neumonia - Montpellier
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Neumonía Autores Jorge Osvaldo Cáneva Jefe de Neumonología. Hospital Universitario. Fundación Favaloro Profesor Titular. Departamento de Clínica Médica. Universidad Favaloro -1- Neumonía INDICE DEFINICION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 PATOGENIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Síntomas y examen físico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Radiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Neumonía tipica vs neumonía atípica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Streptococcus pneumoniae . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Patógenos atípicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Bacterias Gram negativas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Otros gérmenes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Predicción de patógenos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Decisión de internar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Pruebas diagnósticas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Evaluación de la respuesta al tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Prevención. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Incidencia y epidemiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Mortalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Métodos diagnósticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Bacteriología de la Neumonía intrahospitalaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Consideraciones terapéuticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Prevención de la NAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 -2- Separata Montpellier 2011 - Vol. 19 N°5 DEFINICION La neumonía es una infección de las unidades alveolares de intercambio gaseoso del pulmón, causada más a menudo por bacterias aunque en ocasiones se debe a virus, hongos, parásitos y otros microorganismos infecciosos. En una persona inmunocompetente, la neumonía se caracteriza por un llenado rápido del espacio alveolar con células y líquido inflamatorios. Cuando la infección del espacio alveolar afecta a la totalidad de un lóbulo anatómico del pulmón, el trastorno se denomina neumonía lobar o lobular y en algunos casos puede haber enfermedad multilobular. Cuando el proceso tiene una distribución parcheada adyacente a los bronquios, sin rellenar la totalidad de un lóbulo, se conoce como bronconeumonía (Figuras 1-8) Constituye la sexta causa de muerte en EEUU y la principal causa de muerte por enfermedades infecciosas. En los pacientes hospitalizados, en especial aquellos bajo asistencia respiratoria mecánica (ARM), la neumonía es el principal motivo de muerte por infección nosocomial. Dicha infección puede aparecer en las personas que residen en la comunidad, también llamada neumonía adquirida en la comunidad (NAC) o bien en los pacientes hospitalizados, también llamada neumonía intrahospitalaria (NI) o neumonía nosocomial (NN). La forma más grave de la NN es la neumonía asociada a la ARM, conocida también como neumonía asociada al respirador (NAR). A veces la distinción entre una NAC y una NN está menos definida debido a que la infección por NAC incluye casos complicados como ser aquellos pacientes que han estado hospitalizados recientemente, los residentes en centros geriátricos o aquellos con enfermedades crónicas tratados en centros de diálisis. Aunque el pronóstico y la bacteriología de la neumonía dependen del lugar de origen (NAC, NN, NAR), esta variación probablemente refleje el tipo de paciente en la comunidad o en el ámbito hospitalario en mayor medida que el origen específico de inicio de la entidad. Figura 1. Histología parenquimatosa y bronquial normales Figura 2. Neumonía aguda. Período de hepatización roja. El lóbulo afectado aparece rojo, firme y sin aire, adquiriendo una consistencia similar al hígado. -3- Neumonía Figura 3. Neumonía aguda. Período de hepatización roja. Relleno del espacio aéreo alveolar. Exudado masivo confluente con presencia de hematíes (congestión), neutrófilos PMN y fibrina que llena los espacios alveolares. Figura 4. Neumonía aguda. Período de hepatización roja. Relleno del espacio aéreo alveolar. Alvéolos ocupados por fibrina y PMN (neutrófilos). Figura 5. Neumonía aguda. Período de hepatización gris. Desintegración progresiva de hematíes y persistencia de un exudado fibrinosupurado. Superficie seca, color pardo-grisáceo. Figura 6. Neumonía aguda. Período de hepatización gris. Alvéolos ocupados por exudado polimorfonuclear neutrófilo, macrófagso y escasa fibrina. Desintegración progresiva de hematíes y persistencia de un exudado fibrinosupurado. Figura 7. Bronconeumonía. Áreas de infiltrado por neutrófilos, zonas aireadas adyacentes. Figura 8. Radiografía de tórax frente. Bronconeumonía o neumonía a focos múltiples. -4- Separata Montpellier 2011 - Vol. 19 N°5 PATOGENIA Como concepto general la neumonía se desarrolla cuando las defensas del huésped se ven superadas por un patógeno infeccioso debido a una respuesta inmune inadecuada (a menudo consecuencia de una enfermedad comórbida subyacente, como ser insuficiencia cardíaca congestiva, diabetes, insuficiencia renal, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o desnutrición), anomalías anatómicas (obstrucción endobronquial, bronquiectasias); disfunción inmunitaria asociada a un proceso agudo (sepsis, infección extrapulmonar); o disfunción inducida por el tratamiento del sistema inmunitario. La neumonía también puede aparecer en sujetos con el sistema inmunitario intacto cuando las defensas del huésped son superadas por un inóculo grande de microorganismos como sucede con frecuencia con los sujetos hospitalizados. Fuera del ámbito hospitalario μ sistema inmune normal puede sucumbir ante un microorganismo, en especial virulento, frente al cual no existe inmunidad preexistente o es incapaz de desencadenar una respuesta inmunitaria aguda adecuada. Las bacterias se introducen en el pulmón por diversas vías, pero la aspiración de materia de la orofaringe colonizada previamente representa le mecanismo más frecuente de adquisición de la neumonía. A pesar de que la mayoría de las neumonías se deben a microaspiración, los pacientes también pueden aspirar volúmenes importantes de bacterias cuando la protección neurológica de las vías aéreas superiores se encuentra alterada o se producen vómitos por diferentes causas. Otras rutas de entrada son la inhalación (principalmente virus, Mycobacterium tuberculosis y Legionella pneumophila), la diseminación hematógena desde otro punto extrapulmonar de infección (endocarditis valvular derecha); y la extensión directa por contigüidad (absceso hepático). En los pacientes hospitalizados crónicos, las bacterias también pasan al pulmón desde el estómago colonizado (diseminación retrógada a la orofaringe, seguida de aspiración) o un seno maxilar colonizado o infectado; asimismo las bacterias se introducen directamente en el pulmón a través de una intubación orotraqueal (a través de las manos del personal sanitario). En los pacientes crónicos bajo ARM, la intubación orotraqueal y la tubuladura de los circuitos del respirador colonizados, pueden albergar grandes concentraciones de bacterias. Sobre la base de lo anterior, es fácil comprender por qué se produce infección en las personas previamente sanas con patógenos virulentos como ciertos virus, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y Streptoccocus pneumoniae. Por otra parte, los sujetos crónicos pueden ser infectados por esos microorganismos, así como otros que colonizan más a menudo a los pacientes pero tan sólo infectan ante una respuesta inmunitaria inadecuada. Entre ellos se encuentran las bacterias Gran negativas entéricas o enterobacterias (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomona aeuruginosa, especies de Acinetobacter) y algunos hongos. Los estudios que han evaluado la respuesta inmune pulmonar normal frente a la infección han demostrado que la respuesta inflamatoria se limita al punto de infección y no se extiende al pulmón no afectado ni a la circulación sistémica en prácticamente todos los pacientes con neumonía unilateral. En los sujetos con neumonía localizada, las concentraciones del factor de necrosis tumoral y de las interleu- -5- Neumonía cinas 6 y 8 presentan un aumento en el pulmón neumónico, mientras normalmente no lo hacen en el pulmón o el suero no afectados. En aquellos pacientes que padecen una neumonía grave, la respuesta inmunitaria se caracteriza por un desbordamiento de la respuesta inmune hacia la circulación sistémica, reflejada por las concentraciones séricas de factor de necrosis tumoral y de interleucina 6. Se desconoce el motivo por el cual se produce en determinadas personas la aparición de un síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) o de sepsis como consecuencia de una neumonía. NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD La mayoría de los casos de NAC se puede manejar con tratamiento ambulatorio y su morbimortalidad y el impacto sobre los costos se asocia a la hospitalización de la misma. Por ende, la decisión con respecto a qué pacientes hay que hospitalizar afecta de modo importante el tratamiento y sus costos. La población añosa está aumentando y los pacientes mayores de 65 años de edad representan un tercio de las NAC pero generan la mitad del costo asociado a la entidad nosológica. Los ancianos se hospitalizan con mayor frecuencia que los jóvenes; cuando se internan su internación es más prolongada debido a que las comorbilidaes son más frecuentes en ellos que en los sujetos más jóvenes. Asimismo la mortalidad debida a NAC es más elevada en los ancianos dado que a menudo presentan otras enfermedades. Síntomas y examen físico Los pacientes con NAC y un sistema inmunitario intacto suelen presentar sintomatología respiratoria de tos húmeda con expectoración purulenta, a veces herrumbrosa, disnea, dolor pleurítico, junto a fiebre, quebrantamiento del estado general y escalofríos. La tos es el síntoma más frecuente y está presente en más del 80% de los casos -50% con purulenciapero es menos frecuente en los ancianos, los sujetos con comorbilidades graves y quienes residen en institutos geriátricos. La disnea está presente en el 70% de los pacientes. El aspecto del esputo no siempre permite separar infecciones bacterianas de no bacterianas. Los ancianos suelen presentar menor número de síntomas respiratorios que las personas de menor edad y la ausencia de síntomas claramente definidos y un estado afebril son factores pronósticos de un aumento de la mortalidad. Esto indicaría un sistema inmune alterado; asimismo, los pacientes sin síntomas respiratorios tardan más tiempo en solicitar asistencia médica y la ausencia de dolor pleurítico, frecuente en los pacientes con NAC, es un factor pronóstico desfavorable. -6- Separata Montpellier 2011 - Vol. 19 N°5 En los pacientes ancianos, las manifestaciones clínicas de la neumonía son diferentes de las respiratorias, pudiendo presentarse con síntomas de confusión, caídas, falta de evolución favorable, capacidad funcional alterada y empeoramiento de una enfermedad preexistente como puede ser la insuficiencia cardíaca congestiva. La presencia de enfermedad cardiopulmonar previa, la antibioticoterapia previa y la edad mayor de 65 años se relacionan más probablemente con infección por neumococos resistentes y con gérmenes Gram negativos entéricos. El antecedente de deterioro de la conciencia previo y una deficiente deglución son factores de riesgo de aspiración, hecho a considerar en los pacientes con infecciones a repetición. Las alteraciones físicas de la neumonía incluyen taquipnea, crepitantes y estertores secos y signos de consolidación. También se debe buscar la presencia de derrame asimismo como signos extrapulmonares, con el fin de descartar impacto infeccioso a distancia (artritis, meningitis) o bien sugerir la sospecha de un germen patógeno “atípico” como ser Mycoplasma pneumoniae o Chlamydia pneumoniae, los que puede producir hallazgos como miringitis bullosa, exantema cutáneo, pericarditis, hepatitis, anemia hemolítica y meningoencefalitis. Uno de los componentes más importantes a evaluar en presencia de una neumonía es la frecuencia respiratoria, la que rara vez se encuentra por debajo de 20 respiraciones por minuto. En los ancianos, ésta puede ser el signo inicial y precede en 1 a 2 días la aparición de otros síntomas clínicos. Aunque este signo carece de especificidad, cabe mencionar que no está presente en pacientes ancianos con otras enfermedades infecciosas no pulmonares y parece ser un indicador sensible de enfermedad respiratoria. Además, la frecuencia respiratoria no sólo posee valor diagnóstico sino que también tiene una importancia pronóstica, de tal modo que una taquipnea superior a 30 se asocia con mayor riesgo de mortalidad. Radiología La sospecha de neumonía comienza cuando se observa en una radiografía de