Coma. Sca. Paciente agitado

Coma. SCA
S
yp
paciente
agitado. Valoración en
urgencias.
i
Curso urgencias residentes 2016.
Rocío Domínguez Maqueda
Gemma Montero Milanés
.
Servicio de Urgencia
as CHUB HOSPITAL INFANTA CRISTINA
Alt
Alteraciones
i
de
de nivel
i l de
d consciencia:
i
i
Consciencia:
- Estado de pleno conocimiento de uno mismo y de sus relaciones con el
entorno.
estímulos.
e
- Respuesta adecuada a estímulos
- Correcta alternancia de ciclo
c
sueño-vigilia.
Coma: ausencia de conscienc
cia o inconsciencia, resistente a estímulos
externos.
Curso Urgencias residentes. Área de Salud de Badajo
oz. Junio 2016
Alerta
estado de le
eve reducción del estado
de alerta, do
onde el sujeto presenta
una tendenc
cia al sueño pero con
f ilid d para despertarse
facilidad
d
t
ante
t
estímulos pe
equeños.
Obnubilación
Estupor
Coma
Urgencias. Área de Salud de Badajoz. Junio 2016
se precisa de estímulos vigorosos y
repetidos
para desspertar al sujeto que presenta
respuesta
as lentas e inadecuadas,
volviendo
o al estado inicial una vez
cesa el estímulo
e
M
Mecanismo.
i
destrucción de
amplias
zonas en ambos
hemisferios
cerebrales
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SSupresión
ió d
de la
l
función
reticulocerebral por
alteraciones de
tipo tóxicometabólico.
Afectación el
SRA o sus conexiones
L i
Lesiones
estruct
t
t
turales
l
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- Aumento de la presión
i t
intracraneal
l
- Aparición de signos
focales
- Coma de instauración
progresiva con deterioro
rostrocaudal
L i
Lesiones
tó
tóxicoi -metabólicas
t bóli
 No se suele acompaña
ar de
los signos de afectació
ón de
tronco cerebral.
 El coma es d
de instaura
i t
ación
ió
progresiva.
 Movimientos involuntarrios:
mioclonías, asterixis,
temblor y convulsiones
multifocales.
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LLa evaluación
l
ió de
d llos pacientes
i t con
alteración de la
a consciencia
Exploración
ó
Reanimación
física
ABC neurológic
co
co.
A. Vía aérea
B/R. Respiración
n
C. Circulación
D. Diabetes/dro
ogas
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A
Anamnesis
i
 Intentar obtener la historia clínica de los familiares o testigos
 Datos de interés:
 - Diabetes,
Di b t
nefropatía,
f
tí h
hepatopa
t
tí alcoholismo.
tía,
l h li
 - Antecedentes neurológicos o pssiquiátricos.
 -Uso de drogas por vía parenteral.
 - Tratamiento actual, exposición a tóxicos.
 -Intentos previos de suicidio.
g y circunstancias en q
que se
e encontró al sujeto.
j
 - Lugar
 - Curso temporal de la alteración del nivel de conciencia.
 - Clínica inicial (cefalea, dolor torácico, fiebre, déficit neurológico).
Curso Urgencias residentes. Área de Salud de Badajoz. Junio 20
016
E l
Exploración
ió gen
nerall
Curso Urgencias residentes. Área de Salud de Badajoz. Junio 20
E l
Exploración
ió neu
urológica
ló i
 Nos ayuda a orientar la etio
ología y la topografía de la lesión.
 El nivel de conciencia.
 Patrón respiratorio.
 El tamaño y la reactividad pupilar.
p
 Los reflejos oculocefálicos (R
ROC) y oculovestibulares.
