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REVISTA DE Patología Respiratoria
Volumen 19 • Número 2 • Abril-Junio 2016
revisión
Soporte respiratorio de alto flujo con cánula nasal
R. Artacho Ruiz1, S. López Romero2, J.A. Guzmán Pérez1, M. López Obispo1,
C.J. Galán Doval1, E. Del Campo1
Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital de Montilla. Córdoba. 2Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias.
Hospital de Andújar. Jaén.
1
Rev Patol Respir. 2016; 19(2): 48-55
Resumen
La oxigenoterapia es la primera medida a tomar ante un paciente con insuficiencia respiratoria. Los sistemas utilizados pueden ser de bajo o de alto flujo, según suplan o no la necesidad de flujo del paciente. Desde hace algún tiempo, se ha añadido
a este arsenal terapéutico el alto flujo con cánula nasal (AFCN), dispositivo que utiliza una mezcla de aire y oxígeno, calentado
y humidificado. Entre las ventajas que tiene podemos citar la mayor fiabilidad de la fracción inspirada de oxígeno (FiO2), mejor
tolerancia y confort, lavado de espacio muerto orofaríngeo y disminución del esfuerzo inspiratorio. Estas propiedades sitúan al
AFCN por encima de la simple oxigenoterapia, haciéndola muy útil en el tratamiento del paciente con insuficiencia respiratoria
aguda y crónica.
Palabras clave: Oxigenoterapia; Alto flujo; Insuficiencia respiratoria aguda; Insuficiencia respiratoria crónica; Trabajo
respiratorio.
Abstract
Oxygen therapy is the first step to take in a patient with respiratory failure. The systems can be low or high flow, as fit or
not fit the patient´s flow demand. For some time, we have a news device that has been added to the therapeutic arsenal, high
flow nasal cannula (HFNC). These devices use a mixture of air and oxygen, heated and humidified. Among the advantages we
can cite the increased reliability of the inspiratory oxygen fraction (FiO2), better tolerance and comfort, washing oropharyngeal
dead space and decreased inspiratory effort. These properties place the HFNC above simple oxygen therapy, making it very
useful in the treatment of patients with chronic and acute respiratory failure.
Key words: Oxygen therapy; High flow; Acute respiratory failure; Chronic respiratory failure; Work of breathing.
Introducción
La oxigenoterapia es la primera línea de tratamiento para
la hipoxemia de la insuficiencia respiratoria y puede hacerse
con sistemas de bajo flujo (gafas nasales, máscara facial,
máscara facial con bolsa reservorio) o alto flujo (máscara
con efecto Venturi). Recientemente se ha añadido al arsenal terapéutico el soporte respiratorio de alto flujo con
cánula nasal (AFCN), sistema que utiliza una mezcla de aire
y oxígeno, a un flujo determinado para proporcionar una
FiO2 dada, calentado y humidificado de forma activa. Para
entregar esta mezcla de gases utiliza unas cánulas nasales
de diferentes tamaños1.
Los sistemas de bajo flujo necesitan mezclarse con el aire
ambiental por no suplir la demanda del paciente, por lo que
la FiO2 no será predecible. Los sistemas de alto flujo, Venturi
y AFCN, proporcionan un flujo por encima de la demanda
del paciente, lo que hace que la FiO2 sea en todo momento
predecible1,2 (Fig. 1).
Beneficios del alto flujo con cánula nasal
El AFCN proporciona un flujo elevado, hasta 60 litros/minuto, con FiO2 que oscilan de 0,21 a 1. El gas se calienta, se
humedece y se entrega por unas cánulas nasales al paciente.
Correspondencia: Rafael Artacho Ruiz. Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital de Montilla. Córdoba.
E-mail: rartacho@ephag.es
Recibido: 7 de marzo de 2015; Aceptado: 19 de junio de 2016
48
Revista de Patología Respiratoria Vol. 19 Nº2 - Abril-Junio 2016
Figura 1. Importancia del flujo total aportado sobre la concentración de oxígeno administrada al paciente. En la imagen de la izquierda, se
representa un sistema de oxigenoterapia de alto flujo, en el cual el flujo total aportado por el dispositivo (aire más oxígeno) supera el pico
de flujo del paciente. Al no existir mezcla con aire ambiente, la FiO2 será predecible. En la de la derecha, se representa un dispositivo de
bajo flujo. El flujo aportado por este es inferior a la demanda de flujo del paciente, por lo que se producirá una mezcla con aire ambiente
y la FiO2, por tanto, no será predecible (manual de Optiflow).
Efectos favorables:
– Lavado de espacio muerto orofaríngeo: el efecto principal
de la entrada de alto flujo en el espacio nasofaríngeo es
el lavado continuo de anhídrido carbónico (CO2), disminuyendo la reinhalación del mismo. Esto contribuye a
disminuir el espacio muerto y aumentar la ventilación
alveolar, con la reducción de trabajo respiratorio y disminución de la presión arterial de anhídrido carbónico
(PaCO2) que ello conlleva1,3,4.
– Presión positiva espiratoria (PEEP): el trazado de presión
nasofaríngea obtenido durante la administración del AFCN
se correlaciona linealmente con la tasa de flujo aportado
y es significativamente más elevada cuando se respira
con la boca cerrada. Esto ha sido confirmado en voluntarios sanos, en pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC), fibrosis pulmonar idiopática
y postoperados cardíacos. Por cada 10 litros/minuto de
flujo, la presión generada en la nasofaringe es de 0,69
cmH2O respirando con la boca cerrada y de 0,35 cmH2O
respirando con la boca abierta (Fig. 2). Este efecto genera
cierta presión de distensión pulmonar y algún grado de
reclutamiento alveolar. Existe una gran variabilidad en la
presión generada entre los distintos pacientes tratados
con alto flujo, dependiendo de la fuga de aire pericánula.
