REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 155-168 NOTAS HISTÓRICAS El fórceps, su exótica e interesante historia José Lattus Olmos De los instrumentos utilizados por los obstetras para resolver partos difíciles en las diferentes etapas de nuestra historia, el fórceps es uno de los que merece un lugar especial, ya que posee una historia de sumo interesante por lo anecdótica y exótica y por el abundante cortejo biográfico que le rodea; es a la vez importante por la gran cantidad de experiencias e información que constantemente se publican en revistas y libros de la especialidad, y la atención que se le ha brindado desde el punto de vista médico y la constante relación que se establece al compararlo con los extractores al vacío que cumplen con el mismo objetivo. Si pudiésemos resumir su valor, deberíamos ser enfáticos en expresar que ha sido un “noble instrumento obstétrico”. Si nos desplazamos en el tiempo, observaremos aquellos fórceps creados por quienes fueron pioneros en la extracción fetal en este tipo de partos difíciles, en los que no se contaba nada más que con la experiencia de recibidores de recién nacidos, sin contar con materiales estériles ni suturas, y menos con medicamentos que salvaran a tales pacientes de las infecciones y complicaciones de tal instrumentación. Desconocedores de la anatomía del cuerpo humano, y sobre todo de la mujer, de las causas y de los mecanismos que producían la expulsión del feto, y de todo lo referido a infecciones y tratamientos de las diversas enfermedades, los antiguos “médicos” y mujeres dedicadas a la antigua ciencia de cortar el cordón umbilical, sufrieron los embates de la naturaleza al enfrentarlos a verdaderas pruebas de conciencia, cada vez que intentaron sin éxito que la madre, su hijo, o ambos no murieran durante el parto. Los instrumentos para la extracción fetal los encontramos en los templos egipcios y bajorrelieves griegos y romanos, y por lo menos datan de 4.000 a 2.000 años aC., en el templo de Kom Ombo, esculpidos en sus paredes, dejan constancia de los instrumentos utilizados, todos con aspecto de ganchos y cucharas que trataban de acomodarse al ovoide de la cabeza del feto, para su extracción ya estuviese vivo o muerto. Profesor Asociado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, Ginecólogo Obstetra Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. Correspondencia a: José Lattus Olmos E mail: drjose.lattus@gmail.com Figura 1. Kom Ombo instrumentos para el parto y asiento del parto. 155 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 155-168 Figura 2. Bajorrelieve en mármol greco romano. Más tarde Hipócrates (460-377 a.C.), es capaz de ayudar a una mujer en su parto y extrae al recién nacido con sus manos, además describe el uso de un instrumento para comprimir la cabeza de un feto muerto; Soranus (138-98 a.C.), señala el uso de 7 instrumentos destructores para extraer fetos muertos; Aetius (505-575 d.C.), emplea dos ganchos para extraer la cabeza fetal y Abulcasis, describe una variedad de instrumentos obstétricos, pero ninguno era un verdadero fórceps. Así como lo hicieron los egipcios y los romanos, también lo practicaron japoneses e hindúes, pero la experiencia se perdió en los siglos del oscurantismo, no obstante quedaron sus grabados sobre piedra y jeroglifos que nos informan de sus experiencias en la atención del parto difícil. Abulcasis dejó constancia en sus escritos de las experiencias de los médicos árabes en los siglos VIII al XI. Es uno de los más importantes cirujanos árabes de la época, Abulcasis (936-1013 d.C.), nacido en Al Zahra, a cinco kilómetros de Córdoba, autor de un tratado de medicina en treinta tomos. En los capítulos dedicados a la cirugía describe entre otros procedimientos el tratamiento de las fracturas, las amputaciones y la ligadura de las arterias. En lo que se refiere a las fracturas y luxaciones Abulcasis recoge la tradición hipocráticogalénica, aunque realiza algunas aportaciones propias. Es especialmente relevante la descripción que hace de la utilización de férulas acolchadas y numerosos tipos de vendajes fenestrados en el caso de fracturas complicadas. También utiliza el yeso en el tratamiento de las fracturas. Abulcasis describe un método novedoso para el tratamiento de las fracturas del pubis en mujeres, intentando evitar la deformidad secundaria que podría originar lesiones durante el parto. Para su reducción introduce en la vagina de 156 la paciente una vejiga de cordero que posteriormente hinchaba hasta conseguir una alineación adecuada de los fragmentos. En el año 800, se traduce el “Ayurveda”, o conocimiento de la vida con sus dos componentes el Characa y el Shushruta al persa y árabe, allí se describe e ilustra el Yujna-Sanku o ganchos juntos o ganchos apareados utilizados para la extracción de fetos vivos del año 1500 aC., y los hace aparecer similar a las posteriores Manos de Palfyn. Se menciona esta obra ya que en el siglo XVII, la medicina árabe ejerció su influencia en Europa, incorporando a la medicina occidental este tipo de conceptos médicos hindúes, si los Chamberlen estuvieron en contacto con este tipo de documentos, probablemente obtuvieron la idea de esos ganchos apareados del Yujna-Sanku. Binos L. Sen, en su libro “Ayurvedavijnana” de 1879, describe e ilustra el Yujna-Sanku, como ramas paralelas terminadas en forma ovalar, semejando los fórceps paralelos modernos. Sir Bhagabat Sing Jee en 1896, también menciona el Yujna-Sanku como instrumento conservador, y los escritores hindúes dejan constancia de su admiración por la antigua medicina hindú, y quienes han considerado estos instrumentos como un perfecto ejemplar del fórceps