Cli-57-Patologías emergentes Dengue y Hantavirus_v0-07
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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Cli- 57 Patologías Emergentes Dengue y Hantavirus. Año 2007 - Revisión: 0 Página 1 de 26 PRIMERA PARTE: INFECCIÓN POR HANTAVIRUS AGENTE ETIOLÓGICO El primer miembro de este grupo de virus fue aislado en Corea, en la década del 70, y se denominó virus Hantaan. Desde entonces a todos los virus relacionados se los conoce como hantavirus. Hasta 1993 todas las enfermedades causadas por estos virus se agrupaban con el nombre de «fiebre hemorrágica con síndrome renal». En ese mismo año se diagnosticó en Estados Unidos un brote causado por hantavirus, pero con características de enfermedad febril asociada con dificultad respiratoria, el cual fue definido con el nombre de síndrome pulmonar por hantavirus (SPH). Estos virus pertenecen a la familia Bunyaviridae, la cual incluye los géneros: • Bunyavirus (encefalitis de La Crosse) • Phlebovirus (fiebre del Valle de Rift) • Naivirus (fiebre de Crimea) • Hantavirus (fiebre hemorrágica con síndrome renal) Son virus de tipo ARN, esféricos, de 90–100 nm de diámetro. El género Hantavirus incluye varios serotipos, que difieren antigénicamente del prototipo Hantaan. La envoltura del virión tiene dos glicoproteínas, específicas para cada serotipo. Cada uno de los serotipos tiene una especie diferente de roedor como reservorio principal y difieren también en su efecto clínico–patológico en el hombre. La característica principal de los Hantavirus, por ende, es que requieren de un roedor como reservorio. Los artrópodos y vectores NO están implicados en la cadena de transmisión. Los principales virus, antigénicamente diferentes que se han identificado son: Copia N° : Nombre Representante de la Dirección: Fecha: Revisó Dr. Leonardo Gilardi Aprobó Dra. Inés Morend 14/06 26/06 Firma Fecha GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Cli- 57 Patologías emergentes: Dengue y Hantavirus Año 2007 - Revisión: 0 Página 2 de 26 Virus Reservorio Síndrome Distribución Hantaan Apodemus agrario Renal Rusia – Balcanes Dobrava Apodemus flavicolis Renal Balcanes Seúl Ratus norvegicus Renal Mundial Puumal Clethrionomys glareolus Renal Europa Muerto Canyon (virus Sin Nombre) Peromyscus maniculatus Pulmonar Estados Unidos Prospect Hill Microtus pennsylvanicus Sin información Estados Unidos Pulmonar Río Negro Andes DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA (MUNDIAL) El virus Hantaan y los relacionados están ampliamente distribuidos por gran parte del mundo. La fiebre hemorrágica con síndrome renal (FHSR), conocida también bajo el nombre de fiebre coreana, está distribuida en gran parte de Asia, incluyendo el Este de Rusia; su variante Seúl origina una enfermedad menos grave y es el único género que tiene su reservorio en una de las ratas domésticas (Ratus norvegicus). A raíz del hallazgo de ratas infectadas en el puerto internacional de Inchon (Corea del Sur), se pensó que el virus Seúl pudo haber sido diseminado por el mundo a través de las comunicaciones navieras. Esa posibilidad tiene fundamento: actualmente el virus está bien establecido en muchas partes del mundo y las ratas infectadas no se limitan a los puertos, sino que están presentes en muchos hábitats y en focos correspondientes a sus colonias. De hecho, en muchas partes del mundo se han identificado anticuerpos específicos para el virus Seúl. Por otro lado, anticuerpos asociados al género Hantaan, si bien con poca frecuencia y sin haberse diagnosticado casos humanos de FHSR, fueron detectados en sitios tan distantes como Alaska, Bolivia, India, Irán, Gabón y Republica Centroafricana, como así también en ratas capturadas en algunas ciudades de EEUU y en pobladores y roedores urbanos de la Amazonia. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Cli- 57 Patologías emergentes: Dengue y Hantavirus Año 2007 - Revisión: 0 Página 3 de 26 Por otro lado, la nefropatía epidémica por el virus Puumala está distribuida por muchos países europeos. La fiebre hemorrágica de los Balcanes (ex Yugoslavia y Grecia) es debida al virus Dobrava / Belgrado. La fiebre hemorrágica con síndrome pulmonar por el virus Muerto Canyon fue descrita por primera vez en 1993 especialmente en Arizona, colorado y Nuevo México, pero nuevos casos de la enfermedad fueron reconocidos luego en 14 estados de EEUU. DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA (ARGENTINA) A partir de 1959, se reconoció una nueva enfermedad en la región de la Pampa Húmeda, que rápidamente se extendió por el noroeste de la Provincia de Buenos Aires, el sur de Córdoba y Santa Fe, adquiriendo carácter endemoepidémico: la denominada fiebre hemorrágica argentina (FHA). Pese a algunas similitudes clínicas y al papel de los roedores como reservorios, esta enfermedad es producida por el Virus Junin de la familia Arenaviridae. A comienzos de la década de 1980, los médicos del Hospital San Vicente de Paul de Orán, en el Chaco Salteño, comenzaron a observar con regularidad la aparición de pacientes con severa insuficiencia respiratoria seguida de shock y muerte en más del 50% de los casos. Como inicio de la enfermedad referían un cuadro de tipo gripal. En algunos casos se comprobaba agresión hepática y renal. Estos profesionales asociaron los hallazgos clínicos y epidemiológicos en lo que denominaron síndrome de Orán, que permanecería varios años sin causa reconocida. El síndrome se caracterizó con: hipertermia de inicio brusco, mialgias, síntomas gastrointestinales y en algunos casos cefalea retroorbitaria e hiperemia conjuntival. Entre el segundo y el