Esto está relacionado con el tamaño de la cánula y del
orificio nasal. Una fuga pequeña determina mayor resistencia al aire espirado y mayor presión en la nasofaringe.
En este sentido, sería interesante utilizar tamaños de
cánula nasal superiores al 50% del orificio nasal para
minimizar la fuga. El AFCN también puede generar una
pequeña presión positiva durante la fase inspiratoria, independientemente de si la boca está abierta o cerrada1,3.
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Figura 2. Presión nasofaríngea generada por AFCN durante el ciclo
respiratorio a dos tasas de flujo diferentes, 30 L/min y 50 L/min.
Se pueden identificar las presiones al inicio de la inspiración y la
presión pico durante la espiración. Obsérvese cómo, con tasas de
flujo de 50 L/min, la presión inspiratoria permanece por encima de
0 cmH2O (modificada de 1).
– Patrón respiratorio: en voluntarios sanos, el AFCN incrementa el volumen corriente (Vt) y disminuye la frecuencia
respiratoria, sin cambios en el volumen minuto, habiéndose observado el mismo efecto en pacientes sometidos
a cirugía cardiaca. La explicación para esta reducción de
la frecuencia respiratoria puede estar en el efecto que
el AFCN tiene sobre el trabajo respiratorio y la mejoría
de la oxigenación. Así mismo, se ha podido comprobar
un aumento del Vt y del volumen pulmonar al final de
la espiración en pacientes con un alto índice de masa
corporal1.
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– Esfuerzo inspiratorio: recientemente ha sido publicado un
estudio que mide el esfuerzo inspiratorio en pacientes en
situación de fallo respiratorio agudo hipoxémico tratados
con AFCN y lo compara con oxigenoterapia convencional
y presión positiva continua (CPAP) de 5 cmH2O. Tanto
la presión esofágica, como el producto presión/tiempo,
fueron menores en los pacientes tratados con AFCN frente
a los de oxigenoterapia convencional. No hubo diferencias
significativas con la CPAP. Los autores de este estudio
postulan que la disminución del esfuerzo inspiratorio se
debe a una reducción de la resistencia de la vía aérea
(Raw) y al reclutamiento de alvéolos colapsados. Se ha
descrito un incremento de la Raw con la entrega de gas
frío y seco. La mezcla de gases con AFCN va calentada
y humidificada, lo cual puede disminuir la Raw. Por otra
parte, durante la respiración normal nasal, se produce un
aumento de la resistencia inspiratoria nasofaríngea por
colapso inspiratorio de esta zona. El alto flujo aportado
por el AFCN vence esta resistencia y disminuye, por tanto,
el trabajo respiratorio2.
– Oxigenación: el AFCN aumenta de forma ligera pero significativa el cociente PaO2/FiO2 y mejora la taquipnea
comparada con la oxigenoterapia convencional en sujetos
con fallo respiratorio agudo hipoxémico. El AFCN aumenta
la oxigenación por varios mecanismos, incluyendo la disminución de dilución del oxígeno, reduciendo el espacio
muerto e incrementando el volumen pulmonar al final
de la espiración y el volumen corriente. Sin embargo, la
CPAP es superior al AFCN en la mejoría de la oxigenación
en estos pacientes2.
– Tolerancia y confort: los métodos tradicionales de oxigenoterapia no humedecen ni calientan el oxígeno aportado,
por lo que la tolerancia es menor. El calentamiento y
humidificación del gas inspirado afecta favorablemente al
aclaramiento mucociliar del árbol respiratorio, haciendo
que el paciente expectore sin dificultad el moco producido.
Se sabe que los pacientes con patología respiratoria tienen
un incremento de la producción de moco. La entrega de
gases fríos y secos hace que las secreciones respiratorias
se espesen, lo que dificulta enormemente su movilización, haciendo que se originen tapones de moco en el
árbol bronquial con el riesgo que conlleva de atelectasia
e infección. Otra cuestión importante es la disminución
del coste metabólico necesario para calentar y humidificar
el gas inspirado. Al entregar una mezcla de gas que ya
va calentada y humidificada, esta necesidad se reduce,
disminuyendo de manera significativa este aspecto1,3.
– Tasa de flujo elevada: como se ha comentado antes, el
flujo elevado, por encima del pico de flujo del paciente,
evita la mezcla con aire ambiente con lo que la FiO2 será
predecible. Sin embargo, el hecho de respirar con la boca
abierta afecta negativamente a este efecto, pudiendo
existir en algunos pacientes mezcla con aire ambiente.
En sujetos sanos el pico de flujo puede elevarse por encima de los 90 L/min durante el ejercicio, superando la
capacidad de aporte de flujo del AFCN, por lo que habrá
mezcla con aire ambiente y disminución de la FiO2 programada1.
50
Aplicaciones clínicas del alto flujo con cánula
nasal
Insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica
Diversos estudios han constatado la superioridad del
AFCN sobre la oxigenoterapia convencional en el tratamiento
del fallo respiratorio agudo hipoxémico.