 Función
F nción motora.
motora
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Ni l de
Nivel
d conscie
iencia
i
 Estímulos de intensidad crec
ciente:
 - verbales
 - sacudidas
 - estímulos
í
dolorosos
Curso Urgencias residentes 2016. Área de Salud de Badajoz. Junio 2016
E
Escala
l d
de Gl
Glasg
gow
Daño cerebral leve
13 – 15
Daño cerebral
moderado 9 – 12
Daño
D
ñ cerebral
b l grave
≤8  IOT
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P t ó respirato
Patrón
i torio
i
Respiración de Cheyne-Stokes:
- Compresión alta.
- Diencefálica.
-Afectación difusa de ambos hemisferio
os
cerebrales.
Hiperventilación neurógena centrral
ral.
- Lesiones mesencefálicas bajas o
pontinas altas.
- Hipertensión intracraneal.
intracraneal
Respiración en salvas.
Daño en la porción más caud
dal de la
protuberancia.
protuberancia
Respiración atáxica de Biot.
Por lesión bulbar que an
nuncia
parada respiratoria.
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P il y Motilid
Pupilas
M tilid
d d ocular
dad
l
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-Tamaño.
-Simetría.
- Reactividad a
la luz.
-Bobbing.
- Posición primaria
de la mirada.
- Desconjugación
h i
horizontal
t l
de la mirada (skew)
Reflejos oculocefálic
cos y Reflejos
oculovestibulares.
i
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F
Función
ió motora
t a
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Diagnóstico diferencial. Síndromes
pseudocomatosos y Muerte cerebral
 Pseudocoma psicógeno
 Estado vegetativo
 Estado mínimamente consciente
 Síndrome
í
de locked-in
 Mutismo acinético
 Muerte cerebral
C
Curso
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E l
Exploraciones
i
complementarias
c
l
t i
 Determinaciones analíticas
 Radiografía de tórax
 Electrocardiograma
 Tomografía
í axial computarizzada cerebral
 Resonancia magnética nuclear craneal
 Punción
P nción llumbar
mbar
 Electroencefalograma
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M
Manejo
j d
dell com
ma en Urgencias
U
i
Estabilización.
E t bili
ió
- Control de las vías respiratorias.
- Control hemodinámico.
hemodinámico
- Estabilización del cuello.
 Medidas farmacológicas
- Glucosa 25-50 g por vía intraveno
osa (50 ml de suero glucosado al 50% o 2 ampollas
de Glucosmon.
(una de 20 ml contiene 10 g de glu
ucosa).
- Tiamina 100 mg por vía intravenosa (Benerva® una ampolla de 100 mg)
- Antídotos:
Naloxona (una ampolla de 0
0,4
4 mg
g) en dosis de 0
0,4
4 mg en bolo intravenoso cada 2-3
minutos hasta un máximo de 2 mg.
Flumazenil (Anexate®, una ampolla de 0,5 y 1 mg). Dosis de 0,5 mg por vía
intravenosa en 15 segundos, que se puede repetir en 60 segundos con un máximo de
1 2 mg.
1-2
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Tratamiento antico
onvulsivo
-
- Diacepam 2,5-10 mg intraveno
osos lento (Valium®, una ampolla de
10 mg/2cc),
) 2,5 mg cada 30 seg
gundos, se puede repetiri sii es
necesario a los 10-60 minutos co
on un máximo de 30 mg.
-
- Fenitoína en p
perfusión ((ampoll
p la de 250 mg)
g)
primero bolo intravenoso de 1 g en 500 SSF a pasar en 20minutos y
después 15-20 mg/kg al día a un
n ritmo no superior a 50 mg por
minuto o ácido valproico (Depa
akine® ampolla
Antibioterapia empírica
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Tratamiento de la causa
desencadenante del coma.
Un paciente en coma debe ser tratado en una Unidad de Cuidados Intensivos.
