Montos pagados por servicios de salud prestados a los afiliados al Régimen Contributivo del Seguro Familiar de Salud (SFS) En los cuadros 1 y 2 se presentan los detalles de las coberturas por grupos y subgrupos de procedimientos médicos y los montos incurridos en millones de pesos. En el cuadro #1 se detallan los montos pagados a las Proveedoras de Servicios de Salud (PSS) por concepto de servicios prestados durante el año 2010; mientras que en el cuadro #2, se incluyen los montos pagados correspondientes al período septiembre 2007- diciembre 2010. Cuadro 1: Montos pagados a las PSS en el año 2010 Durante el año 2010 las Administradoras de Riesgos de Salud recibieron a través de la Tesorería de la Seguridad Social la suma de RD$20,017,278,082.49, de los cuales RD$ 18,587,055,624.96 fueron invertidos en el pago a las Proveedoras de Servicios de Salud por concepto de cobertura de servicios de salud solicitados por los afiliados al Régimen Contributivo del SFS. En términos porcentuales se tiene que el 92.85% del total de ingresos de las ARS, por cargo al PDSS, fue invertido en cobertura de salud de los afiliados. El restante 7.15% se distribuyó entre gastos administrativos, pago de impuestos y beneficios. CUADRO 1 República Dominicana Montos pagados en millones de RD$ a las PSS por servicios solicitados y otorgados a los afiliados del Régimen Contributivo del Seguro Familiar de Salud por Grupo y Subgrupo de coberturas del Plan de Servicio de Salud (PDSS) Año Cobertura: 2010 Grupo y Subgrupo Descripción Total Grupo 1 Prevención y Promoción 1 Asistencia Prenatal 2 Prevención Fiebre Reumática 3 Tratamiento Integral Niños y Niñas 4 Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) 5 Planificación Familiar 6 Malaria 7 Programa Ampliado de Inmunización (PAI) 8 Salud Escolar 9 Tratamiento Hipertensión Arterial 10 Prevención Cáncer Cérvico-Uterino 11 Prevención y Tratamiento Tuberculosis Prevención y Tratamiento Diabetes Tipo I - Insulino 12 Dependiente Prevención y Tratamiento Diabetes Tipo I I - No 13 Dependiente Grupo 2 Atención Ambulatoria 1 Consulta medicina general 2 Consulta médica nivel 2 3 Consulta médica nivel 3 Grupo 3 Servicios Odontológicos 1 Aplicación de Cariostáticos Monto Pagado en Millones de RD$ 18,587,055,624.96 465,331,223.08 98,692,078.78 3,125,126.68 155,581,669.74 3,140,546.67 173,345.02 231,640.47 25,986,119.36 145,662.27 111169729 46093954.49 1,219,956.08 15,931,711.09 3,839,683.42 1,443,376,096.83 386,222,117.77 941,004,998.31 116,148,980.74 187,590,779.46 9,338,977.91 2 Consulta de Urgencia 3 Consulta Preventiva, Terapia Fluorada 4 Consulta, diagnóstico, fichado y plan de tratamiento Detección control de placa Bacteriana y enseñanza 5 higiene bucal 6 Extracción de cuerpo extraño 7 Extracción dentaria 8 Incisión y drenaje de absceso 9 Tratamiento de la Gingivitis 10 Tratamiento de la Osteomielitis Grupo 4 Emergencia 1 Emergencia Grupo 5 Hospitalización 1 Hospitalización general y especialidades básicas Grupo 6 Partos 1 Atención de partos normal 2 Atención de partos por Cesárea Grupo 7 Cirugía 1 Cirugía General 2 Cirugías Menores 3 Cirugías Cardiovasculares 4 Cirugías Dermatológicas 5 Cirugías Endocrinológicas 6 Cirugías Gástricas 7 Neurocirugías 8 Reumatología 9 Cirugías Oftalmológicas 10 Cirugías Otorrinolaringológicas 11 Cirugías Pediátricas 12 Cirugías Urológicas 13 Cirugías Vasculares 14 Cirugías Ortopédicas 15 Cirugías Ginecológicas 16 Hematología 17 Neumología Grupo 8 Apoyo Diagnóstico (Dx) en Internamiento y Ambulatorio 1 Laboratorios 2 Rayos X 3 Ecografías 4 Otros Medios Dx 5 Biopsias 6 Tomografía Axial Computarizada (TAC) 7 Resonancia Nuclear Magnética (RNM) Grupo 9 Atenciones de Alto Costo y de Máximo Nivel de Complejidad 1 Cirugía de Corazón Abierto para By Pass 2 Angioplastia 882,289.22 51,998,469.99 