persona por sumar la pérdida de los ideales de conve rt i rse en madre / p a d re y de no poder vivir una de las ex p e riencias más valoradas por la familia y la sociedad. Las pérdidas a las que una pareja con diagnóstico de infe rtilidad se ve sometida son múltiples y por causas muy valoradas, entre ellas: • Pérdida por la posibilidad de tener un hijo biológico, en la que se conjugan el deseo y la falta del f ruto de la vinculación en la pare j a . • Pérdida por la sat i s facción física y emocional del embara zo y el nacimiento. • Pérdida del control del manejo de actuaciones correctas para conseguir un fin. • Pérdida de la espontaneidad e interés en las re l aciones sex u a l e s . • Pérdida de normalización en el grupo de edad de pertenencia, en el que la pareja infértil se siente desplazada. • Pérdida de control del manejo emocional. • Pérdida para poder cubrir las expectat ivas de los p a d res en relación a su descendencia. • Pérdida de control sobre la vida, de los proye c t o s que le dan sentido. • Pérdida de un organismo “apto” para la rep ro d u cción que se traduce en una sensación de fracaso y angustia. Algunas parejas, tras el diagnóstico, toman aceleradamente la decisión de comenzar los tratamientos con la idea de encontrar en ellos una solución mági c a sin el espacio y tiempo necesarios para la elaboración del duelo. Por ello es necesario ayudarles a definir el camino, explicar los costes psicológicos que van a tener y no sólo los físicos y económicos. Si las pérd i d a s que se han descrito anteriormente están asociadas a una sintomat o l ogía no saneada emocionalmente, pueden cronificarse en cada tratamiento y dar como resultado altos niveles de psicopat o l ogías que afectan al i n d ividuo y a la pareja. La elaboración de cada duelo puede favorecer el éxito a la hora de afrontar un nu evo tratamiento. El duelo en la infe rtilidad se complica, ya que no queda sólo en la aceptación de las pérdidas, sino que ante la opción de conseguir un hijo mediante técnicas médicas, las emociones aparecen nu evamente con la ilusión de que su proyecto se haga realidad. Si el resultado no es positivo vuelve el dolor, la fru s t ración, el miedo y el fra c a s o . Si se trata de una i n fe rt i l i d a d, su respuesta puede ser casi semejante al dolor de la muerte: la pérdida del niño soñado, de la salud reproductiva, de la ex p er ie ncia de un par to, del amamantamiento, etc. Algunas de estas pérdidas serán más ap remiantes para una parte de la pareja que para la otra. Si es esterilidad se obtendrá una respuesta psicológica ambigua; existe la esperanza, así como la anticipación de situaciones y decisiones difíciles. La pareja ahora debe decidirse a ave n t u ra rse o no en lo que puede ser una exp e riencia costosa en dife rentes niveles de su unive rs o privado. La esterilidad de causa desconocida conlleva incert i d u m b re tanto para la pareja como para los especialistas, al no tener cl a ridad en las opciones y las pro b abilidades de embara zo; para unas pare j a s s i g n i ficará el inicio de un largo periodo en el cual está presente un dolor emocional c asi constante. Cuando se trata de infe rtilidad secundaria (aquella que se presenta luego de haber concebido anteri o rVolumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 69 mente un hijo), la pareja ex p e rimenta sentimientos de pérdida de algo que estuvo antes bajo control (la reproducción) y pueden chocar con las desestimaciones que otros hacen de su aflicción por no ser nueva m e nte padres (Shapiro, 1988). Cuando una pareja vive un ab o rto espontáneo, sobrellevar la tristeza y el duelo puede impactar sign i fi c at ivamente en la relación. En el hombre ap a re c e con mayor frecuencia que en la mujer la necesidad de “normalizar” de nu evo la situación y en consecuencia cierta impaciencia que ge n e ra conflicto con el sentimiento de tristeza que inunda a la mujer. Aunque ambos integrantes de la pareja se ven afectados por la p é rdida de un embara zo, ex p e rimentarán dife re n t e s etapas de duelo y es importante que ambos compre ndan los sentimientos y la situación por la que está atravesando su pare j a . En ge n e ral se subestima el impacto emocional del aborto espontáneo y terapéutico sobre la salud mental de la mu j e r. El vínculo pre n atal que ésta establ e c e con el “bebé interno” deseado, suele ser intenso y su pérdida puede dar lugar a acusadas ansiedades de separación y de daño personal que van a dificultar enormemente la elaboración del duelo. y la dep resión, por lo que se hace necesario descart a r que podamos estar ante un cuadro dep re s ivo que implicaría una atención dife renciada. (Cuestionarios para depresión: Inve n t a rio para la valoración de la dep resión (B. D.I.) Beck, 1978; Escala de Actitudes Disfuncionales de Weissman y Beck (1978); Escala de Desesperanza (Beck, Weissman, Lester y Trexier, 1974) y Escala de pensamientos suicidas (Beck , 1978). También se utilizan cuestionarios para va l o rar la ansiedad, ajuste en la pareja y pers o n a l i d a d. Valoración de los factores de riesgo para trabajar de forma más ajustada: • Personas con red social defi c i t a ri a . • Tra s t o rnos dep re s ivos en sus antecedentes. • Precedentes de abuso de sustancias psicotrópicas. • Disfunción familiar. • Nivel de autoestima y otros ra s gos de personalidad. Reestructuración cognitiva de creencias irracionales. Descubrir las creencias irracionales, cómo se maneja cog n i t ivamente la info rmación y qué estrat egias de afrontamiento se utiliza. Distorsiones cognitivas IV. INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA Evaluación La evaluación para realizar un diagnóstico deb e l l eva rse a cabo mediante la recopilación y el análisis de los datos obtenidos a través de fuentes dive rsas como las entrevistas, genograma, autorregi s t ros, observación directa, historia de vida y cuestionari o s . Cuestionarios específicos de duelo son: Pa ra evaluar sintomatología en duelo: • Inventario de ex p e riencias en duelo (IED), 2001. G rief Experience Inve n t o ry (GEI), 1977. • Inve n t a rio de Texas Revisado de Duelo (ITRD), 2005. Texas Inve n t o ry of Grief (TRIG) 1981. Pa ra dife renciar duelo normal y patológico: • Inve n t a rio de Duelo c omplica do (2005) Inve n t o ryof Coplicated Grief (ICG), 1995. • Inve n t a rio de Duelo complicado revisado (IDCR), 2002. Inve n t o ry of Complicated Grief (ICG-r), 2001. Pa ra identificar ri e s go de duelo complicado: • Cuestionario de Riesgo de Duelo complicado (CRDC), 2002. RIX INDEX (RI), 1983. Existen síntomas similares en el proceso del duelo Los erro res cog n i t ivos que se dan en los pro c e s o s de duelo son: Maximización y minimización. Se evalúan los acontecimientos otorgándoles un peso ex age rado o infravalorado en base a la evidencia re a l . S o b rege n e ra l i z a c i ó n. Se re fiere al proceso de elaborar una conclusión ge n e ral a partir de uno o varios hechos aislados y de aplicar esta conclusión a situaciones no relacionadas entre sí. Pensamiento dicotómico. Se re fi e re a la tendencia a cl a s i ficar las experiencias en una o dos cat ego r í a s opuestas y ex t remas saltándose la evidencia de va l oraciones y hechos intermedios. Pe rs o n a l i z a c i ó n. Se re fi e re a la tendencia ex c e s iva por la persona a atri buir acontecimientos ex t e rnos como re fe ridos a su persona, sin que exista ev i d e n c i a p a ra ello. Estrategias de afrontamiento Lazarus (1978) definió dos tipos de estrat egias: las que se centran en el pro blema con el objetivo de mod i ficar la situación o disminuir la perc epción de amenaza y las que se concretan en la emoción. Algunas de ellas son: confrontación, distanciamiento, autocontrol, búsqueda de apoyo social, aceptación de la re sponsabilidad, huída o evitación, planificación y re evaluación positiva . 