Articulo Original Desnutrición en el Paciente Hospitalizado

Articulo Original
Desnutrición en el Paciente Hospitalizado: Prevalencia y Consecuencias
Autor: 1er Ten. (E. Med.) Julieta Verónica Crosetto*
Lugar de Trabajo: Hospital Aeronáutico Córdoba. Av. Colón 479 Ciudad de
Córdoba
*
Médica. Residencia de Clínica Médica.
Resumen:
Introducción: Aproximadamente el 40-50% de los pacientes hospitalizados
presenta algún grado de desnutrición en el momento del ingreso, de los cuales
el 20% puede ser grave. Esta situación se agrava durante la estancia
hospitalaria. La malnutrición en el hospital es, en general, consecuencia de
muchos factores, entre los cuales la enfermedad “per-se” es uno de los más
importantes. Objetivos: Conocer el estado nutricional de los pacientes
ingresados al Hospital Aeronáutico Córdoba, determinar la prevalencia de
desnutrición en los pacientes ingresados y el porcentaje de complicaciones
derivadas de este estado, comparar el tiempo de estancia en el internado de
aquellos pacientes con desnutrición al momento del ingreso con aquellos
ingresados con buen estado nutricional.. Lugar de Aplicación: Hospital
Aeronáutico de Córdoba. Diseño: descriptivo, transversal. Población: 1079
pacientes. Método: Se analizaron 1079 casos según el Modelo de Evaluación
Global Subjetiva del Estado Nutricional. Resultados: Se incluyó un total de
1079 pacientes, con una edad promedio de 65.49+/- 20.91 de los cuales 636
fueron clasificados A (normonutridos), 362 fueron clasificados como B
(desnutridos leves o en riesgo nutricional) y 81 pacientes fueron clasificados
dentro del grupo C (desnutridos graves). Conclusiones: Existe un alta
prevalencia de desnutrición moderada-grave (41%) en nuestros pacientes, que
se correlaciona con la bibliografía tanto nacional (47%) como europea (20%50%). Se observó una clara correlación entre mayor edad y peor estado
nutricional con mayor estadía hospitalaria, con mayor probabilidad de
complicaciones y óbitos en clasificación B y C.
Introducción
Aproximadamente el 40-50% de los pacientes hospitalizados presenta algún
grado de desnutrición en el momento del ingreso, de los cuales el 20% puede
ser grave. Esta situación se agrava durante la estancia hospitalaria. La
malnutrición en el hospital es, en general, consecuencia de muchos factores,
entre los cuales la enfermedad “per-se” es uno de los más importantes. Ésta
condiciona una ingesta de energía y nutrientes por debajo de los
requerimientos favoreciendo la pérdida progresiva de peso. La edad, la
procedencia social y la duración de la estancia hospitalaria tienen también un
impacto negativo sobre el estado nutricional. Las consecuencias de la
malnutrición están bien descritas en la literatura e incluyen un aumento de la
morbi-mortalidad, de la estancia hospitalaria y consecuentemente de los costos
sanitarios.
La desnutrición puede definirse como un estado de déficit de energía,
proteínas y otros micronutrientes, que provocan alteraciones funcionales y/o
anatómicas en el organismo, asociadas o desencadenadas por ciertas
enfermedades y que son reversibles por una terapia nutricional adecuada.
El riesgo nutricional puede definirse como la probabilidad de desnutrición en
un paciente normonutrido debido a una patología aguda que impida su normal
ingreso calórico-proteico.
La identificación de los pacientes malnutridos o en riesgo, es el primer paso
en el tratamiento de la desnutrición y debería realizarse siempre en el momento
del ingreso y periódicamente durante la hospitalización.
Los objetivos de la evaluación nutricional, amén de clasificar el estado de
nutrición, deben ser los siguientes.
1. Identificar a los pacientes que están desnutridos o en riesgo de
desnutrirse durante el ingreso.
2. Valorar el riesgo de complicaciones relacionadas con la desnutrición.
3. Identificar a los pacientes que se beneficiarían del tratamiento
nutricional.9,15,14.
“La malnutrición en los pueblos es signo de pobreza, la malnutrición en los
hospitales es signo de ignorancia”
(Butterworth)
Objetivos
Primarios:

Conocer el estado nutricional de los pacientes ingresados al Hospital
Aeronáutico Córdoba.

