recomendaciones sobre el uso del monitoreo ambulatorio

RECOMENDACIONES SOBRE EL USO DEL MONITOREO
AMBULATORIO DE PRESIÓN ARTERIAL (MAPA).
DOCUMENTO DE CONSENSO DE LA SOCIEDAD CHILENA DE HIPERTENSIÓN
Drs. Hernán Prat Martorell (coordinador), Gloria Valdes Stromilli, Oscar Román Alemany, L. Hernán Zárate
Méndez, Jorge Jalil Milad.
Publicado en: Revista Médica de Chile 1999;127:1269 - 1273
I.- INTRODUCCIÓN.
El Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial
(MAPA) es una técnica de apoyo en clínica e
investigación. Surgió como consecuencia de la
permanente variabilidad de la presión arterial y
permite un conocimiento mas objetivo de sus cifras
en sujetos hipertensos, con sospecha de hipertensión
arterial y/o con coexistencia de otros factores de
riesgo cardiovascular (Tabla 1).
La evaluación clínica habitual de la presión arterial
puede estar sujeta a errores de sobre o subestimación
debido a varios factores, lo que ha sido demostrado
correlacionando simultáneamente cifras de presión
arterial aislada y aquéllas del MAPA con el daño de
“órganos blanco”.
Las ventajas y desventajas del uso del MAPA se
muestran en la Tabla 2.
La seguridad de los valores que registra un monitor
de presión arterial se ha confirmado por protocolos de
validación de algunos equipos que efectúan
instituciones internacionales como la AAMI
(Asociación para el Avance de Instrumentación
Médica) o la BHS (Sociedad Británica de
Hipertensión) (1) lo que sirve de respaldo para
investigación clínica y control adecuado de los
pacientes.
Tabla 1
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR(3)
- Tabaquismo
- Dislipidemia
- Diabetes Mellitus
- Edad mayor de 60 años
- Sexo masculino
- Mujeres postmenopáusicas
- Historia familiar de enfermedad cardiovascular precoz
(Hombres menores a 55 años y mujeres a 65 años)
Tabla 2
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DEL MAPA EN
COMPARACION CON LAS TOMAS AISLADAS DE
PRESION ARTERIAL
Ventajas
* Mayor número de registros en las 24 horas.
* Medición de presiones arteriales en vigilia y sueño.
* Menos factores estresantes a la medición de la presión
arterial por un observador.
* Mejor información de las cifras tensionales durante las 24
horas con o sin tratamiento.
* Disminución de los errores del observador (por ej. malas
lecturas o redondeo de cifras).
*Obtención de información simultánea de la frecuencia
cardíaca durante las 24 horas.
* Obtención de registros en diferentes actividades
cotidianas.
Correspondencia:
Dr. Hernán Prat Martorell, Hospital Clínico de la
Universidad de Chile, Centro Cardiovascular,
Santos Dumont 999, Tercer Piso, FAX 7320683.
Mail Hernprat@vtr.net
Desventajas
* Costo adicional.
* Puede existir intolerancia al procedimiento.
* La actividad física puede inferferir con las mediciones.
II.- INDICACIONES DEL M.A.P.A.
Las indicaciones clásicas de esta técnica se detallan
en la Tabla 3. Estas indicaciones se han extraído de
textos clásicos de hipertensión y de los informes 5º y
6º del Joint National Committee (2–4).
Tabla 3
INDICACIONES ACEPTADAS DEL MONITOREO AMBULATORIO DE PRESION
ARTERIAL
·
Sospecha de hipertensión del "delantal blanco"
·
Hipertensión episódica
·
Resistencia a medicamentos antihipertensivos
·
Evaluación de síntomas de hipotensión arterial en pacientes con medicación antihipertensiva.
·
Evaluación de la medicación en pacientes hipertensos de alto riesgo cardiovascular.
·
Disfunción autonómica.
·
Evaluación de la P.A. nocturna.
Existen indicaciones adicionales en las cuales no hay evidencias demostradas de su utilidad, pero que hacen
recomendable el uso de esta técnica, especialmente en hipertensos de alto riesgo:
a)
Diabéticos con compromiso cardiovascular.
b)
Con enfermedad clínica cardiovascular.
c)
Con 2 o más factores mayores de riesgo cardiovascular (además de Diabetes).
d)
Con compromiso de órgano(s) blanco:
e)
f)
g)
-
Retinopatía
-
Enfermedad arteria periférica (carótidas, extremidades inferiores, etc.)
-
Nefropatía crónica.
-
Insuficiencia cardiaca
-
Hipertrofia ventricular izquierda.
-
Angina, infarto al miocardio o Revascularización miocárdica previa.
-
Accidente vascular cerebral o isquemia cerebral transitoria.
Pacientes en diálisis crónica con hipertensión arterial de difícil manejo.
Embarazadas con hipertensión arterial crónica.
Persistencia de síntomas y daño por hipertensión arterial a pesar de un buen tratamiento aparente.
III.- PROGRAMACIÓN DE LOS EQUIPOS.
