TRABAJO FIN DE GRADO Título Negligencia, abuso y maltrato a las personas mayores en el ámbito domiciliario Autor/es Laura Torrejón Azofra Director/es J. Javier Soldevilla Agreda Facultad Escuela Universitaria de Enfermería Titulación Grado en Enfermería Departamento Curso Académico 2014-2015 Negligencia, abuso y maltrato a las personas mayores en el ámbito domiciliario, trabajo fin de grado de Laura Torrejón Azofra, dirigido por J. Javier Soldevilla Agreda (publicado por la Universidad de La Rioja), se difunde bajo una Licencia Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 3.0 Unported. Permisos que vayan más allá de lo cubierto por esta licencia pueden solicitarse a los titulares del copyright. © © El autor Universidad de La Rioja, Servicio de Publicaciones, 2015 publicaciones.unirioja.es E-mail: publicaciones@unirioja.es NEGLIGENCIA, ABUSO Y MALTRATO A LAS PERSONAS MAYORES EN EL ÁMBITO DOMICILIARIO AUTOR: LAURA TORREJÓN AZOFRA TUTOR: J.JAVIER SOLDEVILLA AGREDA TRABAJO FIN DE GRADO UNIVERSIDAD DE LA RIOJA ESCUELA UNIVERSITARIA DE ENFERMERÍA GRADO EN ENFERMERÍA LOGROÑO, JUNIO 2015 4º CURSO, CONVOCATORIA JULIO 2015 ÍNDICE 1. RESUMEN ....................................................................................................... 2 2. INTRODUCCIÓN ............................................................................................. 4 3. OBJETIVOS DEL TRABAJO ........................................................................... 7 3.1 OBJETIVO GENERAL............................................................................... 7 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ...................................................................... 7 4. MATERIALES Y MÉTODOS ............................................................................ 8 5. DESARROLLO .............................................................................................. 10 5.1 CONCEPTUALIZACIÓN DEL MALTRATO AL ANCIANO ....................... 10 5.2 TIPOS DE MALTRATO ........................................................................... 12 5.3 EPIDEMIOLOGÍA DEL MALTRATO AL ANCIANO ................................. 17 5.4 TEORÍAS SOBRE EL MALTRATO AL ANCIANO .................................... 22 5.5 FACTORES DE RIESGO PARA EL MALTRATO EN EL ANCIANO ........ 26 5.6 ASPECTOS ÉTICOS Y LEGISLATIVOS ................................................. 29 6. SÍNTESIS NARRATIVA ................................................................................. 31 6.1 FORMAS DE PREVENCIÓN DEL MALTRATO EN EL ANCIANO ........... 31 6.2 LA DETENCIÓN DEL MALTRATO AL ANCIANO Y SUS DIFICULTADES ....................................................................................................................... 37 6.3 INTERVENCIÓN ANTE EL MALTRATO AL ANCIANO ........................... 43 7. CONCLUSIONES .......................................................................................... 47 8. BIBLIOGRAFÍA .............................................................................................. 52 9. ANEXOS........................................................................................................ 56 1 1. RESUMEN El maltrato a las personas mayores ha emergido como un problema social en las últimas décadas, unido al envejecimiento de la población debido al notable incremento de la esperanza de vida. El maltrato al mayor es una de las formas de violencia interpersonal más oculta y encubierta, que se da en nuestra sociedad. Todo indica que cada vez existen, y existirán, más personas con enfermedades crónicas y degenerativas asociadas a edad avanzada, este previsible estado de dependencia lo conmina a ser un grupo vulnerable física, psíquica e, incluso económicamente y en riesgo potencial de sufrir situaciones de maltrato. Es imprescindible establecer un consenso sobre el concepto de malos tratos a los ancianos, sobre los límites del mismo y sobre los tipos de maltratos que existen. El objetivo de este trabajo es conocer el estado actual del conocimiento sobre los malos tratos a las personas mayores en el ámbito domiciliario desde el punto de vista sanitario .En especial de la prevalencia, causas, factores de riesgo y prevención del maltrato en el anciano, así como las posibilidades de detención precoz e intervención de los profesionales de atención primaria, a través de la revisión bibliográfica en publicaciones científicas. La formación y sensibilización de los profesionales sanitarios en este campo debe de ser un objetivo principal. Aun así, se hace evidente la necesidad de concienciar a la sociedad sobre la realidad del maltrato al anciano y las consecuencias y repercusiones que tiene en este. Palabras clave: maltrato, anciano, factores de riesgo, detección, prevención, intervención. 2 ABSTRACT Elder abuse has emerged as a social problem in recent decades, together with the aging of the population due to the significant increase in life expectancy. Elder abuse is one of the forms of hidden and covert interpersonal violence that happens in our society Everything indicates that increasingly there, and there will be more people with chronic and degenerative diseases associated with aging, this predictable state of dependence urges him to be a physical, mental and even economically vulnerable group and potential risk of abuse situations. It’s essential to build a consensus on the concept of elder abuse, on the limits of the same and the types of elder abuse that exist. The purpose of this work is to determine the current state of knowledge about elder abuse in the home environment from the point of view of healthcare professional. Especially the prevalence, causes, risk factors and prevention of elder abuse, as well as chances of early detection and intervention of primary care professionals, through the literature review in scientific journals. The education and awareness of healthcare professional in this subject must be a primary goal. Still, it’s important to raise awareness in society about the reality of elder abuse and the consequences and repercussions of this. Keywords: elder abuse, risk factors, detection, prevention, intervention 3 2. INTRODUCCIÓN Las tendencias poblacionales indican que en los próximos años se producirá un incremento de la población de personas de 65 años o más, y especialmente del grupo de 85 años y más. Estas personas tienen un mayor riesgo de presentar problemas de salud, incluyendo enfermedades crónicas y otras dolencias que les pueden llevar a tener dificultades para realizar las actividades de la vida diaria de forma autónoma y, como resultado, es más probable que necesiten cuidados de larga duración, encontrándose en una situación de gran vulnerabilidad. Desafortunadamente, esta situación podría incrementar la probabilidad de maltrato a mayores en el ámbito comunitario e institucional (1). El maltrato a las personas mayores ha emergido como un problema social en las últimas décadas, unido al envejecimiento de la población debido al notable incremento de la esperanza de vida, que de un modo paralelo al progreso, han experimentado los países desarrollados desde mediados del siglo pasado. El envejecimiento de la población ha supuesto, en el conjunto de las sociedades, cambios económicos, políticos y sociales que implican modificaciones en la dinámica familiar conformada, en un nuevo modelo social favorecido por el propio desarrollo. Todo esto unido a los cambios acaecidos respecto al rol de la persona mayor en estas sociedades más avanzadas, han agravado, aún más, el problema del maltrato a las personas mayores (2). El maltrato al mayor es una de las formas de violencia interpersonal más oculta e encubierta, que se da en nuestra sociedad. Es un fenómeno relativamente nuevo en lo que se refiere al estudio y difusión de la problemática, aunque como todos los maltratos data de tiempos remotos. Las primeras investigaciones sobre el maltrato al mayor constan de los años 80, aunque se desconoce la prevalencia e incidencia exacta del problema, ya que la mayoría de los casos no son denunciados y/o detectados. Sólo en los últimos años empieza a surgir con fuerza cierta conciencia social sobre este dramático asunto. Prueba de ello es que las Naciones Unidas abordan por primera vez la violencia contra las personas mayores en la II Asamblea Mundial del Envejecimiento (Madrid 2002). 4 Paralelamente, la Red Internacional para la prevención del maltrato en el anciano (INPEA), con el apoyo de la OMS, hace público el Informe “Voces ausentes” que se ha convertido en un referente para la puesta en marcha de procesos de investigación y acción en muchos países del mundo (3) (4). Dicho documento realiza una serie de recomendaciones para configurar una estrategia global que dé respuesta al problema de los malos tratos hacia las personas mayores, entre ellas: Crear y difundir un método de investigación para estudiar la violencia contra las personas mayores. Diseñar y validar un instrumento de detección y evaluación para los profesionales sociales y sanitarios que trabajan en el ámbito comunitario. Elaborar material didáctico dirigido a profesionales para un correcto abordaje del problema. Movilizar a la sociedad civil mediante campañas de sensibilización que generen cambios de actitud hacia las personas mayores y sobre todo hacia los malos tratos. Es imprescindible establecer acuerdos sobre una definición precisa del concepto de malos tratos a los ancianos, sobre los límites del mismo y sobre las tipologías de maltrato existentes (5). Todo indica que cada vez existen, y existirán, más personas con enfermedades crónicas y degenerativas asociadas a edad avanzada dado que diversos estudios ponen de manifiesto la clara correlación existente entre vejez y situaciones de dependencia (el 32% de los mayores presentan algún tipo de discapacidad) (6) (7) . Este previsible estado de dependencia lo conmina a ser un grupo vulnerable física, psíquica e, incluso económicamente y en riesgo potencial de sufrir situaciones de maltrato, abuso o negligencia al sobrepasar la capacidad de atender sus necesidades por la familia, personal sanitario y la sociedad ya que es precisamente esa situación de dependencia la más relacionada con los malos tratos (7) (8). 5 Por tradición, la familia continúa siendo el primer pilar de apoyo para el cuidado de las personas mayores. Estas obligaciones, sostenidas en el tiempo, pueden conducir a un estado de estrés, cansancio físico y agotamiento emocional, que a su vez, puede influir decisivamente en el desarrollo de conductas no deseadas hacia las personas mayores dependientes (8). Por eso el abordaje del problema es tan complicado dado que la persona que ejerce el maltrato es un familiar o del entorno próximo, al que le une una relación de afecto con la persona anciana y que además suele depender de ésta para sus cuidados, y por eso tanto maltratado como cuidador suelen minimizar el problema por vergüenza, sentimiento de culpa o temor a represalias , o simplemente por no tener capacidad el maltratado para denunciar por falta de conocimiento o fuerza por lo tanto en la mayoría de las ocasiones, los hechos no se denuncian (7)(9). El maltrato a las personas mayores en el domicilio es una situación en la que los profesionales de atención primaria, entre ellos los profesionales de enfermería tienen posibilidades reales de intervención, y no solo mediante el diagnóstico precoz y un abordaje eficaz, sino en la prevención. La formación y sensibilización de los profesionales sanitarios en este campo debe de ser un objetivo principal. 6 3. OBJETIVOS DEL TRABAJO 3.1 OBJETIVO GENERAL Conocer el estado actual del conocimiento sobre los malos tratos a las personas mayores en el ámbito domiciliario desde el punto de vista sanitario en especial de la prevalencia, origen, causas, y prevención del maltrato en el anciano, así como las posibilidades de intervención de la enfermería de atención primaria, a través de la revisión bibliográfica en publicaciones científicas. 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Definición de maltrato en el anciano dentro del ámbito domiciliario y tipología existente. Identificación de factores de riesgo en el maltrato en ancianos Actuación de enfermería para prevenir el maltrato en ancianos Proponer estrategias de la intervención de enfermería dirigidas hacia el maltrato. Importancia que supone para el ámbito sanitario disponer de conocimientos y habilidades sobre dicho tema. 7 4. MATERIALES Y MÉTODOS Para elaborar dicho trabajo he realizado una revisión bibliográfica a través de diferentes medios de búsqueda: bases de datos, guías de práctica clínica, manuales, libros, artículos, revistas etc. La estructura de la elaboración del Trabajo Fin de grado sigue este esquema: 1. Antecedentes 2. Objetivos 3. Estrategia de búsqueda: búsqueda en las bases de datos Algunas de las bases de datos que he utilizado para la realización del trabajo, son: CUIDEN LILACS PUBMED SCIELO DIALNET COCHRANE JOANNA BRIGGS IBECS Las palabras clave de búsqueda son: Negligencia personas mayores Maltrato al anciano Abuso Anciano Maltrato Cuidador Principal Elder mistreatment Elder abuse Anciano AND maltrato (SCIELO/LILACS) Anciano AND maltrato (CUIDEN) *En las búsquedas se podrán combinar otros términos nuevos o entre los mismos. 