 Medidas generales
 Aspiración de secreciones respira
atorias,
 elevación
ió del cabecero
 de la cama,

sondaje vesical y control de diure
esis,

sonda nasogástrica y nutrición en
nteral precoz,

profilaxis de trombosis venosa co
on HBPM

profilaxis de úlcera de estrés,
p
 cambios posturales úlceras de de
ecúbito
 protección corneal con oclusión palpebral o pomada protectora
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 Tratamiento etiológico
 Tratamiento
T t
i t de
d la
l
hipertensión intracraneal
 Mantenimiento de una oxigenació
ón
correcta y elevación
 de la cama unos 25°
 Hiperventilación controlada
 Agentes hiperosmolares
 Corticoides
 Coma barbitúrico
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Síndrome confusional
c
agudo
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Sí d
Síndrome
con
nfusional
f i
l agudo
d (SCA)
 Cuadro clínico de insta
auración rápida y potencialmente
reversible en el que se produce una alteración en las
funciones cognitivas (in
natención o falta de concentración
del paciente), el comp
portamiento psicomotor, la emoción y
el ciclo vigilia-sueño.
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SCA Eti
SCA:
Etiología
l í
Fiebre e infecciones
• Infección urinaria
• Neumonía
• Endocarditis
• Bacteriemia.
Fármacos o tóxicos
• Abstinencia
alcohólica
• Drogas de abuso
• Intoxicación CO
• Fármacos
Trastornos
neurológicos
• Infecciones del
SNC
• Epilepsia
• Tumores y
abscesos
cerebrales
• TCE
• Hidrocefalia
aguda
g
• Migraña
• HSA
Otras causa
• Trastornos
metabólicos
(Hipoglucemia
tirotoxicosis,
i
insuficiencia
fi i
i
hepática o de
otros órganos
déficit vitamín
• Trastornos
vasculares (IA
ictus TEP)
ictus,
• Trastornos
perioperatorio
• Trastornos
hidroelectrolíti
SCA: Aproxim
mación diagnóstica en
urgencias
Anamnesis
Anamnesis
TCE
Fiebre
Fármacos
Tiempo de
evolución
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Deterioro cognitivo previo
Edad avanzada
Antecedentes de SCA
Daño cerebral previo
Enfermedad médico-quirúrgica
médico quirúrgica grave
Dependencia de sedantes (opiáceos
o alcohol)
Factores psicosociales
Ambiente no familiar (hospitalización,
institucionalización)
Privación de sueño
Realización de pruebas diagnósticas
(invasivas)
Dolor
SCA: Aproxim
mación diagnóstica en
urgencias
Exploración física
TA, FC, SAT O2,
TEMPERATURA, GLUCEMIA
Exploración
neurológica
ló i
Nivel de consciencia
Atención
Orientación
EF GENERAL
(fetor enólico, asterixis…)
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Pensamiento y lenguaje
Memoria
Percepción (alucinaciones)
SCA A
SCA:
Aproxim
imación
ió diagnóstica
di
ó ti
en
ug
urgencias
 Pruebas complementarias
Hemograma
Bioquímica
Coagulación
Orina (tóxicos)
Gasometría
Rx tórax
ECG
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TC craneal
Punción lumbar
EEG (status NE)
SCA: Aproximac
p
ción diagnóstica
g
en
urg
gencias
SCA
 Diagnóstico diferencial
• Comienzo súbito
• Curso en 24 horas
fluctuante
• Pérdida de atención
• Consciencia
disminuida
• Alucinaciones visuales
• Lenguaje
g j incoherente
• Movimientos
involuntarios y enf
física
Psicosis aguda funcional
• Comienzo súbito
• Curso en 24 horas
estable
• Atención (a veces
alterada)
• Consciencia normal
• Alucinaciones
auditivas
• Lenguaje normal
SCA: Tratamiento
T t
i t
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T
TRATAMIENTO
SINTOMÁTICO
• El tratamiento es necesario si el
comportamiento es potencialmente
peligroso, interfiere con el cuidado médico,
o causa mucha ansiedad al paciente.