tórax un nuevo infiltrado pulmonar, aunque no se observe en todos los pacientes cuando se los evalúa por primera vez. Puede existir neumonía en ausencia de hallazgos radiológicos si el paciente tiene signos focales y síntomas de ella. No se conoce bien el motivo de esta situación pero algunos estudios han sugerido que en presencia de estado febril y deshidratación esto puede suceder. El patrón radiológico típico es la presencia de opacidad homogénea del espacio aéreo con bordes relativamente bien definidos y con la presencia de broncograma aéreo-signo de bronquio permeable que -7- Neumonía ventila el área en cuestión. A partir de este patrón, los hallazgos pueden variar de caso en caso debido al tiempo de evolución del proceso, del estado inmunitario del paciente, de la ingesta previa de antibióticos (ATB), del tipo de agente responsable de la infección y de la estructura del parénquima pulmonar subyacente (Figuras 9-12). Asumiendo que puede haber diferentes patrones radiológicos y sabiendo que generalmente no es posible utilizar los resultados radiológicos para predecir etiología microbiana de la NAC, ciertas imágenes se han asociado a patógenos específicos. Se observa consolidación focal en las infecciones causadas por aspiración, en especial lóbulos inferiores y zonas declives, neumococos, Klebsiella, Staphylococcus aeureus, Haemophilus influenzae, M. pneumoniae o C. pneumoniae. Los infiltrados intersticiales suelen sugerir una neumonía vírica, así como una infección por M. pneumoniae, C. pneumoniae, Chlamidya psittaci y Pneumocystis carinii. La linfadenopatía con un patrón intersticial debe sugerir Bacillus anthracis, Francisela tularensis y C. psittaci, mientras que se puede apreciar una linfadenopatía con infiltrados locales en tuberculosis, neumonía micótica y neumonía bacteriana en general. La cavitación se produce por un absceso pulmonar por aspiración o en las infecciones por S. aureus, gérmenes aerobios Gram negativos (incluyendo a la Pseudomona aeuruginosa), M tuberculosis, hongos, Nocardia y Actinomyces. En la radiografía de tórax inicial puede aparecer un derrame pleural y cuando está presente es necesario distinguir si se trata de un empiema o de un derrame paraneumónico simple, tomando una muestra de líquido pleural mediante una toracocentesis. Un derrame pleural bilateral es un factor pronóstico independiente de mortalidad a corto plazo en la NAC. La neumonía neumocócica es la infección complicada más a menudo por derrame pleural (36% a 57% de los pacientes), pero otros patógenos también están implicados, como ser, H Influenzae, M pneumoniae, Legionella y M tuberculosis. La tomografía computada (TAC) de tórax se solicita para evaluar los casos que radiológicamente no quedan claros en términos de la expresión de las imágenes radiológicas y para evaluar las complicaciones (absceso, derrame pleural tabicado) de la neumonía (Figuras 13-14). Figura 9. Neumonía adquirida en la comunidad. Radiografía de tórax en posición frente y perfil. Opacidad en lóbulo inferior izquierdo. -8- Figura 10. Radiología de tórax frente. Opacidad homogénea de bordes bien limitados con broncograma aéreo con retracción de la cisura menor con atelectasia parcial del LSD. Neumonía lobar superior derecha. Separata Montpellier 2011 - Vol. 19 N°5 Figura 12. Radiología de tórax frente en UCI. Bronconeumonía asociada a respirador con distress respiratorio agudo. Figura 11. Neumonía aguda de la comunidad en paciente inmunosuprimida. Evolución en 18 horas (Paneles A-C) Figura 13. Tomografía axial computarizada de tórax. Consolidación del espacio aéreo en segmento basal lateral del lóbulo inferior izquierdo, con broncograma aéreo compatible con proceso infeccioso. Figura 14. Tomografía axial computarizada de tórax. Consolidación del espacio aéreo con broncograma aéreo (flechas). Bronconeumonía bilateral. -9- Neumonía Neumonía tipica vs neumonía atípica En el pasado las características clínicas y radiológicas de la NAC se organizaron en patrones de neumonía típica o atípica con la idea de que los patrones específicos pudieran sugerir etiologías. El síndrome de neumonía típica se caracteriza por el comienzo repentino con fiebre elevada y escalofríos, dolor pleurítico, consolidación lobular, la aparición de signos de toxicidad y la producción de esputo purulento. Aunque este patrón fue atribuido al neumococo y a otras bacterias patógenas, estos microorganismos no siempre producen esta sintomatología clásica. El cuadro de neumonía atípica caracterizado por enfermedad subaguda, tos no productiva, cefalea, diarrea y otros síntomas sistémicos, suele ser consecuencia de la infección por M pneumoniae, C pneumoniae, especies de Legionella o algunos virus. Sin embargo, los sujetos con respuesta inmunitaria alterada pueden mostrar esas manifestaciones, incluso cuando padecen neumonías bacterianas. Por ende, la capacidad de usar estas características en las manifestaciones clínicas para predecir la probable etiología es limitada y las conclusiones, a menudo, pueden conducir a errores. Las limitaciones de las propiedades clínicas para definir la etiología microbiana también son válidas para los patrones radiológicos. De tal modo que, en la actualidad, es de práctica limitada diferenciar a la NAC en diferentes síndromes para predecir etiología. Streptococcus pneumoniae Es el germen patógeno más frecuente de NAC en cualquier población de pacientes y podría ser el mayor responsable de aquellos casos en los que no se identifica germen etiológico. Es un diplococo Gram positivo de forma ojival con 84 serotipos diferentes y cada uno de ellos tiene una cápsula polisacárida antigénica diferente; sin embargo el 85% de las infecciones son causadas por uno de los 23 serotipos incluidos actualmente en la vacuna (Figura 15). La infección es más frecuente en invierno y comienzos de la primavera y se ha identificado que el 70% de los pacientes refiere haber padecido previamente una gripe. Se transmite entre personas y se aloja en la orofaringe previo a la infección pulmonar. Es más frecuente en los ancianos, en los pacientes con asplenia, mieloma múltiple, insuficiencia cardíaca congestiva, alcoholismo, gripe previa, EPOC y otras neuropatías crónicas. La NAC neumocócica con bacteriemia es más frecuente en sujetos con VIH. El patrón radiológico clásico es el de consolidación lobar o segmentaria. La bacteriemia también aparece en el 20 % de los pacientes hospitalizados por neumonía neumocócica. Son complicaciones la artritis, meningitis, absceso