70 - Guías de evaluación, consejo, ap oyo e intervención psicológica en Reproducción Asistida Afrontamiento emocional D e s c u b rir cómo ex p resa, recibe y permite las emociones. Técnicas de intervención Una vez finalizada la va l o ración, se eligen aquellas técnicas que pueden ayudar en el proceso para la elab o ración del duelo, determinadas por el marco teórico de cada pro fe s i o n a l . Tomas de decisión R ep e rcusiones para otros tratamientos de rep roducción asistida, si no se ha elab o rado el duelo - Cro n i ficación de los síntomas y posibles psicopatologías. - Las tomas de decisión en Reproducción Asistida no son sencillas, es por ello que la elaboración del duelo en cada uno de los tratamientos es fundamental para que estas personas puedan seguir e l i giendo sin la presión personal de tener que conseguirlo en el menor tiempo y bajo el coste emocional que sea necesario. Las consecuencias suelen ser dolorosas a corto, medio y largo plazo . - La Rep roducción Asistida no ha de ser una carre ra de obstáculos cuya meta hay que atravesar el primero. Puede y debe ser un camino de oport u n idades en el que cada pareja pueda elegir libremente cada paso. Rep e rcusiones en la elección de la adopción o vivir sin hijos, si no se ha elaborado el duelo Pa ra muchos pro fesionales, cuando la pareja opta por otras altern ativas como la adopción o vivir sin hijos, es fundamental que hayan cerrado la vía biológica para ser padres y que hayan elaborado el duelo por el hijo que no llega ron a tener. Tal y como descri b e n L ap a s t o ra y Velázquez de Castro (2007), es conveniente observar los siguientes indicadore s : • Tener superada la crisis que supone la imposibilidad de tener hijos biológicos. • Conocer y verbalizar sin dificultad los sentimientos del re s p o n s able de la infe rtilidad. • Aceptar la posibilidad de un futuro sin hijos. • Tener una vida sexual satisfactoria. • No existir sobre c a rga emocional al hablar de la infe rtilidad. • Poder hablar con la pareja de la pérdida que supone no tener hijos biológicos. • Ser capaz de re c o n o c e r, ante miembros de la familia y conocidos, el hecho de no poder tener hijos biológicos. • Tener capacidad para manejar adecuadamente los c o m e n t a rios negat ivos del entorn o . • Controlar el manejo de la fru s t ración y la agre s iv id a d. En el caso particular de la adopción, la no elab oración del duelo podría llegar a interfe rir en la adaptación e incorp o ración del menor adoptado a la familia adoptante. Los futuros padres adoptivos que han elaborado la pérdida podrán contener al niño en sus momentos de angustia, de abandono pasados y de las fantasías de abandono futura s . Cuando la pareja decide vivir sin hijos, comienza una nu eva etapa. Han sido mu chas las emociones manejadas durante un tiempo. Momentos de intensas dudas, conflictos e ilusiones arrancadas. Es pre c i s o tiempo, sosiego y aceptación. Vo l ver a tener proye ctos individuales y de pareja que se harán realidad sólo si el duelo ha finalizado. P rotocolo de actuación en ap oyo psicológico para afrontar el duelo en tratamientos de repro d u cción asistida Es aconsejable que toda pareja que realice un tratamiento de reproducción asistida asista, como mínimo, a dos sesiones de ap oyo psicológi c o . El ap oyo psicológico en los tratamientos de rep roducción asistida para la elaboración del duelo debe seguir un protocolo de actuación que persiga los siguientes objetivo s : • Valorar la manera en la que pueden ser elaboradas las pérd i d a s . • Facilitar la ex p resión de emociones. • Desarrollar fo rmas de afrontamiento ante las pérdidas, acl a rando en cada caso la especificidad del t ratamiento por el que optan. • Ayudar a la persona o pareja en las tomas de decisión. Pa ra llevar a cabo estos objetivos se recomienda seguir la siguiente metodolog í a : Valorar la manera en la que pueden ser elaboradas las pérdidas • Antecedentes biogr á ficos en relación a las pérd idas. • Historia de la pareja y grado de ajuste mari t a l . • Va l o rar el ap oyo social y/o familiar con el que cuentan. • Valorar los factores de ri e s go . • Valorar el impacto emocional de los fracasos en t ratamientos anteri o res. • Detección del conflicto entorno a la pérdida a través de la entrevista y cuestionarios específi c o s . • Explorar el significado que para ellos tiene la paternidad/mat e rn i d a d. Volumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 71 • Descubrir las creencias irracionales, cómo maneja cog n i t ivamente la info rmación y qué estrategias de afrontamiento utiliza. Facilitar la expresión de emociones • Acoger y validar las emociones que resultan de la verbalización de la pérd i d a . • Ayudar a la ex p resión de emociones si éstas están bloqueadas, dando paso a la normalización de las mismas. • Explicar las dife rencias entre los dos miembros de la pareja a la hora de expresar emociones. Esto les ayuda a la comprensión del otro y cl a ri fica comp o rtamientos hasta ese momento sin fundamento, generadores de conflicto, dudas y reproches. • Describir las va ri ables que están afectando a la falta de control emocional. Desarrollar formas de afrontamiento ante las pérdidas, aclarando en cada caso la especificidad del tratamiento por el que optan. • Facilitar la ex p resión de dudas y temores en re l ación al tratamiento. • Explorar posibles sentimientos de culpa que pudieran surgir. • Potenciar re c u rsos y habilidades de afro n t a m i e n t o p e rsonales y de pare j a . • Transmitir la conveniencia de reconocer los sentimientos de la pareja y re s p e t a rlos. • Ofrecer altern at ivas de comunicación asert ivas. • Explicar cómo suele ser la vivencia de otras personas ante la misma situación, teniendo siempre presente la individualidad y la capacidad pers onal de cada uno para elaborar la pérd i d a . • Prep a rar a la pareja para un posible fra c a s o . • Explorar sus actitudes ante otras altern at ivas. Ayudar a la pareja en las tomas de decisión. • Presentar el tratamiento como una posibilidad de e l egir. La pareja debe decidir si ésta es válida o no en su caso. V. REFERENCIAS B e l l o ch A, Ramos F y Sandín B.: (1995). Manual de Psicopatología. Madrid: McGraw-Hill. B e rmejo FA, Estévez I, García MI, García-Rubio E, Lap a s t o ra M, Letamendía P, Pa rra JC, Polo A, Sueiro MJ y Velásquez de Castro F.: (2006). Cuestionario para la evaluación de adoptantes, cuidadores, tutores y m e d i a d o res CUIDA. Madrid: TEA Ediciones, S.A. Denia F, De la Fuente P, Iribarne C, Mingote C y Ruiz JA.: (2002). Estrat egias de afrontamiento y duelo en mu j eres infértiles. Artículo de Cuadernos de Medicina Psicosomática y Psiquiatría de enlace. Nº 54-2002. Friedmar R y James J.: (2003). Manual para superar pérdidas emocionales. Madrid: Los libros del comienzo . Guerra D, Tirado Mª Mar. (2007). Intervención psicológica en medicina rep ro d u c t iva. Revista iberoamericana de Fe rtilidad y rep roducción asistida. Guías de evaluación, consejo, ap oyo e intervención psicológica en rep roducción asistida, 36-38. Goleman D.: (1997). Inteligencia emocional. Barc e l o n a : Editorial Cairos, S.A. Llavona LM.: (2008). Atención psicológica a las parejas i n f é rtiles en tratamiento de rep roducción asistida. Papeles del Psicólogo Vol. 29(2) pp. 158-166. Nadal D, San-José J y Tizón JL.: (1997). Protocolos y programas elementales para la atención primaria a la salud mental. Barcelona: Empresa Editorial Herder, S.A. Nomen L.: (2008). Tratando el proceso de duelo y de morir. Madrid: Ediciones Pirámide (Grupo Anaya, S.A.). L ap a s t o ra M y Velázquez de Castro F.: (2007). Niños ad opt ados. Est rat eg ias para afro ntar con duct as. Madrid: Editorial Síntesis. S. A . Tizón JL.: (2004). Pérdida, pena, duelo. Vivencias, inve s t igación y asistencia. Barcelona: Fundació Vidal i Barraquer Pa i d ó s . Wo rde n JW.: (1 99 7). El t rat ami ent o d el du elo : Asesoramiento psicológico y terap i a . M a d rid: Editorial Pa i d ó s . 72 - Guías de evaluación, consejo, ap oyo e intervención psicológica en Reproducción Asistida CAPÍTULO 10 La sexualidad en parejas con pro blemas de infe rtilidad Mª del Mar Ti rado. IVI - Sevilla. Isabel Seijo. IVI - Bilbao I. INTRODUCCIÓN En la pri m e ra edición de las Guías de Evaluación, Consejo, Ap oyo e Intervención Psicológica de la Rep roducción Asistida publicada por este mismo grupo de trabajo en Mayo de 2007, se hizo mención en el c apítulo de Intervención Psicológica en Medicina R ep ro d u c t iva a la importancia de tratar con estos pacientes los pro blemas de pareja. Aquello fue sólo una pri m e ra ap roximación, ya que desde entonces se consideró la necesidad de dedicar en el futuro un apartado específico para tratar con mayor profundidad las dificultades que estas parejas experimentan en su relación de pareja, y, concretamente como se tratará en este capítulo, en su vida sexual. (Guerra y Tirado, 2007) En este espacio, se hará una revisión del concepto de Sex u a l i d a d, se revisará parte de la bibl i ografía publicada sobre el tema y se explicarán sus alteraciones y su ab o rdaje en las parejas en tratamientos de rep roducción asistida. II. DEFINICIÓN DE SEXUALIDAD De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS) “la sexualidad es un aspecto central del ser humano, presente a lo largo de su vida. Abarca