9,417,343.25 11,568,628.64 647,746.92 37,891,748.38 421,319.46 62,251,001.97 3,173,253.72 1,354,653,733.38 1,354,653,733.38 5,183,795,274.96 5,183,795,274.96 1,336,998,789.29 252,789,885.38 1,084,208,903.91 3,186,968,503.46 1,482,226,674.98 44,448,319.86 16,750,882.45 64,976,932.67 7,858,218.48 56,111,219.29 116,465,858.58 632,154.51 124,082,632.23 97,023,345.30 49,141,480.56 141,090,914.60 10,050,685.33 405,975,609.90 550,319,188.61 4,302,267.74 15,512,118.36 3,190,467,813.85 1,491,495,346.68 274,508,355.43 432,195,661.53 462,234,331.26 217,741,333.38 170,904,461.99 141,388,323.60 1,233,637,006.69 169,136,823.92 129,437,868.65 3 Procedimientos en Válvulas del Corazón 4 Trasplante de Córnea 5 Hemodiálisis Renal 6 Diálisis Peritoneal 7 Trasplante Renal 8 Reemplazo Articular Cadera 9 Reemplazo Articular Rodilla 10 Reemplazo Articular Hombro 11 Columna: Cirugía Escoliosis 12 Columna: Espondilolistesis Total 13 Atención de Prematuros 14 Atención en Unidad de Cuidados Intensivos 15 Tratamiento del Cáncer Adultos 16 Tratamiento del Cáncer Pediátricos 17 Tratamiento a Politraumatismo (Trauma Mayor) 18 Tratamiento a Quemaduras Graves (3er Grado) Grupo 10 Rehabilitación 1 Consultas Rehabilitación 2 Terapias Rehabilitación 3 Aparatos y Prótesis Grupo 11 Hemoterapia 1 Sangre Total 2 Derivados de la Sangre Grupo 12 Medicamentos Ambulatorios Medicamentos Primer, Segundo y Tercer Nivel de 1 Atención Medicamentos Coadyuvantes en el Tratamiento 2 Oncológico(Afiliados Tratamiento) 23,317,893.19 2,836,412.02 127,492,937.53 3,063,196.38 8,171,900.76 29,134,831.47 5,762,290.72 1,827,152.39 19,406,262.07 6,538,905.86 30,144,747.57 335,179,444.76 294,769,241.49 24,737,660.97 19,923,295.09 2,756,141.85 88,563,368.87 30,180,778.17 48,367,345.56 10,015,245.15 1,911,441.41 1,397,946.29 513,495.12 913,761,593.69 908,859,770.02 4,901,823.67 Fuente: SISALRIL, con base en lo reportado por las ARS en el E35 de las coberturas otorgadas y pagadas en el año 2010 y el monto pagado reportado en los Estados Financieros 2010. Cuadro 2: Montos pagados a las PSS desde septiembre del 2007 a diciembre del 2010 Durante el período que va desde septiembre del 2007, cuando inició el Régimen Contributivo del Seguro Familiar de Salud, hasta diciembre del 2010, es decir tres años y cuatro meses de ejecución de dicho régimen, las Administradoras de Riesgos de Salud recibieron a través de la Tesorería de la Seguridad Social, un total de RD$ 49,794,344,812.35 , de los cuales RD$44,030,742,783.82 fueron invertidos en el pago a las Proveedoras de Servicios de Salud por concepto de cobertura de servicios de salud solicitados por los afiliados. La relación entre ingreso de las ARS y pago de servicios médicos a las Proveedoras de Servicios de Salud da como resultado que el 88.42% del ingreso de dichas entidades, se destinó a la cobertura de salud de los afiliados. El restante 11.58% se distribuyó entre gastos administrativos, pago de impuestos y beneficios. CUADRO 2 República Dominicana Montos pagados en millones de RD$ a las PSS por servicios solicitados y otorgados a los afiliados del Régimen Contributivo del Seguro Familiar de Salud por Grupo y Subgrupo de coberturas del Plan de Servicio de Salud (PDSS) Septiembre 2007-Diciembre 2010. Descripción Grupo y Subgrupo Montos Incurridos en millones de RD$ Total 44,030,742,783.82 Grupo 1: Prevención y Promoción 2,322,348,206.40 1 Asistencia Prenatal 1,390,007,824.93 2 Prevención Fiebre Reumática 53,302,400.70 3 Tratamiento Integral Niños y Niñas 226,374,920.22 4 Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) 2,489,516.71 5 Planificación Familiar 2,769,879.25 6 Malaria 1,300,853.06 7 Programa Ampliado de Inmunización (PAI) 61,319,836.98 8 Salud Escolar 1,878,077.18 9 Tratamiento Hipertensión Arterial 373,030,271.57 10 Prevención Cáncer