En un estudio de Roca y cols.5, se compara AFCN frente a
oxigenoterapia convencional en 20 pacientes con fallo respiratorio hipoxémico. El confort, la tolerancia y la oxigenación
para una misma FiO2 fueron superiores en el grupo AFCN,
sin cambios en el pH y PaCO2. Sztrymf y cols.6 encuentran
los mismos resultados. Además, observan un mayor descenso de la frecuencia respiratoria en el grupo AFCN. Estos
autores identifican tres factores como predictores de fracaso
del AFCN: disminución persistente de la saturación periférica de oxígeno (SpO2), falta de respuesta en la frecuencia
respiratoria y persistencia de la asincronía toracoabdominal.
Frat y cols.7 estudiaron 28 enfermos en situación de fallo
respiratorio agudo, siendo excluidos los que presentaban
edema agudo de pulmón cardiogénico (EAPc), inmunosupresión y enfermedad respiratoria crónica. Todos los pacientes
estaban siendo tratados inicialmente con oxigenoterapia
convencional y presentaban un cociente PaO2/FiO2 < 300 o
tenían una frecuencia respiratoria superior a 30 por minuto
con máscara facial y oxígeno a 15 litros por minuto. De
estos 28 pacientes, 23 tenían síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) leve-moderado. Posteriormente fueron
tratados secuencialmente con AFCN y ventilación no invasiva
(VNI), dos horas de AFCN y una hora de VNI hasta cumplir
18 horas de AFCN y 8 horas de VNI al día. La PaO2 aumentó
más con AFCN y VNI que con oxigenoterapia estándar, pero
el cociente PaO2/FiO2 solo mejoró con VNI. La frecuencia
respiratoria disminuyó de forma significativa tras el inicio de
AFCN y permaneció sin cambios durante todo el ciclo AFCN/
VNI. El AFCN se toleró mejor que la VNI. Ningún paciente
presentó lesiones faciales con VNI. De los 28 pacientes 10
tuvieron que ser intubados (36%), siendo una frecuencia
respiratoria superior a 30 respiraciones por minuto, tras una
hora de inicio de AFCN, el principal predictor de fallo.
El estudio FLORALI8 incluye 310 pacientes con fallo respiratorio agudo hipoxémico de diferentes etiologías (la causa
más frecuente fue la neumonía de la comunidad), y establece
tres grupos: grupo de AFCN (106), grupo de oxigenoterapia convencional (94) y grupo de VNI (110). Los objetivos
principales fueron: tasa de intubación a los 28 días, como
objetivo principal primario, siendo los secundarios la mortalidad en la UCI, mortalidad a 90 días, número de días sin
ventilación mecánica invasiva entre el día 1º y el día 28º y la
estancia en la UCI. No encuentran diferencias significativas
en la tasa de intubación traqueal, existiendo una reducción
significativa en la mortalidad a 90 días en el grupo de AFCN.
Llama la atención en este estudio la mayor tasa de intubación y mortalidad en el grupo de VNI y la metodología de
aplicación de la misma.
Lemiale y cols.9 comparan AFCN con oxigenoterapia convencional administrada con máscara con efecto Venturi en
100 pacientes inmunodeprimidos con fallo respiratorio agudo
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hipoxémico (52 pacientes en el grupo de AFCN y 48 en el
grupo de oxigenoterapia convencional con máscara Venturi).
El punto final principal fue la necesidad de VNI o ventilación
mecánica convencional durante o al final del periodo de dos
horas de estudio. Los puntos finales secundarios fueron el
confort del paciente, percepción de disnea, frecuencia respiratoria y frecuencia cardiaca. No encuentran diferencias
entre ambos métodos de administrar oxígeno en cuanto a la
necesidad de ventilación mecánica, invasiva o no invasiva, en
las dos horas que duró el estudio. Este estudio tiene algunas
limitaciones, como son el corto periodo de tiempo que duró el
estudio (dos horas de tratamiento) y el haber utilizado tasas
de flujo de tan solo 40 litros/minuto, en el grupo de AFCN.
En definitiva, a pesar de que la mayoría de estudios
encuentra claros beneficios del AFCN en el fallo respiratorio
hipoxémico, hacen falta más estudios para determinar qué
grado de hipoxemia se va a beneficiar del uso de AFCN.
Edema agudo de pulmón cardiogénico
Debido a la capacidad de oxigenar eficazmente y a los
niveles de presión positiva generados con esta técnica, el
AFCN se ha propuesto como una medida de soporte eficaz
en el tratamiento del edema agudo de pulmón cardiogénico
(EAPc). Al igual que la CPAP, se piensa que AFCN puede reclutar alvéolos y reducir la poscarga de ventrículo izquierdo
debido a la presión positiva generada1. Algunos pacientes
pueden permanecer hipoxémicos y con disnea tras haber sido
inicialmente estabilizados en la sala de emergencias10. En un
estudio de cohorte de 5 enfermos en insuficiencia cardiaca
aguda por edema agudo de pulmón que fueron tratados inicialmente con VNI (3 pacientes con CPAP y 2 con ventilación
con dos niveles de presión), y que se mantenían hipoxémicos
(SpO2 < 90% con FiO2 hasta de 1 con oxigenoterapia convencional) y disneicos, Carratalá y cols.11 encuentran mejoría de
la hipoxemia, pH y disnea al tratarlos con AFCN.