al sexo, las identidades y los papeles de género, el erotismo, el placer, la intimidad, la rep roducción y la o rientación sexual. Se vivencia y se ex p resa a trav é s de pensamientos, fantasías, deseos, creencias, actitudes, valores, conductas, prácticas, papeles y re l a c i ones interp e rsonales. La sexualidad puede incluir todas estas dimensiones, no obstante, no todas ellas se v ivencian o se expresan siempre. La sexualidad está influida por la interacción de fa c t o res biológicos, psicológicos, sociales, económicos, políticos, cultura l e s , éticos, legales, históricos, religiosos y espirituales” ( O M S, 2006). En la vida diaria, la sexualidad cumple un papel muy import a n t e, ya que, desde el punto de vista emocional, afe c t ivo y social, va más allá de la fi n a l i d a d reproductiva y compromete la vida de pareja, familia y lazos afe c t ivos interp e rs o n a l e s . En el trabajo de búsqueda que se realizó a la hora de comenzar la realización de este capítulo, se encontraron ap roximaciones muy dife rentes al estudio de la s exualidad (biológica, psicológica, social, antro p o l ógica, filosófica...). De todas ellas, resultan especialmente re l evantes e interesantes para la re flexión en el campo de la Psicología de la Reproducción las conclusiones a las que Rubio Au reoles (1998) llega después de un amplio estudio sobre el tema. Rubio plantea que la estru c t u ración de la sex u a l i d a d, es el resultado de las construcciones que hace el individuo (y que se hacen en él) de las ex p e riencias vividas como resultado de cuat ro potencialidades humanas que dan ori gen a lo que él llama holones de la sex u a l i d a d. Rubio define Holón como una parte constituyente de un todo. Los cuat ro holones serían los siguientes: HOLON DE LA REPRO D U C T I V I DAD: corresponde a la posibilidad humana de producir indiv i d u o s que en gran medida sean similares (no idénticos) a quienes los pro d u j e ron. Implicaría también la reproducción de ideas o estilos de vida. Incluye los sentimientos y actitudes relacionadas con la maternidad y paternidad y las actitudes favo re c e d o ras del desarrollo y educación de otros sere s . Volumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 73 HOLON DE LA VINCULACIÓN AFECTIVA: es la capacidad de desarrollar y establecer relaciones int e rp e rsonales signifi c at ivas, afectos intensos. En el ámbito psicológico individual se re fi e re a la ex p e ri e ncia amorosa, los pat rones de apego, el enamora m i e nto. En el ámbito psicológico social, tiene que ver con los patrones de fo rmación y ciclo de las parejas. La forma mas reconocida de vinculación afe c t iva, es el amor. HOLON DEL EROTISMO: es la capacidad de sentir placer a través de la respuesta sexual, es decir a través del deseo sexual, la excitación y el orgasmo. Incluye la calidad placentera de estas vivencias, así como las construcciones mentales alrededor de esas v ive n c i a s . HOLON DEL GÉNERO, IDENTIDAD: compre nde el grado en que se vivencia la pertenencia a una de las cat egorías dimórficas (femenino o masculino). Es de suma importancia en la construcción de la identid a d. La identidad es el marco interno de referencia que nos permite re s p o n d e rnos quienes somos, qué hacemos, qué queremos y a dónde va m o s . La idea de integración es central en este modelo teórico, es decir, un elemento no se puede considera r aisladamente pues depende de los otros elementos del sistema. Con esta teoría, podemos decir literalmente que: La sexualidad se constru ye en la mente del individuo a partir de las experiencias que su naturaleza biológica y la interacción con el grupo le hacen vivir. En defi n i t iva, el sexo supone la ex p resión de un sentimiento compartido entre un hombre y una mu j e r, uniendo fuertemente los vínculos entre la pare j a . Representa una combinación única de ex p resión física, emocional y social y da la posibilidad de sentirs e cerca, compart i r, juga r, dive rt i rs e, ex p resar deseo, pasión, sentirse querido y, pro c re a r. El impulso sexual va diri gido tanto al placer sexual inmediato, como a la pro c re a c i ó n . Se considera que este planteamiento, se debe tener muy en cuenta a la hora de tratar la sexualidad en parejas con pro blemas de infe rtilidad, ya que, como se ve en la práctica diaria, todos los holones de la sex u alidad se ven afectados en estos pacientes. Definamos esta afe c t a c i ó n : A fectación de la rep ro d u c t ividad: Si bien en la historia previa de la pareja que no consigue un embara zo, el holón de la reproductividad sólo se ha viv i d o como una ex p e c t at iva o un deseo futuro, en el momento en que la pareja se plantea la pat e rn i d a d, la reproductividad se vuelve un pro blema, ya que se conv i e rte en algo que no es posible si bien es, mu y deseable. La repro d u c t ividad pasa a ser entonces el único objetivo de las relaciones sexuales de la pare j a . A fectación del vínculo afe c t ivo: A menudo en estas parejas, aparecen dificultades de comunicación, falta de comprensión, falta de ap oyo, distanciamiento. No son ra ros los sentimientos de desilusión con la pareja e, incluso, la aparición de dudas en cuanto a su continuidad. A fectación del erotismo: Una vez conceptualizado el erotismo se puede entender cómo por ejemplo, en las parejas infértiles, la indicación del incremento del número de relaciones sexuales, tan naturales y necesarias para que se produzca el embarazo, puede ser p e rcibida negativamente por la pareja en este ámbito, resultando en una ex p e riencia erótica desastrosa. Así aparecen con frecuencia: disminución del deseo sexual, dificultad para disfrutar o conseguir el orga s m o , pro blemas en la comunicación, dolor durante la penetración... y otra serie de complicaciones que se detallarán a lo largo del presente cap í t u l o . Afectación de la identidad: Como se ha comentado extensamente en estas Guías, la infe rtilidad supone, en mu chas ocasiones, una clara afectación pers onal. Dife rentes inve s t i gaciones realizadas por autore s como EDELMANN (1994), PEPE & BYRNE (1991) y BANAZON, WRIGHT & SABOURIN (1992), ent re otros, indican que los hombres pueden sentirs e menos viriles y las mu j e res menos femeninas o incompletas cuando son infértiles. Además, socialmente, con frecuencia, las conductas sexuales se confunden con la rep roducción, así cuando no se consigue el embarazo se descalifica a la pareja con adjetivos que dañan su sexualidad (Ej.: mujer frígida, hombre poco m a ch o ) . La pareja con pro blemas de fe rtilidad, a menudo vive cómo, el sexo que hasta ahora siempre había sido algo dive rtido y con lo que habían disfrutado y por lo general, siempre había sido sat i s fa c t o rio y era un fin en sí mismo, se conv i e rte en un medio para conseguir un fin muy deseado: tener hijos. Al no ser el medio suficiente para conseguir el fin, llega a perder interés y a conve rt i rse en una carga pesada para la p a reja, que se ve obl i gada a programar sus encuentro s s exuales en función de los días de mayor fe rtilidad y a orientar esos encuentros hacia la penetración y eyaculación, sin tener en cuenta, en mu chas ocasiones los otros componentes que hacen que la actividad sexual sea algo deseable y sat i s fa c t o rio. Mientras la excitación del hombre y su eyaculación son necesarias p a ra la concepción, la excitación y orgasmo de la mujer no lo son. Debido al deseo de embara zo, con frecuencia la mujer está menos interesada en el goce sexua l que en lograr que su par eja deposite sus 74 - Guías de evaluación, consejo, ap oyo e intervención psicológica en Reproducción Asistida espermatozoides en su lugar y en el tiempo correcto p a ra embara z a rs e. Se conv i e rte así el sexo en algo metódico, predecible y falto de excitación. Ya no es un modo de llegar a una mayor comunicación e intimidad con la pareja, sino que únicamente es la fo rm a de conseguir un embara zo, obviándose así, en mu ch a s ocasiones, el resto de los holones. Cuando la activ idad sexual está tan programada, el hombre puede sentirse presionado siendo frecuentes las reacciones de re ch a zo y el desinterés por la sex u a l i d a d. No es de extrañar por tanto que, a menudo se observe cómo la i n fe rtilidad pone de re l i eve pro blemas sexuales y/o c o ny u gales ya existentes previamente. En la revisión de estudios científicos re a l i z a d o s sobre el tema, se encuentra que no hay una conclusión clara en cuanto a la afectación de la sex u a l i d a d en parejas en tratamiento de reproducción. III. DISFUNCIONES SEXUALES ¿CAUSAS O E F E C TOS