moderno. La primera mención del uso del fórceps en un feto vivo fue probablemente hecha por Jacques Jacob Rueff en Zurich, en 1554 en su capítulo Quomodo et quibus instrumentis impediti el mortui producendi, del libro “De conceptu et generatione hominis”, pero no se tienen registros del tamaño, ni de las características de tal instrumento que denominó “fórceps longa et versa”. En el mismo período otro cirujano de Provenza, Pedro Franco ideó el tiracabeza, que lo llamó speculum matricis, de tres valvas que abría el cuello ingresaba al útero y la mano del operador colocaba la cabeza del feto entre las valvas para luego cerrarlas y traccionarlo hacia el exterior. Figura 3. Maletín de un obstetra del siglo XVIII con todos los elementos para el parto difícil, incluso espéculo y basiotribo. EL La creación y desarrollo del fórceps se le atribuye a la familia Chamberlen. El fundador de la dinastía se llamó William Chamberlen (1575-1628), quien nació en París pero, posteriormente, emigró a Inglaterra. William tuvo varios hijos, a dos de los cuales llamó Peter y, al igual que su padre, se dedicaron a la medicina, eran los barberos cirujanos de esa época. Se considera que el más viejo de los Peter inventó el fórceps alrededor de 1598, pero el instrumento se mantuvo como un secreto familiar por cuatro generaciones. Peter el viejo muere en 1631 y no tuvo hijos, pero el más joven, que muere en 1683, tuvo varios uno de los cuales, también llamado Peter, se dedicó a la medicina y se le conocía con el nombre de Dr. Peter III, para diferenciarlo de su padre y de su tío. EL FÓRCEPS, SU EXÓTICA E INTERESANTE HISTORIA El Dr. Peter Chamberlen III (1601-1683), médico muy importante de su época, tuvo varios hijos, tres de los cuales se dedicaron a la medicina. El más influyente de ellos, Hugo Chamberlen (1630-1720), por razones políticas tuvo que emigrar a Francia, donde trata de venderle el secreto a François Mauriceau (1637-1709), en 10.000 liras, el año 1673. Éste, antes de comprarlo, lo pone a prueba con una mujer que tenía malformaciones óseas de su pelvis, y que no había podido parir, Hugo fracasa en el intento, la historia cuenta que ambos murieron, la madre y el recién nacido. SECRETO DEL FÓRCEPS OBSTÉTRICO En 1813 por un afortunado accidente, varios instrumentos obstétricos fueron descubiertos en el estado de Woodham Mortimer Hall, cerca de Malden, en Essex, los cuales pertenecieron a Dr. Chamberlen (3ª generación), año 1715. Por la forma de estos instrumentos se pudo rastrear el desarrollo de los fórceps de Chamberlen. El fórceps obstétrico se concibió a finales de los 1500 dC. hasta los inicios del 1600 por un miembro de la familia Chamberlen y se mantuvo en secreto de familia durante cuatro generaciones. Poco se conoce de estas pinzas hasta el segundo trimestre del siglo XVIII. Ningún método que no sea la versión podálica (inserción de la mano dentro del útero y asir uno o ambos pies del bebé y extraerlo), se dispone y utiliza medios mecánicos para asistir a la entrega de un niño vivo. Por lo tanto, muchos niños fallecieron o se perdieron o mutilaron y un sinnúmero de madres perecieron de agotamiento, de hemorragia y por infección antes de la llegada de los fórceps obstétricos. El fórceps, se decía, es un instrumento para salvar a los bebés y las madres, y hoy se considera que debe ser una de las más importantes invenciones en la medicina. Figura 4. Fórceps de Peter Chamberlen. Figura 5. François Mauriceau. Figura 6. Hugo Chamberlen (1637-1709) (1630-1720). Luego Hugo viaja a Holanda exiliado en 1698, por ser partidario y amigo del Rey Jacobo II, y se refugia en Amsterdam, dicta algunas lecciones sobre el parto y se relaciona con Roger van Roonhuysen (17501790) cirujano y partero de la ciudad, a quien logra vender su instrumento, pero sólo le entrega una rama del fórceps, desconocedor del instrumento original, Roonhuysen crea el “vectis” palanca o extractor holandés, fórceps de una rama que utiliza con gran habilidad con sus contemporáneos; más tarde Chamberlen regresa a Inglaterra (1699). Roonhuysen al poco tiempo lo ofrece al Colegio Médico-Farmacéutico de Amsterdam, que tenía el privilegio de licenciar a los médicos que ejercían en Holanda, a cada uno de los cuales, bajo juramento de mantener el secreto, les vendía el instrumento por una elevada suma de dinero. Esta práctica continuó por muchos años, hasta que Jacobo Visher y Hugo van de Poll, compran los derechos y hacen público el secreto, con la sorpresa de que el instrumento tenía sólo una rama. No se sabe si Chamberlen engaño a Roonhuysen, o el Colegio Médico-Farmacéutico estafó a los compradores. El secreto de la familia Chamberlen dura hasta el año 1753, fecha en que este secreto es revelado, recibiendo la familia Chamberlen la gran crítica de todo el conglomerado médico y científico de la época. 