Módulo 1 CuadernosdeHematología 2008 Directores: Dr. José María Fernández-Rañada Servicio de Hematología Hospital Quirón Madrid Dr. Adrián Alegre Amor Servicio de Hematología Hospital Universitario de la Princesa Madrid Con el aval de: Actividad Acreditada por la Comisión de Formación Continuada 0,7 Créditos Servicio de Hematología Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid Índice Alteraciones moleculares en las neoplasias mieloproliferativas crónicas y su repercusión clínica Dra. Enriqueta Albizua Huarte, Dra. Rosa María Ayala Díaz, y Dr. Joaquín Martínez-López Mieloma múltiple. Impacto de las alteraciones citogenéticas y moleculares Dr. Joaquín Martínez-López, Dra. Pilar Martínez Sánchez y Dra. Elena Fernández Redondo Leucemia mieloide crónica. Importancia del seguimiento de la respuesta molecular y mecanismos de resistencia Dra. Pilar Martínez Sánchez Factores pronósticos de la leucemia linfática crónica Dra. Antonia Rodríguez Izquierdo ISBN: 978-84-691-4100-7 DL: 1 Módulo Dra. Florinda Gilsanz Cuadernos de Hematología Editor asociado: Cuadernos de Hematología Alteraciones moleculares en las neoplasias mieloproliferativas crónicas y su repercusión clínica Enriqueta Albizua Huarte Rosa María Ayala Díaz Joaquín Martínez-López Servicio de Hematología Hospital Universitario 12 de Octubre Madrid I Alteraciones moleculares en las neoplasias mieloproliferativas crónicas y su repercusión clínica Resumen El descubrimiento de la mutación JAK2V617F ha sido un hito en el conocimiento de las neoplasias mieloproliferativas (NMP) crónicas Philadelphia negativas. Una nueva mutación de una tirosinquinasa en la base molecular de estas neoplasias hematológicas. Su detección por técnicas moleculares es sencilla y rápida, y constituye en estos momentos una herramienta esencial en el diagnóstico de las NMP. Su impacto en el diagnóstico de las NMP ha sido tan importante, que ha hecho necesaria la revisión de los criterios de la WHO de 2001 y forma parte ahora de los criterios mayores diagnósticos en PV, TE y MFP. Su posible asociación con eventos trombóticos en TE y PV apunta a que pueda convertirse en un nuevo marcador pronóstico de riesgo trombótico. La cuantificación de la mutación JAK2V617F debe considerarse una herramienta muy útil en la valoración pronóstica inicial del paciente y en la evaluación de los nuevos inhibidores de JAK2. Cuadernos de Hematología - 2008 la mutación de otra TK, JAK2, JAK2V617F: la sustitución de guanina por timina en el nucleótido 1849, del exón 14, con el consiguiente cambio de valina por phenilalanina en el codón 617. Esta mutación se demostraba mediante técnicas de secuenciación en la mayoría de las PV y en el 50% de las TE y MFP2-5. Mutaciones somáticas adquiridas de JAK2 y MPL en la fisiopatogenia de la policitemia vera, trombocitemia esencial y mielofibrosis primaria En 1951, William Dameshek acuñaba el término de síndromes mieloproliferativos (SMP), para agrupar a pPolicitemia vera (PV), trombocitemia esencial (TE), mielofibrosis primaria (MFP), leucemia mieloide crónica (LMC) y eritroleucemia, y especulaba que la autoperpetuación de una mieloproliferación trilineal subyacía en su etiopatogenia1. Posteriormente se demostraba su origen clonal en la célula stem hematopoyética. Sin embargo, la relación etiopatogénica entre las tres primeras entidades, aunque sospechada, ha tardado más de 5 décadas en evidenciarse. En 1983, el descubrimiento de la alteración responsable de LMC, el gen de fusión BCR/ABL, establecía un paradigma de alteración molecular asociada a un tumor, que no sólo tenía utilidad diagnóstica sino que, además, abría la posibilidad de identificar dianas terapéuticas específicas, como es el caso del primer inhibidor de una tirosinquinasa (TK) (imatinib). JAK2 ha sido una de las últimas TK descubiertas a principios de la década de los 90, y pertenece a la familia de otras Janus quinasas (JAK1, JAK3 y TYK2). El gen que codifica esta proteína se sitúa en el cromosoma 9. De localización citoplasmática, JAK2 media señales procedentes de citoquinas (CK) (EPO, IL-3, SCF, IGF1 y TPO) a través de su unión a la porción intracitoplásmica de sus receptores R- homodiméricos tipo I (EPO-R, GSC-R y MPL) y receptores heterodiméricos tipo I y II (gp130, receptores de la familia de IL3 y receptor de IFNγ). La unión de la CK a su receptor provoca la transfosforilación de las dos proteínas JAK2, que fosforilan los residuos tirosina de su receptor, con el consiguiente reclutamiento y activación de PI3K, RAS y STAT5. Esta cascada de señales intracelulares, a través de la vía JAK2/STAT5, regula la proliferación, diferenciación celular y apoptosis. JAK2 es también necesario para la maduración y el tráfico de los R homodiméricos tipo I, como R-EPO y MPL, y esencial para la eritropoyesis. La mutación JAK2V617F tiene lugar en el dominio de homología 2 (JH2) pseudokinasa, que se considera de actividad inhibitoria sobre el Así, en las dos últimas décadas se ha involucrado a distintas TK en la etiopatogenia de los SMP (que a partir de ahora denominaremos neoplasias mieloproliferativas –NMP–) La mutación JAK2V617F en PV, TE y MFP En la primavera de 2005, 4 grupos de trabajo independientes descubrían, al mismo tiempo y por vías diferentes, 1 Alteraciones moleculares en las neoplasias mieloproliferativas crónicas y su repercusión clínica Dra. Enriqueta Albizua Huarte, Dra. Rosa María Ayala Díaz y Dr. Joaquín Martínez-López dominioquinasa activador, JH1. La consecuencia de esta mutación puntual es la activación constitutiva de la vía JAK2/STAT5, incluso en ausencia de CK, al escapar a la contrarregulación negativa fisiológica, y la perpetuación de las señales de proliferación, diferenciación y de supervivencia celular. poyéticos con celulas stem hematopoyéticas transfectadas con la mutación JAK2V617F, desarrollando un fenotipo policitémico, con eritrocitosis y esplenomegalia. JAK2V617F es una mutación puntual, somática, adquirida, presente sólo en patologías hematológicas, fundamentalmente en SMPC Phi Neg (PV, TE, MFP) pero no exclusivamente. En 2006, el grupo de Gilliland en EE.UU. descubría una mutación somática adquirida en el receptor de la TPO, la mutación MPLW515L (el cambio de guanina por timina en el nucleótido 1544, con la sustitución de triptófano por leucina en el codón 515 de la región transmembrana) en MFP JAK2V617F negativas6. Posteriormente se descubría otra en el mismo codón, MPLW515K7. Estas mutaciones están presentes en aproximadamente el 5% de las MFP y el 1% de las TE. MPLW515L/K: mutaciones somáticas adquiridas en el gen de TPO en MFP Y TE Evidencias de la implicación de la mutación JAK2V617F en la mieloproliferación Existen múltiples evidencias de la implicación de la mutación JAK2V617F en la mieloproliferación, en la fisiopatogenia de las NMP Phi neg; en especial en PV. En trabajos in vitro, JAK2V617F está presente sólo en aquellos progenitores eritroides capaces de crecer en ausencia de EPO y de formar cultivos de colonias eritroides endógenas, rasgo común distintivo de las NMP clásicas Phi negativas. Por otro lado, la transfección de JAK2V617F en líneas celulares eritroides dependientes de CK produce la autofosforilación de JAK2 y la activación de STAT5, MAPK, PI3K y AKT-3 en ausencia de CK y un aumento de sensibilidad a las mismas. Además, las células hematopoyéticas homocigotas tienen una ventaja proliferativa sobre las heterocigotas. In vivo, se ha reproducido la PV en modelos murinos al realizar trasplante de progenitores hemato- Mutaciones de JAK2 en el exón 12 en PV JAK2V617F negativas En 2007, el grupo de Green en Cambridge descubría 4 mutaciones en el exón 12 de JAK2 –también en el dominio autoinhibidor pseudoquinasa y con ganancia de función– en pacientes con PV JAK2V617F negativas8. Actualmente se conocen, al menos, otras 10 más, que implican mecanismos de mutación, deleción y duplicación y se detectan en el 3% de la PV. Tanto en las mutaciones MPLW515L/K como en las del exón 12 se ha demostrado también in vitro e in vivo su implicación fisiopatogénica en la mieloproliferación. 2 Cuadernos de Hematología - 2008 cionales darían lugar al fenotipo final (Fig. 1). La cantidad o carga de células JAK2 mutadas parece afectar al fenotipo: la teoría de un continuum, partiendo de la observación de que niveles bajos de expresión (heterocigosis) de la mutación dan lugar a TE, y niveles más elevados sucesivamente a MFP y PV (homocigosis). La correlación entre carga mutacional y fenotipo de enfermedad parece corroborada en el último año tanto por trabajos de cuantificación de la carga tumoral en las tres patologías, como indirectamente por su reproducción en modelos animales. Hay, además, múltiples evidencias de que modificadores genéticos del huésped influyen en el fenotipo: el hecho de que en NMP familiares, algunos pre- ¿Cómo explicar la paradoja de una misma mutación, JAK2V617F, con varios fenotipos diferentes: PV, TE y MFP? Aunque inicialmente una de las hipótesis barajadas era que el fenotipo final se relacionaba con el nivel del progenitor en que se adquiría la mutación, trabajos posteriores han demostrado que la mutación ya está presente en las células stem hematopoyéticas; de modo que la heterogenicidad fenotípica no depende del tipo celular en que ocurre la mutación. La teoría vigente actualmente considera que la combinación de factores como la dosis de mutación, predisposición alélica, factores dependientes del huésped, y mutaciones adi- TE (trombocitemia esencial); MFP (mielofibrosis primaria); LMC (leucemia mieloide crónica); SMD (síndrome mielodisplásico); CSH (célula stem hematopoyética) Figura 1. Modelo de la patogénesis molecular de PV, TE y MFP (modificado de Levine, Educacional ASH2006) 3 Alteraciones moleculares en las neoplasias mieloproliferativas crónicas y su repercusión clínica Dra. Enriqueta Albizua Huarte, Dra. Rosa María Ayala Díaz y Dr. Joaquín Martínez-López senten la mutación adquirida JAK2V617F y otros no; el sexo: TE es más frecuente en mujeres y PV en hombres; la asociación en NMP JAK2V617F positivas entre ciertos polimorfismos de JAK2 y del receptor de EPO con fenotipo de PV o TE. embargo, trabajos posteriores han evidenciado una mayor complejidad, demostrando que en un mismo individuo pueden coexistir células en heterocigosis, homocigosis y no mutadas, por lo cual sería más correcto hablar de carga tumoral. Por otro lado, aunque la mutación JAK2V617F es un evento fisiopatogénico fundamental en PV, se postula que no es el evento clonogénico inicial. Así mismo, existen cada vez más evidencias de que tampoco lo es en el resto de las NMP. La consideración de que las mutaciones de JAK2 o MPL constituyen un evento genético secundario que acontece sobre una predisposición genética heredada, y sobre una probable adquisición previa de un clon tumoral en la stem cell, va cobrando cada vez más peso. Además, las observaciones de mutaciones concurrentes JAK2V617F y del exón 12 en un paciente con PV, de MPL con un clon minoritario de JAK2V617F en MFP, o de que en las NMP JAK2V617F positivas que evolucionan a leucemia aguda el clon presente en la transformación carezca de la mutación son, todas ellas, compatibles con la hipótesis de que eventos clonales adicionales estén implicados en la patogénesis de PV, TE y MFP. Por otro lado, un trabajo reciente del grupo de Vainchenker demuestra que JAK2V617F estimula la recombinación homóloga y la inestabilidad genética. Métodos de screening en la detección de las mutaciones de JAK2 y MPL Detección de JAK2 V617F En los dos últimos años se han desarrollado numerosos métodos para la detección de JAK2V617F (Tabla I), pero la interpretación de los resultados debe realizarse en el contexto de la sensibilidad del test. En este sentido, la frecuencia de esta mutación en PV se eleva de 73 a 97% si se utiliza AS-PCR (sensibilidad 3%) en lugar de secuenciación directa (sensibilidad 20%). Por otro lado, los falsos positivos aumentan si se utilizan métodos ultrasensibles (sensibilidad 0,01%) capaces de detectar niveles bajos de JAK2V617F incluso en individuos sanos. En general, se prefieren los métodos cuantitativos porque son capaces de medir la carga del alelo mutado y monitorizar la respuesta al tratamiento. Por otro lado, en la mayoría de los procedimientos publicados se realiza la determinación de JAK2V617F en ADN de granulocitos de sangre periférica o de médula ósea, sin que se haya podido apreciar hasta el momento una diferencia significativa en los resultados obtenidos con cualquiera de los dos tipos de muestra. Los estudios iniciales siempre distinguían entre individuos heterocigotos u homocigotos para la mutación. Sin 4 Cuadernos de Hematología - 2008 Tabla I Frecuencias y métodos de detección de la mutación JAK2V617F en las NMP clásicas Método de detección PV TE MFP mutación JAK2 mutación JAK2 mutación JAK2 V617F (homocigotos) V617F (homocigotos) V617F (homocigotos) James y cols. (2005) Secuenciación 89 (30) 43 43 Levine y cols(2005) Secuenciación 74 (25) 32 (3) 35 (9) Kralovics y cols (2005) Secuenciación 65 (27) 23 (3) 57 (22) Baxter y cols (2005) Secuenciación/ PCR alelo-específica 97 (26) 57 (0) 50 (19) Jones y cols (2005) ARMS/ pirosecuenciación 81 (33) 41 (7) 43 (29) Levine y cols (2006) Taqman aleloespecífica 99 72 39 Martínez-López J y cols (2007) Sondas de Hibridación 87 61 50 PV Policitemia Vera; TE Trombocitemia Esencial; MFP Mielofibrosis Primaria Las técnicas más frecuentemente empleadas para detectar esta mutación son las siguientes: de PCR en tiempo real seguido de la curva de fusión u otro método con sensibilidad similar. Las muestras positivas con esta técnica para la mutación V617F serían reanalizadas posteriormente, empleando una PCR a tiempo real alelo-específica, a fin de cuantificar la cantidad de células mutadas; ya que, como se comenta posteriormente, puede ser un factor pronóstico, que determine decisiones terapéuticas y permitiría, además, evaluar la respuesta a un posible tratamiento9. • Secuenciación de ADN (sensibilidad alrededor del 20%)2,3,5 • Pirosecuenciación (sensibilidad estimada del 5%) • Curva de fusión (método semicuantitativo con una sensibilidad entre 1 y 10%) • PCR alelo-específica (método cuantitativo, con el sistema ARMS se obtiene una sensibilidad de 1-2%)9 Detección de mutaciones en el exón 12 de JAK2 La detección de varias anomalías en el exon 12 de JAK2 (mutaciones puntuales, inserciones y deleciones) se ha realizado mediante AS-PCR utilizando ADN de granulocitos o de san- • Análisis de restricción BsaXI (distingue entre mutaciones en homocigosis y heterocigosis)2 Desde un punto de vista práctico, se recomienda inicialmente como procedimiento de screening un método 5 Alteraciones moleculares en las neoplasias mieloproliferativas crónicas y su repercusión clínica Dra. Enriqueta Albizua Huarte, Dra. Rosa María Ayala Díaz y Dr. Joaquín Martínez-López Organization) vigentes desde 2001 y ha llevado al grupo de expertos en estas enfermedades a publicar una nueva propuesta para las tres NMP Phi negativas clásicas en 200710. Entre los nuevos criterios diagnósticos destacan varios puntos: 1) la mutación JAK2V617F, las mutaciones en el exón 12 y MPLW515L/K pasan a formar parte de los criterios mayores, hecho que permite simplificar el diagnóstico, sobre todo en PV; 2) los criterios de exclusión desaparecen en PV ante la potencia de JAK2V617F presente en el 95% de los casos y en las mutaciones del exón 12 en el 3%, y 3) se ratifica la importancia de la biopsia de médula ósea (BMO) como criterio mayor en TE y MFP, de modo que su realización al diagnóstico resulta indispensable (tabla IIA). gre periférica total8 o por secuenciación directa de los productos de PCR, usando digestión con AseI8. Detección de mutaciones en MPL Los métodos más empleados para la detección de las mutaciones MPLW515L y