Determinar la prevalencia de desnutrición en los pacientes ingresados al
hospital y el porcentaje de complicaciones derivadas de este estado, con
especial interés en pacientes quirúrgicos.

Comparar el tiempo de estancia en el internado de aquellos pacientes con
desnutrición al momento del ingreso con aquellos ingresados con buen
estado nutricional.
Secundarios:

Evaluar la factibilidad de implantar un plan de cribaje nutricional sistemático
de todos los pacientes ingresados al Hospital Aeronáutico Córdoba.

Modificar conductas respecto al aporte nutricional de los pacientes
internados.
Material y métodos

Se realizó un estudio descriptivo transversal mediante la recolección de
datos clínicos e indicadores nutricionales basados en el modelo de
EVALUACIÓN GLOBAL SUBJETIVA DEL ESTADO NUTRICIONAL (Anexo
1).

Se incluyeron de forma sistemática todos los pacientes mayores de 15 años
ingresados al Hospital Aeronáutico Córdoba desde Septiembre del 2010 a
Septiembre del 2011.

Se excluyeron todos aquellos pacientes menores de 15 años, pacientes
ingresadas en el servicio de obstetricia y aquellos pacientes cuya
internación previa hubiese ocurrido en un lapso menor a los 30 días.

Se analizaron variables cualitativas nominales ordinales y dicotómicas y
variable cuantitativas numéricas, discretas y continuas.