157 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 155-168 Figura 7. Vectis o palanca de Roonhuysen. Figura 8. Vectis o palanca de Roonhuysen. Figura 9. Vectis holandés. Figura 10. Vectis holandés. Figura 11. Vectis o palancas de Roonhuysen. Figura 12. Fórceps de Levret. Figura 13. Fórceps de Levret. En su etapa primaria tales instrumentos denominados fórceps, eran rectos como el de Peter Chamberlen (1560-1631) quien tuvo la genial idea de separar las ramas que hasta ese siglo eran unidas y las separa para unirlas y articularlas una vez asida la cabeza fetal, más tarde lo hacen Dussé 1733, Giffard 1734, Mesnard 1741, Gregoire 1746, el primer fórceps de Levret 1740, el primitivo de Smellie 1740 y el de Rathlaw 1752. Su forma imperfecta no permitía practicar aplicaciones altas y medias, podían sólo ser aplicados en el expulsivo detenido y partos difíciles con cabeza fetal encajada. Además todos estos instrumentos eran paralelos y rectos y por supuesto, como mencionamos, no era posible aplicarlos en fetos en presentación cefálica alta. No fue sino hasta el año 1747 cuando André Levret (1703-1780) en Francia, y el escocés William Smellie (1697-1763) el año 1751 en Inglaterra, que modificaron el instrumento introduciendo la curvatura pélvica, que permitía seguir la curva del canal óseo, y por lo tanto realizar aplicaciones más altas, es decir, se logra un mejor acceso al ovoide cefálico fetal en planos más altos de la pelvis, 158 EL este momento de la obstetricia es considerado crucial, ya que es el que le ha agregado a la instrumentación los grandes problemas de la mal praxis y las consecuentes demandas legales y muchas veces un desprestigio que consideramos inmerecido, pero para la época significó un gran avance, ya que se inician las instrumentaciones en los planos medio altos de la pelvis quedando la toma o presa cefálica por detrás y arriba del pubis, y cuando la cesárea daba una alta mortalidad materna. En Alemania, Franz Karl Naegele (1778 -1851) aportaba experiencias con su instrumento que es más corto que el de Levret y posee aletas para la tracción con los dedos índice y medio, aporta a la obstetricia sus estudios sobre el mecanismo del parto. Figura 14. Fórceps de Naegele. Ya en el año 1792, se consideraba un expulsivo de seis horas como normal y ningún intento de intervención se preconizaba antes de alcanzar dicho lapso; Osborne recomendaba usar el fórceps cuando se sobrepasara este límite, Ley de Denman. Un cambio crucial en Europa ocurre en este período, cuando el Dr. Richard Crof, yerno de Denman mantiene a la princesa Charlotte (1818), hija única del Príncipe Regente o Jorge IV, en un expulsivo de 24 horas, obteniendo un mortinato y el posterior fallecimiento de la princesa. Los obstetras de la época consideraron que la aplicación de un fórceps habría salvado ambas vidas, ello significó que el Dr. Crof se suicidara, por este desgraciado hecho terminó coronándose a la Reina Victoria por falta de un heredero. Se recomienda en esa época entonces el fórceps profiláctico, ante un período expulsivo prolongado, que es variable de una escuela obstétrica a otra. James Young Simpson (1811-1870) médico de la Reina Victoria, preconizador de la anestesia obstétrica con cloroformo y éter, asocia la prolongación del expulsivo con una alta tasa de mortalidad de los recién nacidos (1847), y recomienda aplicar el instrumento para reducirla, antes del período recomendado por las escuelas obstétricas. Lo mismo recomendaba De Lee (1921), y refuerza el concepto de fórceps profiláctico, verdadero hito de la obstetricia moderna, con un gran antagonismo inicial, FÓRCEPS, SU EXÓTICA E INTERESANTE HISTORIA pero rápidamente gana muchos adeptos; por lo demás Joseph De Lee fue un gran perinatólogo, y destacó que el fórceps terapéutico es de indicación tardía, cuando ya existe un estado patológico materno y/o fetal o cuando se han sobrepasado los límites normales de la duración del trabajo de parto. Destaca además que la oportunidad ideal para intervenir de una manera profiláctica es cuando la cabeza fetal alcanza el III plano e inicia su rotación interna, así se reduce el tiempo de compresión cefálica y tejidos maternos; la instrumentación es por tanto beneficiosa, y para ello debe existir personal suficientemente idóneo para lograr el máximo beneficio, pues las maniobras requieren un alto criterio obstétrico; así propiciaba la enseñanza tutorial y continua de los jóvenes médicos obstetras. Por su parte Smellie estableció las bases científicas en la enseñanza de la obstetricia, y logró para su tiempo separar la obstetricia de la cirugía, así como estableció las condiciones para la aplicación del fórceps, enfatizando la importancia del parto natural; describió su mecanismo, y junto con William Hunter (1718-1783), cirujano y obstetra de su generación, realizaron las primeras demostraciones prácticas a los estudiantes de obstetricia en la aplicación de instrumentos en los partos complicados, fue un defensor riguroso en la integridad del feto, y se opuso a la basiotripsia, sugiriendo como última medida la operación cesárea en mujeres con pelvis estrecha, e hizo los primeros aprontes para medir la cabeza fetal en el útero y su relación con el canal del parto. De la misma época debemos recordar a Hughes Lenox Hodge (1796-1873), creador de los “planos imaginarios” de la pelvis, obstetra estadounidense y además radiólogo, quien modifica la nomenclatura clásica francesa que se refería a los planos de encajamiento de la presentación en el estrecho superior de la pelvis como: presentación alta, insinuada, encajada, descendida y baja y la relación entre los puntos de referencia óseo feto pélvicos, específicamente el diámetro biparietal fetal y su ubicación en las distintas estructuras del canal óseo pélvico. Hodge pone como punto de reparo la parte más baja de la presentación, fácilmente accesible al tacto y como punto de observación sus “planos imaginarios” hoy conocidos con su nombre, lo que refuerza Joseph Bolívar De Lee en 1913 con sus “estaciones” cuando toma como referencia las espinas ciáticas respecto a la parte más prominente de la presentación, y darle un valor en centímetros más (+) o (-) menos de 1 a 5 cm. respecto de la altura y descenso de la presentación. Estas tres posturas determinaron la rigurosidad que todas las escuelas tuvieron y lograron hacerla obligatoria para la aplicación de los instrumentos destinados a agilizar la expulsión fetal. 