MPLW515K son: la secuenciación directa6 y AS-PCR. Impacto diagnóstico de las alteraciones moleculares El descubrimiento de la mutación JAK2V617F en PV, TE y MFP –y de las mutaciones en el exón 12 en PV y de MPLW515L/K en MFP y TE– ha ocasionado tal impacto en el diagnóstico de estas entidades que no sólo se ha impuesto como prueba diagnóstica esencial en la clínica cotidiana, sino que ha obligado a efectuar la revisión de los criterios diagnósticos de la WHO (World Health Tabla IIA Policitemia vera CRITERIOS PROPUESTOS WHO 2007 Criterios de Inclusión Necesarios (1 mayor y 2 menor ó 2 mayor y 1 menor) Criterios mayores 1. Hb>18,5g/dl en hombre Hb> 16,5 g/dl en mujer o incremento de la masa eritroide 2. Presencia de la mutación JAK2V617F u otra JAK2 Criterios menores 1. Cambios de MO compatibles con PV 2. Niveles de EPO bajos 3. Formación endógena de colonias eritroides in vitro Criterios de Exclusión Desaparecen WHO (Organización Mundial de la Salud); MO (médula ósea); EPO (eritropoyetina); TE (trombocitemia esencial); MFP (mielofibrosis primaria); LMC (leucemia mieloide crónica); SMD (síndrome mielodisplásico) 6 Cuadernos de Hematología - 2008 Casi todos los pacientes con PV presentan la mutación JAK2V617F que, empleando técnicas lo suficientemente sensibles, se detecta en más del 95% de los enfermos. Por este motivo, el estudio de esta mutación ha modificado sustancialmente la evaluación y los criterios diagnósticos de esta enfermedad. El estudio de la mutación JAK2V617F debe incluirse como prueba inicial en el estudio de enfermos con poliglobu- lia. Tefferi propone un algoritmo para el diagnóstico diferencial, donde los primeros pasos son el estudio de la mutación y la determinación de los niveles de EPO sérica. El estudio de las mutaciones del exón 12 estaría indicado en aquellos casos en que no se detectara la mutación JAK2V617F y los niveles de EPO fueran normales o bajos. La BMO se recomienda en todos los casos para confirmación11 (Fig. 2). Detección de la mutación JAK2V617F en sangre periférica y medida de los niveles séricos de eritropoyetina V617F(+) y EPO baja V617F(+) pero EPO normal o alta V617F(-) pero EPO baja V617F(-) y EPO normal o alta PV altamente probable PV probable PV posible PV improbable Biopsia MO recomendada para confirmación del diagnóstico Biopsia de MO y screening de mutaciones en el exon 12 de JAK2 Considerar policitemia secundaria incluyendo policitemia congénita con mutación de VHL Biopsia MO no esencial aunque opcional Si los resultados no son compatibles con PV, considerar policitemia congénita con mutación REpo Figura 2. Algoritmo diagnóstico ante sospecha de policitemia vera (modificado de Tefferi19. Leukemia 2007) 7 Alteraciones moleculares en las neoplasias mieloproliferativas crónicas y su repercusión clínica Dra. Enriqueta Albizua Huarte, Dra. Rosa María Ayala Díaz y Dr. Joaquín Martínez-López Es importante recordar que la mutación JAK2V617F, aunque muy característica, no es específica de las NMP Phi negativas clásicas, ya que se puede detectar también en otras patologías mieloides: en el 50% de las anemias refractarias con sideroblastos en anillo y trombocitosis (ARSA-T), en el 20% de los síndromes mielodisplásicos (SMD) atípicos y en el 3% de los SMD o leucemias agudas mieloblásticas (LAM) de novo. De modo que, ante la sospecha de TE, la detección de la mutación JAK2V617F no descartaría un SMD o MFP si bien conviene resaltar que no se detecta en patología tumoral no mieloide ni en LMC. La utilidad y rentabilidad diagnóstica de la mutación de JAK2V617F (y MPLW515L/K) en TE y MFP es mucho menor puesto que, al estar presente sólo en el 50% de los casos, su valor predictivo negativo es sub-óptimo en estas dos enfermedades. En TE cabe destacar, además de lo referido previamente, que el dintel de trombocitosis baja a ≥450 x 109/l, y que, en presencia de marcador clonal (JAK2V617F, MPLW515L/K, u otros), datos de trombocitosis reactiva asociada no excluyen el diagnóstico de TE si se cumplen los tres criterios mayores (tabla IIB). En el algoritmo diagnóstico propuesto por Tefferi para TE, el estudio de la mutación JAK2V617F, BCR/ABL y la BMO con citogenética son esenciales11 (Fig. 3). En MFP, las mutaciones JAK2V617F (presente en el 50%) y MPLW515L/K Tabla IIB Trombocitemia esencial CRITERIOS PROPUESTOS WHO 2007 Criterios de Inclusión Necesarios (debe tener todos los criterios) 1. Cifra de plaquetas mantenida ≥450x109L 2. Cambios en MO compatibles con TE 3. Marcador clonal: JAK2V617F Otro marcador clonal Criterios de exclusión Ausencia de criterios WHO para: PV MFP LMC SMD Si no es JAK2V617F: Evidencia de trombocitosis reactiva WHO (Organización Mundial de la Salud); MO (médula ósea); EPO (eritropoyetina); TE (trombocitemia esencial); MFP (mielofibrosis primaria); LMC (leucemia mieloide crónica); SMD (síndrome mielodisplásico) 8 Cuadernos de Hematología - 2008 Detección de la mutación JAK2V617F en sangre periférica V617F(+) TE, PV o MFP altamente probables V617F(-) Biopsia de MO y Citogenética TE y MFP todavía posibles Considerar también LMC Uso criterios WHO 2008 para diagnóstico específico Considerar FISH para BCR-ABL en ausencia del cromosoma Ph pero con presencia de megacariocitos pequeños e hipolobulados Figura 3. Algoritmo diagnóstico ante la sospecha de trombocitemia esencial (modificado de Tefferi19. Leukemia 2007) (en el 5%) se incluyen como criterios mayores, así como la BMO, y desaparece la subdivisión entre fase prefibrótica y fibrótica10 (tabla IIC). En cuanto al algoritmo diagnóstico propuesto por Tefferi ante la sospecha de MFP, al igual que en TE, el estudio de la mutación JAK2V617F y la BMO con citogenética son esenciales, además de la tinción para reticulina11 (Fig. 4). venosas abdominales idiopáticas (TVAI) con JAK2V617F positivo, que no cumplen criterios convencionales de PV ni TE, por el momento deben considerarse “NMP no clasificables” y existe un claro consenso en incluir la mutación JAK2V617F en el estudio de screening de trombofilia ante estas TVAI; 2) por otro lado, los casos de ARSA–T con la mutación JAK2V617F (50%) podrían tratarse en realidad de verdaderos casos de NMP (TE o MFP) con sideroblastos en anillo. No queremos acabar sin resaltar dos consideraciones de interés, contenidas en la nueva revisión de la WHO: 1) a propósito de los casos descritos recientemente de trombosis 9 Alteraciones moleculares en las neoplasias mieloproliferativas crónicas y su repercusión clínica Dra. Enriqueta Albizua Huarte, Dra. Rosa María Ayala Díaz y Dr. Joaquín Martínez-López Tabla IIC Mielofibrosis Primaria CRITERIOS PROPUESTOS WHO 2007 Criterios de Inclusión Necesarios (todos los mayores; 2 menores) Criterios mayores 1. Cambios de MO compatibles con MFP 2. Marcador clonal: JAK2V617F MPLW515L/K Otros marcadores clonales Criterios menores 1. Leucoeritroblastosis 2. Incremento de LDH 3. Anemia 4. Esplenomegalia Criterios de exclusión Ausencia de criterios WHO para: PV MFP LMC SMD Si no es JAK2V617F Evidencia de mielofibrosis reactiva WHO (Organización Mundial de la Salud); MO (médula ósea); EPO (eritropoyetina); TE (trombocitemia esencial); MFP (mielofibrosis primaria); LMC (leucemia mieloide crónica); SMD (síndrome mielodisplásico) Repercusión pronóstica trombóticas venosas en las TE JAK2V617F positivas, junto con niveles de hemoglobina (Hb) y leucocitos más altos12. También se ha descrito un mayor riesgo trombótico en TE homocigotas, frente a las heterocigotas o las carentes de la mutación. No obstante, publicaciones posteriores presentan resultados discordantes, que podrían justificarse porque los estudios comparativos iniciales eran cualitativos, en función del estado mutacional (mutado versus no mutado), y retrospectivos. Sin embar- JAK2V617F y su asociación a riesgo trombótico, supervivencia y transformación a leucemia aguda en PV, TE y MFP Al ser la trombosis una presentación habitual en TE y PV y una de las principales complicaciones en el curso de ambas enfermedades, su relación con la mutación JAK2V617F ha sido objeto de múltiples estudios. El trabajo del grupo de Cambridge encontró mayores complicaciones 10 Cuadernos de Hematología - 2008 Biopsia de MO, tinción de reticulina, estudios citogenéticos y detección de la mutación JAK2V617F en sangre periférica Cromosoma Ph (+) V617F(+) o Del(13q) Otras anomalías citogenéticas Citogenética normal y V617F(-) LMC MFP probable pero se utiliza la histología para excluir otras neoplasias mieloides Podría ser MFP pero también SMD u otras neoplasias mieloides Si los megacariocitos son pequeños e hipolobulados considerar FISH para BCR-ABL y utilizar la histología para el diagnóstico específico Figura 4. Algoritmo diagnóstico ante la sospecha de mielofibrosis primaria (modificado de Tefferi19. Leukemia 2007) En resumen, los estudios publicados en estos tres últimos años parecen identificar a JAK2V617F como un posible marcador pronóstico de trombosis en PV y TE. Sin embargo, no se pueden establecer todavía conclusiones definitivas y se requieren estudios prospectivos, realizados con la misma metodología. De confirmarse, la determinación precisa de la carga tumoral, por medio de técnicas cuantitativas –en vez de la simple detección cualitativa– tendría un papel decisivo a este respecto. go, en los últimos meses, los estudios publicados establecen la comparación en términos cuantitativos, en función de la carga tumoral. De este modo, dos series de pacientes con TE, aunque también retrospectivas, muestran que tanto la presencia de la mutación JAK2V617F como su carga alélica se asocian con mayor riesgo trombótico13,14. En cuanto a PV, aunque no existe evidencia de diferencias entre pacientes homocigotos y heterocigotos, el riesgo trombótico aumenta significativamente cuando se analiza respecto a la carga tumoral: mayor cuando ésta es superior al 75-80% al diagnóstico, de acuerdo a los trabajos de Vannucchi y de Silva15, aunque el grupo de Tefferi no corrobora estos resultados. En relación a la posible asociación entre JAK2V617F y la supervivencia o transformación a leucemia aguda –en PV y TE–, no hay datos concluyentes. 11 Alteraciones moleculares en las neoplasias mieloproliferativas crónicas y su repercusión clínica Dra. Enriqueta Albizua Huarte, Dra. Rosa María Ayala Díaz y Dr. Joaquín Martínez-López suprimiendo fundamentalmente el crecimiento de progenitores portadores de la mutación JAK2V617F, con actividad clínica significativa17,18. Otros, como (TG101209), también han mostrado una inhibición similar en pacientes con la mutación CMPLW515L/K, carentes de JAK2V617F. Datos recientes sugieren la posibilidad de que incluso aquellos pacientes con NMP no portadores de la mutación JAK2V617F presenten un crecimiento dependiente de la vía JAK-STAT, de forma que los agentes que actúan sobre esta diana serían también efectivos en ellos8,16. En MFP, por ahora los resultados son divergentes en términos de supervivencia y evolución a leucemia aguda. Por otro lado, la evaluación del tratamiento mediante la cuantificación de la mutación JAK2V617F por PCR alelo específica ha demostrado su utilidad, cuando estos enfermos se someten a trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos. Aplicaciones terapéuticas: inhibidores de JAK2 como dianas terapéuticas La identificación de la mutación somática JAK2V617F ha potenciado el desarrollo de pequeñas moléculas inhibidoras cuya diana selectiva es el dominio quinasa, activador, de JAK2, y ha supuesto el inicio de una terapéutica dirigida a la patogénesis en NMP16. Algunos de los inhibidores previamente descritos se encuentran en estos momentos en ensayos clínicos en pacientes con estadios avanzados de MFP (con y sin mutación en JAK2 o MPL), así como en postPV/TE MFP, PV y TE JAK2V617 positivas. Es el caso de TG101348, INCBO18424, XL019 y CEP-70118,19. Los inhibidores de JAK2 pueden clasificarse en “inhibidores JAK2 selectivos” o de Clase I, desarrollados para inhibir primariamente la diana JAK2 quinasa (ej.: TG101209, TG101348, INCBO18424, XL019) y los “inhibidores JAK2 no selectivos”, no desarrollados inicialmente para NMP, pero que presentan un potencial terapéutico en estas patologías a través de una significativa actividad inhibitoria de JAK2 quinasa. En éstos, la diana primaria puede ser FLT3 (CEP-701), aurora quinasas (AT9283) o histona Deacetilasa (ITF2357)17. Por el momento sólo se han comunicado los datos con INCB018424, en más 40 pacientes con MFP, y parece que los resultados preliminares son alentadores, respecto al perfil de toxicidad y su eficacia frente a la esplenomegalia y síntomas constitucionales. En general, dado que el número de pacientes tratados en los diferentes ensayos es pequeño, resulta prematuro establecer conclusiones respecto a la seguridad y actividad de dichos fármacos. De forma similar, también lo es establecer el efecto de Estudios preliminares indican que estas pequeñas moléculas inhiben el crecimiento dependiente de señales constitutivas de la vía JAK2/STAT, 12 Cuadernos de Hematología - 2008 los mismos frente a la anemia, leucoeritroblastosis, mielofibrosis, anomalías citogenéticas y carga mutacional de JAK2V61720. Conclusiones El estudio de la mutación JAK2V617F ha tenido un gran impacto en la aproximación diagnóstica a las NMP, en especial a la PV, y constituye un gran avance en el conocimiento fisiopatogénico de las NMP. JAK2V617F podría convertirse en el primer marcador biológico independiente, junto a los factores pronósticos convencionales para PV, TE y MFP. Es, además, una diana terapéutica para la que se están desarrollando nuevos fármacos específicos. En un futuro cada vez más próximo, el posible empleo terapéutico de los inhibidores de JAK2 en la práctica clínica podría monitorizarse con la cuantificación de la mutación JAK2 V617F. Bibliografía 1. Dameshek W. Editorial: Some Speculations on the Myeloproliferative Syndromes. Blood 1951;6:372-375. 2. Baxter EJ, Scott LM, Campbell PJ et al. Acquired mutation of the tyrosine kinase JAK2 in human myeloproliferative disorders. Lancet 2005;365:1054-1061. 3. James C, Ugo V, Le Couedic JP et al. 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Am J Hematol 2008;83:491-497. 