El número diario de tomas o registros de PA debe
exceder los 50. La razón para esto es que
considerando que las conclusiones se toman de los
promedios, éstos son mas fieles a medida que el
número de mediciones es mayor (5).
Para obtener este número los equipos deben
programarse:
· período diurno: (7-23 hrs.) registros cada 15 o 20
minutos
· período nocturno: (23-7 hrs.) registros cada 30 0
60 minutos
· Diario de registro de eventos
· Debe anotarse:
· Hora exacta del evento (coordinada con la del
monitor)
· Tipo de molestia, duración y actividad relacionada
· Consumo de alcohol y cigarrillos
· Horario en que toma medicamentos
· Actividades del día. ¿Fueron las habituales?
· Tolerancia al examen y cómo durmió con el
monitor instalado
IV.- ELEMENTOS A CONSIDERAR EN EL
INFORME DE UNA MAPA E
INTERPRETACIÓN DEL EXAMEN.
· condiciones inhabituales de la vida del paciente
durante el examen que determinen cambios de
presión arterial (fiebre, enfermedades intercurrentes,
stress, etc.)
2.- análisis de resultados
a) Rechazo de registros: Los monitores estan
programados para rechazar registros que consideren
erróneos y repiten las tomas, sin embargo debemos
considerar erróneos aquellos registros que :
· Sean aislados anormalmente altos o bajos (PAS
> 250 ó < 70 mmHg. ó PAD > 150 ó < 40
mmHg.)
· Tengan valores excesivos al inicio o término del
examen (y el resto de ellos se estime uniforme)
· Su presión de pulso sea > 150 mmHg. ó < 20
mmHg.
· Se asocie a frecuencias cardíacas > 160 ó < 35
por min.
Adicionalmente, se recomienda descartar los
registros aislados que varíen en mas de un 30% de
valores previos o posteriores.
b) Análisis de la presión arterial
1. Información básica
2. Datos personales : nombre, edad, médico
solicitante.
3. Medicación recibida: especificar
fármacos,
horarios, dosis.
4. Programación del monitor: períodos diurno,
nocturno (registros cada cuantos minutos).
Resultados :
1.- El siguiente cuadro nos orienta hacia la
probabilidad de normalidad de las presiones
obtenidas por el monitor (7)
Presión Arterial
Sistólica (mmHg)
Diurna
< 135
> 140
· número de registros totales, número de registros
válidos
· promedios de presiones en las 24 hrs, diurnas y
nocturnas
· presiones máximas y mínimas en esos períodos
· porcentaje de cargas diurnas y nocturnas.
· presencia de descenso nocturno normal de la
presión (dip).
· frecuencia cardíaca, promedios y rango de los
resultados.
Nocturna
< 120
> 125
en 24 horas
< 130
> 135
Presión Arterial
Diastólica (mmHg)
Diurna
< 85
< 90
Nocturna
< 75
< 80
en 24 horas
< 80
< 85
Interpretación del examen.
2.- Presión de pulso. (diferencia entre presión
sistólica-diastólica).
1.- Validación del estudio
·
·
·
·
Se recomienda repetir el examen si hay :
Pocos registros (menos de 50)
Pérdida de registros por más de 2 horas
20% o más registros considerados erróneos (6)
Probablemente Probablemente
Normal
Anormal
Promedio en 24 horas:
Normal
:
hasta 50 mmHg.
Anormal
:
sobre 50 mmHg.
3.- Cargas. Se considera anormal la presencia de
40% o más de registros sobre los valores normales de
presión arterial, ya que sobre esta cifra hay alta
correlación con el daño en órganos blanco. Cifras
menores a este porcentaje pueden considerarse:
normales 0 – 15 %
limítrofes 16 – 39 %.
Desde un punto de vista práctico, para el cómputo de
las cargas, se recomienda programar los equipos con
140/90 mm Hg en horas diurnas y con 120/80 mm Hg
en horas nocturnas.
4.- Ciclo Circadiano. Se debe analizar los cambios
de presión que ocurren en las 24 hrs. y la relación de
ellos con la medicación que recibe el paciente.
El Dip nocturno (de reposo o descenso nocturno de la
PA) debe considerarse positivo o presente si la caída
de la presión media (PAM) es mayor del 10% de
aquélla del período diurno.
- Es normal: con caída de la PAM entre 10-20%
- Es exagerado: con caídas de la PAM mayores al 20.
- Es invertido: si es un 10% mayor que la PAM
V.- CONCLUSIONES DEL EXAMEN.
Proponemos considerarlo como :
1.- Monitoreo ambulatorio de presión arterial normal
si: (*)
a) Las presiones arteriales promedio son : (criterio mayor)
En 24 horas
< 130/80 mm Hg
Diurnas
< 135/85 mm Hg
b) El porcentaje de cargas en 24 hrs es inferior al 39%
(criterio secundario)
(*) Consignar si está bajo tratamiento
2.- Hipertensión arterial si: (*)
a) El promedio de las presiones en 24 hrs o el
promedio de las presiones diurnas están por sobre los
valores del monitoreo ambulatorio normal (³ 130/80
mm Hg y ³ 135/85 mm Hg, respectivamente, criterio
mayor). Cuando hay hipertensión arterial se sugiere
también clasificala según el promedio de las cifras en
24 horas en grados o etapas de acuerdo a la siguiente
escala (en mm Hg):
Clasificación
diurna
La ausencia de dip se ha correlacionado con mayor
morbimortalidad cardiovascular por lo que su
presencia es beneficiosa. Sin embargo, el dip
exagerado podría asociarse a complicación de
cardiopatía coronaria u otras que impliquen
hipoperfusión nocturna.