En el caso de los pacientes a los que se les debió realizar una intervención
quirúrgica, la analítica necesaria para los indicadores nutricionales se
obtuvo antes de la misma.
CRONOGRAMA
1. Julio-Agosto 2010: realización de protocolo.
2. Septiembre 2010 - Septiembre 2011: recolección de datos.
3. Mayo 2011: análisis estadístico de datos preliminares.
4. Octubre 2011: procesamiento de la información, análisis estadísticos y
resultados finales.
Resultados
Se incluyó un total de 1079 pacientes (529 masculinos/550 femeninos)
(Gráfico
Nº1) con una edad promedio de 65.49+/- 20.91 de los cuales 636 fueron
clasificados A (normonutridos, 58,9%), 362 fueron clasificados como B
(desnutridos leves o en riesgo nutricional, 33,5%) y 81 pacientes fueron
clasificados dentro del grupo C (desnutridos graves, 7,5%) (Gráfico Nº2).
En relación a edad/grupo se observó que aquellos que pertenecían al grupo
A eran más jóvenes teniendo una media de 58,33+/- 21,49, siendo los del
grupo B y C de mayor edad (74,58+/-15.62 y 81,11+/-9.93,
respectivamente).(Gráfico Nº 3).
En lo que respecta a la estadía hospitalaria, se observó una media general de
6.37+/-5.94 días de hospitalización con una amplia diferencia entre el grupo de
normonutridos versus el grupo de desnutridos con valores de 4,84+/- 4,6 y
8,45+/-6,97 – 8,67+/-6,5 respectivamente.(Gráfico Nº4)
Si bien la diferencia en la prevalencia de complicaciones no fue significativa
entre el grupo B y C (50.9% - 38,4%), si fue amplia respecto a los del grupo A
(10,7%) (Gráfico Nº 5). La cantidad de óbitos fue, también, significativamente
mayor en los grupo de pacientes desnutridos (A: 12,35%- B: 44,94%- C:
42,69%).(Gráfico Nº 6).
Discusión
Existe un alta prevalencia de desnutrición moderada-grave (41%) en nuestros
pacientes, que se correlaciona con la bibliografía tanto nacional (47%) como
europea (20%-50%).
Se observó una clara correlación entre mayor edad y peor estado nutricional
con mayor estadía hospitalaria, con mayor probabilidad de complicaciones y
óbitos en las clasificaciones B y C.
Conclusiones
Destacamos la gran importancia de la valoración nutricional de todos los
pacientes al momento del ingreso hospitalario como una medida más de
evaluación integral, tanto para indicar terapia precoz en los casos necesarios
como para conocer mejor la evolución, la respuesta al tratamiento, la
probabilidad de complicaciones y óbitos, mejorando así nuestra atención
médica y la calidad de vida de nuestros paciente
Bibliografía
1. BEGHETTO, M.G.; LUFT, V.C.; and Cols. “Accuracy of nutritional
assessment tools for predicting adverse hospital outcomes”. Nutrición
Hospitalaria, 2009, Vol. 24, Num. 1, pp 56-62.
2. COMITÉ EDUCATIVO FELANPE. “Terapia Nutricional Total: Cuidado
Integral del Paciente” Versión 2.0, 2003.
3. GARCÍA DE LORENZO, A; ÁLVAREZ, J; y Cols. “Micronutrientes en
nutrición parenteral”. Nutrición Hospitalaria, 2009, Vol. 24, Num. 2, pp 152155.
4. GIMENO, M; GIMENO, J.A.; TURÓN, J.M.; CAMPOS, R. “Estudio piloto de
un plan de mejora de la calidad con cribaje nutricional sistemático de
pacientes ingresados en un hospital comarcal”. Nutrición Hospitalaria, 2009,
Vol. 24, Num. 2, pp 176-181.
5. HEREDERO GÁLVEZ, E; BOTELLA ROMERO, F; y Cols. “Impacto de la
introducción de un programa de nutrición parenteral por la unidad de
nutrición clínica en pacientes quirúrgicos”. Nutrición Hospitalaria, 2009, Vol.
24, Num. 1, pp 68-72.
6. LANGE, J. M.; REYES PRIETO, M. L.; SOSA, L; OJEDA, J. “Desnutrición
en terapia intensiva”. Universidad Nacional del Nordeste, Comunicaciones