14 Cuestionario Evaluación Alteraciones moleculares en las neoplasias mieloproliferativas crónicas y su repercusión clínica 1 2 De las siguientes afirmaciones, ¿cuál es la falsa? a El diagnóstico de PV se puede establecer con la detección de JAK2V617F+ y niveles bajos de EPO b Es imprescindible la biopsia de MO para el diagnóstico de MFP. c Es imprescindible la biopsia de MO para la confirmación del diagnóstico de PV. d La ausencia de la mutación JAK2V617F en PV no excluye el diagnóstico. e El diagnóstico de TE debe incluir biopsia de MO y citogenética. De las siguientes afirmaciones, ¿cuál es la falsa? a La interpretación de la detección de la mutación JAK2V617F debe realizarse en el contexto de la sensibilidad del test. b Los métodos de AS-PCR (PCR alelo-específica) son los más sensibles. c Como método de screening de la mutación JAK2V617F no se recomienda test con sensibilidad inferior a 1% para evitar falsos positivos. d En los síndromes mieloproliferativos JAK2V617F+ cuando el objetivo es evaluar el pronóstico y la respuesta al tratamiento, se recomienda utilizar métodos cuantitativos (AS-PCR). e No se han descrito individuos sanos portadores de la mutación JAK2V617F. Alteraciones moleculares en las neoplasias mieloproliferativas crónicas y su repercusión clínica Cuestionario a b c d e 4 De los siguientes tipos de fármacos, ¿cuáles tienen actividad inhibitoria JAK2 quinasa? a Inhibidores JAK2 selectivos b c d e 5 Los nuevos criterios propuestos por la WHO para el diagnóstico de MFP no distinguen entre fase prefibrótica y fase fibrótica. Los nuevos criterios propuestos por la WHO para el diagnóstico de TE sitúan el nivel de plaquetas con ≥450x10-9/l. Para el diagnóstico de PV, las nuevas clasificaciones de la WHO simplifican los criterios diagnósticos. En los casos de sospecha de PV, ante la ausencia de mutación de JAK2V617F es recomendable realizar el screening de mutación en el exón 12 de JAK2. Para el diagnóstico de los síndromes mieloproliferativos Philadelfia negativos no es necesario el estudio citogenético. Inhibidores FLT3 Inhibidores aurora quinasas Inhibidores histona deacetilasa Todos los previos En relación a la mutación JAK2V617F es falso que: a b c d e JAK2 es una tirosinquinasa, cuya mutación puntual JAK2V617F otorga ventaja proliferativa al escapar al mecanismo de contrarregulación negativa Se ha demostrado su asociación a riesgo trombótico en TE No está presente en síndromes mielodisplásicos Los modificadores del huésped influyen en el fenotipo final de PV, TE o MFP. Está presente en el 50% de las MFP Respuestas correctas: 1. c 2. e 3. e 4. e 5. c 3 De las siguientes afirmaciones, ¿cuál es la falsa? Cuadernos de Hematología Mieloma múltiple. Impacto de las alteraciones citogenéticas y moleculares Dr. Joaquín Martínez-López Dra. Pilar Martínez Sánchez Dra. Elena Fernández Redondo Servicio de Hematología Hospital Universitario 12 de Octubre Madrid II Mieloma múltiple. Impacto de las alteraciones citogenéticas y moleculares Resumen Desde el punto de vista patogénico se describen dos grandes grupos de mielomas: los mielomas hiperdiploides y los mielomas no hiperdiploides. Estos últimos presentan traslocaciones recurrentes del gen IGH en más del 85% de los casos, así como mayor frecuencia de alteraciones en otros cromosomas. Desde hace años se acepta que la patogenia del mieloma es un proceso en múltiples pasos, con la adquisición secuencial de distintas alteraciones que provocan la progresión de la enfermedad. Tanto las células mielomatosas como las células del estroma y las células endoteliales producen moléculas que estimulan la angiogénesis. Estas moléculas son fundamentales en la fisiopatogenia del mieloma múltiple. Las alteraciones citogenéticas se pueden encontrar en cualquier estadio de la enfermedad. Así, las gammapatías monoclonales de significado incierto pueden presentar anomalías citogenéticas, algunas de ellas de mal pronóstico. La enfermos con la t(11;14) (q13;q32), la t(6;14) o con cariotipo hiperdiploide tienen un mejor pronóstico. La deleción de 13q14 está presente en el 40% de los casos de mieloma múltiple y por sí sola no confiere mal pronóstico. Mieloma múltiple. Impacto de las alteraciones citogenéticas y moleculares En el mieloma existen varias alteraciones citogenéticas, de mal pronóstico, tales como los cariotipos hipodiploides complejos y las traslocaciones t(4;14) (p16;q32) y t(14;16) (q32,q23). Cuadernos de Hematología - 2008 lugar los primeros eventos patogénicos: recombinaciones aberrantes en el proceso de CSR con traslocaciones en el locus de IGH 14q32; hiperdiploidía (generalmente los mielomas hiperdiploides no tienen traslocaciones en el cromosoma 14), y probable expansión celular seleccionada por algún antígeno. Alteraciones moleculares en el mieloma múltiple y modelos fisiopatogénicos El mieloma múltiple (MM) es la consecuencia de una expansión clonal de células plasmáticas. Puesto que la práctica totalidad de los MM producen y secretan una inmunoglobulina (Ig) monoclonal o parte de ella (conocida como paraproteína o componente M), se han estudiado exhaustivamente los genes que codifican las Igs, especialmente el gen de la cadena pesada de la Ig (gen IGH) localizado en el cromosoma 14 1. Portando estas alteraciones, la célula sale del ganglio linfático, completa su maduración a célula plasmática y emigra de nuevo a la MO. Ahora ya se la puede considerar una célula premaligna, que ha adquirido la habilidad para sobrevivir y proliferar, que se caracteriza por inestabilidad genética y que, por tanto, es susceptible a posteriores eventos oncogénicos que la abocarán a la completa transformación tumoral. La capacidad para reordenar el ADN germinal es exclusiva de las células linfoides y, siendo la célula plasmática el último estadio madurativo del linfocito B, el estudio de los reordenamientos del gen IGH y de los genes de las cadenas ligeras IGLκ e IGLλ en las células tumorales, ha permitido formular la teoría actual sobre el origen del MM 1. Desde el punto de vista patogénico se describen dos grandes grupos de mielomas: los mielomas hiperdiploides y los mielomas no hiperdiploides. Estos últimos presentan traslocaciones recurrentes del gen IGH en más del 85% de los casos, así como mayor frecuencia de alteraciones en otros cromosomas. Bien directamente por una traslocación cromosómica conocida entre IGH y otros genes, o bien por un mecanismo desconocido en el resto de los casos, en más del 95% de los mielomas podemos encontrar cambios en la expresión de ciclina D, siendo ésta un regulador positivo del ciclo celular (tabla I) 2,3. Así, una célula B que en los estadios pro-B y pre-B ha reordenado la región variable de los genes de las Igs, sale de la médula ósea y llega al ganglio linfático. En su paso por el centro germinal suceden dos fenómenos cruciales: las hipermutaciones somáticas en la secuencia del ADN provocadas por el contacto con los antígenos y la recombinación con la región constante que expresará finalmente la Ig, mediante el plegamiento de la cadena de ADN (este fenómeno se conoce como CSR, del inglés class switch recombination). Es en este momento donde tienen Se acepta, desde hace años, que la patogenia del mieloma es un proce1 Mieloma múltiple. Impacto de las alteraciones citogenéticas y moleculares Dr. Joaquín Martínez-López, Dra. Pilar Martínez Sánchez y Dra. Elena Fernández Redondo Tabla I Traslocaciones recurrentes en el gen IGH, relación con los genes de ciclina D y clasificación patogénica del MM Grupo Traslocación Gen Ciclina D Ploidía Frecuencia 6p21 t(6;14) CCND3 D3 NoH 3% 11q23 t(11;14) CCND1 D1 NoH, D 16% 4p16 t(4;14) FGFR3/MMSET D2 NoH > H 15% 16q23 20q11 t(14;16) t(14;20) c-maf mafB D2 NoH D1 D1 H 34% D1+D2 D1 y D2 H 6% D2 D2 H, NoH 17% NoH 2% ninguno NoH: no hiperdiploide; H: hiperdiploide; D: diploide so en múltiples pasos, con la adquisición secuencial de distintas alteraciones que provocan la progresión de la enfermedad. A la inestabilidad cromosómica adquirida con los eventos primarios en el centro germinal (traslocaciones IGH, hiperdiploidía y sobreexpresión de ciclina D), se van sumando otras alteraciones, como traslocaciones secundarias de IGH o mutaciones en oncogenes como RAS, que se han relacionado con el paso de fases asintomáticas de la enfermedad a MM sintomático (Fig. 1) 2,3. nes del gen TP53 (cromosoma 17q) y alteraciones del oncogén MYC. Otras anomalías frecuentes son las alteraciones en el cromosoma 1, especialmente ganancias en el brazo largo, que proporcionan a la célula una ventaja de crecimiento y supervivencia que conducen a la progresión y agresividad de la enfermedad 2,3. Muchos otros mecanismos se suman a la lista de eventos patogénicos junto con a las alteraciones genéticas de la célula plasmática que se describen como los eventos tempranos (origen) y tardíos (desarrollo) de esta enfermedad. Posteriormente se pueden añadir eventos tardíos que serían los responsables de la progresión a fases más proliferativas y agresivas. Entre estos eventos se incluyen: inactivación de reguladores del ciclo celular (p18INK4c), mutaciones o delecio- Un fenómeno epigenético destacado es la hipermetilación de ciertos genes, lo que provoca el silenciamiento del gen y, por tanto, la pérdida de su función. 2 Cuadernos de Hematología - 2008 Figura 1. Fisiopatogenia y cronología de la aparición de las alteraciones genéticas y moleculares en el mieloma múltiple las de adhesión (ICAM-1, VCAM-1) que continúan favoreciendo esta unión entre células plasmáticas y estroma. Se crea así un círculo de interrelaciones que sostiene el crecimiento celular, la supervivencia, la resistencia a drogas y la migración 4. El microambiente de la médula ósea (MO) ha sido sin duda uno de los protagonistas de la patógena del MM en los últimos años. El MM es un tumor que se expande en la MO y que establece una íntima relación con ella. La unión de las células plasmáticas tumorales con las células del estroma medular activa la secreción de citoquinas (IL-6, IGF-1, VEGF, SDF-1α) que provienen tanto de las células tumorales como del estroma. Estas citoquinas activan importantes rutas de señales intracelulares como ERK, JAK/STAT y PI3-K/Akt cuyas dianas posteriores van a ser proteínas antiapoptóticas y nuevas citoquinas. Simultáneamente, la activación de la vía de NFκB mediada también por la adhesión celular, actúa como un regulador positivo de las molécu- Finalmente, tanto las células mielomatosas como las células del estroma y las células endoteliales producen moléculas que estimulan la angiogénesis. El aumento de la actividad angiogénica no es sólo un epifenómeno del crecimiento tumoral, sino que además actúa como promotor del mismo 4. Los arrays de expresión y los arrays de ADN (técnicas de momento circunscritas al ámbito de la investigación) 3 Mieloma múltiple. Impacto de las alteraciones citogenéticas y moleculares Dr. Joaquín Martínez-López, Dra. Pilar Martínez Sánchez y Dra. Elena Fernández Redondo • Resultan imprescindibles para el desarrollo de nuevos fármacos. Así, hasta un 40% de los mielomas presentan una activación continua de la vía de NFκB, que a su vez está regulado por el proteosoma. Uno de los nuevos y más importantes fármacos desarrollados en los últimos años, el bortezomib, actúa precisamente inhibiendo al proteosoma. han contribuido a esclarecer muchos de los mecanismos que modifican la fisiología en el MM. Los arrays de expresión (estudio del ADNc) permiten el estudio simultáneo de miles de genes en la misma muestra y los arrays de ADN analizan el número de copias existentes de un gen 5,6,7. Algunas de las aportaciones de los estudios de perfiles de expresión génica son las siguientes: • Ayudan a disecar la biología de la enfermedad: las diferencias de perfiles de expresión entre los controles normales, los pacientes con gammapatía de significado incierto y el MM, permiten especular sobre algunos de los eventos necesarios para la transformación desde fases asintomáticas de la enfermedad a mieloma clínicamente establecido. También han permitido describir las rutas de señales intracelulares alteradas en esta enfermedad. Así conocemos que la lesión ósea, producida por un desequilibrio entre la resorción y la formación de hueso, se acompaña de diferencias de expresión de los genes que regulan la homeostasis normal del mismo. Por su parte, los arrays de ADN ponen de manifiesto pérdidas o ganancias de material genético que no se pueden detectar con la citogenética convencional. Es evidente que el hecho de conocer las alteraciones genéticas y los mecanismos moleculares de la enfermedad nos acerca a la comprensión de esta neoplasia. La heterogeneidad que siempre se ha observado en cuanto a la clínica y la evolución de los pacientes, puede ser el reflejo de la complejidad biológica subyacente. Las alteraciones genéticas, como se revisará más adelante, han mostrado valor pronóstico en numerosos estudios. Las nuevas clasificaciones consideran las alteraciones moleculares para definir distintos tipos de mielomas. Pero sin duda lo más determinante para el paciente, es que se han aprobado en los últimos años nuevos fármacos muy eficaces y se están ensayando muchos más, basándose en el conocimiento de la biología tumoral 5,6,7. • En la clínica pueden utilizarse como herramienta diagnóstica (aunque esto no es útil de momento) y pronóstica, ya que distintos perfiles de expresión parecen definir distintos comportamientos clínicos. Además, son la base de nuevas clasificaciones moleculares de la enfermedad. 4 Cuadernos de Hematología - 2008 Alteraciones citogenéticas en el mieloma múltiple En el mieloma múltiple la infiltración de la médula ósea por células plasmáticas es muy variable, existen enfermos con una infiltración masiva en el lugar de la punción medular y otros con una infiltración muy baja. En los pacientes con infiltración menor de un 10% y en algunas ocasiones enfermos con infiltración entre un 10% y un 20%, los estudios de citogenética convencional y molecular no son válidos. Esto es debido a que la sensibilidad de las técnicas citogenéticas se sitúa alrededor del 10%. Un estudio citogenético normal en un enfermo con una infiltración de la médula ósea baja es probable que arroje un resultado falso negativo. En estas situaciones es recomendable o bien realizar purificación de células plasmáticas o técnicas de marcaje de las células plasmáticas mediante anticuerpos monoclonales. Posteriormente se realizará hibridación in situ fluorescente de las alteraciones genéticas más relevantes en el mieloma múltiple 8. de estas alteraciones citogenéticas en este grupo de enfermos no se ha asociado a una progresión más rápida y no es indicativo de que tengamos que empezar a tratar 8. En el mieloma aparecen varias alteraciones citogenéticas, de mal pronóstico, cuando los enfermos son tratados con quimioterapia y/o trasplante de progenitores hematopoyéticos. Aquellos enfermos con cariotipos hipodiploides complejos, traslocaciones t(4;14) (p16;q32), t(14;16) (q32,q23) y del17q13 tienen un pronóstico claramente peor que el resto de los enfermos. La amplificación del cromosoma 1 se detecta en un tercio de los casos, confiere mal pronóstico en algunas series y en otras no, por lo que su papel pronóstico aún no está claro 8,9. Los enfermos con la t(11;14) (q13;q32), la t(6;14) o con cariotipo hiperdiploide tienen un mejor pronóstico que el resto de pacientes cuando son tratados con quimioterapia convencional y/o trasplante de progenitores hematopoyéticos. Las alteraciones citogenéticas se pueden encontrar en cualquier estadio de la enfermedad. Así, las gammapatías monoclonales de significado incierto pueden presentar anomalías citogenéticas, algunas de ellas de mal pronóstico, como la del13q y traslocaciones del gen IGH. La proporción de gammapatías monoclonales de significado incierto con alteraciones citogenéticas es ligeramente menor que la encontrada en el mieloma sintomático. La presencia Finalmente, hay varias alteraciones genéticas que se asocian con perfiles clínicos muy concretos. Así los enfermos con t(11;14) (q13;q32) suelen ser oligosecretores, con expresión sólo de cadenas ligeras, morfología linfoplasmática y expresión de CD208. La deleción de 13q14 está presente en el 40% de los casos de mieloma múltiple y generalmente está asociada a otras alteraciones citogenéticas. 5 Mieloma múltiple. Impacto de las alteraciones citogenéticas y moleculares Dr. Joaquín Martínez-López, Dra. Pilar Martínez Sánchez y Dra. Elena Fernández Redondo den de forma insuficiente al tratamiento convencional; por ello, el empleo de bortezomib o lenalidomida en primera línea sería una opción muy apropiada. En el momento actual, mientras que no se disponga de su uso en primera línea, lo que se propone es una evaluación muy estrecha de estos enfermos, y si no se obtiene una respuesta adecuada, emplearlos de forma precoz 12,13. Considerada desde finales de los años 90 como un factor de mal pronóstico, varios estudios recientes demuestran que su presencia de forma aislada no es un dato de mal pronóstico y que sólo asociada a la t(4;14) o a cariotipos hipodiploides es cuando realmente confiere mal pronóstico. Además, el empleo de nuevos fármacos, como bortezomib y lenalidomida, disminuye el impacto pronóstico de esta alteración genética, ya que estos fármacos parecen ser más eficaces en enfermos con alteraciones genéticas de mal pronóstico 10,11. En muchos centros, debido a su complejidad, no existe disponibilidad de estudios citogenéticos. En este caso, la actitud sería similar pero ya no sólo centrada en los enfermos de citogenética de mal pronóstico sino en todos los casos. Los enfermos con alteraciones citogenéticas de mal pronóstico respon- Bibliografía 1. González D, van de Burg M, García-Sanz R et al. Immunoglobulin gene rearrangements and the pathogenesis of multiple myeloma. Blood 2004;110:3112-3121. 