Insuficiencia respiratoria en el paciente postoperado
Parke y cols.12, en un estudio randomizado (RCT) de 60
pacientes sometidos a cirugía cardiovascular que presentaban
fallo hipoxémico tras la extubación, comparan oxigenoterapia
convencional con AFCN. Cuatro pacientes fueron excluidos
del estudio. De los 29 pacientes tratados con AFCN, solo 3
precisaron tratamiento con VNI, mientras que en el grupo de
oxigenoterapia convencional (27), 7 pacientes necesitaron
tratamiento con VNI y 5 con AFCN. El grupo AFCN tuvo menos desaturaciones que el grupo de oxigenoterapia convencional, siendo esta diferencia significativa. No hubo diferencia
significativa entre ambos grupos en el cociente PaO2/FiO2
registrado en las primeras 4 horas del estudio. La misma
autora incluye en otro estudio randomizado, 340 enfermos
sometidos a cirugía cardiaca, siendo aleatorizados a AFCN
u oxigenoterapia convencional utilizadas profilácticamente
tras la cirugía. El objetivo principal fue un cociente SpO2/
FiO2 > 445 en el tercer día de postoperatorio. Los objetivos
secundarios fueron la presencia de atelectasias, mortalidad
a los 28 días, estancia hospitalaria y en UCI, necesidad de
incrementar el soporte respiratorio y el nivel de confort. El
tercer día de postoperatorio, en el grupo AFCN, 78 pacienRevista de Patología Respiratoria Vol. 19 Nº2 - Abril-Junio 2016
tes tenían un cociente SpO2/FiO2 > 445, mientras que en el
grupo de oxigenoterapia convencional hubo 72 (p = 0,45).
En cuanto a los objetivos secundarios, el AFCN no redujo
la incidencia de atelectasias postoperatorias ni la estancia
en la UCI; sin embargo, la necesidad de un mayor soporte
respiratorio fue menor en los tratados con AFCN que los que
recibieron oxigenoterapia convencional13.
Stéphan y cols.14 aleatorizan 830 pacientes sometidos
a cirugía cardiovascular a AFCN (414) o VNI (416) comparando ambos métodos en la prevención o tratamiento del
fallo respiratorio hipoxémico tras la cirugía. Los principales
resultados a analizar fueron el fallo en el tratamiento (entendiendo como tal la necesidad de reintubación, cambio a la
otra modalidad de tratamiento o interrupción prematura de la
terapia), mortalidad en la UCI, modificación de las variables
respiratorias, grado de confort y complicaciones respiratorias
y extrapulmonares. El grupo AFCN recibió tratamiento con
una tasa de flujo de 50 L/min y FiO2 de 0,5, mientras que
el grupo VNI fue tratado inicialmente con una presión de
soporte para conseguir un volumen corriente de 8 ml/kg de
peso ideal, presión espiratoria de 4 cmH2O y FiO2 de 0,5.
La VNI se aplicó al principio durante dos horas y posteriormente 1 hora cada 4 horas. En los periodos de desconexión
de VNI los pacientes fueron tratados con oxigenoterapia de
bajo flujo para mantener una SpO2 de 92% como mínimo.
No hubo diferencias significativas en la tasa de fallo entre
ambos grupos, 21% en el grupo AFCN y 21,9% en el grupo
VNI (diferencia absoluta 0,9%, 95% IC, -4,9% - 6,6%; p =
0,003). No hubo diferencias en la mortalidad en la UCI. Las
complicaciones cutáneas fueron significativamente superiores
en el grupo VNI. Pensamos que esta falta de diferencia entre
AFCN y VNI podría deberse a la metodología de aplicación
de la VNI.
Estamos a la espera de los resultados del estudio OPE15
RA , en el que se compara AFCN con oxigenoterapia convencional en pacientes intervenidos de cirugía abdominal y
torácica con riesgo de desarrollar fallo respiratorio postoperatorio.
Postextubación
Los pacientes que se han extubado pueden presentar
hipoxemia de forma precoz y requerir oxigenoterapia para su
control, por lo que AFCN podría ser de utilidad en este tipo de
enfermos1. Dos RCTs comparan la oxigenoterapia convencional con AFCN en pacientes hipoxémicos tras la extubación.
Tiruvoipati y cols.16 comparan oxigenoterapia convencional
con AFCN en pacientes extubados tras estabilización inicial
durante 30 minutos con oxigenoterapia de alto flujo con
máscara facial. No encuentran diferencias significativas entre ambos grupos de pacientes en cuanto a intercambio de
gases (PaO2, PaCO2, SpO2) o frecuencia respiratoria, aunque
el AFCN fue mejor tolerado que la oxigenoterapia convencional. Rittayamai y cols.17 comparan AFCN con oxigenoterapia
convencional en dos grupos de pacientes extubados en una
unidad de cuidados intensivos respiratorios. En el grupo de
pacientes con AFCN, la frecuencia respiratoria y cardiaca fue
menor que en el grupo de oxigenoterapia convencional. El
grupo de AFCN tuvo una reducción significativa de la disnea
51
comparada con el grupo de oxigenoterapia convencional.
No encontraron diferencias en los parámetros de oxigenación (SpO2 AFCN 98,2%, SpO2 oxigenoterapia convencional
98,8%, de media). Cabe destacar que los flujos totales de
AFCN utilizados en ambos estudios fueron bajos, 30 y 35­
L/min, respectivamente.