octavo día, los pacientes presentaban taquipnea, taquicardia, signos de hipoxia, hipotensión y un cuadro respiratorio (clínico y radiológico) de afectación pulmonar bilateral alveolointersticial, hipovolemia y shock. Las manifestaciones hemorrágicas eran variables; desde petequias a hemorragia alveolar. El laboratorio revelaba leucocitosis con neutrofilia, plaquetopenia y aumento del hematocrito como expresión de hipovolemia. Los pacientes eran varones jóvenes que, como antecedentes epidemiológicos, realizaban tareas relacionadas con la agricultura o bien actividades recreativas como caza y pesca, en donde permanecían en lugares con presencia de roedores. Una primera aproximación a la etiología del GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Cli- 57 Patologías emergentes: Dengue y Hantavirus Año 2007 - Revisión: 0 Página 4 de 26 «síndrome de Orán» fue el hecho de encontrar en un estudio retrospectivo evidencias serológicas de leptospirosis. Con posterioridad se diagnosticaron 9 pacientes con leptospirosis con severa insuficiencia respiratoria. Esta forma clínica de leptospirosis es conocida desde hace muchos años, particularmente en el Sudeste Asiático y China, y posteriormente en Nicaragua (1995), donde se afectaron más de 2500 personas, 40 de las cuales fallecieron por insuficiencia respiratoria aguda por hemorragia alveolar extensa. Un estudio colaborativo entre el Hospitales Muñiz de Buenos Aires y el Instituto Maiztegui de Pergamino, permitió avanzar en el diagnóstico; el estudio retrospectivo y prospectivo permitió definir que sobre 22 pacientes observados con este síndrome en el periodo entre noviembre de 1991 a abril de 1995, nueve correspondieron a leptospirosis y trece a hantavirus. Por relatos de médicos que trabajan desde hace tiempo en la zona, es probable que dicho síndrome se manifestara desde la década del 1960. Ocurre que, al igual que en la FHSR observada por los rusos en los años 30, y la fiebre hemorrágica argentina en los 50, existe una similitud clínica y epidemiológica entre estos virus y la leptospirosis. Conocida la epidemia en EEUU y los hallazgos de Orán, donde se puede considerar como un problema endémico, fueron apareciendo casos similares en otras regiones de la Argentina. Desde la descripción de los primeros casos de SPH caracterizados en 1995, Argentina es el país de Sudamérica con mayor número de casos notificados. Esta enfermedad se distribuye en varias provincias del país en las zonas Norte, Sur y Centro, siendo Buenos Aires la provincia más afectada. En un estudio publicado en la revista Medicina, se presentó la distribución geográfica y estacional de casos de SPH, su asociación a los diversos linajes virales presentes y características serológicas de la infección por hantavirus en la provincia de Buenos Aires entre 1997 y el primer semestre de 2000. Se observó un aumento del número de casos de SPH hasta 1999 y un gradual descenso de la mortalidad en todo el período. Los casos ocurrieron entre primavera y otoño, con el máximo en verano, estudiándose la respuesta serológica en 58 casos confirmados de SPH a distintos tiempos después del inicio de la enfermedad. Los casos se distribuyeron entre 27 partidos, principalmente en dos direcciones desde la Ciudad de Buenos Aires: sur–suroeste y nor–nordeste. El principal foco se localizó en La Plata y los partidos colindantes donde ocurrieron más del 52% de los casos. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Cli- 57 Patologías emergentes: Dengue y Hantavirus Año 2007 - Revisión: 0 Página 5 de 26 Los genomas virales provenientes de 39 casos fueron caracterizados como virus Andes (AND): AND Cent Plata (16%); AND Cent Lec (21%) y AND Cent Bs.As (60%). La Plata fue el único partido donde cocircularon linajes. Estos resultados contribuirán a establecer un mapa de riesgo que permita optimizar las estrategias de prevención. En la ciudad de Buenos Aires existen asentamientos humanos precarios con abundancia de R.norvegicus, señalados como reservorios de otras enfermedades. Se efectuó en 2003 un trabajo para determinar la infección por hantavirus en un grupo humano y en roedores capturados en el peridomicilio de los mismos, en un área de la ciudad de Buenos Aires con las características señaladas. Se detectaron anticuerpos anti-hantavirus en 9 (31%) de los roedores con antígeno de virus Seoul; 7 (22.6%), de éstos presentaron también resultado positivo con antígeno de virus Sin Nombre. En todos los resultados positivos para ambos antígenos, las densidades ópticas fueron mayores con antígeno de Seoul. En los roedores positivos la relación macho/hembra fue de 3/6 y adultos/juveniles de 8/1. Todos los sueros humanos (n = 141), fueron negativos. Por otra parte, en otro articulo publicado en 2004, se describió un caso de un paciente residente en Buenos Aires, que desarrolló una infección por hantavirus sin haber tenido ningún otro riesgo epidemiológico más que el contacto con un caso previo en un viaje al sur de Argentina; posteriormente se reportó un tercer caso, residente de la provincia de Buenos Aires, que desarrolló un SPH teniendo como antecedente de riesgo varios encuentros con el primero. La confirmación de la enfermedad en los 3 pacientes se realizó mediante diagnóstico serológico y caracterización genética viral. El linaje viral en los tres casos fue el AND Sout, siendo idéntica la cepa viral. Entre los hallazgos clínicos del primer caso es destacable el gran compromiso general, con síntomas gastrointestinales pero sin evidencia clínica de daño pulmonar. En dicho trabajo se presenta una nueva evidencia para el mecanismo de transmisión interhumana del linaje AND Sout, con las características particulares de haber ocurrido por un contacto ocasional, no repetido, pero prolongado como un viaje en ómnibus de larga distancia y fuera del área endémica. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Cli- 57 Patologías emergentes: Dengue y Hantavirus Año 2007 - Revisión: 0 Página 6 de 26 Los síndromes producidos por Hantavirus superan el marco de la medicina asistencial para convertirlo en un problema de salud pública relacionados con un nuevo enfoque: el de la ecología médica. Como toda enfermedad de carácter zoonótico, las alteraciones de los ecosistemas modifican profundamente los ciclos biológicos que se operan entre los microorganismos y sus hospederos, una de cuyas consecuencias es la aparición de mayor o menor intensidad de la enfermedad en humanos. Este es el sustrato en que se apoya la comprensión actual de la mayoría de las enfermedades emergentes. ECOLOGÍA DE LOS HANTAVIRUS Los hantavirus infectan a los hospederos en forma crónica, sin producirles la enfermedad. Los virus se alojan en los roedores en pulmón, riñón, etc. A partir de dichos órganos se eliminan por distintas secreciones: orina, heces, saliva. La transmisión en la población de los hospedadores es horizontal, con un mecanismo semejante a la transmisión humana (aerosoles). Las excoriaciones producidas entre los animales por peleas, cortejos, etc. han sido propuestas en algunas especies como otra posible forma de transmisión. FUENTES DE INFECCIÓN Y MODO DE TRANSMISIÓN Los roedores silvestres son los reservorios de la enfermedad. El ratón doméstico (Mus musculus) no está involucrado en la transmisión del virus. La transmisión entre ellos, como se ha mencionado, es horizontal. El virus deja el cuerpo del roedor a través de sus exudados, orina y saliva principalmente, aunque también puede estar involucrada la materia fecal. Se desconoce el tiempo de duración de la transmisión a partir del momento de la infección. Los roedores producen así la contaminación del ambiente, especialmente por aerozolización de sus exudados. Esta contaminación aumenta en los períodos de celo al existir mayor transmisión horizontal por heridas provocadas por peleas; por el contrario, la contaminación disminuye en invierno en consonancia con la disminución de las poblaciones de roedores. Se supone que el agente ingresa al hombre por inhalación, por vía conjuntival o mordedura de roedor. No existe evidencia de infección por vía alimentaría, hecho que además sería improbable debido a la inactivación del virus por los ácidos gástricos y la labilidad del virus en el GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Cli- 57 Patologías emergentes: Dengue y Hantavirus Año 2007 - Revisión: 0 Página 7 de 26 ambiente. Desde el punto de vista de seguridad, la actividad con hantavirus está catalogada como riesgo TRES –se han reportado casos de brotes de FHSR entre trabajadores de laboratorios expuestos a roedores infectados, aunque no en nuestro país–. El hombre contrae la infección al penetrar en el hábitat de los roedores o, a la inversa, cuando los roedores invaden las viviendas y depósitos de alimentos del hombre. Existen reportes de la ex–URSS en que las mayores epidemias se originaron durante los meses de otoño e invierno, como consecuencia de la invasión de viviendas y jardines por roedores. La enfermedad predomina entre varones adultos cuando la infección es contraída en bosques o campos de cultivo, mientras que durante las epidemias urbanas no hay mayor diferencia en la incidencia por sexo o edad. Los reservorios del mantenimiento del virus en la naturaleza son los roedores. Como hemos señalado, cada tipo de hantavirus tiene su propio roedor reservorio. La viremia en los roedores dura unos 7 a 10 días, pero el agente persiste en los tejidos por lo menos 100 días sin presentar síntomas clínicos. La larga persistencia del virus en los tejidos pareciera indicar que estos animales pueden contaminar el ambiente durante mucho tiempo en sus excreciones y secreciones. La detección del virus en la grasa parda de ciertos roedores, indicaría que este tejido puede significar un mecanismo de la persistencia del agente durante el invierno. Actualmente no se atribuye a los artrópodos ningún papel en la transmisión de la infección y se considera que los roedores actúan a la vez como reservorios y fuente de infección para el hombre. En marzo de 1995 se notificó el primer caso de un brote familiar de SPH en El Bolsón. En relación al contagio interhumano se ha informado que, durante 1996, de los 19 casos en El Bolsón, tres fueron médicos de la zona, una de las cuales en los pródromos de su enfermedad viajó a Buenos Aires para ser atendida. Entre los médicos en contacto con ella en el hospital, dos desarrollaron SPH a los 27 y 28 días del primer contacto. De esta manera, por primera vez se presentan evidencias de contagio interhumano por el hantavirus que induce el síndrome pulmonar. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Cli- 57 Patologías emergentes: Dengue y Hantavirus Año 2007 - Revisión: 0 Página 8 de 26 LA ENFERMEDAD EN EL HOMBRE ¾ Fiebre Hemorrágica con Síndrome Renal Como su nombre lo indica, se caracteriza por el compromiso renal. Luego de una incubación de 2 a 4 semanas, se inicia con una etapa febril seguida de shock; aparece luego oliguria con hipertensión, finalizando con una fase de convalecencia prolongada con hipostenuria. La letalidad fluctúa entre el 1% al 15% ¾ Síndrome Pulmonar por Hantavirus Reconocido por primera vez en Estados Unidos en 1993, a principios de 1995 el SPH había sido responsable de más de 100 casos locales. Luego de una incubación de entre 5 y 45 días, el SPH cursa como patología predominantemente pulmonar que se inicia con fiebre de 3 a 6 días de duración que incluye náuseas, vómitos y mialgias, en ausencia de síntomas respiratorios (por lo cual el diagnóstico diferencial precoz con influenza y meningitis es dificultoso); sobrevienen luego tos progresiva y dificultad respiratoria, seguidos de shock y edema pulmonar. La convalecencia, en quienes superan la fase cardiopulmonar se caracteriza por una mejoría notable y completa. La letalidad es del 62%, aunque debe considerarse que, por ser una patología emergente, existe poco conocimiento acabado sobre la historia natural de la enfermedad. La duración de los síntomas, previa a la hospitalización, ronda alrededor de los 4 días. Los pacientes se deterioran rápidamente y, una vez internados, fallecen en un plazo de aproximadamente 3 ó 4 días. En el brote de El Bolsón, entre el comienzo de los síntomas y la muerte transcurrieron un promedio de 8 días, pero entre la internación y la muerte sólo dos. En general están más expuestos a riesgo los trabajadores y residentes rurales. La enfermedad del virus Seoul, cuyo reservorio son las ratas urbanas y de laboratorio, es generalmente más leve pero algunos casos pueden ser graves. Las características clínicas son: fiebre alta, fatiga, anorexia, vómitos, dorsalgia, mialgia, dolor abdominal, petequias en el paladar blando, hepatomegalia, proteinuria, trombocitopenia, linfocitosis; hay leve disfunción renal y hepática. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Cli- 57 Patologías emergentes: Dengue y Hantavirus Año 2007 - Revisión: 0 Página 9 de 26 En la enfermedad por virus Puumala, la disfunción renal predomina y las hemorragias son mucho menos frecuentes. El 90% de los casos son leves. La letalidad en la nefropatía epidémica es alrededor del 0.2%. Los síntomas principales son: inicio súbito, cefalea, fiebre, aumento de la creatinina sérica, proteinuria o hematuria. También se observan algunas diferencias clínicas entre distintas áreas geográficas y países. LA ENFERMEDAD EN LOS ANIMALES Los roedores involucrados como reservorios presentan infección crónica, fundamentalmente asintomática. En nuestro país, hasta la fecha, el virus fue aislado en un grupo de roedores (Oligorizomis longicaudatus, el ratón colilargo), capturados en Lago Puelo. DIAGNÓSTICO La confirmación del diagnóstico de las infecciones por hantavirus se realiza por pruebas serológicas que detectan anticuerpos IgM en suero, o seroconversión para anticuerpos IgG (en fase aguda los sueros son negativos para IgG). En la Argentina esto sólo puede ser efectuado en el Instituto Nacional de Enfermedades Virales de Pergamino, que recibe los antígenos necesarios directamente desde el CDC de los EEUU. La detección de antígenos puede efectuarse en tejidos de autopsia por métodos histoquímicos y mediante amplificación de las secuencias de nucleótidos por técnicas de PCR. Esta técnicas, mucho más específicas que las anteriores, son efectuadas en el Instituto Malbrán. El diagnóstico diferencial debe ser efectuado con leptospirosis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia psitacci, neumonía neumocóccica grave, neumonía por peste, legionelosis, fiebre Q (grave), rickettsiosis, histoplasmosis y otras micosis pulmonares diseminadas, influenza y distrés respiratorio por otras etiologías. El diagnóstico original es solamente clínico, en base a sintomatología y evolución. DEFINICIÓN DE CASO Paciente previamente sano, que presenta síndrome febril (mayor a 38 ºC), mialgias y/o cefalea, seguido de: GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Cli- 57 Patologías emergentes: Dengue y Hantavirus Año 2007 - Revisión: 0 Página 10 de 26 • Distrés respiratorio de etiología no determinada, y/o • Radiografía de tórax con infiltrados pulmonares bilaterales La notificación debe ser obligatoria e inmediata a la autoridad sanitaria local o regional, remitiendo la ficha epidemiológica del caso clínico sospechoso debidamente conformada. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS • Laboratorio general: hemograma con plaquetas, VSG, urea, orina completa con sedimento, bilirrubina total y directa, TGO, TGP, FAL, Quick, gasometría arterial, ionograma, LDH, CPK • Radiografía de tórax («seriada») • Diagnóstico etiológico: - Hemocultivo por 3 muestras - Urocultivo - Coágulo y/o sangre fresca para PCR –hantavirus– - Serología para hantavirus (considerar estudios para otras causa referidas de neumonitis intersticial – distrés) La muestra para PCR debe tomarse lo antes posible si se sospecha infección por hantavirus (dentro de la primera semana de iniciado el periodo agudo). Se extrae sangre en condiciones asépticas y se coloca en tubos de plástico con tapa a rosca estéril (5 mL en cada uno): • Tubo UNO: sangre entera rotulada con nombre y apellido y fecha de extracción • Tubos DOS y TRES: coagulo también rotulado Los tres tubos se tapan en el recipiente de telgopor (o metálico chico) y éste se coloca dentro de uno grande provisto por el Malbrán. En lo posible se colocarán estos envases dentro de un tercero con sachets refrigerantes. Se dispondrán las muestras en el freezer hasta su envío. En cuanto a la serología, la primera muestra se toma al ingreso del paciente y la segunda a los 20 días de evolución. Para cada muestra deben extraerse 30 mL de sangre SIN anticoagulante, repartidas en 3 tubos rotulados con fecha de extracción y conservación en freezer. Un primer par GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Cli- 57 Patologías emergentes: Dengue y Hantavirus Año 2007 - Revisión: 0 Página 11 de 26 se