8 4. Métodos de revisión: - Extracción de la información respecto al tema seleccionado: de bases de datos, artículos, revistas, protocolos, guías de actuación, libros… El periodo de tiempo de los documentos analizados en las bases de datos, incluirá los años desde el 2000 hasta 2015, pudiendo contrastar información con etapas anteriores a los años mencionados anteriormente, si procede. - Síntesis narrativa: comparación y descripción de toda la bibliografía revisada. 5. Conclusión: De todo lo revisado bibliográficamente, se extraerán unas conclusiones. 6. Referencias bibliográficas: Tanto las utilizadas para elaborar la revisión bibliográfica, como aquellas que se han manejado para los antecedentes y justificación, pero no se han utilizado para la extracción de información. 9 5. DESARROLLO 5.1 CONCEPTUALIZACIÓN DEL MALTRATO AL ANCIANO El primer problema al que nos enfrentamos es la dificultad para encontrar definiciones consensuadas sobre qué debemos considerar como malos tratos. Las definiciones se han desarrollado desde distintas perspectivas (sanitarias, jurídicas, sociales, políticas, etc.) y con distintos objetivos. Como consecuencia, una serie de aspectos fundamentales se han visto influidos: cuál debe ser el alcance y cuáles son las medidas legislativas más adecuadas, resultados contradictorios en las investigaciones (prevalencia e incidencia del problema, factores de riesgo implicados), y cómo plantear la intervención y a quién dirigirla (qué detectar y con qué metodología, cuáles son las intervenciones más adecuadas, etc.) (10). En la actualidad, una de las definiciones más ampliamente reconocida a nivel internacional es la enunciada por la INPEA (International Network for the Prevention of Elder Abuse), que declara que (11): “El maltrato de personas mayores se define como un acto único o reiterado u omisión que causa daño o aflicción a una persona mayor que se produce en el seno de cualquier relación donde existe una expectativa de confianza.” Otra de las definiciones más aceptada a nivel mundial es la de La Organización Mundial de la Salud (OMS) que así lo define: “El maltrato de personas mayores se define como la acción única o repetida, o la falta de la respuesta apropiada, que ocurre dentro de cualquier relación donde exista una expectativa de confianza y la cual produzca daño o angustia a una persona anciana. Puede ser de varios tipos: físico, psicológico/emocional, sexual, financiero o simplemente reflejar un acto de negligencia intencional o por omisión” (12) . A esta definición sería interesante añadirle un aspecto adicional y es que los malos tratos pueden ser intencionales y no intencionales, y, concretamente, en el caso de los mayores, la mayoría de las situaciones suelen ser de tipo no intencionado. 10 El hecho de que no sean intencionales no significa que sean justificables, ni mucho menos; sin embargo, si se detecta una situación de malos tratos intencionados o no intencionados, la intervención deberá ser diferente. Mientras que en una situación intencionada, la intervención inicial más adecuada sería a nivel legal, en caso de situaciones no intencionadas, esa no sería la primera intervención a llevar a cabo (1). En España, supuso un gran avance la definición de la Declaración de Almería sobre el anciano maltratado, adoptada en la Primera Conferencia Nacional de Consenso el 4 de mayo de 1995 (13).Que lo define de la siguiente forma: “El maltrato al anciano es todo acto u omisión sufrido por personas de 65 años o más, que vulnera la integridad física, psíquica, sexual, y económica, el principio de autonomía, o un derecho fundamental del individuo; que es percibido por éste o constatado objetivamente, con independencia de la intencionalidad y del medio donde ocurra (familiar, comunidad, Instituciones)”. Pero en la actualidad en España una de las definiciones más utilizada y aceptada es la de La Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG) que lo define como: “Situaciones de extrema vulneración de los derechos del individuo, y con frecuencia en términos de agresión física o sumo abandono, que atenta contra la integridad de una persona mayor totalmente dependiente, esto es, con demencia o inmovilizada” (14). Una de las principales diferencias entre la definición de la OMS y de la SEGG es que esta última es mucho más concisa refiriéndose particularmente a las personas mayores dependientes. Aclarar que la edad de corte a partir de la cual consideramos a una persona “mayor” o “anciana” es la de 65 años (15). 11 5.2 TIPOS DE MALTRATO También está presente la falta de consenso en la definición de los tipos de malos tratos hacia personas mayores. La idea de tipologías universales es deseable, por un lado, porque en función del tipo de maltrato que esté presente se pondrían en marcha unas determinadas estrategias de intervención u otras, y, por otro lado, si existe una clasificación bien definida de los tipos de maltrato, los profesionales conocerán de forma exacta cuáles son los indicadores de cada tipo específico, facilitándoles la tarea de la detección e identificación de los posibles casos de maltrato (1) (16). También es preciso tener en cuenta que es probable que estén presentes de forma simultánea varios tipos de maltrato. Es muy común utilizar el término “maltrato a personas mayores” como una categoría que incluye todos los tipos de maltrato o de comportamiento abusivo hacia las personas mayores. Este maltrato puede ser una acción u omisión, intencional o no intencional, de uno o más tipos: físico, psicológico/emocional, sexual, económico, negligencia, abandono y violación de los derechos, que provoca un sufrimiento innecesario, lesiones, dolor, pérdida o violación de los derechos humanos y una disminución en la calidad de vida (16). Tras la revisión de la literatura sobre diferentes tipologías existentes del maltrato hacia las personas mayores, éste podría clasificarse de la siguiente manera: Físico: acciones llevadas a cabo por otras personas, de forma intencional, que provocan o pueden provocar daño, dolor, deterioro físico o lesiones físicas. Puede incluir golpes, pellizcos, empujones, patadas, quemaduras, tortas, castigos físicos, latigazos, uso inapropiado de fármacos, de restricciones físicas, forzar a comer, privación de libertad, etc. Los indicadores de este tipo de maltrato podrían ser: moratones, quemaduras, huesos fracturados o rotos, signos de haber sufrido restricciones de algún tipo (p.ej. marcas de cuerdas o niveles anormales de fármacos), hipotermia, dolor al ser tocado, etc. (1) (15). 12 Psicológico: implica acciones como la agresión verbal, el uso de amenazas, el abuso emocional, obligar a presenciar el maltrato infligido a otras personas, provocar malestar psicológico, así como cualquier otro acto de intimidación y humillación cometido sobre una persona mayor como las actitudes edadistas en forma de infantilismo, tratándolo como si fuese un niño. También se considera maltrato psicológico negar a la persona mayor la oportunidad de participar en la toma de decisiones que conciernen a su vida. Este tipo de malos tratos provoca entre otros resultados: impotencia, indefensión y/o miedo inexplicables. Los indicadores de este tipo de maltrato serían: indecisión para hablar abiertamente, comportamiento inusual, emocionalmente disgustado o agitado (1) (17). Sexual: implica cualquier contacto de carácter sexual (caricias orales, anales o vaginales además de violación, sodomía, obligarle a desnudarse o a ver fotografías sexualmente explícitas) sin el consentimiento de la persona mayor, ya sea porque ha sido forzada, no tiene la capacidad para dar ese consentimiento o porque ha sido llevado a cabo a través de engaño. Entre los posibles indicadores de este tipo de maltrato podemos encontrar: moratones alrededor del pecho o del área genital, enfermedades venéreas o infecciones genitales sin explicación, hemorragias vaginales o anales sin explicación, ropa interior rasgada, manchada o con sangre (1) (17). Económico: Utilización no autorizada, ilegal o inapropiada de fondos, propiedades, o recursos de una persona mayor. Supone robo, uso ilegal o inapropiado de las propiedades o recursos de una persona mayor, obligarle a cambiar el testamento, etc., dando como resultado un perjuicio para la persona mayor y un beneficio para otra persona. Los indicadores de este tipo de maltrato pueden ser: patrón irregular de gastos o retirada de dinero, cambios repentinos en cuentas bancarias, testamentos, etc., firmas en cheques, que no se parecen a la firma de la persona mayor (1) (15). 13 Negligencia: Consiste en un acto de omisión, fallo intencional o no intencional en el cumplimiento de las necesidades vitales para una persona mayor por parte del cuidador. Dentro de la negligencia se puede distinguir: • Negligencia física: que el cuidador no proporcione a una persona mayor los servicios o productos necesarios para un funcionamiento físico óptimo. Un ejemplo de este tipo de negligencia podría ser no proporcionar el necesario cuidado de la salud, como comida o agua, terapia física, no proporcionarle gafas, audífonos, bastones o cualquier otro dispositivo de ayuda necesario. • Negligencia emocional / psicológica: en este caso el cuidador no suministra el apoyo o la estimulación social y/o emocional adecuada y necesaria para una persona mayor. También se incluye dentro de este tipo que el responsable del maltrato le aísle de amigos y familiares o de sus actividades cotidianas, darle «tratamiento de silencio» (no hablarle), negarle, por ejemplo, oportunidades para establecer interacciones sociales, o dejándole sólo durante largos periodos de tiempo. Otros ejemplos incluyen ignorar las peticiones que realiza la persona mayor y no darle noticias o información que pueda interesarle. • Negligencia económica o material: en este caso, el cuidador no utiliza los fondos o recursos que son necesarios para proporcionar una óptima calidad de vida a la persona mayor. Otra posible clasificación de la negligencia hacia personas mayores podría ser la siguiente: • Negligencia Activa: consiste en no proporcionar el cuidado necesario para la persona mayor de forma intencional en un intento de castigarle, causarle angustia física o emocional, abandonarle de forma deliberada, o negarle intencionadamente comida o servicios relacionados con la salud (por ejemplo, medicamentos, comida o agua. • Negligencia Pasiva: en este caso el cuidador (de forma no intencional) no proporciona el cuidado necesario debido a que ignora cuáles son los cuidados que necesita la persona a la que está cuidando o no sabe cómo 14 facilitárselos, a que carece de habilidades o tiene incapacidad real para completar la tarea o problemas de salud del propio cuidador. Por ejemplo, no cambiarle los pañales con suficiente frecuencia puede dar lugar a la presencia de úlceras. Entre los indicadores de este tipo de maltrato se puede hablar de úlceras por presión, suciedad, olor a orina o heces, vestido inadecuado, malnutrición, deshidratación, ignorar a la persona mayor, aislar a la persona mayor, excluirle de sus actividades (1) (17). Abandono: abandonar a una persona mayor por parte de la persona que ha asumido la responsabilidad de su cuidado o que posee su custodia. La forma más habitual de este tipo de maltrato es el abandono de la persona mayor en un hospital, centro comercial o gasolinera (1) (17) . Violación de los derechos básicos. La violación de los derechos básicos (humanos y civiles) a menudo está relacionada, con el maltrato psicológico y consiste en privar a la persona mayor de los derechos básicos que legalmente le corresponden, desde el derecho a la intimidad hasta la libertad de opción religiosa. Por tanto, en este caso, se ignoran los derechos de la persona mayor y su capacidad de toma de decisiones, negándole por ejemplo, su intimidad, su autonomía a la hora de tomar decisiones con respecto al cuidado de su salud y a otras cuestiones personales (por ejemplo, el matrimonio), ingresándole a la fuerza en una residencia, no dejándole asistir a la iglesia, abrir su correo. Los indicadores podrían ser: ocultarle o que le abran el correo, que no se le permita ir a la iglesia, que no se le permita tener la puerta de su habitación abierta (1) (17) . En todas las tipologías revisadas se incluyen los malos tratos físicos, psicológicos, sexuales, económicos y negligencia, mientras que la violación de derechos o el abuso social no aparecen en todas ellas. Además, es importante hacer alguna consideración al respecto de algunos de los tipos de malos tratos. En referencia al abuso sexual, es importante destacar que, a pesar de ser un tipo que aparece en todas las clasificaciones cuando se pregunta por tipos de malos tratos a grupos de edad jóvenes no es un tipo que suele aparecer. 