159 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 155-168 Correlación de la nomenclatura para la relación de la presentación respecto de los planos de la pelvis. Clásica Francesa Hughes Lenox Hodge 1er plano 2º plano 3er plano 3er plano 4º plano Alta Insinuada Encajada Descendida Baja Estación Estación Estación Estación Estacion Cabe hacer notar que las nomenclaturas clásica y la De Lee son válidas solamente para variedades anteriores de posición cefálica. El moldeamiento exagerado de la cabeza en el canal del parto puede conducir a falsas interpretaciones, de ahí que Hodge, al establecer sus planos imaginarios para cualquier presentación, tomaba en cuenta el diámetro biparietal de los franceses, para tener una idea de la ubicación cefálica en el canal del parto, pero siempre palpando la parte más prominente o la región más accesible del feto en el canal. En el año 1754 Benjamín Pugh, quien dejó registrado en sus libros la respiración boca a boca, introduce en la obstetricia una ligera curva perineal al fórceps, que es exagerada en el año 1844 por Herman. Saxtorph en 1772 perfecciona la idea de la tracción axial, para disminuir el choque de la presentación contra la cara posterior de la sínfisis pubiana, más tarde en 1880 Ossandier y Pajot en 1886 redescubren esta maniobra, no obstante conservan el nombre de quien la describió. Levret 1747 Francesa Smellie 1752 Inglesa Joseph B. De Lee Coutouly en 1777, y Uhtoff en 1812, idean un fórceps paralelo y le imprimen una curvatura perineal, idea de Pugh. Varias son las ideas aplicadas al instrumento, pero entre las que se destacan está la de Chassagny que ya en el año 1860 perfecciona el fórceps paralelo, y sostiene que el fórceps cruzado debería desaparecer de la Obstetricia, su idea central era de prolongar las cucharas para disminuir la compresión y reducción craneal e introduce el principio de la tracción axial de Saxtorph y la definitiva toma menos traumática facio malar, en vez de cráneo malar tipo presa del fórceps articulado. La Siebold 1804 Figura 15. Fórceps de Pajot. Naegele 1853, Alemania Figura 16. Diferentes articulaciones de los fórceps de la época. 160 -3, -4 -1, -2 0 +1, +2 +3, +4 Kielland 1915 EL idea de Chassagny fue continuada por Hamon en su comentado retroceps (1864). Figura 17. Retroceps. Figura 18. Dr. Etienne Stéphane Tarnier (1828-1897). Figura 19. Fórceps de Tarnier. FÓRCEPS, SU EXÓTICA E INTERESANTE HISTORIA Herman en 1844 introduce al fórceps cruzado una tracción axial metálica, removible, ajustable a la unión de las cucharas con el tallo, Hubert en 1860 introduce la tracción axial mecánica por medio de un fuerte angulamiento que le imprime a los mangos, ambos son precursores del fórceps ampliamente utilizado en el futuro bajo el nombre de Tarnier. Es en esta etapa de los partos instrumentados en que los obstetras se preocupan del mecanismo de acción de las fuerzas aplicadas sobre la cabeza fetal, induce a Etienne Stéphane Tarnier (1828-1897), a Joulin, a Pros y a Poullet, y de acuerdo con las ideas de Hubert y Chassagny, a diseñar equipos para efectuar la tracción axial y disminuir la fuerza de choque del polo cefálico contra la pared posterior del pubis. Tarnier se preocupó del tratamiento y manejo de los prematuros, y se atribuye a él muchos de los avances en su cuidado, y el verdadero pionero y creador de la perinatología, aunque su idea de la incubadora se atribuye a otro médico de su época y que perfeccionó Joseph B. De Lee profesor de obstetricia de Chicago (1901), y se debe Tarnier los avances en el tratamiento y manejo de la fiebre puerperal, con lo que disminuyó notoriamente la mortalidad materna. Tarnier logró difundir su instrumento en Francia y en varios países latinos americanos, incluyendo a Chile, para ello trabajó en el diseño con dos colaboradores, Voillard, coronel de artillería encargado del diseño y de los cálculos geométricos y Collin, artesano que confeccionó el instrumento a partir de los diseños. Todos manifestaban que la tracción, como sustituto de las fuerzas expulsivas debe siempre usarse en la dirección de la línea de Carus del canal del parto, que es el eje axial ideal de tracción informado por Saxtorph, Herman, Hubert, Chassagny y Tarnier (1915), el éxito por lo demás decían, dependerá de la habilidad y no de la fuerza intempestiva y ciega del operador. Según los estudios realizados con micro balones en las diferentes zonas de tracción de la cabeza fetal durante el paso por el canal del parto es de 7,9 y 11,5 Kg, a nivel del 4º plano o espinas + 3. La fuerza mayor aplicada es de 22,5 Kg y el límite de seguridad está en 22,7 Kg. Numerosos estudios de la época ya insinuaban y demostraban que la bradicardia observada durante la tracción no tenía relación con el grado de tracción ni compresión. La tracción axial continúa efectuándose hasta mediados del siglo XX, con tractores de diferentes formas que reemplazaron al original sistema de Tarnier, en sus modelos de 1877 y 1887, y que definitivamente perdió su vigencia por la aparición de la operación cesárea y las estrictas normativas de la ACOG. 161 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 155-168 No obstante en el siglo XVIII, en España Fray Antonio José Rodríguez condena la operación cesárea y manifiesta: “Pecará grandemente quien la ordene y estará sujeto a penas de verdadero homicida”, lo que implicaba que a los obstetras no les quedaba, ante la presencia de una distocia, más recurso que aplicar fórceps altos, practicar embriotomía o de lo contrario enfrentarse al tribunal inquisitorio después de la ejecución de una cesárea. La madre que se sometía al instinto de la reproducción miraba con horror, ante cualquier dificultad, la decisión entre su supervivencia o la de su hijo. Según