2. Bergsagel P, Leif, Kuehl, Michael W. Molecular Pathogenesis and a Consequent Classification of Multiple Myeloma. J Clin Oncol 2005;23:6333-6338. 3. Teru Hideshima P, Leif Bergsagel, Michael Kuehl W et al. Advances in biology of multiple myeloma: clinical applications. 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Gene expression profiling and correlation with outcome in clinical trials of the proteasome inhibitor bortezomib. Blood 2007;109:3177-88. 7 Cuestionario Evaluación Mieloma múltiple. Impacto de las alteraciones citogenéticas y moleculares 1 2 3 ¿Cuál de las siguientes respuestas sobre las alteraciones citogenéticas en el mieloma múltiple es falsa? a Las gammapatías monoclonales de significado incierto no presentan alteraciones citogenéticas de mal pronóstico b La t(4;14) es una traslocación de mal pronóstico en el mieloma múltiple tratado con quimioterapia convencional c Los estudios citogenéticos en mieloma múltiple con una infiltración medular menor del 10% por células plasmáticas no son válidos d La delección 13q14 por sí sola no confiere mal pronóstico en el mieloma múltiple ¿Cuál de estas alteraciones genéticas y moleculares es frecuente en fases avanzadas y agresivas del mieloma múltiple? a Mutaciones de c-MYC b t(4;14) c Deleción 13q14 d t(11;14) Los estudios de microarrays en el mieloma múltiple han sido útiles para todas la siguientes aplicaciones excepto una, señálala: a Ser claves para el desarrollo de nuevos fármacos b Identificar nuevas traslocaciones c Mejorar la clasificación pronóstica d Desarrollar nuevos fármacos Mieloma múltiple. Impacto de las alteraciones citogenéticas y moleculares Cuestionario t(4;14) b Deleción de 17q13 c Cariotipo hipodiploide d t(11;14) ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta sobre la fisiopatogenia del mieloma múltiple? a Existe 1 tipo de mieloma múltiple: el hiperdiploide b Los fenómenos de angiogénesis no son importantes c Casi siempre está implicado un gen productor de ciclinas d Las traslocaciones del gen IGH son un fenómeno secundario a a b d c Respuestas correctas: 5 a 1. 2. 3. 4. 5. 4 ¿Cuál de estas alteraciones citogenéticas es de buen pronóstico en el mieloma múltiple? Cuadernos de Hematología Leucemia mieloide crónica. Importancia del seguimiento de la respuesta molecular y mecanismos de resistencia Dra. Pilar Martínez Sánchez Servicio de Hematología Hospital Universitario 12 de Octubre Madrid III Leucemia mieloide crónica. Importancia del seguimiento de la respuesta molecular y mecanismos de resistencia Resumen La leucemia mieloide crónica tiene una huella genética (cromosoma Philadelphia formado por la traslocación entre los cromosomas 9 y 22) y un correlato molecular (gen de fusión BCR/ABL) que sirven para el seguimiento de la respuesta al tratamiento. Con la utilización de los nuevos fármacos inhibidores de tirosinquinasas se consigue que la mayoría de los pacientes alcancen respuestas citogenéticas completas, lo que origina que las técnicas moleculares adquieran más importancia en el seguimiento, debido a su mayor sensibilidad. El seguimiento molecular de la enfermedad se realiza a través de la cuantificación de la expresión del transcrito patológico de fusión BCR/ABL, por técnicas de PCR cuantitativa. La cuantificación de BCR/ABL tiene además importancia pronóstica y ayuda a tomar decisiones terapéuticas en el manejo de los pacientes con LMC. Entre los mecanismos de resistencia más estudiados encontramos las mutaciones en el dominio quinasa de ABL, que dificultan la unión del fármaco a la proteína quimérica y, por tanto, la correcta actividad antitumoral del mismo. Para un seguimiento óptimo de la respuesta al tratamiento, se recomienda un estudio molecular cada tres meses, así como el estudio de mutaciones en los casos con una indicación establecida. Leucemia mieloide crónica. Importancia del seguimiento de la respuesta molecular y mecanismos de resistencia Ante una falta de respuesta al fármaco o una pérdida de respuesta, se deben investigar los posibles mecanismos de resistencia. Cuadernos de Hematología - 2008 introducir estas técnicas de análisis más sensibles, que nos permitan medir más y mejores respuestas al tratamiento. En los enfermos que alcanzan RCC, el nivel del transcrito BCR/ABL sigue disminuyendo con el tiempo, incluso en algunos casos hasta pasados tres años de la obtención de la respuesta citogenética. Importancia del seguimiento de la respuesta molecular en la leucemia mieloide crónica La leucemia mieloide crónica (LMC) es una expansión clonal de células progenitoras hematopoyéticas caracterizada clínicamente por hiperplasia mieloide, leucocitosis con basofilia y esplenomegalia. A nivel genético es característica la presencia del cromosoma Philadelphia, que se origina por la traslocación recíproca entre los brazos largos de los cromosomas 9 y 22 t(9;22) (q34;q11). El descubrimiento en el año 1985 del gen de fusión BCR/ABL en el cromosoma Philadelphia marcó el comienzo de una nueva era en el conocimiento de las bases moleculares de la LMC y posibilitó el diseño de nuevas moléculas que inhiben la actividad tirosinquinasa de la proteína oncogénica BCR/ABL (imatinib y más recientemente otros inhibidores tirosinquinasa de segunda generación). Aunque las técnicas citogenéticas continúan siendo el gold standard para monitorizar la respuesta al tratamiento de los pacientes con LMC Philadelphia positiva, una vez alcanzada la respuesta citogenética completa (RCC), el único método que nos permite monitorizar los niveles de enfermedad del paciente es el estudio molecular. Para ello se emplea la técnica de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), mediante la cual se amplifica el transcrito de fusión BCR/ABL. Si tenemos en cuenta que en la actualidad, con el tratamiento con inhibidores de tirosinquinasa (ITK), más de un 80% de los pacientes alcanzan RCC1, es necesario Las definiciones de las respuestas se resumen en la figura 1. En el estudio IRIS (International Ramdomized trial of Imatinib versus Interferon/Ara-C), estudio de referencia desde el inicio de la era de imatinib, se calculó y determinó el nivel de expresión del transcrito BCR/ABL basal al diagnóstico, tomando el valor de la media de expresión de 30 de los pacientes del estudio. Posteriormente y con este valor al diagnóstico como el 100%, se definió la respuesta molecular mayor (RMM) como la disminución de la expresión en 3 logaritmos respecto a esta media, lo que expresado en porcentaje sería alcanzar un nivel inferior al 0,1% respecto al nivel basal2. A partir de aquí cada laboratorio debe establecer un nivel basal y calcular las diferencias respecto al obtenido en el estudio IRIS, para así establecer un factor de corrección que permita emitir un resultado reproducible y de uso internacional. Otra forma de homogeinizar los resultados es el uso de un calibrador universal, para el cálculo de los mismos, que esté al alcance de todos los laboratorios. La respuesta molecular completa (RMC) se define como la desaparición de la detección de BCR/ABL mediante PCR convencio1 Leucemia mieloide crónica. Importancia del seguimiento de la respuesta molecular y mecanismos de resistencia Dra. Pilar Martínez Sánchez Figura 1. Definición de las respuestas citogenética y molecular nal o la disminución de 4,5 logaritmos mediante PCR cuantitativa. Si bien este concepto no tiene hoy por hoy una traducción pronóstica, es muy probable que a no muy largo plazo sea un paso previo e imprescindible hacia la curación de la enfermedad. quier momento del seguimiento son alertas que nos obligan a monitorizar más estrechamente al paciente (tabla 1). La recaída molecular se define como el aumento del nivel de expresión del transcrito BCR/ABL de un logaritmo, comprobado en dos determinaciones consecutivas. Cuando esto ocurre, la probabilidad de recaída de la enfermedad es alta, y por ello deben considerarse señales de alarma para inquirir sobre las posibles causas y, si es necesario, modificar el tratamiento del enfermo. Otras aportaciones del estudio molecular en el seguimiento de los pacientes con LMC son las siguientes: La calidad de la respuesta molecular se ha incluido, así mismo, en la definición de respuesta subóptima y en las señales de alarma durante el seguimiento de la enfermedad3 (tabla I). En términos moleculares, se considera como respuesta subóptima la falta de RMM a los 18 meses de tratamiento con imatinib o la pérdida de dicha respuesta una vez alcanzada. La falta de RMM a los 12 meses de tratamiento, o el aumento del nivel del transcrito patológico, comprobado en más de una muestra, en cual- • Se ha observado que una respuesta molecular precoz se acompaña siempre de una futura respuesta mejor. Las reducciones tempranas del nivel del 2 Cuadernos de Hematología - 2008 Tabla I Definición de fallo del tratamiento, respuesta subóptima y signos de alarma Tiempo Respuesta subóptima Fallo Alto riesgo, del9q+, Alteraciones citogenéticas adicionales en células Ph+ Diagnóstico +3 meses Ausencia de RH Menos de RHC Menos de RHC +6 meses Menos de RCP (Ph+>35%) Menos de RC (Ph+>95%) +12 meses Menos de RCP (Ph+>35%) Menos de RCC +18 meses Menos de RCC Menos de RMM Pérdida de RHC Pérdida de RCC Alteraciones citogenéticas adicionales en células Ph+ Mutación Pérdida de RMM Cualquier momento Alarmas Mutación Menos de RMM Cualquier aumento en el nivel de BCR/ABL Otras alteraciones cromosómicas en células Ph- RH: respuesta hematológica; RHC: respuesta hematológica completa; RC: respuesta citogenética; RCP: respuesta citogenética parcial; RCC: respuesta citogenética completa; RMM: respuesta molecular mayor nivel de BCR/ABL, permanecen en remisión y progresan con menos frecuencia que aquellos pacientes con un nivel inferior de respuesta6. Cuando se consigue una RMM en los primeros 18 meses de tratamiento, aumenta la supervivencia libre de progresión (SLP)1, que es el objetivo del tratamiento en estos momentos, y es uno de los datos que permite monitorizar si la respuesta obtenida es o no óptima y si es preciso iniciar una actitud terapéutica diferente. transcrito BCR/ABL (reducción a un 20% a los dos meses del tratamiento) se asocian con una mayor probabilidad de conseguir una respuesta citogenética mayor4. • Las respuestas moleculares predicen la duración de la RCC; así, los pacientes que en el momento de alcanzar RCC tienen también una RMM, observan menos probabilidad de perder la respuesta citogenética5. • Una respuesta molecular temprana puede predecir la buena evolución y ausencia de progresión de la enfermedad; los pacientes que en el momento de lograr RCC tienen una disminución mayor de 3 logaritmos en el • Por último, el aumento de los niveles del transcrito BCR/ABL durante el seguimiento de pacientes que están en RCC, es un 3 Leucemia mieloide crónica. Importancia del seguimiento de la respuesta molecular y mecanismos de resistencia Dra. Pilar Martínez Sánchez expresar los resultados. Los pasos previos a la PCR, que incluyen la obtención y transporte de la muestra, la eliminación de los eritrocitos, la extracción del ARN y la retrotranscripción a ADN complementario resultan cruciales para el resultado final de la determinación y pueden variar mucho entre laboratorios. Así mismo, existen distintos métodos de PCR cuantitativa en tiempo real. Finalmente los resultados pueden expresarse de diferentes maneras: teniendo en cuenta un gen control, respecto al valor en la muestra al diagnóstico, con el cálculo de la media de expresión de un grupo de muestras, o utilizando una muestra como calibrador. Todas estas circunstancias han puesto de manifiesto la necesidad de estandarizar y armonizar la metodología, tarea que ha supuesto un importante trabajo a los expertos durante los últimos años2, 8. indicador temprano de la pérdida de respuesta7. A pesar de la importancia de la cuantificación del transcrito BCR/ABL, persisten todavía diversos problemas metodológicos que dificultan el uso universal de esta técnica. Los primeros estudios moleculares en LMC empezaron con el objetivo de evaluar la respuesta tras el trasplante alogénico, empleando técnicas de PCR cualitativa. En la actualidad, la PCR cuantitativa es el método de elección. Esta técnica permite calcular el nivel de expresión del transcrito BCR/ABL mediante un cociente entre el número de copias del transcrito patológico y el número de copias de un gen control (generalmente ABL o beta-glucoronidasa). Entre las ventajas de los estudios moleculares se incluyen la rapidez, la buena correlación que existe entre los niveles en la médula ósea y la sangre periférica (con las ventajas que supone poder realizar el estudio en esa última) y la capacidad de detectar niveles de enfermedad residual muy bajos. Entre los inconvenientes hay que señalar: la no despreciable incidencia de falsos negativos derivados de la degradación del ARN o de la sensibilidad baja de la prueba, problemas, no obstante, que pueden ser detectados mediante el uso de controles internos y una pobre reproducibilidad de los resultados, sobre todo inter-laboratorio, debido a que la PCR se realiza utilizando distintos procedimientos y a la falta de consenso universal para Mecanismos de resistencia a imatinib Las resistencias al tratamiento con imatinib pueden ser primarias o secundarias, según el momento en que se producen9,10. La resistencia primaria se define como la falta de respuesta hematológica o citogenética significativa dentro de los plazos esperados y se considera un fallo del tratamiento; esto ocurre en el 4-6% de todos los casos en fase crónica, en el 24% de los casos en fase acelerada y en el 66% en fase blástica. La resistencia secundaria es la reaparición progresiva del clon leucémico después de una respuesta inicial al fármaco; su frecuencia es de un 7% a los dos años en los casos que 4 Cuadernos de Hematología - 2008 iniciaron tratamiento con imatinib precozmente, de un 27% en los casos que iniciaron el tratamiento de forma más tardía, de un 60% en fase acelerada y hasta de un 90% en crisis blástica. En estos casos es poco probable que mantener el tratamiento con imatinib conlleve algún beneficio9. La respuesta subóptima (tabla I) se considera también una resistencia al tratamiento si bien, a diferencia de los enfermos anteriores, estos pacientes pueden todavía beneficiarse de proseguir con el fármaco, aunque con una evolución menos favorable a largo plazo. les celulares, independientes de BCR/ABL. Por el contrario, los mecanismos más probables de las resistencias adquiridas o secundarias son el exceso de proteína tumoral por la amplificación del gen (este mecanismo suele ser más importante en fases avanzadas) y la adquisición de mutaciones en el dominio ABL quinasa. 