15 Parece que se piensa que se abusa de alguien a quien se considera atractivo o deseable y, como la vejez es vista como algo feo y nada deseable (edadismo), no se asocia el abuso sexual con los mayores. Pero, lo que no tienen en cuenta, es que también se abusa de la gente vulnerable y es aquí donde los mayores pueden estar incluidos (1). Como se señalaba anteriormente tampoco se incluye en todas las clasificaciones la violación de derechos. Actualmente se está trabajando bastante en este ámbito a nivel de formación especialmente, pero no así a nivel de investigación, ya que en los estudios sobre prevalencia de los malos tratos no se incluye la violación de derechos. La situación con esta categoría hace que afloren sentimientos ambivalentes, por un lado, es una muy buena noticia que se empiece a trabajar en uno de los tipos de malos tratos que, según la percepción de los propios mayores sería uno de los más frecuente, pero al mismo tiempo esto hace pensar que algo se ha hecho mal, ya que uno nace con derechos y estos no desaparecen con la edad. Esta violación de derechos viene derivada de algunos estereotipos negativos relacionados con el envejecimiento por un lado, y, por otro lado, de la poco valoradas que están las personas mayores, de manera que, cuando uno llega a mayor, parece que pasa de ser ciudadano de primera a ciudadano de segunda y a formar parte de la población pasiva (1). Finalmente, respecto al tema de los tipos de malos tratos, otra entidad que aparece muy poco en la literatura y nada en la investigación, es el abuso social. Curiosamente es el tipo más frecuente de malos tratos según la opinión de las personas mayores, y el peor, e incluye la falta de respeto. En un estudio realizado en diferentes países denominado “Missing Voices” (OMS, 2002) uno de los participantes reflejaba esto con una frase muy interesante “el respeto vale más que la comida y la bebida” (4). 16 5.3 EPIDEMIOLOGÍA DEL MALTRATO AL ANCIANO La prevalencia del maltrato y la negligencia hacia personas mayores es muy difícil de estimar, debido en primer lugar a que muchos casos continúan sin ser reconocidos o informados debido, por ejemplo, al aislamiento en el que se encuentran las posibles víctimas. En segundo lugar, a los problemas existentes con la definición del maltrato a las personas mayores. En tercer lugar, a la negación de la situación por parte de la posible víctima por temor a las posibles represalias. En cuarto lugar, a que estas situaciones ocurren, mayoritariamente, dentro del seno familiar (al menos el 95% de las personas mayores residen en la comunidad) y esto hace que sea más difícil detectar los casos de maltrato. En quinto lugar, a la escasa concienciación existente aun entre los profesionales de los servicios sociosanitarios. En sexto lugar, a la reticencia de algunos profesionales para informar del maltrato. En séptimo lugar, la vergüenza y dificultad que le supone a la víctima reconocer el maltrato sufrido debido al apego emocional con el maltratador, la justificación del maltrato o diversas causas. Y, finalmente, debido al uso de metodologías distintas en los estudios realizados es muy difícil comparar los resultados (16). Conocer la prevalencia del fenómeno de los malos tratos a personas mayores nos permite, no sólo conocer cuál es la realidad social actual de los malos tratos y la magnitud de los mismos, sino que también aumenta la sensibilización y concienciación de la sociedad y de los profesionales sanitarios al respecto. Es este uno de los puntos en los que más se ha trabajado, tanto a nivel internacional como nacional. La mayoría de los estudios se han realizado en el ámbito comunitario donde muestran tasas muy dispares que se encuentran comprendidas entre el 0,8 al 52,6%. (Anexo I). No obstante, debido a los problemas metodológicos de los que adolecen muchos de estos estudios, la comparación de los resultados no es posible y, por lo tanto, todos estos datos deben ser tenidos en cuenta como información meramente orientativa (1) . 17 En general, se considera que las cifras obtenidas constituyen sólo «la punta del iceberg», al igual que en los malos tratos a menores y a mujeres. Las estimaciones medias sobre la prevalencia del maltrato a personas mayores en el ámbito doméstico a nivel internacional la sitúan entre el 4 y el 5% (10). Los principales estudios de investigación se han desarrollado en Canadá, EEUU, Reino Unido y Australia, Europa, Países Bajos y en Hong-Kong. En Canadá la tasa de maltrato alcanza un 4%, mientras que en EEUU es de un 3,2%, siendo los principales agresores las parejas (58,7%), hijos (30,2%) y 17,5% otros familiares (9) (18) . En Inglaterra se realizó una encuesta a 220 cuidadores familiares que se hacían cargo de pacientes con demencia. El 52% de los encuestados declaró algún comportamiento de maltrato hacia ellos. El más frecuente fue el psicológico, en un 4% de los casos y el maltrato físico se declaró en un 1,4% de los casos (19). En Estados Unidos, se han publicado los resultados de un importante estudio epidemiológico sobre el tema denominado National Elder Mistreatment Study para el Departamento de Justicia de los EE.UU. (20). Los resultados del estudio destacan un 1,6 % de tasa de prevalencia de maltrato físico, un 4,6 % de maltrato psicológico, un 0,6% de abuso sexual, un 5,1% de potencial negligencia y un 5% de potencial maltrato financiero en la familia. Teniendo en cuenta todos estos tipos de maltrato, excepto el financiero, el 11% de los encuestados manifestaron haber sido víctimas de maltrato en el último año, un 1,2% al menos dos formas de maltrato y un 0,2%, tres formas de maltrato (18). En España, destacan algunos estudios como el realizado por Bazo en cinco municipios del País Vasco, Andalucía y Canarias que refleja que en un 4,7% de los casos analizados se habrían producido malos tratos (negligencia en el cuidado físico, negligencia en el cuidado psicoafectivo, maltrato físico, maltrato psicológico-emocional, abuso material, abuso sexual), produciéndose 18 conjuntamente en muchos de ellos como muestran los siguientes porcentajes. La negligencia en el cuidado físico representa el número más elevado de casos (68% del total), seguida de la negligencia en el cuidado psicoafectivo (46%), el maltrato psicológico-emocional (32%), el abuso material (17%), el maltrato físico (10%) y el abuso sexual (1%, que se corresponde al caso de una mujer)(10) (21). Los resultados del estudio realizado por Pérez-Cárceles (2008) en el sureste español sobre 460 personas de 65 años o más, a los que se entrevistó y realizó un examen físico, concluyeron que en el 44,6 % de la muestra había sospecha de maltrato. El más frecuente, la deficiencia de cuidados (31,1%), seguido del maltrato psicológico (20,7%), negligencia física (17%), abuso financiero (7,2%), negligencia emocional (7%), abuso físico (2.4%) y abuso sexual (1,3%). Según los factores de riesgo, en las mujeres mayores de 75 años existe mayor predominio del maltrato (22). En el País Vasco se realizó otro estudio en mayo de 2010. La muestra comprendía 1.207 personas de 60 o más años, de distintos municipios. Se realizaron entrevistas personales a todos los participantes con cuestionarios de varias respuestas para facilitar su comprensión. Los resultados obtenidos indican que, teniendo en cuenta que la población vasca de 60 años o más es de 552.092 personas, existe la sospecha de que 4.969 personas sufren maltrato (0,9%). Los malos tratos recibidos en mayor medida fueron los psicológicos (0,5%), seguidos de la negligencia (0,2%) y de los malos tratos físicos y sexuales (0,2%). Se observa que los malos tratos se producen en las mujeres con el doble de frecuencia que en los hombres (23). En al año 2005 Iborra realizó un estudio para el Centro Reina Sofía , la investigación se centró en dos muestras, la de personas mayores y la de cuidadores entrevistando para ello a 2041 ancianos y a 789 cuidadores principales en el ámbito familiar . Se obtuvieron resultados diferentes aunque las encuestas iban en la misma dirección, aproximadamente 1 de cada 100 ancianos (0,8%) sufrió maltrato en la familia en el 2005, lo que quiere decir que a escala nacional se vieron afectados 60.000 ancianos al año. 19 Con los ancianos dependientes el porcentaje se duplicó y con los dependientes graves (necesitan ayuda más de 5 horas diarias) se cuadriplicó. Los datos de prevalencia eran bastante diferentes si la fuente de información era el anciano o era el cuidador. En función de las respuestas de los ancianos, el 1.5% decía haber experimentado maltrato, pero si el cuidador era quien informaba, el porcentaje aumentaba hasta un 4.6%. Y también el tipo de maltrato difería según la fuente de información: un 1,7% de los cuidadores aceptaron haber realizado abuso económico, maltrato psicológico y/o maltrato físico, mientras que los ancianos denunciaban haber sido víctimas de abuso económico en el 0.8% de los casos, 0,5% de negligencia, 0.5% maltrato psicológico y solo 0.3% de maltrato físico. Ambos tipos de discrepancia interestudio e intraestudio pueden deberse a diferentes factores: sustantivos (por no utilizar la misma delimitación conceptual), metodológicos (todavía no hay un instrumento validado y aceptado por la comunidad científica para evaluar el maltrato a ancianos) y muestrales (se utilizan distintas fuentes de información) (15) (24). Los resultados de los estudios mencionados abarcan e identifican las tipologías más usuales y frecuentemente manejadas en la literatura sobre el maltrato familiar hacia los mayores. Pero, en general, resultan bastante eclécticos, no permitiendo vislumbrar tendencias claramente marcadas. Lo que no hace más que evidenciar la necesidad de un mayor número de investigaciones que analicen el tema y que nos ayuden a dimensionar la situación así como una urgente unificación y consenso de criterios relacionados con la definición de maltrato hacia las personas mayores y su tipología. En definitiva, a pesar de las importantes variaciones entre los resultados de un estudio a otro, no que hay que perder de vista que se viene aceptando como plausible el dato de que entre un 4 y un 5% de los mayores de 65 años sufren alguna forma de malos tratos en el mundo (1). 20 Teniendo en cuenta el porcentaje de población de edad superior a 65 años en España, un cálculo aproximado arrojaría una cifra en torno a los 350.000 ancianos y ancianas afectados. La conclusión, por lo tanto, es evidente y a ella llegan todos los estudios aquí reseñados: la prevalencia del maltrato (o su sospecha) hacia las personas mayores es elevada también en la sociedad española y estamos ante un problema de magnitud considerable frente al que la sociedad debe tomar conciencia y responder con medidas sanitarias , legales y políticas adecuadas (18). 21 5.4 TEORÍAS SOBRE EL MALTRATO AL ANCIANO Las razones por las que se producen los malos tratos son múltiples, y son muchas las teorías que tratan de explicar las causas, aunque no existe consenso entre ellas. Las propuestas teóricas que se han realizado sobre los malos tratos hacia las personas mayores parten de distintos factores: los relacionados con las características de las personas, los que analizan la interacción entre las personas y los que enfatizan la importancia de las estructuras sociales, convirtiendo la violencia hacia los mayores en un fenómeno complejo y multidimensional (1) (21). En la medida de lo posible, conviene no confundir un factor de riesgo con una teoría causal de malos tratos. Un factor de riesgo como el estrés, puede estar presente en diferentes teorías causales y es el conjunto de factores de riesgo el que puede generar la estructura sobre la que se construye una teoría (8). A continuación se muestran las teorías causales más referenciadas en la literatura revisada: Modelo situacional: Es la primera teoría formulada para explicar los malos tratos a las personas mayores. Esta teoría defiende que la presencia de ciertos factores situacionales relacionados con el mayor (dependencia emocional y física del mayor, la mala salud, el estado mental deteriorado y la personalidad difícil del mayor), factores relacionados con el cuidador (crisis vitales, burnout, carga o agotamiento debido al cuidado, problemas de abuso de sustancias y experiencias previas de violencia) y/o factores estructurales (tensiones económicas, aislamiento social y problemas ambientales), aumentaría la probabilidad de que se produjera malos tratos, dado que el cuidador podría percibir al mayor como fuente de estrés. Con esta teoría se corre el riesgo de culpabilizar más a la propia víctima, por ser la fuente del estrés. Este modelo se considera en la actualidad como inapropiado, debido fundamentalmente a los problemas metodológicos de los estudios en los que se basa (1) (8) (16) . 22 Modelo patológico: Centrado en las características presentes en el responsable de malos tratos, como por ejemplo problemas psiquiátricos y problemas de abuso de drogas y alcohol; así como la disminución de la capacidad del cuidador para tolerar la frustración y controlar su conducta. A pesar de que esta teoría fue apoyada por un gran número de autores, los datos existentes hasta el momento tampoco pueden avalar plenamente esta perspectiva (1) (8) . Teoría del intercambio social: Esta teoría se basa en la idea de que una interacción social incluye el intercambio de recompensas (recepción de recursos y/o servicios, sentimientos positivos, etc.) y castigos (sentimientos negativos, retirada de recursos y servicios y el intercambio de conductas de castigo) entre las personas, por lo que los individuos intentan maximizar las recompensas y minimizar los castigos. Por tanto, cuando el intercambio es equilibrado se percibe que la situación es justa. Cuando este intercambio no es equilibrado, surge la ira, el resentimiento y el castigo. No obstante, existen dificultades para determinar los costes y los beneficios en las relaciones íntimas, en las relaciones personales y, por sí misma, no permite una explicación completa para el maltrato a mayores (1) (8). Teoría del interaccionismo simbólico: Según este teoría, la interacción social es un proceso en el que hay una interacción al menos de dos personas a lo largo del tiempo, con fases identificables recurrentes, interrelacionadas y secuenciadas de modo flexible y que requiere negociación constante para establecer un consenso sobre este encuentro. Incluye un proceso cognitivo, la improvisación, la atribución y la consolidación de roles, la reciprocidad y la compatibilidad. Cuando se produce un desfase en alguna de ellas surge la posibilidad de conflicto y la representación inadecuada o inapropiada de la persona (1) (8). Teoría feminista: defiende un modelo basado en el desequilibrio de poder existente entre hombres y mujeres en una sociedad machista. Da una visión parcial del problema ya que los hombres mayores también son víctimas de malos tratos (1) (16) . 