destinará al Instituto Maiztegui, un segundo par para otras patologías y un tercero para guardar en freezer del establecimiento de salud como reserva para otros estudios. En caso de fallecimiento, en lo posible se realizará autopsia; en su defecto, se recomienda tomar biopsia postmortem de pulmón e hígado, colocando las muestras en frasco de formol bufferado, además se tomarán muestras para PCR. En todos los casos de fallecimiento por causa dudosa en pacientes con sintomatología sospechosa que proviene de zonas endémicas, realizar estudios para descartar infección por hantavirus en suero y tejidos Para el estudio de caracterización genética por PCR para identificación viral de hantavirus: coágulo y/o sangre fresca, o necropsias: INSTITUTO NACIONAL DE MICROBIOLOGIA DR C MALBRAN Laboratorio de Biología Molecular Av Vélez Sarsfield 553 – Ciudad Autónoma de Buenos Aires Tel: 011 4303 1806 Para el diagnóstico de infección por hantavirus: serología (enviar la primera muestra de sueros para IgM e IgG; si el paciente sobrevive, remitir la segunda muestra a posteriori, SIEMPRE REFRIGERADA), o imunohistoquimica (enviar tejidos con formol bufferado a emperatura ambiente): Instituto Nacional de Enfermedades Virales Humanas Dr Maiztegui (INEV) Laboratorio para Hantavirus Casilla de Correo 195, (2700), Pergamino, Pcia de Bs As Tel: 0477 29712 al 14 TRATAMIENTO No existe tratamiento antibiótico específico. Considerando que la lesión capilar tendría un rol fundamental, la hidratación parenteral debe realizarse en forma cautelosa siendo preferible una ligera deshidratación a sobrehidratación. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Cli- 57 Patologías emergentes: Dengue y Hantavirus Año 2007 - Revisión: 0 Página 12 de 26 Se utilizarán según necesidad inotrópicos y vasopresores. El uso de corticoides no debe ser descartado, aunque existen resultados contradictorios en su aplicación. En la literatura la mortalidad por SPH oscila entre el 40 y 60%, de acuerdo las distintas fuentes. El tratamiento de pacientes con fiebre hemorrágica con síndrome renal es de apoyo. Durante la fase febril el paciente tiene que guardar reposo y el manejo hemodinámico es fundamental. Para el síndrome pulmonar por Hantavirus, se recomienda la ventilación pulmonar temprana y un cuidadoso monitoreo hemodinámico. NORMAS DE BIOSEGURIDAD 1) Precauciones Universales 2) Aislamiento respiratorio • Lavado de manos antes y después de contacto con el paciente • Habitación individual • Uso de barbijo • Doble bolsa para descartar material sucio • Uso de guantes para los procedimientos. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Cli- 57 Patologías emergentes: Dengue y Hantavirus Año 2007 - Revisión: 0 Página 13 de 26 Manejo de paciente con sospecha de Hantavirus Diagnóstico diferencial en base a parámetros clínicos y de laboratorio de rutina (Adaptado de Clinical Infectious Diseases 1995;21:643-9) - - Dos o más de: Taquipnea > 20 / min Fiebre Mialgias Sí Dos ó más de: Ausencia de tos Odinofagia. Respiración entrecortada Nàuseas o Vómitos. Sí: ¿Infiltrados lobares radiológicos? No: ¿influenza? Sí: ¿neumonía? No: Bicarbonato < 20 mEq/L Hematocrito > 50% Plaquetopenia (sobre todo si < 100 000 / mm3) Potencial SPH No: excluir del diagnóstico diferencial GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Cli- 57 Patologías emergentes: Dengue y Hantavirus Año 2007 - Revisión: 0 Página 14 de 26 Î Bibliografía Seijo A: Hantavirus y síndrome pulmonar por hantavirus. 1998 (Biblioteca Hospital F J Muñiz) Información Técnica para Profesionales de la Salud. HANTAVIRUS: Gobierno de la Provincia de Rio Negro. 1996 Hantavirus Pulmonary Syndrome: A clinical description of 17 patients with a newly recognized disease. NEJM 330. 7:949-955 A Case-Control Study of Hantavirus Pulmonary Syndrome during an outbreak in the Southwestern United States. JID 1995;171;864-870. Clinical features that differentiate Hantavirus Pulmonary Syndrome from other Acute Respiratory Illness. CID 1995;21:643-649. http://www.uptodate.com (accesado el 28 / 05 / 2007) Enria D, Padula P, Segura EL, Pini N, López N, Riva Posse C, Weissenbacher MC. 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Servicio de Clínica Médica, Hospital Privado de Comunidad, Mar del Plata; Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas, A.N.L.I.S., Dr. Carlos G. Malbrán, Buenos Aires; Área Epidemiología, Subsecretaría de Salud de la Provincia del Neuquén. MEDICINA (Buenos Aires) 2004; 64: 43-46 Seijo A, Pini N, Levis S, Coto H, Deodato B, Cernigoi B, De Bassadoni D, Enria D. Estudio de hantavirus Seoul en una población humana y de roedores en un asentamiento precario de la Ciudad de Buenos Aires. Servicio de Zoonosis, Hospital FJ Muñiz, Buenos Aires; Instituto Nacional de Enfermedades Virales Humanas, INEVH, Dr. Julio I. Maiztegui, Pergamino; Fundación Mundo Sano; Centro de Salud Nº 18, Buenos Aires. ARTICULO ORIGINAL MEDICINA (Buenos Aires) 2003; 63: 193-196 SEGUNDA PARTE: DENGUE Î Notas históricas • Si bien se hace mención de la enfermedad desde antaño –Enciclopedia China de la Dinastía Chin (265-420 de nuestra era)–, el término "dengue" se originó en GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Cli- 57 Patologías emergentes: Dengue y Hantavirus Año 2007 - Revisión: 0 Página 16 de 26 América entre 1827 y 1828, a raíz de una epidemia en el Caribe que cursaba con fiebre, artralgias y exantema. Los esclavos provenientes de África identificaron a esta entidad patológica como dinga o dyenga, derivado de la voz swahili «Ki denga pepo» que significa ataque repentino (calambre o estremecimiento) provocado por un «espíritu malo» (Halstead, 