cerebral, el empiema y la endocarditis. La resistencia del neumococo a los ATB se ha hecho cada vez más frecuente. - 10 - Separata Montpellier 2011 - Vol. 19 N°5 Figura 15. Esputo: muestra Streptococcus Pneumoniae representativa. Figura 16. Esputo: muestra representativa. Hemophilus influenzae Patógenos atípicos Aunque, como ya se mencionó, el término atípico no define un síndrome de neumonía clínica, éste se puede emplear para delimitar a un grupo de agentes que incluye al M. pneumoniae, la C. pneumoniae y la Legionella. Es un grupo de gérmenes que no son erradicados con ATB betalactámicos (penicilinas y cefaolosporinas) pero sí con los macrólidos, las quinolonas y tetraciclinas. Se ha demostrado que sus infecciones se producen en todos los grupos etarios. Pueden ser patógenos primarios únicos o pueden asociarse a gérmenes bacterianos tradicionales en una infección mixta. En algunas series los patógenos atípicos han alcanzado un 60% de representación y se encuentran en el 40% de las infecciones mixtas. Bacterias Gram negativas La bacteria más frecuente es el H influenzae, patógeno frecuente en los ancianos, fumadores, y EPOC (Figura 16). Puede ser tipificable (encapsulado) o no tipificable y provocar bronconeumonía e incluso, en raras ocasiones, empiema. Las enterobacterias no suelen ser frecuentes en las NAC, salvo en pacientes de edad avanzada, alcoholismo, cardiopatía o neumopatía crónica, donde la E coli y la Klebsiella pneumoniae suelen aparecer. La Pseudomona aeuruginosa es poco frecuente como causa de NAC salvo en los pacientes con bronquiectasias, aquellos que padecen formas graves y en especial los mayores de 75 años. - 11 - Neumonía Otros gérmenes El S. aureus puede ser responsable de una NAC; se asocia a una neumonía grave y a una infección pulmonar cavitaria (Figura 17). Puede llegar al pulmón por vía aerógena o hematógena proveniente de una endocarditis de válvulas derechas o de una tromboflebitis séptica. Los anaerobios están implicados cuando existe un antecedente de aspiración y pueden causar abscesos en zonas declives. En el marco de una NAC, siempre se debe considerar una serie de microorganismos en función del Figura 17. Esputo: muestra representativa. S. aureus entorno, la epidemiología y los patrones comunitarios de neumonía. Así es como se debe considerar la tuberculosis y, en áreas endémicas, a las micosis que correspondan. En los pacientes con VIH, se merece un diagnóstico diferencial amplio de acuerdo al grado de inmunocompromiso. Sin duda que también deben considerarse los virus respiratorios, entre los cuales los de la gripe han cobrado notoriedad en los últimos años por su impacto epidémico. Predicción de patógenos Se puede especular en una clasificación de los patógenos que habitualmente causan NAC, basada en la gravedad de la enfermedad y la presencia de factores clínicos, llamados factores modificadores, del siguiente modo: 1. paciente ambulatorio, sin enfermedad cardiopulmonar ni factores modificadores: S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae, virus respiratorios, otros (Legionella, M. tuberculosis, hongos endémicos). 2. paciente ambulatorio, con enfermedad cardiopulmonar o factores modificadores: todos los anteriores más S. pneumoniae resistente, enterobacterias Gram negativas y anaerobios aspirados. 3. paciente hospitalizado, con enfermedad cardiopulmonar o factores modificadores: S. pneumoniae (incluyendo al resistente), H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, infección mixta (bacterias y patógenos atípicos), enterobacterias, anaerobios aspirados, virus, Legionella, otros (M. tuberculosis, hongos endémicos, P. carinii). - 12 - Separata Montpellier 2011 - Vol. 19 N°5 4. paciente hospitalizado, sin enfermedad cardiopulmonar ni factores modificadores: todos los anteriores, pero son poco probables el S. pneumoniae resistente y las enterobacterias. 5. NAC grave, sin riesgo de infección por P aeuruginosa: S pneumoniae (incluyendo a los resistentes), especies de Legionella, H Influenzae, enterobacterias, S. aureus, M. pneumoniae, virus respiratorios, otros (C. pneumoniae, M tuberculosis, hongos endémicos). 6. NAC grave, con riesgo de infección por P aeruginosa: todos los patógenos mencionados, junto con P aeruginosa. A continuación se mencionarán los trastornos clínicos asociados a patógenos concretos, los que deberán ser tenidos en cuenta toda vez que se realice el interrogatorio Asociaciones clínicas con patógenos específicos: 1. Alcoholismo: S. pneumoniae (incluyendo neumococos resistentes), anaerobios, bacilos Gram negativos (K. pneumoniae). 2. EPOC/tabaquismo previo o actual: S. pneumoniae, H. influenzae, M catarralhis, Legionella. 3. Residencia en centro geriátrico: S. pneumoniae, bacilos Gram negativos, H. influenzae, S aureus, anaerobios, C. pneumoniae, considerar M tuberculosis. 4. Mala higiene dental: anaerobios 5. Exposición a murciélagos: H. capsulatum. 6. Exposición a aves: C. psittaci, C. neoformans, H. capsulatum. 7. Exposición a conejos: F. tularensis. 8. Después de una neumonía viral: S. pneumoniae, S aureus, H. influenzae. 9. Enfermedad pulmonar estructural (bronquiectasis, fibrosis quística): P. aeruginosa, P. cepacia o S. aureus. 10. Exposición a animales de granja: C burnetti (fiebre Q). Decisión de internar Si bien se han concebido diferentes modelos para orientar la decisión de ingresar a un paciente, ninguna regla es absoluta. Esta decisión debe basarse un tanto en planteamientos médicos como sociales y continúa siendo una determinación del “arte de la Medicina” en el marco de un verdadero juicio clínico. Como concepto general, se debe hospitalizar a todo sujeto con factores de riesgo múltiples de una evolución desfavorable o de riesgo de descompensación de una enfermedad crónica que padeciera el enfermo; o toda vez que lo que se precise prescribir sólo sea aportado en un ámbito de internación. - 13 - Neumonía Son factores de riesgo desfavorable: una frecuencia respiratoria > 30/min., una tensión arterial sistólica < 90 mmHg, una tensión arterial diastólica < 60 mmHg, neumonía multilobar, confusión, deterioro de la función renal, PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 50 mmHg, acidosis respiratoria o metabólica y signos de sepsis sistémica. La British Thoracic Society ha definido que aumenta el riesgo de muerte de 9 a 21 veces cuando aparecen al menos dos de los siguientes criterios: frecuencia > 30/min, TA diastólica < 60 mmHg, nitrógeno ureico sanguíneo superior a 19,6 mg/dl y confusión. En