Comentario de la Dra Marina Busico sobre el Articulo Test de

Test de Ejercicio en sobrevivientes a Terapia Intensiva
¿Existe un rol para el test cardiopulmonar?
Steve Benington, David McWilliams, Jane Eddleston, Dougal Atkinson.
Manchester Royal Infirmary, M13 9WL Manchester, UK.
Journal of Critical Care (2012)27, 89–94.
Las secuelas de la enfermedad crítica derivan tanto del evento agudo como de las
consecuencias de la estadía en Terapia Intensiva y ventilación mecánica1. Éstas persisten
durante varios años luego del alta y generan un empeoramiento de calidad de vida (cuando
se la compara con la población sana según edad y sexo) a partir de las alteraciones en las
esferas física, psíquica y neurocognitiva.2,3
La pérdida de masa muscular asociada con debilidad y desacondicionamiento, las
osificaciones heterotópicas, las posiciones viciosas, la alteración del sistema neuromuscular
en su conjunto caracterizan al deterioro físico y traen como consecuencia la limitación al
ejercicio de estos pacientes4. A su vez, existe una contribución variable de otros factores
como el cardiaco, respiratorio, comorbilidades, etc.
El objetivo del presente trabajo fue evaluar la viabilidad y seguridad del test
cardiopulmonar (TCP) como herramienta para la valoración objetiva de la limitación al
ejercicio en pacientes sobrevivientes a terapia intensiva (T.I.) y caracterizar la
fisiopatología que lo determina.
Se incluyeron pacientes sobrevivientes a T.I. con 5 días de ventilación mecánica (VM) que
completaron el TCP (bicicleta ergométrica) dentro de las 6 semanas posteriores al alta
hospitalaria. También se les evaluó un score de calidad de vida (SF-36v2) al momento del
test. Se excluyeron los pacientes que no estaban en condiciones de realizar el TCP (por
discapacidad física o mental) o síndrome coronario agudo dentro de los 30 días previos.
Luego de 2 años de reclutamiento, de los 121 pacientes elegibles solo 50 aceptaron
participar y presentaron los siguientes datos (mediana-rango): Edad 57 años (31-82),
APACHE II 16 (5-30), Días de VM 18 (5-60), Estadía en T.I. 31 días (8-120). Se dividió a
los pacientes en aquellos con 5-14 días de VM y > 14 días. Ningún paciente presentó
efectos adversos durante la prueba. La razón referida por los pacientes para la detención de
la prueba fue fatiga de MMII en el 70% y disnea en el 26%. Los tests espirométricos
demostraron un VEF175% predicho, CVF 83% predicho y VEF1/CVF 74%. El consumo de
oxígeno pico (VO2pico) fue 56+16% predicho y el umbral anaeróbico (UA) fue 41+13%
predicho.
No se observaron diferencias significativas en el consumo de oxígeno al comparar el grupo
de pacientes que finalizó la prueba por disnea o por fatiga de MMII; sin embargo, los
pacientes que estuvieron más de 14 días ventilados presentaban UA (9.6+3.2 ml/kg/minO2)
y VO2 pico (12.9+3.7 ml/kg/minO2) menor que aquellos con 5-14 días de VM (11.7+2.2
ml/kg/minO2 p 0.009 y 15.3+4.2 ml/kg/minO2 p 0.023).
Los resultados del Cuestionario de Calidad de Vida SF-36v2 fueron 32+8 en el componente
físico y 37+11 en el mental; ambos por debajo del valor normal para la población. No se
observó correlación entre la capacidad de ejercicio (medida a través de VO2 o UA) y el
score físico o mental del cuestionario de calidad de vida.
El estudio concluye que el TCP parece un método práctico de evaluación de la capacidad
de ejercicio en sobrevivientes a T.I. dentro de las 6 semanas del alta hospitalaria.
Comentario del Estudio
El estudio propone una evaluación sencilla en pacientes sobrevivientes a T.I. luego de una
enfermedad crítica con el objetivo de dilucidar cuáles son los factores que determinan la
limitación al ejercicio y así orientar la rehabilitación hacia dichos objetivos. El trabajo
presenta algunas limitaciones importantes como la inclusión del 59% de la muestra que a su
vez difería ampliamente del grupo no incluido o la falta de evaluación del status funcional
previo que invalida prácticamente los resultados del cuestionario de calidad de vida y por
ende su posible correlación con el test de ejercicio. Sin embargo, a pesar de estas
limitaciones, el estudio plantea un abordaje proactivo en post de la rehabilitación orientada
por objetivos en esta población.
La bibliografía es contundente respecto a la debilidad muscular periférica (y
desacondicionamiento) como principal determinante de la limitación al ejercicio en esta
población. La musculatura respiratoria así como el parénquima pulmonar (aún en los
pacientes que padecieron SDRA) tendrían una contribución menor en las limitaciones
mencionadas5. Por lo tanto, el Test de 6 minutos sería una herramienta válida para su
diagnóstico y seguimiento. Sin embargo, aquellos pacientes con comorbilidades asociadas
(cardiológicas, vasculopatías, respiratorias, etc.) podrían beneficiarse de un TCP
permitiendo así una adecuada rehabilitación de acuerdo a sus capacidades funcionales. El
TCP podría evidenciar los factores específicos que impactan en ese paciente así como
también establecer valores basales a utilizar al momento de la rehabilitación pudiendo ser
reevaluada al final de la misma.
Aunque hay un porcentaje de pacientes que no empeoran su calidad de vida y status
funcional luego de un tiempo del alta de TI6, la mayoría presenta distintas limitaciones que
impactan en su capacidad de ejercicio. Es escasa la bibliografía acerca de los programas de
rehabilitación en pacientes sobrevivientes a terapia intensiva y sus resultados son
variables7,8,9. La heterogeneidad de las disfunciones físicas que varían desde la
imposibilidad de realizar las actividades de la vida diaria (comer, bañarse, caminar) hasta
una leve disminución en la performance observada en el TCP generan que los programas de
rehabilitación “generales” no se adecúen a las necesidades de los pacientes. Por ende, si la
rehabilitación en esta población no está pautada, menos aún la evaluación previa a la
misma.
Podemos concluir entonces que una adecuada evaluación física luego de un breve período
posterior al alta hospitalaria en pacientes que padecieron una enfermedad crítica con
requerimiento de VM nos permitiría su inclusión en un programa de rehabilitación precoz
orientado a sus limitaciones.
Bibliografía
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