PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE ITS. ABORDAJE INTEGRAL Autora: Blanca Martínez Sierra ¿QUÉ SON LAS I.T.S.? Son infecciones producidas por un microorganismo (bacteria, virus..) cuya transmisión se realiza, fundamentalmente, a través de determinadas prácticas sexuales, no protegidas, con una persona infectada, aunque no tenga síntomas. Hay ITS que no afectan a los genitales y hay infecciones genitales que no se han transmitido vía sexual Las ITS son un importante problema de salud pública tanto por su morbilidad como por sus complicaciones si no se realiza un diagnóstico y tratamiento precoz. Muchas son asintomáticas, por ello, debemos pensar en ellas y realizar una adecuada anamnesis, para llegar a diagnosticar y tratar correctamente. En éstas patologías es fundamental el seguimiento de contactos y el asesoramiento en medidas de prevención. • La mayoría de ITS se manifiestan a nivel genital, aunque dependiendo de las prácticas podemos verlas en boca o ano. • No olvidemos las sistémicas, que aunque comparten otras vías de transmisión, la más importante hoy día es la sexual, como es la infección por el VIH y las Hepatitis . • Hay infecciones genitales que no son de transmisión sexual, seamos cautelosos al informar. CLASIFICACION ETIOLOGICA • BACTERIAS: Treponema Gonococo Chlamydia Mycoplasma Ureoplasma Hemophilus Ducrey Gardenerella • PROTOZOOS: Tricomona • VIRUS: VPH:6,11,16,18,54… VHS:1,2 VIH VHB,VHA VMC • PARASITOS: Ladillas Sarcoptes scabiei CLASIFICACION CLINICA • URETRITIS/CERVICITIS: gonocócica no gonocócica • VULVOVAGINITIS/VAGINOSIS: tricomonas, cándidas, bacterias. • ULCERAS: sífilis, herpes, linfogranuloma venéreo, granuloma inguinal • VERRUGAS: condilomas acuminados, moluscum contagioso • SISTEMICAS: hepatitis, sida, sífilis secundaria,.. • INFESTACIONES CUTANEAS: sarna, pediculosis pubis IMPORTANCIA DEL DIAGNOSTICO •Las pruebas de laboratorio disponibles, son sensibles y específicas. •Los tratamientos son eficaces, previenen las complicaciones e impiden o dificultan la transmisión a parejas sexuales. •La infección subclínica puede ocasionar graves problemas de salud. •El cribado es esencial para la detección (un alto porcentaje de personas no presenta síntomas ). ANTES DE PEDIR LAS PRUEBAS Importancia de una adecuada anamnesis en clima adecuado, garantizando la confidencialidad, sin moralizar. Valorar prácticas de riesgo, parejas sexuales, síntomas y evolución…) Exploración física exhaustiva. Según laboratorio de referencia dispondremos variables normativas y diferentes pruebas. Valorar diagnóstico de presunción y tratamiento empírico, así como seguimiento contactos. COUNSELLING PRETEST Y POSTEST • Informar de las pruebas que pedimos, ventajas de realizarlas y su aceptación de las mismas. • Comunicación de resultado positivo (consecuencias, adherencia al tto, sgto de contactos. Especial cuidado en persona sin síntomas o riesgo especial, que se somete a cribado. Posibilidad de falso positivo. • Comunicación de resultado negativo. • Conocer el periodo ventana de cada prueba. OPORTUNIDADES PARA SOLICITAR PRUEBAS DIAGNOSTICAS DE ITS • Persona que consulta por cualquier motivo y en la anamnesis se detectan conductas de riesgo. • Reúne criterios para iniciar cribado oportunista (Programas de Embarazo, de P.F., DPCG… • Consulta por síntomas propios de una ITS. • Recibe un diagnóstico de ITS y no se han realizado todas las pruebas convenientes. • Pareja sexual de otra diagnosticada de ITS. RECOGIDA DE MUESTRAS Las muestras de ITS mal recogidas (volumen escaso, pocas células, iniciado tratamiento Ab, en contacto con desinfectantes) nos pueden llevar a errores diagnósticos. Muestras vaginales: Se precisa un espéculo que se introducirá sin la utilización de lubricante. Utilizando una torunda de alginato cálcico o dacrón, recoger exudado de la zona donde este sea más abundante, o en su caso, del fondo de saco vaginal posterior. Muestras cérvix: limpiar previamente, secreciones de vagina y con torunda introducir en orificio cervical Muestras de uretra: No debe haber orinado en al menos 2 horas previas a la realización de la toma de la muestra. Se deben usar torundas finas con varilla de alginato cálcico o dacrón , introducir unos 2 cm rotando Dependiendo de las prácticas, tomar muestras de faringe, ano. TRANSPORTE Y CONSERVACIÓN DE LAS MUESTRAS Deben enviarse lo antes posible al laboratorio de referencia, bien etiquetadas, indicando localización y datos de interes. Muestras de exudado de uretra, vagina, cervix, faringe, ano, (para cultivo convencional, gonococo, hongos, trichomonas, SCA,) en Medio de Stuart-Amies y mantener en estufa a 3537ºC o a temperatura ambiente . Para test de Clamydia y Micoplasma en medio líquido específico y mantener en frigorífico a 2-8ºC. Muestras de cervix, úlceras, uretra, ano, orina, para TAAN, en torunda seca y mantener en frigorífico a 2-8ºC Muestras de sangre, para serología, en tubo con gel separador, mantener en frigorífico a 2-8ºC. Muestras de orina, mantener en frigorífico a 2-8ºC. DISTINTAS TÉCNICAS DIAGNOSTICAS • • • • • FRESCO TINCION GRAM CULTIVO EN MEDIOS ESPECIFICOS TAAN (PCR) SEROLOGIA TÉCNICA DE EXTENSIÓN EN FRESCO SE COGERA LA MUESTRA DEL EXUDADO VAGINAL CON LA TORUNDA Y SE DEPOSITA EN EL PORTA. SE AÑADE 1 GOTA DE SUERO FISIOLÓGICO Y SE EXTIENDE, COLOCANDO A CONTINUACIÓN EL CUBREPORTA. SE OBSERVA LA MUESTRA AL MICROSCOPIO, UTILIZANDO EL OBJETIVO 40X . VALIDO PARA HONGOS, TRICHOMONAS Y GARDNERELLA VAGINALIS TINCIÓN DE GRAM FIJACION DE LA MUESTRA CON METANOL. ESPERAR 1 MINUTO LAVAR CON AGUA CORRIENTE. TINCIÒN CON VIOLETA. ESPERAR 1 MINUTO. LAVAR CON AGUA CORRIENTE. TINCIÓN CON LUGOL. ESPERAR ½ MINUTO. LAVAR CON AGUA CORRIENTE. METANOL. SE ESPERA 2 MINUTOS. OBSERVAR DECOLORACIÓN. LAVAR CON AGUA CORRIENTE. TINCIÓN CON SAFRANINA. ESPERAR 2 MINUTOS. LAVAR CON AGUA CORRIENTE. LA MUESTRA DEBE ESTAR YA SECA ANTES DE SER COLOCADA EN EL MICROSCOPIO SE COLOCARA EL OBJETIVO DE 40X SE UTILIZARA LA RUEDA GRANDE PARA RESOLUCIÓN DE IMAGEN. SE PASARA A OBJETIVO DE 100X, SE AÑADE A LA MUESTRA UNA GOTA DE ACEITE DE INMERSIÓN. SE UTILIZA LA RUEDA PEQUEÑA PARA LA RESOLUCIÓN DE IMAGEN VÁLIDO PARA VISUALIZAR GONOCOCO EN MUESTRAS DE URETRA Y DE CERVIX CULTIVOS ESPECIFICOS Inocular en medio de transporte específico, y mantener a temperatura de 35-37ºC (o a temperatura ambiente) Tayer-Martin para gonococo Roiron para trichomonas Sabouraud para cándidas. . Urea.arginina para micoplasma- ureoplasma Si no es posible recoger en medio de transporte tipo Stuart y enviar lo antes posible al laboratorio. Estas técnicas de cultivo específico, nos permite realizar antibiograma. TAAN : TEST DE AMPLIFICACIÓN ÁCIDOS NUCLEICOS Es una prueba de identificación del germen infeccioso basada en biología molecular por medio de identificación de fragmentos de ADN específicos en muestras clínicas. La más utilizada es la PCR (reacción en cadena de la polimerasa ) con sus varias modalidades, PCR convencional, PCR con transcripción inversa, PCR anidada, PCR múltiplex. TR-PCR (PCR en tiempo real. Válida para virus y bacterias, alta sensibilidad y especificidad. Rápida. Recomendada en las guías actuales para VIH,VPH, VHS, Clamydia serotipos L1, L2, L3. Gonococo, Sífilis. SEROLOGÍA: Muestras de sangre, mediante venopunción, en tubo con gel separador. Mantener refrigerada si no se procesa rápido. • Tener en cuenta periodo ventana. • HEPATITIS: VHB, VHA, VHC • VIH • SIFILIS ITS CON SECRECION • GONOCOCICAS: Gonococo • NO GONOCOCICAS: Clamydea Mycoplasma Ureaplasma Pueden infectarse: uretra, vagina, garganta, ano • TRICOMONAS • VAGINOSIS BACTERIANAS • CANDIDIASIS URETRITIS/CERVICITIS GONOCOCICA • Producida por Neisseria Gonorreae: coco anaerobio gram negativo, periodo de incubación de 2 a 4 días • Sintomatología: en varones: secreción purulenta, “gota matutina”, disuria, polaquiuria, eyaculación dolorosa, a veces asintomática. En mujeres: suelen ser asintomáticas, a veces flujo anormal, bartolinitis, sangrado postcoital o intermenstrual. • Complicaciones: Si no se tratan pueden producir epididimitis, prostatitis,conjuntivitis, artritis, sind.Reiter, infertilidad, EIP,embarazos ectópicos SECRECION URETRAL GONOCOCICA DIAGNOSTICO DE GONOCOCIA 1. 2. 3. 4. 5. Exploración clínica Examen de fresco al microscopio: pmn Tinción de GRAM o azul metileno Cultivo de exudado en Tayer-Martin PCR: amplificación de ADN Dependiendo de las prácticas sexuales y de la sintomatología, tomar muestras de faringe y ano. TRATAMIENTO GONOCOCIAS • Se debe tratar lo antes posible, sin esperar confirmación cultivo, preferible pauta monodosis, y tratar a las parejas. • Ceftriaxona 250mg, IM, du. • Cefixima 400 mg vo d u. • Ofloxacino 400mg, vo, du. • Azitromicina 1gr, vo, du. • Espectinomicina (Kempi) 2gr,IM, du. • Ciprofloxacino 500mg vo, du. URETRITIS NO GONOCOCICA • Producida por: Clamydea Tracomatis Mycoplasma Hominis Periodo de incubación: de 1 a 3 semanas Secreción mas clara y menos abundante En el 50% asintomáticas Diagnóstico en cultivos específicos Si no se tratan pueden complicarse CLAMYDEAS URETRITIS POR CLAMYDEAS. DIAGNOSTICO DE CLAMYDIA TRACHOMATIS D-K • Clínica (uretritis, cervicitis) • TAAN (PCR) de exudado uretral, cervix, orina • detección del Ag por EIA y IF DIAGNOSTICO CLAMYDIA TRACHOMATIS L1, L2, L3 • Clínica (LGV, adenopatía inguinal) • TAAN (PCR) • Serología (IF) TRATAMIENTO DE UNG • Azitromicina 1gr vo, dosis única • Doxiciclina 10mg/12h, vo, 7-10 días • Claritromicina: 250mg/12h, vo, 6 días • Ofloxacino: 300mg/12h, vo, Si complicaciones, prolongar el tratamiento durante 2-3 semanas. VULVOVAGINITIS POR TRICHOMONAS • Flujo abundante verdoso y espumoso. Olor a pescado • Prurito .Dolor en el coito. • Cervix en fresa • pH>4,5 • Si es de transmisión sexual • Tratamiento con metronidazol oral + vaginal y oral a la pareja • o tinidazol oral a ambos VAGINOSIS BACTERIANA. • • • • Flujo Grisáceo, con olor a pescado. Dolor a la relación sexual. No es una ITS. Alteración de la flora: predominio de gardenerella y anaerobia mixta • De 100 a 1000 veces más de lo normal. • Disminución de lactobacilos acidófilos. • Cuando hay coitos repetidos y se abusa de la higiene. TRATAMIENTO DE LA VAGINOSIS BACTERIANA • • • • • • • • Sólo si síntomas. Refuerzo de medidas higiénicas. Metronidazol oral + clindamicina vaginal Tinidazol oral Metronidazol gel vaginal Otros: regeneradores de la flora acidificantes vaginales CANDIDIASIS. CARACTERÍSTICAS. • En su mayoría están producidas por cándida albicans. • Normalmente no se trata de ITS. • Abundante flujo espeso y blanco • Factores predisponentes • Medidas higiénicas y tratamiento • No necesario tratar a la pareja CANDIDIASIS EN LA MUJER CANDIDIASIS EN EL HOMBRE. ULCERAS GENITALES ULCERAS GENITALES • • • • CHANCRO SIFILITICO HERPES CHANCRO BLANDO (hemophilus) LINFOGRANULOMA VENEREO (clamydea.) • GRANULOMA INGUINAL (klebsiella) SIFILIS • • • • • • • Etiología: Treponema pálido Periodo de incubación: de 2 a 8 sem. S. Primaria: Chancro, de 10 a 14 días S. Secundaria: a las 6-8 sem, dura meses S. latente temprana<1 año S. latente tardía>1 año S. terciaria o tardía ULCERA DE SÍFILIS EN BACÓN. CHANCRO EN LENGUA FORMA SECUNDARIA DE LA SÍFILIS. FORMA SECUNDARIA DE LA SÍFILIS. Y PUEDE DAR LUGAR AL CABO DE MESES, LESIONES EN TODO EL CUERPO DIAGNOSTICO DE SIFILIS DIRECTO: M.E. campo oscuro. IFD. TAAN (PCR) • INDIRECTO: SEROLOGIA: • Pruebas treponémicas • EIA ( Enzimo inmuno análisis).ELISA (IgG+IgM) • TPHA (Hemaglutinación de treponema pallidum) • FTA ( Anticuerpos treponema fluorescente). • Pruebas no treponémicas: • RPR ( Reagina Plasmatica Rápida) • VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) TRATAMIENTO SIFILIS • • • • • S. PRECOZ: 1ª,2ª, latente<1año: Penicilina G benzatina 2.400000UI d.u. Si alergia: doxiciclina 100mg/12h, 15d oral S. TARDIA: >1año o recidiva o no responde: Penicilina G benzatina 2.400000UI/semanal. 3 dosis • O seguida de 1.200000UI/ sem, 5 viales • (Reacción de Jarisch-Herxheimer) HERPES GENITAL. • Producida fundamentalmente por el virus Herpes simple tipo II, a veces el tipo I. • Se produce primoinfección y recurrencias. • Suelen ser asintomáticas en mas del 75%. • El virus se queda latente para toda la vida. • Los tratamientos que hay sólo son para los síntomas. HERPES LABIAL HERPES GENITAL DIAGNOSTICO DE HERPES GENITAL VHS-1, VHS-2 • • • • • Clínica TAAN (RT-PCR) Detección de Ag del VHS por IFD o EIA Cultivo celular Serología tipo específica TRATAMIENTO DEL H. G. • En primer episodio: • Aciclovir: 400mg, 3vd durante 7-10dias • Famciclovir: 250mg/8h “ “ • Valciclovir: 1gr/12h “ “ • En recurrencias: mitad dosis durante 5 dias • Terapia supresora: Si mas de 6 recurrencias al año, probar una de las pautas a la dosis eficaz mas baja durante meses. VERRUGAS GENITALES CONDILOMAS ACUMINADOS • • • • • • • Es la ITS más frecuente actualmente Etiología: VPH (más de 100 tipos) P. incubación: meses o años Clínica: asintomático en muchos casos condilomas o verrugas (tipo 6,11) displasias, cáncer (tipo 16,18,31) CONDILOMA ACUMINADO EN PENE. CONDILOMA ACUMINADO EN PENE. CONDILOMA ACUMINADO EN VULVA. CONDILOMAS ACUMINADOS ANALES. DIAGNOSTICO INFECION VPH • • • • • • • • CLINICO CITOLOGIA Papanicolau PCR: detección del ADN del VPH Captura de híbridos Biopsia Colposcopia Tinción con Ac. Acético Test Schiller TRATAMIENTO • No se dispone de un tratamiento especifico para el VPH. • La eliminación del VPH, depende de la respuesta inmune del paciente, por lo que debe recomendar medidas que refuercen dicho sistema. • Los tratamientos van encaminados a eliminar las manifestaciones clínicas de la infección (condilomas) • La elección de la terapia dependerá del número y tamaño de las lesiones, disponibilidad, coste, experiencia del médico y preferencia del paciente. • A veces es necesaria colaboración multidisciplinaria. Blanca Martínez Sierra UPAS 2008 TRATAMIENTO DE CONDILOMAS • No se garantiza la eliminación del virus • Seguimiento periódico y asesoramiento • (evitar estrés y tóxicos) • Tratar eliminar las verrugas: • Imiquimod al 5% 16 sem. • Podofilotoxina al 0’5% 4 ciclos • Crioterapia con nitrógeno líquido • Electrocirugía, laser o convencional • Resina de Podofilino al 10-25% CONCEPTO DE INFECCIÓN VPH • • • • • • Infección vírica De posible larga evolución Con riesgo oncogénico En general, de transmisión sexual Escasa sintomatología subjetiva Manifestaciones • Aparentes, • Subclínicas o • Latentes • Tratamiento inespecífico • Seguimiento necesario MOLLUSCUM CONTAGIOSO • Etiología: VMC (poxvirus no cultivable) • Transmisión: sexual, saliva, autoinoculación • P. incubación: semanas a meses • Síntomas: pápulas lisas y brillantes con umbilicación central con contenido blanco • Es cuadro benigno. parásitos • Piojo púbico, se contrae por contacto sexual ó a través de objetos contaminados (ropa, tollas,). Picor • Sarna. Picazón que aumenta por la noche y con el calor SARNA. • Lesiones de rascado por todo el cuerpo. Genitales y pliegues. • Prurito mas intenso por la noche. • Producido por el sarcoptes scabieis. • Sarna noruega en VIH • Transmisión sexual, ropas, objetos PARASITOS: SARNA INFECCIONES SISTEMICAS • HEPATITIS: A, B, C • VIH-SIDA HEPATITIS Suele producir malestar general, ictericia, náuseas, cansancio y dolores musculares. A veces ningún síntoma. Si se cronifica puede dar lugar a cirrosis hepática y a cáncer de hígado. HEPATITIS B: Se puede transmitir a través de la sangre, del semen o fluidos vaginales de una persona infectada. HEPATITIS A: Su transmisión es oro-fecal HEPATITIS C: Se transmite a través de la sangre. DIAGNOSTICO DE HEPATITIS B Prueba serológica • • HB aguda HB crónica Portado Inmunizado r por sano infección Inmunizado Por vacuna HBsAg + + + Carga viral ADN-VHB (cuantificación) HBsAc DIAGNOSTICO DE HEPATITIS A: HBcAc + + + Ac totales e IgM HBcAc(IgM) + - - - + + + - - - HBeAg + +/- - - - HBeAc - - + - - DIAGNOSTICO DE INFECCIÓN POR VIH • • • • • • • • • • • Pruebas de cribado: Elisa de 3ª,4ª generación (Ac VIH 1 y 2) Ac VIH técnica distinta Pruebas de confirmación Western-Blot No dar resultado positivo sin confirmación Ag P24, CVP, PCR Estrategias de seguridad biológica Repetir con nueva muestra de sangre Tener en cuenta periodo ventana Test rápidos (Importancia de diagnóstico precoz) Consejo pretest y postest. RECOMENDACIONES PARA INICIAR TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL CLÍNICA RECUENTO CD4 CARGA VIRAL RECOMENDACION ES SÍNTOMAS SIDA CUALQUIER CUALQUIER TRATAR ASINTOMATIC O MENOS DE 200 CUALQUIER TRATAR ASINTOMATIC O ENTRE 200 Y 350 CUALQUIER SE OFERTA, VALORANDO INDIVIDUALMENT E ASINTOMATIC O MAS DE 350 MAS DE 100.000 DIFERIR LA TERAPIA AUNQUE ALGUNOS OPTAN POR TRATAR ASINTOMATIC O MAS DE 350 MENOS DE 100.000 DIFERIR TRATAMIENTO DETECCION PRECOZ: ¿mejor no saberlo? ¿Quién ? ¿Cuándo? PREVENCIÓN Y CONTROL DE LAS ITS • Las medidas de prevención y control de las ITS persiguen tres objetivos: • disminuir su incidencia • disminuir su prevalencia, interrumpiendo la trasmisión y reduciendo la duración de la infección • prevenir complicaciones y secuelas en los pacientes afectados ACTIVIDADES PARA PREVENIR LAS ITS • Educación para la salud y promoción del sexo seguro. • Inmunización frente a las ITS para las que se dispone de vacuna. • Detección y tratamiento precoz. • Evaluación, tratamiento y consejo de los contactos sexuales de los pacientes. • Vigilancia epidemiológica TRATAMIENTO PRECOZ • Ante una alta sospecha de una ITS podemos iniciar tratamiento, preferible monodosis y directamente observado. • Tomar muestras para confirmar diagnostico y posibles resistencias. • Evaluar y tratar a parejas sexuales. • Reforzar uso del preservativo en sus relaciones LAS RELACIONES SEXUALES TAMBIEN TRANSMITEN MUCHAS COSAS BUENAS, PERO EVITANDO O REDUCIENDO RIESGOS