general un 10% de los pacientes hospitalizados por NAC son transferidos a una unidad de cuidados intensivos (UCI) y esta población tiene una mortalidad de 30% en comparación con un 12% de mortalidad de todos los ingresados y un 1% a 5% de todos los de manejo ambulatorio. Pruebas diagnósticas Cuando la clínica y la semiología sugieren neumonía aguda, se debe solicitar una radiografía de tórax en posición de frente y perfil. La misma no sólo confirma la neumonía sino que permite identificar enfermedades complicadas y clasificar su gravedad mediante la observación de características como los derrames pleurales y la enfermedad multilobar. A pesar de que en un buen número de casos no se identifica germen alguno, se debe realizar, en la medida de lo posible, una recolección de esputo para el análisis bacteriológico con tinción directa de Gram, cultivo y antibiograma. La validez del examen del esputo disminuye notablemente en los pacientes que han recibido tratamiento antibiótico previo. El esputo recolectado y enviado para su análisis es, en primera instancia, evaluado para ver si cumple con el criterio de significancia; será un esputo significativo aquél en el que se observen más de 25 leucocitos por campo y menos de 10 células epiteliales por campo de 10 aumentos. Esta condición asegura que la muestra es representativa de la vía aérea inferior y por ende puede sembrarse con la predicción de que el germen que se desarrolle será el responsable de la infección pulmonar en cuestión (Figuras 18-22). Por otra parte, algunos estudios han demostrado la importancia de prescribir un tratamiento precoz con efecto beneficioso en la mortalidad. De tal modo, nunca se debe retrasar el tratamiento antibiótico debido a las pruebas diagnósticas, por lo que el tratamiento empírico se debe basar en algoritmos lo antes posible. Con este tipo de pautas empíricas, hasta un 90% de los pacientes que son internados responden de inmediato a la terapéutica. Las pruebas recomendadas para pacientes ambulatorios se limitan a la radiografía torácica y a la oximetría de pulso, cuando estén disponibles, reservándose la recolección del esputo para aquellos pacientes con sospecha de albergar patógenos poco habituales o con resistencia farmacológica. En el paciente que se interna, las pruebas deben incluir la radiografía de tórax, la oximetría de pulso y la - 14 - Separata Montpellier 2011 - Vol. 19 N°5 Figura 18. Esputo: muestra no representativa. Figura 19. Esputo: muestra no representativa. Células epiteliales planas. Figura 20. Esputo: muestra representativa. Moraxella catharrallis Figura 21. Esputo: muestra representativa. Moraxella catharrallis Figura 22. Esputo: muestra representativa. Enterobacter spp - 15 - Neumonía gasometría arterial, el esputo, análisis clínicos de rutina y dos muestras de hemocultivos. Si hay derrame pleural, se debe proceder con una toracocentesis y remitir el líquido para análisis físico, químico, bacteriológico y citológico. Si bien los hemocultivos arrojan resultado positivo en un 10% a 20% de las muestras provenientes de pacientes con NAC, su valor radica en definir un diagnóstico específico e identificar gérmenes resistentes a ATB. El papel de la tinción de Gram del esputo para orientar el tratamiento antibiótico inicial es controvertido. Esta prueba es más valiosa para orientar la interpretación del cultivo de esputo y se utiliza para definir el microorganismo predominante en la muestra. Un estudio puso de manifiesto la limitación de la prueba: de 116 pacientes con NAC, solamente 42 pudieron producir una muestra de esputo, 23 de las cuales fueron válidas, y tan sólo 10 fueron diagnósticas. Incluso cuando se utilizan los resultados de una tinción de Gram para dirigir le tratamiento antibiótico, esta estrategia no posibilita la cobertura empírica de patógenos atípicos que podrían aparecer junto con los neumococos conformando una infección mixta. A pesar de las limitaciones comentadas, la tinción de Gram permite ampliar el espectro el tratamiento empírico inicial al sugerir la presencia de gérmenes no cubiertos por los tratamientos empíricos rutinarios. No se recomienda la realización de pruebas serológicas rutinarias. No obstante, en las formas graves se puede diagnosticar una infección por Legionella o por neumococo a través del análisis del antígeno correspondiente en orina. La broncoscopía con rescate microbiológico, a través de un lavado broncoalveolar (LBA) y/o un cepillo protegido (CP) no está indicada como prueba diagnóstica de rutina, y debe limitarse a los inmunodeprimidos y a las formas graves de la enfermedad. Tratamiento El objetivo del tratamiento empírico en la NAC es actuar frente a los probables microorganismos etiológicos según el lugar donde se administre, la gravedad de la enfermedad y la presencia o ausencia de enfermedad cardiopulmonar o de factores modificadores específicos. Esta consideración permite predecir un grupo probable de patógenos en cada caso, información que se emplea para orientar el tratamiento empírico inicial. Si posteriormente se identifica un patógeno específico mediante pruebas diagnósticas, el tratamiento puede ser específico. Cuando se elige un tratamiento empírico en una NAC se deben seguir ciertos principios. El tratamiento empírico inicial ambulatorio en pacientes sin afectación cardiopulmonar o sin factores modificadores es con un macrólido oral (azitromicina, claritromicina); si bien en este grupo se ha usado eritromicina, su uso se encuentra limitado por la falta de cobertura para el H influenzae y una mayor fre- - 16 - Separata Montpellier 2011 - Vol. 19 N°5 cuencia de efectos colaterales gastrointestinales que con los macrólidos más recientes. En estos sujetos no es necesario administrar un tratamiento con una quinolona antineumocócica (levofloxacina, moxifloxacina), dado que no representan un riesgo de sobreinfección por otros gérmenes patógenos más virulentos, como ser los neumococos resistentes a ATB y las enterobacterias. Por el contrario, los pacientes ambulatorios con antecedentes de enfermedad cardiopulmonar o con factores modificadores no deben recibir monoterapia con macrólidos, hecho asociado a un fracaso terapéutico frecuente en estas poblaciones. Deben recibir un antibiótico betalactámico oral asociado a un macrólido o bien una quinolona antineumocócica oral (levofloxacina, moxifloxacina). En definitiva, la terapia con este tipo de quinolonas puede disminuir los costos respecto de la asociación anterior. En el caso de un paciente que ingrese