En un RCT más reciente, Maggiore y cols.18 comparan la
oxigenoterapia con máscara tipo Venturi con AFCN en 105
pacientes hipoxémicos tras la extubación. En el grupo AFCN
el cociente PaO2/FiO2 fue significativamente más elevado que
en el grupo de oxigenoterapia con sistema Venturi. Lo mismo
ocurrió con la SpO2. La frecuencia respiratoria fue significativamente más baja en el grupo AFCN, y el grado de disconfort
fue significativamente más bajo en el grupo AFCN. Hubo
menos efectos adversos, desaturaciones y desplazamientos
de la interfase, en el grupo AFCN. Un mayor porcentaje de
pacientes tratados con oxigenoterapia con sistema Venturi
requirieron soporte con VNI o intubación traqueal que los
tratados con AFCN.
Pacientes con orden de no intubar y cuidados
paliativos
Otra indicación probable del AFCN es la situación de fallo
respiratorio hipoxémico en pacientes con cuidados paliativos
y con orden de no intubar1.
Aunque existe poca información, parece que AFCN podría
ser una alternativa a la VMNI en este tipo de pacientes. En
un estudio en pacientes con cáncer en situación de fallo respiratorio agudo, el AFCN fue eficaz en 41% de los pacientes
tratados19. Peters y cols.20 tratan con AFCN a 50 pacientes
con orden de no intubar en situación de fallo respiratorio
agudo, incluyendo pacientes con hipercapnia (PaCO2 < 65
mmHg; pH > 7,28). El objetivo principal del estudio fue la
necesidad de incrementar el soporte ventilatorio a VNI. La
frecuencia respiratoria y la oxigenación mejoraron significativamente durante el tratamiento con AFCN. Solo 9 pacientes
(18%), precisaron soporte con VNI.
Uso del alto flujo con cánula nasal en el Servicio de
Urgencias
La situación de fallo respiratorio agudo es frecuente en los
Servicios de Urgencias. A pesar de la escasez de estudios, se
evidencia una mejoría de la SpO2, tolerancia y disminución
de la frecuencia respiratoria en los enfermos tratados con
AFCN21. Queda aún por determinar si la aplicación precoz de
esta técnica evita el ingreso de estos pacientes en las UCIs22.
Broncoscopia y otros procedimientos invasivos
Durante la broncoscopia puede empeorar la hipoxemia
de los pacientes sometidos a esta prueba, siendo particularmente evidente durante el lavado broncoalveolar. Este
empeoramiento de la hipoxemia puede durar varias horas
tras el procedimiento e incrementar la incidencia de trastornos del ritmo cardiaco. Por lo tanto, es importante utilizar técnicas de soporte que nos permitan mejorar la oxigenación, como la oxigenoterapia convencional, VNI y, más
recientemente, AFCN, y nos aporten seguridad durante la
técnica3. Dos estudios comparan AFCN con la oxigenote52
rapia convencional en pacientes sometidos a broncoscopia
con hipoxemia leve-moderada. En ambos, la oxigenación
durante el procedimiento fue mejor con AFCN que con la
oxigenoterapia convencional23,24. En un estudio más reciente,
Simon y cols. aleatorizan 40 pacientes críticos sometidos a
broncoscopia en la UCI, a AFCN o VNI. El cociente PaO2/FiO2
fue significativamente superior en el grupo de VNI durante la
broncoscopia y después de ella. Los autores atribuyen este
resultado a la mayor presión positiva generada por la VNI,
teniendo además en cuenta que durante la broncoscopia los
pacientes permanecieron con la boca abierta, por lo que las
presiones generadas por AFCN son más bajas25.
Oxigenación previa a la intubación orotraqueal
La intubación orotraqueal en los pacientes críticos se asocia a complicaciones graves que pueden comprometer la vida
del paciente en alrededor de un 20% de casos, debido principalmente a hipoxemia severa durante el procedimiento. El
AFCN no interfiere con la laringoscopia y podría ser utilizada
para administrar oxígeno durante el periodo de apnea de la
intubación traqueal3. En un estudio experimental efectuado
en 8 cerdos anestesiados a los que se les provocó un colapso
pulmonar, Engström y cols.26 muestran el resultado de administrar oxígeno directamente en la faringe y su repercusión
sobre el tiempo de desaturación durante el periodo de apnea
al intubar la tráquea. Estos autores observan que, en los
animales a los que se administró oxígeno directamente en la
faringe previamente a la intubación, el tiempo de desaturación
a 60% de SpO2 fue claramente superior a los que no recibieron oxígeno. En este contexto, el AFCN podría ser de utilidad
al intubar pacientes en situación de fallo respiratorio agudo.
Enfermedades respiratorias crónicas
El fallo respiratorio hipercápnico es una situación a la
que se enfrentan con frecuencia los neumólogos e intensivistas. Muchos de estos pacientes son pobres candidatos
para la intubación y ventilación mecánica, siendo la VNI la
técnica de soporte más frecuentemente empleada en estos
enfermos. Sin embargo, algunos pacientes toleran mal esta
técnica10. Millar y cols.27 han utilizado con éxito AFCN en un
paciente en situación de fallo respiratorio hipercápnico que
no toleraba la VNI. Del mismo modo, Díaz-Lobato y cols.28,
en una paciente diagnosticada de esclerosis lateral amiotrófica que se presentó en el servicio de urgencias en situación
de fallo respiratorio agudo hipercápnico y no toleró la VNI,
utilizaron AFCN. Después de tres horas de tratamiento la
paciente había normalizado el pH y fue dada de alta del
hospital a los cinco días de tratamiento. Por otro lado, la
EPOC y las bronquiectasias son enfermedades respiratorias
crónicas que se caracterizan por inflamación de la vía aérea,
aumento de la producción de moco y retención del mismo
y alteración del aclaramiento mucociliar3. Rea y cols., en
un estudio randomizado, valoran el resultado de AFCN en
108 pacientes diagnosticados de EPOC o bronquiectasias.