DE INFERTILIDAD? La relación de causalidad entre estas dos vari abl e s (disfunciones sexuales e infe rtilidad) puede ser en los dos sentidos: 1. Pro blemas sexuales que causan infe rtilidad. Las dificultades sexuales son causa de esteri l i d a d cuando impiden o interrumpen el coito, no perm i t i e ndo la concepción. En un porcentaje bajo de las parejas estériles, menor a un 5% según ha publicado la SEGO en “Disfunciones sexuales fe m e n i n a s . Documentos de consenso” de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (2005), la existencia de una disfunción sexual puede ser la causa de la imposibilidad de concebir, por ejemplo: falta de deseo sexual, baja frecuencia coital, vaginismo, dispareunia, disfunción eréctil, incluso hay parejas que acuden a los tratamientos de rep roducción sin haber tenido nunca una relación sexual coital. Estos casos, por lo general, acuden a la consulta del psicólogo por derivación del ginecólogo que, si bien les plantea el tratamiento médico más adecuado p a ra su caso, les insta a acudir a la Unidad de Psicología para re s o l ver el problema sexual que presentan. Dado que la pareja ya ha optado por acudir a las técnicas de rep roducción asistida para poder tener un hijo, se respetara la decisión y se realizará la terapia sexual en paralelo con el tratamiento médico. De esta fo rma también se eliminará la presión sobre a ñ adida que supone para la pareja tener que re s o l ver el p ro blema sexual rápido para poder tener un hijo. Además, no hay que olvidar que estos pacientes no acuden a la Unidad de Rep roducción Asistida para res o l ver su pro blema sexual sino porque quieren ser pad res. La terapia sexual, no es precisamente lo que ellos demandan. Habrá veces en que tal vez hayan intentado ya esta vía de solución del pro blema sin cons eguir re s o l ve rlo y, otras, en que su disfunción sex u a l les produce tal bloqueo que, ni siquiera se han planteado la posibilidad de consultar con un pro fe s i o n a l . Por tanto, hay que ser respetuosos con su demanda y, si la pareja lo desea, trabajar con ellos para mejorar sus relaciones sexuales. 2. Enfe rmedades como causa de infe rtilidad. Aunque en algunas partes del mundo, el porc e n t aje de pacientes infértiles por este motivo es considerabl e, en nu e s t ra sociedad la incidencia es mu cho menor. Las más comunes son VIH, sífilis, clamidias y go n o rrea. También entrarían en este ap a rtado el viru s de papiloma humano y los casos de histere c t o m í a s . 3. Infe rtilidad que causa pro blemas sexuales. Lo más habitual es que los pro blemas de infe rt i l idad ocasionen disfunciones sexuales. La disfunción s exual puede defi n i rse como una alteración en una o más de las fases del ciclo de respuesta sexual: deseo, excitación, meseta, orgasmo y re s o l u c i ó n . IV. TERAPIA SEXUAL Para explicar el abordaje terapéutico de las dificultades sexuales de nu e s t ros pacientes seg u i re m o s las indicaciones que Susan Kaplan desarrolló en 1975 en su obra “Manual ilustrado de terapia sex u a l ” . S egún Kaplan, “la clave del éxito de la terapia sexual consiste en manejar los pro blemas más pro f u ndos y las angustias y resistencias que ge n e ran”. Pa ra ello es preciso no limitarnos únicamente al tema de la disfunción sexual en el abordaje de estos pacientes, sino entender el tratamiento sexual dentro del contexto más amplio de la relación de pareja, su comu n i c ación, las emociones que se generan uno al otro, los reproches y culpas que sienten hacia ellos mismos y hacia su pareja, el grado de sat i s facción que sienten con su relación, las ex p e c t ativas que tenían y, en defin i t iva la cualidad y calidad de su relación. De igual fo rma, en cualquier planteamiento de terapia de pareja, a pesar de que no exista la queja explícita de problemas en su relación sexual o éste no sea el motivo de consulta, se debe ex p l o rar su sexualidad ya que es la fo rma más íntima de comunicación en la pare j a . Volumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 75 La terapia sexual se realizará ayudándose siempre de la pre s c ripción de ex p e riencias eróticas y sensuales específicas. Según Kaplan, “el uso integrado de estas experiencias, unido a la ex p l o ración psicoterapéutica de los conflictos intrapsíquicos de cada miembro de la pareja, y a la sutil dinámica de sus interacciones, es lo que constituye el carácter dife re ncial y el concepto básico de la terapia sex u a l .” El carácter de la relación de pareja va a ser un importante factor pronóstico en lo que se re fi e re al resultado de la terapia sexual. El terapeuta debe llegar a c o m p render la nat u raleza del vínculo. Un vínculo amoroso ve rdadero, aún en presencia de dife rencias m e n o res, mejora el pronóstico de la terapia sex u a l . En cambio, cuando la relación es esencialmente hostil, aunque en la superficie la interacción parezca de calma, el ex p resado deseo de buen funcionamiento sexual corre contra la necesidad inconsciente de hacerle daño al cóny u ge y mantenerlo a distancia. En nu e s t ras parejas esto se ve por ejemplo cuando las mu j e res culpan inconscientemente al hombre por haber re t rasado la pat e rnidad o están furiosas con él, también de fo rma inconsciente por no tener una bu ena calidad espermática. Esto puede hacer que no sientan deseo hacia él o que no sean capaces de darle placer sexual, ¿cómo complacerle sexualmente sintiendo un profundo resentimiento por él? Ayudar a la pare j a a verbalizar las emociones que sienten y a trabajarlas de fo rma abierta, facilita la recuperación de su re l ación sexual. V. EXPLORACIÓN DE LA SEXUALIDAD Siempre que se trate el tema sexual, el terapeuta debe transmitir confianza y tra n q u i l i d a d. Debe tener una actitud esencialmente abierta y libre de confl i c t o s acerca del sexo y el placer. Pa ra muchas parejas hablar tan abiertamente de su sexualidad puede re s u l t a rles incómodo, inva s ivo e, incluso tenso. El terapeuta d ebe habl a rles de fo rma amable pero con fi rm e z a , transmitirles la importancia de hablar con tra n q u i l idad de estos temas para poder re s o l ver una situación que, sin duda, quieren solucionar y alentar y re forzar los inicios de comunicación de cada uno de ellos. A veces, uno de los dos es más capaz de hablar del tema que el otro. Habrá que estar atento a esto, respetar los propios ritmos personales y pro c u rar que, fi n a l m e n t e, ambos miembros sean capaces de hablar ab i e rta y cómodamente de su sex u a l i d a d. Dar info rmación a los pacientes sobre lo común que es tener pro blemas sexuales cuando se tienen problemas de infe rtilidad puede ser una buena fo rma de introducir el tema e iniciar la ex p l o ración. Esto ayuda a la pareja a tomar conciencia de la dificultad y permitirse hablar sobre ella para pro c u rar solucionarla. Pa ra las parejas en las que la infe rtilidad es consecuencia de una disfunción sexual, es impre s c i n d i bl e realizar un examen psicosexual a fondo y buscar alguna causa de la disfunción. En estos casos, ex p l o ra r abusos sexuales tempranos, ex p e riencias negat iva s , imagen de la sexualidad como algo negat ivo y de lo que no está permitido disfru t a r, sexualidad reprimida y castigada por el entorno fa m i l i a r... se hace impre scindible. Pasamos a tra s c ribir algunas preguntas que ayudan a abordar y profundizar en la sexualidad de la pare j a : ¿Cómo eran sus relaciones sexuales al inicio de su relación?, ¿qué les gustaba entonces, cómo conseg u ían un mayor placer sexual? ¿Han notado cambios en sus relaciones sexuales desde que se plantearon ser p a d res? ¿En qué sentido han sido esos cambios? ¿Qué ha ido pasando a medida que tra n s c u rría el tiempo y no ocurría el embara zo? ¿Y cuándo re c i b i eron el diagnóstico, cómo ha afectado a su sex u a l i d a d ? ¿Han sentido en algún momento que no conseguían el embara zo porque algo estaba haciendo mal? ¿Le sigue importando disfrutar de su relación sexual o, francamente, únicamente le interesa como medio para conseguir el embara zo? ¿Cómo evalúa la infl u e n c i a de los tratamientos de rep roducción asistida en su sexualidad? ¿Actualmente, es sat i s fa c t o ria su vida sexual?, en caso de que no sea sat i s fa c t o ria, ¿qué es lo que piensa que debería de cambiar? ¿Afectan sus planteamientos morales, éticos o re l i giosos a su vida s exual? ¿y a la búsqueda de un embara zo? De esta fo rma, se irá ya explorando la presencia de dificultades sexuales. En caso de que se detecte una disfunción y se quiera hacer una ex p l o ración más p rofunda, podemos