Científicas y Tecnológicas 2006.
7. LEANDRO-MERHI, V.A.; BRAGA DE AQUINO, J.L. “nutritional status and
length of hospital stay for surgical patient”. Nutrición Hospitalaria, 2010, Vol.
25, Num. 3, pp468-470.
8. LLOP, A.J, y Cols. “Preparados estándar de nutrición parenteral y ajuste
calórico”. Nutrición Hospitalaria, 2009, Vol. 24, Num. 5, pp 574-579.
9. REBOLLO PEREZ, María Isabel. “Diagnostico de la malnutrición al pie de la
cama (revisión)”. Nutrición Clínica en Medicina, Julio 2007, Vol. I, Num. 2,
pp 87-108.
10. SANCHEZ LOPEZ, A.M.; MORENO TORRES-HERRERA, R.; PERÉZ DE
LA CRUZ, A.J. y Cols. “Prevalencia de desnutrición en pacientes ingresados
en un hospital de rehabilitación y traumatología”. Nutrición Hospitalaria,
2005, Vol. 20, Num. 2, pp 121-130.
11. SANTANA PORBÉN, S; BARRETO PEINÉ, J. “ Sistema de Educación
Continuada en Nutrición Clínica, Nutrición Artificial y Apoyo Nutricional; su
lugar dentro de un Programa de Intervención Alimentaria, Nutricional y
Metabólica”. Nutrición Hospitalaria, 2009, Vol. 24, Num. 5, pp 548-557.
12. SCHOENENBERGER ARNAIZ, J.A.; RODRÍGUEZ POZO, A.
“Protocolización de la Nutrición Artificial por vía Parenteral. Bases
metodológicas y organizativas para el diseño y revisión del proceso”.
Nutrición Hospitalaria, 2010, Vol. 25, Num. 1, pp 26-33.
13. TOULSON DAVISSON CORREIA, M.I.; COSTA FONSECA, P; MACHADO
CRUZ, G.A. “Perioperative Nutricional Management of patients undergoing
laparotomy”. Nutrición Hospitalaria, 2009, Vol. 24, Num. 4, pp 479-484.
14. ULIBARRI, J.; BURGOS, R; LOBO, G; y Cols. “Recomendaciones sobre la
evaluación del riesgo de desnutrición en los pacientes hospitalizados”.
Nutrición Hospitalaria, 2009, Vol. 24, Num. 4, pp 467-472.
15. ZAGO, L; DUPRAZ, H; TORINO, F; RÍO, M. “Estado nutricional
preoperatorio y riesgo quirúrgico. Identificación de marcadores bioquímicos
promisorios”. Nutrición Hospitalaria, 2010, Vol. 25, Num. 1, pp 91-98.
Gráfico Nº1:
Gráfico Nº2:
Gráfico Nº 3:
Gráfico Nº 4:
Gráfico Nº 5:
9
Gráfico Nº6:
10
ANEXO 1
Evaluación Global Subjetiva del Estado Nutricional
Fecha:
Nombre del Paciente:
Habitación:________
Historia Clínica
Peso / Cambio de Peso:
Peso Basal:
Peso Actual:
Pérdida de Peso:
Cambio Peso en últimas 2 semanas:
A–B–C
(Peso Seco Hace 6 meses)
(Peso Seco Hoy)
/
% Perdido
Sin Cambio
Aumento
Disminución
(Nota: Cualquier aumento contrarresta pérdidas
previas)
Ingesta Diaria:
Sin Cambio:
Cambio:
Adecuada
Inadecuada
Duración
Subóptima
Líquida Total
Líquida Hipocalórica
Ayuno Total
Síntomas Gastrointestinal:
Síntoma:
Ninguno
Anorexia
Nausea
Vómito
Diarrea
Frecuencia(*)
Duración(+)
(*) Nunca, diaria, 2-3 veces/semana, 1-2 veces/semana
(+) > 2 semanas, < 2 semanas
Capacidad Funcional:
Descripción:
Cambios en la Función
Dificultad en la Deambulación
Dificultad con la Actividad Normal
Duración
(“Normal”: paciente-específico)
Dificultad con Actividad Ligera
Confinado a Cama/Silla
(Poca o ninguna actividad)
Mejoría Funcional
Estado Patológico / Comorbilidad – Relacionada con Aumento de Necesidades Nutricionales:
Diagnóstico Principal:
Comorbolidades:
Requerimientos Normales
Requerimientos Aumentados
Estrés Metabólico Ninguno
Bajo
Moderado
Alto
Pérdida Grasa Subcutánea:
Examen Físico
Algunas Areas:
Todas:
Algunas Areas:
Todas:
(cara, tríceps, bíceps, tórax)
Pérdida Masa Muscular:
(temporal, clavícula, escápula, costillas, pantorrilla, rodilla, interósea)
Edema (relacionado a Desnutrición) :
Ascitis (Relacionada a desnutrición) :
Puntuación Final de la EGS
11
12
Guía para la Realización de la EGS