a un área que no sea UCI, la estrategia inicial es aplicar un antibiótico por vía endovenosa (EV). Si el paciente no posee factores modificadores o enfermedad cardiopulmonar, se puede aplicar un macrólido vía EV (azitromicina). Pero como la mayoría de los pacientes que ingresan poseen factores de riesgo, la estrategia puede ser un betalactámico vía EV más un macrólido vía oral o una quinolona antineumocócica vía EV. Ambas estrategias parecen ser equivalentes en eficacia, y parecería que combinar de manera alternante una y otra estrategia en una misma institución evitaría generar resistencia bacteriana. Aunque las quinolonas por vía oral pueden tan ser eficaces como su aplicación EV en los pacientes internados moderadamente graves, se recomienda iniciar siempre su aplicación por vía EV y luego que se haya confirmado su adecuada absorción y se haya observado una respuesta clínica buena, pasar a la vía oral. Los pacientes internados con un nivel de gravedad leve a moderada pueden recibir inicialmente una combinación de un betalactámico vía EV y un macrólido vía oral, efectuando la conversión al tratamiento oral cuando se haya obtenido una respuesta clínica adecuada. Para aquellos pacientes hospitalizados en UCI se debe prescribir un tratamiento EV que cubra a los neumococos resistentes y a los patógenos atípicos, reservando la adición de un antibiótico que cubra Pseudomonas si los pacientes presentan factores de riesgo. Dado que la seguridad, eficacia y posología de la monoterapia con quinolonas EV no se ha determinado en pacientes con NAC en UTI, en ausencia de factores de riesgo para Pseudomona, su tratamiento debe consistir en un betalactámico EV combinado con un macrólido EV o una quinolonas EV. En el caso de que posea factores de riesgo para Pseudomona la estrategia terapéutica debe estar pautada por la aplicación de dos fármacos EV, un betalactámico antipseudomónico (cefepime, piperacilina/tazobactam, imipenem, meropenem) junto a la ciprofloxacina, o bien una combinación de tres ATB: betalactámico antipseudomónico, un aminoglucósido y una quinolona o macrólido EV. - 17 - Neumonía Evaluación de la respuesta al tratamiento La mayor parte de los pacientes afectados de una NAC, ya sean ambulatorios o internados, responden con rapidez a las pautas de tratamiento empírico descriptas y la respuesta clínica se observa entre las 24 y 72 horas. La respuesta clínica en los pacientes internados se define como un alivio de la tos, producción de esputo y disnea, junto con la mejora de la capacidad de ingerir oralmente la medicación, una disminución del recuento leucocitario y un estado afebril al menos como mínimo en dos ocasiones separadas por 8 horas de diferencia. Cuando los pacientes cumplen con estos criterios de respuesta clínica, es adecuado instaurar una pauta de tratamiento oral y conceder el alta si presentan condiciones de seguridad médica y social para la misma. La observación en el hospital durante el tratamiento oral no es necesaria ya que los individuos no sufren deterioro, una vez que se mantienen con estabilidad clínica con el tratamiento por vía oral. La mejoría radiológica va por detrás de la mejoría clínica, de tal modo que el 50 % de los pacientes con NAC neumocócica la mejoran a las 2 a 4 semanas y el 100% a los 2 a 3 meses. Cuando un paciente no responde al tratamiento inicial en los tiempos esperados, es necesario considerar una infección a patógeno inusual o resistente, una complicación endémica o un proceso no infeccioso que simule una neumonía. En estos casos, se debe individualizar la evaluación de un paciente que no responde, lo que puede incluir una tomografía axial computarizada de tórax, una broncoscopía, una angiografía pulmonar o en ocasiones una biopsia quirúrgica de pulmón (Figuras 28-34). Figura 28. Absceso pulmonar aspergilar - 18 - Figura 29. Micobacteriosis atípica en el pulmón nativo de un paciente trasplantado pulmonar por neumonitis intersticial usual. Macroscopía Separata Montpellier 2011 - Vol. 19 N°5 Figura 30. Micobacteriosis atípica. Invasión epitelial bronquial en el pulmón nativo. Figura 31. Neumonía a citomegalovirus (CMV). Material obtenido por biopsia de pulmón a cielo abierto. Paneles A y B: microscopía a pequeño aumento. Paneles C y D: microscopía a gran aumento. Flechas: células con cuerpos de inclusión citomegálica. Figura 32: Absceso pulmonar por Nocardia. Material obtenido por biopsia de pulmón a cielo abierto. Figura 33. Neumonía a criptococo. Material obtenido por biopsia de pulmón a cielo abierto. Figura 34. Tuberculosis. Material obtenido por biopsia de pulmón a cielo abierto. Flechas: granulomas con corona de células epitelioides con necrosis caseosa central. - 19 - Neumonía Prevención La prevención de la NAC es importante en todos los grupos, pero en especial en los ancianos porque presentan mayor probabilidad de desarrollar NAC y sus evoluciones más graves. Los pacientes apropiados deben vacunarse con preparaciones antineumocócicas y antigripales y deben dejar de fumar todas las personas de alto riesgo. NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA Incidencia y epidemiología La NI o NN, definida como aquella que comienza en las 48-72 horas posteriores al ingreso hospitalario, constituye la causa principal de muerte debida a una infección nosocomial. Se diagnostica cuando un paciente ha estado durante un mínimo de 48 a 72 horas y en su radiografía de tórax aparece un infiltrado nuevo o progresión de uno previo, acompañado al menos de dos de los siguientes criterios: fiebre, leucocitosis y esputo purulento. La NI es mucho más frecuente en los pacientes sometidos a ARM, siendo la NAR causa frecuente de mortalidad. La frecuencia de la NI aumenta a medida que se prolonga la ARM, aunque el riesgo es mayor al principio del período de ARM. Dado que el riesgo de esta enfermedad es tan elevado inmediatamente después de la intubación, las neumonías que comienzan en los primeros 5 días -infección de inicio precoz- suponen el 50% de todos los casos de NAR, y la evolución natural y los patógenos responsables de esta infección son diferentes de aquellos responsables de la NAR de inicio tardío. El 85% de los pacientes que desarrollan neumonía en UCI son sometidos a un proceso de intubación orotraqueal de tal modo que dicho proceso participa en el riesgo de infección. Por el contrario cuando se trata a pacientes por insuficiencia respiratoria aguda con ventilación mecánica no invasiva (VNI), la incidencia de NI es menor. A pesar de que la NI