algunos historiadores el fórceps hace su aparición en Chile en el año 1833, cuando el Dr. Lorenzo Sazié trae consigo su maletín con el instrumento y otros artefactos, como el espéculo vaginal y la camisa de fuerza para los enfermos mentales, que se encuentran en el museo de la historia de la medicina en Chile, antes de ese año no se describen partos con instrumentos, las mujeres parían en la calle o en sus casas, ayudadas por las parteras o recibidoras, y morían la madre, el hijo o ambos; más tarde, desde el año 1834 en que se inaugura la escuela de obstetricia los partos empiezan a ser atendidos por las matronas examinadas por el protomedicato, de esa escuela creada por Sazié. En esa época describen su aplicación en casos especiales, entre ellos el Dr. Adolfo Murillo discípulo del Dr. Sazié en sus lecciones a los estudiantes de obstetricia y Dr. Luis Bixio, ambos destacados e influyentes médicos obstetras, y sugerían antes de su aplicación confirmar la posición de la cabeza del feto, el consentimiento de la parturienta y “aplicarlo luego de haber entibiado el instrumento para evitar a la mujer la impresión del frío”. Se define el “siglo del fórceps”, entre los años 1750 y 1880, en el que hubo una infinidad de variedades de instrumentos, cada fórceps lleva el nombre de su creador en su afán de sobresalir científicamente, y se estima que debe haber unas 600 formas de ellos, más aún es posible que en algunos casos ni siquiera fueron usados y, en general, las corrientes innovadoras fracasaron posiblemente por el trauma inducido en las aplicaciones altas, hecho que se pretendió superar con el diseño de nuevos modelos. Los instrumentos creados así como numerosos, fueron extravagantes algunos, pero aun así las formas simples son hoy las más utilizadas. Algunas de las modificaciones muy especializadas aparecen para solucionar problemas específicos, aquellos con articulación de tornillo y pernos de Levret, y los modelos con articulación de encaje recíproco de Smellie, de los modelos cruzados, el de Sir James 162 Young Simpson (1811-1870), Mac Laine-Tucker, Simpson De Lee, Luikart, y de los paralelos los modelos de Chassagny, Demelin, Laufe y Shute. Otras modificaciones aparecen para solucionar problemas específicos como los modelos de De Lee para el fórceps profiláctico (1920), el modelo de Piper, para la extracción de la cabeza última en el parto en podálica, Barton (1925) para curvatura pélvica pronunciada y pelvis platipeloides y posiciones transversas y Kielland, para resolver el asinclitismo cefálico. Figura 20. Sir James Young Simpson. Figura 21. Fórceps de Simpson. Figura 22. Fórceps de Barton. EL FÓRCEPS, SU EXÓTICA E INTERESANTE HISTORIA Figura 24. Christian Caspar Gabriel Kielland (1871 - 1941). Figura 23. Joseph B. De Lee (1869-1942). Figura 25. En los relatos de la historia de la obstetricia, se describen algunos tipos de fórceps que por sus características particulares merecen una mención especial, las “Espátulas”, que constituyen un grupo de excepción por su peculiar estilo de no ser articuladas ni fenestradas, lo que permite reducir extraordinariamente la compresión cefálica, con un menor riesgo de trauma fetal y mayor seguridad y tranquilidad para el operador. Veamos algo de su historial. La idea de las Espátulas, parece tomar su real dimensión en la instrumentación científica y estudio concienzudo en el célebre cirujano anatomista de Gante nacido en Courtray (Kortrijk), comuna flamenca en Flandes Occidental de Bélgica, Jean Palfyn (o Jan Palfijn) (28 de noviembre de 1650-abril 1730), quien crea su instrumento “Manos de Palfyn” o Manos de Hierro, que presentó en sus obras especializadas sobre órganos de la reproducción humana, de la pelvis y del mecanismo del parto, en la Figura 26. Jean Palfyn (1650-1730). Figura 27. André Levret (1703-1780). Figura 28. 163 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 155-168 Academia de Ciencias de París en 1720, decía Palfyn: “Con este fórceps de mi invención pretendo ayudar sin causar ningún perjuicio, a toda mujer en la cual la cabeza fetal se encuentra detenida o enclavada en el canal pélvico,” para ello viajó a pie desde Gante a París. Cabe destacar que el mérito de Palfyn, es que presentó el instrumento al mundo obstétrico libre de egoísmos personales, como una solución a un problema específico, esta acción lo une legítimamente a la gloria de la invención del más preciado instrumento obstétrico y le hace acreedor de la admiración y reconocimiento en la Historia Médica, las publicaciones de André Levret y de Laurent Heister en su “Palfiniana Ferramenta”, dejan constancia de los detalles y propiedades de las ramas paralelas. Levret comentó el viaje de Palfyn a París, y examinó el instrumento comentando que la idea probablemente era la de Ambrosio Paré (15091590) padre de la cirugía moderna y también un papel destacado en el desarrollo de la obstetricia, mostrando que era posible dar vuelta al niño antes del parto cuando se presentaban complicaciones debidas a su presentación (versión podálica) y del mismo François Mauriceau (1637-1709) quienes utilizaron una cuchara o una palanca en los partos difíciles; el talento de Palfyn fue usar dos, a fin de que una tomara un punto de apoyo en la otra. Es posible presumir que Jean Palfyn se enterara del secreto de la Palanca o vectis De Chamberlen, de la cual deriva la de Roonhuysen, la de Regnier Boom y la elegante palanca-espátula de Alberto Titsing, todas ellas encontradas en la caja adquirida por Jacobo Vischer y Hugo Van de Poll por compra hecha a Gertrudis de Bruin y su esposo Thomas de Heise, ambos parteros. Estos instrumentos habían sido adquiridos por compra a Chamberlen por el