23 Perspectivas teóricas de la economía crítica y la economía política del envejecimiento: Hace referencia a la imagen de los mayores en la sociedad y al impacto de ésta sobre la vida de las personas mayores. Los malos tratos serían debidos a la marginación de las personas mayores por la sociedad y las actitudes edadistas (8). Teoría de las demandas excesivas o estrés interno o del cuidador “agotado”: propone que el estrés de suministrar cuidado a una persona mayor aumenta el riesgo de que el cuidador se comporte de forma. Aunque algunos críticos afirman que esta teoría quita responsabilidad al posible responsable del maltrato, otros afirman que el exceso de estrés que ocurre entre los cuidadores de personas mayores y, por tanto, los esfuerzos para la prevención deben centrarse en aliviar este estrés para beneficiar a la posible víctima. Esta teoría ha llegado a ser bastante popular entre los profesionales de la salud mental y la población en general, posiblemente porque permite estrategias de intervención sencillas. Por ejemplo, existen servicios como la ayuda a domicilio y la “comida sobre ruedas” apoyados por varias agencias con fondos gubernamentales para disminuir la carga debida al cuidado de la persona mayor (1) (8) (16). Teoría de la transmisión intergeneracional de la violencia: Se ha hipotetizado que algunas situaciones de maltrato eran una consecuencia de violencia inversa, es decir, el cambio de poder que acompaña al proceso de envejecimiento, donde los hijos adultos se convierten en cuidadores de sus padres mayores, suministra a la persona que en el pasado fue maltratada la oportunidad para llevar a cabo la venganza ya sea a través del abuso o la negligencia hacia sus padres. En otros casos, en cambio, la violencia ha llegado a ser aceptada como norma dentro de la relación existente entre el cuidador y la victima. Aunque hay algunos datos que apoyan esta teoría teniendo en cuenta la violencia de género y el maltrato infantil, todavía no hay datos convincentes que apoyen la extensión de esta teoría al maltrato hacia personas mayores (1) (8) . 24 Modelo ecológico: Dada la complejidad del tema del maltrato a mayores un enfoque ecológico podría ser el mejor para dirigirse a los requisitos necesarios para un mejor entendimiento del maltrato a mayores, por tanto este modelo proporciona una interpretación de las relaciones intergeneracionales entre el hijo (cuidador) y el padre mayor a lo largo del curso de la vida como base para el desarrollo de programas de prevención e intervención, con el objetivo de mejorar la calidad de vida de las personas mayores y sus familias en una sociedad envejecida. Por tanto, la violencia, según este modelo, surge como resultado de factores individuales, interpersonales y sociales (8). 25 5.5 FACTORES DE RIESGO PARA EL MALTRATO EN EL ANCIANO Los factores de riesgo en el maltrato al anciano son características que se pueden dar en el cuidador, en el anciano y/o en el entorno en el que viven, y cuya presencia propicia la aparición del problema. De estas características, que se describen a continuación, se considera que las relacionadas con el cuidador incrementan en mayor grado la probabilidad de que el anciano sufra maltrato. Los malos tratos hacia personas mayores no son la consecuencia de un único factor, sino el resultado de la interacción entre diversos factores de riesgo (23). La presencia de estos factores no implica o no justifican que se diagnostique una situación de malos tratos, pero pueden servir como señal de alarma, al personal sanitario, para estar atentos ante su posible ocurrencia. Por ello, una evaluación pormenorizada tanto a la persona mayor, como al posible responsable de los mismos así como al contexto de la situación es necesaria para su confirmación (1). Según la literatura revisada los factores de riesgo más importantes son los que se exponen a continuación ,aunque como se refleja en el Anexo II (Tabla 3), existen muchos más factores de riesgo que influyen en que se puedan producir malos tratos al anciano (15)(16)(17)(23)(25)(26)(27)(28)(29)(30). Factores de riesgo en la persona mayor: Sexo: la gran mayoría de los estudios han encontrado un mayor porcentaje de víctimas entre las mujeres que entre los hombres. Además, son las mujeres las que sufren los casos más graves de maltrato tanto físico como psicológico. Aislamiento social: las personas mayores víctimas de maltrato tienen menos contactos sociales Además, es común que la víctima conviva únicamente con su agresor, que en muchas ocasiones es el único cuidador. Dependencia: se ha encontrado un porcentaje de maltrato superior a la media entre las víctimas que presentan dependencia física o cognitiva, sobre todo en personas mayores que sufren alzheimer o demencia. 26 Factores de riesgo del responsable del maltrato: Sexo: Diversos estudios han encontrado diferencias en relación al sexo del agresor. Por tipos de maltrato, parece que las mujeres son responsables especialmente de los casos de negligencia, mientras que los hombres lo son de las formas más extremas de maltrato, como el maltrato físico y del abuso sexual. Aislamiento social: Igual que en el caso de las víctimas, los agresores que tienen problemas con las relaciones sociales, están más aislados y carecen de apoyo social suelen ser más propensos a realizar conductas abusivas. Dependencia económica: En muchos casos, los agresores son económicamente dependientes de la víctima para su alojamiento, manutención, transporte y otros gastos. Psicopatología: Los estudios demuestran, que los agresores de personas mayores presentan más problemas psicológicos y de abuso de sustancias que aquellos cuidadores que no muestran conductas abusivas Asimismo, es más común el consumo de sustancias entre los agresores que maltratan físicamente (7 de cada 9) que entre los que cometen negligencia (1 de cada 9). Relación con la víctima: las investigaciones realizadas demuestran que hay un mayor porcentaje de hijos y conyugues entre los agresores, y menor medida cuando el agresor tiene otra tipo de relación familiar. No obstante estas cifras siguen siendo mayores a las obtenidas cuando el agresor es ajeno al núcleo familiar. Estrés: Hay evidencia empírica de que el estrés y el síndrome de burnout predicen con mayor claridad la presencia de maltrato a personas mayores que medidas objetivas como las variables demográficas o el número de tareas que debe desempeñar el cuidador .Cuidar de una persona mayor puede ser una importante fuente de estrés , además, hay una serie de factores que pueden agravar esta situación, como la escasa información respecto al proceso de envejecimiento, la falta de habilidades de cuidado y unos recursos de apoyo inadecuados. 27 Factores de riesgo en el contexto de la situación de cuidado: La existencia de una cultura violenta: La tolerancia de la violencia por parte de la sociedad en general se hace presente en cuestiones tan dispares como los juguetes de los niños, las películas y los programas de televisión, los deportes o la forma en que las naciones resuelven los conflictos. Esta aceptación o normalización de la violencia hace que ésta impregne nuestras actividades diarias, lo que puede contribuir a la aparición de maltrato hacia la persona mayor. La violencia intergeneracional dentro de la familia: En algunas familias, la violencia es un patrón de comportamiento habitual. En ellas, las personas aprenden a ser violentas, bien por observación, bien por haber sido ellos mismos víctimas de algún tipo de maltrato. Aquellos miembros de la familia que hayan aprendido a actuar de forma violenta para conseguir sus objetivos pueden reproducir este mismo patrón de comportamiento en sus propias casas. El edadismo: Las actitudes y estereotipos negativos hacia las personas mayores hacen que, en cierta forma, se les deshumanice. Los estudios muestran que estos estereotipos negativos sobre lo que conlleva la vejez están presentes tanto en la población joven como en las personas mayores. Entre estas ideas se encuentra, por ejemplo, la de que las personas mayores pierden poder y control sobre sus vidas con la edad, así como la percepción de los ancianos como frágiles, débiles y dependientes. Todo esto facilita que las personas abusen de ellos sin un sentimiento de culpabilidad o remordimiento, además de la justificación por parte del anciano al sufrir los malos tratos. A partir de los factores de riesgo y de los datos obtenidos de la literatura revisada he procedido a elaborar unos perfiles de la víctima y del cuidador responsable el maltrato, que se muestran en la Tabla 4 del anexo II. 28 5.6 ASPECTOS ÉTICOS Y LEGISLATIVOS En España no existe todavía una legislación penal específica para el maltrato a las personas mayores, como la existente para la violencia de género .El maltrato de personas mayores no está tipificado como delito específico, sino que forma parte de un tipo penal referido a la violencia habitual entre algunos familiares (24). Tras la reforma del código penal en el año 2003, este tipo de violencia se encuentra regulado según el artículo 173, párrafo segundo. En él se establece lo siguiente: “El que habitualmente ejerza violencia física o psíquica sobre quien sea o haya sido su cónyuge o sobre persona que esté o haya estado ligada a él por análoga relación de afectividad aunque sin convivencia, o sobre los descendientes, ascendientes... o sobre persona amparada en cualquier otra relación por la que se encuentre integrada en el núcleo de su convivencia familiar... así como sobre las personas que por su especial vulnerabilidad se encuentran sometidas a custodia o guarda en centros públicos o privados, será castigado con la pena de prisión de seis meses a tres años...”. Destacar que tras la reforma, por primera vez es obligatorio que los jueces acuerden la pena de alejamiento para los delitos cometidos contra las personas en el ámbito familiar (15). A nivel administrativo se aprobó el 14 de diciembre de 2006 y entro en vigor el 1 de Enero de 2007 la Ley de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las Personas en Situación de Dependencia (Ley de Dependencia) (6) . Esta ley ha sentado las bases para financiar los servicios que necesitan las personas dependientes para realizar las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) (levantarse de la cama, comer, ducharse…). La ley estable que la situación de dependencia se puede clasificar en tres grados: Grado I, o de dependencia moderada, en el que la persona necesita ayuda al menos una vez al día. Grado II, o de dependencia severa, cuando la persona necesita ayuda de dos a tres veces al día para realizar varias actividades básicas de la vida diaria, pero no requiere el apoyo permanente de un cuidador. 29 Grado III, o de Gran Dependencia, cuando por su pérdida total de autonomía mental o física la persona necesita el apoyo indispensable y continuo de un cuidador. Entre los servicios establecidos en la Ley destacan los siguientes: Servicio de teleasistencia. Servicios de ayuda a domicilio. Atención de las necesidades del hogar. Cuidados personales. Servicios de centros de día y noche. Servicio de atención residencial. Prestaciones económicas. A nivel internacional hay varios países que han desarrollado leyes de protección específicas para las personas mayores (15). Así, por ejemplo: En Costa Rica existe la “Ley para la persona adulta mayor” desde 1999. En ella se establece que las personas mayores tienen derecho a mejorar su calidad de vida mediante protección jurídica y psicosocial en los casos de violencia física, sexual, psicológica y patrimonial. En Ecuador existe la “Ley del Anciano” de 1991, cuyo objetivo fundamental es garantizar el derecho de las personas mayores a vivir en dignidad. Además, el artículo 21 hace referencia a las sanciones administrativas en caso de abandono, malos tratos o maltrato psicológico. En Estados Unidos existe desde 1965, la Older American Act. Esta ley, que ha sido modificada en 1992 y en 2000, se creó para garantizar la igualdad de oportunidades y preservar los derechos de las personas mayores. En México existe la “Ley de los derechos de las personas adultas mayores” en vigor desde 2002, que tiene como objetivo garantizar el ejercicio de los derechos de las personas mayores. 