El objetivo principal del estudio fue evaluar el efecto de la
terapia de humidificación a largo plazo sobre la frecuencia de
exacerbaciones, siendo los objetivos secundarios el tiempo
hasta la aparición de la primera exacerbación, la duración
Revista de Patología Respiratoria Vol. 19 Nº2 - Abril-Junio 2016
A
Figura 3. Sistema de AFCN, Optiflow, montado y listo para ser
utilizado, como se explica en el texto.
de las exacerbaciones e ingreso en el hospital, cambios en
los test de calidad de vida, función pulmonar, capacidad
para el ejercicio e inflamación de la vía aérea. Los resultados
mostraron un menor número de exacerbaciones y retraso
en la aparición de la primera agudización en los pacientes
tratados a largo plazo con AFCN. Las escalas de calidad de
vida y función pulmonar, a los 3 y 12 meses del estudio,
mejoraron significativamente en los pacientes tratados con
esta técnica al compararlos con los que fueron sometidos a
los cuidados habituales29.
Otras indicaciones
La experiencia del uso del AFCN en la infección respiratoria aguda grave es escasa3. En pacientes con infección
respiratoria aguda por virus H1N1, el AFCN puede ser eficaz
en pacientes que no pueden mantener una SpO2 ≥ 92% con
oxigenoterapia convencional, como se demostró en un estudio en el cual 20 pacientes que se mantenían hipoxémicos
fueron tratados con AFCN. En un 45% de estos, AFCN mejoró
la saturación de oxígeno30.
En un estudio observacional, 45 pacientes con síndrome
de distrés respiratorio agudo moderado (PaO2/FiO2 100-200
mmHg) fueron tratados con AFCN, necesitando intubación
solo 18 de ellos (40%). Estos autores concluyen que AFCN
debería ser la primera opción en el tratamiento del fallo
respiratorio agudo31.
Metodología de aplicación
Actualmente existen dos dispositivos comercializados por
la casa Fisher&Paykel, Optiflow y Airvo 2.
Revista de Patología Respiratoria Vol. 19 Nº2 - Abril-Junio 2016
B
Figura 4. A) Dispositivo de alto flujo Airvo 2. En la imagen B se
puede apreciar la pantalla mostrando el flujo total y temperaturas
seleccionados. Al conectar oxígeno al dispositivo, nos muestra la
FiO2 obtenida.
Optiflow consta de los siguientes componentes: interfase
(cánulas nasales), caudalímetros de O2 y aire, calibrador de
FiO2 y humidificador. Las cánulas nasales están diseñadas
para poder administrar flujos de hasta 60 L/min, existiendo
diferentes tamaños adaptables a los orificios nasales de los
pacientes (Fig. 3). Los caudalímetros de aire y O2 deben
proporcionar flujos elevados (hasta 70 L/min). La mezcla de
ambos gases se hace en calibradores que proporcionan una
FiO2 determinada (Fig. 3). Esta mezcla de gases se tiene que
calentar y humidificar de forma activa. El gas, calentado y
humidificado pasa por las cánulas nasales al paciente con el
flujo y FiO2 escogidas por el operador.
El humidificador Airvo 2 con generador de flujo integrado
entrega al paciente gases respiratorios calentados y humidificados a flujos elevados (2-60 L/min). Podemos seleccionar
digitalmente el flujo, temperatura y FiO2 añadiendo oxígeno
suplementario en el puerto de entrada correspondiente (Fig.
4).
El manejo del AFCN es fácil. En Optiflow se deben seguir
los pasos siguientes:
– Escoger el tamaño adecuado de cánula nasal. Las cánulas no deben ocupar todo el orificio nasal (un 50% del
tamaño del orificio nasal del paciente).
– Conectar la cánula al extremo distal de la tubuladura.
– Conectar el extremo proximal a una de las entradas de
la cazoleta del humidificador.
53
Tabla 1. Guía del flujómetro y oxígeno. Se muestran los diferentes valores, en litros, de aire y oxígeno según la tasa de flujo total
que se desea administrar al paciente y la FiO2 que proporciona.
Flujo Total hacia el paciente
FiO2 %
20 L
25 L
30 L
35 L
40 L
45 L
50 L
21
30
40
50
60
70
80
90
100
20 A/0 O2
17,5 A/2,5 O2
15 A/5 O2
12,5 A/7,5 O2
10 A/10 O2
7,5 A/12,5 O2
5 A/15 O2
2,5 A/17,5 O2
0 A/20 O2
25 A/0 O2
22 A/3 O2
19 A/6 O2
16 A/9 O2
12,5 A/12,5 O2
9,5 A/15,5 O2
6,5 A/18,5 O2
3 A/22 O2
0 A/25 O2
30 A/0 O2
26 A/4 O2
23 A/7 O2
19 A/11 O2
15 A/15 O2
11 A/19 O2
8 A/22 O2
4 A/26 O2
0 A/30 O2
35 A/0O2
31 A/4 O2
26,5 A/8,5 O2
22 A/13 O2
17,5 A/17,5 O2
13,5 A/21,5 O2
9 A/26 O2
4,5 A/30,5 O2
0 A/35 O2
40 A/0 O2
35 A/5 O2
30 A/10 O2
25 A/15 O2
20 A/20 O2
15 A/25 O2
10 A/30 O2
5 A/35 O2
0 A/40 O2
45 A/0 O2
40 A/5 O2
34 A/11 O2
28,5 A/16,5 O2
22,5 A/22,5 O2
17 A/28 O2
11,5 A/33,5 O2
5,5 A/39,5 O2
0 A/45 O2
50 A/0 O2
44 A/6 O2
38 A/12 O2
32 A/18 O2
25 A/25 O2
19 A/31 O2
12 A/38 O2
6 A/44 O2
0 A/50 O2
– En la otra entrada de la cazoleta, conectar la tubuladura
que va al calibrador de aire y oxígeno. Si no se dispone
de este calibrador, se puede utilizar una pieza mezcladora con conectores para oxígeno y aire cuyos tubos irían
directamente a los caudalímetros de alto flujo de aire y
oxígeno.