aparece en el 50% a 60% de los pacientes traqueostomizados, su riesgo diario, posterior a la intervención, es inferior al correspondiente a corto plazo en los sujetos intubados por vía orotraqueal. - 20 - Separata Montpellier 2011 - Vol. 19 N°5 Mortalidad La mortalidad atribuible a la NAR es de un 33% a un 50%, es mayor en los pacientes médicos que quirúrgicos, en los pacientes infectados por ciertos patógenos de alto riesgo (P. aeruginosa, especies de Acinetobacter y S. aureus) y en aquellos que reciben un tratamiento médico inicial inadecuado. Aparte de su efecto en la mortalidad, la NN incrementa la duración de la estadía hospitalaria en 7 a 9 días por paciente. Los factores de riesgo de mortalidad por NAR pueden dividirse en: 1. Factores de riesgo del paciente: Antecedentes I. ARM prolongada con anterioridad a la neumonía II. Diagnóstico médico (vs quirúrgico) III. Edad > 60 años Factores fisiológicos I. Enfermedad subyacente mortal o grave II. Neumonía grave (con sepsis o distress respiratorio agudo) III. Coma al ingreso IV. Insuficiencia multiorgánica Datos analíticos I. Infiltrados pulmonares bilaterales 2. Factores de riesgo bacteriológicos Patógeno de alto riesgo I. P. aeruginosa II. Especies de Acinetobacter III. Stenotrophomona maltophila IV. S. aureus resistente a meticilina Patógeno resistente a ATB, en especial si infección adquirida durante el tratamiento Superinfección tras un ciclo inicial de terapia 3. Factores de riesgo relacionados con el tratamiento antibiótico Antibioticoterapia previa Tratamiento inicial inadecuado (organismo no sensible al fármaco) Dosis o pauta inadecuada - 21 - Neumonía Métodos diagnósticos Los parámetros que definen a la NN son sensibles pero no específicos para el diagnóstico de neumonía y, lamentablemente, los pacientes que muestran estos datos padecen otros trastornos, como atelectasia, insuficiencia cardíaca congestiva, traqueobronquitis infecciosa e infecciones extrapulmonares (sinusitis, infección de vía central, infección intrabdominal). Esto es aún más complicado en los pacientes con ARM quienes exhiben habitualmente numerosas características clínicas de infección sin presentar realmente neumonía. Por otra parte, la presencia de gérmenes patógenos en los cultivos del esputo no es diagnóstica debido a que la colonización orofaringea y traqueobronquial por dichas bacterias se produce en gran número de los pacientes ingresados y con ARM, por lo que la sola presencia de los mismos no implica necesariamente infección. Con el fin de potenciar la precisión de las herramientas clínicas empleadas para diagnosticar NAR, algunos autores han desarrollado índices de predicción de dicha neumonía, como es la “puntuación de infección pulmonar clínica” (PIPC, Pugin y colaboradores) que valora 6 variables en una escala del 0 al 2, otorgando una puntuación total comprendida de 0 a 12; los factores a evaluar en esta escala son la fiebre, la leucocitosis, la purulencia del esputo, la oxigenación, el tipo de infiltrado y la presencia de gérmenes en las secreciones. Un PIPC superior a 6 presenta una correlación buena con el diagnóstico de neumonía, definida desde el punto de vista clínico y microbiológico cuantitativo. Otra estrategia frente a la necesidad diagnóstica, es utilizar los cultivos cuantitativos con muestras obtenidas con técnicas invasivas (broncoscópicas, LBA, o no broncoscópicas, aspirado traqueal) de secreciones respiratorias, para definir con mayor precisión el diagnóstico y evitar la administración excesiva de ATB (Figuras 23-27). Dado que esas muestras de recolección pueden estar contaminadas por las secreciones bucofaríngeas, se ha desarrollado un cepillo protegido (CP, cepillo de Wimberley) de la luz. Estos métodos posibilitan los cultivos cuantitativos de las muestras y establecen el diagnóstico cuando se aíslan más de 103 microorganismos/ml para el CP, más de 104 para el LBA y más de 106 para las muestras de aspirado traqueal. Utilizando el LBA, algunos autores han definido a la neumonía por la presencia del porcentaje de células con microorganismos intracelulares, luego de la centrifugación del material respiratorio, en un 5% a 7% de las células, permitiendo así un diagnóstico más rápido que el asociado al cultivo. La sensibilidad del CP ha ido desde un 38% hasta un 95% a 100%, con resultados semejantes asociados al LBA. A pesar de las controversias despertadas con respecto a la sensibilidad, especificidad, falsos positivos y falsos negativos de estos métodos como para impactar en la conducta, las técnicas broncoscópicas, tienen con frecuencia mayor valor en los pacientes inmunodeprimidos. Para conciliar las dos estrategias diagnósticas con impacto terapéutico, es necesario que se adopte una que implique administrar inmediatamente tratamiento antibiótico eficaz a los pacientes con sospecha clínica de neumonía, evitando a la vez una administración excesiva de ATB. - 22 - Separata Montpellier 2011 - Vol. 19 N°5 Figura 23. Neumonía bacteriana. Lavado broncoalveolar. Figura 24. Neumonía aguda en pulmón trasplantado. Diagnóstico por lavado broncoalveolar (LBA) y biopsia transbronquial (BTB). Figura 25. Neumonía a Pneumocistis javaveii (carinii). Material obtenido del lavado broncoalveolar (LBA). Figura 26. Neumonía a cándida albicans. Material obtenido del lavado broncoalveolar (LBA). Figura 27. Micobacteriosis atípica en el pulmón nativo de un paciente trasplantado pulmonar por neumonitis intersticial usual. Microscopía del lavado broncoalveolar. - 23 - Neumonía Bacteriología de la Neumonía intrahospitalaria La NI se ha considerado tradicionalmente como una neumonía a gérmenes Gram negativos. Sin embargo, con el cambio de la bacteriología, actualmente se encuentran estadísticas donde el S. aureus ocupa el primer lugar como germen responsable de NI. Además, la resistencia bacteriana ha sido y es un problema creciente en los pacientes ingresados a UCI y en especial los más graves. El momento de inicio de la neumonía es un factor especialmente importante relacionado con la bacteriología de la enfermedad. El 54% de los pacientes que inician su NAR en los primeros 5 días (inicio precoz) presentan infección por neumococos, H. Influenzae o S. aureus sensible a meticilina, y tan sólo el 17% de ellos tiene infección por Gram negativos, mientras que el 66% de los pacientes con infección de inicio tardío son por gérmenes Gram negativos. Consideraciones terapéuticas Se debe administrar tratamiento ATB en cuanto exista sospecha clínica de neumonía, y el mismo