30 6. SÍNTESIS NARRATIVA 6.1 FORMAS DE PREVENCIÓN DEL MALTRATO EN EL ANCIANO La prevención del maltrato de las personas mayores en un mundo que envejece, nos concierne a todos, pues tiene consecuencias físicas, psicológicas y/o sociales para el anciano, que se relacionan con un aumento de su morbimortalidad, un detrimento de su calidad de vida y un incremento del consumo de recursos personales, sanitarios y sociales (2)(31). Dentro de la prevención del maltrato al anciano se distinguen tres niveles diferentes (2) (5) (8): Prevención primaria: su objetivo es evitar la aparición de nuevos casos (incidencia) de malos tratos mediante el control de las causas y de los factores de riesgo. Por lo tanto se asume que toda persona mayor tiene el riesgo de presentar un problema malos tratos, por lo que la prevención primaria intenta proporcionar ayuda a los cuidadores o familiares y las personas mayores, dependan o no de sus cuidadores. Esta ayuda se proporciona mediante la educación sanitaria y la formación de los cuidadores y familiares. Por ejemplo el 15 de junio de 2006 se celebró el Día Mundial de la Prevención de los Malos Tratos a los Mayores, por primera vez con el objetivo de concienciar a la población. Prevención secundaria: su objetivo es reducir la prevalencia de malos tratos mediante la detección precoz de los casos ocultos y la intervención precoz de los profesionales que evite consecuencias más graves y la posible reincidencia. Para ello los profesionales identificaran los posibles factores de riesgo de malos tratos al anciano y localizaran a las personas mayores con alto riesgo de sufrir malos tratos. Dentro de esta prevención se incluyen los grupos de apoyo, programas educativos, periodos de descanso para cuidadores, etc. 31 Prevención terciaria: su objetivo es reducir el progreso o las consecuencias de una situación de malos tratos ya establecida, minimizando las secuelas y sufrimientos causados. La prevención terciaria por necesidad es la más frecuente y consiste en intentar prevenir nuevos eventos de malos tratos una vez que ya han tenido lugar e incluye la intervención legal. En la actualidad en España los programas de educación familiar, la terapia familiar, los servicios de apoyo familiar desarrollados y ejecutados mediante la prevención primaria y secundaria no consiguen con la intensidad que se desea la prevención de nuevos sucesos. La experiencia indica que la intervención legal sí que suele evitar la existencia de malos tratos en el seno familiar. En el anexo III se puede observar un algoritmo sobre el funcionamiento y puesta en marcha de los tres niveles de prevención. Por lo tanto son tres los pilares en los que un buen programa de prevención del maltrato a las personas mayores debe actuar: la información, la formación y las políticas institucionales relacionadas con la asistencia geriátrica (2) (4) (5) (8) (12) (32). Información: es un elemento necesario, para promover el cambio de actitudes ante la vejez. Existen dos campos fundamentales: los medios de comunicación y la educación en la escuela. Educación a través de los medios de comunicación Diseño de programas de radio y televisión que ayuden a integrar la vejez, mostrando una imagen más positiva de las personas mayores Eliminación de los estereotipos que disminuyen el reconocimiento y la valía de las personas mayores y atentan contra su dignidad. Desenmascarar y rechazar los tópicos que catalogan rígida y cruelmente a las personas mayores como personas “de segundo orden”, sin expectativas, sin curiosidad ni interés por su entorno y sin nada que aportar a la sociedad. 32 Puesta en marcha de programas informativos destinados a las personas mayores que traten temas como el envejecimiento como proceso, sus posibilidades, sus limitaciones, los derechos y deberes de los mayores, los malos tratos y su inaceptabilidad, los recursos disponibles para las personas mayores y sus cuidadores, la prevención del fraude, la violencia o el robo y las medidas de seguridad a tener en cuenta en el domicilio y en la calle. Educación a través de programas específicos en la escuela Generar o incluir en una asignatura reflexiones sobre el paso del tiempo, el ciclo vital, la enfermedad, la pérdida de capacidad, la tolerancia, el envejecimiento y las posibilidades que se ofrecen en esta etapa de la vida. Organizar encuentros con personas mayores en los centros educativos infantiles con el objeto de promover la solidaridad y limar las asperezas del conflicto intergeneracional. Crear espacios para la presencia de los “abuelos” en el colegio de los nietos, generando una imagen de la vejez ajustada a la realidad. Formación de los profesionales La falta de formación de los profesionales muchas veces hace que no sea posible la detención de malos tratos o de posibles factores de riesgo y por tanto la intervención para solucionar el problema existente. Para ello los profesionales deben tener: Conocimiento de las necesidades específicas de las personas mayores, con especial atención a las situaciones de dependencia y a su cuidado. Es imprescindible que los profesionales de Atención Primaria reciban formación geriátrica y gerontológica reglada y, más específicamente, sobre el fenómeno de los malos tratos. Concienciación de que los malos tratos en personas mayores son una realidad y no una ficción y que su negación entorpece la dinámica preventiva. 33 Consideración de los malos tratos como un problema de salud sobre el que hay que actuar. Inclusión del tema de los malos tratos en personas mayores en los planes de estudio de pregrado, post-grado y en la formación continuada propuesta por Colegios o Asociaciones Profesionales, Unidades de Formación e Investigación, etc. Desarrollo de políticas institucionales relacionadas con la asistencia geriátrica En el ámbito jurídico Cumplimiento de las leyes ya existentes Desarrollo de un legislación penal específica para el maltrato a las personas mayores Desarrollo de nuevas normas jurídicas que amparen y protejan a las personas mayores con deficiencias físicas y psíquicas. En el ámbito asistencial Desarrollo de programas desde las diferentes administraciones públicas que favorezcan el envejecimiento activo Aplicación de los programas de prevención y promoción de la salud establecidos. Aumento de los presupuestos destinados a la atención domiciliaria, tratamientos de rehabilitación, etc., que mejoren la calidad de vida y fomenten la independencia de las personas mayores. Incremento de la oferta de plazas residenciales y Centros de Día para personas mayores en instituciones de buena calidad, coordinadas por personal con formación geriátrica acreditada. Exigencia a los cuidadores asalariados los conocimientos, habilidades y actitudes necesarios para desempeñar con suficiencia la función de cuidado. Creación y desarrollo de protocolos de prevención, detención e intervención para los malos tratos en personas mayores Centros Sanitarios, Sociosanitarios, Centros Geriátricos en y Gerontológicos. 34 En el ámbito social Desarrollar programas que fomenten las relaciones sociales de los mayores, ofreciendo información, asesoramiento y soportes asistenciales para ellos y sus familias. Apoyo a las familias cuidadoras de personas mayores, especialmente de aquellas que presentan dependencias graves, con programas de descarga, ayudas continuadas y recursos específicos para situaciones de especial necesidad. Coordinación de las acciones de los diferentes niveles asistenciales y departamentos para que no se den ni duplicidades ni vacíos en la oferta de servicios. Ampliación de ayudas para la eliminación de barreras arquitectónicas y adaptación de los domicilios a las necesidades de los mayores. Facilitar ingresos temporales en instituciones mientras se realizan los cambios en el domicilio. Proporcionar recursos específicos para los casos de carencia permanente de atención y facilitar alojamientos alternativos. Creación y difusión de teléfonos de ayuda donde puedan dirigirse las personas mayores que se encuentren en riesgo o estén sufriendo malos tratos. Generalización de la instalación del servicio de teleasistencia para los mayores de 80 años y para otras personas mayores en situación de fragilidad. Destacar que en el año 2001, la Organización Mundial de la Salud, por medio de la Unidad de Envejecimiento y Ciclo Vital del Departamento de Enfermedades no Transmisibles, e INPEA (Red Internacional para la Prevención del Maltrato al Mayor), dieron a conocer los primeros pasos de una estrategia global para la prevención de los malos tratos a las personas mayores. Como más significativos se pueden citar el estudio «Voces Ausentes. Opiniones de personas mayores sobre abuso y maltrato al mayor» y la «Declaración de Toronto para la prevención global del maltrato a las personas mayores» que se presentaron en esta asamblea (4) (12). 35 En esta asamblea global organizada en Ginebra en 2001 se estableció el contexto de la atención primaria como medio para establecer el proceso de elaboración de una estrategia global, con el objetivo de que los trabajadores de este ámbito tomen conciencia del problema del maltrato al mayor y tengan la formación necesaria para detectar la existencia de malos tratos o los posibles factores de riesgo y poder intervenir para solucionar el problema existente. Además se establecieron nueve estrategias, como parte de su respuesta conjunta y global contra el maltrato al mayor: Elaborar un módulo formativo sobre el maltrato al mayor para la formación de los profesionales sanitarios de atención primaria. Elaborar un instrumento de detección y evaluación para los profesionales sanitarios de atención primaria en países en desarrollo. Elaborar y difundir un kit metodológico de investigación para extender el estudio del abuso al mayor en los países en desarrollo. Elaborar una base de datos mínima sobre el maltrato al mayor. Promocionar estudios experimentales intergeneracionales de personas mayores y jóvenes en sus organizaciones. Elaborar un inventario global de buena práctica en la prevención del maltrato al mayor. Movilizar a la sociedad civil a través de una mayor concienciación sobre la creciente extensión del maltrato al mayor. Promover cambios políticos para enfrentarse al maltrato al mayor. Garantizar la difusión de los resultados de investigación a través de publicaciones científicas. En general, existe consenso en la literatura revisada acerca de que la mejor manera de prevenir el Maltrato al Anciano, es respetar y promover la autonomía, tanto funcional como moral, de la persona mayor, pues, a menor dependencia y mayor capacidad para defender sus propios valores, menor riesgo de malos tratos (33) (34) . De ahí, la importancia de la labor educativa llevada a cabo, por los profesionales de Enfermería del ámbito familiar y comunitario, pues contribuye a: instruir, orientar, fomentar el autocuidado, potenciar la capacidad del paciente y sus familiares para afrontar los problemas que se planteen y sugerir cambios en el entorno físico que optimicen los cuidados y el bienestar (7)(33). 36 6.2 LA DETENCIÓN DEL MALTRATO AL ANCIANO Y SUS DIFICULTADES Los profesionales de Atención Primaria, debido a su relación directa con la familia cuidadora y con otros agentes de cuidado, se encuentran en una posición privilegiada para detectar situaciones de Maltrato al Anciano. En muchas ocasiones, son las únicas personas externas a la familia con la posibilidad de ver a la persona mayor de forma regular, pudiendo establecer con las personas mayores y sus familias una relación de confianza, que les permitan obtener la información necesaria para reconocer el maltrato y negligencia potencial e intervenir antes de que éstas se produzcan (7) (16) (35). Con la finalidad de detectar los malos tratos precozmente antes de que las consecuencias sean más graves, se han elaborado diversos instrumentos de cribado, entre ellos destacan (16): El “Índice de Sospecha de Maltrato al Anciano” (Elder Abuse Suspicion Index, EASI) que consiste en 6 preguntas breves y directas, que se pueden realizar en el transcurso de una consulta de forma breve y sencilla. Aunque el EASI no puede garantizar la detección de abuso o maltrato a personas mayores, su sola aplicación es indicativa de la conciencia del profesional sobre el problema. Anexo IV La “Escala de Detección del Maltrato por parte del Cuidador” (Caregiver Abuse Screen, CASE), con 8 preguntas sencillas que se responden con afirmación o negación. El “Test de Cribado de Maltrato al Anciano de Hwalek-Sengstock” (Hwalek Sengstock Elder Abuse Screening Test, EAST), compuesto por 15 ítems. A través de estos 15 ítems se miden tres aspectos del maltrato a mayores: La violación de los derechos personales o maltrato directo, características de vulnerabilidad y potenciales situaciones abusivas. Anexo IV Pero aunque en la actualidad existen varios instrumentos para la detención del maltrato al anciano, ninguno de estos instrumentos se ha podido validar adecuadamente, debido a sus limitaciones (p. ej., estar desarrollados con propósitos de investigación, índices de sensibilidad y especificidad no estudiados, extensión excesiva, empleo de vocabulario inadecuado etc.) 37 Además la utilización de estos cuestionarios como cribado puede conllevar diversos riesgos, como el de culpabilizar a personas mayores y familiares, debido a la falta de sensibilidad y especificidad de estos (8) (16) (30) (34). La existencia de tantos instrumentos indica la necesidad de un instrumento práctico, fácil, rápido de aplicar, sencillo, fiable, que pueda ser usado por cualquier tipo de profesional, redactado de manera clara y apropiada, que pueda aplicarse en diferentes ámbitos geográficos y socioculturales. Los instrumentos nos pueden servir, por un lado, para aumentar la sensibilización y concienciación en el tema entre los profesionales que los utilicen y, por tanto, aumentar la visibilidad del problema y, por otro, para detectar la sospecha de casos de maltrato y, finalmente, para conocer la prevalencia de sospecha de maltrato. Sin embargo, las herramientas de cribado no son suficientes por sí solas para la confirmación del maltrato. Nunca la aplicación de un instrumento de cribado nos puede llevar a confirmar un caso de maltrato. Para su confirmación es necesario realizar una evaluación y valoración más pormenorizada que incluya no sólo a la persona mayor, sino también al posible responsable del maltrato y al contexto de la situación. Sólo así se puede llegar a confirmar, en su caso, la existencia de maltrato (16). Diferentes asociaciones científicas aconsejan estar alerta ante la aparición de indicadores de malos tratos, tratando de identificarlos precozmente mediante la exploración y la entrevista con la persona mayor, dando prioridad a aquellas personas que presentan factores de riesgo o situaciones de mayor dependencia y vulnerabilidad (8). Entre los principales indicadores de malos tratos al anciano se encuentran: En la anamnesis: Retraso en la solicitud de asistencia sanitaria. Antecedentes de fracturas, lesiones, infecciones urinarias o episodios de insuficiencia cardiaca frecuentes. “Propensión” a tener accidentes. Desconocimiento o no seguimiento de la pauta farmacológica. 