1982.) • Brancoft (1906) identificó por primera vez al mosquito Aedes aegypti como vector del dengue; actualmente es el principal vector de esta enfermedad en América • En 1943 y 1944, Kimura y Hotta aislaron por primera vez al virus del dengue en laboratorio, adaptando dos cepas de este virus a tejido neuronal de ratón • En el siglo XX la primera epidemia de dengue clásico en América, comprobada por laboratorio, ocurrió en la región del Caribe y en Venezuela en 1963-64; el virus dengue 3 fue el serotipo circulante. • En 1953-54 en Trinidad se aisló por primera vez el serotipo 2; en 1977 el serotipo den-1 fue introducido en América desde Jamaica, para diseminarse por la mayoría de las islas del Caribe causando epidemias • Finalmente, el serotipo Den–4 fue introducido en 1981 y desde entonces los tipos 1, 2 y 4 han sido transmitidos simultáneamente en muchos países donde existe presencia de A.aegypti. El serotipo Den–3 reaparece desde 1994 en Nicaragua: este serotipo constituye un riesgo importante ya que ha sido asociado a la forma hemorrágica de la enfermedad (Uzcategui y col., 2003). Î Definición El dengue es una enfermedad infecciosa aguda, producida por un flavivirus y transmitida por el mosquito A.aegypti. Su presentación clínica va desde una infección sin enfermedad manifiesta (conversión serológica), síndrome febril indiferenciado, dengue clásico, hasta el dengue hemorrágico (DH) o dengue shock. En la actualidad el dengue está considerado el mayor problema de salud pública del continente americano. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Cli- 57 Patologías emergentes: Dengue y Hantavirus Año 2007 - Revisión: 0 Página 17 de 26 Î Etiología El virus del dengue pertenece a la familia Flaviviridae, así como otros virus de importancia actual en patología humana, como los virus de la fiebre amarilla y de la encefalitis de San Luis, y otros de distribución regional en distintas áreas del mundo. En la transmisión de los flavivirus (antes arbovirus) intervienen como vectores ciertos mosquitos o garrapatas que pueden mantener por transmisión vertical un ciclo enzoonótico en la naturaleza, además de los reservorios animales que convierten a la mayoría de las enfermedades por flavivirus en zoonosis. Una de las excepciones es el dengue, donde el único hospedador conocido es el hombre. Existen cuatro tipos de virus del dengue: tipo I (DEN 1), tipo II (DEN 2), tipo III (DEN 3) y tipo IV (DEN 4). La infección por los distintos serotipos no produce inmunidad protectora cruzada, por lo cual la reinfección es posible y además condicionaría la aparición del dengue hemorrágico. Las cepas aisladas no muestran un comportamiento homogéneo en cuanto a la virulencia y a ciertas características epidemiológicas. Algunos subtipos del serotipo DEN3 se han asociado con mayor frecuencia al dengue hemorrágico. La proteína estructural de la envoltura, denominada –E–, induce inmunidad protectora (anticuerpos neutralizantes) y condiciona la capacidad infectiva del virus. Algunos epitopes de la misma determinan la especificidad de serotipo. La glicoproteína no estructural NS1 también se relaciona con la respuesta inmune específica de serotipo. Ambas son objeto de estudio para el desarrollo de una vacuna eficaz. Î Epidemiología GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Cli- 57 Patologías emergentes: Dengue y Hantavirus Año 2007 - Revisión: 0 Página 18 de 26 La OMS considera al dengue como la segunda infección re–emergente más importante entre las enfermedades tropicales y como una de las principales enfermedades virales transmitidas al hombre por artrópodos. La FHD es la principal causa de hospitalización y muerte de niños de los países del Sudeste Asiático. El virus se multiplica en el epitelio intestinal, en los ganglios nerviosos, cuerpo graso, cerebro, esófago y glándulas salivales del mosquito hembra, el que permanece infectado y asintomático toda su vida. Luego de 7 a 14 días de incubación, el mosquito puede infectar al hombre por nueva picadura. El ciclo endémico y epidémico del virus dengue es mantenido por el vector a través de la transmisión mosquito–hombre–mosquito, siendo el humano el huésped definitivo y reservorio del virus, pero se ha demostrado la transmisión transovárica del virus, por lo que puede mantenerse la infección en la población de mosquitos sin necesidad de la participación humana. Este ciclo enzoonótico es un actor de primer orden en el mantenimiento de la endemia. Si las condiciones no son aptas (desecación), los huevos depositados pueden permanecer viables por un año. La intensidad y tiempo de la transmisión dependen de la abundancia del vector y la presencia de humanos infectados con títulos altos de viremia, la cual comienza un día antes de la fiebre y se extiende hasta 6 ú 8 días después del inicio de la enfermedad. La severidad de la enfermedad esta asociada a la edad, raza, nutrición, características genéticas y estado inmunológico del humano, al movimiento de viajeros de áreas endémicas, a la virulencia y circulación de múltiples serotipos del virus. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Cli- 57 Patologías emergentes: Dengue y Hantavirus Año 2007 - Revisión: 0 Página 19 de 26 Î Expansión del dengue en las Américas • Extensiva infestación, con una disminución del control del vector • Sistemas de abastecimiento de agua poco confiables • Mayor producción de recipientes descartables • Deficiente manejo de los residuos sólidos • Aumento de los viajes aéreos y migraciones • Aumento de la densidad de población en áreas urbanas Î Reemergencia del dengue – Urbanización no controlada • En 1950, el 40% de la población de América Latina vivía en zonas urbanas; en 2000, alcanzaba el 75%. • Los asentamientos informales proliferan debido a la pobreza. • Carencia de servicios básicos: electricidad, agua corriente, alcantarillado, recogida de basura. • Alta densidad poblacional. Î Problemas para el futuro • 2500 millones de personas en riesgo en todo el mundo • En las Américas ha habido un aumento de 50 veces en casos notificados de dengue hemorrágico (1989-1993 en comparación con 1984-1988)* • Abundancia de A.aegypti en las zonas a riesgo La magnitud de la epidemia de dengue en el mundo está estrechamente relacionada con las condiciones que favorecen la procreación y sobrevida de A.aegypti. En América, con excepción de Canadá y Chile, todos los países tienen niveles en general altos de infestación por el mosquito, desde el sur de los EEUU hasta la región pampeana de nuestro país. En ciudades como Bs As y sus alrededores, la actividad del vector aumenta GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Cli- 57 Patologías emergentes: Dengue y Hantavirus Año 2007 - Revisión: 0 Página 20 de 26 a partir de los meses de octubre y noviembre, alcanza su pico en los meses de verano y permanecen niveles detectables hasta el mes de junio. Para complicar el panorama exhibido, se conoce desde 1985 la presencia de otras especies del género Aedes («tigre asiático») en el sur de los EEUU, en Brasil y Centro América. Estas especies, importadas probablemente desde Japón, se han dispersado compitiendo con A.aegypti y sus efectos a largo plazo en la transmisión del dengue, fiebre amarilla y otros arbovirus son difíciles de precisar. El alto nivel de infestación por Aedes y la aparición en forma epidémica del dengue hemorrágico con shock, más una notificación de cientos de miles de casos anuales y una creciente población expuesta al riesgo de contraer la enfermedad, son las características sobresalientes del dengue al finalizar el siglo XX. Es una enfermedad cada vez más importante entre los viajeros. Î Patogenia Una de las condiciones necesarias para la aparición del DH es la reinfección con otro serotipo distinto al del primer episodio. Se considera que la inmunidad heterotípica no es protectora y que los anticuerpos se comportarían como no neutralizantes, pero se sensibilizan a las partículas virales para su posterior fagocitosis por los macrófagos mononucleados. Este «refuerzo» implica mayor cantidad de células inmunes reclutadas, y resultaría en la liberación de citoquinas con capacidad para alterar la permeabilidad capilar merced a mediadores químicos como el factor activador de plaquetas y el complemento. Como resultado de estos eventos se produce una diátesis hemorrágica, en la que probablemente intervendrían también las proteínas virales sobre el plasminógeno. Sin embargo los efectos más deletéreos se producen por el escape capilar que trasvasa importantes cantidades de líquido del compartimiento vascular hacia el peritoneo, espacio GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Cli- 57 Patologías emergentes: Dengue y Hantavirus Año 2007 - Revisión: 0 Página 21 de 26 pleural y alvéolos. La resultante es shock hipovolémico con hemoconcentración por pérdida de plasma hacia el tercer espacio. Además de la reinfección heterotípica, se han señalado otros factores de riesgo para la adquisición de DH, algunos de ellos propios del virus y otros del paciente: raza, edad, nutrición, comorbilidades, etc. Î Manifestaciones clínicas Se reconocen la infección asintomática, el síndrome febril indiferenciado, el dengue clásico, el dengue hemorrágico y el síndrome de shock del dengue. Æ Infección sin enfermedad manifiesta: ¾ Sólo detectable por el estudio de la respuesta inmune. Una gran proporción de infectados serían asintomáticos en el curso de una epidemia. Æ Síndrome febril indiferenciado: ¾ Cursa con fiebre y escasa repercusión general. Es de corta duración y sin complicaciones. Æ Dengue clásico: ¾ El período de incubación es de 6–8 días. El comienzo es brusco, con hipertermia que a veces responde poco a los antitérmicos. La cefalea retroorbitaria es muy intensa, acompañada de fotofobia y mialgias en miembros y raquis conducen a una intensa postración con adinamia y astenia marcadas. ¾ Las artralgias son frecuentes. La denominación de “quebrantahuesos” define bien la sintomatología. Este síndrome gripal carece de afectación de la vía aérea, dato negativo importante que lo diferencia de la infección de virus respiratorios. En este GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Cli- 57 Patologías emergentes: Dengue y Hantavirus Año 2007 - Revisión: 0 Página 22 de 26 período, que coincide con al viremia, el enfermo presenta un exantema congestivo y generalizado que puede ser muy fugaz. ¾ Algunos puede presentar manifestaciones digestivas como náuseas, vómitos y dolor abdominal de carácter leve que ceden aproximadamente al quinto día (CUIDADO: si persiste o empeora, es un signo de alarma ya que el paciente puede evolucionar a DH). La fiebre cede aproximadamente a los cinco días de comenzado el cuadro. ¾ Un 50% de los enfermos presenta luego un exantema morbiliforme pruriginoso, que afecta el tronco y miembros respetando palmas y plantas. Con ese exantema, suele recrudecer la temperatura y pueden comprobarse pequeñas adenomegalias de distribución universal. La hepatoesplenomegalia es infrecuente. ¾ Esta doble curva febril, también se observa en enfermedades con las cuales hay que hacer diagnóstico diferencial: leptospirosis, fiebre amarilla, influenza. El exantema morbiliforme y la adenomegalias pueden hacer sospechar el diagnostico de enfermedades eruptivas