Problamática del Envejecimiento en Colombia. Resumen de la
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VIDA ACADEMICA Para Destacar Problemática del Envejecimiento en Colombia* Carlos Alberto Cano Gutiérrez** CONTEXTUALIZACIÓN Poder definir adecuadamente al anciano no es una tarea fácil. Dependiendo de la fuente de información, ésta puede tener cambios significativos y si bien es cierto que estas definiciones cumplen una función importante en su propio contexto, no parecen globalizar o integrar al anciano en su verdadera dimensión. Desde el enfoque estadístico, se tienen diferentes definiciones. El Reino Unido considera que, la población anciana es aquella mayor de 80 años. Sus argumentos se basan en una problemática específica en este grupo poblacional en un país ya muy envejecido. Sus recursos económicos serían insuficientes si se tuviera una cobertura mayor y es así como los grandes beneficios se dirigen a ellos. La Organización Mundial de la Salud realiza sus estadísticas poblacionales por grupos de edad y los ancianos son los mayores de 65 años. La Organización Panamericana de la Salud los considera a partir de los 60 años e incluso en el gobierno del presidente César Gaviria Trujillo se manejaba el concepto de anciano en la población mayor de 55 años, argumentando una marcada problemática social y laboral (Programa Juventud, Mujer y Familia). Encontrando otra fuente de información, llegamos a la definición Médico-Geriátrica del denominado “Paciente geriátrico”. Esta definición incluye conceptos tales como la presencia de múltiples enfermedades crónicas que llevan a la incapacidad, consumo de múltiples medicamentos y riesgo social, entre otros. Es claro que si bien puede cumplirse una contextualización y orientación médica de enfermedad, de ninguna manera define al anciano en su verdadera dimensión. Desde el punto de vista social y cultural, vemos una marcada variabilidad en su definición. En nuestra cultura occidental, encontramos un claro temor al envejecimiento y a la vejez y priman los patrones de “juventud y belleza”. No es raro encontrar avisos en la prensa donde se restringe la actividad laboral de mayores de 35 ó 40 años, e incluso los propios medios de comunicación han referido a personas ancianas como mayores de 50 años. Buscando entonces una definición más adecuada del anciano, llegamos al concepto más novedoso e integral en el contexto del ciclo vital y que explicamos a continuación. Ciclo vital Hemos podido entender y describir detalladamente el ciclo vital de muchas especies animales, pero ha sido difícil realizarlo en el propio ser humano. Son múltiples los intentos realizados a través de la historia, en especial por filósofos, poetas, pintores o escritores. Freud y Piaget, lograron en épocas distintas y bajo parámetros diferentes darnos unas buenas bases para realizar investigaciones al respecto, como la desarrollada por Jung, quien define el ciclo vital por primera vez como un desarrollo en el transcurso de la vida. Así mismo hace referencia a la edad media y en el final de su obra, insiste en poder definir adecuadamente el atardecer y el ocaso. Ortega y Gasset, en el año de 1933, presentó un modelo de envejecimiento por etapas denominadas: niñez, juventud, iniciación, dominación y vejez. Aunque fue un paso importante, no llegó a desarrollarlo completamente y se detuvo en las etapas más tempranas. En 1950, Erik Erikson describe los estados del ego, del 1 al 8, desarrollándolos muy bien hasta el quinto de ellos (adolescencia), pero quedando inconclusos los tres finales, que buscaban definir la madurez y la vejez. En el año de 1978 Levinson realiza una propuesta muy novedosa, que sigue vigente hasta nuestros días. Su principal cualidad radica en integrar los aspectos biológicos, con los psicológicos y los sociales. Aunque la edad puede entrar a definir las etapas, no es la característica fundamental y sólo es parte del proceso. Estas etapas son: premadurez, adultez temprana, adultez media y adultez tardía. Es muy relevante en sus estudios destacar la máxima capacidad productiva intelectual del ser humano entre los 55 y los 65 años. En su última etapa, parece detenerse la edad a los 75 años, pero se le reconoce al autor el máximo desarrollo cronológico del ciclo vital. Nuestro maestro en la geriatría y gerontología, Jaime Márquez Arango, fallecido hace justo un año, refería al respecto en uno de sus escritos, una frase de Confucio que puede ser muy adecuada para nuestro contexto histórico: “A los 70 años pude seguir los dictados de mi propio corazón, porque lo que deseaba no sobrepasaba las barreras de la justicia.” Envejecimiento poblacional Se entiende por envejecimiento poblacional el aumento de la proporción de personas de edad avanzada con respecto al total de la población. Si se cumplen las estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el año 2020 habrá en el mundo 1.000.000.000 de ancianos, de los cuales la mitad estarán en Asia y Oceanía, el 30% en los países desarrollados y el 20% final corresponderá a los países de América Latina y África. El porcentaje de ancianos es cada vez mayor y los cambios en la expectativa de vida, han mostrado modificaciones muy notorias en los últimos 100 años. A principios del siglo XIX, las personas tenían una expectativa de vida al nacer entre los 35 y 40 años. En la actualidad hay países que ya superan los 80 años. Colombia no ha sido ajena a este proceso y en la Gráfica 1 se ven los cambios ocurridos hasta la fecha y las proyecciones hasta el año 2050. Las variables que en mayor forma influyen en la expectativa de vida y en la estructuración por edades de una población (distribución porcentual por grupos de edad), son la fecundidad, la mortalidad y la migración internacional. Disminución de la natalidad. Las condiciones de vida de la sociedad moderna, unidas a los métodos de planificación familiar, entre otros, han contribuido de manera significativa a la disminución de la natalidad o de la tasa de fecundidad. El resultado de este hecho se traduce siempre en un aumento de la población anciana. Disminución de la mortalidad. Los avances a nivel médico, asistencial y social se han traducido en un aumento espectacular de la expectativa de vida de la población anciana. A principios de siglo, las muertes por infecciones eran las de mayor prevalencia. Hoy en día ocupan lugares muy distantes en cuanto a frecuencia y son las enfermedades crónicas las que predominan, tanto en los países desarrollados como en el nuestro. Cuando existe disminución, tanto de la tasa de fecundidad como la de mortalidad, se traduce en un envejecimiento de la población. Dicho proceso es llamado transición demográfica. Migraciones. Los fenómenos migratorios se deben valorar por dos parámetros. El primero de ellos es la llamada migración internacional, en la cual se ven afectados con mayor frecuencia los países desarrollados o con mejores condiciones de vida. Hacia ellos se desplaza un gran número de personas, en su mayoría jóvenes trabajadores, que modifican la pirámide poblacional. Colombia, por su problemática de violencia y desempleo, ha tenido una migración internacional muy importante, en especial en los últimos tres años, la cual no ha sido cuantificada en el momento y merece tenerse en cuenta en los próximos estudios poblacio-nales. El segundo aspecto es la migración hacia los núcleos urbanos o industrializados, disminuyendo la población rural y aumentando la problemática en los grandes centros urbanos. Aunque el proceso migratorio interno será analizado más adelante, cabe destacar que éste viene incluso desde la época de la colonia, pero igualmente se ha acelerado en los últimos años como consecuencia de la violencia y la intolerancia. La población desplazada en Colombia es una de las más grandes del mundo y se ha convertido en un verdadero problema social, que amerita una política de estado inmediata. En la gráfica 2, se ilustran los cambios en la pirámide poblacional colombiana desde 1950 hasta el año 2000 y se proyectan los cambios que tendremos hasta el año 2050. PROBLEMÁTICA DEL ENVEJECIMIENTO La problemática del envejecimiento es muy variada y se divide en diferentes contextos o enfoques como son las políticas de estado hacia población anciana, la familia y la sociedad y finalmente la situación de salud y enfermedad que le pueden acompañar. Para poder entender y solucionar esta problemática, se requiere de un trabajo interdisciplinario, dado que estas circunstancias no pueden ser independientes y siempre se relacionan unas con otras. Políticas Históricamente la asistencia a los ancianos en nuestro país ha sido soportada por el voluntariado y las comunidades religiosas, en un enfoque de beneficencia y caridad. Son muy escasos los datos de legislación hacia el anciano. Encontramos una referencia de principios del siglo XX donde se decía que tenían derecho a pensión aquellas personas mayores de 60 años que hubiesen trabajado para el estado por lo menos 30 años. La “Asamblea