padre de Gertrudis, Juan de Bruin (1709-1720) en uno de sus viajes a Inglaterra. Las ramas independientes de Palfyn, pasan rápidamente al olvido, específicamente por la opinión adversa de Guillaume Mauquest De La Motte (1737), profesor de Obstetricia de Paris del Hôtel-Dieu quien manifiesta que la aplicación de este instrumento era imposible en una mujer viva, que sería más fácil pasar un camello por el agujero de una aguja, y que si alguien había inventado un instrumento de real valor para los partos difíciles y lo mantenía en secreto, se merecía un destino igual al de Prometeo. Así las manos de Palfyn son reemplazadas por las articuladas de la familia Chamberlen, que toman gran auge en el mismo período, las que son rectificadas una y otra vez hasta el diseño actual. Resurge la idea de Palfyn, recién en el año 1950, casi 230 años después, cuando E. Thierry presenta sus Espátulas, dando a conocer experiencias con numerosos casos y publicados en la Enciclopedie Figura 29. Ambrosio Paré (1509-1590). Figura 30. Instrumentos de Mauriceau, ganchos y pinzas, con un notorio parecido a los grabados de Kom Ombo en Egipto, y a los descritos en el Ayurveda el Yujna-Sanku. 164 EL Médico Chirurgicale el año 1956 en París, y que se han sucedido en el tiempo con las experiencia de numerosos servicios de obstetricia, hasta nuestros días. En el año 1950, E. Thierry plantea la posibilidad de reemplazar el fórceps articulado en sus distintos diseños, Kielland, Simpson, Naegele, Barton, Tarnier, etc., por un instrumento no articulado como las espátulas, retomando la idea de Palfyn y su base era que los puntos de apoyo de este instrumento eran los tejidos del canal del parto y no el cráneo fetal, cambiando el concepto de presa cráneo malar o biparieto malar fetal, por el concepto de toma facio malar móvil y deslizante que realizaban las espátulas. La idea era abandonar la escuela anglosajona de los fórceps articulados iniciada por Chamberlen en el siglo XVII. E. Thierry al igual que Chassagny, Palfyn, Demelin y Shute concretó la idea de crear un instrumento paralelo y recto. No obstante, la mayoría de los centros hospitalarios de Chile, conocen y están adiestrados en la aplicación del fórceps Kielland, instrumento que por larga data ha sido parte del arsenal de instrumentos de los hospitales estatales. La historia de las espátulas en Chile, se inicia el año 1965, presentadas a la Sociedad Chilena de Ginecología y Obstetricia por el Dr. Rafael Viada, y más tarde en el año 1969 por el Dr. Antonio Mery, ambos con casuísticas en los hospitales Dr. Félix Bulnes Cerda y Del Salvador respectivamente. En Colombia el Dr. Álvaro Velasco Chiriboga, presenta sus espátulas en el año 1975 como un nuevo instrumento obstétrico para extracción fetal. La ACOG es categórica al aconsejar que el parto instrumentado deba limitarse sólo al IV plano de Hodge o plano de salida, en casos especiales en cabezas en planos medio bajo, y en la retención de cabeza última del parto en podálica, con el fórceps alemán de Piper. Por tales razones el fórceps de Tarnier y todos aquellos que poseían tractor han desaparecido del arsenal de los obstetras, ya que como grandes tractores, estaban indicados para los planos altos. Con el fórceps la tendencia del adiestramiento nos lleva a aplicación del instrumento en planos medios altos, hoy no considerado por la ACOG. De modo que con las espátulas que son rectas y no hacen presa del cráneo fetal, actúan como calzador del talón en el zapato y permite la rotación espontánea dentro de las cucharas por quedar libre, e incluso facilita el desplazamiento como en tobogán y desprendimiento por deflexión en el expulsivo de esta cabeza fetal libre de la toma. Las publicaciones de casuística en los diferentes países, especialmente en los latinos de Europa, como FÓRCEPS, SU EXÓTICA E INTERESANTE HISTORIA Francia, Bélgica y España, no han sido adoptadas por los países anglosajones. En Centro y Sur América han tenido una amplia acogida, países como México, Venezuela, Colombia y Chile son los que han tenido amplio reconocimiento y uso. Cuba es otro de los países que ha acogido favorablemente la idea de las espátulas y tienen una gran casuística y experiencia, incluido Puerto Rico en donde residen obstetras cubanos que son muy partidarios específicamente de las espátulas cortas y rectas de Velasco. Básicamente las espátulas constituyen un instrumento valioso para resolver los problemas del período expulsivo como un elemento inofensivo para el feto y la madre. Los autores coinciden en la inocuidad de las espátulas sobre el feto y además hacen referencia a un menor porcentaje de lesiones en el canal del parto respecto de los fórceps articulados, realzando así sus grandes ventajas sobre este último. El período expulsivo prolongado, con alteración de la frecuencia cardiaca fetal, que hemos catalogado como sufrimiento fetal, es el momento en que el especialista mediante la instrumentación, debe intervenir, lo que constituye un acto ineludible del obstetra. Lesiones fetales: 24,84% para fórceps versus 6,32% para espátulas. Lesiones maternas: 42,94% para fórceps versus 13,79% para espátulas. • Fetales: lesiones menores como marca de las cucharas (que constituyen el mayor porcentaje), erosiones, equimosis, hematomas, heridas, parálisis facial transitoria. Lesiones mayores como hundimientos óseos, fracturas, compromiso de arco peri orbitario, lesiones oculares. • Maternas: laceraciones vulvares, vagina y cuello uterino, como desgarros cervicales y vaginales, desgarros perineales con compromiso de esfínter anal, episiotomía propagada, fracturas de cóccix. Hematomas. Además los autores coinciden que la mejor opción en