seguir algunos modelos de preguntas que Kaplan expone en su manual: “¿Se ha desarrollado normalmente su sexualidad? ¿Cuándo y cómo ex p e rimentó por pri m e ra vez sentimientos eróticos? ¿Fue rep rimida su sexualidad en la infancia o estaba asociada a contingencias negativas? ¿Cuáles fueron sus pri m e ras fantasías sex u a l e s ? ¿ Tu vo alguna ex p e riencia sexual ab i e rta en época t e m p rana? ¿Cuál era la actitud de su familia respecto al sexo? ¿Y respecto a la masturbación? ¿Cómo fue su pri m e ra experiencia sexual? ¿Fue excitante? ¿Le produjo culpa? ¿Fue sat i s fa c t o ria? ¿Qué situaciones eróticas le han excitado en el pasado? ¿Cómo ex p e rimenta el orgasmo? ¿Qué sensaciones vaginales le inspira el coito? ¿Y la estimulación del clítoris? ¿Qué piensa del sexo oral? ¿Qué le excita más? ¿Qué siente 76 - Guías de evaluación, consejo, ap oyo e intervención psicológica en Reproducción Asistida acerca de su cuerpo? ¿Se siente sexualmente atra c t ivo para su pareja? ¿Qué temores padece en este sentido? ¿Piensa que le lleva demasiado tiempo alcanzar el orgasmo? ¿Cómo se siente ella si él no alcanza una e rección? ¿Y él si ella no a lc anza el orga s m o ? ¿Hablan de ello?...” VI. DISFUNCIONES SEXUALES Y CÓMO TRATARLAS Dadas las limitaciones de espacio con las que contamos a la hora de ab o rdar este capítulo y dada la existencia de una amplia literat u ra sobre técnicas esp e c í ficas de terapia sexual, nos vemos obl i gadas a no hacer una explicación porm e n o rizada de la respuesta sexual normal, las disfunciones sexuales o las técnicas recomendadas para cada situación, sino derivar al interesado a los manuales específicos sobre la mat e ria para profundizar en el manejo de las técnicas que, a c o n t i nuación, vamos a exponer. Sólo recalcar la importancia de, indep e n d i e n t emente del tipo de disfunción que se trate, iniciar dando a la pareja info rmación sobre las dife rentes fa s e s de la respuesta sexual humana y desmontar los mitos y fantasías que cada uno de ellos pueda tener sobre el ideal de funcionamiento sex u a l . Como mención especial, en ge n e ral, nu e s t ra ex p eriencia es que, en las parejas con pro blemas de infe rtilidad que no llegan a tener una disfunción pro p i amente dicha pero sí acusan cambios en la fre c u e n c i a y calidad de sus encuentros sexuales resulta muy ben e ficioso trabajar la FOCALIZACIÓN SENSORIAL O PLACEREADO como primer acercamiento para retomar una actividad sexual normalizada. Pa ra re c o rdar la aplicación de esta técnica vo l vemos a remitir al lector al “Manual ilustrado de terapia sexual” de Susan Kap l a n . DISFUNCIONES SEXUALES EN EL HOMBRE 1. Disminución del deseo sexual Focalización sensorial I y II. 3. Potenciar inductores externos (utilización de películas, trabajar fa n t a s í a s sexuales, recondicionamiento orgásmico). “Dar permiso” al paciente para que ex p l o re fantasías o actividades eróticas que hasta entonces había evitado y disf rute de ellas. 2. Disfunción eréctil La disfunción eréctil o impotencia eri gendi (a veces llamada incorrectamente sólo impotencia) es la incapacidad repetida de lograr o mantener una ere cción lo suficientemente fi rme como para tener una relación sexual sat i s fa c t o ri a . La disfunción eréctil es la causa más importante de infe rtilidad masculina, debida a una disfunción sexual, aunque mu chos hombres no suelen hablar de este pro blema con el médico que les atiende. Esta disfunción, a menudo conlleva una alta tensión en la p a reja y un motivo de disputas en los casos de infe rt ilidad ya que un funcionamiento sexual saludable es pre rrequisito para cualquier protocolo de tratamiento médico. Hasta tal punto, que en los casos en que la disfunción eréctil es tan ge n e ralizada que llega incluso a impedir que el hombre deje la mu e s t ra de semen, éste termina siendo intervenido quirúrgicamente para practicarle una biopsia testicular y así poder ex t ra e r los esperm at o zoides. En estos casos, y previo a la intervención, suele darse al paciente algún medicamento que facilite la erección. Trat a m i e n t o : 1. Placer erótico sin erección. 2. Erección sin orgasmo. 3. Orgasmo ex t ravaginal. 4. Erección si orga smo. 5. Coito. Es útil en estos casos usar la Focalización sensorial. También se debe reducir la ansiedad, eliminar las ex p e c t ativas de fracaso, concentra rse en las sensaciones eróticas, cuestionar creencias irracionales y mitos y trabajar la comunicación abierta sobre su sex u a l idad en la pare j a . El deseo sexual inhibido se re fi e re al bajo nivel de interés sexual, en el cual una persona no comenzará ni responderá al deseo de actividad sexual en la pare j a . Dada que esta disfunción ocurre igualmente en hombres y en mu j e res, sirvan estas líneas para los dos sex o s . 3. Eyaculación precoz Tratamiento: Trat a m i e n t o : 1. Información sexual. Detección de creencias y c ognicione s negat ivas alrededor del sexo. 2. 1. Orientación y educación sexual. 2. Técnica del “ a p re tón” y Téc nica de “pa rada y arr a n q u e ” . La eyaculación precoz consiste básicamente en una dificultad o imposibilidad para ejercer un ra zo n able control sobre el re flejo eya c u l at o rio. Volumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 77 Objetivo: pro m over la perc epción cl a ra, por parte del paciente, de las sensaciones pre m o n i t o ras del orga smo. 4. Eyaculación retardada La eyaculación re t a rdada es una inhibición involuntaria del reflejo orgásmico del hombre. La erección se mantiene pero la eyaculación se retarda durante un período pro l o n gado. Esto se debe a un exceso control, consciente o inconsciente, por part e del paciente de su respuesta sexual. en ejercicios mecánicos sino que implica, en mu ch a s ocasiones, sorp rendentes cambios de actitud por part e de la mujer, que debe aprender a aceptar sus propias necesidades sexuales y su deseo de placer erótico como una buena cosa, y no solo un medio de complacer a su pare j a . 1. Disminución del deseo sexual Igual a la disminución del deseo sexual sucedida en el varón. 2. Vagi n i s m o Tratamiento: 1. Educación y orientación sexual. 2. Progre s iva desensibilización in vivo a la eyaculación intravaginal. 3. Maniobra del puente. 4. Estimulación con distracción simultánea. También resulta muy adecuada la Focalización sensori a l . El vaginismo es una contracción invo l u n t a ria de los músculos de la porción infe rior de la vagina que impide la introducción del pene. Su respuesta a la terapia sexual es ex c e l e n t e. Es muy importante la part icipación de la pare j a . Trat a m i e n t o : 5. Otros trastornos de la eyaculación • E yaculación re t r ó gra d a-el semen fl u ye de la próstata hacia la vejiga en vez de dispara rse por el pene. Ori gen ge n e ralmente físico, por ejemplo la diab etes. • Orgasmo seco-orgasmo inhibido en hombre s . El tratamiento en estos casos será parecido al que hemos explicado en la eyaculación re t a rd a d a . 1. Educación sexual. Exploración de las actitudes de la mujer respecto al sexo. 2. Desensibilización sistemática frente a las relaciones sexuales, siguiendo el modelo descrito por Master y Jonson. 3. Aprendizaje del control vo l u n t a rio de la musculatura del suelo pélvico (realización de los ejercicios de Kegel). 4. Técnicas de relajación. 5. Exploración vaginal y utilización progre s iva de dilat a d o res vaginales. 6. Tra s t o rnos por dolor en el hombre 3. Dispare u n i a Son muy poco comunes y ge n e ralmente son deb idos a fa c t o res físicos (infección, espasmos mu s c u l ares en el perineo, pro blemas en el prepucio...). El tratamiento psicológico en estos casos se centra en la adaptación al dolor, va l o ración de las ganancias secundarias que pudiera tener el dolor, relajación y técnicas cog n i t ivas y terapia de pare j a . La dispareunia es el dolor genital o pélvico profundo persistente o re c u rrente al intentar o durante la relación sexual. El dolor durante las relaciones sex u ales se puede producir en los pri m e ros intentos de re alizar el acto sexual o años más tard e. Las causas pueden ser físicas o psicológicas. Una lubricación poco adecuada puede ser la causa de este dolor, y a menudo ocurre cuando la pareja se empeña en llegar a la penetración si haber conseguido una buena lubricación. Tanto el vaginismo como la dispareunia pueden conve rt i rse en causa de infe rtilidad. DISFUNCIONES SEXUALES EN LA MUJER Las mu j e res ex p e rimentan un mayor sufrimiento y afectación emocional, se sienten más responsables de la infe rtilidad y suelen iniciar la búsqueda de soluciones al pro blema. Pa ra ellas, además, la reproducción y la sexualidad están mucho más unidas intrínsecamente que para los hombres. No es de ex t rañar por tanto que las dificultades en una de estas áreas (la reproducción), necesariamente repercuta en el desarrollo de la otra (la sex u a l i d a d ) . Por otra part e, cabe señalar que la terapia sexual de las disfunciones femeninas no consiste únicamente Trat a m i e n t o : 1. Educación sexual y cambios en las posiciones de la relación, pro c u rando un mayor control del ri t m o e intensidad de la relación por parte de la mujer. 