Mundial de Envejecimiento”, realizada por la Organización Mundial de la Salud en el año de 1982, recomienda que todas las naciones deben proporcionar los medios necesarios para la investigación y el desarrollo del conocimiento referente al anciano y su problemática, aportando en el área del saber y ofreciendo soluciones reales en un contexto integral, destacando que la capacitación del recurso humano es fundamental para lograr tal propósito. Constitución Política de 1991. En este año se modificó la Constitución colombiana y en ella, por primera vez, se hace referencia a los ancianos y su problemática. En el artículo 46 se habla de la protección y asistencia a la tercera edad. En su artículo 48 se hace referencia a la Seguridad Social como un servicio público y es hasta el 23 de diciembre de 1993 cuando se firma la Ley 100 del Sistema de Seguridad Social Integral. Régimen de Seguridad Social de 1993. La reglamentación del artículo 48 de nuestra Constitución dio como resultado esta ley. No hay duda que fue un gran paso, pero tampoco debemos olvidar que se han tenido múltiples problemas en su ejecución, principalmente por los cambios inherentes de un sistema de baja cobertura hacia un ambicioso plan de “Salud para todos en el año 2000”, que abanderó la Organización Mundial de la Salud. Destacamos los siguientes aspectos de dicha ley relacionados con los ancianos: • Pensión de vejez: debe haber cotizado un mínimo de 1.000 semanas y tener 55 años si es mujer o 60 años si es hombre. A partir del año 2.014 la edad se modificará a 57 años en la mujer y 62 años en el caso de los hombres. Hoy en día se estudia la posibilidad de aumentar aún más la edad de jubilación, pues el estado se considera incapaz de cumplir sus obligaciones pensionales y es un convenio implícito o condición prioritaria para nuevos préstamos con el Fondo Monetario Internacional. En caso de cumplir la edad y no haber cotizado las 1.000 semanas, existen dos posibilidades: continuar cotizando o declarar la imposibilidad de hacerlo. En tal caso se realiza una indemnización sustitutiva. • Seguridad social en salud. Ha sido uno de los principales logros, pero su ejecución pasa por una gran crisis, entre otros aspectos por el alto índice de desempleo. A continuación destacamos sus aspectos más relevantes. • Aumento de cobertura: al inicio de la ley, menos del 20% de la población mayor de 60 años tenía algún tipo de seguridad social. Hoy en día la cifra es superior al 50%, no obstante ésta puede disminuir como consecuencia directa del desempleo, el cual está cercano al 20%. • Cobertura familiar: la cobertura podrá extenderse a los padres del afiliado no pensionados y que dependan económicamente de éste. Las Entidades Promotoras de Salud (EPS) están obligadas a que dentro de sus afiliados un mínimo del 6% sean mayores de 60 años. Las dificultades que ha presentado la ley respecto a los puntos ya citados, se refieren a los siguientes aspectos: 1. Es factible que el aumento de cobertura se traduzca en disminución de la calidad de la atención y limitación de los recursos. 2. Las EPS podrían entrar en una “selección adversa” de la población anciana para cumplir sus topes mínimos (6%) lo cual daría para elegir a los “ancianos sanos” dejando sin seguridad social a aquéllos que presentan enfermedades crónicas que lleven a discapacidad o alto gasto. • Servicios sociales complementarios. Se establece un programa de auxilios (medio salario mínimo mensual) para los ancianos indigentes que cumplan los siguientes requisitos: • • • • Ser colombiano. Tener 65 o más años. Carecer de renta o ingresos suficientes para su subsistencia. Residir en una institución sin ánimo de lucro. En estos casos el monto podría ser superior al previamente estipulado. El gobierno está buscando reglamentar el auxilio para aquellos ancianos que viven en la comunidad y cumplen los otros requisitos previamente referidos. Igualmente, la edad para definir auxilios a la población indígena es de 50 años. Los recursos serán obtenidos de un porcentaje de la retención obligatoria de quienes cotizan para la Seguridad Social. Se retiene el 1% de cada persona y el estado aporta un porcentaje igual a dicha retención. Documento del Consejo Nacional de Política Económica y Social (CONPES) sobre Envejecimiento y vejez. Este documento fue dirigido por la Vicepresidencia de la República y se aprobó el 28 de junio de 1995. En él se hace una revisión del envejecimiento poblacional en Colombia, un informe sobre ingresos y pobreza, salud, nutrición, seguridad social y atención institucional. Los objetivos de la política que se plantean son: • Mejorar las condiciones de vida de toda la población con el fin de que vivan un proceso de envejecimiento saludable. • Brindar a los ancianos un bienestar, asegurándoles salud, seguridad social, vivienda digna y asistencia integrada, con énfasis en la población más pobre. • Desarrollar una cultura sobre envejecimiento y vejez. • Mejorar la capacidad de respuesta institucional para los ancianos. Se plantean los siguientes programas a desarrollar: • • • • • • Salud y seguridad social. Integración económica. Recreación, cultura y educación. Una cultura frente al envejecimiento y la vejez. Investigación. Institucionalización. Sólo la aceptación de un proyecto de ley que regule este documento, daría la continuidad de la Red de Solidaridad. En una reunión de la Organización Panamericana de la Salud en la Florida (USA), en mayo de 1996, en donde tuve la oportunidad de representar a Colombia, como presidente de la Asociación Colombiana de Gerontología y Geriatría, se dieron las siguientes recomendaciones a nuestro país: 1. Vigilar la ejecución de la Ley 100 de seguridad social integral, defendiendo los derechos adquiridos de los ancianos y en el desarrollo de los servicios sociales complementarios. 2. Contribuir en el documento CONPES con todos y cada uno de los programas y muy especialmente en aquéllos dirigidos a la educación y a la investigación. 3. Movilizar y buscar recursos para la investigación comunitaria como base fundamental de conocimientos básicos que sirvan para la adecuada distribución de los recursos y como punto de partida de múltiples investigaciones referidas a esa base de datos. Familia y sociedad Las dificultades del anciano respecto a la familia y a la sociedad, están determinadas por múltiples factores tales como el proceso de migración y los cambios en la estructura familiar, entre otros. Pasaremos a describir las particularidades de ellos. • Migración. Los cambios migratorios internos nos han llevado a pasar de un país rural a un país urbano, con una marcada aceleración en los últimos años y como consecuencia de la falta de una verdadera reforma agraria y del fenómeno de violencia rural e intolerancia política y social, a los cuales estamos lamentablemente sometidos. Muchos de nuestros ancianos han pasado de ser protagonistas del conocimiento y desempeño en el medio rural, al agobio urbano, con la consecuente pérdida de su función y las limitaciones laborales, familiares y sociales que éste les representa. La migración internacional, acompañada del fenómeno de violencia rural y urbana de población predominantemente joven y masculina, trae como consecuencia directa un acelerado envejecimiento poblacional. No son claras las cifras de migración hacia el exterior de la población en general y de la más joven en particular en los últimos tres años, pero esta cifra parece superar el millón y medio de personas. Las consecuencias de este fenómeno no sólo influyen en el envejecimiento poblacional, sino que traen consecuencias importantes en la sociedad y en la familia. • Urbanismo. El proceso migratorio ha tenido un gran impacto en el concepto urbanístico y arquitectónico, con grandes construcciones verticales y de espacios reducidos, acompañadas de barreras arquitectónicas que limitan la funcionalidad e incluso el cuidado de los ancianos cuando las circunstancias lo ameritan. • Estructura familiar. La familia ha sufrido un cambio importante respecto a su composición, pues ha pasado de extensa a nuclear, con la consecuente incapacidad de acompañar al anciano en su proceso de envejecimiento en espacios muy reducidos. La mujer, quien históricamente realizaba esta función, se ha convertido en una fuerza de trabajo y productividad importante y ahora está desapareciendo esta labor. La explicación de este cambio se rige por el concepto de modernización y logros sociales y las verdaderas necesidades de tener un mayor ingreso para las múltiples exigencias económicas de nuestra sociedad actual. La institucionalización del anciano en entidades asistenciales, es una consecuencia directa de este cambio en la estructura familiar y del nuevo papel que juega la mujer en la cambiante sociedad. Otras consecuencias son el abandono o el cuidado inadecuado. La productividad del individuo es el pilar fundamental en el desarrollo social de la familia, en donde prima el “tener” sobre el “ser” y como consecuencia de las exigencias económicas que impone el medio para subsistir. • Representación de la vejez. Uno de los problemas básicos del anciano radica en el desconocimiento de su función en la familia y en la sociedad y muy especialmente la falta de conciencia de envejecimiento, en una cultura marcada por el concepto de belleza física y juventud, que trae como consecuencia el desconocimiento del propio proceso de envejecimiento y el temor a llegar a la vejez. No hay una formación de tolerancia, inclusión o integración familiar del anciano. Una excelente herramienta de trabajo puede ser la educación gerontológica desde la escuela hasta la universidad y la propia estructura social. La búsqueda de alternativas culturales y sociales hacia ellos puede ser parte de la solución al problema. Salud Es indudable que uno de los temores y preocupaciones importantes respecto al anciano es su mayor vulnerabilidad de enfermar, muy especialmente en la población muy anciana o mayor de 80 años. Aunque la cobertura en seguridad social ha mejorado, se debe buscar que ésta sea completa, fortaleciendo el régimen no contributivo y el cubrimiento de la población de menores recursos. La ley lo tiene previsto, pero su ejecución no ha sido fácil. Un concepto muy valioso para detectar la población anciana de mayor riesgo es el denominado “Anciano frágil” por la literatura médica. Esta persona suele ser mayor de 80 años y presenta enfermedades crónicas que le pueden llevar a la incapacidad física o mental. Otra parte importante en su definición es el llamado “riesgo social”, representado por la viudez (especialmente del hombre), la pobreza, la falta de seguridad social y la ausencia de familiares, entre otras causas. La presencia de enfermedades antes desconocidas o poco frecuentes, pero hoy en día muy prevalentes son una consecuencia directa del envejecimiento poblacional, al ser éstas dependientes de la edad. El conocimiento científico sobre el proceso de envejecimiento y los cambios relacionados con éste son escasos, en especial, cuando tratamos de identificar el límite entre lo normal y lo anormal o en otras palabras, saber si estamos ante la presencia de una enfermedad. Si bien es cierto que cada día tenemos más información sobre lo que ocurre en las personas de 65 a 75 años, es muy escasa la información sobre los mayores de 80 años, en donde no sólo hay mayores dificultades, sino que su organismo parece funcionar en forma muy diferente a los menores de esa edad. Un claro ejemplo de porqué la mayor dificultad radica en los muy viejos, lo vemos en las gráficas 3 y 4, donde evidenciamos, y a modo de ejemplo, que las demencias y las fracturas tienen mayor relevancia en este grupo de personas. Otro punto importante respecto a la salud de los ancianos, se relaciona con la falta de herramientas y la claridad de conceptos cuando se toman decisiones trascendentales en las conductas o en la terapéutica médica. No podemos olvidar que no sólo se trata de “salvar vidas”, pues hay otros aspectos a tener en cuenta como la calidad de vida y el propio derecho a morir con dignidad, en especial cuando médicamente no podemos ofrecer alternativas adecuadas a enfermedades no recuperables y que se acompañan de sufrimiento y dolor en el anciano y en su propia familia. EL INSTITUTO Y SU MISIÓN El Instituto de Envejecimiento pretende aportar a los conocimientos universales y particularmente a los que presente nuestra población anciana, detectando su problemática y ofreciendo soluciones a ella, en el contexto del reglamento establecido por la universidad, en su documento de Unidades Académicas. Por tanto, enfatiza en la investigación interdisciplinaria alrededor de los problemas gerontológicos, teniendo claros alcances docentes y de servicios en términos de proyección comunitaria. Objetivo general El Instituto de Envejecimiento debe ser parte activa del conocimiento y de la intervención directa en la problemática global de los ancianos. Objetivos específicos • Realizar investigación gerontológica (básica, clínica, social, antropológica, cultural, familiar, etc.) que tenga pertinencia respecto al conocimiento y la mejoría de la calidad de vida de los ancianos y su entorno (proyección social y comunitaria). • Desarrollar nuevas áreas del conocimiento o profundizar en algunas de ellas, dentro del marco legal de la docencia y capacitación formal, tanto a nivel de pregrado, como de posgrado en las múltiples disciplinas que se relacionan con el anciano. • Implementar y potenciar