– Seleccionar la temperatura en el humidificador en 37
grados.
– Conectar la cánula al paciente y comenzar por flujos
bajos, 6-10 L/min, hasta llegar en pocos minutos al nivel
de flujo que se desea utilizar (normalmente entre 50-60
L/min). En la tabla 1 se muestran los valores que nos
proporciona la FiO2 según los flujos de aire y oxígeno
seleccionados. También podemos hacer el cálculo de la
FiO2 utilizando la siguiente fórmula:
FiO2 = (LA x 0,21) + LO2 / LA + LO2
LA: litros de aire; LO2: litros de oxígeno
– La retirada del AFCN se inicia cuando el paciente mantiene
una SpO2 de 94-98% con una FiO2 de 0,4, sin signos
de trabajo respiratorio, disminuyendo gradualmente de
5 en 5 litros la tasa total de flujo hasta su retirada1,3.
En el caso de que utilicemos Airvo 2, los pasos a seguir
en su montaje son los siguientes:
– Conectar la cámara de relleno automática de agua
(MR290) sobre la placa de calentamiento, conectándola
a los puertos de la cámara y colocando la bolsa de agua
estéril.
– Conectar el tubo respiratorio a su puerto de conexión.
– Adaptar la interfaz, cánula nasal, al tubo respiratorio.
– Encender el dispositivo y seleccionar flujo y temperatura.
La temperatura se puede graduar a 37 grados y, en caso
de disconfort, bajar a 34. Si utilizamos conector para
máscara facial, seleccionar 31 grados. El flujo se puede
configurar entre 10 y 60 L/min.
– Conectar una fuente de oxígeno al puerto del mismo
y administrar los litros escogidos. Airvo 2 analizará y
nos mostrará la FiO2 que estamos proporcionando al
paciente.
– Para la retirada se seguirá la misma secuencia comentada
con Optiflow.
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Conclusiones
El AFCN es una técnica cómoda y confortable para el
paciente. La evidencia sugiere que es superior a la oxigenoterapia convencional en el fallo respiratorio agudo hipoxémico.
No podemos afirmar, con los resultados de los estudios
actuales, que pueda sustituir a la ventilación mecánica convencional ni a la VNI.
En definitiva, hacen falta más estudios para poder determinar el lugar preciso que ocupa esta técnica en el tratamiento escalonado del fallo respiratorio agudo y crónico.
Bibliografía
1. Spoletini G, Alotaibi M, Blasi F, Hill NS. Heated humidified highflow nasal oxygen in adults. Mechanism of action and clinical
implications. Chest. 2015; 148: 253-61.
2. Vargas F, Saint-Leger M, Boyer A, Bui NH, Hilbert G. Physiologics
effects of high-flow nasal cannula oxygen in critical care subjects.
Respiratory Care. 2015; 60: 1369-76.
3. Gotera C, Díaz Lobato S, Pinto T, Winck JC. Clinical evidence
on flow oxygen therapy and active humidification in adults. Rev
Port Pneumol. 2013; 19: 217-27.
4. Möller W, Celik G, Freng S, Bartenstein P, Meyer G, Eickelberg
O, Schmid O, Tatkov S. Nasal high flow clears anatomical dead
space in upper airway models. J Appl Physiol. 2015; 118: 152532.
5. Roca O, Riera J, Torres F, Masclans JR. High-flow oxygen therapy
in acute respiratory failure. Respir Care. 2010; 55: 408-13.
6. Sztrymf B, Messika J, Mayot T, Lenglet H, Dreyfuss D, Ricard JD.
Impact of high-flow nasal cannula oxygen therapy on intensive
care unit patients with acute respiratory failure: a prospective
observational study. J Crit Care. 2012; 27: e9-13.
7. Frat J-P, Brugiere B, Ragot S, Chatellier D, Veinstein A, Goudet
V, et al. Sequential application of oxygen therapy via high-flow
nasal cannula and non-invasive ventilation in acute respiratory
failure: an observational pilot study. Respir Care. 2015; 60:
170-8.
8. Frat J-P, Thille AW, Mercat A, Girault C, Ragot S, Perbet S, et al,
for the FLORALI study group. High-flow Oxygen through Nasal
Cannula in Acute Hypoxemic Respiratory Failure. N Engl J Med.
2015; 372: 2185-96.
9. Lemiale V, Mokart D, Mayaux J, Lambert J, Rabbat A, Demoule
A, Azoulay E. The effects of a 2-h trial of high-flow oxygen
by nasal cannula versus Ventury mask in inmunocompromised
Revista de Patología Respiratoria Vol. 19 Nº2 - Abril-Junio 2016
patients with hypoxemic acute respiratory failure: a multicenter
randomized trial. Crit Care. 2015; 19: 380.