El dip invertido se ha relacionado con algunas causas
secundarias de hipertensión: feocromocitoma y
Cushing y también con diabetes, preeclampsia,
transplante cardíaco, insuficiencia cardíaca e
hipotensión ortostática (8).
5.- Frecuencia cardíaca. Interesa para la elección de
la terapia farmacológica. Con alguna frecuencia,
cifras muy elevadas están relacionadas con registros
erróneos, por lo que deben ser consideradas cuando
existan síntomas o constatación de episodios de
taquicardia.
6.- Criterios de hipotensión arterial. Con cierta
frecuencia se realiza este examen para evaluar
hipotensión arterial asociada o no a fármacos.
Los criterios para considerar hipotensión arterial son
(9):
- promedio de presiones diurnas :
Presión sistólica
Presión diastólica
Grado o etapa 1
130 - 154
80 - 94
Grado o etapa 2
155 - 174
95 - 104
Grado o etapa 3
> 175
> 105
b) Porcentaje de cargas > 40% (criterio secundario)
* Consignar si hay predominio sistólico
VI.- MONITOREO DE PRESIÓN ARTERIAL
EN GRUPOS ESPECIALES
Niños. Aunque esta técnica originalmente fue
descrita para adultos cada vez se ha utilizado más en
el estudio de la hipertensión arterial infantil.
El estudio de Lurbe (10) muestra valores promedio de
presión arterial normal en 24 horas según grupo
etario de :
6 - 9 años
10 - 12 años
13 - 16 años
M
H
M
H
M
H
121/71
119/71
123/78
120/74
124/78
125/75
H : Hombres
M : Mujeres
< 110/65 en hombres
< 98/61 en mujeres
- promedio de presiones nocturnas :
< 84/45 (sin diferencia entre ambos sexos)
Además debe evaluarse el grado de obesidad ya que
este factor puede aumentar el promedio en 24 hrs. y
el promedio nocturno. Estas cifras pueden ser
consideradas como rangos normales para la
interpretación del MAPA en niños.
Embarazadas. Redon (11) da las siguientes cifras
consideradas como normales en el MAPA estudiando
73 embarazadas normotensas (PA promedio 24
horas)
1° trimestre
2° trimestre
3° trimestre
Postparto
Sistólica
100.5 + 7.7
100.3 + 7.3
104.2 + 8.5
102.9 + 6.9
Diastólica
64.6 + 6.1
63.2 + 7.0
65.2 + 7.3
69.4 + 5.0
REFERENCIAS
1. O´Brien E., Devices for measuring 24 h. Blood
pressure. Blood Pressure Monitoring 1996; 1:177180.
2. The fifth report of the Joint National Committee
on Detection, Evaluation and Treatment of High
Blood Pressure (JNC V). The Joint National
Committee on Detection, Evaluation and Treatment
of High Blood Pressure. Arch. Intern. Med. 1993;
153:154-183.
3. The Sixth report of the Joint National Committee
on prevention, detection, evaluation and treatment of
high blood pressure. Arch. Intern Med 1997;
157(21):2413-46.
4. Kaplan N. Clinical Hypertension. 6°Ed. 1994.
Willians and Wilkins Baltimore USA. Cap.2.
5. Consensus document on non invasive ambulatory
blood pressure monitoring. The scientific committee.
J. Hypertens 1990, 8(suppl 6): S135-S140.
6. White W., Dey H., Schulman P.Assessment of the
daily blood pressure load as a determinant of cardiac
function in patient
with mild-to-moderate
hypertension. Am. Heart J. 1989; 118:782-95.
7. White W. Circadian variation of blood pressure:
Clinical
relevance
and
implications
for
cardiovascular
therapeutics.
Blood
Pressure
Monitoring 1997; 2(1):47-51.
8. Pickering T. The clinical significance of diurnal
blood pressure variations. Dippers and nondippers.
Circulation 1990; 81(2):700-702.
9. O´Brien E., Murphy J., Tyndall A., Atkins N., Mee
F., McCarthy G. Staessen J.; Cox J., O´Malley
K.Twenty-four-hour ambulatory blood pressure in
men and women aged 17 to 80 years: The Allied
Irish Bank Study. J Hypertens 1991; 9(4):335-60.
10. Lurbe E., Redon J., Liao Y., Tacons J., Cooper
R., Alvarez V. Ambulatory blood pressure
monitoring in normotensive children. J. Hypertens
1994; 12:1417-23.
11. Redon J., Ballester F., Martínez C., García-Mora
R. Ambulatory blood pressure in pregnancy.
Hipertension 1994; 10:44-45.