38 Sobredosis de psicofármacos. Uso frecuente de los servicios de urgencias. Acompañamiento por una persona diferente al cuidador, o falta de colaboración de éste. Confusión, temor, ansiedad. En la exploración física: Deshidratación, desnutrición. Quemaduras, contusiones, hematomas, fracturas. Úlceras por presión. Incontinencia de esfínteres. Alteraciones del sueño o del habla. Escasa higiene o ropa inadecuada. En la persona mayor posible víctima: Parece tener miedo de un familiar o de un cuidador profesional. No quiere responder cuando se le pregunta, o bien mira al cuidador antes de responder. Su comportamiento cambia cuando el cuidador entra o sale de la habitación. Manifiesta sentimientos de soledad, dice que carece de amigos, familia, dinero, de medio de transporte, etc. Expresa frases que denotan baja autoestima: “no sirvo para nada”, “aquí estoy molestando”, etc. Se refiere al cuidador como una persona “con genio” o que frecuentemente está “enfadada”. Muestra continuamente excesivo respeto hacia el cuidador. En el domicilio: Entorno diferente para la persona mayor y el resto de las personas con las que convive. Aislamiento físico o psíquico. Reticencia y dificultades para que intervengan los profesionales. Aunque no se utilicen en ese momento, se aprecian utensilios de contención física (correas, cuerdas, etc.). 39 A pesar de la información disponible sobre los factores de riesgo del maltrato a personas mayores, existe en la actualidad un porcentaje muy bajo de detección de casos de maltrato, debido, fundamentalmente, a la presencia de barreras que obstaculizan la identificación tal situación (17) . No resulta fácil detectar un fenómeno que en muchas ocasiones permanece oculto, escondido por los propios protagonistas del mismo. Y sin embargo, la detección de los malos tratos a personas mayores es una necesidad y, además, una responsabilidad profesional. Las barreras pueden provenir de las mismas personas mayores que son víctimas, de los responsables de los malos tratos, de los propios profesionales o de la sociedad en general (8). Barreras por parte de la persona mayor víctima de malos tratos: No reconocer la existencia de malos tratos, la negación es una de las barreras más comunes y frustrantes para su detección Temor de la víctima a posibles represalias como por ejemplo que los malos tratos aumenten en intensidad, a ser institucionalizada, a que si lo cuenta no le dejen ver a sus nietos, etc. Temor a que, al revelar la existencia de malos tratos, la persona responsable de los mismos (normalmente, un hijo o una hija) tenga problemas por ello. Sentimientos de culpa. Vergüenza. La víctima puede tener sentimientos abrumadores de vergüenza porque alguien se pueda enterar de lo que está ocurriéndole y afectar a la reputación del resto de la familia. Pensar que si lo cuentan a alguien no les va a creer. Sufrir deterioro cognitivo. La víctima puede ser incapaz de informar de la situación en la que se encuentra debido a la presencia de problemas de memoria, de comunicación, etc. No ser consciente de estar siendo maltratado, ni de sus derechos, o desconocer los servicios disponibles para garantizar los mismos. Depender del cuidador. Resulta difícil quejarse de la persona que atiende la mayor parte de sus necesidades diarias. 40 Barreras por parte del responsable de los malos tratos: Negación. La persona responsable de los malos tratos, al igual que la víctima, niega su existencia. Aislamiento. Puede intentar impedir que la víctima tenga acceso al sistema sanitario o a los servicios sociales para evitar que los profesionales detecten los malos tratos. Temor al fracaso. Rechazo a cualquier forma de intervención, una vez que la persona ha sido identificada como responsable de los malos tratos. Barreras por parte de los profesionales: Carecer de la formación adecuada para identificar correctamente los signos e indicadores de malos tratos, manejar estos casos, conocer los procedimientos adecuados a la hora de informar de un posible caso No disponer de protocolos para la detección, evaluación e intervención ante casos de maltrato o de una buena coordinación para trabajar en equipo. Incredulidad. Les cuesta creer que entre los pacientes que ellos tratan existan estas situaciones. Temor a que la persona responsable del posible maltrato aumente su ira hacia la persona mayor y tome represalias contra ella, o a poner en peligro su relación, como profesional, con la persona mayor o con su familia. Pensar que su intervención como profesional no va a mejorar el problema sino incluso agravarlo. No querer verse involucrado en cuestiones legales. Mantener actitudes edadistas. Además de estas barreras hay componentes del maltrato, como la negligencia en el cuidado físico o el maltrato psicológico o emocional, muy difíciles de objetivar (7) (36) . Hay que tener también en cuenta que la elocuencia de los síntomas o indicios de maltrato se presenta a veces enturbiada, de cara a su detección, por los efectos de las enfermedades crónicas que puede sufrir el anciano. 41 Así, en el maltrato físico, ordinariamente el más fácil de detectar, los rastros o indicios pueden aparecer solapados y mezclados con características dermatológicas y corporales del anciano, que puede hacer confundir señales de maltrato con otras alteraciones. Por su parte, los síntomas del maltrato psicológico pueden verse mezclados con los cambios que acompañan a ciertas enfermedades y son no pocas veces de difícil discriminación con episodios o procesos psicopatológicos derivados de un posible deterioro cognitivo (5). Por lo tanto al no existir escalas validadas o cuestionarios que puedan emplearse como instrumento de diagnóstico, el maltrato se confirma, bien cuando en la entrevista clínica se obtienen datos incongruentes con la situación real del paciente o signos físicos y/o psíquicos no atribuibles a otras causas; o bien cuando se presenta una denuncia por parte del agredido o una confesión por parte del agresor (36). En cualquier caso, sólo manteniendo una relación clínica basada en la confianza, la valoración y observación, la empatía, la escucha activa y la continuidad asistencial, podremos conseguir que el anciano víctima de un maltrato encubierto se sincere (5) (7). Además, el diagnóstico de confirmación de una situación de Maltrato al Anciano, requiere una atención multidisciplinar, con la coordinación del profesional de Enfermería Familiar y Comunitaria como facilitador del contacto con el resto de profesionales, así como con la red de soporte comunitaria, social o legal que se precise.(7) El problema que en muchos casos están poco delimitadas las funciones y responsabilidades de cada uno de los agentes implicados (sanidad, justicia, servicios sociales, etc.)(31)(35). La visión negativa de la vejez y la percepción de las personas mayores como indefensas, dependientes, y necesitadas de ayuda y apoyo constante, así como la falta de concienciación hacia el tema de los malos tratos hacia ellas, forman un contexto social que dificulta la identificación de los malos tratos hacia esta población (17). 42 6.3 INTERVENCIÓN ANTE EL MALTRATO AL ANCIANO El papel del profesional de enfermería es básico en la detección y la intervención del maltrato al anciano; son estos profesionales los que mantienen un mayor y más constante contacto con los ancianos y sus familias o cuidadores, tanto en la consulta como en la atención domiciliaria y en al ámbito comunitario en general. Una visión interdisciplinaria y próxima a la situación específica, como la del profesional de enfermería, es la que nos permite abordar con mayor posibilidad de éxito un problema tan complejo (7). Ante una sospecha, es necesario tener mucho cuidado con las actuaciones que se ponen en marcha, para evitar que desemboquen en consecuencias negativas para la persona mayor (16). Detectado el maltrato procede la intervención dirigida a poner fin al mismo, reducir en la medida de lo posible sus efectos y evitar su repetición. Toda intervención debe partir del análisis y comprensión de la situación y del problema planteado, lo que requerirá un conocimiento directo de la persona en su medio, el contacto con el médico, los servicios sociales, la familia, las demás personas del entorno (5). Una vez conocida y confirmada la presencia de una situación de maltrato, es preciso (2) (5) (8) (25) (37): Realizar una valoración inicial de la situación de riesgo: evaluando si es una situación aguda o crónica, la gravedad de las lesiones físicas, del daño a nivel psicológico y social. Si hay riesgo vital en ambos casos debe remitirse con carácter urgente al hospital; si hay riesgo vital social (situación de dependencia grave o riesgo de nueva agresión o negligencia grave), se debe comunicar con carácter urgente al juez. La evaluación puede ser realizada en una sola sesión o de forma gradual durante un tiempo, en función de cómo sea la relación del profesional con la familia, el nivel de cooperación que demuestre ésta, si considera que la persona mayor corre un grave peligro, etc. 43 Es preferible que la sospecha sea planteada en primer lugar a la presunta víctima, y establecer con ella cómo hacer la evaluación. En el caso de pacientes domiciliarios, es aconsejable realizar visitas no anunciadas con exactitud: “A ver si puedo ir a verles a lo largo de la próxima semana”. La evaluación debe incluir: o Realización de un examen físico a la persona mayor, con el objetivo de identificar las posibles lesiones o condiciones que requieran atención médica. o Valorar el posible deterioro cognitivo a través de una evaluación neuropsicológica que determine el nivel de comprensión o apreciación de la situación. o Hay que valorar si la vida de la posible víctima puede estar en peligro, para decidir si es necesario o no llevar a cabo una intervención de forma inmediata o establecer un plan de seguridad. o Se debe intentar determinar si el cuidador tiene intención de hacer daño o no, puesto que va a tener implicaciones significativas en la intervención. o Evaluar si hay más de una persona responsable de los malos tratos y grado de relación con la víctima. Establecer un plan de actuación integral y coordinado, mediante la actuación de un grupo interdisciplinar formado por médico, enfermera, trabajador social y psicólogo, teniendo la posibilidad de coordinarse con otros profesionales (servicios sanitarios especializados, servicios de urgencias, asesoría legal, cuerpos de seguridad, etc.) dependiendo de la tipología de los malos tratos y del tipo de intervención que se vaya a realizar. El conjunto de estos recursos y su utilización pretende proporcionara las víctimas de malos tratos una protección y/o atención integral. Si la víctima no conserva sus facultades mentales, debemos ponerlo en conocimiento de los servicios sociales y/o el juez. 44 Mantener el equilibrio entre la protección a la víctima y el respeto a su autonomía. Informar al paciente acerca de la tendencia y las consecuencias del maltrato y buscar una estrategia de protección y un plan de seguridad (dar teléfonos por escrito de urgencias, policía, concertar un sistema de teleasistencia, etc.) Y explicar al paciente las posibles alternativas y escuchar cuáles son sus deseos y siempre hacer un seguimiento de la situación. También debe de dárseles toda la información y ayuda necesaria por si desea formular la denuncia. Hacer un seguimiento y evaluación de la situación. Además debe registrarse todo detalladamente en la historia clínica: historia contada por la persona mayor o por otras fuentes, la información que tenga sobre el agresor, la exploración física y las pruebas complementarias. También se debe indicar todas las opciones que se le han ofrecido a la víctima (plan de seguridad, apoyos sociales, etc.) y si las ha aceptado o no. Con frecuencia nos vamos a encontrar con el rechazo de la víctima del maltrato a formular la denuncia y a que emitamos un parte judicial de lesiones, ya que casi siempre el agresor es un miembro de la propia familia. Esta situación plantea con frecuencia un conflicto ético-legal para el profesional con el paciente y con la familia. Una vez valorado el riesgo inmediato para el anciano, las causas, la voluntad del paciente y las posibilidades de intervención, el profesional deberá tomar decisiones (37). Si la causa de los malos tratos puede ser la sobrecarga del cuidador o un trastorno psicopatológico abordable (depresión , ansiedad etc.), se pueden valorar las posibilidades de intervención con un seguimiento estrecho por parte de los profesionales sanitarios y el trabajador social, poniendo en marcha las medidas de apoyo sociales y médicas que fueran precisas. 