10.Nishimura M. High-flow nasal cannula oxygen therapy in adults.
J Intensive Care. 2015; 3: 15.
11.Carratalá JM, Llorens P, Brouzet B, Albert AR, Fernández-Cañadas
JM, Carbajosa J, et al. High-flow therapy via nasal cannula in
acute heart failure. Rev Esp Cardiol. 2011; 64: 723-5.
12.Parke RL, McGuinness SP, Eccleston ML. A preliminary randomized
controlled trial to assess effectiveness of nasal high-flow oxygen
in intensive care patients. Respir Care. 2011; 56: 265-70.
13.Parke RL, McGuinness S, Dixon R, Jull A. Open-label, phase
II study of routine high-flow nasal oxygen therapy in cardiac
surgical patients. Br J Anaesth. 2013; 111: 925-31.
14.Stéphan F, Barrucand B, Petit P, Delclaux SR, Médard A, Delannoy
B, et al, for the BiPOP Study Group. High-Flow Nasal Oxygen
vs Noninvasive Positive Airway Pressure in Hypoxemic Patients
After Cardiothoracic Surgery. A Randomized Clinical Trial. JAMA.
2015; 313: 2331-9.
15.Futier E, Paugan-Burtz C, Constantin JM, Pereira B, Jaber S. The
OPERA trial - comparison of early nasal high flow oxygen therapy
with standard care for prevention of postoperative hypoxemia
after abdominal surgery: study protocol for a multicenter randomized controlled trial. Trials. 2013; 14: 341.
21.Lenglet H, Sztrym B, Leroy C, Brun P, Dreyfuss D, Ricard JD.
Humidified high flow nasal oxygen during respiratory failure in
the emergency department: feasibility and efficacy. Respir Care.
2012; 57: 1873-8.
22.Ricard JS. High flow nasal oxygen in acute respiratory failure.
Minerva Anestesiol. 2012; 78: 836-41.
23.Pinto T, Vaz M, Gonçalves MR, Magalhäes A, Winck JC. Prospective randomized trial comparing oxygen administration during
FOB: conventional nasal cannula versus HFNC. Rev Port Pneumol. 2012; 18 (Esp Cong 1): 16.
24.Teixeira N, Gonçalves M, Pinto T, Morais A, Damas C, Winck JC.
Oxigenoterapia de alto débito: experiencia inicial em doentes
com hipoxemia grave. Rev Port Pneumol. 2011; 17 (Esp Cong
1): 9.
25.Simon M, Braune S, Frings D, Wiontzek A-K, Klose H, Kluge S.
High-flow nasal cannula oxygen versus non-invasive ventilation
in patients with acute hypoxaemic respiratory failure undergoing
flexible bronchoscopy, a prospective randomised trial. Crit Care.
2014; 18: 712.
26.Engström J, Hedenstierna G, Larsson A. Pharyngeal oxygen
administration increases the time to serious desaturation at
intubation in acute lung injury: an experimental study. Crit Care.
2010; 14: R93.
16.Tiruvoipati R, Lewis D, Haji K, Botha J. High-flow nasal oxygen vs
high-flow face mask: a randomized crossover trial in extubated
patients. J Crit Care. 2010; 25: 463-8.
27.Millar J, Lutton S, O´Connor P. The use of high-flow nasal oxygen
therapy in the management of hypercapnic respiratory failure.
The Adv Respir Dis. 2014; 8: 63-4.
17.Rittayamai N, Tscheikuna J, Rujiwit P. High-flow nasal oxygen
versus conventional oxygen therapy after endotracheal extubation: a randomized crossover physiologic study. Respir Care.
2014; 59: 485-90.
28.Díaz-Lobato S, Folgado MA, Chapas A, Mayoralas S. Efficacy of
high-flow oxygen by nasal cannula with active humidification in
a patient with acute respiratory failure of neuromuscular origin.
Respir Care. 2013; 58: e164-7.
18.Maggiore SM, Idone FA, Vaschetto R, Festa R, Cataldo A, Antonicelli F, et al. Nasal high-flow versus Venturi mask oxygen
therapy after extubation. Effects on oxygenation, comfort, and
clinical outcome. Am J Respir Crit Care Med. 2014; 190: 282-8.
29.Rea H, McAuley S, Jayaram L, Garrett J, Hockey H, Storey L,
et al. The clinical utility of long-term humidification therapy in
chronic airway disease. Respir. Med. 2010; 104: 525-33.
19.Epstein AS, Hartridge-Lambert SK, Ramaker JS, Voigt LP, Portlock
CS, Humidified high-flow nasal oxygen utilization in patients with
cancer at Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. J Palliat Med.
2011; 14: 835-839.
20.Peters SG, Holets SR, Gay PC. High-flow nasal cannula therapy
in do-not intubate patients with hypoxemic respiratory distress.
Respir Care. 2013; 58: 597-600.
Revista de Patología Respiratoria Vol. 19 Nº2 - Abril-Junio 2016
30.Rello J, Pérez M, Roca O, Poulakou G, Souto J, Laborda C, et
al. CRIPS investigators. High-flow nasal therapy in adults with
severe acute respiratory infection: a cohort study in patients
with 2009 influenza A/H1Niv. J Crit Care. 2012; 27: 434-9.
31.Messika J, Ahmed KB, Gaudry S, Miguel-Montanes R, Rafat C,
Sztrymf B, et al. Use of high-flow nasal cannula oxygen therapy
in subjects with ARDS: A 1-year observational study. Respir Care.
2015; 60: 1-7.
55