2. M e j o ra de la lubricación vaginal. 3. Técnicas de re l ajación, Focalización sensorial, manejo del dolor. 4. 78 - Guías de evaluación, consejo, ap oyo e intervención psicológica en Reproducción Asistida Mejora global de la sexualidad insat i s fa c t o ria y de la comunicación con la pare j a . 4. Anorga s m i a La anorgasmia es la inhibición re c u rrente y pers i stente del orgasmo, manifestada por su ausencia tra s una fase de excitación normal, y producida a trav é s de una estimulación que pueda considera rse adecuada en intensidad, duración y tipo. La disfunción orgásmica tra n s i t o ria en la mu j e r con pro blemas de infe rtilidad es muy común y puede ser at ri buida a dife rentes fa c t o res entre los que se incluyen: factores físicos, medicación y fa c t o res psicosociales. Tratamiento: 1. Reducir el estado de ansiedad y prohibición terapéutica del coito. 2. Técnicas de mejora de conocimiento del propio cuerpo con especial dedicación a la musculatura perivaginal con ejercicios de tensar y relajar mu s c u l at u ra con el fin de sensibilizar y fl ex i b i l izar la zona. 3. Focalización sensorial. 4. Técnicas c og n i t ivas para abandonar actitudes negat ivas. 5. E n t renamiento en masturbación acompañados de fa ntasía, imágenes eróticas y posteriormente masturbación con su compañero, hasta llegar al orgasmo con estimulación de su compañero y con coito. Técnica del puente. VII. CONSEJOS PARA NORMALIZAR LAS RELACONES SEXUALES EN PAREJAS DE REPRODUCCIÓN Las infe rtilidad, conlleva para mu chas parejas una interrupción en el goce de sus relaciones sexuales o en el desempeño de su activ i d a d. Frente a estas dificultades, el desafío de la pareja es, por una part e, discriminar y modificar las creencias erróneas e intentar mantener espacios de sexualidad independientes de la pro c reación, lo cual requiere una disposición activa a l ogra rlo saltando obstáculos cono el cansancio y el desánimo. Cuando esto no es posibl e, el desafío es aceptar el pro blema, comprender la conexión que tiene con la situación de esterilidad y su trat a m i e n t o . C o n fiar que en el futuro habrá mejores oportunidades p a ra re c u p e rar una sexualidad más sat i s fa c t o ria y ayudarse para responder a los re q u e rimientos del tratamiento. Consideramos muy útil re c o rdar algunas de las recomendaciones dadas por GUERRA, D. (1998) y Burns, L. (2000) a las parejas infértiles para disfru t a r de la sex u a l i d a d. * Es esencial que tengan tiempo para la pareja y que se div i e rtan sin presiones de lograr una concepción. Recobrar el SEXO PLACENTERO. * Hagan turnos, para planificar “momentos” especiales de sexo en los días no fért i l e s . * Hagan lo que les apetezca en los días que no tienen indicaciones médicas. No se siente obl i gado/a para con su pare j a . * Los días que le indiquen no tener relaciones coitales no tienen por qué ser días sin sexo. Recuerd o que el sexo no es sólo una relación coital, pueden re alizarse otras actividades sexuales como son las caricias y los masajes mu t u o s . * Los días en que “se supone” que deben tener relaciones coitales intente crear un ambiente adecuado que haga que su estado de animo sea bueno y que no h aya interfe rencias ex t e rnas que puedan afe c t a rles. * Cuando no esté en tratamiento, planee unas “vacaciones, descanso” para re n ovar la intimidad física y el calor con su pare j a . * Dedicar tiempo a las actividades e intereses de cuando era más joven y disfru t aba del sexo de manera diferente. Intente “jugar” como al principio de la re l ación. * Introduzca va riaciones en las horas en que tienen relaciones sexuales. Pro c u re que no siempre sean en los momentos en que llegan a casa después del trabajo, con la misma rutina de posturas ni en los mismos luga res. Introducir variaciones puede resultar ben e ficioso para la relación, prep a re y propicie un e n t o rno agra d able y suge rente. * Utilice la fantasía para lograr el estado anímico que necesita. Recuerde que su pareja no debe sentirs e como un “dispensador” de semen, ni como una “cont e n e d o ra” de un huevo a ser fecundado. * Pro c u re evitar sentimiento de culpabilidad en los días que se supone “debe hacerlo” y que por el motivo que fuera no sea posible o no pueden. No insista en intentarlo si se siente mal o sencillamente no pued e. * Intenten desarrollar su intimidad de fo rma no sexual. Escuchen las necesidades de su pareja e intenten empatizar con él/ella. * Cuide su aspecto físico, aunque no le apetezca. Y no olvide decirle a su pareja esas palabras que le gusta oír. * Si el interés decae, busque suge rencias en mat erial erótico. Una vez realizadas estas indicaciones, resulta muy b e n e ficioso para la pareja pro p o n e rles una “re c o nquista de su relación sexual”. Hacerles ver cómo el Volumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 79 objetivo que han pers eguido durante mucho tiempo mediante las relaciones sexuales, su embara zo, ya tiene otra vía de consecución, las técnicas de rep ro d u cción asistida, y, por tanto, deben hacer ex t e rno el problema y asumir que ya no depende de las relaciones sexuales que mantengan. A menudo, las parejas aseguran que aunque son conscientes de sus limitaciones, no pierden la esperanza y siguen soñando con que llegue el embara zo de fo rma espontánea. VIII. REFERENCIAS Hammer Burns L. & Covington SN.: (2000). Infe rt i l i t y Counselling. Paterhenon Pubilshing. New Yo rk . C á c e res J.: (1990). Evaluación psicofi s i o l ó gica de la sexualidad humana. Martínez Roca. Barc e l o n a . Labrador F.: (1995). Guía de la Sex u a l i d a d. Espasa Calpe. M a d ri d. w w w. Psicolog í a - o n l i n e. c o m / E S M U b e d a / l ibros/maunual/manual16.htm Álvarez-díaz JA.: (2007). Sexualidad en parejas con problemas de fe rtilidad.Gac. Méd. Mex., 143,1: 65-71. G o n z á l e z - L a b rad or I & Mi ya r- P i e l ga E.: (20 01). I n fe rtili dad y Sex u a l i d a d. Rev Cubana Med Gen Integr. 17: 291-295. Guerra D.: (1998). Cómo afrontar la infe rt i l i d a d. Planeta. Barcelona. Guerra D, Ti rado M.: (2007). Intervención Psicológica en Medicina de la Rep roducción Asistida. En Guías de evaluación, consejo, ap oyo e intervención psicológica en rep roducción asistida [Monogr á fico]. Rev i s t a Iberoamericana de Fe rtilidad y Rep roducción Humana. p 36. Rubio AE.: (1998). Introducción al estudio de la sex u a l id a d. En Pérez, F. C. J.; Rubio, A. E. (Eds.) Antología de la sexualidad humana. 2ª ed. (pp. 17-46). México: Conapo. (Trabajo original publicado en 1994). O rganización Mundial de la Salud (OMS) (2006). Defining s exual health Rep o rt of a technical consultation on sexual health 28-31 January 2002. Ginebra: OMS. K aplan HS.: (1975). Manual ilustrado de terapia sex u a l . E d. Debolsillo. España. Lee TY, Sun GH & Chaos C.: (2001). The effect of an infe rtility diagnosis on the distress, marital and sex u a l s at i s faction between husbands and wives in Ta i wa n . Human Rep roduction 16 (8): 1763-1767. 