debe orientarse de acuerdo a la gravedad de la enfermedad, los factores de riesgo de patógenos específicos, y el momento de comienzo de la infección (inicio precoz vs inicio tardío). En la controversia entre monoterapia o terapia combinada, la terapia combinada de ATB se basa en una serie de ventajas: aporta un espectro más amplio de cobertura que administrar una monodroga, ayuda a prevenir la aparición de resistencia bacteriana durante el tratamiento, ofrece un efecto sinérgico frente a P. aeruginosa. Una combinación de una penicilina antiseudomónica y una quinolona antiseudomónica (ciprofloxacina a altas dosis) ha demostrado ser eficaz en pacientes infectados por ese germen. Las recomendaciones actuales indican que se debe instaurar un tratamiento combinado con fármacos múltiples frente a una NAR en ciertos pacientes con riesgo. No obstante, no es necesario que todos estos pacientes finalicen una pauta completa con ellos, y en algunos casos es posible administrar un solo fármaco cuando se dispone de los resultados de la bacteriología y se aprecie una respuesta clínica adecuada frente al tratamiento. Muy pocos estudios han definido la evolución natural de la resolución de la NI o la duración apropiada del tratamiento. En la mayoría de los pacientes, los resultados clínicos de la neumonía desaparecen hacia el 6º día; aunque se desconoce la duración óptima del tratamiento, probablemente se debe individualizar este parámetro y tratar de usar la medicación menos de 10, 14 o 21 días, especialmente en infecciones que han mostrado una respuesta clínica y microbiológica satisfactoria a los ATB. Con respecto a la administración de ATB aerosolizados como tratamiento de la NAR, se puede decir que se debe contemplar esta modalidad en aquellos pacientes con neumonía grave a gérmenes Gram negativos entéricos potencialmente resistentes y que no responden a los ATB sistémicos. - 24 - Separata Montpellier 2011 - Vol. 19 N°5 Prevención de la NAR Aunque ningún método por sí solo es capaz de prevenir la infección pulmonar, la asociación de pequeñas intervenciones podría ser beneficiosa. Entre ellas se encuentran evitar el paso de inóculos grandes de bacterias hacia el pulmón, la movilización de secreciones respiratorias, los complementos nutricionales, la colocación de sondas nasogástricas hacia el intestino delgado, el mantenimiento de la posición semisentada y evitar residuos grandes gástricos cuando se administra nutrición enteral. Los ATB sistémicos o tópicos no desempeñan ninguna función específica. Otro tema importante de la prevención es la reducción de la resistencia bacteriana, la que se lograría controlando los patrones de administración de ATB. - 25 - Neumonía REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Eng J Med 1997; 336: 243-50. 2. Halm EA, Teirtein AS. Management of community-acquired pneumonia. N Eng J Med 2002; 347: 2039-45. 3. Luna CM, Calmaggi A, Caberloto O et al. Neumonía adquirida en la comunidad. Guía práctica elaborada por un Comité Intersociedades. Medicina (Buenos Aires) 2003; 63319-43. 4. Lim WS, van del ErdenMM, Laing R et al. Thorax 2003; 58: 377-382. 5. Mandell LA, Wunderink LG, Anzueto A et al. Infectious Diseases Societies of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community Acquired Pneumonia. Clinical Infectious Diseases 2007; 44: S27-72. 6. The Canadian Critical Care Trials Group. N Eng J Med 2006; 355: 2619-30. 7. Luna CM, Monteverde A, Rodriguez A et al. Neumonía intrahospitalaria: guía clínica aplicable a Latinoamérica preparada en común por diferentes especialistas. Arch Bronchoneumol 2005; 41: 439-56. 8. Mizgerd JP. Acute Lower Respiratory Tract Infection. N Eng J Med 2008; 358:716-27. 9. Masterton R, Craven D, Rello J et al. Hospital - acquired pneumonia guidelines in Europe: a review of their status and future development. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2007; 60 206-13. 10. Grupo de Trabajo de la Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT). Recomendaciones ALAT sobre la exacerbación infecciosa de la EPOC. Arch Bronchoneumol 2001; 37: 349-57. - 26 - Separata Montpellier 2011 - Vol. 19 N°5 11. Grupo de Trabajo de la Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT). Actualización de las recomendaciones ALAT sobre la exacerbación infecciosa de la EPOC. Arch Bronchoneumol 2004 40 315-25. 12. Grupo de Trabajo de la Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT). Actualización de las recomendaciones ALAT sobre la neumonía adquirida en la comunidad. Arch Bronchoneumol 2001; 37: 240-8. 13. Grupo de Trabajo de la Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT). Actualización de las recomendaciones ALAT sobre la neumonía adquirida en la comunidad. Arch Bronchoneumol 2004; 40: 364-74. 14. Woodhead M, Blasi F, Ewig S et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Eur Respir J 2005; 26: 1138-80. 15. Aruj P, Famiglietti A, Vay Carlos et al. Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) y asociada al cuidado crónico de la salud (NACS) en 560 mayores de 65 años. Revista Argentina de Medicina Respiratoria 2008; 2: 1-8. 16. Fine MJ, Singer DE, Hanusa BH Lave JR, Kapoor WN. Validation of a pneumonia prognostic index using the MedisGroups Comparative Hospital Database. Am J Med 1993; 94:153-9. 17. Niederman MS, Bass JB,Campbell GD et al. Guidelines for the initial management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, and initial antimicrobial therapy. American Thoracic Society. Medical Section of the American Lung Association. Am Rev Respir Dis 1993; 148: 1418-26. 18. Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A, et al. Guidelines for the Management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy and prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1730-54. 19. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired pneumonia, ventilator associated and healthcareassociated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416. 20. British Thoracic Society Research Committee. Community-acquired pneumonia in adults in British hospitals in 1982-1983: a survey of aetiology, mortality, prognostic factors and outcome. Q J Med 1987; 62: 195-220. - 27 - Neumonía 21. Fine MJ, Smith DN, Singer DE. Hospitalization decision in patients with community-acquired pneumonia: a prospective cohort study. Am J Med 1990; 89: 713-21. 22. Ewig S, de Roux A, Bauer T et al. Validation of predictive rules and indices of severity for community acquired pneumonia. Thorax 2004: 59; 421-7. - 28 -