tales como sarampión y rubéola. El exantema dura pocos días al igual que la fiebre. Algunos enfermos tienen escasas petequias y episodios de epistaxis y/o gingivorragia que no revisten importancia clínica. Se atribuyen a una vasculitis limitada. ¾ Puede inclusive producirse plaquetopenia transitoria y leve. Este descenso de plaquetas no debe confundirse con el dengue hemorrágico. El hemograma en el dengue clásico es variable: leucopenia con linfomonocitosis o neutrofilia y a veces formas maduras de mielocitos. ¾ Las complicaciones son la excepción. EL paciente entra en una convalecencia prolongada caracterizada por astenia, cefalea y mialgias residuales que pueden durar meses. Æ Dengue hemorrágico: GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Cli- 57 Patologías emergentes: Dengue y Hantavirus Año 2007 - Revisión: 0 Página 23 de 26 ¾ Se asume que estos pacientes han padecido previamente (más de 6 meses o incluso años antes) una infección por un serotipo de virus distinto. Sin embargo, no siempre se recoge este antecedente. ¾ Los primeros días de enfermedad son indistinguibles del dengue clásico. Al quinto día, el paciente refiere dolor abdominal intenso, nauseas, vómitos y se percibe un deterioro progresivo del sensorio que en sus comienzos puede ser apenas detectable o mostrar al paciente en estado de agitación. Este es el síndrome de alarma que indica la necesidad de solicitar un recuento de plaquetas y valorar la integridad de la pared vascular a través del tensiómetro, colocado en posición habitual e insuflado a valor intermedio entre la tensión arterial sistólica y diastólica, entre 3 a 5 minutos. Se mide el número de petequias que aparecen en la región del antebrazo adyacente al manguito. En un sector delimitado de 1 cm2 que se dibuja sobre la piel no deben aparece mas de tres lesiones. Esta «prueba del lazo» positiva y un recuento de plaquetas menor a 100.000/mm3, junto con el síndrome de alarma, obligan al atento seguimiento del enfermo en un medio hospitalario. ¾ En estos casos, se repite periódicamente el hematocrito para valorar la pérdida de plasma por extravasación a niveles de los capilares. Un aumento del hematocrito indica hemoconcentración por la pérdida de plasma y es signo de suma gravedad que preanuncia el shock hipovolémico. ¾ Aparecerán hemorragias con forma de púrpura, equimosis, epistaxis, etc. ¾ La hipovolemia se manifiesta por disminución de la tensión diferencial, descenso de la tensión sistólica, pulso débil, depresión del sensorio, descenso de la temperatura de la piel y sudoración fría. La profundización de los síntomas circulatorios y neurológicos indican shock irreversible. En los estadios finales recién se produce CID. Son frecuentes la aparición de ascitis, derrame pleural e hipoalbuminemia y en los niños hepatomegalia. ¾ La extravasación de plasma con hipovolemia grave no se produce en todos los pacientes con dengue hemorrágico. Las complicaciones del dengue hemorrágico GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Cli- 57 Patologías emergentes: Dengue y Hantavirus Año 2007 - Revisión: 0 Página 24 de 26 se relacionan con sobreinfección bacteriana del aparato respiratorio y sepsis. La causa más frecuente de muerte se deben al shock, hemorragias masivas y a las sobreinfecciones. La tasa de letalidad del dengue hemorrágico es 30% ¾ Grados de dengue hemorrágico: • Grado 1: prueba del torniquete positiva • Grado 2: sangrado espontáneo, derrame pleural, ascitis, hepatomegalia • Grado 3 (SSD): insuficiencia circulatoria (taquicardia con pulso débil, tensión diferencial < 20 mmHg, hipotensión, piel fría,livideces, letargo o inquietud) • Grado 4 (SSD): shock profundo (pulso y presión arterial no detectables, acidosis metabólica, hemorragias graves) Definición de caso (OMS): Cuatro criterios necesarios • Fiebre o historia reciente de fiebre aguda • Manifestaciones hemorrágicas • Bajo recuento de plaquetas (100.000 / mm3 ó menos) • Evidencia objetiva de aumento en la permeabilidad capilar: hematocrito elevado (20% ó más sobre lo usual), albúmina baja, derrame pleural u otras efusiones Î Diagnóstico de laboratorio • Aislamiento del virus para determinar del serotipo del virus infectante • Prueba de IgM ó cuadruplicación del titulo de IgG por ELISA para el diagnóstico serológico • PCR • Inmunohistoquímica en material de autopsia GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Cli- 57 Patologías emergentes: Dengue y Hantavirus Año 2007 - Revisión: 0 Página 25 de 26 Î Tratamiento En el dengue clásico se administra paracetamol para disminuir la fiebre y las mialgias. No se recomienda el uso de AAS. Se pueden utilizar sales de rehidratación oral en casos de vómitos o sudor importante relacionado con hipertermia marcada. Se alertará sobre los GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Cli- 57 Patologías emergentes: Dengue y Hantavirus Año 2007 - Revisión: 0 Página 26 de 26 signos y síntomas de mala evolución. Los casos que se clasifican como dengue hemorrágico deben internarse. No existe tratamiento específico para controlar la replicación viral. Î Bibliografía • Organización Panamericana de la Salud: Dengue y dengue hemorrágico en las Américas: Guías para su Prevención y Control. OPS: Washington, DC, 1995 (Pub. Científica No. 548): 12. • Kuno G. Review of the factors modulating dengue transmition. Epidemiol Rev;17 (2):321-324 • Dengue. Informe técnico: Secretaria do Salude da Minas Gerais. Abril 1995. Brasil • Dengue Hemorragic Fever. Rosen L; Bull Soc OTA Ex. 89, 1996:91-94 • Early Clinical And Laboratory Indicators of Acute Dengue illness. 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