45 Algunas medidas de intervención para reducir el estrés de la familia o del cuidador son: Compartir el cuidado con otros miembros de la familia y facilitar si fuera preciso cambios al domicilio de otro familiar más capacitado, de forma temporal o permanente. Contactar con las redes sociales comunitarias (grupos de apoyo, voluntariado, asociaciones de enfermos o de familiares). Garantizar períodos de descanso al cuidador facilitando personas de apoyo de atención a domicilio de servicios sociales o voluntarios, estancias en centros de día, o centros de corta estancia. Dar apoyo técnico y emocional al cuidador por parte de los profesionales del equipo de atención primaria, a través del programa de atención al cuidador familiar. Si el cuidador padece un problema psiquiátrico o de consumo de alcohol o drogas, se le debe facilitar apoyo y tratar su problema. Valorar la capacidad de la familia para garantizar los cuidados. El objetivo principal del profesional sanitario al intervenir debe ser siempre la protección y la seguridad de la persona mayor maltratada, por lo que se debe evitar en todo momento la posible reacción violenta del agresor en el caso de conocer o sospechar que el paciente ha comunicado información potencialmente reveladora de malos tratos (25). En todo caso, la prudencia, el conocimiento del contexto y tener en cuenta la voluntad del paciente, cuando conserva sus facultades mentales, son factores importantes en la toma de decisiones respecto a la realización o no de parte de judicial y al momento de hacerlo. Es fundamental que ante la sospecha de maltrato a un anciano se actúe de manera coordinada con el resto de profesionales, tanto del propio centro donde se está realizando la asistencia, como con el de otros recursos, tanto sanitarios como sociales y jurídicos. Para facilitar esta actuación coordinada, en los últimos años se están creando Comisiones de Atención al Maltrato y grupos de trabajo tanto en los centros sanitarios como en la administración pública. 46 7. CONCLUSIONES 1. El maltrato a las personas mayores ha emergido como problema social en las últimas décadas, unido al envejecimiento de la población debido al notable incremento de la esperanza de vida. El maltrato al mayor es una de las formas de violencia interpersonal más oculta e encubierta, que se da en nuestra sociedad. 2. El abuso sobre el anciano es uno de los principales problemas de nuestra sociedad actual y uno de los menos estudiados, a diferencia de otras formas de violencia intrafamiliar. 3. El maltrato al anciano es un fenómeno iceberg, con una importante cifra oculta, y por otro lado, posee la misma característica que la violencia de género, en cuanto a su tendencia a mantenerse en lo íntimo. Por lo tanto debería dárselo la misma importancia, atención y recursos para su combate que a la violencia de género o a la violencia infantil. 4. No debemos permitir que la pasividad y la ignorancia de la sociedad ante este problema sea un elemento principal para su perpetuación y agravamiento. 5. Es fundamental una perspectiva cultural para comprender en profundidad el fenómeno del maltrato, es decir, valorar y evaluar el contexto cultural en cualquier comunidad particular en la que ocurre. 6. Una de las primeras medidas que se deben implantar para luchar contra el maltrato es impulsar la divulgación de temas relacionados con el envejecimiento a través de los medios de comunicación con el objetivo de potenciar una imagen positiva de la vejez y de eliminar estereotipos, mitos discriminatorios y actitudes edadistas que favorecen conductas que pueden suscitar malos tratos. En España comparada con otros países como Francia o Inglaterra , la concienciación en la sociedad sobre el mal trato en el anciano es escasa 47 7. El primer problema que existe tanto a nivel nacional como internacional es que no existe una definición consensuada sobre qué se debe considerar mal trato a la persona mayor. Esto genera varios problemas entre ellos da lugar a resultados muy contradictorios en la prevalencia de las diferentes investigaciones y estudios. Y por tanto la imposibilidad de hacer una comparación con los datos obtenidos de dichas investigaciones. 8. El hecho de no existir una definición clara sobre la que debe o no debe considerarse malos tratos dificulta la diferenciación de los diferentes tipos de maltratos existente y la creación de una metodología para detectar los diferentes casos de malos tratos y por tanto decidir cuáles son las intervenciones más adecuadas. 9. Muchos estudios e investigaciones no consideran coma forma de maltrato la violación de derechos o el abuso social, y son dos formas de maltrato tan importantes y presentes en la sociedad como el resto de tipo de maltratos. 10. Es un tema cuya discusión se encuentra excesivamente centrada en la conceptualización y en la investigación, sin tener en cuenta que el aspecto más importante es la intervención, mediante una correcta prevención y detención. 11. Otro de los problemas es que se concibe el colectivo de las personas mayores como un todo monolítico y unitario cuando en realidad incluye una gran variedad de personas en muy diferentes situaciones y con muy diversas características. Es evidente que la edad no deja de ser un elemento convencional de delimitación del colectivo: no es lo mismo una persona de 65 años que una persona de 95, un anciano que mantiene su independencia física y mental que una persona mayor dependiente, un hombre que una mujer. 12. Aunque los estudios de prevalencia no pueden ser comparativos debido a los problemas ya explicados, la mayoría destacan que el maltrato psicológico y la negligencia son las formas de maltrato más presentes en el ámbito domiciliario y que frecuentemente suele ser alguien del entorno familiar el causante de los malos tratos. 48 13. Existe una gran controversia en la literatura revisada sobre si factores como la dependencia de la persona mayor y el estrés del cuidador son unos factores de riesgo vitales en la aparición del maltrato o no , hay varios artículos que defienden que estos aspectos suponen un riesgo potencial mientras que otros artículos defienden que son solo un factor de riesgo más y no decisivo . 14. La mayoría de los artículos revisados están enfocados a la conceptualización del maltrato, la prevalencia, los tipos de malos de tratos, los factores de riesgos o factores desencadenantes pero muy pocos tratan sobre las intervenciones posibles que se pueden realizar para solucionar este problema social. 15. Existe una gran falta de concienciación y formación sobre el maltrato al anciano en los profesionales sanitarios lo que impide y dificulta una adecuada prevención y detención en caso de malos tratos al anciano 16. Los trabajadores de la salud de atención primaria tienen un papel particularmente importante, debido a su relación directa con la familia cuidadora y con otros agentes de cuidado, se encuentran en una posición privilegiada para detectar situaciones de Maltrato al Anciano. En muchas ocasiones, son las únicas personas externas a la familia con la posibilidad de ver a la persona mayor de forma regular, pudiendo establecer con las personas mayores y sus familias una relación de confianza, que les permitan obtener la información necesaria para reconocer el maltrato y negligencia potencial e intervenir antes de que éstas se produzcan 17. Desde los sistemas sociosanitarios se precisa una formación específica de los profesionales de los equipos multidisciplinarios, y preferentemente de las enfermeras/os que realizan atención domiciliaria, dirigida a la detección y el tratamiento del maltrato, así como el diseño de protocolos de actuación frente al problema y la estructuración de servicios de apoyo y programas específicos dirigidos a las víctimas y las familias. 18. También es necesario la formación específica para asesorar a quienes hayan sido víctimas de malos tratos, para lo cual es importante la coordinación entre los profesionales del área social y sanitaria. 49 19. Es preciso reclamar la intervención de las autoridades gubernamentales en esta problemática, pues se prevé necesaria una mejor legislación sobre este problema, así como la dotación de recursos a los profesionales que se enfrentan al problema a diario. 20. Es necesario la creación de organizaciones o instituciones que estudien sistemáticamente este tipo de violencia y puedan aportar datos más realistas sobre el verdadero problema y su forma de abordarlo correctamente. 21. En España no existe todavía una legislación penal específica para el maltrato a las personas mayores, como la existente para la violencia de género. Por eso, cuando se identifican casos de maltrato de ancianos, con frecuencia no pueden abordarse por falta de instrumentos legales apropiados para responder a ellos. 22. En el contexto español, no suelen existir acciones y dispositivos que se enfoquen hacia cuidadores en los que se detecten un elevado nivel de riesgo de maltratar o tratar negligentemente a las personas mayores a su cargo. 23. La respuesta frente al maltrato hacia las personas mayores se ha venido construyendo, paradójicamente, como algo al margen de las propias víctimas, sin tener en cuenta su propia opinión del problema. 24. Es necesario crear un servicio de asesoramiento y apoyo psicoterapéutico coordinado con los equipos sanitarios y sociales, dirigido a las familias cuidadoras que están atendiendo a personas ancianas con un nivel alto de dependencia. 25. Es necesario impulsar también el aumento de recursos para los cuidados de larga duración, tanto en atención domiciliaria como en lugares de acogida para los ancianos, aunque sean reserva de plazas en residencias u hogares de día, para casos de elevado riesgo o certeza de maltrato, acompañados de los suficientes programas de reinserción. 26. Destacar que son tres los pilares en los que un buen programa de prevención del maltrato a las personas mayores debe actuar: la información, la formación y las políticas institucionales relacionadas con la asistencia geriátrica 50 27. Los instrumentos de cribado nos pueden servir para aumentar la sensibilización y concienciación en el tema entre los profesionales que los utilicen y, por tanto, aumentar la visibilidad del problema y para detectar la sospecha de casos de maltrato .Pero las herramientas de cribado no son suficientes por sí solas para la confirmación del maltrato, es necesario una evaluación y valoración por parte de un equipo profesional interdisciplinar. 28. Una acusación no suficientemente fundada o una intervención no cuidadosa ante la sospecha de maltrato puede ser también maleficiante con los cuidadores. Un indicador de sospecha es simplemente eso, no se puede convertir necesaria y definitivamente en un definidor de maltrato. Se necesitará una exhaustiva valoración y evaluación, trabajando desde la presunción de inocencia y el beneficio de la duda y que con estrategias comunicativas adecuadas pueda conseguir su objetivo primordial, que no puede ser el de búsqueda de culpables, sino el de identificar problemas y encontrar soluciones. 29. El objetivo final del profesional sanitario al decidir intervenir ante un caso de malos tratos debe ser siempre la protección y la seguridad de la persona mayor maltratada. 51 8. BIBLIOGRAFÍA 1. Pérez Rojo G, Chulián Horrillo A. Marco conceptual de los malos tratos hacia las personas mayores. Sociedad y utopía. Rev Cienc Soc. 2013; 41:127-167. 2. Fernández-Alonso MC, Herrero-Velázquez S. Maltrato en el anciano. Posibilidades de intervención desde la atención primaria (I). Aten Primaria. 2006; 37(1):56-59. 3. Gutiérrez González B, Izal Fernández de Trocóniz B, Martínez Maroto A, Pérez Rojo G, Sánchez del Corral F, Yuste Marco A. 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Tabla 1 .Datos de prevalencia de Maltrato al anciano en estudios internacionales Año Autores País Nº Entrevistados Resultados - 9.6% síntomas de malos tratos 1979 Lau y Kosberg EE.UU. 404 PM - Más de un tipo de de maltrato - 77% eran mujeres - 4% eran maltratadas física, económicamente 1979 Block y Sinnott EE.UU. 73 PM psicológica - Victimas y responsables eran con mayor frecuencia mujeres - Presenta varios tipos de malos tratos de forma simultáneamente 1983 Gioglio y Blakemore New Jersey 342 PM 2020 PM 1989 Pillermer y Finkerhor Boston No institucionaliza dos - 1% admitieron sufrir algún tipo de malos tratos - 3.2 % víctima de algún tipo de mal trato - 52% víctimas eran hombres - 58% de los responsables eran conyugues - 24% de los responsables eran hijos - 4% sufrían más de un tipo de mal trato 1992 Podnieks Canadá 2008 PM - El más frecuente era el maltrato económico 2.5% - 6.7% había experimentado malos tratos 1992 Kivela et al. Finlandia 1125 PM - La tasa de mujeres maltratadas fue más alta que la de hombres. - La violencia psicológica fue el tipo más comen de malos tratos en ambos sexos. 