80 - Guías de evaluación, consejo, ap oyo e intervención psicológica en Reproducción Asistida CAPÍTULO 11 Afrontando el final del tratamiento médico Diana Guerra.IVI-Barcelona. I. INTRODUCCIÓN La esterilidad puede ve rse como un acontecimiento crítico en la vida, pero los tratamientos para la misma pueden incrementar un mayor estrés, que el h e cho en sí. Estas Guías describen cuanto puede afectar este p ro blema y su tratamiento a nivel emocional a los que la sufren y cómo dispensarles apoyo, consejo e i n t e rvención psicológica en caso de ser necesario. Es altamente necesario ofrecer soporte a los pacientes en todos los momentos en que han de decidir, pero básicamente cuando han de enfre n t a rse a la decisión de abandonar los tratamientos de rep roducción asistida. Las actuales dire c t rices que ri gen los Centros de R ep roducción Asistida, en Europa y Estados Unidos, e n fatizan el que las parejas, o pacientes en general, p e rciban también la calidad asistencial, a través del cuidado social y anímico. El Grupo de Interes de P s i c o l ogía de la SEF, re m a rca durante estas Guías la importancia de todo ello y cómo lleva rlo a cabo, no sólo durante el tratamiento, sino que, muy especialmente con la prevención de la posibilidad de finalizar el mismo, ya sea mediante lo que se considera un éxito, el embara zo, o cualquier otro final menos esp e ra d o . A algunos de los pacientes el fallo de los trat amientos médicos puede conducirles a una crisis ex i stencial con fuertes reacciones emocionales. Los pacientes, especialmente aquellos con una subfertilidad sin causa conocida, creen que su esterilidad es de o ri gen psicológico cuando el tratamiento médico no funciona. Esto no es necesariamente cierto, pero obtener un buen estado de salud mental es nu e s t ro pri ncipal objetivo . Dada la dive rsidad de tratamientos existentes actualmente y las novedades que continuamente ap a recen para mejorar el porcentaje de éxitos, decidir abandonar el tratamiento puede ser más difícil que c o n t i nu a rlo. En cada nu evo paso del tratamiento, los pacientes deben ser conscientes de sus propios límites de resistencia. Al final de cada etapa fallida de tratamiento médico, el asesoramiento psicológico les podrá facilitar la consideración de nu evas pers p e c t ivas y/o opciones de futuro. Esto podría significar detener el tratamiento médico de esteri l i d a d, considera r métodos altern at ivos de tratamientos o intensificarlos. Se cree, y así lo defiende este Grupo de Intere s de Psicología, que los pacientes deben ser motiva d o s a participar activamente en el proceso de toma de decisión. Esta decisión supondrá una dificultad tanto p a ra el clínico como para los pacientes. Podemos decir que el paso de un tratamiento determinado a otro, aunque sea mediante Técnicas de Rep roducción Asistida, ya significa una decisión difícil, y para mu chas parejas, supone una finalización. El médico, basándose en la historia de la pareja, les avisará sobre su pronóstico. La pareja podrá decidir si acabar con su tratamiento a través de la información obtenida. Pero es muy poco frecuente que los médicos tengan que aconsejar la decisión de acabar los tratamientos, dado que el estrés de los procedimientos repetidos, tanto a nivel físico como psíquico, ge n e ralmente hace que la pareja tome la decisión adecuada. En el caso de que se de un embara zo en alguno de los ciclos, a pesar de que se de una pérd ida del mismo, puede suceder que anime a la pareja y les resulte más difícil adoptar la decisión de finalizar los tratamientos posteri o rm e n t e. La repetición de muchos ciclos fallidos (aunque Volumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 81 exista buena calidad embri o n a ria) es bastante poco común, pero cuando ocurre, hace que la pareja se sienta muy fru s t rada y vulnerabl e. Estos sentimientos n egativos pueden hacer que vayan de clínica en cl í n ica con la esperanza de que exista un nu evo trat a m i e nto que les sea ofrecido como altern at iva a sus fra c a s o s (por ejemplo, el assisted hatch i n g, el test de aneuploidías, los tratamientos del aborto re c u rre n t e ) . Las cosas parecen más cl a ras cuando la pro d u cción de ovocitos en el ova rio es poca o de baja calidad a pesar de las dosis elevadas de gonadotropinas. Esto supone por lo ge n e ral un re flejo del bajo nu m e ro de ovocitos en el ova rio (re s e rva baja ovo c i t a ri a ) . Esto es algo que ocurre naturalmente con la edad de la mu j e r, pero que puede suceder inespera d a m e n t e temprano en algunas mu j e res. Estas mujeres pueden tener ciclos menstruales normales, pero tener un fa l l o ov á rico incipiente, lo que hará que les sea más difícil la comprensión de su dificultad para concebir y aceptar su esterilidad pre m at u ra. Pa ra la mayoría de las mu j e res de edad infe rior a los 38 años, la aceptación de una menopausia o premenopausia temprana, supone un duelo difícil de manejar aunque se encuentre n con posibilidades de tener hijos mediante TRA. Tal y como se menciona en el capitulo de Duelo de estas Guías: “La elaboración de cada duelo puede favo recer el éxito a la hora de afrontar un nu evo trat a m i e nto”. En estos casos, el tratamiento del mismo es muy importante dado que mediatizará en gran parte el resultado del siguiente tratamiento o ciclo de trat a m i e nto. La donación de ovocitos será entonces, junto a la adopción, sus otras vías para tener hijos. En el noveno capitulo de la pri m e ra parte ya publicada de estas Guías, se observaba que “esta es una situación que ge n e ra un alto grado de sufrimiento en la pareja y que puede dar lugar a ciertas dificultades, tanto a nive l personal como relacional, a la hora de tomar la decisión de iniciar el tratamiento” (Ti rado y Dolz, 2007). En estas ocasiones, consideramos que el ap oyo y consejos psicológicos son impre s c i n d i bles. Y con mayor razón en el caso en que la donación sea para ambos, o se trate de donación de embriones. Las autoras del capitulo mencionado anteri o rmente apuntan que, “En la mayoría de los casos, las parejas re c ep t oras de embriones, han pasado por dive rsas técnicas de reproducción asistida sin éxito. Esta técnica es la última opción para ver cumplido su deseo de ser padre s . Suelen acudir con el ánimo muy dep rimido y niveles altos de ansiedad” (Ti rado y Dolz, 2007). Muchas parejas creen que la adopción, la inseminación de donante y la donación de óvulos, pueden hacer que tengan hijos, pero no solucionan el pro bl ema de esteri l i d a d. Pa ra muchas mujeres, el hecho de cambiar de la FIV convencional a la donación de óvulos es una decisión poco sat i s fa c t o ria, considera n que no serán las ve rd a d e ras madres del hijo que ve ndrá. Una de las cuestiones más difíciles de plantear a los afectados de esterilidad es si continuar o no el tratamiento. Seg u ramente, la mayoría de ellos se deben preguntar hasta dónde llegan los límites. De hecho, un gran número de parejas nos preguntan:”¿cuándo y cómo sab remos que hemos hecho todo lo que podíamos haber hecho y cómo sab remos si es el momento de abandonar?” Los médicos son generalmente realistas con re specto a las posibilidades de un tratamiento determ i n ado. Por lo ge n e ral, ofrecen info rmación sobre esas posibilidades y planean, junto a los afectados, un plan de tratamiento y cuándo será aconsejable term i n a rlo. Pero no siempre existen cri t e rios exactos entre los dife rentes médicos y aún menos, entre los distintos centros. Los estudios demuestran que es habitual hacer entre 3 y 4 ciclos de FIV, pero habrá otros fa c t o re s , como son los re c u rsos económicos y también los psicológicos que determ i n a ran cuando se ha de decidir acabar de intentarl o . Existen varias ra zones por las que las parejas estériles tienen dificultades para re s p o n d e rse a estas preguntas. Pa rece que siempre hay una nu eva opinión médica ofreciendo nuevas esperanzas y oportunidades. No hemos de olvidar que gran cantidad de estos pacientes acuden a centros privados y que, por lo tanto, saben que sus tratamientos, fo rman parte de un negocio. No es de ex t rañar que entre sus dudas ap a re z c a la desconfianza hacia los equipos que obtienen beneficios económicos con cada ciclo nu evo de trat a m i e nto. Es trabajo del médico, del psicólogo y de cualquier miembro del equipo, aseg u rar a estas personas y darles confianza, en el momento en que puedan ap arecer dudas a este respecto, argumentando a favor de las propuestas que se les hacen e implicandolos en la decidión de continuar o finalizar. La decidión de finalizar por ra zones financieras puede ser mu cho mejor elab o rada por la pareja si el equipo comparte la decisión y ayuda en la evaluación de posibilidades de éxito versus coste económico. Estudios realizados en el Reino Unido han demostrado que muchas parejas tan sólo hacen un ciclo de FIV y que esto se debe fundamentalmente a la fa l t a de una Red Nacional de Salud. Otros trabajos también re fi e ren un alto porcentaje de abandonos en los tratamientos, debido según re l atan a la baja fi n a n c i ación pública en todos los países, al pronóstico poco p ro b able y a ra zones psicológicas (Cro u cher et al., 1998; Roest et al., 1998; Shar ma et al., 2002; Sch roder et al., 2004; Smeenk et al., 2004). 