1) Mutaciones en el dominio ABL quinasa Hasta el momento se han descrito al menos 73 mutaciones diferentes que originan la sustitución de 50 aminoácidos, aunque sólo 7 de ellas suponen el 85% de los casos. La mayoría de los aminoácidos implicados en la resistencia alteran la conformación de la proteína y con ello su unión al fármaco3. Los mecanismos de resistencia descritos hasta ahora se resumen en la tabla II. En los casos de resistencia primaria las causas más probables parecen ser las alteraciones en los transportadores del fármaco y la activación de nuevas rutas de seña- Entre las mutaciones que afectan a la unión directa de imatinib a ABL y Tabla II Clasificación de los mecanismos conocidos de resistencia a ITK Resistencia Primaria Resistencia Secundaria Farmacológica Absorción disminuida Interacciones medicamentosas Falta de cumplimiento terapéutico Celular Disminución del transporte intracelular del fármaco (hOCT1) Aumento del transporte extracelular (MDR1, ABCG2) Molecular Mecanismos independientes de BCR/ABL Heterogeneidad de la enfermedad Molecular Selección de un subclón mutado Emergencia de una ruta oncogénica alternativa Otros mecanismos no definidos 5 Leucemia mieloide crónica. Importancia del seguimiento de la respuesta molecular y mecanismos de resistencia Dra. Pilar Martínez Sánchez en primer lugar, por su importancia pronóstica y su frecuencia (15%), encontramos la mutación T315I. La treonina, que proporciona un átomo de O2 que forma el puente de unión con el hidrógeno del fármaco, es sustituida por isoleucina, que contiene un grupo hidrocarbono extra que inhibe la unión con imatinib10. Esta mutación confiere resistencia total a imatinib y a los nuevos ITK. Otra mutación descrita en el sitio de unión del fármaco es la F317L/I. la forma cerrada o inactiva, lo que favorece la forma abierta o activa, a la que no se puede unir el fármaco. Por último hay un cuarto grupo de mutaciones, que se encuentran en el dominio catalítico, que afectan también a la unión con imatinib: M351T, E355G/D, K357R, F359V. En segundo lugar están las mutaciones en la región P-loop (phospateloop), que es el lugar de unión del ATP; entre éstas encontramos L248V, G250E, Q252H, Y253H y E255K. Las mutaciones de esta zona modifican la flexibilidad del P-loop y desestabilizan la conformación requerida para unirse a imatinib. Se ha sugerido que los pacientes con estas mutaciones tienen peor pronóstico que los que presentan otras mutaciones, pero esto no se ha confirmado en todos los estudios11. Los nuevos ITK parecen vencer las resistencias a imatinib producidas por estas mutaciones. La frecuencia de mutaciones es diferente en las distintas fases de la LMC. Así, antes de comenzar el tratamiento con imatinib, la frecuencia de mutaciones es nula en fase crónica y muy baja en otras fases de la enfermedad. En pacientes en tratamiento con imatinib y que muestran respuesta al mismo, la frecuencia de mutaciones puede llegar hasta un 20%, no obstante, no está claro que se asocien necesariamente con la progresión de la enfermedad. Es en los casos de resistencia o recaída de la enfermedad cuando se considera relevante la presencia de mutaciones; en fase crónica se detectan mutaciones en un 30% de las resistencias o recaídas, en fase acelerada alrededor del 50% y en crisis blástica hasta del 75%. Un tercer grupo de mutaciones están localizadas en la región de activación: F328L, G383D, L384M, L387F/M, M388L; en esta región la quinasa puede adoptar dos conformaciones, una abierta o activa, y la otra cerrada o inactiva. El imatinib provoca la conformación inactiva y es incapaz de unirse a la forma activa. Las mutaciones en esta zona alteran el balance energético requerido para estabilizar 2) Sobreexpresión de BCR/ABL En estos casos, debido a la amplificación del gen12 (se pueden ver múltiples copias del gen por FISH), hay un aumento de expresión de la proteína que tiene que ser inhibida por las dosis terapéuticas del fármaco. En algunos estudios se sugiere que la sobreexpresión transitoria de BCR/ABL puede ser un fenómeno temprano en la resistencia a imatinib, 6 Cuadernos de Hematología - 2008 que precede a la emergencia de un clon dominante que porta mutación en el dominio quinasa. tance protein), que es probable que pueda estar implicado también en la resistencia, dado que funciona como bomba que expele el fármaco de la célula y cuya expresión parece estar alterada en los casos resistentes10. 3) Alteración en los transportadores del fármaco Los niveles intracelulares de imatinib son cruciales, incluso en el tratamiento de los casos resistentes por otro mecanismo como las mutaciones, existiendo algunas mutaciones que no impiden completamente la unión del fármaco, pudiéndose superar la resistencia en la medida en que se asegure una mayor concentración disponible del fármaco, siendo en este punto donde los transportadores transmembrana de la droga son de vital importancia. Uno de estos transportadores es la glicoproteínaP, un producto del gen MDR1 (gen de multirresistencia a drogas), que actúa expulsando el fármaco de la célula. Si el fármaco no está en una concentración determinada puede perder su efecto antileucémico10. Otro transportador de imatinib es el hOCT1 (human organic cation transporter 1), que media el transporte de Imatinib al interior de la célula y su inhibición disminuye la concentración intracelular del fármaco, lo que puede predecir una peor respuesta al mismo10,13. Se ha comprobado que los niveles de expresión de este gen son mayores en los pacientes que alcanzan RCC a los 10 meses. Esto sugeriría que los pacientes con expresión basal de hOCT1 baja no alcanzarían la RCC debido a niveles insuficientes del fármaco. Otro transportador menos estudiado, es BCRP/ABCG2 (breast cancer resis- 4) Mecanismos independientes de BCR/ABL Los fenómenos epigenéticos se encuentran dentro de este grupo. La metilación de los genes, propiedad que hace que se altere su control, en ausencia de alteraciones en la secuencia de ADN como mutaciones, deleciones o traslocaciones es uno de los más conocidos, modificándose el control tanto por hipometilación como por hipermetilación. Otro mecanismo es la sobreexpresión de genes, que se ha estudiado mediante técnicas de microarrays. Se ha encontrado sobreexpresión de genes con actividad antiapoptótica o con propiedades de transformación maligna y de genes implicados en señales de transducción y regulación transcripcional. Esto sugeriría que rutas posteriores a BCR/ABL e independientes de su actividad tirosinquinasa pueden ser factores importantes que confieren resistencia a imatinib10. Finalmente, la resistencia puede estar condicionada por otras quinasas que no son BCR-ABL, o por otras rutas posteriores e independientes de la quinasa. Aunque BCRABL desencadena la transformación maligna en la LMC, hay datos en investigaciones recientes acerca del papel de las vías independientes de 7 Leucemia mieloide crónica. Importancia del seguimiento de la respuesta molecular y mecanismos de resistencia Dra. Pilar Martínez Sánchez do se sospecha que el paciente no está tomando el fármaco de forma correcta. La certeza de que los niveles plasmáticos de imatinib están en rango terapéutico cuando hay sospecha de alguna de las circunstancias previas, debería preceder a otros estudios, en los casos en que haya disponibilidad de esta determinación. BCR-ABL en el desarrollo y progresión de la enfermedad, en particular, de la familia de las Src quinasas. Las Src quinasas son capaces de promover diversos aspectos de la progresión tumoral. Lyn y otras Src quinasas mantienen la supervivencia celular y pueden interferir en vías independientes tanto anteriores como posteriores a la vía de BCR-ABL. Se ha detectado activación persistente de la quinasa Lyn en pacientes con resistencia al imatinib, pero que no presentan mutaciones de ABL 14. En las células leucémicas la expresión y activación de Lyn es heterogénea y puede alterarse por imatinib. En la fase temprana o sin tratamiento (denominada “normal”) en la ruta de señales BCR-ABL es anterior a Lyn y otras Src quinasas. Así, Lyn se activa a través de BCR-ABL y es un efector de la transformación maligna, por tanto la inhibición de BCR-ABL por imatinib puede controlar la actividad de Lyn. No obstante, la exposición a imatinib altera la expresión de Lyn o induce cambios en el control de su activación y bien por sobreexpresión, autoactivación o asociación con otras proteínas adaptadoras, la activación de Lyn adquiere independencia total o parcial de BCR-ABL y en este punto ya no se puede controlar solamente con imatinib. Recomendaciones para una correcta monitorización molecular Se debe proceder a la cuantificación del transcrito BCR/ABL en MO o, preferiblemente, en SP en todos los enfermos con diagnóstico de LMC Philadelphia positiva. Si bien este estudio no sustituye a la citogenética, realizar la PCR cuantitativa cada 3 meses ayuda a monitorizar mejor la respuesta y la velocidad de la misma, identifica a los pacientes que responden más lentamente y detectaría de forma precoz un posible aumento en la expresión del transcrito, desencadenando la alerta 2,15. En la práctica, muchos centros realizan FISH como técnica de evaluación de la respuesta citogenética; en estos casos, siempre que el nivel de la FISH sea menor a un nivel <10% sería necesario realizar citogenética convencional para confirmar la RCC. Una vez alcanzada la RCC, sería suficiente un seguimiento molecular cada 3 meses si se consigue RMM y los niveles del transcrito permanecen estables. Esto es así porque en diferentes estudios se ha visto que en los pacientes en RMM no se encuentran alteraciones citogenéticas adicionales, siendo la aparición de clones Philadelphia negativos excepcional y sin clara significación. 5) Niveles inadecuados de imatinib en plasma Se deben analizar cuando el paciente no responde de forma adecuada, se sospecha una interacción con otro fármaco, desarrolla efectos adversos graves, y finalmente, cuan8 Cuadernos de Hematología - 2008 Figura 2. Recomendaciones del seguimiento molecular a) en fase crónica cuando hay resistencia primaria al tratamiento o se detecta resistencia adquirida por la pérdida de respuesta citogenética mayor o por el aumento del transcrito >1 logaritmo confirmado en dos muestras por PCR cuantitativa; b) en fases avanzadas, en todos los casos al diagnóstico y deberá repetirse siempre si en estas fases hay resistencia primaria o adquirida; c) en los pacientes que pasan a tratarse con ITK de segunda generación, al inicio del tratamiento y de forma periódica. En los casos en que se detecte un aumento de la expresión de BCR/ABL confirmada en dos muestras consecutivas, se debe realizar citogenética para descartar la adquisición de nuevas anomalías clonales que pueden asociarse a la progresión, o detectar anormalidades en las células Philadelphia negativas que pueden asociarse, aunque de forma poco frecuente, con mielodisplasia o leucemia aguda. En cuanto al estudio de mutaciones en el dominio ABL quinasa, las recomendaciones actuales son las siguientes: este estudio no es necesario al diagnóstico del paciente en fase crónica, ni cuando el paciente mantiene RCC, ya que la probabilidad de detectarlas en estos momentos es muy baja y su significado es incierto. Se deben de realizar en los siguientes supuestos: Conclusiones El concepto de la monitorización de la respuesta al tratamiento de la LMC debe evolucionar, y la monitorización molecular para el seguimiento del 9 Leucemia mieloide crónica. Importancia del seguimiento de la respuesta molecular y mecanismos de resistencia Dra. Pilar Martínez Sánchez mismo se propone como una estrategia adecuada y armónica debido a la respuesta ocasionada por el uso de los fármacos ITK y a las opciones terapéuticas que siguen emergiendo. La respuesta molecular es un indicador sensible de la remisión citogenética y de la ausencia de progresión de la enfermedad. El aumento de los niveles de BCR/ABL puede indicar de forma precoz la aparición de resistencia a imatinib o la aparición de un subclón que porta una mutación. La monitorización molecular permite tomar decisiones acerca de la actitud terapéutica. Por todo esto, es fundamental el esfuerzo en la estandarización de la técnica, ya que permitirá mejorar el seguimiento de los pacientes. Se recomienda el estudio de mutaciones en el dominio ABL quinasa, porque además de explicar el mecanismo de resistencia en algunos pacientes, nos puede orientar a elegir el fármaco más adecuado. Finalmente, respecto a los mecanismos de resistencia a los fármacos ITK, éstos son múltiples, probablemente simultáneos y todavía en gran parte desconocidos. Bibliografía 1. Druker BJ, Guilhot F, O'Brien SG, Gathmann I, Kantarjian H, Gattermann N et al. Five-Year Follow-up of Patients Receiving Imatinib for Chronic Myeloid Leukemia. N Engl J Med 2006;355:2408-2417. 2. 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La cuantificación de BCR/ABL a los 9 meses es del 10% ¿cuál de las siguientes afirmaciones es la respuesta correcta? a Debe considerarse como una respuesta subóptima y plantear el cambio de tratamiento a un ITK de segunda generación 2 b Debe considerarse como fallo de tratamiento y cambiar a un ITK de segunda generación c Debe considerarse la respuesta citogenética que presentaba a los 6 meses y repetirse a los 12 meses para establecer el fallo o la respuesta subóptima al tratamiento d Debe considerarse como una alarma para monitorizar más estrechamente al paciente A los 18 meses de seguimiento de un paciente con LMC, la cuantificación de BCR/ABL es de 0,08% ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es la respuesta correcta?: a El paciente ha obtenido RMM y podemos abandonar la monitorización molecular b El paciente tiene un dato de pronóstico favorable en cuanto a la duración de la supervivencia libre de progresión c Debemos repetir la cuantificación en el plazo de un mes para confirmarlo d El resultado no aporta información de pronóstico adicional si el paciente ya había alcanzado RCC a los 12 meses Leucemia mieloide crónica. Importancia del seguimiento de la respuesta molecular y mecanismos de resistencia Cuestionario Se debe confirmar con otra muestra en el plazo de un mes c Se debe proceder a realizar estudio de mutaciones de ABL quinasa d Todas las respuestas anteriores son correctas ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es la respuesta correcta? Respecto a las mutaciones en el dominio de ABL quinasa: a Son la causa más frecuente de resistencia primaria a imatinib b Son frecuentes en la fase crónica y su detección implica invariablemente que la enfermedad va a progresar c La mutación T315I se localiza en el lugar de unión de ABL a imatinib, por lo que es resistente a este fármaco, pero muestra cierta sensibilidad a ITK de segunda generación d Si iniciamos tratamiento con un ITK de segunda generación por fallo de tratamiento con imatinib o por respuesta subóptima, debemos de estudiar la presencia de mutaciones en ABL quinasa antes de iniciar el nuevo fármaco Entre los mecanismos de resistencia a imatinib ¿cuál de las siguientes afirmaciones es la respuesta correcta?: a Las mutaciones de ABL quinasa se detectan hasta en un 75% de los casos en crisis blástica resistentes al tratamiento b Las mutaciones en la zona P-loop son las más importantes por estar localizadas en la región de activación de la molécula c El transportador hOCT1 media el transporte de imatinib al exterior de la célula, por lo que los niveles altos de este transportador se han descrito como un mecanismo de resistencia al fármaco d Cuando el paciente no se toma el fármaco de forma correcta se pueden desencadenar mecanismos de resistencia independientes de BCR/ABL Respuestas correctas: 5 b c b d d a 4 ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es la respuesta correcta? Un aumento de los niveles de BCR/ABL de 1 ó más logaritmos durante el seguimiento: a Puede ser un indicador precoz de pérdida de respuesta 1. 2. 3. 4. 5. 