Cérvico-Uterino 152,192,487.80 11 Prevención y Tratamiento Tuberculosis 20,487,578.09 12 13 Prevención y Tratamiento Diabetes Tipo I Insulino Dependiente Prevención y Tratamiento Diabetes Tipo I I - No Dependiente 35,232,140.65 1,962,419.26 Grupo 2: Atención Ambulatoria 3,853,827,476.86 1 Consulta medicina general 1,655,980,590.57 2 Consulta médica nivel 2 2,021,737,929.88 3 Consulta médica nivel 3 176,108,956.40 Grupo 3: Servicios Odontológicos 181,038,531.32 1 Aplicación de Cariostáticos 13,761,096.45 2 Consulta de Urgencia 1,309,363.07 3 56,102,998.85 5 Consulta Preventiva, Terapia Fluorada Consulta, diagnóstico, fichado y plan de tratamiento Detección., control de placa Bacteriana y enseñanza higiene bucal 6 Extracción de cuerpo extraño 7 Extracción dentaria 8 Incisión y drenaje de absceso 9 Tratamiento de la Gingivitis 45,573,667.23 10 Tratamiento de la Osteomielitis 1,764,005.90 4 12,160,452.37 16,170,097.02 323,735.74 33,144,667.20 728,447.50 Grupo 4: Emergencia 3,792,209,488.28 1 3,792,209,488.28 Emergencia Grupo 5: Hospitalización 10,749,050,991.35 1 10,749,050,991.35 Hospitalización general y especialidades básicas Grupo 6: Partos 3,371,195,304.77 1 Atención de partos normal 1,170,840,594.49 2 Atención de partos por Cesárea 2,200,354,710.28 Grupo 7: Cirugía 6,709,195,252.24 1 Cirugía General 2,734,869,969.65 2 Cirugías Menores 157,248,360.89 3 Cirugías Cardiovasculares 81,601,716.20 4 Cirugías Dermatológicas 173,622,025.08 5 Cirugías Endocrinológicas 17,740,536.54 6 Cirugías Gástricas 67,549,795.91 7 Neurocirugías 185,924,494.59 8 Reumatología 2,528,305.14 9 Cirugías Oftalmológicas 236,167,480.62 10 Cirugías Otorrinolaringológicas 178,729,754.45 11 Cirugías Pediátricas 164,958,428.53 12 Cirugías Urológicas 254,045,342.15 13 Cirugías Vasculares 19,754,103.96 14 Cirugías Ortopédicas 774,804,076.51 15 Cirugías Ginecológicas 16 Hematología 1,610,081,135.76 8,313,563.42 17 Neumología Grupo 8: Apoyo Diagnóstico (Dx) en Internamiento y Ambulatorio 8,290,433,129.21 1 Laboratorios 3,984,691,548.39 2 Rayos X 3 Ecografías 1,149,971,214.05 4 Otros Medios Dx 1,019,701,691.35 5 Biopsias 591,493,645.54 6 Tomografía Axial Computarizada (TAC) 446,412,225.60 7 Resonancia Nuclear Magnética (RNM) Grupo 9: Atenciones de Alto Costo y de Máximo Nivel de Complejidad 41,256,162.83 753,851,910.12 344,310,894.15 1,828,890,048.49 1 Cirugía de Corazón Abierto para By Pass 231,257,622.36 2 Angioplastia 161,142,480.68 3 Procedimientos en Válvulas del Corazón 32,320,775.08 4 Trasplante de Córnea 7,108,735.50 5 Hemodiálisis Renal 140,967,764.21 6 Diálisis Peritoneal 21,522,123.63 7 Trasplante Renal 15,767,763.77 8 Reemplazo Articular Cadera 22,719,565.41 9 Reemplazo Articular Rodilla 6,440,292.83 10 Reemplazo Articular Hombro 10,686,667.26 11 Columna: Cirugía Escoliosis 97,359,493.88 12 Columna: Espondilolistesis Total 8,912,948.45 13 14 Atención de Prematuros Atención en Unidad de Cuidados Intensivos 121,540,757.23 409,215,221.75 15 Tratamiento del Cáncer Adultos 357,913,890.91 16 Tratamiento del Cáncer Pediátricos 66,574,681.22 17 Tratamiento a Politraumatismo (Trauma Mayor) 107,972,940.29 18 Tratamiento a Quemaduras Graves (3er Grado) 9,466,324.01 Grupo 10: Rehabilitación: 197,146,031.08 1 Consultas Rehabilitación 97,500,936.38 2 Terapias Rehabilitación 91,789,670.79 3 Aparatos y Prótesis 7,855,423.92 Grupo 11: Hemoterapia 3,784,198.43 1 Sangre Total 2,223,734.76 2 Derivados de la Sangre 1,560,463.67 Grupo 12: Medicamentos Ambulatorios Medicamentos Primer, Segundo y Tercer Nivel de 1 Atención Medicamentos Coadyuvantes en el Tratamiento 2 Oncológico(Afiliados Tratamiento) 1/ 2,731,624,125.41 2,729,428,816.80 2,195,308.61 Fuente: SISALRIL, a partir de la información cargada por las ARS en el Esquema 35 del Sistema de Información y Monitoreo de las ARS (SIMON)