la instrumentación de partos complejos son las espátulas, ya que su adiestramiento en la docencia es más breve y recalcan y hacen referencia a un menor porcentaje de lesiones en el canal del parto respecto de los fórceps articulados, realzando así sus grandes ventajas sobre este último. Esto no significa que la instrumentación con las espátulas esté exenta de riesgos y complicaciones. Todo lo anterior teniendo en cuenta que en la última década el parto instrumentado ha experimentado un fuerte incremento, y así lo han informado diversos servicios de obstetricia y ginecología de países como EE.UU, Inglaterra, Canadá, España, Suecia y Dinamarca por nombrar algunos. En estos 165 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 155-168 países anglosajones el fórceps ha sido reemplazado en algunos servicios por la ventosa o vacumm extractor, precisamente para evitar las lesiones menores que constituyen la marca de las cucharas, los hematomas y equimosis, las erosiones, heridas y hundimientos, provocados por la presa de cucharas fenestradas del instrumento articulado. Por otra parte las demandas por mal praxis, han aumentado en forma importante en los últimos años y es justamente esta instrumentación en el parto de resolución compleja la que nos puede acarrear litigios por el ciclo y círculo vicioso que significa hoy la disminución de la enseñanza en el adiestramiento del fórceps por la menor práctica, y lesiones mayores por falta de este aprendizaje y adiestramiento que se aconseja. El círculo se transforma en virtuoso sólo si mejora la enseñanza del parto instrumentado dando todas las posibilidades a nuestros aprendices en la especialidad, y que nos entrega la medicina moderna, una de estas posibilidades es el conocimiento de las espátulas, que debe formar parte del arsenal de instrumentos de todos los hospitales del país para que, enfrentados en el momento del parto a una inminente instrumentación, podamos elegir de entre los fórceps, el que nos de mayor seguridad y provoque menores lesiones de la cabeza fetal y del canal blando del parto. Expertos del National Institute of Child Health and Human Development, son enfáticos en señalar que el menor uso de los fórceps en la obstetricia en parte es por deficiencia de la enseñanza en la residencia obstétrica de los diferentes servicios de obstetricia. La humanización y tecnificación en la atención del parto y la administración de anestesia en períodos precoces del trabajo de parto con dosis altas de anestésicos, permiten que el encajamiento de la cabeza fetal adopte posiciones anómalas, lo que requiere muchas veces rotaciones manuales difíciles y parto instrumentado en el expulsivo detenido de una cabeza fetal enclavada en el canal de parto y en distocia de posición, habitualmente en occípito posteriores y occípito sacra. Esto último prolonga el expulsivo, altera el registro de los latidos cardio fetales en la monitorización electrónica. Estudios retrospectivos del Departamento de Anestesia del Hospital St. Louis de la Universidad de Washington demuestran que a dosis menores de bupivacaína en la anestesia epidural, y administrada en trabajo de parto más avanzado, o dilatación mayor a 5 cm, los resultados son mejores, a mayor concentración de anestésico, mayores posiciones anómalas y parto vaginal prolongado e instrumentado, ya que se altera el mecanismo del encaje, específicamente en la rotación interna de la cabeza, que la ejecutan, entre 166 otros, los músculos elevadores del ano al ser estimulados y comprimidos por la cabeza fetal que es empujada pasivamente por propulsión de los fenómenos activos de la fibra muscular lisa del motor uterino. Estudios prospectivos demostraron un aumento de la operación cesárea con dosis mayores de bupivacaína durante el trabajo de parto, no así en aquellas pacientes que recibieron placebo desde los 8 cm de dilatación cervical. Pero revisiones, trabajos prospectivos y meta-análisis de centros académicos con atención obstétrica intensiva guiada por esquemas que incluyen uso de oxitocina y amniotomía temprana, concluyeron que la epidural no se relaciona con el aumento de la tasa de cesáreas, y las diferencias notadas no tienen significación estadística, pero sí es categórico el hecho de que si lo hace con el trabajo de parto que es más prolongado y aumenta notoriamente el parto instrumentado al relajar la musculatura pelviana que permite encajamiento de la cabeza fetal en posiciones posteriores como se comentó antes. La decisión que debe tomar el médico especialista, cuando se enfrenta en la sala de partos, a una paciente que durante el período expulsivo está agotada, existe o se sospecha un sufrimiento fetal, el período expulsivo está detenido, o el motor presenta distocia de la dinámica y no es efectivo para expulsar por sí sólo al móvil, resulta de vital importancia. Hemos visto en tales oportunidades recurrir a la maniobra de Kristeller o también llamada “expresión fetal” o “de apoyo sobre el fondo uterino”, que tiene sus indicaciones precisas, pero por desconocimiento y mala aplicación, la maniobra pasa de ser beneficiosa a peligrosa, ya que no siempre es el médico el que la realiza, sometiendo a riesgos innecesarios a la madre y al feto. En tal situación, el médico especialista está ligado fuertemente a un sentido de responsabilidad, y la conducta es extremadamente importante y decisiva por la doble garantía que debe entregar al binomio madre-recién nacido. La fuerza de tracción, aplicada individualmente sobre cada rama se transmite a la curva facial situada en la extremidad distal de las cucharas. Durante acción de las espátulas, en el plano inclinado de la curva facial, tiende a separarse de la cara, este movimiento de separación se encuentra limitado por la pared pélvica, por lo cual el sentido de la fuerza se revierte hacia el interior. La fuerza de tracción se descompone entonces en dos direcciones, una hacia abajo, más intensa y otra hacia adentro; entre ambas fuerzas se obtiene una resultante la cual, en conjunción con la del lado opuesto, es útil para la extracción fetal. EL La tendencia de las ramas a separarse cuando se efectúa la tracción, resulta beneficiosa desde el punto de vista de la compresión del cráneo, la cual es prácticamente nula respecto del fórceps. Las opiniones respecto del uso del fórceps van desde aquellos que consideran al instrumento un anacronismo y que no tiene un lugar en la obstetricia moderna y otros, más cautos, que es uno de los grandes inventos de los obstetras y ocupa un sitial difícil de igualar en la resolución de los partos difíciles a que se ve enfrentado con frecuencia el especialista. La alternativa no es fórceps o cesárea, en la duda siempre es cesárea. Cuando la instrumentación es inminente, el fórceps es la indicación precisa y son dos las que la ACOG recomienda desde el año 1988, por lo cual el médico debe prepararse psicológicamente, y hacer uso de toda su experiencia y conocimientos. La capacitación para evaluar correctamente cada caso y aplicar el procedimiento más acertado, hará culminar el proceso en éxito para la madre y el recién nacido. Si las observamos podemos considerar a las espátulas como la “prolongación de las manos”, como cuando en la sala de partos frente a un expulsivo detenido sentimos ese deseo de “tomar el pelo del feto y tirarlo hacia fuera de los genitales maternos”. Las marcas y laceraciones, así como las erosiones, equimosis y hematomas en la cara fetal y regiones malares, rebordes orbitarios y región frontal del RN, FÓRCEPS, SU EXÓTICA E INTERESANTE HISTORIA provocadas por la presa del fórceps articulado y la fenestración de las cucharas, son casi nulas con las espátulas, que no tienen fenestración y son independientes lo que permite a la cabeza fetal rotar entre ellas cuando se produce la tracción y separación de los tejidos maternos que sirven de punto de apoyo. Muchas de las cesáreas que actualmente hacemos son “innecesarias”, y seguirá ocurriendo a menos que la docencia en relación con el parto vaginal intervenido sea reforzada, esto significa un mejoramiento en el análisis de la evolución del trabajo de parto, reconocimiento de la proporción feto pélvica, estimación del peso fetal y dominio de las intervenciones vaginales y sus complicaciones, como parte de las estrategias para reducir las lesiones y los riesgos inherentes al parto instrumentado. Y cabe destacar que forma parte de este análisis conocer y aceptar otros instrumentos para partos vaginales intervenidos, lo que nos dará la alternativa de seleccionar el instrumento adecuado frente a cada caso en particular. El especialista que toma contacto con las espátulas, cualquiera sea su inventor, agrega a su bagaje de conocimientos y destreza una mayor seguridad a la instrumentación en el parto vaginal, y tanto las pacientes como sus familiares agradecen y destacan la ausencia de marcas y lesiones en la cara y cráneo del RN cuando éste ha sido sometido a un parto intervenido con espátulas. Son incontables las madres y sus hijos que se han beneficiado con el procedimiento descrito y que se ha realizado en forma oportuna y experta. Figura 31. 167 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 155-168 REFERENCIAS • Thierry E. Nouvel instrument destinée a remplacer le fórceps. París: La Presse Medicale 1950; 81: 1423-4. • Nubiola P, Zárate E. Tratado de Obstetricia. Ed. Labor S.A. Barcelona 1951. • Moragues Bernat, J. Clínica Obstétrica. Ed. El Ateneo. Buenos Aires Argentina 1957. • León J. Tratado de Obstetricia. Tomo III. Ed. Científica Argentina. Buenos Aires. Rauch 1847. Ed. Argentina 1959. • García Gamboa MA: Juan Palfyn. El célebre anatomista de Gante. Medicina Latina de La Habana. Abril 1959. • Pérez ML. Tratado de Obstetricia. Vol III. López Libreros 8ª Ed. S.R L. Buenos Aires. 1964. • Käser O, Friedberg V, Ober KG, Thomsen K, Zander J. Ginecología y Obstetricia. Tomo II Embarazo y parto. 6ª Ed. Salvat. 1979. • Velasco Ch A. Las espátulas rectas. Instituto Materno Infantil. Hospital San Juan de Dios. Bogotá, Colombia. 1987. • Delgado J, Lattus J: Espátulas de Thierry, aplicación en primíparas con distocia de posición cefálica fetal experiencia del servicio en 15 años. Rev Chil Obstet Ginecol 1996; 61(4): 232-42. 168 • Lattus J, Delgado J, Painel V, Aguilera J: Espátulas de Thierry, maniobra de rotación con rama invertida en posiciones occípito posteriores de la cabeza fetal. Rev Chil Obstet Ginecol 1997; 62(1): 28-32. • Lattus J, Cortéz J, San Martin R y cols. Espátulas rectas paralelas de Velasco. Experiencia del servicio con un nuevo instrumento extractor del feto en el período expulsivo detenido. Rev Chil Obstet Ginecol 2001; Vol 66 (1): 9-20. • Lattus J, Paredes A, Junemann K, Martic A, Contreras P, Baeza N, León A, Rossel F, Daniella Cayazzo M. Espátulas de Thierry versus fórceps de Kjelland. Rev Chil Obstet Ginecol 2003; 68(6): 477-86. • Leslie KK, Dipasquale-Lehnerz P, Smith M. Obstetric Forceps Training Using Visual Feedback and the Isometric Strength Testing Unit Obstet. Gynecol February 1, 2005; 105(2): 377-82. • Lattus J, Paredes A, Frez JP. Las Espátulas de Thierry. Rev Obstet Ginecol Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse 2006; vol 1 (1): 30-8. • Zárate C, MS. Dar a luz en Chile, siglo XIX. De la ciencia de la hembra a la ciencia obstétrica. Dibam. Centro de Investigaciones Diego Barros Arana. 2007.