3 Cuadernos de Hematología Factores pronósticos de la leucemia IV linfática crónica Dra. Antonia Rodríguez Izquierdo Servicio de Hematología Hospital Universitario 12 de octubre Madrid Factores pronósticos de la leucemia linfática crónica Resumen La leucemia linfática crónica (LLC) constituye la forma de leucemia más frecuente en el mundo occidental, representando aproximadamente el 40% de todas las leucemias. Está caracterizada por una proliferación clonal y una progresiva acumulación de linfocitos neoplásicos de aspecto maduro en SP, médula ósea (MO), ganglios linfáticos, hígado, bazo y otros órganos. Esta enfermedad presenta un curso clínico extremadamente variable y difícil de predecir hasta la fecha. De este modo, encontramos pacientes que sobreviven durante años incluso sin necesidad de tratamiento y que finalmente fallecen por otras causas, y pacientes con formas progresivas y rápidamente fatales incluso tras la instauración de una terapia agresiva. Se ha descrito una importante heterogeneidad en cuanto a presencia de alteraciones cromosómicas, el estado mutacional de los genes IgVH, y otros factores moleculares, reflejándose en cambios en niveles de expresión de CD38 y ZAP-70, así como otras moléculas. A pesar de la existencia de un perfil de expresión homogéneo en la LLC, la expresión de un reducido número de genes se encuentra asociada con variables biológicas precisas, como el grado de activación de NFκB, y esta variabilidad se encuentra además asociada al comportamiento clínico de la enfermedad. Entre los factores con valor pronóstico en LLC se encuentran: a) estadio clínico; b) Parámetros de laboratorio como alto recuento linfocitario (10 x107/µl), tiempo de duplicación linfocitario (inferior a 6 meses), elevación de la cifras de LDH (lactato deshidrogenasa), niveles en suero de TK (timidinquinasa), B2-microglobulina y CD23 soluble; c) histología de MO; d) alteraciones citogenéticas; e) estado mutacional de los genes IgVH; f) expresión de CD38 y ZAP-70. Las nuevas técnicas de análisis molecular masivo identifican genes cuya expresión define grupos pronósticos. La mayoría de los resultados obtenidos en los estudios de microarrays no han sido validados y sería necesario el uso de esta técnica en ensayos clínicos. La citogenética y el estado mutacional IgVH son actualmente los mejores predictores de curso clínico. Sin embargo, hay que continuar la búsqueda de otros marcadores de igual o mejor valor pronóstico que permita estratificar los pacientes en función de un riesgo y asignarlos a una determinada terapia en función del mismo. Factores pronósticos de la leucemia linfática crónica Dada la variabilidad en el curso clínico de la enfermad sería deseable poder realizar una evaluación del riesgo de progresión de cada paciente y valorar los beneficios de instaurar una terapia precoz más agresiva. Cuadernos de Hematología - 2008 Introducción La leucemia linfática crónica (LLC) es una entidad neoplásica englobada dentro de la clasificación actual de la OMS de los síndromes linfoproliferativos y constituye la forma de leucemia más frecuente en el mundo occidental, representando aproximadamente el 40% de todas las leucemias. Afecta de forma predominante a personas de edad avanzada, con una media de edad al diagnóstico de 60 años. Respecto a la distribución por sexos, es más frecuente en hombres que en mujeres con una proporción 2:1. característica la baja expresión de inmunoglobulinas de superficie (IgM o IgD), la existencia de monoclonalidad, revelada por la expresión de la cadena ligera κ o λ y la co-expresión de CD5 con marcadores de célula B como CD19 y CD20. Las células expresan CD23, CD27, HLA-DR y hay un considerable grado de heterogeneidad en la expresión de CD79b, CD22, FMC7, CD25, CD11c y moléculas de adhesión. Desde el punto de vista diagnóstico, es posible usar una combinación de marcadores para distinguir esta entidad de otros trastornos linfoproliferativos en ocasiones morfológicamente indistinguibles. Está caracterizada por una proliferación clonal y una progresiva acumulación de linfocitos neoplásicos de aspecto maduro en SP, médula ósea (MO), ganglios linfáticos, hígado, bazo y otros órganos. En más del 95% de los casos, las células expresan un fenotipo B, siendo el fenotipo T un hecho raro (2-5%). En cuanto a las manifestaciones clínicas, más del 60% de los casos se diagnostican en fase asintomática y habitualmente es un examen rutinario de SP el que establece la sospecha diagnóstica. En las formas sintomáticas, las manifestaciones clínicas están en relación con la acumulación de las células leucémicas en los tejidos y con la inmunodeficiencia asociada, siendo los síntomas más frecuentes: debilidad, fatiga, sudores nocturnos, fiebre, pérdida de peso, infecciones bacterianas y víricas e incluso tendencia al sangrado. En el examen físico, el hallazgo más típico son las adenopatías y la afectación del bazo y el hígado también puede estar presente. A lo largo de la evolución de la enfermedad pueden aparecer fenómenos autoinmunes como AHAI, hipogammaglobulinemia, segundas neoplasias y transformaciones histológicas a linfoma de alto grado (Síndrome de Richter) y transformación prolinfocítica. El National Cancer Institute-sponsored Working Group on Chronic Lymphocytic Leukemia (NCI-WG on CLL) establece los criterios para el diagnóstico de LLC1: 1. Cifra absoluta de linfocitos en SP ≥ 5 x109/l, 2. Infiltración ≥ 30% de linfocitos en MO. 3. Monoclonalidad e inmunofenotipo característico. La determinación del inmunofenotipo se ha convertido en esencial para el diagnóstico de la enfermedad. Los linfocitos B representan cerca del 90% de la celularidad de la LLC. Es 1 Factores pronósticos de la leucemia linfática crónica Dra. Antonia Rodríguez Izquierdo mente en ganancias o pérdidas de material genético afectando a genes implicados en apoptosis y resistencia a drogas como p53 (17p13) y ATM (11q22-23). De forma particular, esta enfermedad presenta un curso clínico extremadamente variable y difícil de predecir hasta la fecha. De este modo, encontramos pacientes que sobreviven durante años incluso sin necesidad de tratamiento y que finalmente fallecen por otras causas, y pacientes con formas progresivas y rápidamente fatales incluso tras la instauración de una terapia agresiva. En la LLC existe una progresiva acumulación de linfocitos B leucémicos, con una baja tasa de proliferación y una vida prolongada reflejo de la existencia de defectos en la vía de apoptosis y las vías de crecimiento y diferenciación celular. Proteínas involucradas en el control de la apoptosis como BCL-2, BAX y BCL-XL, se encuentran desreguladas en la LLC. Las células leucémicas de aproximadamente el 90% de los pacientes presentan altos niveles de BCL-2 aunque raramente esto es debido a traslocaciones 2. Recientemente se han desarrollado drogas altamente eficaces y potencialmente curativas en LLC: fludarabina, anticuerpos monoclonales antiCD20 (Rituximab®) o anti-CD52 (Campath®) y las diferentes modalidades de trasplante hematopoyético. Sin embargo, la estrategia terapéutica y el momento de inicio de la misma aún es controvertido, debido a la existencia de formas indolentes y el dudoso beneficio que una terapia precoz aporta sobre la supervivencia de esta enfermedad. Etiología y patogénesis de la enfermedad Pese a los avances en el conocimiento de esta enfermedad, la causa de la misma permanece aún desconocida. Se ha descrito un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad entre familiares de primer grado de pacientes con LLC que el esperado en la población general. Partiendo de la existencia de una variabilidad en el estado mutacional de los genes que codifican para la región variable de la cadena pesada de las inmunoglobulinas (IgVH), se ha postulado un doble origen de la célula neoplásica. Así pues, los casos que presentan mutaciones a este nivel podrían tener su origen en la célula B de memoria tras un estímulo antigénico a su paso por el centro germinal, mientras que los casos no mutados podrían originarse a partir de las células B vírgenes de SP, folículos primarios y zona del manto perifolicular 3. Se han descrito alteraciones cromosómicas en más del 80% de los casos, pero la presencia de traslocaciones balanceadas es rara y las alteraciones consisten fundamental- Factores pronósticos Durante la pasada década, las investigaciones a nivel genético-molecular han revelado una importante diversidad en esta enfermedad. Esta hete2 Cuadernos de Hematología - 2008 rogeneidad deriva de la presencia de diversas alteraciones cromosómicas, el estado mutacional de los genes IgVH, y otros factores, reflejándose en cambios en niveles de expresión de CD38 y ZAP-70, así como otras moléculas. Además, cuando los casos son divididos en categorías basadas en estas diferencias, existe una relación con la variabilidad del curso clínico de la enfermedad. Así pues, la presencia de algunas alteraciones cromosómicas como son las pérdidas de las regiones 11q14 y 17p13, la ausencia de mutaciones en los genes IgVH o la expresión de altos niveles de CD38 o ZAP-70 se asocian a un peor pronóstico, formas más agresivas y supervivencias más cortas (tabla I) 4,5,6,7. neoplásicas se han basado en el estudio de genes individuales y con función conocida. La aparición de las nuevas técnicas de análisis molecular masivo, hace posible analizar de forma simultánea la expresión de miles de genes, y profundizar en el conocimiento de los complejos cambios moleculares que subyacen en una neoplasia. Así pues, los resultados muestran cómo a pesar de la marcada heterogeneidad de la LLC, esta enfermedad representa una sola entidad, existiendo una firma molecular común a todos los casos, que sugiere que todos ellos comparten el mismo mecanismo de transformación neoplásica. En este proceso de transformación están implicados genes involucrados en las rutas que controlan el desarrollo y superviven- Hasta hace pocos años, los análisis moleculares de las enfermedades Tabla I Factores pronósticos en LLC Referencia Döhner y cols. 4 Crespo y cols. 5 Kröber y cols. 6 Hamblin y cols. 7 Factor pronóstico Supervivencia (mediana/meses) Del 17p 32 Del 11q 79 Trisomía 12 114 Cariotipo normal 111 Del 13q 133 ZAP-70 >20% 90 ZAP-70 <20% No alcanzada CD38 > 7% 79 CD38<7% 114 IgVH no mutado 117 IgVH mutado 293 3 Factores pronósticos de la leucemia linfática crónica Dra. Antonia Rodríguez Izquierdo cia de la célula B como son la vía de señalización desde BCR y la vía de activación del factor de trascripción NFκB. A pesar de la existencia de un perfil de expresión homogéneo en la LLC, la expresión de un reducido número de genes se encuentra asociada con variables biológicas precisas, como el grado de activación de NFκB, y esta variabilidad se encuentra además asociada al comportamiento clínico de la enfermedad 8,9. Parámetros de laboratorio Se han descrito parámetros relacionados con la masa tumoral o actividad de la enfermedad que se asocian con un peor pronóstico de la enfermedad: alto recuento linfocitario (10 x107/µl), tiempo de duplicación linfocitario (inferior a 6 meses) y elevación de la cifras de LDH (lactato deshidrogenasa). Así mismo, altos niveles en suero de TK (timidinquinasa) 12, B2microglobulina 13 y CD23 soluble 14 se asocian con peor pronóstico. Dada la variabilidad en el curso clínico de la enfermad, sería deseable poder realizar una evaluación del riesgo de progresión de cada paciente y valorar los beneficios de instaurar una terapia precoz más agresiva. Hasta la fecha, se han descrito varios factores con valor pronóstico en LLC: Histología de la MO El patrón de infiltración de la MO puede ser difuso, nodular, intersticial o mixto. El patrón más frecuente es el mixto, aunque el difuso predomina en fases avanzadas de la enfermedad. El patrón difuso frente al resto de patrones se correlaciona con peor pronóstico. Estadio clínico Clásicamente, el pronóstico de la LLC se ha determinado por los sistemas clínicos de estadificación de Binet y Rai 10,11. Estos sistemas definen la enfermedad en distintos estadios: temprano (Rai 0, Binet A), intermedio (Rai I/II, Binet B) y avanzado (Rai III/IV, Binet C) con medianas de supervivencia de 10, 5-7 y 13 años respectivamente. Sin embargo, el curso clínico de pacientes pertenecientes a un mismo grupo es heterogéneo y, además, estos sistemas son insuficientes para predecir progresión de la enfermedad en pacientes diagnosticados en estadios tempranos de enfermedad que representan cerca del 80% de los casos. Citogenética La aplicación de la técnica FISH (Fluorescence In Situ Hybridization), que utiliza células en interfase, detecta alteraciones cromosómicas en más del 80% de los casos de LLC. Estos estudios han identificado como las alteraciones más frecuentes: trisomía del cromosoma 12 (15%), alteraciones a nivel 13q14 (54% sola y 36% compleja) y pérdidas en las regiones 11q22-q23 (17%) y 17p13 (8%) que afectan, entre otros, a los genes ATM y p53, respectivamente, y pérdida de la región 6q (7%) 4. Alteraciones en el brazo largo del cromosoma 13 revelan pérdida de material que inicialmente se sugirió afectaba 4 Cuadernos de Hematología - 2008 y al igual que la pérdida de la región 11q se asocia a menores tasas de supervivencia 16. al gen RB1 (Retinoblastoma 1), sin embargo, se ha demostrado que la región perdida es telomérica a este gen y se postula que un posible gen supresor de tumores pueda encontrarse en este área. Pacientes con un cariotipo normal, alteraciones a nivel 13q14 como alteración única y trisomía 12 tienen mejor pronóstico que aquellos con pérdidas a nivel 17p13 y 11q22-q23 (tabla I) 4. La presencia de alteraciones cromosómicas específicas ha sido asociada con algunas características de la enfermedad, así pues, la trisomía del cromosoma 12 se relaciona con una mayor proporción de prolinfocitos y peor pronóstico 15. Los casos con pérdida 11q22-q23 presentan marcada afectación adenopática con formas progresivas de enfermedad, en pacientes de edades más jóvenes y menores tasas de supervivencia libre de tratamiento. Los casos con pérdida de la región 17p13 tienen una mayor resistencia al tratamiento Estado mutacional de los genes IgVH En 1999, dos grupos de forma independiente observaron, en aproximadamente la mitad de los casos de LLC, la presencia del fenómeno de Hipermutación Somática (HMS) en los genes IgVH. El proceso de HMS (Fig. 1) es un mecanismo normal que genera un aumento en la diversidad Figura 1. Eventos moleculares en la diferenciación y maduración del linfocito B 5 Factores pronósticos de la leucemia linfática crónica Dra. Antonia Rodríguez Izquierdo de anticuerpos en respuesta a un antígeno. Este proceso introduce mutaciones puntuales a nivel de los genes IgVH que definen el sitio de unión al antígeno y está confinado a los centroblastos del centro germinal de un folículo linfoide 17. Expresión de CD38 El nivel de expresión de CD38 se ha mostrado como un indicador pronóstico en LLC, asociándose mayores niveles de expresión a un comportamiento clínico más agresivo (tabla I) 6. En función de esta observación, los casos se dividieron en 2 subgrupos con significación patogénica y pronóstica según la homología entre la secuencia VH observada y la secuencia VH original. Aquellos casos con una homología >98% se consideraron no mutados (40%) y mutados (60%) si diferían en >2% de la secuencia original. La mediana de supervivencia en el grupo no mutado era de 8 años, mientras que el grupo mutado presentaba supervivencias más prolongadas con una mediana de 25 años (tabla I) 6,7. Debemos señalar que la presencia de alteraciones desfavorables (17p- y 11q-) ocurre de forma más frecuente en los casos no mutados y las alteraciones favorables (13q- simple o compleja) ocurren más frecuentemente en los casos mutados. Además, independientemente del estado mutacional, la utilización de unos determinados genes VH, como es el caso de la familia VH 3-21, se asociaba a peor pronóstico 6,7. Expresión de ZAP-70 ZAP-70 es una tirosinquinasa que se expresa en condiciones normales en células T y NK pero no en células B normales. Las células B neoplásicas de la LLC expresan de modo aberrante esta proteína y los niveles de expresión de la misma son altamente variables entre los casos. La expresión de ZAP-70 se correlaciona con el estado mutacional