la interdisciplinariedad como concepto básico de la investigación, la docencia y la asistencia a los ancianos. • Buscar una adecuada proyección social y comunitaria, en relación a la convivencia con el anciano. • Mejorar y ofrecer servicios asistenciales al anciano y su familia, que muestren ser adecuados a nuestro medio y a su problemática. • Buscar que el instituto sea funcional desde el aspecto institucional y con la prioridad de implementar su autofinanciación. • Desarrollar e implementar programas de capacitación no formal dirigidos a los familiares o “cuidadores”. • Contribuir a la solución de una problemática con amplia relevancia social, como lo es y lo será el envejecimiento en nuestro país, mediante el trabajo dirigido a propiciar la tolerancia, las alternativas culturales de acogida, la conciencia de envejecimiento, la legislación y las representaciones sociales y culturales del anciano y de la vejez. • Responder a las demandas de internacionalización planteadas por la universidad fortaleciendo y ampliando los vínculos con grupos e instituciones tanto en América Latina como en otros países. • Desarrollar la función política y social de la universidad a través de actividades investigativas, docentes, asistenciales y de venta de servicios (asesoría, consultoría, etc.) en el ámbito nacional. La proyección del Instituto de Envejecimiento se resume en la tabla 1. Tabla 1 Proyección del Instituto de Envejecimiento Ampliación de actividades docentes Capacitación médica. capacitación en otras disciplinas. capacitación a familiares. Investigación interdisciplinaria Ampliación de proyectos de investigación envejecimiento. Educación continuada en pregrado y posgrado Médicos generales y especialistas abajo social, enfermería, psicología, terapia ocupacional, antropología, cuidadores o familiares, etc. Ámbito social En resumen, el instituto deberá: Tolerancia (inclusión e integración social) Alternativas culturales y sociales (acogida, apoyo, cuidado). Conciencia de envejecimiento. Representación de la vejez en la cultura. Injerencia en políticas y programas frente a la magnitud creciente del problema. • Fortalecer y desarrollar el campo investigativo tanto a nivel básico como clínico y en especial con proyección social y comunitaria. • Ampliar las actividades docentes a nivel de pregrado y posgrado, al igual que la educación continuada, el apoyo y asesoría en las múltiples áreas del conocimiento que tienen relación con el anciano y su entorno tales como medicina, trabajo social, psicología, enfermería, terapia física y ocupacional, antropología, derecho, etc. Asimismo, ampliar la capacitación y otras modalidades de intervención dirigidas a la familia y los “cuidadores”. • Contribuir a la solución de una problemática con amplia relevancia social, como lo es y lo será el envejecimiento en nuestro país, mediante el trabajo dirigido a propiciar la tolerancia, las alternativas culturales de acogida, la conciencia de envejecimiento, la legislación y las representaciones sociales y culturales del anciano y de la vejez. • Responder a las demandas de internacionalización planteadas por la universidad fortaleciendo y ampliando los vínculos con grupos e instituciones tanto en América Latina como en otros países. • Desarrollar la función política y social de la universidad a través de actividades investigativas, docentes, asistenciales y de venta de servicios (asesoría, consultoría, etc.) en el ámbito nacional. El crear nuevos conocimientos y plantear sus respectivas soluciones, parte del propio aprendizaje que obtenemos de los mismos ancianos. Su experiencia, opinión y sabiduría serán nuestra principal fuente de información. * “Resumen de la ponencia presentada en el lanzamiento oficial del Instituto de Envejecimiento el día 24 de abril de 2001”. ** Director. Instituto de Envejecimiento. Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Javeriana. BIBLIOGRAFÍA 1. Anzola Pérez E.: El envejecimiento en América Latina y el Caribe. Organización Panamericana de la Salud. Organización Mundial de la Salud (ed). Hacia el bienestar de los ancianos. Publicación científica No. 492. P: 9-24. Washington, DC. USA. Organización Panamericana de la Salud, 1985. 2. Aristizábal Vallejo N. Envejecimiento poblacional. En: Primer Encuentro Nacional de Directores de Hogares Geriátricos, Libro de resúmenes. Asociación Colombiana de Gerontología y Geriatría. P: 5-7. Bogotá, agosto 20 y 21 de 1999. 3. 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