82 - Guías de evaluación, consejo, ap oyo e intervención psicológica en Reproducción Asistida Emery et al. (1997) documentaron que una de cada cinco parejas abandonaba los ciclos de trat a m i e nto, mientras que una de cada tres, posponía su tratamiento. Olivius et a l. ( 2004) han ex p u e s t o recientemente un porcentaje de “drop-outs” (ab a n d onos) del 54%, siendo el 26% de estos abandonos por ra zones psicológicas, hecho que ocurría aunque el estado fi n a n c i a ra sus ciclos de tratamiento. En Au s t ralia, de fo rma similar, Hammerberg et al. (2001) re fi rieron que el número de tratamientos iniciados en su país era de tres a pesar de que fueran financiados seis ciclos, indicando que la falta de fi n a nciación no es la razón fundamental del abandono de los tratamientos. Numerosos estudios han demostrado que tanto el hombre como la mujer re fi e ren estrés mientras están en tratamiento, a la vez que otros han demostrado que la espera y aspiración a quedar embarazados puede ser más estresante que los tratamientos en sí (Boiv i n & Tafekman, 1995; Laffont & Edelmann, 1994b). Los fa c t o res que en defi n i t iva parecen ser más importantes para que los pacientes abandonen los trat amientos son: el número de intentos fallidos y el estrés asociado que va aumentando a medida que se repiten los ciclos. Alice Domar (2008) ha concluido recientemente que la razón fundamental que hace que las parejas dejen de intentarlo es de etiología psicológica, basándose en nu m e rosos trabajos realizados en todo el mundo (Goldfarb et al., 1997; Olivius et al., 2004). También ap oya la idea de la importancia que tiene el cuidado de la salud mental de los pacientes en tratamiento, no sólo por evitar el índice de abandonos tan alto, sino por la demostración de cómo puede este estrés afectar al porcentaje de éxitos de los tratamientos (Klonof-Cohen, 2001; Smeenk et al.,2001). El estrés emocional inherente a la espera de re s u ltados que es una de las etapas más estresante de los tratamientos, y el reiniciar otro ciclo de tratamiento con la pers p e c t iva de vo l ver a entrar en un torbellino emocional, hace que mu chas parejas abandonen la idea de continuar intentándolo (Laffont & Edelman, 1994b). Cuando una pareja está considerando acabar el tratamiento, pueden encontra rse que uno quiere finalizarlo antes que el otro. Llegado a este punto, es perfectamente natural el que no coincidan hombre y mujer en la misma opinión exactamente a la vez ya que están dentro de un proceso complejo y cambiante como es la esterilidad y su tratamiento, por lo que se pueden producir dificultades de comunicación entre ellos. Sin embargo, cuando el cri t e rio médico es el de finalizar los intentos por considerar que no hay opciones, de alguna manera, se inicia un duelo para la pare j a . II. INTERVENCIÓN DEL PSICÓLOGO La mayoría de pro fesionales implicados en las TRA saben que hace falta más soporte emocional para los afectados cuando llega este momento y que es necesaria una evaluación para considerar si el fi n a l izar con los tratamientos aliviará la tensión emocional de los afectados. Cuando estos recurren conve n c i d o s a otras altern ativas, pueden sentir alivio al dejar la espiral de tratamientos atrás. Pero cuando la decisión de finalizar es dudosa o no aceptada, es necesario ofrecerles ap oyo y consejo emocional. Si se encuentran ante la decisión de finalizar el tratamiento de la esteri l i d a d, pero no están seg u ros de cómo fi n a l i z a rlo, hay pasos que pueden ayudarles a determinar que es lo mejor para ellos. Es muy positivo que se les ayude a considerar el h e cho de establecer un tiempo límite. Estos límites pueden tener que ver con una fe cha, una edad o los re c u rsos de que se disponen. Planear en el tiempo cuando acab a r, podrá ayudar a la pareja a re l a j a rse en cuanto a esa falta de sensación de control sobre sus vidas que tan frecuentemente re fi e ren. Es bueno también que se aconseje a los pacientes que hagan un descanso que les ayude a distanciars e de su pro blema y así podrán pensar mejor si es el momento de continuar de nu evo el tratamiento o de finalizarlo. Otra fórmula que puede ser positiva es ay u d a rles a encontrar y hablar con otras personas que han ab a ndonado, podrán ayudarles con su decisión. Por otro lado, en muchos casos se debiera hacer p revención con las parejas que se intuye que hab r á que aconsejar finalización de los tratamientos, ex p l icándoles que se puede vivir felizmente y descubri r esa sat i s facción que da el tener un hijo mediante otra s vías. Ya se hizo mención en el capítulo de Interve n c i ó n Psicológica en Medicina Rep ro d u c t iva, en la pri m e ra edición de las Guías de Evaluación, Consejo, Ap oyo e Inte rvención Psicología de la Rep ro d u c c i ó n Asistida publicada por este mismo grupo de trabajo en Mayo de 2007, a la importancia de tratar con estos pacientes los problemas de pareja y con más razón, cuando estos han de afrontar un paso tan importante como es el de finalizar con un proyecto que puede haber durado mucho tiempo y en el que han invertido mu chas ex p e c t at ivas y re c u rsos (Guerra y Ti ra d o , 2007). Específicamente y tal como se menciona en el capitulo sobre sexualidad en esta segunda parte de las Guías, las dificultades que estas parejas ex p e ri m e n t a n en su vida sexual, la cual se puede ver aún más merVolumen 26 - Suplemento 1- Mayo 2009- 83 mada por el hecho de re nunciar a tener hijos o de afrontar una nueva modalidad de familia, a través de los procesos de donación de gametos, o la adopción, que modificará la herencia de la identidad ge n é t i c a familiar a los hijos, nietos, biznietos... Rara vez existen parejas que pre ferirán la opción de una vida sin hijos a la adopción cuando no pueden l l egar al embara zo mediante las TRA. Pe ro ex i s t e n parejas cuya creencia de que un hijo ha de ser un hijo biológico, que optarán por no tener hijos y a los que hay que ayudar a la aceptación de un deseo que no se cumplirá. Estudios sobre esta población, han suge rido que son parejas que en el seguimiento posteri o r, muestran mayo res índices de dificultades psicológicas e insat i s facción con sus vidas (Domar, A., 2004). La prevención también debe ir diri gida mediante el consejo al final de tratamiento que más sat i s fa c t orio pare c e, el embara zo, ya sea de un solo embrión o de varios, ya que también supone un estrés para la pareja tal y como se explica en el capítulo sobre embara zo y embara zo múltiple en estas guías. Pa ra estas personas, el hecho de “quedarse con las manos vacías” supone un duelo que hay que afro n t a r. Estos han de construir un nuevo proyecto de vida y por descontado, hacer una revisión del contrato de pareja, que no siempre ha sido clari ficado anteri o rm e nte, pero generalmente se da por supuesto que hay un proyecto de ampliación de la fa m i l i a . Pa ra aquellos que no habían contemplado la adopción y empiezan a ve rlo como una altern at iva, es nec e s a ria la ayuda del consejero o del psicólogo, ya que también se ha de elab o rar bien el duelo por el hijo biológico para poder asumir con salud mental el proceso de adopción. El miedo que para mu chos supone tener un hijo de “otra manera” y abandonado por una madre es lícito y debe ser escuchado y trabajado. La idealización de un hijo adoptado también puede ap arecer en estos casos y se hace necesario que estas parejas sean preparadas para afrontar una adopción de fo rma re a l i s t a . A modo de conclusión, la ayuda o la interve n c i ó n p s i c o l ó gica en opinión del Grupo de Interes de la SEF, puede no haber existido para mu chos de los pacientes en tratamiento médico o puede no haber resuelto sus dificultades emocionales y ser más necesaria que nunca a la hora de finalizar un trat a m i e n t o médico o de considerar el hacerlo. Un buen ap oyo durante el tratamiento médico y la prevención de problemas con los afectados, según nu e s t ro Grupo, re s u ltará en un incremento de los éxitos médicos y en la salud mental de los pacientes, así como en la fi d e l i z ación de estos en los centros. Pe ro para mu chas de estas personas, el tratamiento psicológico puede empe- zar cuando acaba el tratamiento médico y el clínico d ebe poder ofrecer también esta posibilidad. III. REFERENCIAS B o ivin J & Ta fekman JE.: (1995). Stress level across stages of in vitro fe rt i l i z ation in subsequently preg n a n t and non pregnant women. Fe rtility and Steri l i t y. 64: 802-810. Croucher CA, Lass A, Marga ra R & Winston RM.: (1998). Predictive value of the results of a fi rst in-vitro fe rtilis ation cy cle on the outcome of subsequent cy cl e s . Human Rep roduction 13: 403-408. Domar A.: (2004). Impact of psych o l ogical factors on dropout rates in insured infertility patients. 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