• Usar preferiblemente
f i
la vía
í oral y a la dosis
i
mínima requerida de fármacos
TRATAMIENTO
ETIOLÓGICO
MEDIDAS GENERALES
SCA Trata
SCA:
T t miento
i t sintomático
i t
áti
Haloperidol
Tiapride
Neurolépticos atípicos
Benzodiacepinas
Clometiazol
•VO, IM, SC, IV.
•Oral:
Oral: 0,5
0,5-2
2 mg/8
8-12
8
12 h. Máx 100 mg/día
•IV IM: 2,5-5 mg/4-6 h
arios: extrapiramidales, alargamiento QT, SNM
•Efectos secunda
•Pacientes con h
hepatopatía o insuficiencia respiratoria
•1-2 ampollas IV IM/ 6-8 h
•Comprimidos 10
00 mg
•Menos efectoss extrapiramidales
•Risperidona 0,2
25-0,5 mg vo/4 h
•Olanzapina 2,5
5-5 mg/noche
•Cuadros de abstinen
ncia por alcohol u otros sedantes
•Empeoran confusión
n y sedación
•Diazepam 10-20 mg vo
sico 15-30 mg
•Cloracepato
p
dipotá
p
g vo
•Midazolam 2,5-5 mg IV IM
•Delirium tremen
ns
•3-8 cps/24 h en 3-4 tomas
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El paciente
i t agit
ittado.
t d
 Agitación: Aumento inadec
cuado de la actividad motora, sin finalidad concreta,
que va desde la inquietud hasta
h
la agitación extrema.
extrema
 Violencia: Agresividad, hosttilidad, brusquedad, tendencia a la destrucción, auto
o heteroagresividad.
 La agitación puede ser de origen
o
orgánico o psiquiátrico.
Agitac
ción orgánica
Agitación psiquiátrica
Nivel de consciencia
Orientación
Comportamiento
Discurso
Fluctua
ante
Alterada
Inquietud, exigencia
Incohe
erente
Afectividad
Alucinaciones
Ideas delirantes
Exploración física
Lábil
es
Visuale
Delirio ocupacional
Alterada
Preservada
Preservada
Agresivo, hostil
Verborreico
Verborreico,
disgregado
Disforia o euforia
Auditivas
Perjuicio/megalomanía
Normal
urso Urgencias residentes 2016. Área de Salud de Badajoz. Junio 2016
El paciente
i t agit
ittado.
t d Tratamiento
T t
i t
 Abordaje inicial:
 Salvaguardar la integridad del paciente, la propia y la de los miembros del
equipo
 Distancia de seguridad
g
 Sala amplia, libre de objeto
os, con dos salidas y sin cerrojo
 Vía de salida abierta
 Solicitar ayuda: seguridad, personal y si es necesario, avisar FOP.
urso Urgencias residentes 2016. Área de Salud de Badajoz. Junio 2016
El paciente
i t agit
ittado.
t d Tratamiento
T t
i t
 Contención:
 Verbal: Es la más útil, siempre que sea posible (+información).
 Mecánica: en caso de riesg
go de auto/heteroagresividad.
auto/heteroagresividad
urso Urgencias residentes 2016. Área de Salud de Badajoz. Junio 2016
El paciente
i t agit
ittado.
t d Tratamiento.
T t
i t
AGITACIÓN ORGÁNICA
AGITACIÓN PSIQÚIÁTRICA
Ampolla Haloperidol IM (puede
repetir cada 30 min) hasta 3-4
1-2
1
2 Ampollas Haloperidol +
Diazepam IM (se puede repetir
cada 45 min)
30 gotas de haloperidol VO (puede
e
repetir cada 30 min. )
Añadir ampolla Sinogan (TA) o
Largactil
Olanzapina 10 mg velotab
Aripiprazol IM
3-4 ml risperidona
Olanzapina IM sin benzodiacepinas
Añadir benzodiacepina si no hay
confusión o desorientación
Ziprasidona IM
urso Urgencias residentes 2016. Área de Salud de Badajoz. Junio 2016
Graciass por
v e t a atención.
vuestra
ate ió