del gen IgVH hasta en un 90 % de los pacientes así como con progresión de la enfermedad y con supervivencia (tabla I). Aquellos pacientes que expresan mayores niveles de ZAP-70 se encuentran en el grupo no mutado y presentan una progresión más rápida y supervivencias más cortas. En los estudios de perfil de expresión génica, entre los genes descritos como diferencialmente expresados entre los casos mutados y no mutados, también se encuentra ZAP-70. Así pues, ZAP-70 se ha esbozado como el mejor marcador indirecto del estado mutacional y como un importante factor pronóstico en la LLC 5,18. Los estudios de perfil de expresión génico revelan un patrón de expresión homogéneo en todos los casos de LLC, independientemente del estado mutacional, y sólo un grupo limitado de genes se encuentran diferencialmente expresados entre estos subgrupos 18,19. La existencia de dos grupos en función del estado mutacional de los genes IgVH hizo plantear la posible existencia de dos enfermedades distintas englobadas en una misma 6 Cuadernos de Hematología - 2008 entidad. Así pues, dos grupos de manera independiente 18,19 utilizaron los estudios de expresión con microarrays con la intención de identificar diferentes subtipos de enfermedad dentro de la LLC y diferencias a nivel génico entre las células leucémicas y los diferentes subtipos linfocitarios. En ambos estudios se encontró un perfil de expresión génica común a todos los casos, independiente del estado mutacional y que distinguía claramente esta entidad de las células B normales y de otras neoplasias linfoides, sugiriendo que todos los casos compartían el mismo mecanismo de transformación o el mismo origen celular. Además, este perfil de expresión se aproximaba más al perfil con las células B de memoria que al de otros subtipos celulares. No obstante, ante la dramática diferencia en el comportamiento clínico de los grupos definidos por el estado mutacional de los genes IgVH, analizaron las diferencias de expresión entre estos grupos, existiendo un pequeño número de genes diferencialmente expresados entre los casos mutados y no mutados. Este grupo de genes se hallaba especialmente representado por genes involucrados en la señalización desde el receptor de la célula B, sugiriendo que alteraciones a este nivel pueden influir en el curso clínico de ambos grupos. El gen más diferencialmente expresado entre ambos grupos resultó ser ZAP-70. En las células B existe una quinasa relacionada con ZAP-70 que traduce la señal desde el receptor de la célula B, Syk, planteándose la posibilidad de que ZAP-70 podría influir en la señalización de la célula B 5,18. Además, el estudio de Rosenwald y cols., mostraba una posible aplicación clínica de estos hallazgos, permitiendo asignar correctamente los pacientes a un determinado subtipo de LLC con sólo 1-3 genes cuya expresión se hallaba diferencialmente expresada. Rodríguez y cols. identifican en la firma molecular de la LLC un grupo de genes que controlan el desarrollo normal y supervivencia de la célula B a través de las vías de señalización desde BCR y la vía de activación del factor de trascripción NFκB, sugiriendo la implicación de estas vías en la patogénesis de la enfermedad. Este grupo relaciona la variabilidad clínica de la LLC con la expresión de dos grupos de genes, implicados en la señalización de BCR y la activación de NFkB. La expresión de estos genes identifica tres grupos pronósticos con una supervivencia libre de tratamiento a los 5 años del 83, 50 y 17% 8,9. Hasta la fecha, la mayoría de los resultados obtenidos en los estudios de microarrays no han sido validados en otras series de pacientes o mediante otros métodos de análisis molecular y sería necesario el uso de esta técnica en ensayos clínicos en los que los datos de expresión génica pudiesen identificar subgrupos de pacientes con diferencias en la respuesta a la terapia evaluada en el ensayo. De los factores enumerados anteriormente, la citogenética y el estado 7 Factores pronósticos de la leucemia linfática crónica Dra. Antonia Rodríguez Izquierdo mutacional son actualmente los mejores predictores de curso clínico, independientemente del estadío clínico. Sin embargo, hay que continuar la búsqueda de otros marcado- res de igual o mejor valor pronóstico que permita estratificar los pacientes en función de un riesgo y asignarlos a una determinada terapia en función del mismo. Bibliografía 1. Cheson BD, Bennett JM et al. National Cancer Institute-sponsored Working Group guidelines for chronic lymphocytic leukemia: revised guidelines for diagnosis and treatment. Blood 1996; 87(12):4990-7. 2. Packham G, Stevenson FK. Bodyguards and assassins: Bcl-2 family proteins and apoptosis control in chronic lymphocytic leukaemia. Immunology 2005;114(4):441-9. 3. Kuppers R, Klein U et al. Cellular origin of human B-cell lymphomas. N Engl J Med 1995; 341(20):1520-9. 4. Dohner H, Stilgenbauer S et al. Genomic aberrations and survival in chronic lymphocytic leukemia. N Engl J Med 2000;343(26):1910-6. 5. Crespo M, Bosch F et al. ZAP-70 expression as a surrogate for immunoglobulin-variableregion mutations in chronic lymphocytic leukemia. N Engl J Med 2003;348(18):1764-75. 6. Krober A, Seiler T et al. V(H) mutation status, CD38 expression level, genomic aberrations, and survival in chronic lymphocytic leukemia. Blood 2002;100(4):1410-6. 7. Hamblin TJ, Davis Z et al. Unmutated Ig V(H) genes are associated with a more aggressive form of chronic lymphocytic leukemia. Blood 1999;94(6):1848-54. 8. Rodríguez A, Villuendas R et al. Molecular heterogeneity in Chronic Lymphocityc Leukemia is dependent on BCR signalling: Clinical correlation. Leukemia 2007;21:1984-1991. 9. Rodríguez A, Martinez N et al. Variability in the degree of expression of Phosphorylated IkBa in Chronic Lymphocytic Leukemia cases with nodal involvement. Clinical Cancer Research 2004;10:6796-6806. 10. Binet JL, Lepoprier M et al. A clinical staging system for chronic lymphocytic leukemia: prognostic significance. Cancer 1997;40(2):855-64. 11. Rai KR, Sawitsky A et al. Clinical staging of chronic lymphocytic leukemia. Blood 1975;46(2): 219-34. 12. Hallek M, Emmerich B et al. Activity of serum thymidine kinase in non-Hodgkin lymphoma: relationship to other prognostic factors. Klin Wochenschr 1988;66(16):718-23. 13. Hallek M, Wanders L et al. Serum beta(2)-microglobulin and serum thymidine kinase are independent predictors of progression-free survival in chronic lymphocytic leukemia and immunocytoma. Leuk Lymphoma 1996;22(5-6):439-47. 14. Sarfati M, Chevret S et al. Prognostic importance of serum soluble CD23 level in chronic lymphocytic leukemia. Blood 1996;88(11):4259-64. 15. García-Marco JA, Price CM et al. Correlation of trisomy 12 with proliferating cells by combined immunocytochemistry and fluorescence in situ hybridization in chronic lymphocytic leukemia. Leukemia 1996;10(11):1705-11. 8 Cuadernos de Hematología - 2008 16. Fegan C, Robinson H et al. Karyotypic evolution in CLL: identification of a new sub-group of patients with deletions of 11q and advanced or progressive disease. Leukemia 1995;9(12): 2003-8. 17. Cerutti A, Zan H et al. Ongoing in vivo immunoglobulin class switch DNA recombination in chronic lymphocytic leukemia B cells. J Immunol 2002;169(11):6594-603. 18. Rosenwald A, Alizadeh AA et al. Relation of gene expression phenotype to immunoglobulin mutation genotype in B cell chronic lymphocytic leukemia. J Exp Med 2001;194(11):1639-47. 19. Klein U, Tu Y et al. Gene expression profiling of B cell chronic lymphocytic leukemia reveals a homogeneous phenotype related to memory B cells. J Exp Med 2001;194(11):1625-38. 9 Cuestionario Evaluación Factores pronósticos de la leucemia linfática crónica 1 2 3 Respecto a las manifestaciones y curso clínico de la leucemia linfática crónica (LLC) ¿cuál de las siguientes afirmaciones no es cierta?: a Más de la mitad de los casos se diagnostican en fase asintomática b Entre las complicaciones más frecuentes que podemos encontrar a lo largo de la evolución se encuentran las infecciones c La LLC puede transformarse en linfoma de alto grado d El curso clínico es poco variable entre los pacientes con LLC En cuanto a la patogénesis de la enfermedad, señale la respuesta incorrecta a Se han descrito alteraciones cromosómicas en más del 80% de los casos b Es frecuente la presencia de traslocaciones balanceadas c Se han descrito defectos en las vía de apoptosis, crecimiento y diferenciación celular d El 90% de los pacientes presentan altos niveles de BCL-2 ¿Cuál de las siguientes alteraciones cromosómicas no es frecuente en la LLC? a Trisomía cromosoma 12 b Del 17p13 c Del 11q14 d t(11;14) Factores pronósticos de la leucemia linfática crónica Cuestionario Alteraciones cromosómicas b Estado mutacional IgVH c Expresión de ZAP-70 d Todas las anteriores son ciertas La presencia de uno de los siguientes factores se asocia a peor pronóstico en la LLC: a Expresión baja de ZAP-70 b Pérdidas en la región 11q c Homología de secuencia IgVH < 2% respecto a secuencia original d Tiempo de duplicación linfocitaria > 24 meses d b d d b Respuestas correctas: 5 a 1. 2. 3. 4. 5. 4 Entre los factores pronósticos descritos en la LLC se encuentra: Cuadernos de Hematología Factores pronósticos de la leucemia IV linfática crónica Dra. Antonia Rodríguez Izquierdo Servicio de Hematología Hospital Universitario 12 de octubre Madrid Factores pronósticos de la leucemia linfática crónica Resumen La leucemia linfática crónica (LLC) constituye la forma de leucemia más frecuente en el mundo occidental, representando aproximadamente el 40% de todas las leucemias. Está caracterizada por una proliferación clonal y una progresiva acumulación de linfocitos neoplásicos de aspecto maduro en SP, médula ósea (MO), ganglios linfáticos, hígado, bazo y otros órganos. Esta enfermedad presenta un curso clínico extremadamente variable y difícil de predecir hasta la fecha. De este modo, encontramos pacientes que sobreviven durante años incluso sin necesidad de tratamiento y que finalmente fallecen por otras causas, y pacientes con formas progresivas y rápidamente fatales incluso tras la instauración de una terapia agresiva. Se ha descrito una importante heterogeneidad en cuanto a presencia de alteraciones cromosómicas, el estado mutacional de los genes IgVH, y otros factores moleculares, reflejándose en cambios en niveles de expresión de CD38 y ZAP-70, así como otras moléculas. A pesar de la existencia de un perfil de expresión homogéneo en la LLC, la expresión de un reducido número de genes se encuentra asociada con variables biológicas precisas, como el grado de activación de NFκB, y esta variabilidad se encuentra además asociada al comportamiento clínico de la enfermedad. Entre los factores con valor pronóstico en LLC se encuentran: a) estadio clínico; b) Parámetros de laboratorio como alto recuento linfocitario (10 x107/µl), tiempo de duplicación linfocitario (inferior a 6 meses), elevación de la cifras de LDH (lactato deshidrogenasa), niveles en suero de TK (timidinquinasa), B2-microglobulina y CD23 soluble; c) histología de MO; d) alteraciones citogenéticas; e) estado mutacional de los genes IgVH; f) expresión de CD38 y ZAP-70. Las nuevas técnicas de análisis molecular masivo identifican genes cuya expresión define grupos pronósticos. La mayoría de los resultados obtenidos en los estudios de microarrays no han sido validados y sería necesario el uso de esta técnica en ensayos clínicos. La citogenética y el estado mutacional IgVH son actualmente los mejores predictores de curso clínico. Sin embargo, hay que continuar la búsqueda de otros marcadores de igual o mejor valor pronóstico que permita estratificar los pacientes en función de un riesgo y asignarlos a una determinada terapia en función del mismo. Factores pronósticos de la leucemia linfática crónica Dada la variabilidad en el curso clínico de la enfermad sería deseable poder realizar una evaluación del riesgo de progresión de cada paciente y valorar los beneficios de instaurar una terapia precoz más agresiva. Cuadernos de Hematología - 2008 Introducción La leucemia linfática crónica (LLC) es una entidad neoplásica englobada dentro de la clasificación actual de la OMS de los síndromes linfoproliferativos y constituye la forma de leucemia más frecuente en el mundo occidental, representando aproximadamente el 40% de todas las leucemias. Afecta de forma predominante a personas de edad avanzada, con una media de edad al diagnóstico de 60 años. Respecto a la distribución por sexos, es más frecuente en hombres que en mujeres con una proporción 2:1. característica la baja expresión de inmunoglobulinas de superficie (IgM o IgD), la existencia de monoclonalidad, revelada por la expresión de la cadena ligera κ o λ y la co-expresión de CD5 con marcadores de célula B como CD19 y CD20. Las células expresan CD23, CD27, HLA-DR y hay un considerable grado de heterogeneidad en la expresión de CD79b, CD22, FMC7, CD25, CD11c y moléculas de adhesión. Desde el punto de vista diagnóstico, es posible usar una combinación de marcadores para distinguir esta entidad de otros trastornos linfoproliferativos en ocasiones morfológicamente indistinguibles. Está caracterizada por una proliferación clonal y una progresiva acumulación de linfocitos neoplásicos de aspecto maduro en SP, médula ósea (MO), ganglios linfáticos, hígado, bazo y otros órganos. En más del 95% de los casos, las células expresan un fenotipo B, siendo el fenotipo T un hecho raro (2-5%). En cuanto a las manifestaciones clínicas, más del 60% de los casos se diagnostican en fase asintomática y habitualmente es un examen rutinario de SP el que establece la sospecha diagnóstica. En las formas sintomáticas, las manifestaciones clínicas están en relación con la acumulación de las células leucémicas en los tejidos y con la inmunodeficiencia asociada, siendo los síntomas más frecuentes: debilidad, fatiga, sudores nocturnos, fiebre, pérdida de peso, infecciones bacterianas y víricas e incluso tendencia al sangrado. En el examen físico, el hallazgo más típico son las adenopatías y la afectación del bazo y el hígado también puede estar presente. A lo largo de la evolución de la enfermedad pueden aparecer fenómenos autoinmunes como AHAI, hipogammaglobulinemia, segundas neoplasias y transformaciones histológicas a linfoma de alto grado (Síndrome de Richter) y transformación prolinfocítica. El National Cancer Institute-sponsored Working Group on Chronic Lymphocytic Leukemia (NCI-WG on CLL) establece los criterios para el diagnóstico de LLC1: 1. Cifra absoluta de linfocitos en SP ≥ 5 x109/l, 2. Infiltración ≥ 30% de linfocitos en MO. 3. Monoclonalidad e inmunofenotipo característico. La determinación del inmunofenotipo se ha convertido en esencial para el diagnóstico de la enfermedad. Los linfocitos B representan cerca del 90% de la celularidad de la LLC. Es 1 Factores pronósticos de la leucemia linfática crónica Dra. Antonia Rodríguez Izquierdo mente en ganancias o pérdidas de material genético afectando a genes implicados en apoptosis y resistencia a drogas como p53 (17p13) y ATM (11q22-23). De forma particular, esta enfermedad presenta un curso clínico extremadamente variable y difícil de predecir hasta la fecha. De este modo, encontramos pacientes que sobreviven durante años incluso sin necesidad de tratamiento y que finalmente fallecen por otras causas, y pacientes con formas progresivas y rápidamente fatales incluso tras la instauración de una terapia agresiva. En la LLC existe una progresiva acumulación de linfocitos B leucémicos, con una baja tasa de proliferación y una vida prolongada reflejo de la existencia de defectos en la vía de apoptosis y las vías de crecimiento y diferenciación celular. Proteínas involucradas en el control de la apoptosis como