La fuerza de la EGS está dada por el juicio clínico del profesional. Los aspectos más importantes de
la EGS son la Pérdida de Peso, de la Masa Muscular y de la Grasa Subcutánea. Aunque la presente
guía puede ser de utilidad, debe basarse en su sentido común y experiencia clínica para evaluar al
paciente. Obviamente, si el paciente se está deteriorando o mejora, usted deberá reflejarlo en su
evaluación. También debe considerar el “Status Performans” global de su paciente.
Bien Nutrido: “A” en casi todas las categorías, o mejoría significativa y sostenida desde una
desnutrición leve o moderada. Si es posible, considere a un paciente Bien Nutrido en base a un
progreso significativo y no en base a la pérdida bruta de masa muscular y grasa subcutánea.
Desnutrición Leve a Moderada o Paciente en Riesgo: “B” Siempre que A o C no estén claramente
definidos y / o la calificación es “B” en la mayoría de las categorías, o el paciente estuvo severamente
desnutrido pero mejoró substancial y sostenidamente. Este paciente puede tener una pérdida definida
de peso, masa muscular y grasa subcutánea y compromiso de su ingesta, pero pueden se leves o
inconsistentes. El peso se ha estabilizado en 5-10% por debajo del basal.
Severamente Desnutrido: “C” (moderado a severo) en la mayoría de las categorías. Hallazgos
físicos significativos de desnutrición (pérdida de peso, de masa muscular y depósitos grasos) así
como reducción de la ingesta, demandas muy incrementadas (estrés metabólico) o pérdidas muy
exageradas (fístulas, quemados).
I – HISTORIA CLÍNICA
No empeora, fuerza / ánimo estable, plena
PESO:
actividad = “A”
Cambios en 6 meses
Pérdida leve a moderada, reducción de actividad
Pérdida < 5% = “A”
habitual = “B”
Pérdida 5 – 10% = “B”
Pérdida severa / postración = “C”
Pérdida > 10% sostenida = “C”
Pérdida severa mejorando = “B”
Pérdida > 10% mejorando a 5 – 10% = “B”
Pérdida leve a moderada mejorando = “A”
Pérdida 5 – 10% mejorando = “A”
ESTADO PATOLÓGICO / COMORBILIDAD
Sin Estrés Metabólico = “A”
Cambios en 2 semanas
Estrés leve a moderado (infección, trauma o
Sin cambio, peso normal = “A”
neoplasia) = “B”
Recuperado hasta < 5% = “A”
Estrés severo (colitis ulcerosa con diarrea, sepsis,
Mejorando = subir una categoría
pancreatitis, quemado, SIRS/SDOM) = “C”
Estable pero por debajo de peso ideal = “B”
Cierta recuperación, pero incompleta = “B”
II – EXAMEN FÍSICO
Disminuyendo (incluso obeso) = “C”
GRASA SUBCUTÁNEA
Severa depleción en la mayoría de las áreas = “C”
INGESTA DIARIA
Leve o ninguna = “A”
Cambio en Ingesta Diaria
Moderada-severa en algunas áreas = “B”
Come bien, sin cambio o leve y pasajero = “A”
Leve a moderada en la mayoría de las áreas = “B”
Ingesta límite empeorando = “B”
Pobre ingesta, sin cambio = “B” o “C”
Pobre ingesta mejorando = “B”
Pobre ingesta empeorando = “C”
Duración y Grado de alteración
< 2 semanas, poco cambio = “A”
> 2 semanas, leve a moderada reducción = “B”
Incapaz de comer o ayuno = “C”
SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES
Pocos síntomas intermitentes = “A”
Algunos síntomas > 2 semanas = “B”
Síntomas severos o persistentes mejorando = “B”
Síntomas diarios o severos > 2 semanas = “C”
ESTADO FUNCIONAL
PÉRDIDA MUSCULAR
Severa depleción en la mayoría de las áreas = “C”
Leve o ninguna = “A”
Moderada-severa en algunas áreas = “B”
Leve a moderada en la mayoría de las áreas = “B”
EDEMAS
(secundaria a desnutrición y asociada con pérdida
muscular o hipoalbuminemia)
Poco o ninguno = “A”
Leve a moderado = “B”
Edema Severo = “C”
ASCITIS
(secundaria a desnutrición y asociada con pérdida
muscular o hipoalbuminemia)
13