1992 Ogg y Bennet Reino Unido 2130 PM - 5% había psicológicos experimentado malos - 2% maltrato físicamente - 2% malos tratos económicos 56 tratos - 14.3% malos tratos físicos 1993 Pittaway y Westhues Canadá 385 PM de 55 años - 14% mal trato psicológico - 20% mal trato económicamente - 14% negligencia - Más frecuentes en mujeres 1995 Pitsiou-Drroug Spinellis y Grecia 506 PM - 15.5 % habían sufrido al menos un tipo de maltrato en el último año. - Victimas con más frecuencia mujeres - responsables con más frecuencia un familiar - 1.2% malos tratos - Más frecuente maltrato psicológico 1997 Kurrle et al. Australia 5246 PM - Mujeres eran maltratadas frecuencia que los hombres con mayor - Responsables el 57% eran hombres - 1.6% había experimentado algún tipo de maltrato 1997 Lachs et al. 2812 PM - 64% de los casos era Negligencia - El de los responsables el 45% eran hijos y el 26% eran conyugues 1998 Conijs et al. Holanda 1797 PM - 5.6% eran víctimas de malos tratos - Más frecuente el mal trato psicológico (3.2%) - 2.4% casos de malos tratos - La negligencia el tipo más frecuente (48.7%) 1998 National Center of EE.UU. Elder Abuse - Las mujeres eran las victimas con más PM de 60 años frecuencia - Los responsables eran frecuentemente hombres a excepción de los casos de negligencia en la que las mujeres 2006 Oh et al. Corea 15230 PM - El 6.3 % eran víctimas de malos tratos - El más frecuente era el maltrato psicológico 57 - 2.6% de casos de malos tratos - El tipo de malos tratos más frecuente es la Negligencia 2007 O’Keeffe et al. Reino Unido - El 6% había experimentado al menos dos tipos 2111 PM de de mal tratos simultáneos 66 años - Las mujeres informaron de mas casos de malos que los hombres - Los responsables eran con mayor frecuencia los conyugues (51%) 2007 Cohen et al. 2008 Israel 730 PM - 5.9% víctimas de malos tratos - La negligencia fue el tipo más frecuente - 11.9 % de mayores con sospecha de malos tratos 953 PM de 65 años - El tipo más frecuente era el psicológico Yaffé et al. - Las víctimas más frecuentes eran las mujeres - 18.4% víctimas de malos tratos 2009 Lowenstein et al. 2009 Acierno et al. Israel EE.UU. 1045 PM 5777 PM - La negligencia fue el tipo de malos tratos más frecuente (26%) - 11% víctimas de maltrato en el último año, un 1,2% al menos dos formas de maltrato y un 0,2%, tres formas de maltrato Fuente: Pérez Rojo G, Chulián Horrillo A. Marco conceptual de los malos tratos hacia las personas mayores. Sociedad y utopía. Rev Cienc Soc. 2013; 41:127167. 58 Tabla 2 .Datos de prevalencia de Maltrato al anciano en estudios nacionales Año Autores País Nº Entrevistados Resultados - El 4.7% eran víctimas de malos tratos 2001 Bazo España - Las victimas más frecuentes eran las mujeres PM usuarios - Los responsables más frecuentes eran los de SAD hijos/as - El tipo más frecuente era la negligencia 2005 Risco et al Badajoz 209 PM de 72 - Sospecha de malos tratos en un 52.6% años - 44.6% de los casos existía sospecha de malos tratos 460 PM centros salud 2008 Pérez-Carceles et al de - El tipo más frecuente era la negligencia de - El perfil de las victimas que obtuvieron fue el de mujeres de 75 años o más, solteras o viudas que vivían solas o con sus hijos y con bajo nivel socioeconómico. - 12.1 % víctimas de malos tratos 2008 Pérez-Rojo,Izal Montorio y España Centro Reina Sofia 2008 Iborra - El tipo más frecuente era el maltrato 396 PM de 65 psicológico años - Presencia simultánea de varios tipos de malos tratos 2401 PM 64 años - 0.8 % consideraba que estaba siendo de maltratada por alguno de sus familiares - 1.5% en el caso de personas mayores dependientes. - Sospecha de malos tratos en un 29.3% 2009 Garré Olmo et al Girona 676 de 75 - El tipo más frecuente fue la negligencia años o más -La presencia simultánea fue de 3.6% - 0.9 % malos tratos percibidos por el mayor 2011 El Gobierno Vasco 1207 PM - 1.5% malos entrevistadores tratos percibidos por los - El tipo de mal trato percibido con mayor frecuencia fue el psicológico Fuente: Pérez Rojo G, Chulián Horrillo A. Marco conceptual de los malos tratos hacia las personas mayores. Sociedad y utopía. Rev Cienc Soc. 2013; 41:127167. 59 Anexo II Tabla 3. Factores de riesgo para el maltrato en el anciano Factores de riesgo en el anciano, agresor y ámbito social. Para el anciano: Sexo: el la mayoría de los estudios hay un mayor porcentaje de mujeres entre las víctimas y con abusos mas graves tanto físicos como psicológicos. Edad avanzada, la mayor incidencia se da en personas mayores de más de 75 años. Dependencia: discapacidad física, cognitiva o emocional. Deficiente estado de salud. Deterioro cognitivo y alteraciones de conducta. Aislamiento social. Deterioro rápido que no permite organizarse al cuidador Estado civil: las personas mayores viudas, separadas o divorciadas es más probable que experimentaran malos tratos. Nivel educativo Asumir estereotipos edadistas Para el agresor (cuando es el cuidador): Sexo: hombres en el caso de maltrato físico y mujeres en los casos de negligencia. Aislamiento Social Sobrecarga física o emocional (situaciones de estrés, crisis vitales, síndrome burnout). Parentesco familiar Padecer trastornos psicopatológicos. Abuso de alcohol u otras toxicomanías. 60 Dependencia económica de la víctima. Escasa formación educativa Frustración y pérdida del control de la situación Negación del papel de cuidador Padecer alguna enfermedad o discapacidad Cuidador único Tener que cuidar a la persona mayor durante periodos muy largos Desempleo En el contexto de la situación de cuidado: Transmisión intergeneracional de violencia Normalización de la violencia Edadismo Mala relación o convivencia difícil entre el cuidador y la persona mayor. Problemas económicos Deterioro de la vivienda Inexistencia de ayudas por parte del estado 61 Tabla 4. Perfiles de la víctima y del cuidador responsable del maltrato. Perfil de la víctima Sexo femenino. Edad superior a 75 años. Estado civil: viudedad. Deterioro funcional con gran dependencia del cuidador para las actividades básicas de la vida diaria. Alteración de la conducta. Convivencia con un familiar que es el principal o único cuidador. Enfermedades crónicas discapacitantes. Las enfermedades más susceptibles de sufrir malos tratos son la demencia, el síndrome confusional, el retraso mental y la patología psiquiátrica. Aislamiento social. Con frecuencia existen antecedentes de lesiones inexplicables y recurrentes (58% de las víctimas han sufrido malos tratos con anterioridad). Perfil del cuidador responsable del maltrato Perfil psicológico: Baja autoestima. Rechazo de responsabilidades. Poca capacidad de adaptación a los cambios. Impulsión. Relaciones sociales escasas. Sentimiento de que está siendo explotado. Perfil general: Familiar de la víctima. Únicamente el 25% de los malos tratos no son producidos por familiares cercanos (cuidadores, instituciones...). No acepta el papel de cuidador o no asume la responsabilidad que comporta. Depende del anciano desde el punto de vista económico y la vivienda suele ser de la víctima. Consumidor de fármacos, alcohol o drogas. Antecedentes de enfermedad psiquiátrica o de trastorno de la personalidad. Pobres contactos sociales. Renuncia a las ayudas médicas y sociales. Sufre estrés por otras causas (pérdida del trabajo, problemas con la pareja, sufre alguna enfermedad...). Historia previa de violencia familiar. En las entrevistas suele ser hostil, irritable y suspicaz. Demuestra una pérdida de control sobre la situación. Fuente: Arellano Pérez M, Garreta Burrie M, Cervera Alemany AM. Negligencia, abuso y maltrato. En: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG). Tratado de Geriatría para residentes .1º ed. Madrid: International Marketing & Communication; 2007. p. 133-140 62 Anexo III. Algoritmo de prevención de malos tratos en el anciano Fuente: España, Malos tratos a los ancianos. Grupo de salud mental del PAPPS Prevención primaria Prevención secundaria Prevención terciaria Anciano que acude a consulta de atención primaria por cualquier problema de salud Factores de riesgo de MTPM: Para el anciano: edad avanzada, mala salud, incontinencia, deterioro cognitivo, dependencia física / emocional, aislamiento social. Identificación de FR o situación de mayor vulnerabilidad para el maltrato en el anciano (MTPM) Para el agresor: trastornos psicopatológicos, sobrecarga física y emocional, dependencia económica, experiencia familiar de MT. NO Situaciones de mayor vulnerabilidad: vivienda compartida, malas relaciones entre víctima y agresor, falta de apoyo familiar, social y/o financiero, dependencia económica o de vivienda del anciano. Anotar en la historia SI Preguntar si es víctima de MTPM (Introducir preguntas dirigidas a la detección del MT) NO Estar alerta y hacer seguimiento de la situación NO Evidencia absoluta de maltrato SI Agresiones sexuales Físico (gravedad de las lesiones) Ante la observación de signos de alerta MTPM en la exploración rutinaria. SI PLAN DE ACTUACIÓN INTEGRAL Y COORDINADO Valorar riesgo inmediato SI Psíquico (riesgo autolítico) Social (amenaza para la vida o abandono) Hacer parte de lesiones Remitir siempre al hospital para la valoración ginecológi ca y forense. Remisión a S. urgencias del hospital Remisión a S.urgencias psiquiátricas Signos de alerta: Retraso en solicitar asistencia, alta frecuentación al S. de urgencias, administración involuntaria de medicamentos, falta de respuesta a tratamientos, mala evolución de las lesiones (úlceras), desnutrición sin motivo aparente, deshidratación, caídas reiteradas, contradicciones en el relato del paciente. Comunicación inmediata al juzgado Pasada la situación aguda proseguir con las actuaciones de coordinación y seguimiento en atención primaria NO Valoración y coordinación de la actuación por su unidad básica de atención: Valoración integral. Informar al paciente. Hacer parte de lesiones. Comunicar al trabajador social. Ofrecer servicios de apoyo social (instituciones, servicios de atención a domicilio, centros de día, etc.). Remitir a servicios especializados, si precisa. Buscar estrategias de protección si hay riesgo de nuevas agresiones. Hacer un plan de seguimiento. Control de FR63 vulnerables. Apoyo al cuidador. Tratamiento psicopatológico del cuidador si lo precisa. Anotar en la historia. Anexo IV. Instrumentos de cribado Índice de Sospecha de Maltrato hacia Personas Mayores (EASI) 1. ¿En alguna ocasión alguna persona le ha proporcionado o facilitado ayuda para alguna de las siguientes actividades: bañarse, vestirse, comprar, ir al banco o comer? Sí No No contesta En caso de respuesta afirmativa, ¿Habitualmente existen problemas entre usted y esa/s persona/s? Sí No No contesta 2. ¿Alguien ha impedido que usted obtuviera comida, ropa, medicamentos, gafas, audífono o cuidado médico, o le han impedido estar con la gente con la que quiere estar? Sí No No contesta En caso de respuesta afirmativa, ¿Esta situación se ha producido en más de una ocasión? Sí No No contesta 3. ¿Se ha sentido molesto porque alguien le ha tratado de alguna forma que le ha hecho sentirse avergonzado o amenazado? Sí No No contesta En caso de respuesta afirmativa, ¿Esta situación se ha producido en más de una ocasión? Sí No No contesta 4. ¿Alguien ha intentado obligarle a firmar documentos o a utilizar su dinero o sus pertenencias contra su voluntad? Sí No No contesta En caso de respuesta afirmativa, ¿Esta situación se ha producido en más de una ocasión? Sí No No contesta 5. ¿Alguien le ha amenazado o atemorizado, tocándole de alguna forma que a usted no le guste o dañándolo físicamente? Sí No No contesta En caso de respuesta afirmativa, ¿Esta situación se ha producido en más de una ocasión? 64 Sí No No contesta Profesional: No haga la siguiente pregunta al paciente. Esta pregunta es para que la conteste únicamente usted. 6a. El maltrato hacia las personas mayores podría estar asociado con síntomas/indicadores como: poco contacto visual, introversión, malnutrición, cuestiones de higiene, cortes, moratones, ropa inapropiada o cuestiones relacionadas con la administración adecuada de medicamentos. ¿Ha observado cualquiera de estos signos hoy o en los últimos 12 meses? Sí No No contesta 6b. Aparte de usted y el paciente, ¿hay alguien presente durante la entrevista? Sí No No contesta Cuestionario de Detección del Maltrato a Personas Mayores de HwalekSengstock (EAST) 1. ¿Alguien pasa tiempo con usted, para ir de compras o al médico? (no) 2. ¿Está ayudando a alguien? (sí) 3. ¿A menudo se siente triste o solo? (sí) 4. ¿Quién toma las decisiones relacionadas con su vida, por ejemplo, decidir con quién debe vivir o donde debe vivir? (otro) 5. ¿Se siente incómodo con alguien de su familia? (sí) 6. ¿Puede tomar usted mismo su medicación? (no) 7. ¿Siente que nadie le quiere a su alrededor? (sí) 8. ¿Alguien de su familia bebe mucho? (sí) 9. ¿Alguien de su familia hace que permanezca en la cama o le dice que usted está enfermo cuando usted sabe que no lo está? (no) 10. ¿Alguien le ha forzado a hacer cosas que no quería hacer? (sí) 11. ¿Alguien le ha cogido cosas suyas sin pedirle su consentimiento? (sí) 12. ¿Confía en la mayor parte de su familia? (no) 13. ¿Alguien le ha dicho que usted da demasiados problemas? (sí) 14. ¿Tiene suficiente intimidad en casa? (no) 15. ¿Alguien cercano ha intentado recientemente herirle o hacerle daño? (sí) Al final de cada pregunta, entre paréntesis, se indica la respuesta que se relacionaría con el maltrato. Por lo tanto, el maltrato está asociado a la respuesta “no” a las preguntas 1, 6, 12 y 14; a la respuesta “otro” al ítem 4 y, con la respuesta “sí” al resto de los ítems. Fuente: Barbero Gutiérrez J, Barrio Cantalejo IM, Gutiérrez González B, Izal Fernández de Trocóniz M, Martínez Maroto A, Moya Bernal A. Malos tratos a personas mayores: Guía de actuación .Madrid: IMSERSO; 2006. 65 66