BCL-2, BAX y BCL-XL, se encuentran desreguladas en la LLC. Las células leucémicas de aproximadamente el 90% de los pacientes presentan altos niveles de BCL-2 aunque raramente esto es debido a traslocaciones 2. Recientemente se han desarrollado drogas altamente eficaces y potencialmente curativas en LLC: fludarabina, anticuerpos monoclonales antiCD20 (Rituximab®) o anti-CD52 (Campath®) y las diferentes modalidades de trasplante hematopoyético. Sin embargo, la estrategia terapéutica y el momento de inicio de la misma aún es controvertido, debido a la existencia de formas indolentes y el dudoso beneficio que una terapia precoz aporta sobre la supervivencia de esta enfermedad. Etiología y patogénesis de la enfermedad Pese a los avances en el conocimiento de esta enfermedad, la causa de la misma permanece aún desconocida. Se ha descrito un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad entre familiares de primer grado de pacientes con LLC que el esperado en la población general. Partiendo de la existencia de una variabilidad en el estado mutacional de los genes que codifican para la región variable de la cadena pesada de las inmunoglobulinas (IgVH), se ha postulado un doble origen de la célula neoplásica. Así pues, los casos que presentan mutaciones a este nivel podrían tener su origen en la célula B de memoria tras un estímulo antigénico a su paso por el centro germinal, mientras que los casos no mutados podrían originarse a partir de las células B vírgenes de SP, folículos primarios y zona del manto perifolicular 3. Se han descrito alteraciones cromosómicas en más del 80% de los casos, pero la presencia de traslocaciones balanceadas es rara y las alteraciones consisten fundamental- Factores pronósticos Durante la pasada década, las investigaciones a nivel genético-molecular han revelado una importante diversidad en esta enfermedad. Esta hete2 Cuadernos de Hematología - 2008 rogeneidad deriva de la presencia de diversas alteraciones cromosómicas, el estado mutacional de los genes IgVH, y otros factores, reflejándose en cambios en niveles de expresión de CD38 y ZAP-70, así como otras moléculas. Además, cuando los casos son divididos en categorías basadas en estas diferencias, existe una relación con la variabilidad del curso clínico de la enfermedad. Así pues, la presencia de algunas alteraciones cromosómicas como son las pérdidas de las regiones 11q14 y 17p13, la ausencia de mutaciones en los genes IgVH o la expresión de altos niveles de CD38 o ZAP-70 se asocian a un peor pronóstico, formas más agresivas y supervivencias más cortas (tabla I) 4,5,6,7. neoplásicas se han basado en el estudio de genes individuales y con función conocida. La aparición de las nuevas técnicas de análisis molecular masivo, hace posible analizar de forma simultánea la expresión de miles de genes, y profundizar en el conocimiento de los complejos cambios moleculares que subyacen en una neoplasia. Así pues, los resultados muestran cómo a pesar de la marcada heterogeneidad de la LLC, esta enfermedad representa una sola entidad, existiendo una firma molecular común a todos los casos, que sugiere que todos ellos comparten el mismo mecanismo de transformación neoplásica. En este proceso de transformación están implicados genes involucrados en las rutas que controlan el desarrollo y superviven- Hasta hace pocos años, los análisis moleculares de las enfermedades Tabla I Factores pronósticos en LLC Referencia Döhner y cols. 4 Crespo y cols. 5 Kröber y cols. 6 Hamblin y cols. 7 Factor pronóstico Supervivencia (mediana/meses) Del 17p 32 Del 11q 79 Trisomía 12 114 Cariotipo normal 111 Del 13q 133 ZAP-70 >20% 90 ZAP-70 <20% No alcanzada CD38 > 7% 79 CD38<7% 114 IgVH no mutado 117 IgVH mutado 293 3 Factores pronósticos de la leucemia linfática crónica Dra. Antonia Rodríguez Izquierdo cia de la célula B como son la vía de señalización desde BCR y la vía de activación del factor de trascripción NFκB. A pesar de la existencia de un perfil de expresión homogéneo en la LLC, la expresión de un reducido número de genes se encuentra asociada con variables biológicas precisas, como el grado de activación de NFκB, y esta variabilidad se encuentra además asociada al comportamiento clínico de la enfermedad 8,9. Parámetros de laboratorio Se han descrito parámetros relacionados con la masa tumoral o actividad de la enfermedad que se asocian con un peor pronóstico de la enfermedad: alto recuento linfocitario (10 x107/µl), tiempo de duplicación linfocitario (inferior a 6 meses) y elevación de la cifras de LDH (lactato deshidrogenasa). Así mismo, altos niveles en suero de TK (timidinquinasa) 12, B2microglobulina 13 y CD23 soluble 14 se asocian con peor pronóstico. Dada la variabilidad en el curso clínico de la enfermad, sería deseable poder realizar una evaluación del riesgo de progresión de cada paciente y valorar los beneficios de instaurar una terapia precoz más agresiva. Hasta la fecha, se han descrito varios factores con valor pronóstico en LLC: Histología de la MO El patrón de infiltración de la MO puede ser difuso, nodular, intersticial o mixto. El patrón más frecuente es el mixto, aunque el difuso predomina en fases avanzadas de la enfermedad. El patrón difuso frente al resto de patrones se correlaciona con peor pronóstico. Estadio clínico Clásicamente, el pronóstico de la LLC se ha determinado por los sistemas clínicos de estadificación de Binet y Rai 10,11. Estos sistemas definen la enfermedad en distintos estadios: temprano (Rai 0, Binet A), intermedio (Rai I/II, Binet B) y avanzado (Rai III/IV, Binet C) con medianas de supervivencia de 10, 5-7 y 13 años respectivamente. Sin embargo, el curso clínico de pacientes pertenecientes a un mismo grupo es heterogéneo y, además, estos sistemas son insuficientes para predecir progresión de la enfermedad en pacientes diagnosticados en estadios tempranos de enfermedad que representan cerca del 80% de los casos. Citogenética La aplicación de la técnica FISH (Fluorescence In Situ Hybridization), que utiliza células en interfase, detecta alteraciones cromosómicas en más del 80% de los casos de LLC. Estos estudios han identificado como las alteraciones más frecuentes: trisomía del cromosoma 12 (15%), alteraciones a nivel 13q14 (54% sola y 36% compleja) y pérdidas en las regiones 11q22-q23 (17%) y 17p13 (8%) que afectan, entre otros, a los genes ATM y p53, respectivamente, y pérdida de la región 6q (7%) 4. Alteraciones en el brazo largo del cromosoma 13 revelan pérdida de material que inicialmente se sugirió afectaba 4 Cuadernos de Hematología - 2008 y al igual que la pérdida de la región 11q se asocia a menores tasas de supervivencia 16. al gen RB1 (Retinoblastoma 1), sin embargo, se ha demostrado que la región perdida es telomérica a este gen y se postula que un posible gen supresor de tumores pueda encontrarse en este área. Pacientes con un cariotipo normal, alteraciones a nivel 13q14 como alteración única y trisomía 12 tienen mejor pronóstico que aquellos con pérdidas a nivel 17p13 y 11q22-q23 (tabla I) 4. La presencia de alteraciones cromosómicas específicas ha sido asociada con algunas características de la enfermedad, así pues, la trisomía del cromosoma 12 se relaciona con una mayor proporción de prolinfocitos y peor pronóstico 15. Los casos con pérdida 11q22-q23 presentan marcada afectación adenopática con formas progresivas de enfermedad, en pacientes de edades más jóvenes y menores tasas de supervivencia libre de tratamiento. Los casos con pérdida de la región 17p13 tienen una mayor resistencia al tratamiento Estado mutacional de los genes IgVH En 1999, dos grupos de forma independiente observaron, en aproximadamente la mitad de los casos de LLC, la presencia del fenómeno de Hipermutación Somática (HMS) en los genes IgVH. El proceso de HMS (Fig. 1) es un mecanismo normal que genera un aumento en la diversidad Figura 1. Eventos moleculares en la diferenciación y maduración del linfocito B 5 Factores pronósticos de la leucemia linfática crónica Dra. Antonia Rodríguez Izquierdo de anticuerpos en respuesta a un antígeno. Este proceso introduce mutaciones puntuales a nivel de los genes IgVH que definen el sitio de unión al antígeno y está confinado a los centroblastos del centro germinal de un folículo linfoide 17. Expresión de CD38 El nivel de expresión de CD38 se ha mostrado como un indicador pronóstico en LLC, asociándose mayores niveles de expresión a un comportamiento clínico más agresivo (tabla I) 6. En función de esta observación, los casos se dividieron en 2 subgrupos con significación patogénica y pronóstica según la homología entre la secuencia VH observada y la secuencia VH original. Aquellos casos con una homología >98% se consideraron no mutados (40%) y mutados (60%) si diferían en >2% de la secuencia original. La mediana de supervivencia en el grupo no mutado era de 8 años, mientras que el grupo mutado presentaba supervivencias más prolongadas con una mediana de 25 años (tabla I) 6,7. Debemos señalar que la presencia de alteraciones desfavorables (17p- y 11q-) ocurre de forma más frecuente en los casos no mutados y las alteraciones favorables (13q- simple o compleja) ocurren más frecuentemente en los casos mutados. Además, independientemente del estado mutacional, la utilización de unos determinados genes VH, como es el caso de la familia VH 3-21, se asociaba a peor pronóstico 6,7. Expresión de ZAP-70 ZAP-70 es una tirosinquinasa que se expresa en condiciones normales en células T y NK pero no en células B normales. Las células B neoplásicas de la LLC expresan de modo aberrante esta proteína y los niveles de expresión de la misma son altamente variables entre los casos. La expresión de ZAP-70 se correlaciona con el estado mutacional del gen IgVH hasta en un 90 % de los pacientes así como con progresión de la enfermedad y con supervivencia (tabla I). Aquellos pacientes que expresan mayores niveles de ZAP-70 se encuentran en el grupo no mutado y presentan una progresión más rápida y supervivencias más cortas. En los estudios de perfil de expresión génica, entre los genes descritos como diferencialmente expresados entre los casos mutados y no mutados, también se encuentra ZAP-70. Así pues, ZAP-70 se ha esbozado como el mejor marcador indirecto del estado mutacional y como un importante factor pronóstico en la LLC 5,18. Los estudios de perfil de expresión génico revelan un patrón de expresión homogéneo en todos los casos de LLC, independientemente del estado mutacional, y sólo un grupo limitado de genes se encuentran diferencialmente expresados entre estos subgrupos 18,19. La existencia de dos grupos en función del estado mutacional de los genes IgVH hizo plantear la posible existencia de dos enfermedades distintas englobadas en una misma 6 Cuadernos de Hematología - 2008 entidad. Así pues, dos grupos de manera independiente 18,19 utilizaron los estudios de expresión con microarrays con la intención de identificar diferentes subtipos de enfermedad dentro de la LLC y diferencias a nivel génico entre las células leucémicas y los diferentes subtipos linfocitarios. En ambos estudios se encontró un perfil de expresión génica común a todos los casos, independiente del estado mutacional y que distinguía claramente esta entidad de las células B normales y de otras neoplasias linfoides, sugiriendo que todos los casos compartían el mismo mecanismo de transformación o el mismo origen celular. Además, este perfil de expresión se aproximaba más al perfil con las células B de memoria que al de otros subtipos celulares. No obstante, ante la dramática diferencia en el comportamiento clínico de los grupos definidos por el estado mutacional de los genes IgVH, analizaron las diferencias de expresión entre estos grupos, existiendo un pequeño número de genes diferencialmente expresados entre los casos mutados y no mutados. Este grupo de genes se hallaba especialmente representado por genes involucrados en la señalización desde el receptor de la célula B, sugiriendo que alteraciones a este nivel pueden influir en el curso clínico de ambos grupos. El gen más diferencialmente expresado entre ambos grupos resultó ser ZAP-70. En las células B existe una quinasa relacionada con ZAP-70 que traduce la señal desde el receptor de la célula B, Syk, planteándose la posibilidad de que ZAP-70 podría influir en la señalización de la célula B 5,18. Además, el estudio de Rosenwald y cols., mostraba una posible aplicación clínica de estos hallazgos, permitiendo asignar correctamente los pacientes a un determinado subtipo de LLC con sólo 1-3 genes cuya expresión se hallaba diferencialmente expresada. Rodríguez y cols. identifican en la firma molecular de la LLC un grupo de genes que controlan el desarrollo normal y supervivencia de la célula B a través de las vías de señalización desde BCR y la vía de activación del factor de trascripción NFκB, sugiriendo la implicación de estas vías en la patogénesis de la enfermedad. Este grupo relaciona la variabilidad clínica de la LLC con la expresión de dos grupos de genes, implicados en la señalización de BCR y la activación de NFkB. La expresión de estos genes identifica tres grupos pronósticos con una supervivencia libre de tratamiento a los 5 años del 83, 50 y 17% 8,9. Hasta la fecha, la mayoría de los resultados obtenidos en los estudios de microarrays no han sido validados en otras series de pacientes o mediante otros métodos de análisis molecular y sería necesario el uso de esta técnica en ensayos clínicos en los que los datos de expresión génica pudiesen identificar subgrupos de pacientes con diferencias en la respuesta a la terapia evaluada en el ensayo. De los factores enumerados anteriormente, la citogenética y el estado 7 Factores pronósticos de la leucemia linfática crónica Dra. Antonia Rodríguez Izquierdo mutacional son actualmente los mejores predictores de curso clínico, independientemente del estadío clínico. Sin embargo, hay que continuar la búsqueda de otros marcado- res de igual o mejor valor pronóstico que permita estratificar los pacientes en función de un riesgo y asignarlos a una determinada terapia en función del mismo. Bibliografía 1. Cheson BD, Bennett JM et al. 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J Exp Med 2001;194(11):1625-38. 9 Cuestionario Evaluación Factores pronósticos de la leucemia linfática crónica 1 2 3 Respecto a las manifestaciones y curso clínico de la leucemia linfática crónica (LLC) ¿cuál de las siguientes afirmaciones no es cierta?: a Más de la mitad de los casos se diagnostican en fase asintomática b Entre las complicaciones más frecuentes que podemos encontrar a lo largo de la evolución se encuentran las infecciones c La LLC puede transformarse en linfoma de alto grado d El curso clínico es poco variable entre los pacientes con LLC En cuanto a la patogénesis de la enfermedad, señale la respuesta incorrecta a Se han descrito alteraciones cromosómicas en más del 80% de los casos b Es frecuente la presencia de traslocaciones balanceadas c Se han descrito defectos en las vía de apoptosis, crecimiento y diferenciación celular d El 90% de los pacientes presentan altos niveles de BCL-2 ¿Cuál de las siguientes alteraciones cromosómicas no es frecuente en la LLC? a Trisomía cromosoma 12 b Del 17p13 c Del 11q14 d t(11;14) Factores pronósticos de la leucemia linfática crónica Cuestionario Alteraciones cromosómicas b Estado mutacional IgVH c Expresión de ZAP-70 d Todas las anteriores son ciertas La presencia de uno de los siguientes factores se asocia a peor pronóstico en la LLC: a Expresión baja de ZAP-70 b Pérdidas en la región 11q c Homología de secuencia IgVH < 2% respecto a secuencia original d Tiempo de duplicación linfocitaria > 24 meses d b d d b Respuestas correctas: 5 a 1. 2. 3. 4. 5. 4 Entre los factores pronósticos descritos en la LLC se encuentra: