ORIGINAL BREVE Atelectasia redonda del pulmón. Una lesión

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ORIGINAL BREVE
Atelectasia redonda del pulmón.
Una lesión benigna producida por el amianto
79.028
Pilar Gisperta, Jordi Andreub, Marta Ferrerb y Jaume Ferrera
a
Servicio de Neumología. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona.
Servicio de Radiología. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona. España.
b
FUNDAMENTO Y OBJETIVO: La atelectasia redonda (AR) es una lesión pulmonar muy poco
conocida que ocasiona problemas de distinción con la neoplasia pulmonar. El objetivo
de estudio fue analizar las características
diagnósticas y evolutivas de una serie de
pacientes diagnosticados de AR.
PACIENTES Y MÉTODO: Se incluye a 20 pacientes diagnosticados de AR en un hospital
terciario de Cataluña. El diagnóstico de AR
se basó en estrictos criterios de imagen en
la tomografía computarizada (TC) torácica.
Se tuvieron en cuenta datos clínicos y funcionales respiratorios. Se hizo un seguimiento evolutivo en 14 pacientes.
RESULTADOS: La AR fue debida al amianto en
13 casos (65%); 7 pacientes habían tenido
un derrame pleural homolateral previo, 5
una tuberculosis pulmonar y en 1 paciente
la AR surgió en la zona de biopsia pulmonar. La localización más frecuente fue en
los lóbulos inferiores y en el lado izquierdo
(70%). Diez pacientes presentaron una alteración ventilatoria restrictiva, 6 mixta y 2
obstructiva. La evolución no mostró malignización de la AR en ningún caso.
CONCLUSIONES: La AR es una lesión benigna,
causada en la mayoría de los casos por el
amianto, y que presenta características morfológicas distintivas.
Palabras clave: Atelectasia redonda.
Amianto. Asbestosis.
Lung rounded atelectasis. A benign
lesion due to asbestos
BACKGROUND AND OBJECTIVE: Rounded atelectasis (RA) is an unusual form of pulmonary
lesion often confounded with pulmonary
neoplasia. We studied the main diagnostic
and evolutive characteristics of a series of
patients diagnosed with RA.
PATIENTS AND METHOD: Twenty patients diagnosed of RA in a tertiary hospital in Catalonia were included in the study. The diagnostic criterion of RA was strictly based on
thoracic CT. Clinical data and pulmonary
function tests were also evaluated. Fourteen patients underwent a long term followup.
RESULTS: Asbestos was the cause of RA in
13 cases (65%); 7 had previously had homolateral pleural effusion; 5 pulmonary tuberculosis and in 1 case RA appeared at
the lung biopsy site. The most frequent localization was inferior lobes and left side
(70%). Eighteen patients had a ventilatory
disorder: 10 restrictive, 6 mixed and 2 obstructive. In no case, RA evolved to malignancy.
CONCLUSIONS: RA is a benign lesion mainly
due to asbestos showing well-defined morphological characteristics.
Key words: Rounded atelectasis. Asbestos.
Asbestosis.
256
Med Clin (Barc). 2005;124(7):256-8
La atelectasia redonda (AR) es una rara
forma de colapso pulmonar adyacente a
la superficie pleural. En general, se admite que cualquier inflamación pleural puede dar lugar a una AR, aunque la causa
más común suele ser la exposición al
amianto. Hay escasas referencias a series de pacientes con AR en la bibliografía1-3. En nuestro país sólo se ha publicado una serie clínica y una descripción
radiológica4.
La AR está infradiagnosticada, y este hecho conduce en muchas ocasiones a
confusiones diagnósticas que repercuten
en el paciente. Dado que la AR se manifiesta radiológicamente como una masa
pulmonar, el diagnóstico diferencial con
la neoplasia, cuya relación con la exposición a amianto está demostrada5, es difícil si no se conocen sus características
definitorias. Como consecuencia de todo
ello, los pacientes afectados pueden estar expuestos a técnicas invasivas innecesarias.
Dado que la mayoría de las AR se deben
al amianto, el conocimiento de esta exposición resulta imprescindible para aumentar la sospecha clínica de la entidad.
Sin embargo, en nuestro medio es también patente el infradiagnóstico de las
enfermedades respiratorias secundarias
al amianto6. La exposición al amianto
suele pasar inadvertida en muchas ocasiones, debido a la falta de una adecuada
anamnesis laboral. Este desconocimiento
hace que muchas veces, al valorar una
imagen inespecífica en la radiografía simple de tórax, el médico responsable no
indique una tomografía computarizada
(TC), con lo que se dificulta la detección
de la AR. En otras ocasiones, aunque se
solicite la TC, se pueden confundir sus
características morfológicas.
En este estudio presentamos un análisis
clínico retrospectivo de una primera serie
de 20 enfermos con AR.
Los pacientes se describen de forma rigurosa y en su mayoría se dispone de seguimiento clínico, radiológico y funcional
respiratorio. Nuestro objetivo es contribuir al conocimiento de la AR, con el fin
de que se facilite la actitud frente a esta
enfermedad.
Pacientes y método
Los pacientes estudiados
procedían de los Servicios
de Neumología y Medicina Interna de nuestro centro
y fueron diagnosticados de AR entre los años 1988 y
2003.
Los datos clínicos de los pacientes se obtuvieron mediante revisión de su historia clínica. Su estudio incluyó
los siguientes métodos: antecedente laboral, en especial la exposición a amianto; antecedentes patológicos,
haciendo hincapié en procesos potencialmente causantes de AR; análisis completo de sangre y orina; radiografía simple de tórax en proyección de frente y perfil; TC torácica (Twin Plus II CT Scanner; Elscint, Hifa,
Israel, o Tomoscan AV de Philips; Eindhoven, Holanda); pruebas de función respiratoria, que incluían la espirometría simple, los volúmenes pulmonares por pletismografía y la difusión de CO (Masterlab Jaeger;
Würzburg, Alemania). En algunos casos se llevaron a
cabo pruebas diagnósticas adicionales, como la fibrobroncoscopia y la punción de la AR por aguja fina.
Se llevó a cabo una valoración radiológica de las imágenes de la TC torácica por 2 radiólogos, autores del
estudio, de forma independiente. La AR se diagnosticó
por TC según los criterios radiológicos de Doyle y Lawler7. El engrosamiento pleural fue definido como focal
mínimo si ocupaba menos de 1 mm de grosor y menos de 1 cm de extensión, focal moderado entre 1 y 3
mm de grosor y 1-3 cm de extensión, focal grave si las
placas eran más gruesas de 3 mm y ocupaban más
de 3 cm de extensión, y difuso si ocupaba más de 8
cm de extensión y obliteraba el seno costofrénico8.
Después de su diagnóstico, los pacientes fueron remitidos a las consultas externas para su control evolutivo.
Las visitas se efectuaban con una periodicidad de 6 meses e incluían un control clínico, radiológico y funcional
respiratorio. Se interrogó por teléfono a los pacientes
que no acudieron a control. Los datos de este estudio
incluyen un seguimiento hasta diciembre de 2003.
Resultados
Se ha diagnosticado de AR a 20 pacientes
en el período de estudio. Se trata de 19 varones y 1 mujer con una media de edad de
62 años (rango, 37-83). Siete (35%) pacientes eran fumadores, 9 (45%) ex fumadores y 4 (20%) no fumadores. Hubo una
exposición previa al amianto en 13 (65%)
casos, en todos ellos de tipo laboral (tabla
1). En los otros casos, la ocupación del paciente hacía probable la exposición, aunque éste no la refería.
Este trabajo está financiado en parte por la Red Respira-ISCIII-RTIC-03/11.
Correspondencia: Dr. J. Ferrer.
Servicio de Neumología.
Hospital Vall d’Hebron. Passeig de la Vall d’Hebron, 119-129. 08035 Barcelona. España.
Correo electrónico: jjferrer@vhebron.net
Recibido el 25-5-2004; aceptado para su publicación el 27-9-2004.
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GISPERT P, ET AL. ATELECTASIA REDONDA DEL PULMÓN. UNA LESIÓN BENIGNA PRODUCIDA POR EL AMIANTO
Cinco pacientes habían tenido una tuberculosis pulmonar, 3 de ellos con afección
pleural, demostrada por biopsia en 2 casos. De estos 3 pacientes, 2 reconocían
además haber estado expuestos al amianto. Siete pacientes habían sufrido un derrame pleural previo al diagnóstico de la
AR y en el mismo hemitórax. En 5 de
ellos se había llevado a cabo una biopsia
pleural indicativa de pleuritis crónica inespecífica y el diagnóstico final fue de derrame pleural benigno por amianto en 6, y
derrame poscirugía coronaria en 1.
La TC torácica se indicó en el estudio del
derrame pleural en 7 pacientes, y a partir
de una imagen que sugería patología pleural en la radiografía simple de tórax en el
resto. La valoración radiológica demostró la
presencia de 22 imágenes compatibles con
AR en los 20 pacientes (tabla 1). Se detectó un broncograma aéreo en 12 casos, un
signo del cometa en 17 y la pérdida de volumen del pulmón homolateral en 16.
Otras pruebas diagnósticas efectuadas
fueron la broncoscopia en 5 pacientes y la
punción de la AR en 4, con resultado negativo para malignidad en todos los casos.
Respecto a las pruebas de función pulmonar (tabla 1), de los 8 pacientes con
un trastorno ventilatorio obstructivo o
mixto, 7 eran o habían sido fumadores.
Pudo efectuarse estudio de difusión de
CO, al tener una capacidad vital forzada
(FVC) superior a 1.500 ml, en 13 pacientes, de los cuales 2 tuvieron valores inferiores a la normalidad, ambos sin asbestosis pulmonar.
Se pudo efectuar un seguimiento radiológico en 14 pacientes, con un tiempo medio de control de 27,6 meses (1-82) meses. En la TC de control, la AR se
estabilizó en 9 casos, disminuyó en 3, 2
de los cuales tuvieron mejora funcional
respiratoria, y aumentó en 1. Otro pa-
Fig. 1. Imagen de atelectasia redonda (AR) del pulmón con sus características distintivas según Doyle
et al7. A) Masa periférica
adyacente a engrosamiento pleural (B) e incurvación
de los vasos y bronquios
hacia la AR (C).
C
A
B
ciente, con AR bilateral, experimentó la
resolución de una AR y la otra se estabilizó. Ningún paciente experimentó malignización de la AR. Un paciente presentó
un linfoma pleural contralateral a la AR.
Discusión
Los resultados de esta serie confirman
que la AR es una lesión causada fundamentalmente por el amianto, benigna, y
con características radiológicas distintivas. Sin embargo, hemos observado diferencias remarcables con lo publicado
previamente en nuestro país.
El porcentaje de exposición al amianto
(65%) es claramente superior al 38% de
la serie publicada antes en España3. Creemos que esto puede explicarse porque
en el presente estudio en la mayoría de
nuestros enfermos la anamnesis laboral
se llevó a cabo de forma activa por parte
de uno de los autores del estudio, lo que
justifica el aumento de la sensibilidad.
Cabe destacar que la información referida por el paciente en ocasiones es insuficiente para valorar la exposición, ya sea
por una dificultad para recordar hechos
que, en el caso del amianto, se remontan
a más de 20 años antes, o porque el individuo desconozca la existencia del
amianto en su lugar de trabajo. En nuestros pacientes, la mayoría de los que no
referían haber estado expuestos al
TABLA 1
Antecedentes laborales de los pacientes con atelectasia redonda (AR) del pulmón. Características radiológicas y funcionales
Paciente (n)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Profesión
Localización de la AR
Engrosamiento pleural
Asbestosis pulmonar
Cerrajero, soldador*
Soldador naval*
Encofrador, operario fundidor*
Tapicero*
Mecánico*
Obrero, operario fundidor*
Estibador del puerto*
LII
LII
LM
Língula
LII
LII
LII
Focal moderado
Difuso
Difuso
Difuso
Focal moderado
Focal grave
Difuso
No
Sí
Sí
Sí
No
No
No
Perforador de túneles, soldador*
Almacén empresa metalúrgica*
Industria química*
Construcción
Yesero, metalúrgico
Mecánico, empresa de fibrocemento*
Vestía ropa amianto, tornero*
Construcción túneles
Carpintero
Obrero de fábrica de aislantes*
Soldador tubos escape
Soldador
Obrero de taller carpintería de aluminio
LID
Língula+LII
LII
LII
LII
LII + LM
LM
LII
LII
LID
LII
LII
Cicatriz quirúrgica
Difuso
Difuso
Focal moderado
Difuso
Difuso
Difuso
Difuso
Difuso
Focal grave
Difuso
Focal moderado
Difuso
Difuso
No
No
No
No
No
Sí
No
Sí
No
No
No
No
No
PFR
Restrictivo moderado. DLCO normal
Restrictivo moderado-grave. DLCO normal
Restrictivo moderado-grave. DLCO normal
Restrictivo leve. DLCO normal
Restrictivo leve. DLCO normal
Normal
Restrictivo moderado-grave. Disminución
DLCO
Mixto grave. DLCO normal
Obstructivo moderado. DLCO normal
Mixto muy grave
Restrictivo leve. DLCO normal
Obstructivo muy grave
Mixto moderado-grave
Restrictivo muy grave
Mixto grave
Restrictivo moderado-grave. DLCO normal
Mixto moderado. Disminución de DLCO
Mixto
Restrictivo grave
Normal
*Exposición a amianto reconocida por el paciente.
PER: pruebas funcionales respiratorias; LM: Lóbulo medio; LID: lóbulo inferior derecho; LII: lóbulo inferior izquierdo; DLCO: factor de transferencia del monóxido de carbono; PFR: pruebas funcionales resiratorias.
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GISPERT P, ET AL. ATELECTASIA REDONDA DEL PULMÓN. UNA LESIÓN BENIGNA PRODUCIDA POR EL AMIANTO
amianto habían tenido actividades laborales que permiten estimar dicha exposición.
Uno de los pacientes había estado expuesto al amianto, y la AR apareció tras
un derrame pleural poscirugía coronaria,
una causa descrita de AR1. En este caso,
es difícil atribuir la AR a una de las dos
posibilidades. Según una teoría ampliamente aceptada, la AR se produce como
consecuencia de una inflamación pleural9,
por lo que ambos factores, la lesión quirúrgica y la afección directa por fibras de
amianto, pueden haber provocado la inflamación de la pleura de forma aditiva.
Una explicación similar cabe suponer en
el caso de AR desarrollado sobre la cicatriz quirúrgica de biopsia pulmonar en un
paciente con sarcoidosis. Según nuestros
conocimientos, ésta es la primera descripción de esta causa y, por tanto, debe
añadirse a la lista de etiologías de la AR.
Entre los signos distintivos de AR en
nuestros pacientes, además de la masa
que define a la AR, destaca el signo de la
«cola de cometa» en 17 de los 20 casos.
Este signo, que corresponde a la retracción
del tracto broncovascular por la atelectasia,
es un elemento clave para identificar la
AR. La AR se ha localizado preferentemente en los lóbulos inferiores, y en el
lado izquierdo en el 70% de los casos, en
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Med Clin (Barc). 2005;124(7):256-8
consonancia con la mayor serie europea1
y a diferencia de la otra serie española3.
Esta diferencia se explica por la mayor
exposición al amianto en nuestros pacientes, en consonancia con el predominio izquierdo de las lesiones pleurales
benignas causadas por este mineral10.
El elevado porcentaje de casos debidos a
la exposición al amianto explica también
que el 70% de los pacientes hayan presentado un engrosamiento pleural difuso
asociado, y 11 de ellos un trastorno ventilatorio restrictivo o mixto. Respecto al
componente obstructivo observado, éste
cabe atribuirlo al tabaquismo, que estaba
presente en casi todos los casos, aunque
no se puede descartar que el amianto
haya podido contribuir a ello, ya que se
ha descrito que los pacientes expuestos
pueden presentar obstrucción al flujo aéreo por inflamación y fibrosis de la pequeña vía respiratoria11.
La ausencia de malignización de la AR en
nuestros pacientes concuerda con la idea
de que la AR es una lesión de carácter
benigno. Por tanto, la actitud ante estos
pacientes debe ser conservadora, aunque
debe llevarse a cabo un control evolutivo.
El objetivo del seguimiento es controlar la
evolución de la AR y la aparición de problemas causados por el amianto en los
pacientes expuestos.
Agradecimientos
Queremos agradecer la colaboración técnica
de Maite Valdeolivas y Rosa Llòria.
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